Amigdalectoma

HANDER G. ACOSTA DAZ R4 ORL HPS-CHUB SESIN GENERAL 14/02/2013

ANATOMIA /FOSA AMIGDALINA

Pilar anterior Msculo palatogloso

Pilar amigdalino posterior M. Palatofarngeo

Farngea ascendente

Fosa amigdalina Constrictor superior de la faringe. N. Glosofaringeo ( otalgia refleja , disgeusia del tercio post)

Palatina ascendente y descendente Ramas de la arteria lingual y facial

CE

INDICACIONES QUIRRGICAS
PROCESOS INFECCIOSOS
Amigdalitis de repeticin: 7 + episodios al ao o en el ltimo ao 5 episodios al ao en los ltimos 2 aos 3 episodios al ao en los ltimos 5 aos. Sntomas persistentes durante al menos 1 ao -Exudado purulento -Fiebre > 38 grados. -Adenopatas cervicales anteriores -Cultivo farngeo +

- Tratamiento adecuado en cada episodio. -Los episodios deben estar documentados. Si no lo es , o hay dudas, se recomienda seguir al paciente por 6 meses.

INDICACIONES QUIRRGICAS
Absceso periamigdalino recurrente: - Presentacin de 2 casos consecutivos (recidiva es de 10-20

%) - Historia de infeccin amigdalar asociada Adenitis cervical recurrente o PFAPA ( Sx Marshall):

-Fiebre peridica recurrente -Estomatitis , faringitis -Fiebre > 38 grados -Amigdalitis exudativa con cultivo -Duracin de 5 das --Nios menores 5 aos -Mejora tras tto con CE

INDICACIONES QUIRRGICAS
Procesos obstructivos : - SAOS : la hipertrofia amigdalar y adenoidea es una de sus

causas mas frecuentes, el consenso no establece criterios claros en cuanto severidad . Criterio subjetivo del cirujano apoyado en las tcnicas objetivas : Polisomnografa y oximetra

-Puede tener infinidad de causas, pero hay que hacerle al nio una historia del sueo adecuada, se beneficiaria de Cx, sin embargo hay que advertirle que puede recurrir (obesidad)

INDICACIONES QUIRRGICAS
Procesos neoproliferativos.

- Sospecha de malignidad amigdalar (linfoma) hipertrofia unilateral que suele ser progresiva y no estar relacionada con procesos infecciosos.

NO SON INDICACIONES
OMA, OM recidivantes (3 episodios de OMA en

menos de 6 m, separados cada uno de un intervalo libre de al menos 3 sem). Otitis seromucosa (salvo casos concretos de alta morbilidad) Hipertrofia amigdalina bilateral aislada, sin signos de obstruccin , inflamacin y/o sospecha de malignidad. Para tratar alteraciones pondoestaturales , orofacial, problemas dentales, lengua, masticacin si no existe obstruccin sintomtica de la va respiratoria. Los ronquidos aislados sin signos de obstruccin.

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTA - Enfermedades hematolgicas graves (leucemia, prpura,

anemia aplsica). - Enfermedades sistmicas graves no controlables.

RELATIVAS - Infecciones recientes : esperar al menos 3 sem para

disminuir el riesgo de hemorragia. - La anemia o alt de la coagulacin ( deben corregirse previamente Hgb < 10g/dl , Hto < a 30%. - Alteraciones en la funcin del paladar ( paladar hendido) - Nios menores de 3 aos.

Otras recomendaciones de la gua AAO

Recomendacin firme, es el uso de esteroides tipo DXT a

dosis de 0,5mg/kg dosis nica IV intraoperatoria. Una de las mas importantes morbilidades en el postoperatoria son las nauseas y vmitos.

Pac EXCLUIDOS:

Ocurren independientemente de la tcnica quirrgica.

Ms del 70% de los nios que no reciben antiemticos.

-Desordenes endocrinos -Diabticos

1.- Disminuye las nauseas y vmitos. 2.-Dolor post-operatorio y el tiempo para retomar la alimentacin oral.

Otras recomendaciones
Uso de ATB en el perioperatorio :

No se deben prescribir, Si hay fiebre post-oper: SI

Excluidos : pac que requieran profilaxis ATB 1.- Soplos cardiacos, Amx con abscesos recurrentes 2.- Biposia amigdalar (carcinoma amigdalar o si se le va a realizar una Cx conjunta de Amx y paladar

Efectos adversos: Rash, alergia, GI, diarrea , resistencia microbiana

TCNICAS QUIRRGICAS
INTRACAPSULARES
EXTRACAPSULARES - Exresis completa - Se extirpa la cpsula - Se expone el

- Exresis incompleta - Deja tejido linfoide y cpsula - No se expone el msculo; menos dolor, menos hemorragia - Riesgo de recidiva, amigdalitis

m.constrictor ; mas dolor , mas hemorragia - No riesgo de recidiva - No riesgo de amigdalitis

MICRODEBRIDER RADIOFRECUENCIA LASER CO2 INTRACAPSULARES BISTUR ARMNICO ASISTIDA POR ENDOSCOPIA

INTRACAPSULARES
- Microdebrider.

Fresa rotatoria , extirpa el 90-95% Permite el vaciado con irrigacin y aspiracin continua . Para la hemostasia, uso pinza bipolar a demanda La posibilidad de un nuevo crec es 0,57 % Menos dolor y mas rapida recuperacion

INTRACAPSULARES
Radiofrecuencia
- Menor destruccin tisular. - Asociada a menor

inflamacin, tejido de granulacin y dolor postoperatorio.

