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LA CARTA ODONTOLOGICA VOL. 5 N 16 AGOSTO 2000 - MAYO 2001

PROTESIS DENTAL INMEDIATA

DAZ

s., ANTONIO*,

GAMARRA,ROXANA**,

BARREDA, SANDRA***, DE LA FUENTE CHVEZ, PARDO, JUAN FRANCISCO***,

ANDRS***, GELLER, DAFNA***, MEZA, ALESSANDRA***,

ZEVALLOS, DANIEL ***, ZUIKO, ALFREDO***

INTRODUCCION
Los objetivos bsicos de la Prostodoncia Total son la restauracin de la funcin masticatoria, la esttica y el mantenimiento de la salud del paciente. Las dentaduras inmediatas no constituyen una tcnica moderna ya que son conocidas desde fines del siglo pasado. Las dentaduras totales convencionales se instalan meses despus de las extracciones de los remanentes dentarios, cuando el reborde ya est totalmente cicatrizado. La dentadura inmediata es una prtesis confeccionada sobre un modelo obtenido antes de la extraccin de los dientes remanentes (2). Todos los pacientes afectados periodon-talmente, tanto hombres como mujeres, tienen problemas por esttica ms que por las extracciones en s. Pero con esta tcnica los pacientes ya no tendrn este problema puesto que tendrn una dentadura con la forma, tamao y color de sus dientes naturales el mismo da de las extracciones dentales. Se afirma que el peligro de hemorragia post-operatoria despus de la instalacin de la dentadura inmediata es mucho menor que cualquier otra ciruga de la boca, ya que la dentadura impide la disgregacin del cogulo sanguneo. Es un hecho curioso que se logre adaptar la prtesis perfectamente a la boca, eliminando la compresin excesiva y que sta proteja a la herida y no la irrite. La cicatrizacin es ms rpida en pacientes con prtesis inmediatas. Estos aparatos protegen las heridas contra las injurias, ya sean flsicas o qumicas, ofreciendo un estmulo favorable para la regeneracin de los tejidos. Tal vez debido a estos estmulos, los portadores de stas sufren de una menor y ms homognea reabsorcin (2). El objetivo del presente artculo es detallar la confeccin de una prtesis total inmediata desde la evaluacin clnica hasta los controles post instalacin.

IND.ICACJONESy CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES

- Pacientes edntulos o parcialmente edntulos cuyos dientes naturales remanentes deben ser extrados. - Personas flsica y psicolgicamente normales (2,3).
CONTRAINDICACIONES

Se dividen en relativos y absolutos - Contraindicaciones relativas: Los pacientes histricos y en general aquellos que son inaccesibles al trabajo, debido a la incomprensin y falta de cooperacin. - Contraindicaciones absolutas: Los pacientes que sufren de alguna enfermedad sistmica (diabetes, insuficiencia cardiaca, hemoflico, pacientes con discrasias sanguneas, etc). Esta prtesis est contraindicada en estos pacientes por la intervencin quirrgica a realizar, ms que la prottica, ya que se corre el riesgo de que ocurra cuadros de hemorragias graves, arritmias, taquicardias, etc. (2)
EXAMEN CLiNICO DEL PACIENTE

El trabajo a realizar es un tratamiento quirrgicoprottico. Se requiere siempre dos especialistas: un protesista y un cirujano. El primero se encarga de confeccionar las dentaduras, y otro ejecuta parte de la ciruga. La instalacin del aparato en la boca es en forma conjunta. Un examen clnico del paciente, para la prtesis inmediata puede ser dividido en examen mdico y odontolgico.
EXAMEN MDICO

Profesor Seccin Oclusin. Dpto. Acadmico de Clnica Estomatolgica Facultad de Estomatologia Universidad Peruana Cayetano Heredia. Residente de Postgrado en Rehabilitacin Oral Facultad de Estomatologa Universidad Peruana Cayetano Heredia. Alumnos de Pregrado Facultad de Estomatologia sidad Peruana Cayetano Heredia. Univer-

