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ISSN 0034-222X

42e Anne Septembre 2004 Trimestriel N 219

Fondatrice : Suzanne BOREL-MAISONNY

Fdration Nationale des Or thophonistes

h co m co m isp s m mu h pr m mu ni re pl ag an ni ca d im ast ma tiq ca tio roi th ag ici tiq ue tio n t, M ra er t ue , n, ve tro in EC p ie c , pro la rba ub co ter , ie, c rb c so ng le le an gn -h r r ra rb di ag , a s m om iti m ad va br le, ro e, e, ph de vie od ie ve isp ap lu ale ne ls d le as la illi le , h s, h tat atio , o uro s isc xic ie, ss s fo r io n r im d ou o em m nc iqu n, , tho a ro rs en n isp tio e, d Pr ph ge its, , t, eu h ns r yn oto on rie ch ro re e es am c ie , am co s x so iq ole , p gn cr cut urc ue vis itif b iv es ue s rau es, ld x ivi du , s

Rducation Orthophonique
om mm ph m mu uni re an n ca m tiq ica tio at u ti e o ique , p n, c , r c rb c oso r ra rb al bra le, n ro u le e at atio , o uro io n rt n , h e, , d P op r s re yna oto ex ss m c c our iq r u c ifs br tive es a s

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Hmisphre droit et communication verbale

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Comit scientifique Aline dALBOY Dr Guy CORNUT Ghislaine COUTURE Dominique CRUNELLE Pierre FERRAND Lya GACHES Olivier HERAL Jany LAMBERT Frdric MARTIN Alain MENISSIER Pr Marie-Christine MOUREN-SIMEONI Bernard ROUBEAU Anne-Marie SIMON Monique TOUZIN Rdacteur en chef Jacques ROUSTIT Secrtariat de rdaction Marie-Dominique LASSERRE Abonnements Emilia BENHAMZA
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Sommaire

septembre 2004

N 219

Rducation Orthophonique, 145, Bd Magenta, 75010 Paris


Ce numro a t dirig par Yves Joanette et Laura Monetta

HMISPHRE DROIT ET COMMUNICATION VERBALE

Hmisphre droit et communication verbale : un dfi relever, une population servir Yves Joanette, Ph.D, Universit de Montral et Centre de recherche, Institut universitaire de griatrie de Montral

Hmisphre droit et communication verbale : mise au point 1. Impacts dune lsion crbrale droite sur la communication verbale Yves Joanette, Ph.D, Montral 2. Processus cognitifs sous-jacents dterminant les troubles de la communication verbale chez les crbrolss droits Laura Monetta, Ph.D. et Maud Champagne, PH.D. Montral

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Communication et dynamique inter-hmisphrique 1. Dynamique des relations entre hmisphres crbraux gauche et droit dans le langage normal : l'approche exprimentale en champ visuel divis Sylvane Faure, PH.D. et Laurent Quern, Nice 2. Modifications de la dynamique inter-hmisphrique : un indice de leffet de lge sur le langage ? Beatriz Meja-Constan, Nathalie Walter, PH.D. et Yves Joanette, PH.D. Montral 3. Latralisation des habilets langagires et de la communication verbale chez les non-droitiers Tania Tremblay et Yves Joanette, PH.D. Montral

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Bases neurobiologiques de la rcupration de laphasie 1. La contribution de lhmisphre droit la rcupration de laphasie : exemples de plasticit adapte et dysfonctionnelle et pistes dintervention orthophonique Ana Ins Ansaldo, Ph.D, Montral 2. La rcupration de lanomie : le chemin neurobiologique pour retrouver ses mots Paolo Vitali et Marco Tettamanti, PH.D. Milan valuation et intervention auprs des crbrolss droits 3. valuation des troubles de la communication des crbrolss droits Hlne Ct, Montral, Viviane Moix, Sion - Suisse, Francine Giroux, Montral 4. Intervention orthophonique chez les crbrolss droits Viviane Moix, Sion - Suisse et Hlne Ct, Montral

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Annie Blanger,

Hmisphre droit et communication verbale : un dfi relever, une population servir


Yves Joanette, Ph.D.
Centre de recherche Institut universitaire de griatrie de Montral 4565 chemin Queen Mary Montral (Qubec) Canada H3W 1W5; Courriel : yves.joanette@umontreal.ca cole dorthophonie et daudiologie Facult de mdecine Universit de Montral

organisation du cerveau pour le langage se rvle plus complexe quinitialement anticipe. Pendant longtemps, en fait depuis la fin du XIXe sicle, nous avons succomb la tentation de simplisme et attribu exclusivement lun des hmisphres le soin de nous doter du langage, actualisateur privilgi de la communication humaine. Au fil de lvolution des sciences de la communication humaine et de ses allies, telles les neurosciences, la neuropsycholinguistique ou encore la neuropsychologie cognitive, le tableau sest embrouill au fur et mesure du dveloppement des connaissances. Les bases neurobiologiques de la communication verbale ont peu peu t comprises comme le fait dune organisation complexe procdant des deux hmisphres crbraux, chacun sa faon. De la sorte, notre capacit converser,

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narrer, convaincre ou palabrer nest plus conue comme la seule expression de la mise en oeuvre de rseaux de neurones limits un hmisphre, le gauche chez la plupart des droitiers. En fait, nous avons besoin de lintgrit des deux hmisphres pour mener bien ces conduites qui contribuent nous distinguer des grands primates. Toutefois, comme toute connaissance impute ceux qui la dtiennent son lot de responsabilits, ce nouvel ordre hmisphrique gnre galement ses consquences. Pour le chercheur fondamentaliste, cette complexit rvle exige quil sattaque au dfi de la comprhension des rles respectifs de chacun des deux hmisphres crbraux. quelles composantes de la communication verbale chacun des hmisphres contribue-t-il ? Ces contributions sont-elles spcifiques au langage ou partages, en partie, avec les autres domaines de la cognition ? Les deux hmisphres entretiennent-ils des liens de comptition, de colocation ou de coopration ? Comment sont dploys dans lespace et dans le temps les rseaux neuronaux qui sous-tendent ces comportements ? Bref, une srie de dfis qui sont au coeur mme des efforts visant lever le voile sur les mystres du cerveau qui pense et qui agit. En soi, ces dfis sont excitants et passionnants. Mais il y a plus. Pour le chercheur clinicien et pour ses collgues praticiens, la mise en vidence de ces connaissances reprsente en quelque sorte une rvolution. Car si lintgrit des deux hmisphres est ncessaire pour permettre lindividu ses conduites de communication verbale, cest donc quune lsion acquise lun ou lautre hmisphre pourrait avoir des impacts sur ces conduites. Le cas de lhmisphre gauche est connu et relativement class : bien que tout ne soit pas encore dvoil, le clinicien dispose doutils pour dcrire et apprcier les troubles des composantes du langage qui sont susceptibles dtre perturbes la suite dune lsion acquise lhmisphre gauche du droitier, par exemple. Des stratgies de radaptation et/ou dadaptation sont proposes, mme si lefficience de la plupart dentre elles reste tre dmontre. Des interventions visant optimiser la participation sociale sont connues. Bref, et dans la plupart de nos socits, les individus porteurs de ces lsions sont pris en charge et leur proches sont rassurs. Il nen est aucunement de mme pour les autres : celles et ceux qui, suite une altration acquise de lautre hmisphre - le droit - peuvent prsenter des troubles de la communication verbale affectant des composantes de la communication verbale qui sont chroniquement ngliges. En fait, le clinicien ne dispose souvent ni de la formation ncessaire, ni des outils requis pour apprcier ces composantes de la communication verbale. A fortiori aucune stratgie de prise en charge nest propose. Lindividu nest souvent mme pas repr

comme pouvant prsenter de tels troubles et ne reoit aucune attention du systme de sant relativement ceux-ci. Les proches sont laisss dans lignorance, laquelle gnre inquitudes et frustrations. La pratique de lorthophonie auprs des individus avec altrations acquises lhmisphre droit se doit donc dvoluer. Lobjectif de ce numro spcial est de proposer une srie darticles qui abordent les dimensions cliniques et thoriques des possibles troubles de la communication verbale qui peuvent faire suite une lsion acquise lhmisphre droit du droitier. Une premire section permet de faire le point sur les troubles de la communication verbale des crbrolss droits (Joanette) et de discuter des racines de ces problmes (Monetta & Champagne). Une deuxime section permet daborder la question de la dynamique inter-hmisphrique qui sous-tend certaines des composantes du langage. Sont successivement discuts les dfis de la recherche sur la contribution de chacun des hmisphres au traitement des mots (Faure & Quern), lvolution avec lge de cette dynamique (Meja, Constain, Walter & Joanette) et ses particularits chez les individus qui ne sont pas droitiers (Tremblay & Joanette). La section qui suit traite quant elle du rle prsum de lhmisphre droit lors de la rcupration aprs une aphasie par lsion gauche chez le droitier (Ansaldo ; Vitali & Tettamanti). La quatrime et dernire section permet daborder les impacts cliniques des connaissances acquises ce jour et traite des stratgies dvaluation (Ct & Moix) et de prise en charge (Moix & Ct) des troubles de la communication verbale des crbrolss droits. Les individus porteurs dun trouble de la communication verbale qui affecte les composantes non traditionnelles du langage ont beaucoup nous apprendre. Toutefois, en raison de limpact de ces troubles sur leur participation sociale et leurs activits au quotidien, ces individus et leurs proches ont besoin de lattention des spcialistes des troubles de la communication. Il faut esprer que le contenu de ce numro thmatique saura sensibiliser celles et ceux qui sont susceptibles de leur apporter aide et expertise. En retour, notre comprhension de la complexe organisation fonctionnelle du cerveau pour le langage nen sera quenrichie.

Impacts dune lsion crbrale droite sur la communication verbale


Yves Joanette, Ph.D.

Rsum La survenue dune lsion acquise lhmisphre droit du droitier peut tre la source de troubles de la communication verbale. Lvolution rcente des cadres thoriques, entre autres relatifs aux habilets discursives et pragmatiques, permet aujourdhui de reconnatre et de dcrire ces troubles. Lobjectif de cet article est de rsumer les troubles de la communication verbale qui peuvent se rencontrer chez les crbrolss droits. Ces troubles peuvent affecter, divers degrs, la prosodie, le traitement smantique des mots, de mme que les habilets discursives et pragmatiques. Ces troubles semblent tre prsents chez environ la moiti des crbrolss droits et peuvent sexprimer par le biais de nombreux profils datteinte diffrents. La prsence de ces troubles soulve la question de leur libell et du lien avec les troubles aphasiques. Sur la base de lvolution mme du concept de langage et dune dfinition universelle de laphasie, il est propos que ces troubles correspondent en fait une manifestation du concept daphasie, questionnant ainsi le paradoxe actuel selon lequel ces troubles de la communication verbale seraient de nature non aphasique . Les nouveaux outils dvaluation clinique de mme que les stratgies dintervention sont par la suite discuts. Mots cls : communication, langage, hmisphre droit, lexico-smantique, prosodie, discours, pragmatique.

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Impact of a right-hemisphere lesion on verbal communication


Abstract The occurrence of an acquired lesion to the right hemisphere of right-handers can result in verbal communication impairment. The recent evolution of theoretical frameworks with regard to discourse and pragmatic abilities among other developments, now helps recognize and describe these impairments. The aim of this article is to provide an overview of those verbal communication deficits that may be found among right-hemisphere damaged individuals. These deficits can interfere at different levels with prosody, semantic processing of words, as well as discourse and pragmatic abilities. Such impairments appear to be present in approximately half of right-hemisphere damaged patients and, when present, can result in diverse clinical profiles. These deficits raise the question of both their labelling and their relationship with aphasia. Given the evolution of the concept of language and the universal definition of aphasia, we suggest these deficits may represent another manifestation of aphasia, thus challenging the notion that they are of a non-aphasic nature. Clinical tools for the evaluation of these deficits as well as strategies for treatment are also discussed. Key Words : communication, language, right hemisphere, lexical semantics, prosody, discourse, pragmatics.

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Yves JOANETTE, Ph.D.1, 2 1 Centre de recherche Institut universitaire de griatrie de Montral 4565 chemin Queen Mary Montral (Qubec) Canada H3W 1W5 Tl. (1) (514) 340-3540 poste 4767 Fax (1) (514) 340-3530 Courriel : yves.joanette@umontreal.ca 2 cole dorthophonie et daudiologie Facult de mdecine Universit de Montral

hez ladulte droitier(1), la capacit communiquer par loral, par lcrit ou mme par le geste est un fait de lhmisphre gauche. Voil lun des enseignements qui ont littralement rvolutionn la mdecine moderne de la fin du XIXe sicle. Cest ainsi que le sens dobservation clinique unique de Marc Dax, un chirurgien des armes de Napolon, a su souponner le rle privilgi de lhmisphre gauche du cerveau pour le langage verbal (Dax, 1836). Cest toutefois Paul Broca (1865) qui a pris position ferme et a fait connatre ce fait la communaut mdicale de lpoque. Depuis, les nombreuses observations cliniques, les approches exprimentales (prsentations en champs visuels diviss, coute dichotique) de mme que la neuroimagerie fonctionnelle ont permis de consolider ce fait sans quivoque. Toutefois, ce mme fait est lorigine dune priode dobscurantisme en ce qui concerne la contribution de lhmisphre droit aux comportements de communication. Il a t ncessaire dattendre un sicle pour bnficier des contributions tout aussi judicieuses dautres cliniciens observateurs pour que lon finisse par reconnatre un second fait : la capacit communiquer dpend galement de lintgrit de lhmisphre droit, mme chez le droitier. Cest Jon Eisenson (1959, 1962) qui fut probablement le premier souponner que les individus droitiers avec lsion lhmisphre droit ntaient pas compltement exempts de toute limitation de leurs habilets verbales. Appuyes en cela par Ed Weinstein (1964) de mme que par Macdo(1) Voir Joanette (1989) pour une discussion de lorganisation du cerveau pour le langage des gauchers et ambidextres, et la latralisation des lsions aphasiognes chez les non-droitiers. La mme rfrence permet galement de prendre connaissance du cas exceptionnel des aphasies dites croises du droitier dans lesquelles une lsion lhmisphre droit est responsable dune aphasie au sens propre.

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nald Critchley (1962), une srie dobservations cliniques ralises au moment mme o on commenait sintresser exprimentalement aux capacits langagires de lhmisphre droit (p. ex. Sperry & Gazzaniga, 1967) soulignent cette fois limportance de la contribution de lhmisphre droit pour la communication verbale. Lobjectif de cet article est de rsumer, larges traits, ce que lon sait aujourdhui des impacts dune lsion crbrale droite sur les comportements de communication. Ce faisant, cet article jette les bases des discussions qui sont contenues dans le reste de ce numro spcial portant sur les liens entre hmisphre droit et langage. Le ton adopt se veut rsolument didactique et empreint dapplicabilit pour le clinicien qui doit faire face aux individus porteurs dune lsion crbrale droite. Dans un premier temps, les diffrentes composantes du langage qui peuvent tre affectes suite une lsion de lhmisphre droit seront dcrites. Puis, une discussion portera sur lincidence et les diffrents profils datteintes communicationnelles. Enfin, une rflexion sur ltiquette clinique apposer suivra.

o Les troubles de la communication verbale des droitiers crbrolss droits


Depuis les premires descriptions cliniques de Eisenson (1962) et Critchley (1962), plusieurs travaux ont permis de mieux comprendre la contribution de lhmisphre droit du droitier la communication verbale. La plupart de ces travaux portent sur lidentification du potentiel linguistique de lhmisphre droit tel que mis en vidence dans des conditions cliniques particulires, de natures quasi exprimentales (p. ex. commissurotomiss, individus ayant subi une hmisphrectomie anatomique ou fonctionnelle). De nombreuses tudes ont t menes auprs dindividus normaux habituellement de jeunes tudiants universitaires en faisant appel aux techniques de prsentation latralise (p. ex. prsentation en champ visuel divis, coute dichotique). La grande majorit de ces travaux se sont limits au traitement des mots isols. Dans lensemble, ces travaux convergent et indiquent que lhmisphre droit du droitier dispose dun certain potentiel linguistique. Il semble clair que ce potentiel a plus souvent trait au traitement du sens que de la forme du message verbal (voir Code, 1987 ainsi que Joanette et al., 1990 pour une revue). Toutefois, ces travaux ne renseignent que sur le potentiel linguistique de lhmisphre droit et non sur sa contribution effective au traitement du langage (Joanette & Goulet, 1994). De plus, lensemble de ces travaux naborde que trs peu lventuelle contribution de lhmisphre droit aux composantes de la communication verbale qui dpassent les mots et phrases isoles (p. ex discursives, pragmatiques). Cest pourquoi les informations les plus pertinentes quant la relle contribu-

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tion de lhmisphre droit proviennent de ltude de limpact de lsions crbrales droites sur les habilets de communication verbale. Plusieurs travaux ont permis de mieux comprendre la nature des troubles de la communication verbale qui peuvent dcouler de la survenue dune lsion hmisphrique droite chez le droitier. Une revue complte de ces tudes fait dailleurs lobjet de quelques ouvrages (Joanette et al., 1990 ; Tompkins, 1995). Les lignes qui suivent ont pour objectif de rsumer larges traits lenseignement actuel relativement ces troubles sans pour autant en faire une description entire et complte. La description des phnomnes que les pionniers avaient pressentis est aujourdhui permise grce la disponibilit grandissante de modles thoriques de la communication qui abordent ces aspects nouveaux. Par exemple, les thories du discours (voir Joanette & Brownell, 1990) permettent maintenant de mieux dcrire et comprendre certains des troubles que peuvent prsenter les crbrolss droits. On peut dire des troubles de la communication verbale des crbrolss droits quils peuvent affecter principalement quatre composantes de la communication verbale : la prosodie, le traitement smantique des mots, les habilets discursives et les habilets pragmatiques. Lobjectif de cet article est de se concentrer sur les troubles de la communication verbale des crbrolss droits. Il va de soi que la survenue dune lsion lhmisphre droit peut tre lorigine de plusieurs troubles qui touchent dautres aspects de la cognition, telles une apraxie, une agnosie, ou encore une ngligence spatiale unilatrale. Ces troubles ne seront pas abords ici ; ils seront toutefois voqus lorsquils sont susceptibles dinterfrer avec les habilets de communication orales ou crites. Troubles de la prosodie La composante prosodique de la communication rfre lensemble des traitements cognitifs qui permettent dexprimer ou de comprendre pleinement le message verbal partir de lutilisation des aspects suprasegmentaux de la parole ; ceux-ci comprennent particulirement les variations de lintonation, les pauses et les diffrences dintensit vocale. On distingue gnralement la prosodie linguistique de la prosodie motionnelle. La prosodie motionnelle permet au locuteur dexprimer son motion (p. ex. joie, colre) par rapport son message verbal. La prosodie linguistique quant elle runit principalement trois phnomnes qui oprent sur des segments distincts de lnonc : Laccentuation lexicale qui opre sur la syllabe et permet de respecter les rgles daccentuation dune langue (toujours la dernire en Franais, mais qui peut permettre de distinguer entre mots de sens distinct dans plusieurs langues,

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tel import versus import en langue anglaise). Laccentuation emphatique qui opre sur le mot et qui permet dexprimer limportance que le locuteur attribue un lment du message (telle lopposition entre Paul mange la pomme et Paul mange la pomme). Les modalits qui oprent sur les phrases et qui permettent dexprimer le sens spcifique dun nonc (tel lnonc La porte est ouverte. versus La porte est ouverte ? ). Plusieurs travaux ont permis de mettre en vidence la prsence possible de troubles de la prosodie chez les crbrolss droits et de les comparer aux troubles de la prosodie qui peuvent apparatre chez les crbrolss gauches. Les troubles de la prosodie des crbrolss droits les plus caractristiques semblent concerner le traitement de la prosodie motionnelle et des modalits. Dans le premier cas, on ne se surprendra pas puisque lhmisphre droit est galement connu pour sa contribution particulire au traitement des motions. Par contre, la prsence possible de troubles des modalits est un exemple de lexistence de troubles proprement prosodiques chez ces individus. On rapporte, par exemple, que certains crbrolss droits ont tendance traiter comme des affirmations les modalits interrogatives ou exclamatives, en comprhension comme en expression (Throux, 1987). Chez certains crbrolss droits, les troubles prosodiques sont importants et relativement isols ; on parle alors daprosodie ou de dysprosodie. Les troubles de la prosodie des crbrolss droits semblent contraster avec ceux qui peuvent exister chez les crbrolss gauches aphasiques. Chez ces derniers, les perturbations concernent plutt laccentuation lexicale. Ce premier constat permet dapporter des lments en faveur du principe de coopration interhmisphrique et du caractre complmentaire des contributions de chacun des hmisphres : les troubles de la prosodie ne sont ni le lot exclusif des crbrolss droits ni celui des crbrolss gauches, mais constituent, selon leurs caractristiques, des faits cliniques qui se rapportent plus souvent lun qu lautre groupe de crbrolss.

Prosodie retenir
Les crbrolss droits peuvent prsenter des troubles du traitement de la prosodie, tant dans ses aspects expressifs que rceptifs. Ces troubles semblent intresser particulirement les modalits et la prosodie motionnelle. Troubles du traitement smantique des mots La littrature portant sur les capacits de lhmisphre droit traiter les mots isols est imposante. Toutefois, cette littrature ne renseigne que peu ou pas sur les

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vritables impacts dune lsion lhmisphre droit et la capacit des individus qui en souffrent traiter les mots. Un ensemble plus restreint de travaux sest pench sur les troubles effectivement prsents lorsquun individu est aux prises avec une lsion acquise lhmisphre droit. De ces travaux, on retient que les crbrolss droits prouvent des difficults particulires avec les mots les moins frquents et dont les rfrents sont les moins concrets et imageables. Toutefois, il nest pas certain que de telles caractristiques des atteintes lexico-smantiques des crbrolss droits refltent une contribution qui lui serait spcifique (voir Monetta & champagne, ce numro ; Joanette & Goulet, 1998 ; Monetta & Joanette, 2001). En dautres termes, les difficults des crbrolss droits traiter ces mots isols reprsentent-elles une atteinte spcifique des processus lexico-smantiques ou sont-elles le reflet dun affaiblissement plus gnral des ressources cognitives ? Il semble bien que la rponse procde des deux et que les difficults des crbrolss droits expriment tout la fois une baisse gnrale des ressources et une atteinte spcifique de certains aspects du traitement smantique des mots. En ce qui concerne lventualit dune contribution spcifique, deux exemples seront ici prsents brivement. Tendance lactivation des liens smantiques de faible prdiction lors de tches de production de mots (Le Blanc & Joanette, 1996) Il est connu quune lsion droite interfre ou peut interfrer avec les performances lors dune tche dvocation lexicale (ou fluence verbale) et ce, plus frquemment lorsque le critre de production est smatique (p. ex. noms danimaux) que lorsquil est de nature orthographique (p. ex. mots commenant par la lettre B ). Dans ce cas, les crbrolss droits montrent une tendance exprimer des mots qui sont moins prototypiques par rapport une catgorie smantique impose. Ce phnomne pourrait traduire une certaine tendance activer des liens smantiques plus priphriques par rapport la catgorie smantique utilise. Il est possible que cette tendance pour le traitement smantique des mots isols soit de mme nature que celle qui fait en sorte que les crbrolss droits peuvent prsenter un discours dit tangentiel, qui dvie du thme de conversation par glissement smantique successif. Si tel tait le cas, il se pourrait que les deux phnomnes expriment, lun pour les mots et lautre pour le discours, un manque dactivation smantique centrale ou dinhibition latrale quelque niveau de traitement que ce soit. Trouble du traitement du sens second de nature mtaphorique des mots isols (Brownell et al., 1990 ; Gagnon et al., 2003) Des observations convergentes suggrent que les crbrolss droits prsentent des problmes particuliers pour le traitement du sens second mtaphorique des mots (p. ex. CHALEUR au sens de lattitude enveloppante de proches et non dans son sens

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premier qui voque la temprature). Les travaux ayant indiqu ce phnomne ont pris soin de sassurer que la difficult ne concernait pas uniquement le sens second des mots. Pour ce faire, ils ont montr que cette difficult existait alors mme que le traitement du sens second non mtaphorique (PUPILLE au sens de lil versus au sens de llve) ne pose pas de problme particulier aux crbrolss droits. Toutefois, cette dmonstration reste complter. Sur le versant expressif, il a t maintes fois dmontr que les crbrolss droits offrent des performances diminues lors dune tche dvocation lexicale, mais uniquement lorsque le critre est de nature smantique (p. ex. noms danimaux) et productifs (p.ex. susceptible de permettre la gnration de plusieurs items) (Goulet et al., 1997 ; Le Blanc & Joanette, 1996 ; Cardebat et al., 1990 ; Koivisto & Laine, 1999).

Traitement des mots retenir


Les crbrolss droits prsentent des difficults pour le traitement du sens et non de la forme des mots isols. En comprhension, ils peuvent prsenter des difficults traiter les mots doccurrence peu frquente et de faible concrtion et imageabilit. Ces difficults tmoignent semble-t-il de la combinaison dune diminution des ressources cognitives et dune atteinte plus spcifique qui caractriserait les lsions droites. Parmi ces caractristiques, le traitement du sens second de nature mtaphorique et lactivation des liens smantiques plus priphriques sont considrs comme des candidats srieux une spcificit des atteintes droites.

Troubles des habilets discursives Les troubles de lencodage ou du dcodage du discours, quil soit procdural, conversationnel ou narratif, constituent lun des signes qui peuvent caractriser les troubles de la communication des crbrolss droits. Bien que manifestes dans tous les types de discours, ces troubles ont surtout fait lobjet dtudes systmatiques dans le discours narratif. Ce fait est imputable la disponibilit de cadres thoriques intgrs de rfrence pour le discours narratif (p. ex. Frederiksen et al., 1990) qui restent encore venir pour les autres types de discours. Cest ainsi que le discours narratif des crbrolss droits a t tudi quant sa forme (p. ex. ratio noms/verbes), mais surtout quant son contenu et son organisation. Les tudes effectues ont ainsi permis de mettre en vidence la prsence possible des signes suivants (Joanette et al., 1986 ; Stemmer & Joanette, 1998) :

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Non-respect de la cohrence (p. ex. anaphores, contradiction, tendance la digression et au discours tangentiel, absence de relation ou encore absence de progression). Diminution du contenu informatif (p. ex. carence au plan de la quantit dinformations vhicules par rapport un nombre de mots/phrases similaire). Difficults effectuer certaines infrences, dont les infrences-liaisons (p. ex. les infrences qui font en sorte quune narration donne exigera une rinterprtation au fur et mesure du dploiement des informations : par exemple, une histoire daccident, qui sera rinterprte comme un mauvais rve lorsque les informations pertinentes auront t fournies plus tard dans lhistoire). Un point intressant souligner est le fait que les troubles narratifs des crbrolss droits ne semblent pas constituer un signe pathognomonique de leurs troubles de la communication. En effet, il a t montr que les dficits narratifs des crbrolss droits peuvent galement caractriser le style narratif de certains individus indemnes de toute lsion crbrale ou encore dindividus porteurs dautres affections. Par consquent, les troubles des habilets discursives des crbrolss droits ne doivent pas tre considrs comme leur tant exclusifs. Malgr tout, ces troubles peuvent exister et interfrer avec la capacit quont certains crbrolss droits communiquer verbalement.

Habilets discursives retenir


Les crbrolss droits peuvent prsenter des troubles de leurs habilets discursives, qui sont mieux connus en ce qui concerne leurs habilets narratives. Ces troubles interfrent avec leurs habilets communiquer avec autrui, mais ne leur sont pas ncessairement spcifiques, ou tout au moins, leur caractre spcifique reste tre identifi.

Troubles des habilets pragmatiques La composante pragmatique de la communication humaine est certes la plus rcente addition conceptuelle aux cadres thoriques qui permettent de comprendre les troubles de la communication des crbrolss droits. Ce nest en effet qu la fin des annes 60 (p. ex. Searle, 1969) dix annes aprs les premires propositions de Eisenson (1959) que les rflexions issues de la philosophie ont permis dincorporer la pragmatique dans le spectre des composantes de la communication verbale. Et pourtant, lobservation clinique des crbrolss droits a depuis longtemps soulign leur possible manque de pertinence et

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dhabilets communicationnelles en contexte naturel (p. ex. Gardner et al., 1983). Depuis, lvolution du concept mme de pragmatique et la richesse des modles conceptuels disponibles a permis de contribuer cerner la nature des troubles de la communication des crbrolss droits ce niveau. Si la pragmatique a longtemps t conue comme le lien qui existe entre le message verbal et son contexte, les thoriciens contemporains insistent plutt sur dautres aspects. Cest ainsi que la pragmatique est plutt conue aujourdhui comme ltude des habilets dun individu traiter comprendre et/ou exprimer les intentions de communications par rfrence un contexte donn (Gibbs, 1999). De telles habilets pragmatiques sont ncessaires afin de comprendre le sens rel des noncs sarcastiques ou humoristiques, les actes de langage indirects ou encore pour ajuster lintention du message et sa forme linterlocuteur et la connaissance du savoir commun partag. En fait, dans la vie de tous les jours, il est rare que lon exprime prcisment et spcifiquement notre intention notre interlocuteur, contribuant de la sorte au plaisir de la communication. Plusieurs troubles susceptibles dtre prsents chez les crbrolss droits ont t rapports dans la littrature. Troubles de lapprciation de lhumour et du sarcasme (p. ex. Gardner et al., 1975 ; Wapner et al., 1981) Plusieurs travaux ont soulev la possibilit que les crbrolss droits aient des difficults particulires pour lapprciation et la comprhension de styles discursifs dans lesquels lintention du locuteur est cache derrire la forme de surface et ne peut sinterprter quen fonction dun contexte prcis (p. ex. Voil qui est intelligent !). Toutefois, comme nous lavons dj soulign ailleurs (Joanette & Goulet, 1994), ces travaux souffrent de limites dcoulant de la mthodologie utilise (choix forc entre diffrentes alternatives plus ou moins possibles). Ces limites ne permettent pas de bien faire la part entre de relles difficults des crbrolss droits traiter ces discours particuliers ou une difficult des crbrolss droits slectionner parmi un ensemble de choix de rponses celle qui est la plus plausible. Bien que lexprience clinique plaide en faveur de lexistence relle de tels problmes, tout au moins chez certains crbrolss droits, ce fait reste tre dmontr en clinique. Troubles du traitement des actes indirects de langage (Foldi, 1987 ; Stemmer et al., 1994 ; Vanhalle et al., 2000) Les actes de langage indirects (Searle, 1969) font rfrence aux intentions de communication qui ne sont pas exprimes explicitement par le message verbal (p. ex. Il fait chaud ici pour Pourriezvous ouvrir la fentre ?) . Plusieurs travaux ont permis de mettre en vidence de possibles troubles du traitement des actes indirects de langage chez les crbrolss droits. Toutefois, il faut retenir que les tudes subsquentes ont montr que

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ces troubles ntaient vritablement prsents que pour les actes de langage indirects non conventionnels, i.e. du type non fig. Ainsi, les crbrolss droits nauraient pas de difficults avec les actes indirects conventionnels tels que Avez-vous lheure ?, mais plutt avec les actes indirects qui ne sont pas pralablement connus et qui demandent une analyse par rfrence au contexte pour tre compris (Stemmer et al., 1994). Par ailleurs, dautres travaux ont permis de souligner que les difficults de traitement des actes indirects taient particulirement prsentes lorsque les crbrolss droits taient amens se prononcer de manire mtacognitive et sur une situation de communication non relie leur exprience propre (Vanhalle et al., 2000). Difficults de prise en compte du savoir commun partag (Chantraine et al., 1998) Dautres travaux ont permis de montrer que les crbrolss droits avaient des difficults prendre en considration le savoir commun partag avec leur interlocuteur, dans des tches de construction de rfrents communs par exemple. Ces travaux suggrent que les crbrolss droits ne se montrent pas capables ou intresss tenir compte de ce que lon suppose savoir de ce que lautre sait dans llaboration de leur propre intention de communication et dans leurs ajustements. Les troubles dhabilets pragmatiques semblent caractriser certains crbrolss droits aux prises avec des troubles de la communication verbale. Les raisons sous-jacentes ces troubles restent cependant comprendre. Troubles spcifiques des capacits infrentielles ? Atteinte plus gnrale des ressources cognitives ? Difficults imaginer ce que pense linterlocuteur ou attribuer les tats mentaux, comme le suggre la Thorie de lesprit ? Par ailleurs, des rsultats rcents soulignent la possible contribution de troubles des fonctions excutives ou dun manque de flexibilit mentale (Champagne et al., sous presse). Toutefois, aucune de ces pistes explicatives ne semble aujourdhui prdominer, et aucune ne saura probablement expliquer elle seule les difficults rapportes chez les crbrolss droits. Il reste encore beaucoup faire pour mieux comprendre ces troubles dhabilets pragmatiques. Quoi quil en soit, ces troubles sont bel et bien prsents chez plusieurs crbrolss droits et reprsentent une source importante des situations de handicap communicationnel que vivent ces individus.