Se crean de 3-5 tneles en la amgdala que se cauterizan con la RF. para evitar la cpsula amigdalina.

- Se medializa la amgdala

INTRACAPSULARES
LASER CO2 - Es el mas utilizado para la

reduccin amgdalar - Tiene la propiedad de ser absorbido por el agua. - Muy preciso. - Puede ser utilizado para diseccin extracapsular (no ha demostrado ventajas ) o como bistur para Cx parcial ( menos sangrado, menos dolor al igual que la RFC )

INTRACAPSULARES
BISTUR ARMNICO - Hoja vibratoria que

utiliza los US para realizar la diseccin y la hemostasia . - La velocidad es graduable , a mayor velocidad mas corte , a menor velocidad mas coagulacin

EXTRACAPSULARES (Sluder)
Enucleacin amigdalina en una sola maniobra . Intervencin practicada desde hace muchos aos , tiene

ventaja de ser mas rpida, requiere mayor habilidad.

Se admite en algunos centros, en otros est en desuso.

Materiales:

Sluder amigdaltomo

Abreboca de Jennings Cnula de aspiracin farngea tipo Yankauer

Colocar el polo inferior de la amgdala frente al amigdaltomo .

Introduccin completa de la amigdala gracias a un movimiento rotacional (60 grados sobre su eje) ,

Contencin de la amgdala en el amigdaltomo,

Verificacin de que solo se ha pinzado la amgdala.

En la practica, se realiza en un solo tiempo , con un movimiento continuo sin provocar una traccin significativa y sin que el amigdaltomo relaje la presin que ejerce sobre la amgdala.

EXTRACAPSULARES (diseccin fra)

Por Diseccin: Debe mantenerse eje sagital , posicin rectilnea. Algunos cirujanos infiltran la fosa amigdalina con anestesia local y adrenalina
1.- : Incisin de la mucosa farngea, del borde libre 2.- Bsqueda del plano capsular : Se medializa la amgdala con pinza ( luch ) , con diseccin con tijera

3.- Liberacin de la amgdala

Electrociruga o diatermia
Punta fina , en forma de

hoja , punta hueca - Un electrodo se localiza en la pinza y el otro es neutro o de retorno

EXTRACAPSULARES
BISTUR ELECTRICO

BIPOLAR - Descarga elctrica que permite coagular y cortar. - El tejido circundante resulta menos daado.

En forma de tijeras o pinzas ambos electrodos se ubican en el mismo instrumento

POST-OPERATORIO INMEDIATO
Colocacin del nio en decbito

lateral y se aspira la faringe sin traumatizar las fosas amigdalinas La hemostasia se completa con la contraccin de los msculos farngeos , que se consigue cuando el nio comienza a llorar. Pasa en sala de reanimacin donde se vigila durante 15-30 min .

Recomendaciones AAO
Dolor post-operatorio :

Principal causa de morbilidad, disminucin de la toma oral , deshidratacin , perdida de peso. No hay una medicacin ni frecuencia ideal

POST- OPERATORIO
Durante las horas siguientes

debe permanecer en ayunas La odinofagia con otalgia refleja es ms intensa los 2 primeros das. Los siguientes das (odinofagia) evitar slidos y cidos Insuficiencia velar transitoria, se debe a contraccin refleja de la banda muscular velofarngea.

COMPLICACIONES
ANESTSICAS Peri-operatorias Anestesia muy ligera -Broncoespasmo -Alteraciones del ritmo Al despertar

-Espasmo larngeo -Laringitis subgltica (nio) -Riesgos de aspiracin

Anestesia muy profunda

Aspiracin Broncoespasmo 2dario

Post-operatorio

-Accesos de tos -Nauseas y vmitos -Deshidratacin en el nio.

COMPLICACIONES- RECOMENDACIONES
Primarias QUIRRGICAS 1eras 24 horas Tcnica quirrgica 1. Hemorragia ( ms frec y temida ) Segn AAO Tasa: 0,2- 2,2 % Las tcnicas calientes producen menos hemorragia 1era ( RFC ni mas ni menos ) Su valoracin suele ser difcil Cooperacin deglucin

COMPLICACIONES
Secundarias QUIRRGICAS Ms de 24 horas, ( 5 y 10 das) Procesos de cicatrizacin del lecho
Las tcnicas calientes incrementan el riesgo de hemorragia 2darias 3 veces mas que con una tcnica en fro.

Tasa : 0,1- 3 %

Cogulo Pequeo Si Repite

Voluminoso 2. Infecciosas

COMPLICACIONES
Inmediatas QUIRRGICAS

1.-Traumatismos o luxaciones dentales 2.-Heridas velares o velogfarngeas

Consecuencia de la intubacin o colocacin del abreboca son mas frecuente , Sluder. Amputaciones de vula, desgarros o perforaciones del pilar anterior . Mas frec Sluder. Amigdalectomias dificiles ( flemones) donde desaparece el plano de despegamiento , riesgo de hemorragia.

3.- Efraccin de los espacios parafarngeos

COMPLICACIONES
Tardas Modificacin de la voz Rinolalia postoqx regresiva Estenosis orofarngea : poco frecuente, Insuficiencia velar definitiva Reaparicin de los cuadros de amigdalitis. Lesin del n. hipogloso y el n. lingual QUIRRGICAS Resonadores farngeos Problemas cicatriciales del velo, fosas amigdalina Sluder , entraan dilaceracin y cicatrizacin viciosa de los pilares Reseccin excesiva de los pilares Reseccin incompleta,

Tto: Cx, faringoplastia de ampliacin

Poco frecuente

Muchas Gracias....

CONCLUSIONES