En el examen general, debemos de darle atencin el lado fisiolgico y psquico del paciente.
EXAMEN ODONTOLGICO:

Se verifica el nmero de dientes en la arcada y enseguida se examina con cuidado las porciones coronarias y radiculares., caries, obturaciones o

,~

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protesis pre-existentes. Tambin se anota el tamao, forma y color de los dientes anterosuperiores. (Fig.1) - Un examen radiolgico de la porcin radicular, el estado de salud periodontal y tambin la regin periapical . - Debemos de examinar bien el estado de la gngiva, observar la tonicidad y la altura de los frenillos con el fin de anotar todo lo anormal que pudiera intervenir contra la estabilidad del futuro aparato. - Examinar ambas arcadas en conjunto, sobretodo la relacin de tuberosidades con la papila piriforme en posicin de oclusin. Sabemos que el paciente con mucho tiempo desdentado en la parte posterior e inferior habrn cambios en angulacin de las dos ramas de la mandbula recomienda y las tuberosidades radiogrfica se para aproximan a la papila. Si el contacto ocurre se una evaluacin

pdpARA~IN

PRE-OPERA TORIA

La preparacin del paciente debe estar condicionada a una pequefla intervencin quirrgica y una preparacin psicolgica a fin de recibir una prtesis total. Se deben tener en cuenta los siguientes factores:
TIEMPO DE SANGRADO (1 aS minutos).-

Se mide picando con una lanceta estril la yema del dedo. Controlamos de minuto en minuto presionando el dedo hasta que no se presente prdida sangunea.
TIEMPO DE COAGULACiN (6 a 10 minutos).-

Es evaluado en la primera gota de sangre derramada que se coloca en una platina y se la observa la aparicin de hilos de fibrina.
HEMORRAGIA POST-OPERATORIA.-

determinar si el maxilar requiere remocin quirrgica de la tuberosidad - Debemos corresponde de verificar que tipo de labios le al paciente en reposo y a su vez Tratamiento Local: Compresin o tamponamiento y sutura. Tratamiento General: Suministros hemostticos.

determinar la lnea de la sonrisa. - La dimensin vertical en la oclusin cntrica es de suma importancia, principalmente tratndose de un paciente desdentado - La obtencin indispensables parcial donde los dientes La preparacin son psicolgico consiste en ayudar a de estudios remanentes estn todos indicados a extraer. de los modelos para completar los exmenes. Un

PREPARACIN PSICOLGICA

analizar las causas del miedo, probablemente por falta de conocimiento del tratamiento. Para esto se puede aprovechar las preguntas constantes del paciente para informarle, profesional. En el caso de un paciente escptico, siempre realiza preguntas sobre el mismo tema. La explicacin es la confusin mental generada por los miedos: al dolor durante el tratamiento, perder la apariencia natural, y de no conseguir acostumbrarse a la dentadura (2,4).
REGISTRO PRE-OPERATORIO.-

examen debe de contar con los siguientes tpicos: - dientes remanentes. - reas de extensin. - relacin intermaxilar - Se usan los dientes remanentes como guas para la correcta orientacin de los dientes anteriores en sus posiciones verticales y anteroposteriores, y para duplicar la anchura de la arcada dental anterior. - La disponibilidad de materiales de resina acrlica y acondicionadores de tejidos para el modelado del surco gingival, ofrece grandes ventajas. - Para este tipo de dentaduras se requiere ms trabajo de mantenimiento que con las prtesis convencionales. Se necesita rebases provisionales con acondicionadores de tejidos y su nmero depende de la rapidez de la resorcin sea alveolar y con respecto al confort y funcin del paciente. Los cambios principales en los tejidos que soportan la prtesis tienen lugar dentro de 8 a 12 meses y generalmente se hace un rebase en este tiempo.