Habilets pragmatiques retenir


Plusieurs crbrolss droits sont aux prises avec des troubles de leurs habilets pragmatiques. Ces troubles dont lorigine exacte ou les origines exactes reste(nt) tre dvoile(s) sont source de handicap communicationnel important. Ils semblent affecter lexpression et la comprhension des

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intentions relles de communication par rfrence au message verbal luimme. Ces troubles sont la base du concept selon lequel les crbrolss droits seraient de mauvais communicateurs en dpit du fait quils manipulent bien les outils linguistiques de base (p. ex. phonologie, syntaxe).

o Incidence et htrognit des profils datteinte de la communication verbale chez les crbrolss droits
Les troubles de la communication verbale des crbrolss droits nont que trs peu t tudis quant leur incidence et la nature des profils datteinte susceptibles dtre rencontrs. On peut cependant penser quenviron un crbrols droit sur deux (environ 50 %) peut prsenter lun ou lautre ou plusieurs des signes cliniques de troubles de la communication verbale dcrits ci-dessus (Joanette et al., 1991). Cette proportion est comparable lincidence des troubles aphasiques chez les crbrolss gauches, tous sites lsionnels confondus. Cest donc dire que ce ne sont pas tous les crbrolss droits qui prsentent des troubles de la communication verbale, tout comme ce ne sont pas tous les crbrolss gauches qui sont aphasiques. Lorsque prsents, les troubles de la communication verbale des crbrolss droits peuvent se prsenter sous diffrentes formes cliniques. Ainsi, certains crbrolss droits prsentent des troubles prosodiques, mais pas de troubles pragmatiques alors que le profil est linverse chez dautres, ralisant ainsi des doubles dissociations. Ce phnomne rappelle avec quelle prudence le clinicien se doit daborder les crbrolss droits, car ceux-ci ne prsentent pas tous un trouble de la communication verbale, ni ne prsentent le mme profil clinique, lorsque de tels troubles sont prsents.

o Le dfi de ltiquette clinique des troubles de la communication verbale des crbrolss droits
Les sections qui prcdent ont permis de dcrire, larges traits, les troubles de la communication verbale qui peuvent faire suite la survenue dune lsion lhmisphre droit. Lincidence et la diversit des profils cliniques susceptibles de caractriser les individus porteurs de tels troubles ont galement t abordes. Ces troubles sont susceptibles dtre prsents chez les crbrolss droits de manire comparable ce qui se passe chez les crbrolss gauches qui peuvent prsenter des atteintes des habilets langagires dnommes aphasie. Or, il importe de se poser la question des liens qui existent entre laphasie et ces troubles de la communication verbale.

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Depuis les premires sensibilisations lexistence de troubles de la communication verbale chez les crbrolss droits il y a bientt 40 ans, la littrature a toujours pris soin de rfrer ces troubles en les dissociant de ceux qui sont couverts par le concept classique daphasie. En effet, les tiquettes utilises pour rfrer ces troubles portent en soi cette tentative de distinction. Parmi les tiquettes les plus frquentes dans la littrature (en particulier anglo-saxonne), on retrouve les expressions Troubles acquis de la communication de nature non aphasique (sic) ou encore Troubles de lhmisphre droit (re-sic). Ces tiquettes laissent croire que ces troubles sont un tout et prsents chez tous les crbrolss droits. Cependant, et de manire plus gnrale, il apparat de plus en plus clair que ces tiquettes cliniques sont non seulement insuffisantes, mais quelles imposent une sgrgation entre des troubles de la communication aphasiques et non aphasiques, qui ne semble pas reposer sur une conception claire et explicite de ce qui les distingue. Afin dy voir plus clair, rappelons ici certains faits lmentaires. La premire question que lon est en droit de se poser concerne la dfinition mme du concept daphasie. En effet, rappelons ici que laphasie est connue comme un trouble acquis du langage faisant suite une lsion galement acquise du systme nerveux central. Cette dfinition est compatible avec celle qui apparat dans la majorit des traits daphasiologie (Lecours & Lhermitte, 1979). Elle est galement compatible avec celle qui est diffuse par de prestigieux sites web (p. ex. ASHA, NAA, Clinique Mayo). Cette dfinition de laphasie nous rappelle que laphasie est essentiellement un descripteur clinique qui permet de signaler la prsence de troubles acquis du langage. Cette dfinition ne porte pas en soi les raisons qui font en sorte que laphasie est prsente. Dailleurs, il est dornavant connu que ces raisons tiennent tout la fois latteinte de processus cognitifs spcifiques au langage (p. ex. processus phonologiques, syntaxiques) et dautres processus cognitifs, mais qui contribuent significativement aux comportements langagiers (p. ex. troubles de la mmoire de travail, troubles des fonctions excutives). Ce fait souligne que lorganisation fonctionnelle du cerveau nest pas en soi compartimente en fonction des habilets quil soutient. Les processus cognitifs qui permettent le langage ne sont pas encapsuls et indpendants des processus cognitifs qui permettent dautres activits (p. ex. musique, praxies). Par ailleurs, cette dfinition de laphasie nous remet galement en mmoire ce que laphasie nest pas. En effet, laphasie nest pas en soi une lsion : les lsions responsables dune aphasie sont multiples et plus largement distribues dans lespace tridimensionnel que les pionniers de laphasie le concevaient. Non seulement les lsions responsables des syndromes classiques ne sont pas toujours

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l o on lenseigne, mais le cumul des observations depuis lintroduction de la neuroimagerie moderne indique que les lsions aphasiognes peuvent tre souscorticales, thalamiques ou mme, rcemment, crbelleuses. Laphasie nest pas non plus une tiologie, bien que la plupart des aphasies qui font lobjet dune prise en charge clinique soient la consquence dun accident vasculaire crbral. Par consquent, si laphasie nest pas par dfinition lie une lsion de lhmisphre gauche dtiologie vasculaire, pour quelle raison semble-t-on maintenir une distinction entre ce qui est aphasique et ce qui ne le serait pas ? La rponse tient ses racines dans un pralable important la dfinition de laphasie, soit la dfinition de langage. En effet, si la dfinition de laphasie semble rallier les opinions, celle du langage a une histoire rcente plus tourmente. Le langage, tel que conu au moment o les pionniers de laphasie ont introduit et cristallis la caractrisation des formes cliniques daphasie encore en usage, tait limit certaines de ses composantes aujourdhui connues. En effet, du temps de Broca et de Wernicke, le concept de langage se limitait un spectre de composantes allant de larticulation la syntaxe en passant par la phonologie et le traitement lexico-smantique. La preuve en est que les troubles affectant ces composantes suffisent encore aujourdhui tiqueter une aphasie selon ses formes classiques. Mais, depuis la fin du XIXe sicle, la conception que lon se fait du langage a elle-mme volu. Lexemple le plus frappant concerne justement les habilets pragmatiques. Celles-ci ntaient certes pas reconnues comme telles lpoque des Broca et Wernicke puisque leur introduction date de la fin du XXe sicle ! Et leur intgration dans le concept de langage nest que rcente. En effet, les habilets pragmatiques ont longtemps t conues comme cognitivement indpendantes lune de lautre : la pragmatique tait vue comme la mise en place de lobjet langage au sein de son contexte. Or, les annes rcentes ont vu samalgamer les deux concepts. Cest ainsi que Gibbs (1999) enseigne que la pragmatique est une partie intgrante du langage et non un niveau de traitement indpendant, extrieur. Mme pour Chomsky (Stemmer, 1999), la pragmatique est une composante centrale de toute thorie linguistique qui prtend tre exhaustive. Il ne fait donc plus aucun doute que la pragmatique ne constitue plus le panier daccueil du langage, mais en reprsente des composantes nouvelles, tout comme le niveau discursif. Par consquent, si la pragmatique fait partie intgrante du langage, et si laphasie constitue un trouble acquis du langage faisant suite une lsion du cerveau, il en dcoule logiquement que les troubles des habilets pragmatiques des crbrolss droits devraient tre considrs lintrieur du concept daphasie. Une telle rconciliation entre les diffrents troubles de la communication

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qui peuvent survenir aprs lsion crbrale ne ferait que rtablir le continuum souhait allant de lintention du message son articulation, en passant par lorganisation du discours, sa syntaxe, ses choix lexico-smantiques et sa phonologie, entre autres. De la sorte, on viterait des expressions aussi paradoxales que celle des Troubles de la communication verbale de nature non aphasique. Existe-t-il des troubles de lorganisation du geste de nature non apraxique ? Ou encore des troubles de la perception des objets de nature non agnosique ? Il semble donc vident que le concept daphasie doive suivre lvolution du concept de langage. Toutefois, une telle rvolution demande une concertation de tous. Cest pourquoi, d'ici cette concertation, il est probablement sage de sen tenir ltiquette de Troubles de la communication verbale. Lorsque le concept d'aphasie stendra ces troubles, il restera introduire diffrents qualificatifs qui permettront de caractriser les troubles du langage des crbrolss droits. Il va de soi que le recours une tiquette clinique du type Aphasie de lhmisphre droit serait absolument impertinent et mal venu. En effet, rappelons quil nexiste pas un, mais bien plusieurs profils datteinte du langage chez les crbrolss droits. Par ailleurs, se souvenant de ce quest laphasie et de ce quelle nest pas, il est plus utile de tenter de caractriser les signes cliniques que les localisations lsionnelles. Par consquent, il se pourrait trs bien que lon souhaite introduire un certain nombre de types cliniques daphasies, telle une aphasie pragmatique qui permettrait de rfrer la prsence relativement isole de troubles des habilets pragmatiques, ou encore une aphasie discursive lorsque les troubles sont plutt limits aux habilets discursives. Mais il est probablement encore trop tt pour proposer ces types cliniques ce moment-ci.

Les dfis de l'tiquette clinique retenir


Considrant la dfinition mme daphasie et celle de langage, il est ici propos que les troubles dits de la communication verbale des crbrolss droits constituent dans les faits une autre forme de troubles du langage qui sinscrivent logiquement dans une version volue du concept daphasie. Cette proposition permet entre autres de rsoudre le paradoxe actuel entourant lutilisation dexpressions qui proposent une sgrgation par convention entre ce qui devrait tre et ce qui ne devrait pas tre aphasie. Linclusion de ces troubles dans le concept daphasie ne prsume pas des causes sousjacentes de ces troubles qui, linstar des troubles aphasiques au sens classique, expriment dans le langage une combinaison datteintes qui affectent soit des processus proprement linguistiques, soit des processus cognitifs autres dont la contribution est ncessaire la mise en uvre du langage

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(p. ex. mmoire de travail). Une telle volution du concept daphasie permettrait une rconciliation au sein dun mme concept de composantes du langage qui ont t maintenues distinctes par convention jusqu rcemment. Toutefois, le passage cette volution du concept daphasie est probablement prcoce et ltiquette de Troubles de la communication verbale est suggre dici l.

o Conclusion
Les individus porteurs dune lsion lhmisphre droit peuvent prsenter des troubles de leurs habilets de communication verbale par loral ou lcrit. Ces troubles sont souvent moins manifestes que ceux qui caractrisent laphasie, mais ils peuvent avoir des impacts majeurs sur la qualit de vie de ceux qui en souffrent en raison des situations de handicap communicationnel quils peuvent dterminer. Il importe de reconnatre ces troubles lorsque prsents dans diverses composantes du langage : prosodie, traitement des mots, discours et pragmatique. Le lecteur intress par lvaluation de ces troubles et lintervention orthophonique auprs des crbrolss droits trouvera des articles portant sur ces questions ailleurs dans ce numro spcial (voir Ct et al., et Moix & Ct). En attendant que ces troubles soient mieux connus de tous, ils posent un dfi dtiquetage clinique propos duquel une suggestion est ici faite. Il reste que les individus crbrolss droits sont aux prises avec des situations de handicap communicationnel et que, en cela, ils se doivent de recevoir lattention des spcialistes des troubles de la communication. Comme les cadres conceptuels maintenant disponibles permettent mme daborder la description et lvaluation des troubles discursifs et pragmatiques, il ny a plus de raisons qui justifient de ne pas inclure une offre de service destine aux individus crbrolss droits susceptibles de prsenter de tels problmes de communication.

Remerciements
Ce travail a t rendu possible grce l'appui des IRSC (Instituts de recherche en sant du Canada) - no MT-15006 et de la Fondation des maladies du cur du Canada - no YJ-13-FMCQ Yves Joanette.

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Processus cognitifs sous-jacents dterminant les troubles de la communication verbale chez les crbrolss droits
Laura Monetta, Ph.D. et Maud Champagne, Ph.D.

Rsum La nature exacte de la contribution de lhmisphre droit aux processus sous-tendant la communication verbale demeure ce jour inconnue. Cet article aborde trois hypothses diffrentes susceptibles dexpliquer les processus cognitifs sous-jacents pouvant dterminer les troubles de la communication verbale chez les crbrolss droits. Lhypothse dun dficit dattributions des tats mentaux (thorie de lesprit) conforte lide dune contribution relle de lhmisphre droit la communication verbale tandis que les hypothses dun manque ou dune mauvaise allocation des ressources cognitives et dun dysfonctionnement excutif sont en faveur dun potentiel de lhmisphre droit pour la communication verbale. Mots cls : troubles de la communication verbale, crbrolss droits, thorie de lesprit, ressources cognitives, fonctions excutives.

Underlying cognitive processes that determine verbal communication in right-hemisphere damaged patients
Abstract The exact contribution of the right hemisphere to processes underlying verbal communication remains unknown. This article reviews three different hypotheses which may explain those cognitive processes underlying verbal communication disorders after right hemisphere damage. The hypothesis of a mental state attribution deficit (theory of mind) consolidates the notion that the right hemisphere definitely contributes to verbal communication while the other two hypotheses, of a lack of (or poor) allocation of cognitive resources and of the existence of an executive dysfunction, are in favor of a potential contribution of the right hemisphere to verbal communication. Key Words : verbal communication disorders, right hemisphere damaged individuals, theory of mind, cognitive resources, executive functions.

Rducation Orthophonique - N 219 - septembre 2004

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Laura MONETTA, Ph.D.1, 2, 3 & Maud CHAMPAGNE, Ph.D.2, 3 1 School of Communication Sciences and Disorders McGill University, Montral 2 Centre de recherche Institut universitaire de griatrie de Montral 3 cole dorthophonie et daudiologie Facult de mdecine Universit de Montral Adresse de correspondance : Laura MONETTA, Ph.D. School of Communication Sciences and Disorders 1266 Ave des Pins Ouest Montreal (Qc) H3G 1A8 Tel : (514) 398-5106 - Fax : (514) 398-8123 Courriel : laura.monetta@mail.mcgill.ca

ans lhistoire de la neuropsychologie du langage, ltude dindividus atteints dune lsion crbrale a souvent aid comprendre lorganisation fonctionnelle du cerveau pour la cognition. Le fait quune lsion, dans une rgion spcifique du cerveau, soit suivie dun trouble dans une des composantes spcifiques du langage suggre en effet que lintgrit de cette rgion et du rseau laquelle elle est associe soit ncessaire la ralisation efficace de cette composante. Ltude systmatique des troubles de la communication verbale chez les crbrolss droit (CLD) procde de cette dmarche et vise permettre une meilleure identification et comprhension de lapport habituel au langage des structures quil sous-tend et de limpact de sa lsion sur les habilets de communication. limage de lensemble des neurosciences cognitives, cet effort se double maintenant de lidentification des processus cognitifs lmentaires impliqus. Ainsi, une premire srie de travaux neuropsycholinguistiques a pu permettre de mettre en vidence chez les CLD, des troubles de la communication verbale (pour une revue voir Joanette, ce numro ; Myers, 1998 ; Tompkins, 1995). Parmi ces troubles, on retrouve principalement des problmes de la prosodie (Cicone, Wapner & Gardner, 1980 ; Wapner, Hamby & Gardner, 1981), du traitement smantique des mots (Joanette, Goulet, LeBlanc & Simard, 1997 ; LeBlanc & Joanette, 1996), des habilets discursives (Stemmer & Joanette, 1998) et des habilets pragmatiques (Winner & Gardner,

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1977 ; Kaplan, Brownell, Jacobs & Gardner, 1990 ; Stemmer, Giroux & Joanette, 1994). Toutefois, les informations issues de ces tudes doivent tre interprtes avec prudence car plusieurs facteurs sont susceptibles dinfluencer ces rsultats. Dune part, il importe de considrer les diffrentes capacits dadaptation des individus et les diverses stratgies utilises pour surmonter le dficit. Dautre part, il est galement important de tenir compte de la possibilit dun phnomne de diaschisis controlatrale, cest--dire de la possible rpercussion des effets dune lsion latralise dans lhmisphre controlatral (Efron, 1990). Il est intressant souligner que parmi les cas tudis dans la littrature, des individus CLD ayant le mme type de lsion neurologique ne prsentent aucun dficit langagier, alors que dautres prsentent des dficits smantiques, discursifs ou pragmatiques, isols ou en combinaison (Joanette, Goulet & Daoust, 1991). En dautres mots, la svrit des troubles du langage chez les CLD varie grandement et leurs dficits langagiers demeurent trs htrognes comme chez certains crbrolss gauches (CLG) (Joanette, Goulet & Hannequin, 1990). Ceci peut suggrer que les processus cognitifs sous-jacents dterminant les troubles de la communication verbale sont susceptibles dtre perturbs de faon diffrente dun individu lautre. De plus, il a t observ que les troubles du langage des CLD sont dautant plus prsents que la situation de communication est complexe (Gagnon, Goulet & Joanette, 1989, 1994 ; Tompkins, 1990). Ceci conduit lide selon laquelle certains CLD pourraient prsenter un dficit sous-jacent au niveau des ressources cognitives et/ou des fonctions excutives. Bien que lintgrit des deux hmisphres crbraux semble essentielle une communication verbale efficace (Joanette et al., 1990), la nature exacte de la contribution de lhmisphre droit (HD) la communication verbale demeure encore inconnue lheure actuelle. premire vue, les observations recueillies dans toutes ces tudes indiquent une capacit de lHD pour le traitement de certaines composantes du langage telles que les composantes pragmatiques et discursives. Cependant, certains rsultats illustrent un potentiel de lHD plutt quune contribution relle aux processus sous-tendant la communication verbale. Des explications de cette potentialit font rfrence des capacits de haut niveau travers lesquelles diffrents systmes cognitifs interagissent notamment la distribution des ressources cognitives entre les deux hmisphres, ou encore aux mcanismes de facilitation et dinhibition hmisphriques rciproques. Dautres explications plutt en faveur dune relle contribution de lHD aux processus sous-tendant la communication verbale font rfrence la

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capacit attribuer des tats mentaux aux autres (thorie de lesprit), par exemple. Les sections suivantes de cet article abordent trois hypothses diffrentes susceptibles dexpliquer les processus cognitifs sous-jacents pouvant dterminer les troubles de la communication verbale chez les CLD. Lhypothse dun dficit dattribution des tats mentaux (thorie de lesprit) conforte lide dune relle contribution de lHD la communication verbale tandis que les hypothses dun manque ou dune mauvaise allocation des ressources cognitives et dun dysfonctionnement excutif sont en faveur dun potentiel de lHD pour la communication verbale.

o Hypothse en faveur dun processus cognitif sous-jacent spcifique lHD : la thorie de lesprit
La capacit communiquer ne repose pas seulement sur un systme langage intact mais aussi sur la connaissance du contexte de communication spcifique, autrement dit, sur la connaissance de nos interlocuteurs ainsi que sur la connaissance du monde (Martin & McDonald, 2003). Elle repose sur des capacits de haut niveau par lesquelles diffrents systmes cognitifs interagissent. Selon Martin & McDonald (2003), des infrences sociales sont ncessaires chaque fois que nous essayons dexpliquer ou de prdire les penses, les intentions et les comportements des autres. Une des facettes de cette capacit faire des infrences sociales est la capacit attribuer des tats mentaux aux autres ou thorie de lesprit (TdE). La TdE rfre la capacit des gens former des reprsentations des tats mentaux dautres personnes et utiliser ces reprsentations pour comprendre, prdire et juger des noncs et des comportements (Premack & Woodruff, 1978). Malgr leur aptitude comprendre les phrases simples, les individus CLD semblent perturbs dans leur capacit communiquer ; le sens d'une phrase, d'un discours n'tant pas seulement infr partir du sens de ses constituants. La comprhension dnoncs non littraux tels que ironie, mtaphore ou encore demande indirecte, ncessite lintgration de ce qui est explicitement dit, mais aussi la capacit de dpasser cette signification littrale pour saisir lintention du locuteur dans un contexte donn. Lauditeur doit donc tre capable de distinguer le sens de la phrase du sens du locuteur. Pour cela, il doit utiliser linformation contextuelle pour comprendre lintention du locuteur. Le sens du locuteur est donc driv partir de la comprhension de ce que le locuteur a lintention de communiquer via son nonc. Sabbagh (1999) parle dintention de communication.

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Lun des champs de recherche rcemment dvelopps pour investiguer les problmes de reconnaissance et de transmission de lintention de communication prsents dans les troubles de nature pragmatique est ltude de la TdE chez les individus CLD. Ainsi, la capacit distinguer une plaisanterie d'un mensonge serait lie la TdE de lindividu, c'est--dire sa capacit de reconnatre que les gens ont des croyances qui peuvent diffrer des siennes. De faon plus prcise, ceci serait en relation avec la capacit des sujets attribuer des tats mentaux concernant les connaissances d'une personne sur les connaissances d'une autre personne. La TdE fait rfrence la capacit dun individu se reprsenter les tats mentaux, tels que croyances, intentions, et est distincte de la capacit reprsenter les tats de fait rels. Lintrt pour la TdE est largement d lassertion selon laquelle un trouble de la cognition sociale, caus par un dficit spcifique au niveau dun module inn, indpendant, sous-jacent au dveloppement de la TdE est responsable des dficits centraux de lautisme (Baron-Cohen et al., 1985 ; Leslie, 1987). Une TdE nous permet de faire des prdictions sur le comportement des autres bases sur nos hypothses propos de leurs buts, intentions et connaissances. Cest essentiellement un ensemble dinfrences sur les motivations et les connaissances dune autre personne qui nous permet dajuster notre communication avec eux. Elle nous permet de distinguer quand quelquun est srieux, blagueur ou sarcastique, et de dterminer ce quil signifie partir de ce quil dit. Elle nous permet de ngocier les aspects sociaux de la communication. Cest un ensemble dinfrences parce que les tats mentaux internes des autres ne sont pas directement observables ou explicites. La comprhension des tats de connaissance est importante pour une TdE et pour comprendre les aspects pragmatiques de la communication. Il est, en effet, important de distinguer entre savoir et connaissance. Une TdE ne nous informe donc pas seulement sur les motivations et les tats affectifs de quelquun mais aussi sur sa base de connaissance. Ltude de la thorie de lesprit chez les individus CLD a rcemment permis de raffiner notre comprhension de leur problme dans le traitement des intentions de communication, gnralement appel troubles pragmatiques. Quelques tudes ont en effet montr que les individus CLD avaient une capacit rduite pour raisonner sur la base des motivations du locuteur dans une conversation. Quelques tudes (Brownell, Griffin, Winner, Friedman & Happ, 2000 ; McDonald, 1999 ; Martin & McDonald, 2003 ; Sabbagh, 1999 ; Winner, Brownell, Happe, Blum, & Pincus, 1998) tendent montrer que les individus CLD

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sont dans lincapacit dvaluer les tats mentaux du locuteur (croyances, connaissances darrire-plan, intentions). Les quelques recherches qui ont tudi de faon spcifique lattribution dtats mentaux chez les individus CLD ont rapport un dficit plus ou moins important de ces capacits (Happ, Brownell & Winner, 1999 ; Siegal, Carrington & Radel, 1996 ; Surian & Siegal, 2001 ; Winner et al., 1998). Ces tudes ont montr que les individus CLD avaient plus de difficults que les individus avec lsion gauche pour faire des prdictions bases sur les fausses croyances dun des protagonistes de lhistoire (Happ et al., 1999 ; Siegal et al., 1996). De plus, les CLD semblent avoir plus de difficults rpondre correctement aux questions portant sur les tats mentaux de second ordre par rapport aux tats mentaux de premier ordre (Happ et al., 1999 ; Siegal et al., 1996 ; Surian & Siegal, 2001 ; Winner et al., 1998). Leur problme semble li au fait de comprendre des histoires ou des bandes dessines ncessitant lattribution dtats mentaux par opposition aux stimuli qui ncessitent des infrences ne portant pas sur les tats mentaux (Happ et al., 1999). Des tudes telles que celle de Kaplan et al. (1990) et celle de Winner et al. (1998) ont mis lhypothse que les difficults des individus CLD comprendre des noncs ironiques versus des mensonges pouvaient tre dues une difficult percevoir lintention du locuteur, le sens intentionnel dune ironie tant habituellement loppos de son sens littral. Pour comprendre comment un auditeur peut interprter une ironie et/ou un nonc faux, on a besoin de comprendre ce que lauditeur sait et ce que le locuteur pense que lauditeur sait. En rsum, une lsion hmisphrique droite pourrait donc conduire des dficits au niveau de la cognition sociale entranant des difficults comprendre les intentions des autres et donc comprendre les aspects pragmatiques du langage. La capacit attribuer des tats mentaux aux autres peut ainsi tre conue comme un processus cognitif sous-jacent spcifique pouvant dterminer certains des troubles de la communication des individus CLD.

o Hypothses en faveur dun processus cognitif sous-jacent non spcifique de lHD : Ressources cognitives et fonctions excutives
Thorie des ressources cognitives Un certain nombre de recherches a conduit un nouveau concept pour expliquer les problmes de langage rencontrs la suite dune lsion crbrale. Il sagit du vaste concept de ressources cognitives (attention, habilet, mmoire de travail et effort en sont des synonymes frquemment employs). Selon cette

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conception, linformation est traite par des ressources cognitives qui sont partages entre les diffrentes activits effectuer simultanment et elles constituent un systme capacit limite. Le concept de ressources cognitives existe depuis de nombreuses annes, sous plusieurs dnominations diffrentes. Les diffrents concepts dfinissant les ressources cognitives peuvent se regrouper en trois catgories (Salthouse, Kausle & Saults, 1988). Les ressources cognitives peuvent donc se concevoir en termes dnergie ou capacit dattention (Kanheman, 1973 ; Wickens, 1989), en termes de temps ou vitesse de traitement (Jensen, 1982), et en termes despace ou de capacit de la mmoire de travail (Baddeley, 1986). Il faut souligner que, pour toutes les notions de ressources cognitives utilises, la quantit dinformation qui peut tre traite par un systme cognitif donn est limite (Navon & Gopher, 1979). En d'autres mots, la performance d'une preuve qui demande de lattention interfre avec la performance d'une deuxime preuve seulement si la capacit totale de la demande excde les capacits disponibles du systme cognitif qui traite les informations. Dans toutes les tches, qui exigent la ralisation conjointe de plusieurs activits (p. ex. parler au tlphone en conduisant la voiture), des processus cognitifs diffrents comptitionnent pour les mmes ressources, ce qui a pour consquence une dtrioration de la performance (Kanheman & Treisman, 1984 ; Navon et Gopher, 1979 ; Brown, 1997). videmment les capacits automatiques, qui ne requirent pas d'attention et qui sont donc indpendantes des systmes capacits limites, sont exclues de cette dfinition. Plusieurs tudes en neuropsychologie ont utilis le concept de ressources cognitives pour expliquer les dficits de la communication verbale suite une lsion crbrale. Depuis 1990, plusieurs chercheurs essaient dexpliquer les problmes de communication verbale chez les individus atteints dune lsion crbrale en termes dune mauvaise distribution ou dune insuffisance de ressources cognitives (Tompkins, Bloise, Timko & Baumgaertner, 1994 ; Slansky & McNeil, 1997 ; Murray, 2000). En 1991, McNeil et collaborateurs ont propos un modle dallocation de ressources pour expliquer le dcrment de la performance langagire chez les individus avec une lsion crbrale gauche. Ces auteurs mettent lhypothse que certains des dficits retrouvs chez les individus aphasiques sont secondaires des problmes de ressources cognitives. Mme si la plupart de ces tudes se basent principalement sur les donnes dindividus CLG, certains chercheurs (p. ex. Murray, Holland & Besson, 1997) ont analys les performances des individus CLD rapportant aussi un possible dficit de ressources cognitives. Ces tudes ne donnent toutefois pas une rponse totalement satisfaisante tant donn le grand nombre de problmes mthodologiques retrouvs,

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dont le plus frquent est lvaluation des ressources cognitives (Monetta et al., 2001). Dun ct, les chercheurs de ce domaine sont souvent confronts labsence de corrlations leves entre les diffrentes mesures quils utilisent et dun autre ct, linterprtation des rsultats ncessite des prcautions mthodologiques qui, en pratique, sont rarement respectes (Hupet & Van der Linden, 1994). Plusieurs auteurs ont dmontr que les dficits langagiers chez les CLD ont principalement t mis en vidence lors des situations de communication les plus complexes (Tompkins, 1990). De plus, dautres tudes ont montr que les aspects de la communication verbale les plus dficitaires chez les CLD taient aussi les plus exigeants en termes de ressources cognitives (Gagnon et al., 2003 ; Beeman & Chiarello,1998, entre autres). Cela conduit lide dune contribution probable, au niveau des ressources cognitives, de lHD aux processus langagiers. Alors, si les diffrents troubles de la communication verbale retrouvs chez les CLD sont causs, au moins en partie, par un dficit au niveau des ressources cognitives, il devrait tre possible de faire une relecture de ces troubles en fonction de lhypothse dun dficit de ressources cognitives suite une lsion crbrale. En dautres mots, il devrait tre possible dexpliquer les troubles lexico-smantiques, prosodiques, pragmatiques ainsi que discursifs, retrouvs chez les CLD, et dit spcifiques lHD, partir de lide selon laquelle la contribution de lHD au langage correspond une contribution au maintien dune quantit suffisante de ressources cognitives pour les traitements les plus complexes. En ce qui concerne les dficits pragmatiques des sujets CLD, par exemple, plusieurs hypothses ont t avances. En psycholinguistique, le modle de traitement simultan suggre que la comprhension du langage non littral (p. ex. ironie, mtaphore, sarcasme) implique le traitement simultan et non pas squentiel du sens littral et du sens non littral dun nonc. (Clark, 1979). Pour leur part, Brownell et Stringfellow (1999) suggrent que les difficults des sujets CLD traiter des actes de parole non littraux sont lies des troubles attentionnels car les processus impliqus dans ce traitement ncessitent le maintien parallle des sources dinformation parfois contradictoires ou incongrues. En considrant le traitement simultan du langage, il est possible dexpliquer les dficits pragmatiques chez les sujets CLD par lhypothse dun dficit des ressources cognitives. La diminution ou mauvaise allocation des ressources cognitives observes au niveau de lattention divise pourraient expliquer les difficults des sujets CLD grer

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simultanment des lments contradictoires. Ceci les empcherait daccder la bonne interprtation dans le cas dnoncs non littraux, ou encore lorsque l'information engendre un conflit de sens comme dans le cas du sarcasme. Il est galement possible de comprendre les dficits discursifs retrouvs chez les sujets CLD comme tant des dficits secondaires un problme de ressources cognitives. Pour comprendre un nonc discursif, un sujet doit se reposer sur la base du texte reprsent par deux niveaux de description de linformation de ce texte. Le premier correspond la microstructure, soit linformation linguistique et fait rfrence la structure syntaxique et la cohsion. Le second correspond la macrostructure, soit linformation smantique, et fait rfrence la cohrence incluant, de faon abstraite, lide principale du texte. Daprs certaines tudes (p. ex. Huber & Gleber 1982 ; Joanette, Goulet, Ska & Nespoulous, 1986 ; Hough, 1990 et Schneiderman, Murasugi & Saddy, 1991), il semblerait que les individus CLD reposent davantage sur les informations de la macrostructure plutt que sur celles de la microstructure pour comprendre un discours. Cependant, ils semblent incapables dutiliser le principe dorganisation dune macrostructure pour comprendre un paragraphe. Les auteurs rapportent aussi la prsence dun discours tangentiel, de confabulations et dune difficult valuer la plausibilit dun vnement dans un contexte donn, situation qui les conduit accepter des informations incongrues. Dans lventualit o les troubles des CLD seraient imputables une diminution des ressources cognitives, il est possible de voir ces comportements discursifs chez les patients CLD comme tant lis des troubles attentionnels dans la mesure o les processus de traitement ncessitent le maintien de plusieurs sources dinformation en parallle. De plus, pour utiliser le principe dorganisation au niveau de la macrostructure, les sujets doivent faire appel la comprhension de labstrait, ce qui ajoute un certain niveau de complexit. Si les individus CLD ont une diminution ou une mauvaise allocation de ressources cognitives, il est donc logique quils prsentent des dficits pendant le traitement des informations abstraites ou de plusieurs sources dinformations en parallle. Il est important de mentionner que lhypothse de ressources cognitives nest pas exclusive et quelle ne soppose pas lhypothse de processus cognitifs sous-jacents spcifique lHD (thorie de lesprit) dans le traitement de certains aspects du langage. Il est probable que le vritable rle de lHD dans la communication verbale soit le produit dune combinaison dapports spcifique et non spcifiques.

