PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.

ADANG

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA

PERHIMPUNAN AHLI BEDAH ONKOLOGI INDONESIA (PERABOI) 2003 I.PENDAHULUAN Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat ; seperti halnya diluar negeri (Negara Barat).Angka kejadian Kanker Payudara di As misalnya 92/100.000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan Pathological Based Registration Kanker Payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun ; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus berada masih dalam stadium lanjut. Disisi lain kemajuan Iptekdok serta ilmu dasar,biomolekuler,sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini,diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up. Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai protokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat : Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter Bertukar informasi dalam bahasa yang sama Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi Mengukur mutu pelayanan Kemajuan IPTEKDOK yang cepat seperti dijelaskan diatas,membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2002. II. KLASIFIKASI STADIUM TNM TNM ( UICC / AJCC ) 2002. Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut : T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tx T0 Tis Tis(DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget's) : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai. Tidak terdapat tumor primer. Karsinoma in situ. Ductal carcinoma in situ. Lobular carcinoma in situ. Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.

Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokan sesuai dengan ukuran tumornya.

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d

: : : : : : : :

Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang. Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm. Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm. Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. : Mencakup kedua hal diatas. : Mastitis karsinomatosa.

N = Kelenjar getah bening regional. Klinis : Nx N0 N1 N2 N2a N2b N3 : : : : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ). Tidak terdapat metastasis kgb. Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis ) dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna. : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. : Metastasis ke kgb supraklavikula.

N3a N3b N3c

Catatan : * Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging ( diluar limfoscintigrafi ). Patologi (pN) a pNX : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat) pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi , tanpa pemeriksaan tambahan untuk " isolated tumor cells " ( ITC ).

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. pN0(i-) pN0(i+) pN0(mol-) pN0(mol + ) : Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis , IHC negatif. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular positif (RT-PCR).

Catatan : a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya : pN0(i+) (sn). b: RT-PCR : reverse transcriptase / polumerase chain reaction. pN1 pN1mic pN1a pN1b pN1c : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna ( klinis negatif* ) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi. : Mikrometastasis ( lebih dari 0,2 mm sampai 2,0 mm ). : Metastasis pada kgb aksila 1 - 3 buah. : Metastasis pada kgb mamaria interna ( klinis negatif* ) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node. : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif ( jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor ). : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. : Metastasis pada 4-9 kgb aksila ( paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2,0 mmm). : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila ; atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna ( klinis ) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif ; atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif ; atau pada kgb supraklavikula. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila ( paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2,0 mm ), atau metastasis pada kgb infraklavikula. : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis ) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih ; atau metastasis pada kgb aksila 3 bh dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif

pN2 pN2a pN2b pN3

pN3a pN3b

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

pN3c

: Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.

Catatan : * tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan ( kecuali limfoscintigrafi ) atau dengan pemeriksaan fisik. M : metastasis jauh. Mx M0 M1 : Metastasis jauh belum dapat dinilai. : Tidak terdapat metastasis jauh. : Terdapat metastasis jauh.

Grup stadium : Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium 0 1 IIA IIB IIIA : : : : : Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Any T AnyT N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadium Stadium Stadium

IIIB IIIc IV

: : :

Catatan : * T1: termasuk T1 mic Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 : 1. Mikrometastasis dibedakan antara " isolated tumor cells" berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan. 2. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekular. 3. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H&E atau imunohistokimia. 4. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3. 5. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1. Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan ( kecuali limfoskintigrafi ) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila, namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3. 6. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3. Tipe Histopatologi In situ carcinoma NOS ( no otherwise specified ) Intraductal Pagets disease and intraductal Invasive Carcinomas NOS Ductal Inflammatory Medulary , NOS Medullary with lymphoid stroma Mucinous Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) Tubular Lobular Pagets disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform G : gradasi histologis Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham combined histologic grade ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson ). Gradasinya adalah menurut sebagai berikut : GX G1 G2 G3 : : : : Grading tidak dapat dinilai. Low grade. Intermediate grade. High grade.

Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM III. KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO/JAPANESE BREAST CANCER SOCIETY : Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan :

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

WHO Histological classification of breast tumors Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumos

Malignant ( Carcinoma ) 1. Non invasive carcinoma a) Non invasive ductal carcinoma b) Lobular carcinoma in situ 2. Invasive carcinoma a) Invasive ductal carcinoma a1. Papillobular carcinoma a2. Solid-tubular carcinoma a3. Scirrhous carcinoma b) Special types b1. Mucinous carcinoma b2. Medullary carcinoma b3. Invasive lobular carcinoma b4. Adenoid cystic carcinoma b5. Squamous ceel carcinoma b6. Spindel cell carcinoma b7. Apocrine carcinoma b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9. Tubular carcinoma b10. Secretory carcinoma b11. Others c). Pagets dsease. IV. SCREENING Metoda : * SADARI * Pemeriksaan Fisik * Mamografi * SADARI : dilaksanakan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir * Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis. * Mamografi : - Pada wanita diatas 35 tahun 50 tahun : setiap 2 tahun - Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun. Note : Pada daerah yang tidak ada mamografi USG, untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja. V. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan Klinis 1.1. Anamnesis : 1.1.1. Keluhan dipayudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya. Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