darle

seguridad

y confianza

en el

Son necesarios para devolver funcin, esttica y confort al paciente. Para ocultar el artificialismo gua en la confeccin de la prtesis. Se recomienda la anotacin de la dimensin vertical y toma de los modelos, toma de forma, color y tamao de los incisivos centrales superiores. Un detalle muy importante es el registro de la oclusin en cntrica. se deber escoger el mayor nmero de relaciones para servir de

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PREPARACiN PRELIMINAR DE LA BOCA.Vara conforme a los autores: Winkler: Sugiere extraer todos los dientes de una sola vez y en la misma cita la colocacin de la prtesis. Leathers: Aconseja extraer los dientes posteriores con 6 semanas de antecedencia, dejando los anteriores para ser removidos en la ocasin de la instalacin. Durante la fase de cicatrizacin de los dientes posteriores, los dientes anteriores mantienen la esttica, la dimensin vertical, la oclusin y la fonacin. En este momento tambin se puede realizar las cirugas preoperatorias: reduccin de tuberosidades, remocin de espculas seas, raz residual. Al dejar las extracciones de los anteriores para la fecha de la colocacin de la prtesis el paciente sufre menos por: menor extensin de la herida, acto operatorio ms corto, la adaptacin del aparato es mejor porque este se apoya en la zona posterior ya cicatrizada. No se deben instalar las dos dentaduras el mismo da. Se deja la arcada que tiene que tiene mayor cantidad de dientes para despus a fin de poder ocluir y ayudar a mantener la dentadura en su lugar. En el caso de que ambas arcadas tengan el mismo nmero de dientes, se coloca primero la superior ya que esta genera mayor estabilidad y retencin que la inferior.(2)

3.-

Adaptacin rifrico,

de cubetas bloqueo

individuales, retentivas

sellado pe(Fig. 2),

de zonas

toma de impresiones

finales y modelos.

4.5.-

Placa base y rodetes (Fase de Laboratorio) Adaptacin de la placa base y registro de relaciones intermaxilares (Fase Clnica)

La existencia de dientes naturales nos ayuda a determinar el plano oclusal, la dimensin vertical, la relacin cntrica, pero la tcnica es la misma bsicamente usado en prtesis total. Los rodetes son construidos a esa altura; se debe corregir cualquier mal posicin guiada por los dientes de la mandbula, que se haya adquirido al volverse edntulo.(2) Puede ser necesario un ajuste oclusal de los dientes remanentes antes de hacer las impresiones finales, con el fin de asegurarse de que la oclusin y la relacin cntrica coincidan. Una prdida desigual de los dientes, la movilidad de los dientes remanentes y el desgaste dentario llevan a una reduccin de la dimensin vertical de la oclusin. Si se va a aumentar la dimensin vertical en este momento se deber determinar la cantidad de cambio. El rodete maxilar superior se contornea de tal manera que en la relacin cntrica exista un contacto uniforme entre ambos rodetes para lograr una distancia interoclusal ptima. Se toma registro de arco facial e intermaxilar de la manera habitual y se procede al montaje en el articulador. (Fig. 3)

PROCEDIMIENTOS CLINICOS y DE LABORATORIO

1.- Toma de impresin 2.preliminar
y modelos de

diagnostico (Fase Clnica). Cubetas indivuduales(Fase de Laboratorio) - 1" Mtodo: Se utiliza cubetas individuales de resina autopolimerizable, confeccionadas sobre un modelo con un separador de cera. Sobre los bordes incisales de los dientes remanentes se establece un efecto de tope-trpode en el sector anterior y posteriormente en las reas de sello palatino posterior y el anaquel bucal. 2do Mtodo: Es una combinacin que utiliza cubetas de resina de curado en fro, hechas para que se adapten solamente a los segmentos edntulos. Las cubetas tienen topes positivos sobre las superficies linguales de los dientes remanentes y en las reas de anaquel bucal y del sello palatino posterior. Los mangos toscos en el lado de la lengua de las reas bucales proporcionan retencin para esta seccin del alginato superpuesto en una cubeta universal.