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Les fonctions excutives Bien que trs relie lhypothse prcdente, lhypothse dun dysfonctionnement excutif est de plus en plus souleve pour expliquer les perturbations des aspects pragmatiques du langage des individus CLD (Champagne, Stip & Joanette, sous presse ; Martin & McDonald, 2003 ; McDonald, 1993). Cette hypothse provient notamment de lexistence de similarits frappantes entre les troubles du langage observs chez les individus CLD et chez les individus ayant une lsion frontale (FL). Chez ces deux populations, en effet, le discours est dsorganis, confabulatoire et tangentiel. Il peut tre associ un manque de regard critique sur le comportement verbal. Ce type de lsion est en effet associ un manque de contrle concernant les capacits langagires. Les patients sont donc dans lincapacit de suivre le thme dune conversation, de faire des infrences appropries (comme dans le cas du discours), de comprendre le langage non littral tels que mtaphores ironie et (McDonald, 1993) dignorer le sens littral dun nonc dans le but de comprendre les implicatures conversationnelles comme le sarcasme (McDonald, 1992), de faire des demandes indirectes infrentielles sous la forme dune allusion (McDonald & Van Sommers, 1993) ou de fournir des instructions dtailles et organises (McDonald, 1993). Ces individus ont des difficults apprcier ou utiliser les infrences linguistiques et pragmatiques dans des tches plus complexes. Leur performance est aussi caractrise par un manque de flexibilit dans linterprtation du discours et par un manque de self-monitoring dans la slection de leur rponse. Si ce tableau est caractristique des individus FL, il nest pas prsent chez tous les individus CLD. En effet, en raison de la nature des lsions crbrovasculaires dans lhmisphre droit, le groupe de patients tudis est ncessairement htrogne, incluant la fois des patients avec et sans dysfonction frontal. Les rsultats de certaines tudes (pour une revue, voir Martin & McDonald, 2003) suggrent un rle critique des rgions frontales de lHD et conduisent lhypothse selon laquelle les dficits langagiers des individus CLD pourraient tre, en partie, expliqus par la prsence dun dysfonctionnement excutif. Les fonctions excutives constituent un sous-ensemble des fonctions cognitives permettant de sadapter un environnement en volution. Elles comprennent, par exemple, la planification, linhibition ou encore la flexibilit. Une flexibilit rduite peut entraner des difficults prendre en compte les diffrents sens possibles dun nonc selon le contexte dans lequel cet nonc est prononc (Brownell, Potter, Birhle & Gardner, 1986). Les individus CLD seraient alors moins sensibles aux nouvelles informations et moins aptes

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comprendre le sens second dun nonc dans le cas dnoncs non littraux comme des noncs ironiques, par exemple. Selon Tompkins, Baumgaertner, Lehman et Fossett (1995), linhibition jouerait aussi un rle particulier dans le traitement du langage non littral. Les processus dinhibition joueraient un rle central dans la suppression des informations (interprtations) saillantes en faveur de linterprtation la plus approprie dans un contexte donn. Le sens littral, non pertinent peut, en effet, tre dans certains cas plus facilement accessible que dautres interprtations possibles dun nonc donn, dans la mesure o il pourrait tre plus automatique. Un dficit du contrle de linhibition chez des individus CLD entranerait alors des difficults pour supprimer lun des diffrents sens dun nonc conduisant des difficults pour choisir le sens correct dun nonc dans le cas du langage non littral. Cest dailleurs lhypothse principale qui est pose chez les individus FL pour expliquer les troubles des capacits pragmatiques. La capacit intgrer des informations et former des liens conceptuels est considre comme lun des processus majeurs parmi les fonctions excutives. Une perturbation de cette capacit pourrait aussi rendre compte des difficults des CLD faire des infrences et intgrer diffrentes informations en un tout cohrent, particulirement lorsque ces informations sont ambigus. Ceci permettrait dexpliquer les difficults des individus CLD grer les lments organisateurs du discours, et plus particulirement leur difficult valuer la macrostructure dun texte incluant le thme principal (Hough, 1990 ; Schneiderman et al., 1991). On notera que les fonctions excutives des individus CLD peuvent tre endommages de faon slective, conduisant une srie de troubles spcifiques et que ces dficits excutifs spcifiques peuvent tre associs des troubles particuliers au niveau des aspects pragmatiques du langage (McDonald, 1992, 1993, MacDonald & Sommers, sous presse). En effet, Champagne, Desautels et Joanette (sous presse) ont montr que si un dficit de contrle de linhibition pouvait expliquer les difficults des individus CLD comprendre le langage non littral, un manque de flexibilit pouvait tre prsent chez les individus CLD et ne pas entraner de difficult comprendre le langage non littral. Alors quun dysfonctionnement excutif pourrait rendre compte des dficits pragmatiques chez des individus avec dficits du lobe frontal, ceci ne rend pas ncessairement compte des difficults pragmatiques de tous les individus CLD. Les individus CLD les plus susceptibles de vrifier cette hypothse sont, en effet, ceux dont la lsion crbrale se situe dans le lobe frontal droit.

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o Conclusions gnrales
Le but du prsent article tait doffrir quelques pistes encore exploratoires des bases cognitives sous-tendant les troubles de la communication verbale chez les CLD. Trois hypothses ont t examines pour tenter dclaircir quels sont ces processus et de quelle faon chacun dentre eux peut expliquer ces troubles de la communication verbale. Lhypothse dun dficit dattributions des tats mentaux (thorie de lesprit) conforte lide dune relle contribution de lHD la communication verbale tandis que les hypothses dun manque ou dune mauvaise allocation des ressources cognitives et dun dysfonctionnement excutif sont en faveur dun potentiel de lHD pour la communication verbale. Il est important de mentionner deux points fondamentaux qui vont aider la comprhension de ce domaine. Dune part, aucune des hypothses antrieurement mentionnes nest exclusive ni oppose aux autres. Dautre part, les troubles de la communication verbale peuvent tre expliqus par un dficit de lun ou lautre de ces processus cognitifs sous-jacents. Il est probable que le vritable rle de lHD dans la communication verbale soit donc le produit dune combinaison des apports spcifiques et non spcifiques. Une lsion hmisphrique droite pourrait conduire des dficits au niveau de la cognition sociale entranant des difficults comprendre les intentions des autres et donc comprendre les aspects pragmatiques du langage (thorie de lesprit) et en mme temps pourrait dpendre de dficits de processus non spcifiques tels que ressources cognitives ou fonctions excutives. Au plan de lvaluation orthophonique (voir Ct et al, ce numro) une meilleure comprhension de linteraction de ces processus sous-jacents permettra aux cliniciens de pouvoir considrer la demande extralinguistique des tches utilises dans lvaluation des comptences linguistiques chez les patients CLD afin de ne pas sous-estimer les difficults communicationnelles des individus. Au plan de la rducation orthophonique (voir Moix & Ct, ce numro) la comprhension de ces processus cognitifs constitue une tape importante pour permettre de mieux cibler le type dintervention afin damliorer la qualit de la rducation des troubles de la communication verbale.

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Dynamique des relations entre hmisphres crbraux gauche et droit dans le langage normal : l'approche exprimentale en champ visuel divis
Sylvane Faure, Ph.D. et Laurent Quern

Rsum Les donnes en champ visuel divis obtenues chez le sujet normal ont confirm les observations faites chez les crbrolss selon lesquelles lhmisphre droit (HD) contribue au langage de faon complmentaire celle de lhmisphre gauche (HG). 1. Cette approche a montr que le langage normal est le fruit de la coopration hmisphrique : les deux hmisphres sont plus efficients pour diverses tches langagires que le seul HG. 2. Ces relations interhmisphriques ne sont pas fixes : maintenues silencieuses lorsque lHG peut traiter seul la tche, les capacits de lHD seraient recrutes par lHG lorsque les ressources verbales de ce dernier sont dpasses. Mots cls : hmisphres crbraux, langage, dcision lexicale, champ visuel divis.

Inter-hemispheric dynamics in normal language : the divided visual field approach


Abstract Divided-visual-field data obtained on normal subjects have confirmed observations made on neurological patients according to which the right hemisphere (RH) contributes to language by complementing the left hemisphere (LH). 1. This approach showed that normal language is the result of hemispheric cooperation: working together, right and left hemispheres are more efficient for various linguistic tasks than LH alone. 2. These inter-hemispheric relations are not fixed: RH capacities are maintained "silent" when LH can process the task on its own, but RH may be recruited by LH when the latters verbal resources are overtaxed. Key Words : cerebral hemispheres, language, lexical decision, divided visual field.

Rducation Orthophonique - N 219 - septembre 2004

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Sylvane FAURE, Ph.D. Laurent QUERN Laboratoire de Psychologie Exprimentale et Quantitative 24 avenue des Diables Bleus 06357 Nice Cedex 4 Tl : 33 (0)4 92 00 12 08 Fax : 33 (0)4 92 00 12 97 www.unice.fr/lpeq Courriel : sfaure@unice.fr

e nombreux travaux auprs de patients crbrolss et de sujets normaux soulignent la contribution de l'hmisphre droit l'activit langagire ainsi que le caractre complmentaire de la spcialisation hmisphrique (Beeman, 1998 ; Joanette, Goulet, & Hannequin 1990), mais les interactions hmisphriques requises restent mal connues. Comme le soulignent Lee-Marks et Hellige (1999), si tout ou presque reste dcouvrir sur ces interactions hmisphriques, les chercheurs ont au moins compris comment il fallait poser la question : nous distinguerons ici deux approches qui visent des questions plus prcises. Tout d'abord celle qui consiste rechercher une modification du rapport interhmisphrique en prsentant deux tches concurremment de faon activer et/ou surcharger slectivement un hmisphre. Ensuite une approche qui consiste stimuler en mme temps les deux hmisphres, qui emprunte elle-mme deux voies quelque peu diffrentes selon les phnomnes viss : la stimulation bilatrale redondante permet de rechercher les signes dune coopration entre les hmisphres crbraux (Pulvermller, 1999) ; la stimulation bilatrale non redondante vise elle comprendre comment le partage interhmisphrique des traitements cognitifs peut permettre d'optimiser la performance (Banich, 1998). Cette diversit des approches dans la littrature rcente renvoie celle des modes d'change entre les hmisphres crbraux, de l'isolement hmisphrique au mode coopratif (pour une revue, voir Chiarello & Maxfield, 1996).

o Comment approcher le fonctionnement intgr du cerveau ? : de la stimulation unilatrale la stimulation bilatrale


En dpit de l'implication continue des deux hmisphres crbraux spcialiss, nos perceptions, cognitions et actions sont unifies plutt que fragmen-

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tes. Cette unit est possible parce que nos hmisphres sont fortement interconnects par plus de 200 millions de fibres nerveuses, ce qui leur permet de transfrer et d'intgrer l'information, et d'interagir de faons varies. La mthode de stimulation en champ visuel divis La prsentation brve et latralise de stimuli visuo-verbaux ( droite ou gauche du point de fixation du sujet) permet d'adresser un message initialement un seul hmisphre et d'approcher la latralisation fonctionnelle du cerveau normal pour l'activit lexico-smantique (Faure, 2003). Les performances latrales, c'est--dire de chacun des deux systmes champ visuel gauche-hmisphre droit (cvg-HD) et champ visuel droit-hmisphre gauche (cvd-HG), peuvent alors tre compares lors de tches trs varies (pour une revue, voir Faure, 2001) : si l'on admet que la performance est meilleure lorsquun stimulus a t prsent initialement l'hmisphre spcialis pour traiter la tche et/ou le matriel (pour revues, voir Hellige, 1996 ; Sergent, 1994), l'examen de la faon dont les rponses diffrent selon le champ de prsentation permet d'infrer la spcialisation fonctionnelle des hmisphres. Aprs prsentation latralise du stimulus, celui-ci est d'abord analys par les aires visuelles de l'un ou l'autre des hmisphres, puis les rsultats de ces premiers traitements sont utiliss par les tapes ultrieures requises par la tche et donc partags par d'autres aires crbrales, entre autres celles de l'hmisphre oppos, en 2 6 millisecondes (Braun, Collin, & Mailloux, 1997). Dans ces conditions, que refltent les diffrences latrales de performances, que nous apprennent-elles sur la latralisation fonctionnelle du cerveau, et plus crucial encore, sur les changes inter-hmisphriques ? Les asymtries de performances Chez des sujets droitiers, la supriorit du cvd pour le traitement des mots isols est un rsultat robuste qui reflte la dominance fonctionnelle de l'HG. Elle est plus prononce pour la lecture voix haute que pour les dcisions lexicale ou smantique (Chiarello, 1988). L'HD assurerait cependant une contribution spcifique aux traitements lexico-smantiques, comme en tmoignent les asymtries des effets d'amorage en fonction de la distance smantique amorcecible. En effet, dans le cvd, seul un lien amorce-cible fort, direct et littral facilite le traitement de la cible (lecture ou dcision lexicale) tandis que les performances dans le cvg sont facilites aussi pour des amorce et cible qui sont faiblement, mtaphoriquement ou indirectement relies (pour une revue, voir Kiefer, Weisbrod, M., Kern, I., Maier, S. & Spitzer, M., 1998). Pour Beeman (1998) ces effets diffrents de la distance smantique selon l'hmisphre reflte-

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raient deux types distincts d'activation du rseau smantique partir d'un mot dlivr en entre : activation faible de champs smantiques larges autour du mot cible dans l'HD, et activation forte d'un champ smantique focalis dans l'HG. Ces traitements complmentaires seraient tous deux requis pour une comprhension normale du discours. Prcisment, selon le modle dvelopp par Beeman, un fonctionnement langagier adapt repose sur la complmentarit et la synergie de deux modes hmisphriques : slection et catgorisation rapide des entres d'une part, exactement ce qui est mieux accompli par le codage smantique fin de l'HG, et activation de multiples sens et recoupement de champs smantiques larges permettant le traitement de la mtaphore et les infrences d'autre part, cest--dire les aspects pour lesquels on a montr que l'HD tait important (comme lattestent les dficits des crbrolss droits). Les interactions hmisphriques Ds les annes 1970, un regain d'intrt pour le fonctionnement intgr du cerveau a conduit des renouvellements de mthodes. En simplifiant et sans prtendre l'exhaustivit, trois axes de recherche sur les interactions hmisphriques ont vu le jour. Un premier axe considre les facteurs attentionnels et/ou d'activation hmisphrique spcifique comme des dterminants importants des asymtries de performances (Faure & Blanc-Garin, 1995) : divers dispositifs visent modifier le niveau d'activit hmisphrique, pralablement la prsentation latrale des stimuli de la tche d'intrt, et les chercheurs analysent limpact de ces modifications sur les performances latrales, notamment les performances verbales de l'hmisphre droit. Un deuxime axe aborde la question de la coopration hmisphrique dans l'accs lexical : la stimulation bilatrale, avec prsentation simultane du mme stimulus dupliqu une fois droite et une fois gauche du point de fixation du sujet (Pulvermller & Mohr, 1996), est compare aux stimulations unilatrales (cvg/cvd) pour approcher la coopration inter-hmisphrique. Un troisime axe tente de comprendre comment les traitements sont rpartis entre les hmisphres en fonction de la difficult des tches : la stimulation bilatrale, avec prsentation simultane de stimuli diffrents droite et gauche (Banich, 1998), est compare aux stimulations unilatrales (cvg/cvd). L'impact des modifications exprimentales du niveau d'activit hmisphrique La stabilit des performances latrales est loin d'tre la rgle (pour revues, voir Voyer, 2001 ; Voyer & Flight, 2001). Des effets de pratique sont

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souvent nots dans des tches verbales : l'avantage du cvd-HG pour la dcision smantique sur des mots ou la dcision lexicale n'merge qu'aprs que les sujets aient eu une pratique considrable de la tche et du matriel. Inversement, l'avantage attendu dans le cvd-HG pour la dnomination de lettres disparat avec la pratique. Ces variations spontanes rvlent le caractre incomplet, pour le moins, des modles structurels du langage ; nous renvoyons la(le) lectrice(eur) la revue de Annoni (2002) pour une prsentation et une confrontation des modles structurels et dynamiques des bases crbrales du langage, que nous ne pouvons quvoquer ici. Pour expliquer ces variations, un certain nombre de travaux tudient les interactions entre facteurs attentionnels et/ou d'activation hmisphrique spcifique, et facteurs structuraux, comme dterminants des asymtries de performances : la stimulation unilatrale sont ajouts divers dispositifs visant modifier le niveau d'activit hmisphrique, pralablement la prsentation latrale des stimuli de la tche lexicale d'intrt. Lide gnrale, prsente de faon schmatique, est que les asymtries de performances latrales relveraient bien sr des diffrences de comptences des hmisphres, mais aussi de biais attentionnels en faveur de l'hmi espace droit ou gauche ainsi que du niveau d'activit de chaque hmisphre. Plus prcisment, pour du matriel verbal, les attentes ou le fait de traiter un matriel verbal amorcent l'HG, ce qui gnre un biais attentionnel vers l'hmi espace droit (Jordan, Patching, & Milner, 1998). Ce biais permet une dtection plus efficace des vnements qui surviennent du ct controlatral l'hmisphre alert. Lorsqu'une fonction est mise en jeu au sein d'un hmisphre, l'activit des aires crbrales sollicites se propage l'ensemble des aires de l'hmisphre selon un gradient de distance fonctionnelle crbrale (Kinsbourne & Hicks, 1978). L'activation conduit la disponibilit fonctionnelle accrue des autres fonctions hmisphriques et un surcrot d'attention en faveur de l'hmi espace sensoriel controlatral l'hmisphre activ. Enfin, l'hmisphre le plus activ, sans tre forcment le seul comptent, peut entraver la mise en jeu de son homologue (p. ex. Chiarello & Maxfield, 1996, pour diffrents types d'inhibition inter-hmisphrique). Ces mcanismes d' activation hmisphrique spcifique , en dpit de leur intrt tant thorique que clinique, ont peu t explors. Leur mise en vidence exprimentale fait appel au paradigme de doubles tches prsentes en succession ou en concurrence. Une activation hmisphrique spcifique et ses effets facilitateurs sur le champ perceptif controlatral sont recherchs en proposant deux tches en troite succession : une premire, non latralise mais dont on attend l'activation spcifique de l'hmisphre le plus comptent, et une deuxime en champ divis qui permet une mesure des performances hmisph-

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riques pour un traitement verbal donn. Une leve de l'inhibition inter-hmisphrique est recherche en imposant deux tches en concurrence : leur ralisation simultane peut, pour une faible charge cognitive, tre prise en charge par un seul hmisphre, suscitant une activation hmisphrique spcifique ; tandis que pour une charge de traitement leve, les ressources hmisphriques peuvent se trouver dpasses ce qui devrait conduire une leve de l'inhibition exerce sur l'hmisphre controlatral ou son recrutement . Les travaux utilisant ce paradigme confortent la vision de Kinsbourne et Hicks (1978) en montrant des variations des performances latrales en lien avec l'activation hmisphrique spcifique suscite par une tche ajoute qui engage de faon prpondrante un des hmisphres. Chez des sujets normaux droitiers, les performances lexicales du systme cvg-HD, mdiocres, peuvent tre amliores, de faon transitoire. En effet, une activation spcifique de l'HD, au moyen d'une tche pralable visuo-spatiale, amliore considrablement les performances lexicales du champ visuel gauche qui rivalisent alors avec celles du champ visuel droit (Quern & Faure, 1996). La surcharge fonctionnelle de lHG au moyen d'une tche mnsique verbale concurrente a des effets analogues (Quern, Eustache, & Faure, 2000). Nous pouvons donc retenir ici que les comptences lexicales de lhmisphre droit sont probablement souvent sous-values chez le sujet normal parce que mises lpreuve dans des conditions dfavorables leur expression, et que le niveau dactivit hmisphrique et lquilibre dactivation entre les hmisphres influencent lexpression des comptences hmisphriques. Leur impact sur l'expression des capacits lexicales de l'HD reste malheureusement insuffisamment pris en compte nos yeux dans ltude des troubles du langage, quils surviennent aprs lsion de lhmisphre droit ou de lhmisphre gauche. Rechercher des signes de coopration hmisphrique au moyen de la stimulation bilatrale redondante Les notions d'indpendance et de confrontation entre les hmisphres crbraux avaient t mises en avant notamment par l'tude du cerveau ddoubl . C'est ce que soulignait Levy : Il a tellement t crit lors du dernier quart de sicle propos des diffrences fonctionnelles des hmisphres droit et gauche, et l'accent a t si fortement mis sur la relative 'normalit' des patients commissurotomiss dans la vie quotidienne, que l'importance de l'intgration inter-hmisphrique a souvent t oublie (1985, p.11). Avec d'autres, Hcaen (1970) et Sergent (1994) ont eux aussi critiqu une vision dissociative du fonctionnement des hmisphres et les travaux sen dgagent aujourdhui nettement : plusieurs quipes de chercheurs prsentent de faon bilatrale et

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redondante le mme stimulus visuo-verbal pour adresser la mme information simultanment aux deux hmisphres et rechercher des signes de coopration. Chez des sujets normaux, la performance est souvent meilleure pour une prsentation bilatrale de stimuli identiques que pour une prsentation unilatrale : cet avantage bilatral est mis en vidence pour une varit de tches verbales, de la comparaison de 2 lettres, la dcision lexicale (pour une revue, voir Richards & Chiarello, 1997). Pulvermller et son quipe ont mis en vidence cet avantage de la stimulation bilatrale redondante lors d'une tche de dcision lexicale (Mohr, Pulvermller, & Zaidel, 1994 ; Pulvermller, Lutzenberger, & Birbaumer, 1995). Mais, d'une part cet avantage bilatral est spcifique aux mots (i.e. il n'est pas mis en vidence pour les non-mots) et d'autre part, il n'est pas retrouv chez un patient commissurotomis (Mohr, Pulvermller, Rayman, & Zaidel, 1994). Ceci amne ces auteurs privilgier une explication en termes de coopration plutt que de comptition entre les hmisphres : les assembles de neurones qui sous-tendent la reprsentation lexicale seraient distribues sur les hmisphres droit et gauche. Ainsi, tout particulirement pour les substantifs rfrent concret, qui parce qu'ils ont t acquis dans un contexte plurisensoriel sont sous-tendus par des assembles neuronales largement distribues entre les hmisphres droit et gauche (Pulvermller, 1999), la reprsentation correspondante serait plus facilement et rapidement active lorsque les deux composantes hmisphriques de l'assemble transcorticale de neurones sont stimules par un mot en entre (Pulvermller & Mohr, 1996 ; Pulvermller, 1999, pour ce modle Hebbien de la reprsentation crbrale du lexique). En rsum, le gain bilatral rsulterait d'une coopration inter-hmisphrique qui n'est possible que pour les stimuli reprsents long terme et qui sont inscrits dans des assembles de neurones transcorticales . La prsentation bilatrale redondante du mme stimulus peut alors tre utilise pour adresser la mme information simultanment aux deux hmisphres et rechercher des signes de coopration entre les traitements hmisphriques. Comme nous l'avons vu plus haut, d'autres chercheurs envisagent que les hmisphres prennent en charge des traitements lexico-smantiques diffrents, que ces spcialisations hmisphriques sont complmentaires et que les hmisphres interagissent pour un comportement adapt (Beeman, 1998). Les thories de Beeman et de Pulvermller sont fort diffrentes : la premire envisageant plutt une reprsentation lexicale redondante duplique sur les deux hmisphres et la seconde une reprsentation lexicale transcorticale. Mais nous savons peu de choses sur les interactions que ces deux thories supposent entre les hmisphres. L'intrt pour les interactions entre les hmisphres a bien sr replac le corps calleux au centre des travaux. Outre le transfert de l'information entre les hmi-

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sphres, il jouerait un rle important dans la rgulation des fonctions attentionnelles, la capacit gnrale de traitement de l'information, et la rpartition des ressources de traitement au sein du cerveau (Banich, 1998 ; Rueckert, Baboorian, Stavropoulos, & Yasutake 1999). Si la fonction calleuse joue un rle critique dans l'intgration collaborative entre les hmisphres (Levy, 1983), les sujets qui ont un transfert calleux trs rapide et/ou efficace devraient ainsi bnficier d'un fort gain bilatral en dcision lexicale. Cest avec cette hypothse gnrale que nous avons explor (Faure & Icher, 2001) les liens entre la coopration hmisphrique pour les processus lexico-smantiques (telle que reflte dans l'avantage bilatral en dcision lexicale) et l'efficacit du transfert inter-hmisphrique chez des sujets normaux droitiers. Douze femmes et 13 hommes ont ralis une tche de dcision lexicale en champ visuel divis et une tche de comparaison de lignes. Les stimuli de la tche de dcision lexicale sont prsents selon trois conditions : deux conditions unilatrales gauche (cvg-HD), droite (cvd-HG) et une condition bilatrale redondante, la mme chane de lettres tant prsente simultanment dans le cvg et le cvd (et donc adresse aux deux hmisphres).
unilatral cvg-HD unilatral cvd-HG

clan +

+ clan

bilatral

clan + clan

Figure 1 : Tche de dcision lexicale utilise par Faure et Icher (2001) : une condition de stimulation bilatrale redondante est ajoute aux deux conditions classiques de stimulation unilatrale et compare la condition habituellement la plus favorable (cvd) : [meilleur des champs unilatraux - condition bilatrale = gain bilatral].

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Dans la tche de mesure du transfert inter-hmisphrique, les sujets doivent dcider si deux lignes prsentes simultanment sont de longueurs identiques ou diffrentes. Les paires sont prsentes (a) les deux lignes l'une au-dessus de l'autre dans le champ gauche (intrachamp cvg-HD), (b) dans le champ droit (intrachamp cvd-HG), (c) dans les champs opposs une gauche, une droite. Dans cette dernire configuration interchamps , les traitements hmisphriques et leurs rsultats doivent tre changs entre les hmisphres pour aboutir une rponse. Deux indicateurs (1) du niveau de coopration interhmisphrique, avec la mesure du gain bilatral en dcision lexicale, et (2) de la rapidit du transfert inter-hmisphrique, telle que mesure par la comparaison des conditions intra-versus inter-champs dans la tche de lignes, ont ainsi t recueillis chez chaque sujet et analyss. Tout d'abord, la dcision lexicale est significativement meilleure dans le cvd-HG que dans le cvg-HD, c'est l'effet attendu de supriorit de l'hmisphre gauche (voir Fig.2). Surtout, la dcision est la fois plus rapide et plus exacte lorsque la mme chane de lettres est prsente en mme temps droite et gauche du point de fixation que lorsqu'elle est prsente dans l'hmichamp qui permet les meilleures performances, le champ visuel droit. Enfin, cet avantage bilatral ne concerne que les mots, il n'est pas mis en vidence pour les nonmots.
1200 1150 1100
TR ms mot non-mot

1050 1000 950 900 850 800


cvg-HD

NB erreurs

ns

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
cvg-HD bilatral

ns

bilatral cvd-HG

cvd-HG

Figure 2 : Gain bilatral spcifique aux mots en dcision lexicale (Faure & Icher, 2001): la performance est significativement meilleure ([a] nombre derreurs et [b] temps de rponse en millisecondes) lorsque le mme mot a t prsent simultanment dans le cvg et le cvd que lors d'une prsentation unilatrale dans le cvd (noter la supriorit du cvd sur le cvg) ; il n'y a pas de gain bilatral significatif pour les non-mots [* : p<.05 ; ns : non significatif].

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Ces rsultats permettent-ils d'carter un modle comptitif et de retenir que l'avantage bilatral signale une coopration entre les hmisphres ? Si le gain bilatral en dcision lexicale doit tre attribu une coopration, meilleur est le transfert inter-hmisphrique chez un sujet, plus fort devrait tre son gain bilatral. Une comparaison des performances la tche de lignes (non prsentes) dans les conditions intra-champs vs inter-champs nous a permis de mesurer l'efficience du transfert inter-hmisphrique pour chaque sujet en termes de vitesse. Comme attendu, les deux variables 'gain bilatral en rapidit' et 'vitesse du transfert inter-hmisphrique' ne sont effectivement pas indpendantes (p=.01) et la relation est forte (coefficient de contingence = .65) et dans le sens attendu : les sujets qui prsentent un transfert inter-hmisphrique plutt rapide ont plus de chances de bnficier d'un fort gain bilatral en dcision lexicale et l'inverse les sujets qui prsentent un transfert lent montrent peu ou pas de gain bilatral. Enfin, l'analyse des diffrences lies au sexe permet de prciser les conditions de coopration hmisphrique dans laccs lexical. En effet, les femmes voient leur performance la tche de lignes beaucoup moins pnalise par la comparaison inter-champs que les hommes, ce qui suggre un transfert interhmisphrique plus rapide (sinon plus efficace). En dcision lexicale, elles montrent par ailleurs de meilleures performances de l'HD, une moindre supriorit de l'HG et un gain bilatral plus fort, que les hommes. Ces observations incitent poursuivre l'tude des interactions hmisphriques en partant de l'hypothse, souvent envisage au niveau de la latralisation crbrale du langage, mais controverse, selon laquelle une rpartition quitable des capacits lexicales entre les hmisphres favorise plus un mode coopratif de travail entre eux qu'un mode comptitif. Division des traitements ou coopration : deux mcanismes flexibles et adaptatifs Lide que les comptences hmisphriques seraient mises en jeu de faon mcaniste et rigide et celle dindpendance des hmisphres crbraux sont donc souvent contredites. Nous terminons notre illustration par quelques considrations sur les facteurs qui dterminent le passage dun mode de traitement inter-hmisphrique lautre. Les facteurs qui ont un impact sur lavantage latral du champ visuel droit pour les tches verbales ont galement un impact sur lavantage bilatral. Nous avons approch cette question exprimentalement en mettant profit le paradigme de doubles tches en concurrence (Quern & Faure, 2003). Les sujets ralisent une tche de dcision lexicale, dont les stimuli sont prsents unilatralement mais aussi bilatralement, pendant quils doivent maintenir en

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mmoire active un matriel verbal : pour une faible charge mnsique verbale, on suppose que lHG bnficie dun surcrot dactivation, tandis que pour une forte charge, on sattend un dpassement des capacits hmisphriques gauches et donc sa mise hors jeu .

cvg-HD

bilatral

cvd-HG

Figure 3 : Effets de lactivation hmisphrique spcifique sur les performances latrales de dcision lexicale et les capacits de coopration, telles que refltes dans lavantage bilatral (Quern & Faure, 2003). [* : p<.05 ; ns : non significatif]. Aprs avoir soulign plus haut les liens entre efficience du transfert calleux et ampleur de lavantage bilatral en dcision lexicale, nous montrons ici que ces capacits de coopration des hmisphres peuvent tre altres par des variations dactivation hmisphrique spcifique. En effet, comme lindique la Figure 3, lavantage bilatral est aboli lorsque lHG reoit un surcrot dactivation, sans surcharge de ses systmes de traitement (deux mots maintenus en mmoire). Toutefois, lavantage bilatral attendu est retrouv lorsque les ressources de lHG sont fortement taxes (six mots maintenus en mmoire). Ces rsultats suggrent que taxer fortement les ressources de lHG oriente le fonctionnement crbral en faveur dun partage des traitements lexicaux entre les hmisphres. LHG serait amen recruter lHD pour que ce dernier contribue de faon accrue aux traitements lexicaux.

