PIELONEFRITIS Pielonefritis Aguda. Es una enfermedad inflamatoria infecciosa que afecta al parnquima y la pelvicilla renal.

La PA es uno de los cuadros clnicos ms frecuentes en los servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas. En general la mortalidad asociada es baja, excepto en los casos de sepsis de origen urinario o shock sptico. Los factores de riesgo asociados con pielonefritis aguda ms relevantes son la coexistencia de patologa urolgica, como litiasis, y reflujo vesicoureteral. Etiologa. Los principales agentes causales son bacterias aerobias grammnegativas; los patgenos predominantes son cepas comunes de E. Coli, tambin pueden existir bacterias grammpositivas, especficamente estafilococos coagulasa negativos, S. aureus y enterococos. La infeccin por Proteus spp se observa con mayor frecuencia en ancianos, en pacientes con sonda vesical permanente y en los pacientes con antecedentes de litiasis por clculos coraliformes, debido a que este microorganismo tiene la capacidad de producir ureasa, una enzima que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la precipitacin de sales de fosfato amnico-magnsico y fosfato clcico. Grmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infeccin ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infeccin hematgena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis Patogenia. Pueden existir 3 vas de entrada del patgeno, una linftica, otra hematgena y la va ms frecuente que es la forma ascendente, la cual va desde la uretra y las vas genitourinarias bajas. La uretra corta en nias y su proximidad con el ano, permite que las bacterias patgenas periuretrales lleguen con facilidad a la vejiga durante las relaciones sexuales o las maniobras uretrales. Los varones son menos susceptibles a infecciones uretrales ascendentes por que la uretra masculina es mucho ms larga que la femenina y el meato no se encuentra tan cerca del ano. Adems la prstata secreta factores de proteccin contra patgenos invasores. % de casos 80 - 90 2-5 2-5 1 1 2-5 1-3 1

El desarrollo de la infeccin depende de las defensas vesicales: -Eficacia de la miccin y coordinacin muscular. -Propiedades antimicrobianas de la orina.

MECANISMO PATOGNICO DE E.coli INTRACELULAR.

Cuadro clnico. Generalmente se presenta un inicio repentino de escalofro intenso e intermitente acompaado de fiebre de 38.5 a 40C y taquicardia, dolor constante en la regin lumbar y sntomas de cistitis: polaquiuria, nicturia, urgencia y disuria. Como regla hay malestar y postracin importantes, es comn observar nuseas, vmito e incluso diarrea. A la percusin existe Giordano positivo uni o bilateral.

En pacientes inmunodeprimidos, diabticos o ancianos suele tener un inicio insidioso, requiriendo la agudeza del clnico para sospechar su instauracin. Las claves clnicas ms relevantes son la alteracin del estado de conciencia y el dolor abdominal difuso.

Diagnstico. El diagnstico de pielonefritis se basa primordialmente en el interrogatorio, el examen fsico, el examen microscpico del sedimento urinario y el urucultivo. Datos de laboratorio. El hemograma muestra leucocitosis. El anlisis de orina suele mostrar turbiedad con piuria, bacteriuria intensa, proteinuria leve y con frecuencia hematuria microscpica o macroscpica. En el cultivo cuantitativo de orina por lo general se desarrolla el patgeno causal en gran abundancia ( >= 100 000 colonias/ml) . Datos radiolgicos. Una radiografa simple de abdomen puede mostrar borramiento del contorno renal por edema del rin y la grasa perinfrica. Es mejor posponer los cistogramas de miccin hasta varias semanas despus de que desaparezca la infeccin; de otra manera es posible confundir el reflejo vesicoureteral pasajero, relacionado a menudo con la cistitis concurrente, con el reflujo permanente ms grave. Imagen con radionclidos. Las imgenes del rin con leucocitos marcados con citrato de galio 67 o indio111 son tiles para localizar el sitio de la infeccin, pero no sirven para diferenciar la pielonefritis aguda del absceso renal. Diagnsticos Diferenciales. -pancreatitis -Neumona basal -Apendicitis Aguda -Colecistitis -Diverticulitis Complicaciones. Las infecciones acompaadas de uropata obstructiva son difciles de curar; a menudo se hacen crnicas y con frecuencia originan bacteriemia. La complicacin ms grave de la pielonefritis aguda es la septicemia complicada por choque. Pielonefritis enfisematosa: este trastorno se observa en diabticos, en los que el patgeno libera gas hacia los tejidos infectados.