6.- Ajuste del articulador de Laboratorio)

(Fase Clnica)

- Colocacin de los Dientes Posteriores.(Fase clnica y - Seleccin de Dientes. (Fase Clnica) Se lleva a cabo, con facilidad tenindose como gua los dientes naturales remanentes del paciente, para la seleccin de la forma, tamao y tono. - Colocacin de los dientes anteriores Depende si el dentista quiere duplicar la colocacin original de los dientes naturales del paciente, esto es lo deseable y aconsejable para la mayora de los pacientes. Algunos pacientes periodontales presentan una colocacin muy poco esttica por la inclinacin de los dientes. Por ello se requiere de la colocacin de dientes protticos ms estticos. Se dejan edntulos los modelos y se crea la colocacin o distribucin deseada de los dientes sin tener en cuenta donde estaban los dientes naturales.

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Fig. 1.- Examen clnico odontolgico

Fig. 2.- Bloqueo de zonas retentivas

Fig. 3.- Montaje y eliminacin de dientes con el articuJador

Fig. 4.- Encerado final de la prtesis inmediata

.'

Fig. 5.- Relacin con prtesis inferior lado derecho

Fig. 6.- Relacin con prtesis inferior lado izquierdo

Fig. 7.- Plantilla quirrgica en posicin

Fig. 8.- Prtesis inmediata terminada

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Cuando el dentista dos mtodos. (4)

decide colocar

los dientes

8.- Preparacin

de la plantilla o gura quirrgica

anteriores en sus lugares originales se pueden usar

- La plantilla revelar aquellos lugares en el reborde en donde se debe realizar eliminacin adicional del hueso y minimizar la cantidad requerida de ciruga. Adems esta plantilla va a tener la misma forma que la prtesis definitiva, lo cual nos va a asegurar una buena adaptacin a los tejidos. Despus de haber recortado el modelo, se hace una impresin de ste con alginato. En el modelo duplicado se perfora un orificio a travs del centro y entonces se puede hacer una plantilla de resina por medio de una tcnica de vaco. (4) 9.- Procesado, correcciones oclusales y preparacin final de las prtesis inmediatas. Las oclusiones excntricas no son corregidas en este momento, ya que las correcciones oclusales finales sern hechas solamente despus de que los tejidos han cicatrizado por completo. Antes de la intervencin quirrgica, se recortan las prominencias representan en la superficie las localizaciones interior, que de los alveolos

- ter Mtodo: En el modelo se enumeran los dientes

que van a ser extrados y luego son cortados y reemplazados. En el reemplazo hay una excavacin mnima de hueso desde cervical de cada raz labial para permitir un efecto de traslape de los rebordes de los dientes de reemplazo. Luego se observa el montaje completo de los dientes, observndose una mejora al compararlo con el original. (Figs. 3-6) - 2do Mtodo: Los modelos son recortados en una lnea correspondiente a la profundidad del surco gingival. Se hace la mitad de recorte y el segmento montado, usando el modelo de diagnstico gua. Luego similar. - Con este mtodo el dentista tiene la ventaja de poder ver que la preparacin correctamente laboratorio. 7.- Encerado y enmuflado - Encerado: Es necesario un tallado adecuado del borde de la dentadura hecho en cera para proteger los tejidos del paciente si la extraccin de los dientes y la colocacin de la dentadura de borde, inflamacin encerado - Enmuflado: Despus de eliminar la cera y limpiar, se hace un estudio de las radiograflas para determinar la cantidad de hueso destruido si es que el paciente present enfermedad periodontal en ocasiones ser necesario estimar adems la cantidad de hueso que debe ser eliminado durante el proceso quirrgico. Si se indica alveolectoma. Se recorta el modelo para reducir y alisar o suavizar la prominencia alveolar anterior para una recepcin la dentadura favorable de la dentadura a las prottica cualquier ligera proyeccin que quede en terminada para adaptarse irregularidades del reborde pueden ser eliminados de la prtesis terminada antes de colocarla en la boca del paciente. va seguida de edema. Despus de ha pasado todo peligro como en una de terminar la dentadura protsica se reduce la llenura cuando del modelo se hace en lugar de delegar al tcnico de es como

se determina el otro lado de manera

..