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Banich et ses collaborateurs (1998) se sont intresss eux aux effets de la difficult de la tche, dfinie la fois par la complexit des traitements et la charge attentionnelle. Pour ces chercheurs, l'interaction inter-hmisphrique constitue un mcanisme flexible dont le rle dans la ralisation de la tche change de faon dynamique en fonction des demandes de traitement (Weissman, Banich, & Puente, 2000). A leurs yeux, la charge cognitive et/ou la demande attentionnelle constituent deux dterminants importants du partage des traitements requis par la tche entre les hmisphres. Une des tches classiquement utilise consiste en dcider si parmi trois lettres prsentes autour du point de fixation centrale, deux sont identiques (par exemple sur le plan physique : [aa] : oui vs [aA] : non) ; les lettres sont affiches de part et d'autre du point de fixation de faon telle que dans certains essais les deux items critiques pour la dcision sont adresss l'un l'HD, l'autre l'HG(1) tandis que dans d'autres essais, les deux items sont adresss un seul hmisphre (le gauche ou le droit). Leurs rsultats indiquent que la division des entres entre les hmisphres devient avantageuse pour des tches relativement complexes (p. ex. dcider de l'identit smantique entre deux lettres), en comparaison des tches plus simples (p. ex. dcider si deux lettres sont identiques du point de vue perceptif). Ainsi, le partage des traitements cognitifs entre les hmisphres crbraux permettrait d'optimiser la performance lorsque la complexit des tches saccrot.

o Conclusion
Les asymtries de performances refltent les comptences hmisphriques inscrites, certes, de faon stable dans la structure crbrale. Toutefois, la focalisation sur les seules asymtries a conduit ngliger un aspect important des bases crbrales de l'activit langagire : lengagement des comptences hmisphriques et le mode de relation entre les hmisphres crbraux peuvent varier selon la difficult de la tche, l'activit propre du sujet et la disponibilit des ressources hmisphriques. Ces rsultats soulignent le caractre flexible des relations inter-hmisphriques et la valeur adaptative de ces mcanismes. Fonds sur lanalyse dindices comportementaux, ils rencontrent des donnes de la neuroimagerie fonctionnelle, qui rvlent des activations bilatrales dans de nombreuses activits verbales ainsi qu'un engagement accru de l'HD lorsque leur complexit augmente (pour une revue, voir Gernsbacher & Kaschak, 2003). Toutefois les analyses en champ visuel divis chez le sujet normal apportent une contribution spcifique :
(1) Noter quici les stimuli sont prsents bilatralement, mais de faon non redondante.

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des mesures exprimentales de l'efficacit des traitements hmisphriques et donc de la faon dont la dynamique inter-hmisphrique peut optimiser la performance. Cest aussi lapproche privilgie pour tenter de distinguer les modes de relation, de l'isolement inter-hmisphrique au mode coopratif, selon la charge cognitive et/ou la demande attentionnelle. Il nous semble aussi quils esquissent un cadre thorique pour apprhender certains des dficits langagiers qui se manifestent chez les patients crbrolss et qui ne peuvent tre expliqus par des modles purement structuraux. Lide que lHD soit mis contribution lorsque la complexit des tches augmente ou que laccs au sens secondaire des mots est ncessaire la comprhension dune phrase est compatible avec les difficults langagires qui se manifestent chez les crbrolss droits (pour les phrases complexes, la comprhension des mtaphores, de lhumour, etc). Le fait que la contribution de lHD aux traitements langagiers soit contrle (au moins en partie) par lHG est compatible avec la mdiocrit des capacits langagires de lHD lorsque celui-ci est priv des affrences hmisphriques gauches conscutivement des lsions de lHG (voir dans ce numro, Ansaldo) ou une disconnexion calleuse.

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Modifications de la dynamique inter-hmisphrique : un indice de leffet de lge sur le langage ?


Beatriz Meja-Constan, Nathalie Walter, Ph.D., Yves Joanette, Ph.D.

Rsum ce jour, la majorit des modles neurocognitifs du langage proposent une organisation fonctionnelle qui postule une fixation dfinitive lge adulte comme sil sagissait de son tat final. Des propositions rcentes bases sur des observations faites en neuroimagerie fonctionnelle suggrent que lorganisation fonctionnelle du cerveau continuerait voluer avec lge, mme au cours de la vie adulte. Ces faits suggrent que les sous-bassements neurobiologiques du langage subissent des modifications similaires avec le vieillissement. Cet article vise rsumer ces faits et prsenter les impacts de ces ventuels changements sur lvolution avec lge du rle anticip de chacun des hmisphres pour le langage. La prise en compte du facteur vieillissement devrait ainsi avoir des impacts sur la conception des bases neurobiologiques du langage tout comme sur les faons daider au mieux les individus porteurs de troubles de la communication aprs une lsion crbrale. Ces avances en neurosciences cognitives du langage reprsentent une tape fondamentale pour llaboration de programmes de prise en charge mieux adapts aux survivants des accidents vasculaires crbraux qui sont de plus en plus gs. Mots cls : langage, reprsentation neurobiologique, dynamique inter-hmisphrique, modles neurocognitifs du vieillissement.

Rducation Orthophonique - N 219 - septembre 2004

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Modifications of inter-hemispheric dynamics : an index of the influence of age on language ?


Abstract Most current neurocognitive models of language propose a functional organization which asserts the notion of a definitive adult fixation point, as if language had reached its final state. Recent models based on findings from functional neuroimaging suggest that the functional organization of the brain continues to evolve with age, even during adulthood. This suggests that neurobiological substrates of language undergo similar changes with aging. The purpose of the present article is to review these findings and to examine the impact of these changes on the age-related evolution of the role of each hemisphere in language. Taking into account the effect of aging also influences the way we conceptualize the neurobiological bases of language, as well as methods used for assisting individuals who suffer from language deficits following a brain lesion. These types of advances in the cognitive neuroscience of language represent a fundamental step for the development of rehabilitation programmes designed for stroke survivors, who are becoming older as the population ages. Key Words : language, neurobiological representation, inter-hemispheric dynamics, neurocognitive models of aging.

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Beatriz MEJA-CONSTAN1, 2 Nathalie WALTER, Ph.D.1, 2 Yves JOANETTE, Ph.D.1, 2 1 Centre de Recherche Institut universitaire de griatrie de Montral Qubec, Canada 2 cole dorthophonie et daudiologie Facult de mdecine Universit de Montral Qubec, Canada.

raditionnellement, les modles neurocognitifs du langage se sont abstenus dinclure la dimension temporelle propre tout processus humain dans ces reprsentations. Ltude de lorganisation crbrale du langage sest base, entre autres, sur des donnes provenant du dveloppement de lenfant et de lvolution des tres vivants, pour lesquels le facteur temps est videmment le protagoniste principal. Les modles neurocognitifs traditionnels proposent nanmoins une organisation fonctionnelle du langage qui reflte seulement le niveau adulte de ltablissement du langage, comme sil sagissait du dernier tat possible. Dans cet article, nous allons faire une brve allusion aux conceptions classiques du langage pour ensuite nous intresser aux changements neurobiologiques propres au dveloppement et au vieillissement qui affectent le langage. Par la suite, nous allons considrer diffrentes hypothses qui tentent dexpliquer la cause des changements cognitifs propres au vieillissement normal et comment ces changements peuvent affecter la dynamique interhmisphrique sous-tendant le langage. Parmi ces hypothses, nous regarderons avec une attention spciale celle de la concentration propose par Brown (1976) et celles de la ddiffrenciation et de la compensation avances plus rcemment par Cabeza (2002). Nous suggrons que le fait dinclure la dimension temporelle dans les modles du langage a des implications majeures tant sur le plan thorique que clinique.

o Conceptions classiques
Il semble vident au regard dun clinicien en orthophonie que les modles classiques du langage souffrent dun rductionnisme excessif (pour une revue, voir Caplan, 1994). En dpit de certaines limites dont nous discuterons plus bas, les modles traditionnels du langage, tel que celui de Wernicke-Lichtheim-

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Geshwind (Poeppel & Hickok, 2004), sont encore aujourdhui accepts comme point de dpart de ltude de lvolution normale et/ou pathologique des processus langagiers. Ce modle considre, entre autres, que des centres traditionnels du langage reprsentent les seules bases neurobiologiques des diffrentes composantes du langage. Ces centres, situs au niveau de lhmisphre gauche, comprennent notamment laire de Wernicke pour le centre des images auditives des mots et laire de Broca pour le centre des images motrices des mots . Par consquent, daprs ce modle, les altrations du langage sont le rsultat dune lsion focalise qui touche soit lun, lautre ou plusieurs centres bien localiss. Les dficits langagiers observs peuvent galement rsulter dune interruption des connexions entre ces diffrents centres. En dpit de ses avantages explicatifs, on peut signaler essentiellement quatre grandes faiblesses ce modle : 1. labsence dimplication de lhmisphre droit dans les processus langagiers (aspects smantiques, prosodiques, pragmatiques, etc) ; 2. un manque de considration des interactions du langage avec les autres systmes cognitifs essentiels tels que la mmoire smantique ou lattention ; 3. la ngligence de linfluence de la culture et de lexprience personnelle sur lorganisation du langage ; 4. loubli total de la dimension temporelle qui rend possible le caractre dynamique du fonctionnement crbral. Sans diminuer limportance des trois premires critiques par rapport la dernire, nous pouvons dire cependant que ce modle propose une organisation fonctionnelle du langage qui reprsente exclusivement celle de ladulte jeune ou dge moyen, mais qui nglige toute considration de l'ventuelle volution des bases neurobiologiques du langage chez ladulte g. Quelques auteurs souponnent cependant que lorganisation fonctionnelle sous-tendant le langage implique des changements qui sinscrivent tout au long de la vie (Joanette, 1985 ; Brown, 1976). Une telle conception se prsente lencontre de la limite temporelle qui concide traditionnellement avec la fin du dveloppement des bases neurobiologiques du langage chez lenfant. Elle inclut toute la dynamique propre aux changements neurobiologiques et cognitifs du processus du vieillissement.

o Dveloppement et vieillissement
En transposant nos connaissances sur lacquisition du langage chez lenfant, nous pouvons mettre laccent sur le caractre dynamique et temporel de lvolution de cet important domaine de la cognition durant tous les stades de la

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vie. De multiples observations cliniques et tudes du processus de rcupration chez les enfants ayant subi une lsion crbrale unilatrale gauche ou droite, offrent des informations extrmement pertinentes pour la comprhension dun tel dynamisme. Il est surprenant de voir que ces enfants atteignent souvent un niveau normal de langage, comparable celui denfants sains (Feldman, Holland, Kemp & Janowsky, 1992 ; Varga-Khadem, Isaacs, Papeleoudi, Polkey & Wilson, 1991). De telles observations ont servi, au premier abord, supporter lide dune quipotentialit relative, un stade initial du dveloppement, des deux hmisphres en ce qui concerne le langage, alors que par la suite elles sont venues renforcer lide de la grande plasticit du cerveau en dveloppement. Nous savons quavec lexprience, une rorganisation massive se produit dans les rseaux responsables du langage, non seulement en cas de lsions, mais aussi en condition normale. Par exemple, une tude en potentiels voqus cognitifs (PEC), ralise par Mills, Coffey-Corina et Neville (1997), a montr les changements dans lorganisation de lactivit crbrale relie la comprhension de mots isols chez des enfants gs de 13 20 mois. Les auteurs ont ainsi prsent aux participants des sries de mots : certains dentre eux taient connus tandis que dautres ne ltaient pas. Les PEC prsentaient des variations prcoces (autour de 200 ms aprs lapparition de chaque stimulus) en fonction de la comprhension des mots. Pour les enfants gs de 13 17 mois, les diffrences lectrophysiologiques relatives la comprhension des mots taient prsentes de faon bilatrale et largement distribues aux rgions antrieures et postrieures de la surface du cerveau. En revanche, chez les enfants gs de 20 mois, ces effets taient limits aux zones temporales et paritales de la partie gauche du cerveau. Dans une revue de littrature, Nobre et Plunkett (1997) mentionnent galement une autre tude o Mills, Thal, Dilulio, Castaneda et Neville (1995) trouvent un profil similaire de PEC pour la comprhension des mots de fonction (mots grammaticaux, par contraste aux mots de contenu) mais chez des enfants plus gs. De manire gnrale, les auteurs sentendent pour tablir un lien entre les changements de lactivit neuronale et la courbe de dveloppement du lexique des enfants. Ces tudes montrent quun dynamisme propre des rseaux neuronaux sous-tendant le langage stablit avec le dveloppement. Bien que ce dynamisme suppose une augmentation progressive de la latralisation des fonctions langagires, il ne peut pas tre considr comme homogne ni tre remplac par les modles adultes puisquil dpend de la qualit des acquisitions langagires et de leur date dapparition. Ainsi, on ne peut pas considrer les bases neurobiologiques du langage en dveloppement chez l'enfant comme tant une version immature de celles de ladulte. De la mme faon, il nest pas non plus possible d'accepter que ces

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mmes bases, cette fois chez la personne ge, ne soient que la version appauvrie de ce qui tait install chez ladulte jeune. Est-ce que les changements cognitifs gnraux propres au vieillissement normal surviennent dans des systmes encapsuls qui nont aucune influence sur le systme du langage ? Est-ce que le systme du langage est impermable aux changements des rseaux neuronaux propres au vieillissement normal ? En dautres mots, est-ce que les bases neurobiologiques du langage sont insensibles au passage du temps depuis lge adulte ? Pour fournir un dbut de rponse, il semble ncessaire de considrer plusieurs hypothses relatives aux changements cognitifs lis au processus du vieillissement normal. Du point de vue biologique, des tudes comme celles de Morrison et Hof (1997) mettent en lumire des modifications neurochimiques affectant mme les rseaux neuronaux structurellement intacts chez les personnes ges. Par ailleurs, un changement dans les structures crbrales, propre au vieillissement, a aussi t mis en vidence grce aux techniques dimagerie crbrale (Coffey, Ratcliff, Saxton, Bryan, Fried & Lucke, 2001). Du point de vue cognitif, quelques tudes comme celle de Schacter, Savage, Alpert, Rauch et Albert (1996) rvlent certaines diffrences au niveau des stratgies cognitives utilises par les personnes ges lors de la rsolution de tches cognitives en comparaison aux stratgies typiquement utilises par des personnes plus jeunes. Par ailleurs, dautres auteurs privilgient lhypothse dune rduction gnrale des ressources de traitement (Li, 2002) chez les adultes gs. En dpit du fait que Li (2002) considre les ressources de traitement comme tant un ensemble constitu de la mmoire de travail, de lattention et de la vlocit de traitement de linformation, certains auteurs se sont attachs tudier chacune de ces dimensions de manire isole chez les personnes ges (Braver & Barch, 2002 ; Anderson, Iidaka, Cabeza, Kapur, McIntosh & Craik, 2000 ; Braver & Barch, 2002 ; Verhaeghen & Cerella, 2002).

o Le dnominateur commun des changements biologiques et cognitifs


Quelques propositions thoriques visent rconcilier les changements biologiques et cognitifs lors du vieillissement. Ces propositions ont en commun linclusion de la dimension temporelle, non seulement comme un phnomne priphrique aux changements du langage mais comme une variable entranant des consquences identifiables. La premire parmi ces hypothses est celle de la concentration propose par Brown en 1976. Dans sa vision des choses, lauteur postule que les rseaux neuronaux sous-tendant les processus langagiers subissent une concentration vers certaines zones spcifiques de lhmisphre

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gauche avec lge. Cest donc dire que le langage se latraliserait progressivement tout au long de la vie. Pour Brown (1976), cest justement ce processus de restriction progressive (intra et inter-hmisphrique) du substrat neurobiologique du langage qui appuie lexistence des ples Broca et Wernicke de la zone du langage. Selon cette conception, une lsion localise lhmisphre droit conduirait, de moins en moins lge adulte, contrairement chez lenfant, lapparition dune aphasie. Et cest galement ainsi que la survenue dune lsion temporale provoquerait une aphasie de Wernicke beaucoup plus svre chez les personnes ges que chez les jeunes. Avec lge, les composantes du langage subiraient une telle concentration autour de laire de Wernicke, quune lsion cet endroit aurait sans doute des consquences nfastes pour le langage. Or, cette proposition thorique na jamais reu dappuis empiriques. Les seules tudes (Nocentini, Goulet, Drolet & Joanette,1999) ayant tent dy trouver des appuis observs nont russi qu offrir des rsultats ngatifs. Aprs plusieurs dcennies sans aucune rflexion thorique dans ce sens, voil que des propositions, cette fois bases sur des faits observs et notamment sur des tudes en neuroimagerie, sont maintenant disponibles. Cest ainsi que rcentement, Cabeza (2002) a propos un modle [HAROLD : Hemispheric Asymmetry Reduction in Older Adults (Rduction de lasymtrie interhmisphrique chez ladulte g)] pour dcrire les effets de lge sur la reprsentation crbrale des fonctions cognitives. Ce modle suggre quil y a une rduction de lasymtrie crbrale chez les personnes ges, mais seulement chez celles ayant conserv un fonctionnement optimal par rapport aux adultes jeunes. Cette rduction de l'asymtrie crbrale peut rsulter aussi bien d'une augmentation de l'activation des rgions crbrales qui n'taient pas sollicites auparavant, ou encore d'une diminution de l'activation des aires initialement dvolues au processus cognitif concern (voir figure 1). Pour expliquer cette rduction de lasymtrie crbrale, Cabeza se sert de deux hypothses : la ddiffrenciation et la compensation . En ce qui concerne la premire hypothse, Cabeza (2002) propose que la rduction des asymtries reflte une difficult recruter des rseaux neuronaux spcialiss qui taient disponibles lorsque la personne tait un jeune adulte. Pendant le vieillissement, diffrentes composantes de la cognition commencent utiliser des ressources similaires. En dautres mots, le processus de diffrenciation fonctionnel chez lenfant est renvers grce au processus de ddiffrenciation fonctionnelle chez ladulte g. Cabeza (2002, 2001) mentionne, quant lhypothse de compensation , que le recrutement des rseaux neuronaux bihmisphriques chez les adultes gs peut tre le rsultat dun processus de compensation d au dclin cognitif quils prsentent. Dans ce

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cas, il est ncessaire pour eux dutiliser des stratgies alternatives pour accomplir les mmes tches cognitives en faisant appel diffrents rseaux neuronaux. Le modle est bas sur des donnes relatives la mmoire pisodique, la mmoire smantique, la mmoire de travail, au contrle inhibiteur et la perception. Jusqu prsent, il nexiste pas vraiment de donnes permettant de gnraliser ce modle au traitement du langage. En accord avec le lien commun de ces deux dernires hypothses, soit linfluence du temps dans les rseaux neuronaux sous-tendant diffrentes fonctions cognitives, il est possible aussi que la dynamique sous-tendant le langage subisse une telle modification. De fait, une tude de Bellis, Nicol et Kraus (2000) utilisant les potentiels voqus cognitifs a mis en lumire une rduction des asymtries crbrales dans le cadre d'une tche de discrimination de syllabes, chez des adultes de plus de 55 ans par rapport des jeunes (20 25 ans) et des enfants (8 11 ans).

Niveau dactivation crbrale

Jeunes

Ags

Profil dactivation unilatrale

Augmentation significative de lactivation crbrale (rgions de lhmisphre non actives)

Hmisphre gauche

Hmisphre droit

Profil dactivation bilatrale et asymtrique

Augmentation significative de lactivation crbrale (rgions de lhmisphre moins actives)

Figure 1. Exemples de profil d'activation crbrale illustrant une rduction des asymtries hmisphriques relies l'ge (issu et adapt de Cabeza, 2002).

o Conclusions : implications cliniques


La prise en compte de la dimension temporelle dans les modles du langage devrait entraner des impacts sur les conceptions thoriques autant que sur les implications cliniques. En effet, lexploration des changements neurocogni-

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tifs relis au vieillissement normal, dans le domaine du langage, est une tape fondamentale pour permettre llaboration de programmes de prise en charge mieux adapts une population vieillissante normale et crbrolse. Il apparat en effet vident que les stratgies de prise en charge des individus qui souffrent de troubles de la communication, suite une lsion hmisphrique gauche ou droite, devront prendre en considration ce phnomne de ddiffrentiation. Il est fort possible que la rduction de l'asymtrie crbrale, observable en neuroimagerie fonctionnelle et associe au phnomne de ddiffrenciation, puisse alors devenir un indice de bonne rcupration (voir Ansaldo dans ce numro) car elle tmoignerait alors de la plasticit crbrale susceptible de permettre une rinstallation optimale des comportements langagiers. Dans tous les cas, ce cadre de rflexion change tout jamais notre faon de concevoir lorganisation fonctionnelle du cerveau pour le langage chez ladulte, quel que soit son ge, en lui insufflant une dimension de changement et de plasticit que nous nimaginions pas.

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Latralisation des habilets langagires et de la communication verbale chez les non-droitiers


Tania Tremblay, Yves Joanette, Ph.D.

Rsum Les non-droitiers gauchers ou ambidextres prsentent une latralisation des composantes classiques du langage, distincte de celle des droitiers, et qui se caractrise gnralement par une moins grande implication de lhmisphre gauche. Toutefois, le rle de chacun des deux hmisphres pour la mise en oeuvre des composantes non classiques du langage reste inexplor chez le non-droitier. Lobjectif de cet article est de faire le point sur les connaissances concernant lorganisation fonctionnelle crbrale des composantes traditionnelles du langage chez les non-droitiers et denvisager ce que pourrait tre lorganisation fonctionnelle pour certaines des composantes non classiques telle la pragmatique. Mots cls : crbrolss, communication verbale, non-droitiers, hmisphre droit, aphasie, imagerie crbrale.

Lateralization of language skills and verbal communication in non right-handed persons


Abstract Non-right-handers left-handed or ambidextrous persons demonstrate a lateralization process of classical aspects of language that is different from right-handers and generally characterized by less involvement of the left hemisphere. However, the respective role of each hemisphere remains unexplored in non-right-handers. The objective of the present paper is to review knowledge regarding classical aspects of language cerebral functional organization in non-right-handers, and to hypothesize on the functional organization of certain non-classical aspects of language, such as pragmatics. Key Words : brain damage, verbal communication, non right-handed persons, right hemisphere, aphasia, cerebral imaging.

Rducation Orthophonique - N 219 - septembre 2004

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Tania TREMBLAY Yves JOANETTE, Ph.D. Centre de recherche, Institut universitaire de griatrie de Montral 4565 chemin Queen Mary Montral (Qubec) Canada H3W 1W5

o la majorit des auteurs de ce numro spcial focalisent sur le rle de lhmisphre droit (HD) du droitier aux habilets de communication verbale, cet article vise plutt faire le point sur les connaissances concernant lorganisation fonctionnelle crbrale du langage chez les individus qui ne sont pas droitiers. Dabord, il sera montr comment les tudes lsionnelles et les tudes dimagerie crbrale, portant sur des individus sans trouble neurologique, mettent en vidence une latralisation distincte des habilets classiques du langage (p. ex. phonologiques, lexico-smantiques et syntaxiques) chez les droitiers et chez les non-droitiers. Ensuite, les quelques donnes disponibles sur les troubles de la communication verbale chez les non-droitiers lss lHD seront rassembles pour tenter dapporter un claircissement une ventuelle diffrence entre les patrons de latralisation de la composante pragmatique chez les droitiers et chez les non-droitiers.

o Hmisphres et langage
En 1865, Paul Broca affirme quune lsion lhmisphre gauche (HG) entrane des problmes du langage articul chez le droitier. Cette dclaration amne les successeurs du mdecin-anthropologue spculer linverse pour le non-droitier : le langage articul se trouverait altr consquemment une lsion lHD (Harris, 1993). Pendant plus dun sicle, la grande majorit des mdecins et des scientifiques vhiculent ainsi lide que les habilets langagires se localisent lHG chez le droitier et lHD chez le gaucher ou lambidextre, cest--dire chez le non-droitier. Bien quaujourdhui ce principe ne soit plus accept dans son intgralit, lide associant la manualit terme se rfrant la fois lutilisation prfrentielle et la plus grande efficacit dune main et la latralisation du langage persiste. En effet, tant lexpression la plus manifeste et la plus aisment accessible, la manualit demeure sans conteste lindice privilgi pour infrer

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lasymtrie fonctionnelle du langage, du moins chez le droitier. Chez le nondroitier, les donnes suggrent au contraire que sil existe un lien entre la manualit et la latralisation du langage, celui-ci est complexe et ne peut tre directement tabli.

o Incidence des lsions responsables dune aphasie chez les non-droitiers


Le corollaire du principe de Broca voulant que le non-droitier ait une reprsentation crbrale du langage miroir celui du droitier a t questionn ds 1936 (voir Cheswcher, 1936). Pourtant, ce nest quaprs la Seconde Guerre mondiale, lorsque les premires tudes systmatiques sur le sujet ont commenc, que cette rgle a vritablement t dmentie. Rsumes dans larticle de Goodglass et Quadfasel (1954), ces tudes rapportent limpossibilit dtablir une corrlation directe entre la manualit et la latralisation hmisphrique. Prs dune trentaine dannes plus tard, Satz (1979), en ralisant une exhaustive revue de littrature portant sur la latralit des lsions responsables dune aphasie chez les non-droitiers, fait la proposition suivante : parmi les nondroitiers certains montrent une latralisation du langage lHG ou lHD alors que dautres prsentent une ambilatralit (aucune dominance de lun ou lautre des hmisphres). Depuis ltude de Satz, il est dores et dj accept quune lsion lHD cause plus frquemment une aphasie chez les non-droitiers que chez les droitiers (environ 25% versus 1%), il reste que les troubles des aspects classiques du langage (phonologie, syntaxe, lexico-smantique) apparaissent plus souvent aprs une lsion lHG qu lHD chez les deux populations (voir Joanette, 1989). Le fait que la localisation des lsions responsables dune aphasie se distribue travers les hmisphres chez les non-droitiers a donc amen dduire que le rseau langagier de ces premiers est davantage bilatral que celui des droitiers.

o Les aspects cliniques de laphasie


La prvalence diffrente des dsordres aphasiques conscutifs une lsion droite ou gauche chez le droitier et le non-droitier nest pas le seul indicateur dune organisation corticale du langage distincte. En effet, lvaluation des aspects cliniques de laphasie offre des renseignements tout aussi prcieux. cet gard, il est bien connu grce lapport des cliniciens que les manifestations

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et le recouvrement de laphasie ne sont pas identiques chez les non-droitiers que chez les droitiers. Bien que trs peu de chercheurs se soient intresss en profondeur aux troubles aphasiques chez les non-droitiers, les quelques tudes recenses apportent un claircissement cette problmatique. Comparaison des symptmes aphasiques entre les droitiers et les non-droitiers suite une lsion gauche ou droite En ce qui a trait aux troubles de comprhension consquemment une lsion lHG, plusieurs auteurs saccordent dire que les non-droitiers sont moins frquemment dficitaires que les droitiers mais affichent plus souvent des difficults lies au langage articul (voir Joanette, 1989). Cette diffrence ne persisterait toutefois pas dans le temps car plusieurs des troubles expressifs se dclarent tre transitoires chez les non-droitiers (Hacan & Ajuriaguerra, 1963). Quant aux difficults de lecture rsultant dune lsion lHG, loccurrence se rvle similaire celle des droitiers lorsque le matriel crit est peu complexe (lettres, mots ou commandes simples) mais elle devient plus leve chez les non-droitiers quand le contenu est dordre textuel (Hacan & Sauguet, 1971). Bien que les troubles de lecture surviennent en gnral plus souvent quautrement suite une lsion de lHG, il arrive que ces derniers se manifestent suite une lsion lHD. Si tel est le cas, lincidence de lalexie semble infrieure chez les droitiers (Hacan & Ajuriaguerra,1963) ou quivalente quelque soit la manualit (Hacan & Sauguet, 1971). Au-del de cette disparit entre les rsultats se dessine tout de mme un constat intressant : aucune tude na rapport une frquence suprieure dalexie chez les crbrolss droits (CLD) aphasiques et non-droitiers. En regard la frquence des troubles de lcriture chez les CLD aphasiques droitiers et non-droitiers, certaines tudes rapportent une similarit (Hacan & Sauguet, 1971) et dautres, une diffrence de groupe telle que les nondroitiers seraient moins frquemment affects (Hacan & Ajuriaguerra, 1963) ou plus svrement atteints (Gloning, Gloning, Haub & Quatember, 1969). Il est fort probable que les donnes relatives aux troubles dagraphie varient travers les tudes selon les critres considrs quant la nature des dficits. Par exemple, les dficits dordre spatial sont-ils inclus ou exclus ? Cette question savre des plus pertinentes, car plusieurs des troubles dcriture que prsentent les CLD non-droitiers aphasiques sont de type spatial (Hcaen & Albert, 1978). Les ressemblances et les dissemblances des symptmes aphasiques entre les droitiers et les non-droitiers tant abordes, il importe de dcrire quelques

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caractristiques des individus crbrolss non-droitiers selon la latralisation de la lsion. La vaste tude de Hcaen et Sauguet (1971) mene auprs dun chantillon comprenant 73 non-droitiers aphasiques (26 CLD versus 47 crbrolss gauches - CLG) rvle une quivalence de la frquence des dficits expressifs entre les deux groupes mais une diffrence significative pour lcriture des phrases. Alors que 44% des CLG prsentent une agraphie, cette affection touche seulement 16% des CLD de lchantillon. En considrant les symptmes dans leur ensemble, un tableau clinique plus homogne se dgage chez les non-droitiers que chez les droitiers, et ce quelque soit la latralit de la lsion (voir Joanette, 1989). Cette conclusion gnrale conforte donc lhypothse cite plus-haut voulant quen tant que groupe, les non-droitiers prsentent une latralisation crbrale du langage plus faible que les droitiers. Aussi, parce quune latralisation peu accentue pourrait correspondre un rseau langagier bilatral, il a t prsum que la rcupration de laphasie devrait tre plus rapide chez les non-droitiers que chez les droitiers. Les rsultats des tudes sont toutefois inconsistants. Alors que certains relatent une meilleure rcupration chez les non-droitiers (Gloning, Gloning, Haub & Quatember, 1969 ; Hcaen & Sauguet, 1971 ; Satz, 1979), dautres nobservent aucun cart entre les deux populations (Basso, Farabola, Grassi, Laiacona & Zanobio, 1990 ; Newcombe & Ratcliff, 1973). La divergence des rsultats pourrait sexpliquer, comme le suggre ltude de Risse (1997), par lexistence de diffrents types de patrons langagiers bilatraux. Une organisation bilatrale peut, comme une organisation unilatrale, se caractriser par une comptence suprieure de lun ou lautre des hmisphres. Il est galement possible que ce type darchitecture corticale demande une grande communication interhmisphrique de sorte que les deux hmisphres doivent ncessairement travailler ensemble pour accomplir un traitement. Finalement, un rseau langagier bilatral peut signifier que les deux hmisphres possdent de faon indpendante la comptence pour effectuer le traitement (voir Risse, 1997). Il est fort plausible que ce soit seulement les individus prsentant une duplication des comptences qui seraient favoriss lors de la rcupration dune aphasie. Toutefois, la plupart des travaux portant sur laphasie chez les non-droitiers datent des annes 60-70. Il est donc essentiel quil y ait bientt une recrudescence de lintrt de la part des chercheurs pour cette problmatique. Dici l, les connaissances sur les habilets langagires chez les non-droitiers se sont aussi enrichies grce un domaine de recherche en pleine expansion, limagerie

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crbrale. Ces donnes tendent confirmer lexistence dune diffrence des patrons langagiers selon la manualit. Les tudes rcemment publies seront dcrites et analyses. Comparaison des patrons de latralisation du langage chez les droitiers et les non-droitiers Aujourdhui, les techniques dimagerie crbrales sont employes frquemment auprs de participants sains. Quil sagisse de limagerie par rsonance magntique fonctionnelle (IRMf), de la tomographie par mission de positrons (TEP) ou de la stimulation magntique transcrnienne (SMT), ces techniques ont lnorme avantage doffrir des informations fines, tant sur le plan inter que intra hmisphrique. De plus, en mode vnementiel, les acquisitions dinformations peuvent tre faites pendant un traitement langagier spcifique (p. ex. syntaxique, lexico-smantique, phonologique). Cela est dautant plus important que la notion mme de latralisation volue et rfre dsormais non plus un phnomne unitaire mais plutt de multiples asymtries fonctionnelles locales variant selon le traitement effectu (voir Ide et al., 1999). Dans cette perspective, les tudes dcrites dans la section suivante seront prsentes selon que le traitement analys appelle lexpression ou la rception dun message verbal.

o Imagerie crbrale et langage


Langage expressif : diffrences entre les droitiers et les non-droitiers Plusieurs travaux en imagerie crbrale voulant examiner la latralisation du langage expressif selon la manualit dindividus sans trouble neurologique ont utilis une tche de gnration de mots. Comparant loccurrence des patrons de latralisation du langage articul de 50 droitiers et de 50 non-droitiers, Pujol, Deus, Losilla et Capdevilla (1999) rapportent des rsultats sapprochant de ceux obtenus par le test de lamytal sodique (voir Rammusen et Milner, 1977). Premirement, une majorit de droitiers et de non-droitiers environ 96% et 75% respectivement montrent une reprsentation du langage expressif prdominante lHG. Deuximement, plus ou moins 15% des non-droitiers prsentent une latralisation bilatrale. Troisimement, les rsultats mettent en vidence quune minorit seulement de nondroitiers prsentaient un patron de latralisation invers une frquence en de de 5%. Plus spcifiquement, il semble quune latralisation lHD augmente de manire linaire avec le degr de gaucherie : plus une personne utilise sa main gauche, plus elle est susceptible davoir un patron de latralisation invers pour le langage articul, Knecht et al. (2000).