Nipple discharge Nipple retraksi dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venectasi Perubahan warna kulit Benjolan ketiak Edema lengan 1.1.2. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastase, al : Nyeri tulang (vertebra, femur) Rasa penuh di ulu hati Batuk Sesak Sakit kepala hebat, dll 1.1.3 Faktor-faktor resiko Usia penderita Usia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riwayat menyusukan Riwayat menstruasi menstruasi pertama pada usia berapa keteraturan siklus menstruasi menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain. Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada 1.2. Pemeriksaan fisik 1.2.1 Status generalis, cantumkan performance status 1.2.2. Status lokalis : - Payudara kanan dan kiri harus diperiksa - Masa tumor : lokasi ukuran konsistensi permukaan bentuk dan batas tumor jumlah tumor terfixasi atau tidak ke jaringan mama sekitar, kulit, m.pectoralis dan dinding dada - perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit peau dorange, ulserasi - nipple : tertarik

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

erosi krusta discharge - status kelenjar getah bening KGB axila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar KGB infra clavicula : idem KGB supra clavicula : idem - pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : Lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak) 2. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging : 2.1 Diharuskan (recommended) USG payudara dan Mamografi untuk tumor 3 cm Foto Thorax USG Abdomen 2.2 Optional (atas indikasi) Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm) CT scan 3. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy - sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga Ganas Note : belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC 4. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic). Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui : 4.1 Core Biopsy 4.2 Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm 4.3 Biopsi Insisional untuk tumor 4.3.1 operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif 4.3.2 inoperable 4.4 Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53. (situasional) 5. Laboratorium : rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis

VI. PROSEDUR TERAPI A. Modalitas terapi - Operasi - Radiasi

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

- Kemoterapi - Hormonal terapi - Molecular targeting therapy (biology therapy) Operasi : Jenis operasi untuk terapi - BCS (Breast Conserving Surgery) - Simpel mastektomi - Modified radikal mastektomi - Radikal mastektomi Radiasi : - primer - adjuvan - paliatif Kemoterapi : o Harus kombinasi o Kombinasi yang dipakai - CMF - CAF,CEF - Taxane + Doxorubicin - Capecetabin Hormonal : - Ablative : bilateral Ovorektomi - Additive : Tamoxifen - Optional : - Aromatase inhibitor - GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) ,dsb B.Terapi Ad. 1 Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : - BCS - Mastektomi simple Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing. Indikasi BCS T 3 cm OS menginginkan mempertahankan payudaranya Syarat BCS Keinginan penderita setelah dilakukan inform consent Penderitadapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi didada Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

10

Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

Ad. 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan : - BCS - mastektomi radikal - Modified mastektomi radikal - BCS (harus mempunyai syarat2 tertentu seperti diatas)

Terapi adjuvant :
Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) Pemberiannya tergantung dari : - Node (+)/(-) - ER/PR - Usia pre menopause atau post menopause Dapat berupa : - radiasi - kemoterapi - hormonal terapi

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negative) Menopausal Status Premenopause Post menopause Old Age Hormonal Receptor ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positive) Menopausal Status Premenopausal Post menopausal Old Age Hormonal Receptor ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo Kh

High risk group : Age < 40 tahun High grade

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

11

ER/PR negatif Tumor progressive (Vasc,Lymph invasion) High thymidin index

Terapi adjuvant : o Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb : Setelah tindakan operasi terbatas (BCS) Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor Tumor sentral/medial KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi sbb : Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula,kecuali : - Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN ,maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. - Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb : - Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) - Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy o Kemoterapi Kemoterapi kemoterapi adjuvant Kemoterapi palliatif Kemoterapi Neoadjuvant : : : : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC 6 siklus 12 siklus - 3 siklus pra terapi primer ditambah - 3 siklus pasca terapi primer 500 mg/m2 hari 1 50 mg/m2 hari 1 500 mg/m2 hari 1 500 mg/ m2 hari 1 50 mg/m2 hari 1 500 mg/ m2 hari 1 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8 500 mg/m2 IV hari 1 & 8

Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide A : Adriamycin = Doxorubin F : 5 Fluoro Uracil Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide E : Epirubicin F : 5 Fluoro Uracil Interval : 3 minggu Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide M : Metotrexate F : 5 Fluoro Uracil Interval : 4 minggu

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

12

Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin - Capecitabine - Gemcitabine

o Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1. Additive : pemberian tamoxipen 2. Ablative : bilateral Oophorectomi 3. Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR ER - PR + 2. Status hormonal Additive : Apabila ER - PR + ER + PR - (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER - PR + Ablasi : Apabila - tanpa pemeriksaan reseptor - premenopause - menopause 1-5 tahun dengan effek estrogen (+) - perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Ad.3.1 Operable Locally advanced Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi Ad.3.2 Inoperable Locally advanced Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi. Ad.4 Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : Sifat terapi palliatif Terapi systemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi) Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan VII. REHABILITASI DAN FOLLOW UP : Rehabilitasi : Pro operatif - latihan pernafasan

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

13

- latihan batuk efektif Pasca operatif : hari 1-2 - latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi - untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh - untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik - latihan relaksasi otot leher dan toraks - aktif mobilisasi hari 3-5 - latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) - latihan relaksasi - aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani hari 6 dan seterusnya - bebas gerakan - edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema

Follow up

: tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan Pemeriksaan fisik Thorax foto Lab, marker Mamografi kontra lateral USG Abdomen/lever Bone scaning : : : : : : tiap kali kontrol tiap 6 bulan tiap 2-3 bulan tiap tahun atau ada indikasi tiap 6 bulan atau ada indikasi tiap 2 tahun atau ada indikasi

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA \ PERABOI \ PRIVATE FILE \ Dr.ADANG

14