dentales, y en la plantilla quirrgica transparente se hace cambios idnticos. Es necesario que en las regiones de las extracciones inmediatas no se coloque ninguna presin prematura. 10.- Cirugla y colocacin de las prtesis.1 Si el hueso y el tejido blando no tienen la forma apropiada dentadura, del contorno de la plantilla y de la esta no se colocar en su posicin

resultante de la ciruga, el resto del se realiza prtesis

convencional. (Fig. 4,5,6)

correcta. (Fig. 7) Los colgajos de tejido son aproximados y suturados y la dentadura artificial es colocada en la boca. Se pide al paciente que cierre para la primera revisin de la oclusin. Se instruye al paciente para que mantenga la dentadura en posicin durante 24 horas despus de lo cual el dentista la sacara por primera vez en esta etapa se pueden utilizar los acondicionadores recalcar acondicionador de tejido. Sin embargo, se debe del material de tej idos dentro de los alvolos

que cualqu ier proyeccin

puede interferir con la cicatrizacin normal de los mismos y por tanto deber ser recortada. (4)

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11 Instrucciones post-operatorias al paciente. - La dentaduras deben ser mantenidas en la boca durante las primeras 24 horas (puede causar inflamacin si la prtesis se retira) (Fig. 8) - Durante las 24 horas se pueden colocar apsitos con hielo, colocados sobre la cara durante 15 minutos cada hora. - Se deber prescribir un sedante si un paciente no puede dormir a causa de nerviosismo o molestias. - No masticar durante las primeras 24 horas y se prescribe una dieta lquida. - El ajuste oclusal se efecta entre las 48 horas a una o dos semanas despus de haber colocado la dentadura.

CONCLUSIONES Por lo detallado, podemos considerar las conclusiones a manera de ventajas y desventajas. VENTAJAS No hay periodos desdentados sin llevar prtesis en la boca, la cual compete alteraciones en la esttica, confort. masticacin, fonacin, nutricin y

Se conserva

la dimensin

vertical ya que se

mantiene el soporte de los tejidos blandos y la altura facial morfolgica.

Los dientes naturales sirven de gua esttica. Hay menos dolor, porque la dentadura sirve de frula de proteccin de la zona operada. Se tiene la posibilidad de reajustar la prtesis con acondicionadores de tejido.

DESVENTAJAS:

* *

Mayor atencin de mantenimiento que con una dentadura convencional., para esto se requiere de una mayor cooperacin del paciente. Se recomienda no tratar a un paciente que tiene una psima higiene sistmica. (4) bucal con enfermedad

BIBLIOGRAFA
1.- ZARB, BOLENDEN, HICKEY, CARLSSON, "Prostodoncia. total de Boucher" - Dcima edicin, 1994 Editorial Tnteramericana McGraw Mili. Pago 526-555 2.- TADACHI TAMAKl, "Dentaduras completas". Cuarta edicin. Editorial Sarvier. Sao Paulo, 1983. Bras 1. 3.- PENCE, WA y LEE, BAUM, "Dentaduras transitorias:' una. prtesis inmediata conduce a una restauracin exitosa", Journal de Odontblog~Clrioa. Ao 9 - N 1 - 1993/] 994, Art. 4.25-31 4.- Boucher C.O. ''Prtesis para el desdentado total" Ed. Munch., Bs- As.

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