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En accord avec ces donnes, Tzourio-Mazoyer, Josse et Mazoyer (2004) constatent que pendant la ralisation dune tche de gnration de verbes, les non-droitiers ont en moyenne une asymtrie fonctionnelle moins marque des rgions frontales gauches comparativement aux droitiers. Langage rceptif : diffrences entre les droitiers et les non-droitiers Comme il a t observ lors de tches de production, les non-droitiers prsentent une plus grande variabilit dans les patrons de latralisation ainsi quune asymtrie fonctionnelle moins prononce lHG que les droitiers pendant un traitement de comprhension (Hund-Georgiadis, Lex, Friederici et Von Cramon 2002 ; Knecht et al., 2002 ; Szaflarski, Binder, Possing, Mac Kiernan, Ward & Hammeke 2002). Toutefois, en utilisant une tche de dcision smantique sur des mots isols en IRMf, Hund-Georgiadis et al. (2002) indiquent un pourcentage plus lev de non-droitiers prsentant un patron de latralisation atypique (ambilatral ou lHD) que celui rapport par Pujol et al. (1999). En effet, seulement 53% des participants non-droitiers montrent la latralisation classique lHG, le reste, soit 47% des non-droitiers a t classifi comme atypique . Cette distribution nest cependant pas surprenante sachant que lHD possde une comptence lexico-smantique (voir Joanette, Goulet & Hannequin, 1990) laquelle est encore plus manifeste chez les non-droitiers (Bradshaw & Taylor, 1979 ; Piazza, 1980 ; Tremblay, Monetta & Joanette, 2003). Qui plus est, les rsultats de Hund-Georgiadis et al. (2002) vont dans le sens dautres conclusions dtudes en imagerie crbrale savoir que, en gnral, le rseau neuronal supportant le traitement lexico-smantique est davantage distribu entre les deux hmisphres comparativement celui associ au traitement phonologique (voir Gernsbacher & Kaschak, 2003). Dans la mme veine, ltude de Knecht et al. (2002) employant la SMT dmontre que la perturbation de la comprhension smantique (tche dassociation images et mots) corrle avec lindex de la latralisation du langage articul telle quvalue par une tche de gnration de mots en IMRf. Plus faible est le degr de la latralisation, moins grandes sont les perturbations du traitement smantique lors de la stimulation laire de Wernicke et son site homologue lHD. Les donnes enregistres auprs dune population sans trouble neurologique soutiennent donc les rsultats obtenus chez les populations pathologiques : une organisation crbrale bilatrale aurait plus de chance de compenser les dficits langagiers suivant une lsion lun ou lautre des hmisphres.

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En ce qui a trait maintenant au traitement smantique du discours, les quelques rsultats recenss paraissent inconsistants. Lors dune tche dcoute dhistoires factuelles, Tzourio-Mazoyer et al. (1998), ont une premire fois mis en vidence une asymtrie fonctionnelle de laire temporale gauche plus marque chez les droitiers que chez les non-droitiers. Reproduisant lexprimentation, le mme groupe de recherche na alors observ aucune diffrence significative entre les deux groupes (Tzourio-Mazoyer et al., 2004). La disparit des rsultats pourrait sexpliquer par une grande variabilit interindividuelle ne pouvant tre cerne par le seul facteur prfrence manuelle . linstar dautres auteurs tel Corballis (1998), Tzourio-Mazoyer et al., (2004) suggrent que la prfrence manuelle entretient une relation plus directe avec lasymtrie fonctionnelle des rgions frontales quavec celle des aires postrieures (voir Corballis, 1998). Jusqu prsent, la majorit des aspects langagiers examins via la technique dimagerie crbrale nont concern que les composantes classiques du langage. En fait, seules les tudes de Tzourio-Mazoyer et al., (1998, 2004), utilisant une tche de comprhension du discours, ont touch aux habilets de la communication verbale. Pourtant, une communication efficiente dpend galement de ces types dhabilets (voir Joanette, ce numro).

o Trouble de la communication verbale


Vers les annes 1970, laffinement des outils de dpistage des troubles de la communication ont permis de mettre en vidence, une perturbation chez les CLD de certaines habilets langagires autres que celles habituellement touches lors dune aphasie classique ou croise (pour une revue, voir Joanette et al., 1990). Aujourdhui, il est connu quune proportion non ngligeable de CLD connaissent des difficults traiter les aspects prosodiques, smantiques, discursifs et pragmatiques dun message verbal (voir Joanette, ce numro). Les troubles pragmatiques, au cur des dficits de la communication verbale des CLD, empchent le traitement efficient de lintentionnalit rendant difficile lapprhension dun message verbal par-del de ses lments linguistiques (Joanette et Ansaldo, 1999). La comprhension du langage non littral se trouve ainsi particulirement altre par un dficit pragmatique. Grce aux tudes lsionnelles (voir Joanette et al., 1990) et en IMRf (Bottini et al., 1994) chez des personnes sans trouble neurologique, il est de plus en plus clair que la contribution de lHD savre primordiale au traitement pragmatique, du moins chez le droitier. Par contraste, la complmentarit hmisphrique pour le traitement pragmatique est presque inexistante chez le non-droi-

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tier. En fait, aucune tude en imagerie crbrale na t jusqu prsent publie, et une seule tude lsionnelle a examin les troubles de la communication verbale chez les non-droitiers. Trouble de la communication verbale chez les non-droitiers Mackensie et Brady (2004) ont t les premiers sintresser spcifiquement aux troubles de la communication chez les crbrolss lHD qui sont non-droitiers. Les aspects smantiques des mots et du discours ainsi que la composante pragmatique ont t valus laide de tests formels et via une conversation avec lexprimentateur. Les performances de cinq adultes CLD non-droitiers ont t compares neuf CLD droitiers et quatre non crbrolss droitiers dge quivalent. Dabord, quelle que soit leur manualit, les CLD obtiennent des scores significativement au-dessous des normaux aux mesures non verbales (p.ex. : contacts visuels, expressions faciales) lors de la conversation ainsi quau test de comprhension dinfrences. Nanmoins, un patron de performances diffrent ressort lorsquil sagit de choisir limage correspondante une phrase mtaphorique (Metaphor Picture Test) ou de rpondre des questions de comprhension relatives des histoires (Discourse Comprehension Test). Alors que les CLD droitiers obtiennent des performances infrieures aux normaux, il nexiste aucune diffrence significative entre les CLD non-droitiers et les normaux. Daprs les rsultats, lapprhension du langage non littral serait ainsi une habilet moins affecte chez les non-droitiers que chez les droitiers consquemment une lsion lHD. Les rsultats laissent donc entendre que chez les non-droitiers, la comprhension du langage non littral repose moins sur lHD comparativement aux droitiers. Toutefois, avant davancer une quelconque conclusion, il est indispensable que dautres tudes sintressent la composante pragmatique chez les non-droitiers. Est-il plausible de penser que la latralisation soit moins prononce que chez le droitier, comme cest le cas pour les habilets classiques du langage ? La question reste entirement ouverte.

o Conclusion et discussion
En somme, lorganisation fonctionnelle du cerveau pour le langage des non-droitiers en est une qui est propre, la fois distincte de celle des droitiers et de son miroir pour la majorit. En rapportant que les signes cliniques dune aphasie suite lHG ou lHD sont davantage homognes chez le non-droitier que chez le droitier, les tudes lsionnelles suggrent que les contributions respectives des hmisphres sont moins prvisibles chez le non-droitier. En com-

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plmentant les connaissances grce aux apports des tudes on-line dimagerie crbrale, il peut tre franchement conclu que le rseau neuronal des non-droitiers supportant les habilets classiques du langage est davantage bilatral que celui des droitiers. En ce qui a trait aux habilets de communication verbales, la quasi-absence dtudes en fait une thmatique encore mal connue et sujette plusieurs spculations. Pourtant, la composante pragmatique est essentielle la communication. Il est donc primordial de sintresser aux contributions hmisphriques pour le traitement de cette composante du langage chez les non-droitiers. La conception des fondements neurobiologiques de la communication des non-droitiers en sera autant favorise que lacquis des donnes contribuant lidentification et la prise en charge des troubles de la communication dorigine pragmatique chez les non-droitiers.

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La contribution de lhmisphre droit la rcupration de laphasie : exemples de plasticit adapte et dysfonctionnelle et pistes dintervention orthophonique
Ana Ins Ansaldo, Ph.D.

Rsum La question du rle de lhmisphre droit (HD) dans la rcupration de laphasie a intress les chercheurs depuis le XIXe sicle. La recherche engendre par cette question est susceptible daugmenter notre comprhension du fonctionnement du cerveau en prsence dune lsion. De plus, elle peut contribuer mieux cibler les stratgies dintervention pour favoriser la diminution du handicap de communication. Le prsent travail prsente une synthse des rsultats de trois tudes longitudinales sur le rle de lHD dans la rcupration de laphasie et fournit des pistes de rflexion sur les implications cliniques des phnomnes comportementaux observs. Mots cls : hmisphre droit, aphasie, troubles de la communication, plasticit crbrale, intervention orthophonique.

Right hemisphere contribution to recovery from aphasia : examples of functional and dysfunctional plasticity and new avenues for speech and language therapy
Abstract The role of the right hemisphere (RH) in recovering from aphasia has interested researchers since the 19th century. Research in this area may improve our understanding of how the brain functions in the presence of a lesion. It may also help target more precisely intervention strategies that will contribute to reducing the communication impairment. This article synthesizes results from three longitudinal studies on the role of RH in the recovery from aphasia and makes some suggestions regarding clinical implications that may be drawn from observed behavioural phenomena. Key Words : right hemisphere, communication disorders, cerebral plasticity, speech and language therapy.

Rducation Orthophonique - N 219 - septembre 2004

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Ana Ins ANSALDO, Ph.D. Centre de recherche de lInstitut universitaire de griatrie de Montral 4565 chemin Queen Mary Montral (Qubec) Canada H3W 1W5

o Aphasie et rcupration

aphasie est un trouble acquis du langage, caractris par des difficults de la comprhension et/ou de lexpression du langage. Laphasie est lorigine des situations de handicap importantes. Au Canada, on registre plus de 800 mille nouveaux cas daphasie par anne (Statistic Canada, www. Statcan.com). Cette problmatique est donc au coeur des interventions et de la recherche en orthophonie. Laphasie se rcupre des degrs divers. Les mcanismes neurobiologiques qui soutiennent cette rcupration dpendent de la plasticit crbrale. De plus, une intervention orthophonique adapte la nature du trouble et lindividu concern, augmente les chances de rcupration. Mieux comprendre la rcupration de laphasie est essentiel pour pouvoir contribuer amliorer la qualit de vie des personnes atteintes daphasie. Dans cet article, nous allons discuter des mcanismes de plasticit crbrale qui permettent une contribution accrue de lHD dans le traitement du langage suite une aphasie.

o Plasticit crbrale
La plasticit crbrale est un concept qui fait rfrence la capacit du systme nerveux dtablir et modifier des rseaux neuronaux pour optimiser la performance dune activit donne. La plasticit crbrale est influence par lenvironnement et se poursuit travers la vie. On retrouve trois conditions primaires de plasticit crbrale : la plasticit de dveloppement, relie la maturation du cerveau, implique des modifications chimiques, morphologiques et structurales au niveau des connexions synaptiques. On retrouve 2500 connexions par neurone au moment de la naissance, environ 15 mille trois ans, et la moiti de cela lge adulte. Ceci

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sexplique par un principe dconomie selon lequel le cerveau volue vers une slection des connexions le plus frquemment utilises, et une limination des connexions superflues. La plasticit adapte, implique une compensation des fonctions perdues ainsi quune maximisation des fonctions prserves et dpend des mcanismes de ractivation et rorganisation fonctionnelle. Finalement, la plasticit dysfonctionnelle se manifeste par une compensation ou optimisation des fonctions, accomplie toutefois par des mcanismes inefficaces. Les phnomnes de plasticit adapte et plasticit dysfonctionnelle permettent de rendre compte des faits que lon observe au cours de la rcupration de laphasie. Dans cet article, nous allons examiner leur fonctionnement en ce qui concerne la contribution de lHD la rcupration du langage.

o Plasticit adapte et plasticit dysfonctionnelle dans la rcupration de laphasie


La plasticit adapte est lorigine des mcanismes de ractivation et de rorganisation fonctionnelle qui contribuent la rcupration de laphasie. La rorganisation ou ractivation se fait de manire efficace car les structures impliques sont aptes pour accomplir une fonction donne. Les mcanismes de plasticit adapte, bonifis par une intervention orthophonique efficace, dterminent la rsorption des signes aphasiques et la rcupration du langage fonctionnel. Par contre, lorsquon observe une persistance des signes aphasiques (p. ex. paraphasies diverses, persvrations, agrammatisme, paralexies) dans le temps et lorsque ces signes sont rsistants la thrapie orthophonique, cela exprime des phnomnes de plasticit dysfonctionnelle. En dautres mots, la lsion lorigine de laphasie touche des lments essentiels du rseau et provoque la dsinhibition fonctionnelle des structures moins performantes, ce qui donne lieu des ralisations langagires dficitaires, malgr une thrapie orthophonique adapte. Les concepts de plasticit adapte et dysfonctionnelle sont au centre de la question du rle de lHD dans la rcupration de laphasie, car celui-ci est modul et contraint par le potentiel de plasticit du cerveau. Il reste beaucoup de travail faire pour identifier les principes qui rgulent la plasticit crbrale dans la rcupration de laphasie. Les progrs au niveau de la recherche en neuroimagerie fonctionnelle contribueront, sans doute, mieux comprendre ce phnomne. Par ailleurs, de nombreux exemples de la littrature rapportent des informations sur la contribution de lHD la rcupration de laphasie. La prochaine section rsume les apports les plus significatifs.

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o La littrature sur le rle de lHD dans la rcupration de laphasie


a) Les tudes cliniques Le premier cas rapport dans la littrature o la rcupration de laphasie est, de toute vidence, soutenue par lHD remonte 1887. lpoque, Gowers (1887) rapporte le cas dun sujet droitier devenu aphasique comme consquence dune lsion de lhmisphre gauche. Celui-ci rcupre de laphasie et perd ensuite ce langage rcupr suite une deuxime lsion, cette fois-ci dans lHD. Cette observation conduit Gowers (1887) proposer que la rcupration de laphasie dpende de lHD. Depuis, dautres cas similaires celui de Gowers (1887) ont t rapports dans la littrature (Moutier, 1908 ; Henschen, 1926 ; Nielsen & Raney 1939 ; Nielsen, 1946 ; Levine & Mohr, 1979 ; Cambier, Elghozi, Signoret & Hennin, 1983 ; Basso, Giardelli, Grassi & Mairotti, 1989). Malgr lintrt de ces travaux, il se pourrait que les observations rapportes soient le rsultat du phnomne de diaschisis, (Von Monakow, 1914). Or, la diaschisis correspond leffet exerc par laire lse sur des aires fonctionnellement connectes. Cette lsion fonctionnelle peut rcuprer des degrs variables et entraner la rcupration fonctionnelle. Or, dans les observations rapportes par Gowers (1887), Moutier (1908), Henschen (1926), Nielsen & Raney (1939), Nielsen (1946), Levine & Mohr (1979), Cambier Elghozi, Signoret & Hennin (1983), et Basso Giardelli, Grassi & Mairotti (1989), la possibilit dun effet de diaschisis contralatral la lsion droite ne peut tre carte. Par consquent, ces observations ne sont pas ncessairement indicatives dune prise en charge par lHD pendant la rcupration de laphasie suite la prmire lsion gauche. Dautres travaux ont utilis la technique dinactivation pharmacologique pour examiner la participation des hmisphres crbraux dans la rcupration de laphasie (Kinsbourne, 1971; Czpof, 1972). Selon Kinsbourne (1971), linactivation de lHD dans des cas daphasie svre et chronique conduit la disparition des paraphasies. Par contre, ces modifications au niveau du langage aphasique ne sont pas observes lorsque linactivation concerne lhmisphre gauche (Kinsbourne, 1971). Czpof (1972) dmontre que, dans des cas daphasie svre et chronique, linactivation de lHD entrane la suppression du langage. Dautres tudes ayant examin le rapport entre ltendue de la lsion gauche et la rcupration de laphasie (Cummings et al., 1977 ; Landis & Regard, 1983 ; Cambier et al., 1983) concluent que cest ltendue de la lsion dans lhmisphre gauche qui dtermine le degr auquel lHD participe la rcupration de laphasie (Cummings et al., 1977 ; Landis & Regard 1983 ; Cambier et al., 1983). Dans les cas dcrits plus haut (Kinsbourne, 1971 ; Czpof, 1979 ; Cum-

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ming et al., 1977; Landis & Regard, 1983 ; Cambier et al., 1983), il est possible toutefois que ce soit la contribution de lHD au traitement du langage avant la lsion qui est observe plutt quune prise en charge de lHD suite laphasie (Kertesz, 1988 ; Petit & Noll, 1979 ; Ellis, 1984). Or, on sait que chez les individus non crbrolses, lHD peut traiter de linformation verbale au niveau lexico-smantique (Joanette, Goulet & Hannequin, 1990). b) Les tudes en prsentation latralise Le paradigme de la prsentation latralise des stimuli permet dexaminer la contribution relative de chaque hmisphre au traitement du langage (voir larticle de Faure dans ce volume). Cette approche t utilise surtout auprs des sujets non crbrolss. En effet, la littrature sur la latralisation du traitement du langage chez des patients aphasiques est limite et les rsultats obtenus sont inconcluants. La majorit des tudes de cas font usage du paradigme dcoute dichotique dont une meilleure performance avec des stimuli prsents une oreille suppose une latralisation du traitement dans lhmisphre contralatral. En se servant de cette approche, Castro-Caldas et al. (1980) dmontrent que laugmentation de lavantage relatif dune oreille sur lautre varie en fonction du type daphasie. Ainsi, les auteurs (Castro-Caldas & Siveira Bothelo, 1980) concluent que la rcupration dans des cas daphasie non fluente est contrle par lHD, tandis que dans les cas daphasie fluente, cest lhmisphre gauche qui sous-tend la rcupration. Niccum (1986) nont pas russi reproduire les rsultats de Castro-Cladas & Silveira Bothelo (1980), en utilisant la mme approche ; ils rapportent une amlioration parallle des deux oreilles, donc une absence de latralisation pour le traitement du langage dans la rcupration de laphasie (Niccum, 1986). En rsum, les rsultats des tudes en coute dichotique suggrent que lHD pourrait, dans certains cas sous-tendre la rcupration de laphasie. Il est toutefois souligner que linterprtation des rsultats de ces tudes est complique par les caractristiques de la voie auditive. En effet, seulement deux tiers des fibres constituant la voie auditive sont croises et, par consquent, la latralisation complte des prsentations auditives un hmisphre crbral donn est impossible. En conclusion, les effets de latralisation observs avec la technique dcoute dichotique demandent tre interprts avec prudence. La prsentation latralise des stimuli visuels est plus adquate cet gard car les voies visuelles sont compltement croises. La seule tude qui se sert de ce paradigme pour examiner les modles de latralisation chez des sujets aphasiques est celle de Schweiger et Zaidel (1989). Les auteurs utilisent une tche de dcision lexicale latralise avec des prsentations visuelles

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tachistoscopiques pour examiner la latralisation du traitement lexico-smantique chez un patient avec diagnostic daphasie de Broca et dyslexie chroniques. Schweiger et Zaidel (1989) dmontrent un avantage de lhmichamp visuel gauche en dcision lexicale, concomitante avec une importante rcupration du langage en gnral, et de lexpression orale en particulier. Les auteurs (Schweiger & Zaidel, 1989) concluent que la rcupration du langage a t la consquence dune prise en charge du traitement du langage par lHD. Bien que les rsultats de cette tude dmontrent que lHD peut soutenir la rcupration de laphasie, la nature du rle de lHD reste tre prcise. Ainsi, chez les sujets crbrolss comme les aphasiques, il est possible que les effets de latralisation observs dans des tches verbales soient la consquence dun dplacement de lattention vers le champ visuel ipsilatral la lsion. Selon Kinsbourne (1970), comme lhmisphre gauche chez le sujet normal est prpondrant pendant le traitement du langage, la prsentation des stimuli verbaux cause un tat dactivation prparatoire de lhmisphre gauche, une inhibition du mme ordre de lHD et un dplacement de lattention vers lhmichamp visuel droit, et ce, mme si le point de fixation central est maintenu. Kinsbourne (1970) propose que la lsion gauche peut modifier cette dynamique de sorte que linhibition de lHD ne soit plus complte et que lattention se dplace vers lhmichamp gauche. Si tel est le cas, la suprmatie de lHD observ pendant des tches visuelles chez des aphasiques chroniques nexprimerait que des processus de dplacement de lattention, sans aucune implication concernant la prise en charge par lHD du traitement du langage. c) Les tudes auprs de la population non crbrolse Les tudes qui examinent le rle de lHD dans le traitement langagier normal nous informent sur le type de mots les mieux traits par lHD chez des individus non crbrolss. Ce faisant, elles fournissent des pistes sur les types de mots les plus susceptibles dtre traits par lHD suite une lsion de lhmisphre gauche (HG). La littrature ce sujet est abondante et complexe, et son analyse chappe lobjectif de cet article (pour une revue de la question voir Ansaldo, Arquin & Lecours, 2002, 2002a, 2004). Toutefois, il reste que le facteur le plus tudi comme tant susceptible de moduler le traitement du langage par lHD est celui de limageabilit des mots, soit la capacit dun mot voquer une image mentale. En effet, les mots de haute imageabilit seraient plus facilement traits par lHD que ceux de basse imageabilit (Day, 1977). Par ailleurs, les noms seraient plus facilement traits par lHD que les verbes, traits de faon privilgie par lHG (Day, 1979).

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o La neuroimagerie
La neuroimagerie fonctionnelle constitue une approche de choix lorsquon sintresse aux soubassements neurobiologiques de la rcupration de laphasie et au rle de lHD dans la rcupration du langage (voir Vitali & Tettamanti dans ce volume). Il reste beaucoup de travail faire dans ce domaine, entre autres en ce qui concerne la mise en rapport des cartographies crbrales avec la performance langagire des personnes aphasiques, selon les approches thrapeutiques utilises. Le travail prsent par Vitali & Tettamanti dans ce volume constitue une exemple du type dtudes qui peut apporter des informations riches en ce qui concerne le rle de lHD dans la rcupration de laphasie, et fournir des pistes pour une intervention orthophonique tenant compte des mcanismes de plasticit.

o Problmatique
En rsum, la littrature suggre que lHD pourrait jouer un rle dans la rcupration de laphasie. Ce rle reste toutefois dterminer, particulirement en ce qui concerne sa nature, temporaire ou permanente, de contribution limite ou de prise en charge. De plus, il reste savoir quels sont les types des mots les plus susceptibles de bnficier dun traitement par lHD en cas daphasie. Des pistes provenant de la littrature sur le traitement du langage normal suggrent que les mots de haut degr dimageabilit seraient de bons candidats. Finalement, les moments au cours de la rcupration pendant lesquels lHD peut exprimer une contribution probable restent tre dtermins et lvolution de sa contribution dans le temps reste tre prcise. La section suivante prsente une synthse de trois tudes de cas de type longitudinal sur la rcupration de laphasie dont lobjectif tait dexaminer ces questions. Les rsultats de ces tudes contribuent prciser le rle de lHD dans la rcupration de laphasie et fournissent des pistes dintervention orthophonique qui tiennent compte des mcanismes de plasticit adapte et dysfonctionnelle.

o Trois tudes longitudinales sur le rle de lHD dans la rcupration de laphasie


Les participants Trois personnes droitires et francophones, avec un diagnostic daphasie secondaire une lsion unique et focale de lHG, et sans hmianopsie au

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moment des tests, effectus depuis les premiers mois aprs laccident vasculaire crbral (AVC) et au cours de la premire anne de suivi orthophonique. - Cas 1: RJ, une femme de 26 ans qui prsentait une lsion fronto-temporale et avait un diagnostic daphasie de Broca modre. - Cas 2: HJ, un homme de 52 ans, qui prsentait une lsion fronto-temporo-paritale et avait un diagnostic daphasie de Broca svre. - Cas 3: MJ, un homme de 62 ans qui prsentait une lsion temporoparitale et avait un diagnostic daphasie de Wernicke. Le protocole exprimental Les trois participants ont t soumis au mme protocole exprimental (pour des dtails sur le protocole se rfrer aux articles par Ansaldo, Arguin & Lecours, 2002 ; 2002a ; 2004). Les tudes de cas unique, de type longitudinal, comportaient 4 mesures rptes des intervalles de 4 mois au cours de la premire anne de suivi orthophonique. Or, chaque moment de mesure, le participant devait passer : a) une tche de dcision lexicale latralise, b) la batterie dvaluation MT-86 version Beta (Bland & Lecours, 1990) et c) un test dattention non verbale, soit le Stroop non verbal (Beauchemin, Arguin & Desmarais, 1996) Lensemble du protocole visait : 1. Examiner la contribution relative de chaque hmisphre pour le traitement des noms et des verbes de haute et basse imageabilit, et cela au cours de la premire anne aprs linstallation de laphasie. En effet, en prsentant des stimuli lhmichamp visuel gauche, on sadressait de faon privilgie lHD ; en revanche, lorsquon prsentait des stimuli lhmichamp visuel droit, on visait surtout lHG. Finalement, la prsentation en vision centrale permettait dexaminer les deux hmisphres en action afin de comparer la performance de chaque hmisphre crbral celle de lensemble du cerveau. 2. Faire des liens entre la participation relative de chaque hmisphre et le profil clinique des patients, soit le type daphasie, le niveau de rcupration atteinte chaque moment de mesure, et le type derreurs observes. Cela tait possible grce lutilisation du MT Beta (Bland & Lecours, 1990) qui permet une description dtaille du profil aphasique.

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3. Examiner limpact de lattention comme facteur pouvant moduler la participation de lHD dans la rcupration de laphasie, tel que propos par Kinsbourne (1970). En effet, le suivi de patients avec le test de Stroop non verbal (Beauchemin, Arguin & Desmarais, 1996) permettait datteindre cet objectif sans faire appel des stimuli verbaux, donc en contrlant limpact du problme langagier sur lattention.

o Rsum et interprtation des rsultats de trois tudes


Pour chaque participant, on a procd des analyses de variance sur les temps de rponse et les taux derreur, selon le site de prsentation (hmichamp visuel gauche-HVG, hmichamp visuel droitHVD, vision centrale-VC) et le type de stimulus (c.--d., des noms ou des verbes, de haute ou basse imageabilit). Ces analyses ont t interprtes pour chaque moment de mesure, soit des intervalles de quatre mois aprs linstallation de lAVC (c.--d. T1, T2, T3 et T4). On a procd de la mme faon avec les rsultats obtenus dans le test de Stroop non verbal. De plus, pour mettre en rapport lvolution de lattention et le rle des hmisphres au cours de la rcupration, on a procd des corrlations entre la performance en dcision lexicale et le test de Stroop. Finalement, le profil daphasie des participants a t examin. Or, on a procd une analyse quantitative et qualitative des erreurs dans les sous-tests du Protocole MT Beta. La performance tait mise en rapport avec les profils de latralisation dans la tche de dcision lexicale. En ce qui concerne RJ et HJ, les deux participants avec un diagnostic daphasie de Broca, le profil global des rsultats tait similaire. On discutera des rsultats chez ces deux patients en premier terme, tandis que les rsultats chez MJ seront prsents sparment.