Tratamiento. ANTIBITICOS ORALES PARA PIELONEFRITIS ANTIBITICO DOSIS ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas levofloxacina 500 mg da amoxacilina-acido clavulanico 500 mg/125 cada 8 horas cefuroxima-axetil 500 mg cada 12 horas ampicilina-sulbactam 375 mg cada 6 horas Los mdicos difieren en la eleccin de agentes antimicrobianos, una opcin sera un aminoglucsido junto con ampicilina, administrados por va intravenosa en dosis completa. Con relacin a la duracin de la terapia, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: La pielonefritis aguda no complicada en mujeres requiere de 14 das de tratamiento. Pacientes con PA complicada o cuadro clnico inicial compatible con sepsis severa o shock sptico deben completar tratamiento por 21 das Es conveniente realizar un control con uroanlisis y urocultivo a las dos semanas de culminar el tratamiento. Pielonefritis Crnica El significado exacto de pielonefritis crnica ha sido motivo de controversia por que los datos radiolgicos son similares cuando hay infeccin bacteriana renal persistente ya sea q exista o no una. En consecuencia, algunos clnicos prefieren el trmino de enfermedad renal tubulointerticial crnica por infeccin bacteriana. La infeccin crnica del rin llamada pielonefritis crnica es un trastorno de los riones que se desarrolla lentamente y dura por meses o aos. Con el paso del tiempo los riones forman cicatrices o se daan. Empiezan a perder la habilidad de funcionar como lo haran normalmente cuando eliminan productos de desecho de la sangre. Este trastorno afecta a los infantes y nios pequeos ms que a los adultos. Es ms comn en las mujeres. La pielonefritis crnica es una enfermedad que, en general, se origina en la infancia y persiste hasta la vida adulta. Las cicatrices renales, clsicas de la pielonefritis bacteriana crnica, ocurren de manera caracterstica en los riones inmaduros en desarrollo como consecuencia de las IVU en lactantes y nios. La cicatrizacin renal gruesa que se observa en estos nios en las regiones polares principalmente, se conoce como pielonefritis crnica de la niez o pielonefritis atrfica crnica.

1) PIELONEFRITIS OBSTRUCTIVA CRNICA 2) PIELONEFRITIS CRONICA ASOCIADA A REFLUJO (NEFROPATA POR REFLUJO). En la pielonefritis obstructiva crnica hay predisposicin a infecciones renales, las que ocasionan cuadros repetidos de inflamacin renal y cicatrizacin. La afectacin puede ser (obstruccin de la uretra por valvas), que si no se corrige llevar a una insuficiencia renal. Cuando es unilateral (clculos, etc) se afecta slo el rin correspondiente. La pielonefritis crnica asociada a reflujo es la ms frecuente y se debe a la infeccin urinaria asociada a un reflujo vsico ureteral e intrarrenal. Este reflujo es congnito. Puede ser uni o bilateral, por lo que el dao renal y su cicatrizacin puede afectar a uno o a los dos riones, con su respectiva consecuencia. Cuadro Clnico. Solo suele haber fiebre durante la infeccin aguda, cuando esta no existe, los pacientes con pielonefritis crnica pueden ser asintomticos. Los casos graves pueden acompaarse de hipertensin. Diagnstico. Datos de laboratorio. La BH suele ser normal, la proteinuria considerable implica una enfermedad avanzada con dao glomerular. Datos radiolgicos. En una Rx simple se pueden ver riones pequeos e irregulares; quiz urolitiasis. El urograma excretorio hay cicatrizacin y atrofia del parnquima que recubre los clices dilatados; hay irregularidad del parnquima y retraso de la excrecin. Diagnsticos Diferenciales. -Nefropata por analgsicos. Tratamiento. 1- Medidas mdicas: Identificacin y erradicacin rpidas de la IVU establecida y la prevencin de las IVU reincidentes. Se requiere tratamiento con antimicrobianos. 2- Medidas quirrgicas: Corregir defectos anatmicos contribuyentes ( en particular los que causan uropata obstructiva) y eliminar clculos por medio quirrgicos. 3- La hipertensin relacionada con la pielonefritis atrfica unilateral puede ser mediada por renina; hay que valorar en el paciente la posibilidad de una nefrectoma teraputica.