Cas 1 et 2
Au premier temps de mesure (4 mois post AVC pour RJ et 6 mois post AVC pour HJ), les temps de rponse ainsi que les taux derreurs taient plus petits pour tous les mots de haute imageabilit prsents lHVG. La performance de lHD montre que, suite une lsion de lHG, lHD est plus efficace que lHG pour traiter des mots de haute imageabilit, soient-ils des noms ou des verbes, ce qui constitue un exemple de plasticit adapte. En ce qui concerne le profil daphasie, les deux patients se sont amliors au niveau de la comprhension du langage, mais il y a eu peu ou pas damlioration au niveau de lexpres-

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sion du langage (pour des prcisions consulter les articles par Ansaldo., Arguin & Lecours, 2002, 2002a). Or, RJ prsentait une aphasie anomique svre et HJ une aphasie de Broca caractrise par une expression orale trs rduite et un svre agrammatisme. Le profil aphasique chez RJ et HJ montre que la contribution de lHD ne suffisait pas pour atteindre une rcupration de lexpression du langage. Ces observations sont en accord avec des tudes rcentes utilisant les techniques de neuroimagerie qui montrent que la rcupration de lexpression du langage dpend essentiellement de la rcupration fonctionnelle de lHG (voir Vitali & Tettamanti dans ce volume). Au deuxime temps de mesure (6 mois post AVC chez RJ et 8 mois post AVC chez HJ), lavantage de lHD au niveau des temps de rponse et des taux derreurs stend tous les mots, soient-ils de haute ou basse imageabilit. Par ailleurs, il y a une corrlation entre les temps de rponse obtenus avec les prsentations lHVG et ceux en VC. Ceci indique que la performance en VC dpend fondamentalement de lHD. En dautres mots, lHD a pris en charge le traitement des mots, tous types confondus. Les observations suggrent que les mcanismes de plasticit adapte se poursuivent et se raffinent avec le temps coul aprs la lsion, et que lHD dploie sa contribution graduellement et au-del de la phase aigu. Plus particulirement, chez RJ on remarque des paralexies smantiques. Cette observation est en accord avec une prise en charge du traitement langagier par lHD constitue un exemple de plasticit dysfonctionnelle. En effet, la compensation par lHD est inefficace car le lexique accessible lHD nest pas contraint par la phonologie, ce qui favorise la production des paralexies smantiques. Aux T3 et T4 (12 et 16 mois aprs lAVC chez RJ et HJ respectivement), les temps de rponse avec les prsentations aux hmichamps droit et gauche, ainsi quen vision centrale, sont quivalents. Les taux derreurs avec des prsentations lHVD diminuent, mais restent plus hauts quavec les prsentations lHVG et en VC. Ceci indique que lamlioration fonctionnelle de lHG est amorce. Nanmoins, la contribution de lHD demeure, car la performance avec les prsentations lHVG ne se dtriore pas. De plus, chez RJ, lexpression orale atteint le niveau fonctionnel, lanomie tant presque compltement rsorbe. Chez HJ, on remarque la production des mots bisyllabiques ainsi que des protophrases en conversation spontane. Les observations ici rapportes indiquent que le processus de plasticit se poursuit 16 mois aprs lAVC et que la contribution de lHD persiste malgr lamorce damlioration de lHG. Ceci implique que le rle de lHD dans la rcupration de laphasie ne se limite pas une compensation temporaire ; au contraire, sa contribution est long terme. Finalement, puisque lamlioration de lexpression orale chez les deux patients

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concide avec la rcupration fonctionnelle de lHG, force est de constater que lamlioration de lHG est essentielle la rcupration de lexpression du langage. Finalement, en ce qui concerne lvolution de lattention, on ne retrouve pas de corrlations entre les performances dans la tche de Stroop non verbal et la tche de dcision lexicale, aucun des moments de mesure et pour aucun des deux participants. Par consquent, il ny a pas dvidence de rapport direct entre la performance de lHD et lvolution de lattention. La contribution de lHD semble donc tre de nature langagire et non pas le rsultat dun dplacement de lattention secondaire la lsion de lHG.

Cas 3
Les rsultats obtenus chez MJ montrent un profil de rcupration et de contribution de lHD de nature diffrente de celui observ chez RJ et HJ. Or, depuis le dbut de lexprience (c.--d. 4 mois post AVC) et jusqu la fin de ltude (c.--d. 12 mois post AVC) les temps de rponse avec les trois sites de prsentation taient quivalents. Les taux derreurs taient toutefois plus levs avec les prsentations lHVG tout au long de ltude (pour plus de dtails se rfrer Ansaldo, 2004). MJ prsentait une aphasie de Wernicke modre au temps 2, une aphasie anomique svre au temps 3 et une aphasie anomique modre au temps 4. De plus, la performance dans la tche de Stroop non verbal tait pauvre en dbut dvolution mais elle sest amliore avec le temps coul. Finalement, il y avait une corrlation entre la performance avec le Stroop non verbal et la performance avec les prsentations en VC dans la tche de dcision lexicale. Lensemble des rsultats indique que les deux hmisphres participaient la rcupration de laphasie depuis linstallation de lAVC et tout au long de la premire anne de rcupration. On constate des dficits dattention et un impact positif de lamlioration de lattention sur la performance globale de MJ dans la tche de langage.

o Similitudes et diffrences dans la contribution de lHD chez les trois patients examins
Lensemble des rsultats des trois tudes dmontre plusieurs similitudes et quelques diffrences entre les profils dvolution des trois sujets tudis. En ce qui concerne les patrons de latralisation en dcision lexicale, on observe que les deux hmisphres participent la rcupration de laphasie chez les trois cas tudis. Leur contribution respective varie au cours de la rcupration et concerne diffrents aspects du traitement du langage. Le patron de latralisation volue de faon similaire chez deux sujets, tandis que le troisime sujet dmontre un profil

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quelque peu diffrent. Plus particulirement dans la premire et deuxime tudes, on observe que le traitement lexico-smantique peut tre latralis droite durant les premiers mois dvolution. Ceci signifie que lHD soutient ce type de traitement pendant les premiers mois de la rcupration de laphasie. Avec le temps coul, lamlioration fonctionnelle de lHG masque tout effet de latralisation pour le traitement lexico-smantique environ une anne aprs lAVC. Dans la troisime tude, le traitement lexico-smantique est non latralis depuis la phase subaigu jusqu la fin. En rsum, dans deux cas, le traitement lexico-smantique est latralis droite pendant les premiers mois de rcupration. De plus, chez les trois individus, le temps coul entrane une participation comparable des deux hmisphres au traitement lexico-smantique. Les observations portant sur les facteurs dimageabilit et de classe grammaticale confirment leur influence sur la performance de lHD chez les individus aphasiques. Limpact de la classe grammaticale sur le traitement par lHD apparat exclusivement lorsquil sagit des mots de basse imageabilit. Cette observation suggre que cest surtout le degr dimageabilit des mots qui module la performance de lHD. En effet, les mots de haute imageabilit, noms et verbes, bnficient les premiers de la prise en charge par lHD. Comme cette prise en charge est rapide et transitoire, il est probable quelle exprime des habilets prmorbides de lHD. En revanche, lorsque lavantage de lHD stend aux mots de basse imageabilit, la performance de lHD est bien au-del de celle quon retrouve chez le sujet non crbrols suggrant ainsi une volution dans ses capacits quelques mois aprs lapparition de la lsion lHG. En rsum, les observations recueillies dans les trois tudes confirment la participation de lHD la rcupration de laphasie. Cette participation dbute tout de suite aprs lAVC et se prolonge pendant la premire anne dvolution. Elle ne cde pas lorsque lHG samliore et nest pas un sous-produit de lvolution de lattention. De plus, la contribution de lHD peut, dans certains cas, prendre une forme de prise en charge du traitement lexico-smantique. Enfin, lHD peut dmontrer une performance suprieure celle quon retrouve chez les sujets non crbrolss. Dans certains cas, lHD exprime une plasticit adapte, car sa contribution permet une performance efficace et fonctionnelle. Dans dautres cas, lorsque la participation de lHD ne suffit pas pour compenser les pertes du rseau qui soutient une habilet langagire donne, lindividu natteint pas un niveau de communication fonctionnel ; on retrouve alors des signes aphasiques, tels que les paralexies smantiques et /ou les erreurs de morphosyntaxe dcrits dans les cas rapports ici.

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Lensemble des observations recueillies dans les trois tudes rapportes ici fournit des pistes de rflexion sur des aspects cliniques de la rcupration de laphasie qui sont discuts dans la section suivante.

o Implications cliniques des observations empiriques


Lensemble des rsultats des trois tudes dmontre que les trois personnes suivies rcuprent de leur aphasie avec le temps coul. Limpact de la thrapie en orthophonie dans la rcupration ne peut tre valu dans le cadre mthodologique choisi dans ces tudes. Par contre, certaines des observations empiriques peuvent contribuer une prise en charge plus efficace des personnes atteintes daphasie. En ce qui concerne les types de mots examins, le degr dimageabilit des mots apparat comme un facteur considrer au cours de la thrapie en orthophonie. Or, les mots de haute imageabilit semblent de bons candidats pour la thrapie en orthophonie si lon veut optimiser les chances de prise en charge par lHD en dbut dvolution. Pour ce qui est de la classe grammaticale, les rsultats sont moins tranchs. En effet, les noms et les verbes semblent daussi bons candidats pour la prise en charge par lHD. Toutefois, il est probable que le traitement des verbes de basse imageabilit demande plus de ressources que celui des verbes de haute imageabilit. En ce qui concerne la rcupration du langage, la comprhension volue mieux et plus rapidement que lexpression. Plus particulirement, chez deux individus, il faut attendre une anne aprs lAVC pour que la rcupration de lexpression soit vidente. Les orthophonistes qui travaillent en milieu clinique font ce constat rgulirement. Les tudes rapportes dans cet article fournissent une preuve exprimentale sur limportance du temps coul aprs la lsion dans la rcupration des patients aphasiques. Les observations rapportes soulvent aussi des questions concernant les modalits de prise en charge des patients aphasiques. Plus prcisment, une fois le diagnostic daphasie pos, lquipe interdisciplinaire en soins aigus doit dcider de lorientation du patient dans le continuum de soins de sant. Cette dcision dtermine laccs aux soins de radaptation. Or, si le patient est orient vers la radaptation, il peut bnficier dune thrapie du langage intensive, pendant plusieurs mois. Par contre, sil est orient vers lhbergement, les chances de bnficier dune thrapie diminuent de manire considrable. La dcision de lorientation est prise pendant le premier mois dvolution aprs linstallation de laphasie, en fonction des progrs dmontrs par le patient au niveau de laphasie et dun ensemble de facteurs mdicaux et psychosociaux. Les rsultats des trois tudes rapportes dans cet article suggrent qu un mois dvolution, le

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portrait du potentiel de rcupration est incomplet. Ainsi, la rcupration de lexpression prend du temps samorcer et peut trs bien voluer avec le temps coul, mme quand le dficit est trs svre en phase subaigu. Par consquent, toute dcision finale sur lorientation prise en dbut dvolution pourrait pnaliser des individus dont la rcupration de lexpression orale nest pas encore amorce. La rvaluation priodique lexterne est une alternative possible dans les cas o peu dvolution est constate en phase subaigu. Cette modalit de suivi permettrait de contrler lvolution du patient afin didentifier le meilleur moment pour lintervention. De plus, cette approche semble raliste compte tenu des questions de cot des services que conditionnent les possibilits de choix des professionnels dans le milieu de la sant. Les observations concernant lvolution de lattention rapportes dans le cadre de ce travail rappellent que les individus aphasiques peuvent prsenter des troubles de lattention. Les trois sujets tudis dmontrent des difficults importantes dans des conditions dinterfrence, soit lorsque la rsolution de la tche demande de se concentrer sur lune des deux informations disponibles et dinhiber lautre. Les travaux qui traitent spcifiquement des troubles de lattention chez les aphasiques ne sont pas trs nombreux. Les tudes ralises rapportent des troubles de lattention divise (Korda & Douglas, 1997 ; Gloser & Goodglass, 1990), et de lattention slective (Kigma et al., 1996). Toutefois, la composante verbale des tches nest pas toujours contrle dans les tudes rapportes ici et par consquent limpact du trouble du langage sur la performance des patients est difficile valuer. Dans les tudes rapportes ici, le choix dune tche non verbale sest avr trs utile pour contrler le facteur du trouble du langage et dtecter des troubles de lattention slective. Par consquent, les observations indiquent la pertinence dinclure lvaluation de lattention dans lvaluation standard de laphasie, afin de voir une prise en charge spcifique du trouble de lattention dans les cas pertinents et de diminuer limpact des troubles de lattention sur les habilets de communication. Une autre question qui dcoule des observations effectues dans le cadre de la tche dattention concerne les rapports probables entre lattention et les habilets de traitement du langage. Or, on remarque que lamlioration de lattention concide avec une rcupration de la comprhension de la syntaxe chez un des individus suivis. Les rapports entre les troubles dattention et les difficults de comprhension de la syntaxe sont peu connus. Il est possible que lamlioration de lattention favorise la comprhension de la syntaxe. Il se pourrait aussi quun autre facteur non contrl dans cette tude (p. ex. la mmoire de travail), puisse interagir avec lattention et avoir une influence sur le traitement de la syntaxe. Linfluence des troubles de lattention sur les difficults de compr-

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hension dans laphasie apparat comme un domaine de recherche pertinent. La recherche dans ce domaine pourrait contribuer identifier des processus sousjacents au traitement du langage, afin didentifier des stratgies dintervention mieux adaptes la nature des troubles aphasiques. Dans une perspective plus thorique, ce type de recherche contribuerait augmenter les connaissances sur les rapports entre le langage et dautres fonctions cognitives. En rsum, les observations recueillies fournissent des pistes dintervention en orthophonie chez des patients aphasiques. Entre autres, limportance du temps coul aprs lAVC dans lapprciation des chances de rcupration long terme et limpact du degr dimageabilit des mots dans les capacits de lHD prendre en charge le traitement lexico-smantique. Par ailleurs, les troubles de lattention et leur rapport avec le traitement du langage apparaissent comme une question considrer en clinique et une avenue de recherche explorer.

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La rcupration de lanomie : le chemin neurobiologique pour retrouver ses mots


Paolo Vitali, Marco Tettamanti, Ph.D.

Rsum Lexprience clinique nous apprend que ladoption dune stratgie de radaptation de lanomie est en mesure de rduire de faon significative le handicap communicationnel chez les patients aphasiques. Toutefois, les effets neurobiologiques que cette intervention spcifique produit au niveau de la rorganisation corticale aprs un accident vasculaire crbral demeurent peu investigus. Lobjectif de cet article est de porter lattention des cliniciens du langage les rsultats les plus rcents intressant limpact des thrapies de lanomie sur le fonctionnement du cerveau ls, en tant que drivs de lapplication de la neuroimagerie ltude de la rcupration du langage. Mots cls : radaptation, anomie, aphasie, neuroimagerie, thrapie.

Recovering from anomia : a neurobiological path towards regaining language


Abstract Clinical evidence shows that rehabilitation interventions for anomia are successful in reducing communication impairment in aphasic patients. However, the neurobiological effects produced by anomia therapies on cerebral re-organization after brain damage are still poorly investigated. The aim of the present review is to provide speech-language pathologists with the most recent findings regarding the neurobiological correlates of anomia training, as derived from the application of neuroimaging techniques to aphasia recovery. Key Words : rehabilitation, anomia, aphasia, neuroimaging, therapy.

Rducation Orthophonique - N 219 - septembre 2004

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Paolo VITALI Institut Universitaire de Griatrie de Montral Universit de Montral & Institut Scientifique San Raffaele Universit Vita-Salute San Raffaele Milano, Italie Marco TETTAMANTI, Ph.D. Institut Scientifique San Raffaele Universit Vita-Salute San Raffaele Milano, Italie Courriel : vitali.paolo@hsr.it.

a capacit sexprimer par le langage est garantie par un rseau neuronal complexe et distribu au niveau cortical et subcortical qui comprend notamment, chez la majorit des individus droitiers, les aires de lhmisphre gauche tout autour de la scissure de Sylvius dnommes aires prisylviennes et les rgions adjacentes, qui se prolongent, en arrire, vers le lobe parital infrieur et la jonction temporo-occipitale, et mdialement, vers les structures profondes du cerveau (thalamus et noyaux gris centraux). Selon la conception classique de lorganisation fonctionnelle du cerveau, on sait quune lsion crbrale qui touche nimporte quelle structure de ce rseau fonctionnel, ainsi quaux connexions les reliant entre elles, peut entraner des troubles de lexpression et/ou de la comprhension du langage oral ou crit, quon appelle aphasie. Toutefois, on reconnat aujourdhui que lintgrit de lhmisphre droit est galement ncessaire pour la mise en oeuvre du langage. cet gard, limagerie crbrale a contribu normment cerner le rle de lhmisphre non dominant dans le traitement langagier normal. En fait, chez les sujets normaux, les tudes dactivation crbrale montrent un degr dactivit variable dans les rgions homologues de droite celles classiques du langage, pendant la ralisation de tches langagires. Par ailleurs, quelques individus prsentent un patron dactivation fortement bilatral (Gernsbacher & Kaschak, 2003). Nanmoins, lon observe plus frquemment une aphasie lorsque la partie postrieure du gyrus temporal suprieur gauche (autrement dit, aire de Wernicke) ou la partie infrieure de la troisime circonvolution frontale ascendante gauche (ou aire de Broca) sont atteintes par une lsion, tel un accident vasculaire crbral (ACV) (Lecours et al., 1987). Le dficit langagier le plus rpandu

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chez les patients aphasiques est reprsent par lanomie, cest--dire lincapacit nommer les objets par leurs noms. Lanomie est couramment explique comme une difficult daccs ou de rcupration lexicale et peut se manifester cliniquement par un manque du mot ou bien par des paraphasies de type phonologique ou smantique (dpendamment du niveau cognitif o se situe la lsion fonctionnelle). La prsence de difficults de type anomique chez la majorit des individus souffrant dune aphasie ne permet pas disoler prcisment la localisation anatomique de la lsion responsable du trouble. Cependant, plusieurs tudes ont indiqu quune atteinte crbrale localise au niveau du lobe temporal gauche (incluant laire de Wernicke) produit plus frquemment des troubles anomiques lors dune tche de dnomination dobjets par rapport une lsion qui ne touche pas le cortex temporal gauche (Hcan & Angelergues, 1964 ; Coughlan & Warrington, 1978 ; McKenna & Warrington, 1980). Mentionnons galement quune lsion du gyrus angulaire (Geschwind, 1971) ainsi que des rgions pr-frontales de lhmisphre gauche (Botez, 1974) entrane souvent un tel dficit. Si lon considre la place privilgie que le langage occupe dans toute interaction humaine, on ne stonne pas de constater lampleur des rpercussions sociales et psychologiques quun dficit langagier, et notamment lanomie, peut dterminer chez un patient aphasique ainsi que chez son entourage. En consquence, leffort qui a t consenti au cours des dernires soixante annes envers ltude des mcanismes de la rcupration langagire lors dune atteinte crbrale est certes ncessaire. Cet effort vise la dcouverte de pratiques de radaptation linguistique plus efficaces et mieux adaptes afin de permettre lindividu avec anomie de diminuer les situations de handicap communicationnel vcues. Une figure importante de la littrature sur ce sujet est celle de Anna Basso, clinicienne (orthophoniste), chercheuse trs reconnue et actrice principale du domaine de la rcupration de laphasie. Dans son dernier ouvrage (Basso, 2003) celle-ci propose une vision historique et intgre des diffrentes approches au traitement langagier qui ont caractris la recherche en aphasiologie depuis la deuxime guerre mondiale. En se basant sur les donnes scientifiques publies dans des revues spcialises, elle brosse un paysage honnte, mme si parfois non optimiste, de lutilit des thrapies du langage. Elle soutient quil y a assez dvidences scientifiques pour conclure ce que plusieurs dentre nous imaginent dj : pour que les effets de la radaptation se diffrencient remarquablement de ceux dune rcupration spontane, le traitement doit commencer trs tt aprs la survenue du dficit, tre intensif et durer assez longtemps. Elle nexclut cependant pas lefficacit dune thrapie qui est

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fournie tardivement au cours de la rcupration, mme si celle-ci est dampleur mineure. Malgr le support apport par la recherche clinique la validation de lutilit des traitements langagiers chez les patients aphasiques, les effets de stratgies de radaptation sur lorganisation crbrale demeurent encore inconnus. On sait cependant que la rcupration spontane du langage lors dun AVC est souvent la consquence de phnomnes de plasticit crbrale qui sont responsables dune rorganisation post-lsionnelle des systmes neuronaux permettant le langage. Les mcanismes neurobiologiques sous-tendant cette rorganisation sont maintenant mieux compris grce lapplication des techniques modernes de neuroimagerie fonctionnelle appliques ltude de la rcupration du langage (Cappa, 2000). Comme le tissu crbral endommag ne peut pas tre remplac dans le cerveau humain adulte ls, lamlioration ou la rcupration des dficits du langage peut tre atteinte seulement par le recrutement daires homologues ou par la ractivation daires fonctionnellement perturbes mais morphologiquement prserves. Ceci peut tre amorc par diffrents mcanismes cellulaires : la rgnrescence axonale des neurones survivants, le bourgeonnement synaptique (cest--dire la formation de nouvelles synapses), lhypersensibilisation et/ou laugmentation de la densit des rcepteurs, et la rduction du phnomne de la diaschisis (Bach-y-Rita, 1990 ; Buonomano & Merzenich, 1998 ; Lee & van Donkelaar, 1995). Tous ces phnomnes, jugs de nature compensatoire, peuvent tre dtects par des modifications spcifiques du dbit sanguin crbral ou du mtabolisme cortical au repos et pendant lexcution dune tche langagire. Ces mcanismes neurophysiologiques sont la base des principes du fonctionnement des techniques dimagerie crbrale. Par ailleurs, ils se modifient avec le temps et sont relis la rcupration du dficit fonctionnel. Dans ce sens, les techniques dimagerie crbrale sont probablement les plus appropries pour permettre ltude des corrlats physiologiques de la plasticit et de la rcupration aprs une lsion du cerveau. Les tudes qui ont utilis la tomographie par mission de positrons (TEP) ont fourni quelques vidences indiquant quun entranement spcifique de certains aspects endommags du langage pourrait se traduire en une modulation spcifique de la rorganisation crbrale spontane, qui serait responsable dune amlioration marque des dficits langagiers viss par la thrapie (Belin et al., 1996 ; Musso, Weiler, Kiebel, Muller, Bulau & Rijntjes 1999). Toutefois, en raison de lutilisation de produits radioactifs, la TEP offre des

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limites, dont celle de ne pas permettre la rptition frquente des mesures en cours de rcupration. Cest pourquoi les recherches plus rcentes ont eu recours une autre technique de neuroimagerie, limagerie par rsonance magntique fonctionnelle (IRMf). Base sur une technologie peu ou pas invasive, lIRMf permet, entre autres, la rptition des mesures de faon suivre lvolution neurobiologique en parallle avec la rcupration fonctionnelle du langage, quelle soit spontane ou induite par une prise en charge orthophonique. Grce cette technique, il a t possible de raliser directement ltude des modifications neurobiologiques la base de la rcupration de la production orale de mots. Lger et ses collgues (2002) ont ainsi investigu les aires impliques dans la rcupration des habilets de dnomination dimages suite ladoption dune thrapie langagire intensive et spcifique chez un patient chronique souffrant dune apraxie du langage. La thrapie utilise dans cette tude a recours la mmoire visuelle (intacte chez le patient) et se base sur lapprentissage par cur de dessins reprsentant les positions articulatoires ncessaires la production orale dun certain nombre de syllabes exprimentales qui composaient les mots-cibles. Lindividu aphasique a t soumis deux sances dIRMf, avant et aprs la thrapie, et les activations crbrales pendant la ralisation de la tche exprimentale ont t compares. Lamlioration des performances de dnomination observes lors de la deuxime sance sassociait un patron dactivation crbrale beaucoup plus semblable celui des sujets de contrle. Par ailleurs, il se caractrise par lactivation spcifique de laire de Broca et du gyrus supra-marginal gauche. Ces deux aires crbrales se retrouvent souvent actives pendant la ralisation de tches qui prvoient un traitement phonologique des stimuli (Scott & Johnsrude, 2003). Dautre part, laire de Broca joue un rle fondamental dans la slection lexicale pendant la production de mots (Thompson-Schill, DEsposito, Aguirre & Farah, 1997). Cette tude dmontre, donc, que la rcupration, bien que partielle, des habilets de production orale de mots se base chez ce patient sur le renforcement amorc par le traitement langagier intensif de stratgies lexicales de type phonologique utilises pendant laccomplissement de la tche de dnomination dimages. Dans lobservation de Lger et ses collgues (2002), le rtablissement des habilets de production lexicale semble tre support par lactivation ou la ractivation des aires pri-lsionnelles de lhmisphre dominant pour le langage. Lengagement de nature spontane ou induite par la thrapie des rgions corticales intactes adjacentes celle lse reprsente donc un premier mcanisme neurophysiologique responsable de lamlioration de lanomie, et, plus gnralement, de tout dficit langagier. Cette modification neuronale est indicative du

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fait que la rcupration repose sur un ramnagement interne du systme du langage, avec une redistribution des composantes du langage entre les aires du mme systme pargnes par la lsion. Une interprtation alternative prvoit que la rcupration dpend de la prise en charge fonctionnelle par des rgions crbrales qui normalement ne font pas partie de ce rseau. Plus prcisment, il est connu quau cours du dveloppement normal du systme nerveux et de lacquisition du langage, les aires dominantes pour le langage inhibent les centres non dominants du mme hmisphre par des fibres collatrales, ainsi que les aires homologues controlatrales par le biais de fibres trans-calleuses. Il est toujours possible que la lsion dune zone dominante entrane la libration de linhibition exerce par celle-ci sur une aire secondaire, laquelle peut ainsi contribuer au rtablissement de la fonction endommage. Ce deuxime mcanisme sous-tenant la rcupration peut tre de nature soit intra-hmisphrique, soit inter-hmisphrique (Heiss, Thiel, Kessler & Herholtz, 2003). Lhypothse du transfert des habilets linguistiques dun hmisphre lautre suite une lsion des structures dominantes pour le langage semblerait tre plus plausible lorsquon parle de traitement lexico-smantique. En fait, plusieurs vidences exprimentales ont t reportes au bnfice du fait que lhmisphre droit possde naturellement la capacit traiter le sens des mots et juger de leur statut lexical (Joanette, Goulet & Hannequin, 1990). Par contre, la prise en charge par le mme hmisphre de la production orale de mots, et donc de laccs lexical, reste plus ardue expliquer, vu la pauvret de donnes publies en faveur de la capacit de lhmisphre non dominant sexprimer par le langage oral. Malgr tout, une toute rcente tude conduite en IRMf a permis de dvoiler les modifications de la rponse hmodynamique de certaines aires critiques de lhmisphre droit qui accompagneraient lamlioration de la condition anomique chez trois patients aphasiques aprs radaptation (Peck et al., 2004). Les individus aphasiques ont t traits par une thrapie langagire visant stimuler les mcanismes intentionnels (cest--dire la prparation et le dbut de laction) de lhmisphre non dominant lors dune tche de dnomination dimages. Plus spcifiquement, la stratgie utilise assume que les mcanismes intentionnels du mouvement de la main et ceux de lexpression orale se chevauchent de faon telle que la production lexicale est amorce par un mouvement de la main qui prcde. Dans ce cas, une action de la main gauche semble engendrer une activation spcifique des mcanismes intentionnels de lhmisphre droit qui faciliteraient la participation de cet hmisphre dans la production verbale. La stratgie thrapeutique consiste donc accompagner la dnomination dimages par un geste circulaire non symbolique de la

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main gauche. Pendant les premires phases du traitement, une orthophoniste suggre aux patients les mots quils narrivent pas produire. Par la suite, les patients arrivent utiliser le mouvement de la main gauche comme amorce pour engager la dnomination. Le traitement adopt se focalise sur la phase dinitiation de lexpression verbale et a pour but de diminuer le temps entre la prsentation du stimulus et la production orale. Pour vrifier sil y a galement une gnralisation des effets thrapeutiques du traitement envers dautres tches de production verbale, pendant les deux sessions de rsonance magntique fonctionnelle ralises (la premire avant et la deuxime aprs lintervention orthophonique) les patients ont t tests sur une tche de production catgorielle de mots. Sur le plan comportemental, cette thrapie produit une amlioration claire des performances tant en dnomination dimages (lors de la phase de radaptation) quen production catgorielle de mots (au cours de lexprience en IRMf). Par ailleurs, cette amlioration saccompagne dune plus grande rapidit retrouver les mots dans le lexique mental. Sur le plan neurologique, la radaptation est accompagne par une augmentation de la vitesse de la rponse hmodynamique (mesure par lIRMf) dans les rgions de lhmisphre droit qui sont homologues celles touches par la lsion gauche. Ces rgions sont : les cortex auditif et moteur primaires, lhomologue de laire de Broca et laire pr-motrice supplmentaire. De plus, la diffrence temporelle entre lactivation du cortex auditif (indiquant llaboration auditive de la catgorie smantique prononce par lexprimentateur) et celle du cortex moteur (responsable de larticulation du nom dun exemplaire de la catgorie prsente) sest rduite aprs la thrapie. Cette modification du comportement neurophysiologique daires critiques de lhmisphre non dominant traduit au niveau crbral les progrs de la production verbale. Ces derniers sont dtermins principalement par des processus daccs lexical plus rapides et efficaces. Ce rsultat reflte une rorganisation du fonctionnement crbral qui semble supporter la prise en charge de lexpression orale par lhmisphre droit. Les deux travaux dcrits ci-dessus offrent des conclusions discordantes propos du rle des deux hmisphres dans le processus de rtablissement de laccs lexical aprs un AVC. Toutefois, lorsquon aborde la discussion relative au substrat neurobiologique responsable de la rcupration de lanomie, on ne doit pas oublier la typologie du traitement que lon adopte pour intervenir sur le dficit. Dans la recherche de Lger et de ses collgues, les auteurs ont utilis une thrapie qui se base principalement sur lapprentissage des aspects phonologiques du mot dnommer. linverse, Peck et ses collgues ont labor une intervention langagire qui vise plutt stimuler spcifiquement la capacit de

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lhmisphre droit des patients afin de dmarrer le processus de dnomination. Il est fort probable que ces deux stratgies diffrentes de radaptation de lanomie, qui font appel des processus cognitifs distincts, ont activ des mcanismes de rorganisation crbrale spcifiques la thrapie et aux deux hmisphres. Des faits venant soutenir cette hypothse sont rapports par Cornellissen et ses collgues (2003). Lquipe finlandaise a analys les effets crbraux de lamorage contextuel dans le traitement de lanomie chez trois patients modrment aphasiques soumis une tche de dnomination dimages laide dune autre technique de neuroimagerie, soit la magnto-encphalographie (MEG). Lamorage contextuel est une thrapie spcifique pour les dficits daccs lexical. Cette technique prvoit la combinaison de lamorage par rptition (rptition orale importante des mots cibles) et de lamorage smantique (prsentation de figures relies smantiquement au mot cible). Puisque les troubles anomiques chez ces sujets ont t identifis comme tant de type post-smantique, lamlioration rapporte des performances dnommer les images traites pourrait tre consquente une codification phonologique plus efficace des mots cibles suite la thrapie. Il nest pas surprenant de constater que la source dactivation dtecte par la MEG au moment de la prsentation des images entranes, se localise chez les trois anomiques partiellement rcuprs dans la rgion du gyrus supra-marginal gauche, proximit du tissu endommag. A nouveau, donc, lorsquon adopte une intervention langagire pour lanomie qui vise stimuler llaboration phonologique des stimuli dnommer, on retrouve lengagement de rgions crbrales prposes au traitement phonologique accompli principalement par lhmisphre gauche et, consquemment, la ractivation daires pri-lsionnelles de lhmisphre dominant. Toutefois, un aspect critique et encore mconnu des mcanismes crbraux la base de lamlioration de lexpression orale intresse les cas o les mmes rgions qui daprs le traitement thrapeutique utilis devraient tre engages pour supporter la rcupration de lanomie sont svrement lses et, pourtant, incapables dassurer la reprise en charge de la dnomination. A cet gard, les rsultats dune tude en IRMf conduite dans notre laboratoire (Vitali et collgues, soumis) fournissent une premire indication des possibles processus compensatoires mis en jeu. Nous avons trait deux patients aphasiques en phase chronique au moyen dune thrapie langagire intensive et spcifique leurs dficits anomiques. Le traitement repose sur un amorage de type phonologique et consiste fournir oralement aux patients la premire syllabe du nom dnommer pendant une tche de dnomination dimages. Le critre compor-

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temental atteindre le plus rapidement possible comme indice de succs de la thrapie tait la dnomination correcte et sans aide dau moins la moiti des images exprimentales qui taient prcdemment non dnommes. Ce type de radaptation est couramment utilis en clinique pour troubles anomiques parce quelle facilite laccs lexical surtout chez les patients anomiques souffrant dun dficit daccs la forme du mot. Conformment ladoption et au renforcement de mcanismes phonologiques proposs par cette intervention langagire, lactivation fonctionnelle du substrat neurologique associ la dnomination correcte des images entranes se localise chez un patient dans des structures normalement responsables de lanalyse de caractristiques phonologiques des stimuli, soit laire de Broca aussi implique dans la slection lexicale et le gyrus supramarginal gauche (voir figure 1A ci-aprs). Ce rsultat est en accord avec ltude de Lger et ses collgues (2002), mme si la stratgie thrapeutique adopte dans les deux cas est trs diffrente. Quoiquil en soit, un des aspects les plus intressants de ltude de Vitali et ses collgues a trait aux activations fonctionnelles dtectes chez lautre patient. En effet, chez celui-ci, la lsion anatomique responsable des dficits aphasiques implique la totalit du gyrus frontal infrieur de lhmisphre gauche et atteint notamment laire de Broca. Par consquent, la rcupration de lanomie observe chez ce sujet a d faire appel une structure crbrale alternative capable daccomplir les mmes fonctions cognitives que laire de Broca. Fait intressant, lors de la dnomination des images traites, ce patient prsente une activation du gyrus supramarginal gauche mais galement de zones qui sont lhomologue lhmisphre droit de laire de Broca (voir figure 1B ci-aprs). Sur le plan fonctionnel cette tude suggre que la thrapie de lanomie adopte a provoqu une rorganisation neurologique comparable chez les deux patients (activation de rgions paritales le gyrus supramarginal et frontales infrieures laire de Broca ou son homologue de droite). Sur le plan anatomique, par contre, le traitement semble avoir dtermin le recrutement de structures de lhmisphre gauche ou droit selon le site et lextension de la lsion. Ce rsultat reprsente donc une des premires sries de faits en faveur de lhypothse de la libration de linhibition sur les aires homologues non dominantes du langage, suite une atteinte des rgions crbrales dites dominantes. galement, cette tude semble dmontrer que les aires homologues de droite libres de linhibition peuvent intervenir dans le processus de rcupration de lanomie. Toutefois, la qualit de la rcupration guide par lhmisphre droit ou gauche demeure diffrente chez les deux patients tudis. Le sujet qui a pu encore bnficier de lintgrit de laire de Broca montre une capacit damlioration du dficit anomique meilleure que celui qui na pas pu bnficier dune telle contribution. Cette

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observation est en accord avec plusieurs tudes qui dmontrent la supriorit de lhmisphre gauche et des aires pri-lsionnelles dans le processus de prise en charge des fonctions langagires aprs un accident vasculaire crbral (pour une revue, voir Cappa, 2000).

o Conclusion
Les rsultats rapports ce jour convergent et soulignent le rle prioritaire de lhmisphre gauche dans la radaptation de lanomie par rfrence au mcanisme dapprentissage lexical. En fait, le gyrus supramarginal est probablement le substrat neurologique du systme de rtention phonologique, tandis que laire de Broca semble contribuer de faon privilgie au systme de rcapitulation articulatoire (Paulesu, Frith & Frackowiac, 1993). Ensemble, ces deux rgions forment le boucle phonologique de la mmoire de travail verbale, dont une des fonctions principales est lacquisition de nouveaux mots (Baddeley, 2003). La rcupration de lanomie semble donc tre tributaire de la capacit rapprendre les mots perdus, comme sil sagissait de lacquisition dune nouvelle langue.

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Figure 1. Rsultats de ltude de Vitali et ses collgues. Les activations fonctionnelles dtectes par lIRMf lors de la dnomination correcte des figures entranes sont superposes sur les images de lanatomie crbrale des deux patients tudis (A: patient 1; B: patient 2). Les cercles rouges indiquent laire de Broca (A) et son homologue de droite (B). Les cercles verts indiquent le gyrus supramarginal gauche (A et B).

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valuation des troubles de la communication des crbrolss droits


Hlne Ct, Viviane Moix, Francine Giroux

Rsum Lvaluation des troubles de la communication chez les individus crbrolss droits est une pratique clinique en mergence. Dans ce contexte, lorthophoniste a un rle de premier plan jouer afin dassurer le dpistage fin des individus avec troubles communicationnels. Le Protocole MEC a rcemment t dvelopp en franais pour valuer, de faon approfondie, les troubles de la communication des crbrolss droits. Il a t normalis et valid auprs de la population qubcoise et a dmontr son efficacit dtecter et dcrire les troubles de la communication. Mots cls : hmisphre droit, communication, valuation, orthophonie, Protocole MEC.

Evaluation of communication disorders in right-hemisphere damaged patients


Abstract The assessment of right hemisphere communication disorders is an emerging practice in clinical settings. In this context, speech and language pathologists have a major role to play in the fine screening of individuals with communication disorders. The MEC Protocol has recently been developed in French to evaluate right-brain damaged individuals with communication disorders. It has been standardized and validated on a population from Qubec and has demonstrated its effectiveness in detecting and describing communication deficits. Key Words : right hemisphere, communication, assessment, speech and language pathology, MEC Protocol.

Rducation Orthophonique - N 219 - septembre 2004

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Hlne CT1, 2 Viviane MOIX3 Francine GIROUX1 1 Centre de recherche, Institut universitaire de griatrie de Montral, Qubec 2 Hpital de radaptation Villa Medica Montral, Qubec 3 Clinique romande de radaptation SUVA Sion, Suisse.

impact ventuel de laltration de lhmisphre crbral droit sur les habilets de communication verbale est dsormais bien document (voir Joanette, ce numro). Or, entre les connaissances thoriques et les applications cliniques persiste un foss et la prise en charge des crbrolss droits avec atteintes communicationnelles demeure une pratique peu dveloppe en orthophonie. Le but du prsent article consiste faire le point sur lvaluation de la communication des individus de cette population. Dans un premier temps, les objectifs et dfis que reprsente lvaluation des habilets de communication des crbrolss droits dans un contexte clinique sont discuts. Par la suite, un nouvel outil spcifiquement dvelopp afin dinvestiguer de faon approfondie la communication des crbrolss droits, le Protocole Montral dvaluation de la Communication (MEC) (Joanette, Ska & Ct, 2004), est prsent. Enfin, les rsultats de la normalisation et de la validation du Protocole MEC dans le Qubec francophone font lobjet dune description et dune analyse.

o Objectifs de lvaluation des troubles de la communication verbale des individus crbrolss droits
Les objectifs dvaluation sont communs lensemble des populations values en orthophonie, mais prsentent toutefois certaines spcificits propres aux crbrolss droits. De faon gnrale, le processus dvaluation permet au clinicien de : 1) dpister les individus qui prsentent des troubles de la communication ; 2) dcrire les habilets et les dficits de communication ; 3) poser un diagnostic et 4) orienter lintervention. 1) Dpistage des individus crbrolss droits avec troubles de la communication Lvaluation orthophonique doit dabord permettre de distinguer les individus

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crbrolss droits avec dficits communicationnels de ceux sans perturbation de la communication. Le dpistage des troubles constitue un dfi particulier au sein de cette population, principalement en raison de lexpression mme des dficits. Myers (1999) affirme que les crbrolss droits ne prsentent pas les signes typiques dun problme de langage. Bien que les troubles de la communication imputables une lsion crbrale droite puissent entraner de rels handicaps, il est vrai quils sont gnralement moins grossiers et manifestes que les dficits langagiers observs dans laphasie due une atteinte hmisphrique gauche. Ainsi, les dficits communicationnels des individus crbrolss droits sont rarement vidents lors dune brve conversation avec les professionnels de la sant. Par consquent, il nest pas systmatique dadresser les individus crbrolss droits avec atteintes communicationnelles en orthophonie mais plutt exceptionnel. Une enqute mene par Ct, Moix et Joanette (2003) auprs dorthophonistes provenant de 10 milieux de radaptation au Qubec confirme cette observation : dans 80% des tablissements questionns, les crbrolss droits sont rfrs en orthophonie pour dysarthrie, dysphagie ou paralysie faciale, mais rarement pour troubles de la communication verbale. La prsence frquente dune anosognosie lors de laltration de lhmisphre droit (Berti, Ladavas & Bella Corte, 1996) constitue un second obstacle la rfrence des crbrolss droits en orthophonie. Gnralement, les plaintes du patient lui-mme ne sont pas la source de la rfrence puisquil nest gure conscient des changements dans ses habilets de communication. En somme, le caractre discret des dficits communicationnels imputables une lsion droite, associ labsence totale ou partielle de la conscience des troubles par lindividu crbrols droit, complexifient lidentification des personnes pour lesquelles une prise en charge orthophonique serait pertinente. Comme ces troubles de la communication peuvent nanmoins avoir un impact fonctionnel dltre, un dpistage plus systmatique des individus crbrolss droits avec dficits communicationnels savre indispensable. Vu lintrt rcent pour lvaluation de ces troubles en clinique, il importe dabord pour les spcialistes du langage et de la communication de renforcer leur expertise thorique et pratique dans le domaine. Paralllement, la sensibilisation et la formation des autres professionnels appels travailler auprs de cette population sont ncessaires afin de consolider les rfrences en orthophonie. 2) Description des habilets et des dficits de la communication Lorsque des troubles de la communication sont dpists chez un individu crbrols droit, lvaluation approfondie doit permettre, dans un deuxime temps,

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de caractriser les habilets et les dficits de communication ainsi que leurs impacts fonctionnels. Vu le caractre globalement diffrent des troubles communicationnels des crbrolss droits comparativement ceux observs aprs une lsion gauche, ils ne peuvent tre mis en relief par les batteries classiques dvaluation de laphasie comme le Protocole Montral-Toulouse dexamen linguistique de laphasie (Nespoulous et al. 1992). Labsence doutil en langue franaise destin lvaluation de ces troubles constituait jusqu tout rcemment un dfi clinique de taille. Le Protocole MEC dcrit la section suivante de cet article a t cr spcifiquement pour combler cette lacune. lvaluation formelle par le biais de batterie tel le Protocole MEC devrait sajouter une valuation de type fonctionnelle afin de mesurer limpact des atteintes sur le fonctionnement quotidien et la qualit de vie (Moix, Ct & Joanette, 2004). Encore ici, les outils existants, tel le ASHA-FACS (Frattali, Thompson, Holland, Whol & Ferketic, 1995), sont destins aux personnes devenues aphasiques suite une lsion crbrale gauche et sont, par consquent, peu adapts aux troubles spcifiques des individus crbrolss droits. 3) tablissement du diagnostic En troisime lieu, lvaluation permet au clinicien de poser un diagnostic ou une conclusion orthophonique (Qubec). Il nexiste ce jour aucun consensus quant la nomenclature privilgier pour dsigner les troubles de la communication verbale chez les crbrolss droits. Tompkins (1995) et Myers (1999) favorisent lappellation troubles cognitivo-communicatifs, libell qui reflte la vision de ces auteurs sur lorigine des troubles communicationnels des crbrolss droits. En 1999, Joanette et Ansaldo proposent quant eux de rviser la terminologie classique des troubles acquis du langage en intgrant les troubles de la communication verbale des crbrolss droits au concept volu daphasie. Il nexiste toujours pas daccord unanime sur le sujet. Par lvaluation, lorthophoniste doit aussi pouvoir prciser le degr de svrit des atteintes. Le clinicien ne dispose actuellement daucune chelle de svrit pour en juger. Certains considreront principalement les atteintes langagires proprement dites alors que dautres qualifieront plutt la svrit de limpact des dficits sur le fonctionnement quotidien. Par exemple, une perturbation importante des habilets pragmatiques pourrait navoir quun impact lger dans la vie dune personne retraite et solitaire. Pourrait-on alors parler de troubles pragmatiques svres ? 4) Prise de dcision sur lintervention Enfin, lultime objectif de la dmarche valuative est de fournir au clinicien les lments ncessaires afin de dcider de la pertinence dune intervention et

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dorienter le suivi. Ce point est dvelopp plus amplement dans larticle de Moix et Ct (ce numro).

o Moyens dvaluation et Protocole MEC


Il est clair que les objectifs de lvaluation sont teints de dfis pour le clinicien qui value limpact dune lsion crbrale droite sur les habilets de communication dun individu. Le choix des moyens dvaluation privilgier prend lui aussi une couleur particulire auprs de cette population. Lvaluation des problmes de communication verbale des crbrolss droits passe par des moyens non standardiss et des mesures formelles. Afin de saisir lampleur des dficits et de leur impact, plusieurs saccordent (p.ex. Tompkins, 1995 ; Myers, 1999, Moix et al. 2004) pour mentionner limportance capitale de contacter un proche du crbrols droit lors du processus valuatif et ce, quil ait lieu en phase aigu ou en milieu de radaptation. Un questionnaire de dpistage compos de 15 points couvrant lensemble des comportements de communication les plus souvent touchs chez les crbrolss droits est joint au Protocole MEC et permet de sonder quelles taient les habilets pr-morbides du patient et quels sont les changements nots par ses proches. Aussi, lorsque lenvironnement clinique le permet, il savre fort profitable dobserver le crbrols droit dans une situation de groupe, laquelle peut rvler des atteintes communicationnelles souvent masques en contexte plus structur. Un contact direct ou tlphonique avec les proches du crbrols droit et lobservation dune interaction avec une tierce personne sont autant de sources qui fournissent une multitude dinformations sur limpact fonctionnel de laltration de lhmisphre droit sur les habilets de communication. Une valuation formelle approfondie permet de cibler les dimensions de la communication qui sont atteintes. En 2001, Eck, Ct, Ska et Joanette ont recens quatre protocoles utiliss en clinique pour valuer les dficits communicationnels conscutifs une lsion crbrale droite. Toutes les batteries rpertories montrent des limites thoriques et mthodologiques videntes. Les auteurs concluaient que non seulement ces batteries reposent principalement sur la littrature des annes 80, mais toutes sont en langue anglaise, donc inutilisables dans les milieux francophones (pour une discussion, voir Joanette et Ansaldo, 2001). Avant ce jour, lorthophonie ne disposait donc daucun outil en franais spcifiquement destin lvaluation des troubles de la communication des crbrolss droits.

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Protocole MEC Tout au long du processus qui a men llaboration du Protocole MEC, la collaboration entre chercheurs et orthophonistes cliniciens a permis de crer un outil dvaluation qui tient compte la fois des connaissances thoriques rcentes ainsi que des contraintes et ralits cliniques. laide de 14 tches, le Protocole MEC value les quatre dimensions langagires pouvant tre touches suite une lsion crbrale droite, soit les aspects lexico-smantiques, discursifs, prosodiques et pragmatiques. Il est pertinent de prciser ce stade que le Protocole MEC permet de dcrire les manifestations des troubles de la communication verbale sans toutefois renseigner directement sur les causes sousjacentes des dficits. Diffrentes hypothses sont avances pour expliquer lorigine des troubles de la communication, mais un cadre conceptuel complet fait actuellement dfaut. La question, notamment dune origine spcifiquement langagire ou non spcifique des troubles (p.ex. ressources cognitives, attentionnelles), reste ouverte. De plus, cet outil a pour but spcifique dvaluer les habilets de communication, ainsi ne comprend-il aucune tche visant linvestigation approfondie des motions, de lattention ou dautres capacits cognitives qui peuvent tre atteintes suite une lsion droite. Dans un premier temps, le Protocole MEC value la perception de lindividu crbrols droit face sa communication par un bref questionnaire sur la conscience des troubles. Les habilets de communication sont ensuite tudies laide dune grille dobservation du discours conversationnel lors dune conversation de dix minutes qui se veut la plus naturelle possible. La dimension lexico-smantique du langage est value par le biais de trois tches dvocation lexicale libre, avec critre smantique, avec critre orthographique et dune tche de jugement smantique. La prosodie motionnelle et linguistique est investigue par cinq tches explorant les versants rceptif et expressif. Une tche de rappel dhistoire permet lvaluation de la comprhension et de la production du discours narratif, plus particulirement des habilets dinfrence et de synthse. Enfin, une tche dinterprtation dactes de langage indirects et une tche dinterprtation de mtaphores permettent lvaluation des habilets pragmatiques. Lensemble des preuves du Protocole MEC a fait lobjet dune normalisation et dune validation, et les rsultats de ces deux tudes sont prsents la section suivante.

o tude 1 : Normalisation
Des participants indemnes de lsion crbrale ont t valus avec le Protocole MEC et les donnes ainsi recueillies ont permis ltablissement de

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normes en tenant compte des facteurs ge et scolarit. Ces normes permettent de situer un individu crbrols droit par rapport la population contrle. Participants : 185 participants ont t valus. Tous avaient le franais qubcois comme langue maternelle et taient exempts datteinte neurologique, dhistoire dalcoolisme ou de toxicomanie et de troubles psychiatriques. Les participants ont t regroups selon trois groupes dge - 1) 30-49 ans, 2) 5064 ans, 3) 65-85 ans et deux niveaux de scolarit basse (11 annes ou moins ; critre ajust neuf annes ou moins pour les sujets de 65 ans et plus en raison dun effet de cohorte) et leve (12 ans et plus ; critre ajust 10 ans et plus pour les sujets de 65 ans et plus). Procdure : Les participants ont t valus lors dune sance dune deux heures laide de 13 des 14 tches du Protocole MEC. Seul le questionnaire sur la conscience des troubles na pas t utilis. Le mme ordre de prsentation des tches a t respect pour tous et les rponses ont t enregistres sur bande audio. Lvaluateur a cot les rponses au fur et mesure de la passation puis a vrifi ses cotations lors de lcoute de la bande audio. Rsultats : Des analyses de variance (ANOVA) ont t ralises pour chacune des tches. Comme il ny a pas de cote globale accorde pour lensemble des rsultats, chacune des tches a t analyse sparment. Deux facteurs inter-participants ont t introduits : ge x scolarit (3 x 2). Au moins un effet dge ou de scolarit est not par tche (tableau 1). Lorsquun effet significatif est dmontr, il est observ que les participants gs russissent moins bien que les participants plus jeunes ou que les sujets moins scolariss ont des rsultats infrieurs ceux des plus scolariss. Aucun effet significatif nest not entre les groupes 30-49 ans et 50-64 ans. Une interaction entre leffet de lge et de la scolarit nest prsente que pour la tche dinterprtation des actes de langage indirects.

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Tableau 1 : Effet dge et de scolarit sur les rsultats aux tches du Protocole MEC
Effet de 30-49 ans 30-49 ans 50-64 ans Effet de Interaction lge vs vs vs la ge x 50-64 ans 65-85 ans 65-85 ans scolarit scolarit

Actes de langage indirects ( /40) Discours conversationnel ( /34) vocation lexicale libre vocation lexicale avec critre orthographique vocation lexicale avec critre smantique Jugement smantique ( /24) Mtaphores ( /40) Prosodie motionnelle comprhension ( /12) Prosodie motionnelle production ( /18) Prosodie motionnelle rptition ( /12) Prosodie linguistique comprhension ( /12) Prosodie linguistique rptition ( /12) Discours narratif : rappel de lhistoire par paragraphe ( /17) Discours narratif : rappel de lhistoire en entier ( /13) Discours narratif : questions de comprhension ( /12)

n.s. *** ***

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Lgende : n.s. : non significatif; * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01; *** : p < 0,001

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Conclusion : Les donnes recueillies lors de la normalisation ont permis ltablissement de normes. Les auteurs du Protocole MEC (Joanette et al., 2004) vitent le terme cut-off et privilgient la notion de point dalerte. Ce point dalerte rfre au rsultat partir duquel lvaluateur doit fortement souponner que les troubles de la communication sont imputables la lsion crbrale. Comme des effets significatifs de lge et de la scolarit ont t trouvs, les normes sont donnes sparment pour chaque sous-groupe de participants contrles. Le point dalerte a gnralement t tabli au 10me percentile. Toutefois, il a t jug pertinent dans quelques cas de modifier lgrement cette cote lorsque la distribution des donnes laissait croire que le point dalerte serait trop peu svre pour tre sensible aux troubles de la communication des crbrolss droits, souvent fins.

o tude 2 : valuation des qualits psychomtriques du Protocole MEC


Toute batterie dvaluation doit possder certaines qualits psychomtriques essentielles. Afin dvaluer celles du Protocole MEC, la fidlit de cotation inter-juges et la validit de contenu ont t retenues. Tout comme pour la phase de normalisation, les rsultats pour chacune des tches ont t analyss sparment dans la phase de validation. 2.1 Fidlit de cotation Cette tape de la validation a pour objectif dvaluer la concordance des cotes donnes par plusieurs examinateurs pour les rponses dun mme sujet avec le mme outil. Participants : Lvaluation de la fidlit de cotation a ncessit la participation de 30 sujets : 15 participants contrles choisis au hasard dans chacun des 6 sous-groupes du bassin des 185 sujets valus dans le cadre de la normalisation, ils taient gs entre 31 et 80 ans et avaient entre 7 et 13 ans de scolarit ; 15 participants crbrolss droits gs entre 26 et 90 ans, avec 5 18 annes de scolarit. Tous les crbrolss droits ont subi une lsion unique dorigine vasculaire sans autre histoire neurologique lexception de deux patients qui ont subi dans le pass un premier accident vasculaire crbral droit. Tous taient exempts dun pass de toxicomanie, dalcoolisme et de troubles psychiatriques mis part un sujet pour lequel une consommation dalcool abusive ancienne tait note au dossier mdical. Aucun des sujets na subi de dpistage pour les pertes auditives avant lvaluation avec le Protocole MEC. Par contre, lorsquun sujet prsentait des signes clairs de surdit, il tait exclu. Les participants cr-

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brolss droits ont t choisis sans slection pralable quant la prsence ou labsence de troubles de la communication. Procdure : Pour les participants contrles, les rsultats obtenus lors de la phase de normalisation ont t utiliss. Les participants crbrolss droits ont t valus au moyen des 14 tches du Protocole MEC lors de deux ou trois sances de 45 60 minutes. Cinq orthophonistes ont pris part cette tape de la validation. Les rsultats de chaque participant ont t cots indpendamment par trois orthophonistes : lorthophoniste qui a valu le sujet directement (juge1) et deux autres orthophonistes qui notaient les rsultats partir de lenregistrement audio seulement (juges 2 et 3). Chaque orthophoniste a valu un certain nombre de sujets dont les rsultats ont par la suite t cots nouveau par deux autres juges. Les trios dvaluateurs ont t contrebalancs pour lensemble des sujets de sorte quune orthophoniste a pu tre le juge1 pour quelques sujets donns et le juge 2 ou 3 pour dautres participants. Rsultats : Des coefficients de corrlation de Pearson ont t calculs. Comme ces corrlations comparent deux ensemble de donnes, des coefficients ont t calculs pour chaque dyade de juges. Un coefficient de r=1 signifierait un parfait accord entre les valuateurs. Un coefficient suprieur 0,70 correspond une corrlation positive trs forte alors quune corrlation de moins de 0,30 indique une relation mince ou nulle entre les variables (Hinkle, Wiersma, & Jurs, 1998). Les coefficients obtenus pour le Protocole MEC sont suprieurs 0,74 pour lensemble des tches lexception de la conversation et de la rptition de la prosodie motionnelle (tableau 2). Il est toutefois not que les juges 2 et 3, tous deux dans une mme condition dcoute, ont des rsultats plus fortement corrls (0,731) pour cette dernire tche.
Tableau 2 : Coefficients de corrlation de Pearson

Tches
Conversation Actes de langage indirects, grand total vocation lexicale libre vocation lexicale avec critre smantique vocation lexicale avec critre orthographique Jugement smantique, explication Mtaphores, grand total Prosodie motionnelle, production

J1-J2
0,348 0,915 0,997 0,991 0,994 0,900 0,914 0,780

J1-J3
0,379 0,905 0,998 0,991 0,997 0,941 0,917 0,749

J2-J3
0,399 0,924 0,999 0,987 0,993 0,908 0,925 0,895

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Tches
Prosodie motionnelle, rptition Prosodie linguistique, rptition Discours narratif, rappel de lhistoire en entier Discours narratif, questions de comprhension

J1-J2
0,520 0,809 0,870 0,916

J1-J3
0,455 0,814 0,894 0,953

J2-J3
0,731 0,880 0,904 0,941

Conclusion : La fidlit de cotation est juge bonne pour lensemble des tches du Protocole MEC, mis part la conversation et la prosodie motionnelle. Les barmes de cotation parfois imprcis et souvent subjectifs du guide de cotation peuvent, du moins en partie, expliquer le peu de concordance entre les juges pour lanalyse de conversation. Pour les trois tches de prosodie expressive, il semble clair que la condition dcoute a eu un impact sur les rsultats accords, les juges 2 et 3 ayant toujours une meilleure concordance. En plus de la condition dcoute et du caractre subjectif de certaines tches, dautres facteurs ont pu influencer la fidlit de cotation. Dabord, il est not que les orthophonistes nont pas toujours suivi le guide de cotation la lettre malgr les consignes de ltude ce sujet. Il faut galement noter que le guide de cotation et de notation ne peut tre exhaustif et laisse une certaine place linterprtation. Les tches de prosodie expressive demandent sans contredit un jugement subjectif de la part du clinicien. Certains facteurs pourraient ventuellement contribuer augmenter la fidlit de cotation. La formation des valuateurs lutilisation du protocole serait un premier pas vers une plus grande concordance inter-juges. De plus, quelques mesures, en particulier la grille dobservation de la conversation, gagneraient tre mieux dfinies en prcisant le guide de cotation. 2.2 Validit de contenu Un outil est valide lorsquil mesure rellement ce quil prtend mesurer. Cette tape est gnralement ralise par la comparaison du nouvel outil une norme absolue (talon or). Or, une telle mesure est inexistante quant lvaluation des crbrolss droits. Elle a t remplace pour la prsente tude par une impression clinique structure. Cette impression clinique spcifique chaque sujet, dcrite dans la procdure, a servi de niveau de base auquel ont t compars ses rsultats. Participants : Vingt-cinq individus crbrolss droits ont t recruts. Ils ont t choisis sans slection pralable quant la prsence ou labsence de troubles. Les 15 participants valus pour la fidlit de cotation comptent parmi

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les 25 sujets. Les critres dexclusion sont les mmes que pour ltape prcdente. Les 10 participants supplmentaires recruts spcifiquement pour cette tape de la validation prsentaient les caractristiques qui correspondaient aux critres de slection. Procdure : Lvaluation laide du Protocole MEC na t ncessaire quune seule fois pour raliser les deux tapes de la validation. Ainsi, les 15 participants rencontrs pour estimer la fidlit de cotation nont pas t rvalus et les mmes rsultats ont t utiliss pour fin danalyse sur la validit du contenu. Les 10 autres participants ont t valus laide des 14 tches du Protocole MEC lors de deux ou trois sances de 45 60 minutes. Limpression clinique structure consistait en la conclusion obtenue par deux orthophonistes et un proche du crbrols droit quant la prsence ou labsence de troubles de la communication. Le juge 1, suite une conversation avec le crbrols droit, devait se faire une premire opinion quant la prsence de troubles. Ensuite, un deuxime orthophoniste rencontrait le mme crbrols droit pour une conversation dau moins dix minutes. Les observations faites lors de cette conversation taient consignes laide du questionnaire de dpistage des troubles de la communication des crbrolss droits inclus dans la valise du Protocole MEC. Enfin, ce mme questionnaire de dpistage tait utilis auprs dun proche du patient afin de sonder sa perception des changements de communication. En se basant sur lensemble de ces observations, les deux orthophonistes devaient arriver un consensus quant labsence ou la prsence de troubles de la communication chez le crbrols droit. Rsultats : Lanalyse ralise afin dvaluer la validit de contenu est de type qualitatif. Lorsque limpression clinique structure mettait en vidence des dficits communicationnels (impression clinique structure positive), les rsultats au moins une des tches du Protocole MEC devait tre sur ou sous le point dalerte. linverse, si limpression clinique structure qualifiait la communication du crbrols droit de normale (impression clinique structure ngative), la majorit des tches du Protocole MEC devaient tre compltes dans la normale. Les rsultats sont prsents pour chaque participant en fonction de limpression clinique positive ou ngative (tableau 3). Aucun faux ngatif na t trouv, cest--dire que tous les crbrolss droits chez qui lon souponnait des dficits ont prsent des atteintes au moins quatre tches du Protocole MEC. Cependant, les sujets pour lesquels limpression clinique tait ngative prsentent eux aussi des rsultats sous la norme une, deux, trois ou quatre tches.

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+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Conversation vocation lexicale libre
nd

vocation lexicale avec critre orthographique vocation lexicale avec critre smantique Prosodie motionnelle comprhension Interprtation de mtaphores
nd nd nd nd

Impression clinique structure pour chacun des participants

Prosodie motionnelle rptition Prosodie motionnelle production Jugement smantique Prosodie linguistique rptition Prosodie linguistique comprhension Discours narratif questions de comprhension Interprtation dactes de langage indirects Discours narratif rappel de lhistoire en entier

Lgende : case ombrage : rsultat sur ou sous le point dalerte ; case blanche : rsultat au-dessus du point dalerte ; nd : donne non disponible

Tableau 3 : Rsultats aux tches du Protocole MEC pour chacun des participants en fonction de limpression clinique structure

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Conclusion : Le fait de navoir trouv aucun faux ngatif confirme la sensibilit du test aux troubles de la communication des crbrolss droits et sa pertinence comme outil dvaluation pour le clinicien qui souhaite cibler et dcrire ces dficits. Si limpression clinique tait positive, les rsultats devaient tre sous le point dalerte au moins une des tches, signifiant quau moins une dimension de la communication est atteinte. Cest ce qui a t observ. Lobservation de faux positifs pourrait sexpliquer par quelques facteurs, le premier tant les limites mmes de la mesure de comparaison utilise. En effet, il est plausible que limpression clinique structure nait pu dceler la prsence de dficits pourtant rels. Cela expliquerait quun sujet pour lequel limpression clinique est ngative prsente des atteintes certaines tches lorsquil est valu de faon approfondie. Dans un tel cas, il est normal de trouver des dficits moins importants et gnraliss tel quobserv dans le cas prsent. En effet, les crbrolss droits pour lesquels limpression clinique est ngative prsentent toujours moins de rsultats sous la norme que ceux pour lesquels limpression clinique est positive. Un second facteur considrer dans lanalyse des faux positifs est le fait que le point dalerte est gnralement tabli au 10me percentile de la population contrle. Considrant que chaque sous-groupe est constitu de 30 personnes, il y a trois participants contrles qui sont eux aussi sur ou sous le point dalerte. Cest donc dire quun individu crbrols droit qui obtient un rsultat sous cette cote pourrait lui aussi faire partie de la population normale moins performante. Dans un tel cas, il importe de rappeler limportance de comparer les rsultats obtenus lors de lvaluation avec le Protocole MEC aux habilets communicationnelles pr-morbides de lindividu. Ainsi, le point dalerte doit absolument tre utilis avec discernement par un clinicien form et comptent et ne devrait jamais servir trancher de manire absolue entre normalit et pathologie.

o Conclusion gnrale
Lapparition de troubles de la communication verbale suite laltration de lhmisphre crbral droit peut avoir un impact fonctionnel et psychosocial dltre chez une personne, do lurgence de dvelopper la pratique orthophonique auprs de cette population. Lorthophoniste a dabord un rle de premier plan jouer afin dassurer le dpistage des individus crbrolss droits avec troubles communicationnels. cette fin, il importe dassurer la formation des orthophonistes appels travailler avec cette clientle rcemment considre afin de leur permettre, en second lieu, de sensibiliser les autres professionnels. Il

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convient ensuite dvaluer de faon approfondie les troubles de la communication des crbrolss droits. Le Protocole MEC a t dvelopp spcifiquement dans ce but puisque le manque doutil dvaluation tait manifeste ce jour. Le Protocole MEC couvre lensemble des dimensions de la communication pouvant tre touches par une lsion droite et a fait lobjet dune normalisation et dune validation au Qubec. La normalisation a permis ltablissement de normes en tenant compte des facteurs ge et scolarit, normes qui servent comparer les rsultats du crbrols droit la population contrle en considrant ses caractristiques individuelles. Puis, lors dune deuxime tude, les qualits psychomtriques de loutil ont t values. Le Protocole MEC savre tre une batterie dvaluation dans lensemble fiable et valide. On observe entre autres un haut taux de concordance inter-juges lors de la cotation de la majorit des preuves. Des pistes sont tout de mme avances pour amliorer la fidlit de cotation, principalement pour les tches de conversation et de rptition de prosodie motionnelle. Le Protocole MEC dmontre galement une validit de contenu acceptable, en particulier lorsquil sagit de dcrire de faon plus approfondie les atteintes de la communication dun individu crbrols droit chez qui des troubles avaient t dpists. Il faut tout de mme rappeler la ncessit de comparer les rsultats obtenus aux capacits pr-morbides dun individu avant de conclure latteinte de la communication due la lsion crbrale droite. Enfin, il importe de souligner quau processus valuatif par le biais doutil standardis comme le Protocole MEC doit sajouter une dmarche visant mesurer limpact des troubles de la communication sur le fonctionnement quotidien et la qualit de vie.

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Intervention orthophonique chez les crbrolss droits


Viviane Moix , Hlne Ct

Rsum La rducation des troubles de la communication verbale chez les crbrolss droits est encore peu dveloppe en orthophonie. Une enqute mene en milieux de radaptation au Qubec sert de base cet article pour esquisser un cadre gnral dintervention. Cela comprend la prise de dcision dune intervention orthophonique, la dfinition des objectifs de traitement, le choix des stratgies de rducation et lvaluation de lefficacit de lintervention. Les troubles de la communication des crbrolss droits peuvent engendrer des situations de handicap communicationnel et lintervention cible de spcialistes du langage et de la communication est primordiale auprs de cette population. Mots cls : crbrolss droits, troubles de la communication, stratgie de rducation, efficacit de lintervention, MEC, counseling.

Speech and language therapy in right-hemisphere damaged patients


Abstract The rehabilitation of communication disorders in right-hemisphere damaged individuals is not yet greatly developed in speech and language pathology. In the present article, a survey conducted in rehabilitation centres in Quebec provides the basis for drawing the outline of a general intervention framework, including the decision to initiate therapy, the definition of treatment goals, the choice of intervention strategies and the evaluation of treatment efficacy. Right-hemisphere damaged individuals with communication disorders might experience situations of communicational handicap and it is essential that speech and language pathologists use targeted interventions with this population. Key Words : right-hemisphere damaged individuals, communication disorders, rehabilitation strategies, intervention efficacy, MEC, counseling.

Rducation Orthophonique - N 219 - septembre 2004

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Viviane MOIX 1 Hlne CT 2,3 1 Clinique Romande de Radaptation SUVA Sion, Suisse 2 Centre de Recherche Institut Universitaire de Griatrie de Montral, Qubec 3 Hpital de radaptation Villa Medica Montral, Qubec

a prise en charge orthophonique des crbrolss droits (CLD) qui prsentent des troubles de la communication et vivent un handicap communicationnel constitue une pratique clinique rcente et peu rpandue. Lvaluation de ces troubles et la disponibilit doutils cliniques sensibles ceux-ci ont t discutes (pour une revue voir Joanette & Ansaldo, 2001 ; Moix, Ct & Joanette, 2004 ; Ct & Moix, ce numro). La parution rcente du Protocole Montral dEvaluation de la Communication (MEC) (Joanette, Ska & Ct, 2004) met pour la premire fois disposition du clinicien un outil dvaluation spcifique cette population en franais. Quant la rducation des troubles de communication verbale, rares sont les tudes qui sy sont intresses. En fait, les interventions orthophoniques auprs des CLD se limitent toujours dans de nombreux milieux au traitement de la dysarthrie ou de la dysphagie. Ce nest que rcemment que des stratgies dintervention ont t labores pour les troubles de la communication chez les CLD. Dans ce contexte, lintervention auprs des CLD constitue pour tout orthophoniste un rel dfi thorique et clinique. Cet article se centre sur la rducation des troubles de la communication verbale dus une lsion acquise de lhmisphre droit, auprs dindividus droitiers. Lenqute entreprise par Ct, Moix et Joanette (2003) en milieu de radaptation au Qubec sert de fil conducteur. Lobjectif de cette enqute tait de brosser un tableau de l'implication actuelle des orthophonistes et de la nature de leur prise en charge auprs des CLD avec troubles de la communication. Pour ce faire, onze orthophonistes issus de dix centres majeurs de radaptation au Qubec ont t interrogs laide de 33 questions semi-structures. Ce tableau est intgr aux donnes rcentes issues de la littrature. Ainsi, dans un premier temps, la place dvolue aux CLD en orthophonie est prsente. Dans un second temps, un cadre gnral dintervention auprs des CLD avec troubles de la communication est propos.

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o Les crbrolss droits et lorthophonie


Bien que prs de la moiti de tous les CLD prsentent lun, lautre ou plusieurs des signes datteinte de la communication verbale, les CLD reprsentent une minorit de la population suivie en orthophonie en milieu de radaptation, qui varie de 1 30% selon les institutions (Ct et al., 2003). Plusieurs facteurs peuvent tre avancs pour rendre compte de la mince place rserve aux CLD en orthophonie. Tout dabord, la rfrence systmatique de ces patients en orthophonie est peu frquente (Ct & Moix, ce numro). A cela sajoute le fait que les CLD peuvent prsenter dautres troubles cognitifs (p. ex. hmingligence) ou moteurs qui peuvent tre jugs prioritaires par rapport aux troubles de communication et leur rducation (Myers, 1999). Dans ce contexte, le rle de lorthophoniste doit tre clairement dfini dans lintervention multidisciplinaire afin dintgrer son intervention avec celle dautres professionnels (p. ex. neuropsychologue, ergothrapeute). Par ailleurs, des contraintes temporelles ou budgtaires pourraient amener les orthophonistes considrer les demandes plus courantes de patients aphasiques ou dysarthriques svres prioritaires par rapport aux CLD avec troubles de la communication. En raison de lintrt rcent pour ce domaine, ce biais de slection des patients peut tre accentu par le manque dexpertise thorique et pratique dans lintervention chez les CLD dont jouissent les orthophonistes. Selon Ct et al. (2003), la moiti des orthophonistes qui prennent en charge des CLD avec troubles de la communication jugent de moyennes pauvres leurs connaissances relatives l'intervention chez les CLD. Le peu de moyens disposition pour mener bien une intervention est galement dplor. Paralllement, une intervention avec les CLD semble moins gratifiante quavec les aphasiques, notamment par la prsence de certains troubles associs (p. ex. anosognosie, impatience, frustration, irritabilit) qui reprsenteraient une entrave une intervention satisfaisante. Ainsi, la moiti des orthophonistes inclus dans lenqute (Ct et al., 2003) aime bien offrir des services cette population, 20% moyennement et seul 30% beaucoup . En raison des diffrents facteurs voqus ci-dessus, lintervention orthophonique chez les CLD est peu courante. Toutefois, connaissant les handicaps communicationnels graves que peut engendrer une lsion crbrale droite, lintervention orthophonique chez les CLD avec troubles de la communication mriterait dtre renforce. Il importe donc de faire le point sur les grandes lignes dintervention actuellement disponibles et dvoquer quelques pistes suivre.

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o Cadre gnral dintervention


Parmi les individus CLD qui prsentent des troubles, il nexiste pas un tableau spcifique mais une importante htrognit des profils datteinte de la communication verbale (Joanette, Goulet & Daoust, 1991). Lapplication dune approche de traitement unique pour cette population nest donc pas envisageable (Myers, 1999) et il existe peu dvidence dans la littrature pour guider les dcisions dintervention. Un cadre gnral dintervention peut cependant tre bross, sachant quil se veut mallable en fonction de chaque individu CLD. Successivement sont discutes : la prise de dcision dune intervention orthophonique, la dfinition des objectifs de traitement, les stratgies de traitement et lvaluation de lefficacit de lintervention. Dcision dune intervention Le choix dentreprendre une rducation repose tout dabord sur une valuation des forces et des faiblesses communicatives du CLD. Comme discut dans larticle de Ct & Moix (ce numro), les ventuels dficits mis en vidence par des outils tel le Protocole MEC doivent tre interprts en tenant compte de la personnalit prmorbide, du niveau socio-culturel du CLD ainsi que de limpact fonctionnel des dficits sur la vie du patient. Ce dernier aspect est particulirement important car il souligne limportance doffrir des services celles et ceux qui vivent un handicap communicationnel au sens de la CIF (Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant) de lOMS (2001), par exemple. De tels individus ne ralisent plus pleinement leur rle social du point de vue familial, du travail ou de la socit en gnral. tant donn que le handicap communicationnel des crbrolss droits peut tre beaucoup plus important que les signes objectivement nots (p. ex. un lger trouble du traitement du langage non littral peut avoir dimportantes rpercussions sur le quotidien), il importe dtre lafft de cette dimension. De plus, les dficits de communication verbale doivent tre interprts en parallle avec dautres tests cognitifs afin de dterminer la co-occurrence dautres troubles cognitifs (p. ex. dficits attentionnels, excutifs, mnsiques, hmingligence). Cette dmarche permet dtablir un profil complet du CLD, renforce la collaboration multidisciplinaire, aide interprter la nature des troubles et orienter lintervention. Une fois la phase dvaluation termine, le choix dune intervention auprs du patient CLD dpend de plusieurs dimensions selon les orthophonistes interrogs (Ct et al., 2003) : - limpact des dficits de communication au niveau fonctionnel pour lusager et/ou son entourage ;

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- la motivation du patient adhrer la thrapie ; - lge et le niveau socioculturel ; - la conscience du patient dun changement dans ses capacits de communication ; - ltat physique et motionnel du patient. noter que les CLD peuvent prsenter une anosognosie qui se manifeste par une conscience altre des dficits et de lampleur des impacts fonctionnels ou par un dni franc des atteintes physiques ou cognitives. Cela ne devrait pas constituer une contre-indication lintervention. En effet, en prsence danosognosie chez le patient, les orthophonistes interrogs ngocient avec lui un essai puis proposent un suivi. Certains choisissent de prsenter des tches pour confronter directement le patient ses difficults et favoriser la prise de conscience. Dautres privilgient une intervention de sensibilisation et dinformations sur les possibles difficults lors du retour domicile. Si lanosognosie est partielle, le traitement peut dbuter partir dune plainte du patient. Les troubles de lecture lis lhmingligence ou une dysarthrie peuvent par exemple servir de porte dentre pour aborder de manire indirecte des dficits communicationnels non perus par le patient. Objectifs de traitement Comme voqu, plusieurs facteurs influencent la dcision de lorthophoniste sur le dbut dune intervention (impact des dficits de communication, motivation, ge, niveau socioculturel et tat de sant gnral du patient). Si lorthophoniste juge que le CLD est un candidat une intervention, lexamen de ces mmes critres sert de base pour fixer des objectifs de traitement individualiss et mesurables. Selon Tompkins (1995), les objectifs de traitement initiaux visent une amlioration des dficits les plus prjudiciables pour les activits de communication et les incapacits les plus problmatiques dans la vie de tous les jours ou les plus gnantes pour le patient et son entourage. Selon ce mme auteur, les objectifs gnraux dune intervention orthophonique chez le CLD sont de maximiser lefficacit de la communication, dassister le patient et sa famille dans les ajustements communicationnels et finalement de maintenir et gnraliser les acquis en dehors des sances. Tel que suggr par Burns et al. (1999), les objectifs de traitement spcifiques vont diffrer selon lvolution et lenvironnement de soin du CLD (soins aigus, soins transitionnels, rhabilitation aigu, rhabilitation long terme). De plus, les objectifs ne peuvent tre dfinis sans tenir compte des caractristiques communicatives autant verbales que non verbales du groupe culturel auquel appartient le CLD. En effet, Wallace

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(1999) souligne l'effet probable du style de communication et de la culture sur les performances communicatives du patient. Pour cela, il convient de se familiariser notamment avec la variabilit des traits pragmatiques qui caractrisent les diffrentes cultures comme le contact oculaire, les expressions faciales, lintonation, lutilisation de gestes, la gestion des tours de paroles, la distance interpersonnelle et la verbosit. Par ailleurs, la dfinition dobjectifs de traitement mesurables (p. ex. cotation sur une chelle de 1 7 de la pertinence et de lefficacit des propos du CLD ; nombre de propos digressifs en 5 minutes de conversation ; niveau dautonomie atteint) permet de quantifier les progrs. Il importe finalement de formuler les objectifs en termes linguistiques et communicatifs conformment lexpertise attendue dun orthophoniste comparativement dautres professionnels afin dviter des zones grises dans la rducation des troubles prsents par les CLD (Boyle & Strikowsky-Harvey, 1999). Approches de traitement Selon lenqute de Ct et al. (2003) aucune dmarche systmatique nest applique avec les CLD : le choix dune approche donne repose sur sa valeur empirique pour 90 % des orthophonistes et son application se fait par essais et erreurs ( jexplore tout ce qui marche , je fais plusieurs essais, selon ce qui semble fonctionner ). Cet tat de fait montre la ncessit de dvelopper des approches dintervention auprs des CLD en mesurant leur efficacit. Si lintervention orthophonique devait se faire par rfrence une thorie explicative de la nature des dficits, il manque actuellement un cadre conceptuel complet pour orienter lintervention (Moix et al., 2004). De ce fait, les orthophonistes interrogs ne peuvent que rarement justifier thoriquement la nature de leur intervention. Tout en se basant sur leur exprience clinique, les orthophonistes puisent certaines suggestions dans la littrature (p. ex. : Tompkins, 1995 ; Myers, 1999 ; Halper, Cherney & Burns, 1996). De plus, diffrents dterminants de la perturbation des comportements de communication qui ont t noncs (p. ex. dficits dintgration, dinfrence, de cognition sociale, dactivation smantique, dinhibition) peuvent tre lorigine dune approche dintervention. Il est donc judicieux de gnrer et tester des hypothses sur la nature des troubles au cours du traitement. Si, par exemple, lhypothse dune limitation sur la disponibilit ou lattribution des ressources cognitives (Murray, 2000 ; Monetta & Joanette, 2003) est retenue pour expliquer les troubles de la communication du CLD, lorthophoniste pourra travailler les comportements communicationnels en manipulant les demandes en ressources cognitives pour les tches proposes et imaginer des stratgies adaptatives pour le patient. Tompkins (1995) numre une varit de facteurs

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qui peuvent influencer les performances du CLD comme les caractristiques des stimuli, le mode de prsentation des stimuli ou les caractristiques de la tche. une approche psycholinguistique, axe sur lvaluation et la rducation des troubles de la communication isols de leur contexte doit tre associe une approche pragmatique et fonctionnelle centre sur lutilisation du langage par le CLD dans les diffrents contextes linguistiques et sociaux. En effet, lexpression des dficits des CLD sinscrit de manire spcifique en contexte. Diffrents travaux ont montr limportance dune approche pragmatique dans la rducation des troubles de la communication, principalement avec des patients traumatiss crniens (MacDonald, 1992). Cette dmarche permet dexplorer diffrents contextes de communication et de manipuler les exigences pragmatiques qui en rsultent. Par exemple, les travaux de Dardier et Bernicot (2000) montrent que la structure du discours des patients crbrolss frontaux peut varier en fonction des stratgies conversationnelles utilises par linterlocuteur. Ainsi, la procdure alterne (lexprimentateur maintient un cadre structur tout en autorisant quelques digressions) permet aux patients avec lsion frontale de mieux sadapter au format de linterview. Cela constitue une piste explorer pour les patients CLD avec troubles discursifs. signaler encore un autre apport thorique : la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la sant (CIF) labore par lorganisation mondiale de la sant (2001) qui propose dexplorer les supports sociaux, les stratgies de coping et autres adaptations de lenvironnement dans la rducation.

Le counseling aux proches du CLD


La prise en compte du contexte relationnel inclut galement le soutien et les conseils la famille et aux proches du CLD. Le counseling auprs des proches du CLD avec troubles de la communication verbale constitue cet effet une approche indirecte considrer avec attention. En effet, pour 80% des orthophonistes (Ct et al., 2003), le counseling occupe une place centrale dans l'intervention. Un mme pourcentage dorthophonistes contactent, au minimum par tlphone, un proche du CLD. noter que les familles ne sont pas toujours prsentes. En contactant la famille, lobjectif premier mentionn par les orthophonistes est dobtenir la collaboration des proches pour favoriser une dmarche commune dans la prise en charge. La dmarche se veut bidirectionnelle : obtenir et fournir de linformation sur le patient CLD avec troubles de la communication verbale.

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La famille reprsente une source riche dinformations sur plusieurs plans (donnes sur la personnalit, le style de communication et le fonctionnement prmorbides du patient CLD ; observations faites domicile ; inquitudes, plaintes et questions). Saisir la perception des troubles par la famille et cerner les changements dans le fonctionnement quotidien du CLD est essentiel pour transmettre une information aussi efficace que possible et offrir des ajustements lentourage. Le type dinformations fourni par les orthophonistes (Ct et al., 2003) recouvre les points ci-dessous : Mettre en lien les dficits observs et la lsion crbrale droite (rendre compte des possibles explications des dficits observs, informer des impacts probables des dficits de communication dans la vie quotidienne, sensibiliser la complexit de lacte de communication) Transmettre les rsultats de lvaluation et dcrire les comportements observs Etablir les objectifs de lintervention (cibler avec les proches les comportements les plus drangeants) et expliquer la manire de travailler Offrir du support (dvelopper des ajustements, fournir des stratgies de communication privilgier, ventuellement des exercices domicile) Encourager la participation aux thrapies pour faciliter la comprhension de la dmarche et favoriser les changes et observations rciproques. La participation de la famille en cours de rducation est toutefois trs variable entre les familles et au cours de la phase de radaptation. Tout dabord, il est rare que les proches initient une telle participation. Il faut prciser que les proches ont tendance survaluer les habilets du CLD en phase initiale et les troubles de communication verbale prsents par les CLD napparaissent pas toujours immdiatement la famille. Ainsi, les troubles de la communication des CLD sont souvent jugs secondaires lors de la phase de radaptation, mais leur impact peut devenir au premier plan lors du retour domicile. La prise de conscience par les proches des troubles de communication verbale du CLD et de leurs impacts est souvent progressive. Il peut tre utile dinviter les proches participer aux sances pour illustrer les troubles mis en vidence lors de lvaluation. Il est galement possible daborder de manire indirecte les dficits susceptibles de survenir auprs dun CLD. Dans ce cas, une liste des dficits qui sont souvent associs une lsion hmisphrique droite peut tre fournie la famille (Family checklist of behavior associated with right hemisphere-brain damage, Burns & al., 1999 ; Questionnaire de dpistage du Protocole MEC

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Joanette et al., 2004). Finalement, le recours au guide lintention des familles labor par une orthophoniste, une neuropsychologue et une travailleuse sociale exprimentes auprs de cette population peut tre judicieux (Fort, D., Grenier, R., & Lacombe, J., 2002). Ce guide dcrit les impacts dun accident vasculaire crbral droit sur les interactions sociales laide dexemples concrets et propose des suggestions pratiques pour grer les changements survenus. Aussi, il convient dajuster le counseling selon lvolution et le lieu de vie du CLD, de fournir des informations de manire rpte et sous diffrentes formes, de sassurer de la comprhension du problme afin dviter les malentendus et les fausses conceptions. souligner finalement que le transfert aux situations naturelles des gains obtenus dans le cadre dactivits structures nest pas un processus spontan mais quil doit faire lobjet de lintervention. Tompkins (1995) rappelle limportance dincorporer des lments de situation naturelle dans le traitement formel et de placer progressivement le patient dans des environnements extrieurs au cadre structur. De plus, selon lexprience des orthophonistes interrogs dans lenqute de Ct et al. (2003), pour parvenir gnraliser les progrs en situation naturelle, lidal serait que chaque personne en contact avec le CLD donne un message analogue et applique les mmes stratgies face aux comportements communicationnels handicapant du CLD. Cela inclut limplication des proches, mais galement de lensemble de lquipe soignante. Afin que la dmarche devienne lobjet de tous les intervenants, il importe de fournir, de manire priodique, des informations lquipe soignante de telle sorte quelle consolide ses connaissances sur les CLD. Cela permet galement de proposer des points dobservation, de recueillir des exemples, de proposer des stratgies sur lattitude adopter face certains comportements communicationnels ou encore de dfinir des objectifs spcifiques intgrables dans les activits respectives de chaque thrapeute (p. ex. travailler le contact visuel, cadrer les changes). Rponses au traitement et valuation de lefficacit de lintervention La question de lefficacit de lintervention effectue se doit dtre considre tant dun point de vue thique que social et conomique. Ainsi, le succs dune rducation devrait se mesurer la fois aux niveaux cognitif, familial, social et affectif (Seron, 2000). la question Croyez-vous en lefficacit de lintervention? , les orthophonistes interrogs (Ct et al., 2003) fournissent une apprciation nuance ( partiellement , variable , oui mais ). Une amlioration de la conscience des troubles est souvent releve. Les rsultats sont videmment fonction des domaines travaills et de limplication du patient CLD et de son entourage dans le processus de rducation. Dans les milieux consul-

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ts, une valuation post-traitement des effets de la rducation sur les dficits cognitifs est rarement entreprise, en raison notamment du manque doutils standardiss. Les orthophonistes interrogs privilgient le plus souvent une valuation informelle de lefficacit de lintervention partir des commentaires du patient, du regard des autres membres de lquipe ou des discussions avec la famille. Pour lorthophoniste, cela signifie de mesurer les progrs non seulement de manire isole mais de considrer galement les amliorations des habilets de communication dans la vie quotidienne. Pour ce faire, le choix de lignes de base stables et sensibles, en lien avec les objectifs de traitement, est une tape importante avant de dbuter la rducation. Actuellement, les tudes portant sur lefficacit dune intervention orthophonique auprs de cette population sont inexistantes. Il semble prmatur de procder des tudes de groupes considrant lhtrognit des groupes CLD tudis jusquici. Dans lattente dune dfinition de sous-groupes de CLD au profil cognitif plus homogne, les tudes de cas unique, plus proche de la ralit clinique, sont certainement privilgier.

Remarques conclusives
En orthophonie, les patients crbrolss droits avec troubles de la communication verbale constituent une minorit de la population prise en charge. Il est pourtant reconnu que de tels troubles peuvent engendrer des situations de handicap, particulirement prgnantes lors du retour domicile. Lintervention de spcialistes du langage et de la communication savre donc cruciale et doit tre consolide. Bien quil existe peu dvidences dans la littrature sur la nature des interventions entreprendre chez les CLD, de nombreuses pistes et perspectives peuvent nanmoins tre explores par les orthophonistes. De plus, de nouveaux moyens de rducation des troubles de la communication verbale des CLD vont merger des changes croissants entre la recherche et la clinique. En effet, exploiter la richesse des expriences cliniques accumules par les orthophonistes auprs des CLD permettra de nourrir les modles thoriques explicatifs des troubles de la communication verbale. Rciproquement, la recherche offre continuellement de nouveaux clairages sur larchitecture cognitive des troubles de la communication des CLD qui orienteront vers des traitements plus spcifiques. Finalement, un effort de formation et de sensibilisation des professionnels de la sant sur limpact fonctionnel des dficits de communication des crbrolss droits doit tre poursuivi. Cela largira la reconnaissance de la problmatique des CLD avec troubles de la communication et la mise sur pied de services cliniques.

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REFERENCES
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Quelques ouvrages
Les ouvrages de rfrence qui couvrent les principaux thmes sur les crbrolss droits selon une approche cognitive sont :

o En anglais :
Tompkins, C. A. (1995). Right Hemisphere Communication Disorders. San Diego : Singular. Myers, P.S. (1999). Right Hemisphere Damage : Disorders of Communication and Cognition. San Diego : Singular/Thompson. Joanette, Y., Goulet, P., & Hannequin, D. Editors (1990). Right hemisphere and verbal communication. New York : Springer Verlag.

o En franais :
Hannequin, D., Goulet, P., & Joanette, Y. (1987). La contribution de l'hmisphre droit la communication verbale, Paris : Masson. Parmi les ouvrages relis lvaluation et la rducation orthophonique des patients crbrolss droits, nous citerons : Joanette, Y., Ska, B., & Ct, H. (2004). Protocole Montral dvaluation de la communication (MEC). Isbergues : Ortho Edition. Fort, D., Grenier, R., & Lacombe, J. (2002). Les impacts dun accident vasculaire crbral droit sur les interactions sociales : Guide lintention des familles. Montral : Institut de radaptation de Montral. Halper, A.S., Cherney, L.R., & Burns, M.S. (1996). Clinical management of right hemisphere dysfunction. (2nd ed). Gaithersburg, MD : Aspen.

o Protocole MEC
Protocole MEC Protocole Montral dEvaluation de la Communication, (2004), Joanette, Y., Ska, B., Ct, H., Centre de recherche, Institut universitaire de griatrie de Montral, Ecole dorthophonie et daudiologie. Facult de mdecine. Universit de Montral. Ortho Edition, Isbergues Le Protocole MEC value lintgrit des habilets de communication verbale et leurs possibles atteintes suite une altration lhmisphre crbral droit. Conu pour les adultes, il permet lvaluation des dimensions prosodique, lexico-smantique, discursive et pragmatique

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Bien que le Protocole MEC soit principalement destin lvaluation des individus crbrolss droits, il est galement utile auprs de quiconque prsente un trouble acquis de la communication verbale, tels les individus avec lsion crbrale gauche, traumatisme crnien ou dmence. Le Protocole MEC comporte 14 preuves : Une grille dobservation du discours conversationnel ; Cinq tches de perception et de production de la prosodie linguistique et motionnelle ; Trois tches dvocation lexicale ; Une tche de jugement smantique ; Une tche dinterprtation de mtaphores ; Une tche dinterprtation dactes de langage indirects ; Une tche de rappel de discours narratif ; Un questionnaire sur la conscience des troubles. Toutes les tches ont t normalises auprs de participants contrls. Ltablissement dun point dalerte permet lorthophoniste de comparer les rsultats de lindividu valu la population tmoin. Valid auprs de personnes avec lsion crbrale droite, le Protocole MEC a dmontr sa sensibilit dpister et prciser les troubles de la communication verbale. Le Protocole MEC est publi par Ortho Edition, 76-78 rue Jean Jaurs - 62330 Isbergues Tl. 03 21 61 94 94 Fax. 03 21 61 94 95 www.orthoedition.com Prix de vente TTC : 120 port compris

o Quelques sites Internet


Parmi les pages Internet intressantes sur le sujet, nous citerons : 1) Information sur les dommages lHD : http://www.csuchico.edu/~pmccaff/syllabi/SPPA336/336unit13.html: http://www.asha.org/public/speech/disorders/right_brain.html 2) Dommages lHD et thrapie : http://www.csuchico.edu/~pmccaff/syllabi/SPPA336/336unit15.html: http://lifecenter.ric.org/content/282/?topic=1&subtopic=294 3) Right hemisphere damage and language problems : http://www.psychol.ucl.ac.uk/sophie.scott/lecture_5.html

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Aucun article ou rsum publi dans cette revue ne peut tre reproduit sous forme dimprim, photocopie, microfilm ou par tout autre procd sans lautorisation expresse des auteurs et de lditeur.

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DERNIERS NUMROS PARUS


N 216 : LES FENTES ORO-FACIALES - Rencontre : Erwan (Eric Le GUEN) - Dcrire ma vie de la naissance aujourdhui. Comment je lai vcue lcole ou avec ma famille (Stphane PRASTE) - Chirurgie et phontique des fentes palatines ou comment Suzanne Borel a jet le fondement de la recherche orthophonique (Chantal TALANDIER, Bernard PAVY, Jacques HUART, Aurlie MAJOURAU-BOURIEZ) Donnes Actuelles : Dmarche pdiatrique vis--vis dun nouveau-n atteint dune fente labio-maxillaire et/ou palatine (Vronique ABADIE) - La prise en charge des fentes labio-maxillo-palatines de 0 20 ans (Christian PAULUS) - Le traitement de lenfant porteur de fente vlo palatine : rle de lorthophoniste dans lquipe pluridisciplinaire (Chantal TALANDIER, Bernard PAVY, Jacques HUART, Aurlie MAJOURAU) Examens et interventions : Fente palatine sous-muqueuse (Christian Paulus, Marielle Laurent) - Un examen para clinique : la vidoscopie vlo pharynge (Chantal TALANDIER) - Les pharyngoplasties dans le traitement de linsuffisance vlo-pharynge des fentes palatines (C. GBAGUIDI, S. TESTELIN, B. DEVAUCHELLE) - Evaluation clinique aprs sphincteroplastie (Stphane COMITI, Batrice MORAND, Chrystele DESCHAUX, Bernard RAPHAEL) - Rducation des incomptences vlo-pharynges (Elisabeth TSYMBAL, B. RAPHAL, B. MORAND) - Traitement des squelles nasales des fentes labio-alvolo-palatines (Raymond Gola, L.GUYOT, O. RICHARD, T. KAFFEL, O. PROST-MAGNIN) - Le traitement orthodontico-chirurgical des squelles de fentes labio-alvolo-palatines (Sandrine SBILLE, Jol FERRI) Spcificits de la rducation orthophonique dans les cas de fente palatine (Hlne BAYLON, M. ROGER, M. BIGORRE, P. MONTOYA) - Lducation gnoso-praxique orale. Son importance dans la prise en charge des enfants prsentant une fente palatine postrieure (Catherine THIBAULT) - Fentes oro-faciales : une premire exprience de prise en charge (Sophie DOKHAN) - Une prise en charge orthophonique dun enfant prsentant une squence de Pierre Robin (Vronique MAIRE) Perspectives : La consultation prnatale et la prparation des parents l'intervention pour tumeur, dysplasie et fente faciale de leur nouveau-n (Grard COULY)

N 217 : IMPLANTATIONS COCHLAIRES - Rencontre : Orthophonie et implant cochlaire : une rencontre en forme de dfis (Annie DUMONT) Donnes actuelles : Etat des lieux de limplantation cochlaire aujourdhui (Emilien RADAFY,) - Implantation prcoce et/ou bilatrale (Paul J.GOVAERTS, K.DAEMERS, K.SCHAUWERS, C. De BEUKELAER, M. YPERMAN, G. De CEULAER, S. GILLIS) - Limplantation prcoce chez lenfant (Adoracion JUAREZ-SANCHEZ) - Limplantation cochlaire prcoce en France : tat des lieux (Audrey COLLEAU) - Implant cochlaire et retard de dveloppement linguistique (Natalie LOUNDON) - Limplant cochlaire chez lenfant sourd pluri-handicap (Marc MONFORT) Examens et interventions : Evaluation de lenfant sourd congnital et prlingual avant et aprs implantation cochlaire (Adrienne VIEU, Martine SILLON, Michel MONDAIN) - Le suivi des enfants sourds en cabinet libral avant et aprs implantation cochlaire (Marie-Anne PERSONNIC) - Lvaluation des rsultats long terme chez les enfants sourds congnitaux et prlinguaux porteurs dun implant cochlaire (Nadine COCHARD, MarieNolle CALMELS, Christine LANDRON, Hlne HUSSON, Anne HONEGGER, Bernard FRAYSSE) Evaluation du lexique de Production chez des enfants sourds profonds munis dun implant cochlaire sur un suivi de 3 ans (Marie-Thrse LENORMAND) - De lintrt de lvaluation neuropsychologique et cognitive dans la prise en charge dun enfant sourd (Natacha ROBIN, Patricia MALQUARTI, Marylise MARTIN) Perspectives : Modlisation de lvolution des perceptions auditives aprs implantation cochlaire (Graldine Geffriaud) - Limplantation cochlaire bilatrale chez ladulte : indication, rsultats et perspectives (Emmanule AMBERT-DAHAN, Didier BOUCCARA)

N 218 : LATTENTION - Rencontre : Des notions dattention (Delphine LAMARGUE-HAMEL) Les modles attentionnels (Lisa BUKIATM, Elodie CHAUSSON) Donnes actuelles : Bases anatomiques de l'attention : apport de l'imagerie fonctionnelle (Christine MORONI) - Les liens entre attention et mmoire court terme verbale (Martine PONCELET, Steve MAJERUS) - Les relations entre attention et langage (Martine PONCELET, Steve MAJERUS) Examens et interventions : Lvaluation et la rducation des dficits attentionnels et de mmoire de travail (Josette COUILLET, Claire VALLAT, Galle LE BORNEC, Philippe AZOUVI) - Attention et traumatisme crnien svre (Philippe AZOUVI, Josette COUILLET, Claire VALLAT) - Processus Attentionnels et Ngligence Spatiale Unilatrale : de la thorie la pratique clinique (Sylvie CHOKRON) Perspectives : Troubles des apprentissages et attention (Monique TOUZIN)