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Guide des vaccinations

dition 2006
Direction gnrale de la sant Comit technique des vaccinations

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Vaccination depopulations spcifiques

Vaccination des femmes enceintes


La rvaluation rcente des risques et bnfices de la vaccination en cours de grossesse a conduit aux recommandations suivantes: Pour certains vaccins, les donnes cliniques concernant la toxicit ftale sont rassurantes. Ce sont des vaccins inactivs, vaccin polio injectable ou anatoxine ttanique. Le vaccin grippal peut tre administr au cours du deuxime ou troisime trimestre de la grossesse. Cependant, pour les femmes enceintes prsentant un risque lev de complications associes la grippe, ladministration du vaccin est recommande, quel que soit le stade de la grossesse. Dautres vaccins sont viter: le vaccin diphtrique qui peut entraner des ractions fbriles importantes, le vaccin contre la rage ou lhpatite A du fait du peu de donnes disponibles, les vaccins vivants attnus en gnral, et en particulier le vaccin contre la rubole. Concernant ce dernier vaccin, vaccin viral vivant attnu, lvaluation de plus de mille grossesses exposes (dans les trois mois prcdant la conception,

La vaccination est envisage chez la femme enceinte en fonction du risque infectieux encouru. Quel que soit le niveau de recommandation (possible, viter ou dconseill), si la vaccination est justifie du fait dun voyage imprvu

en zone endmique, dun contexte pidmique ou professionnel, elle doit tre ralise. Une vaccination, quelle quelle soit, ralise par mgarde chez une femme enceinte avec les vaccins actuellement disponibles ne justifie pas dinterrompre la grossesse.

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en cours de grossesse ou dans les trois mois suivant la conception) ne trouve aucun cas de rubole congnitale li la vaccination. Chez quelques enfants, on a pu mettre en vidence, par la srologie, une infection infraclinique, mais il nest retrouv aucun tableau malformatif correspondant au syndrome de rubole congnitale ni aucune atteinte neurosensorielle. Le virus vaccinal ne se transmet pas de personne personne et lon peut vacciner les enfants dune femme enceinte srongative sans danger. Une femme dpiste srongative vis--vis de la rubole loccasion de sa grossesse doit tre vaccine avant sa sortie de la maternit. De nombreux vaccins (vaccin contre lhpatite B, la leptospirose, les mningocoques A et C, le pneumocoque, la typhode, la fivre jaune, la rougeole, la tuberculose, la varicelle) sont dconseills chez la femme enceinte en raison de labsence de donnes pertinentes. Leur utilisation, comme mentionn dans lencadr de la page prcdente, est justifie au cas o existerait un risque infectieux important: voyage imprvu en zone endmique, contexte pidmique, contexte professionnel, exposition intrafamiliale. Enfin, certains vaccins nont pas dindication chez la femme enceinte: ce sont les vaccins contre les oreillons et contre les infections Haemophilus influenzaeb. Par ailleurs, lorsquune vaccination spcifique est envisage chez une femme enceinte, il est souhaitable de prfrer, dans la mesure du possible, une forme monovalente si elle existe.

Vaccination des allergiques


La vaccination des allergiques suscite des apprhensions de la part du public et du corps mdical. Les travaux les plus rcents et la purification de plus en plus pousse des vaccins ont prouv le caractre prim et abusif du dogme de la contre-indication vaccinale formelle chez les allergiques. Seuls quelques rares cas obligent le mdecin diffrer ou suspendre le rythme normal des vaccinations. De plus, il faut savoir que labstention vaccinale nest pas sans inconvnient: la personne allergique est plus quune autre sensible certaines infections. La connaissance de la composition des vaccins permet de lever certaines des apprhensions. Le tableau I rappelle les constituants pouvant tre responsables dallergies. Il faut distinguer les vaccins cultivs sur uf embryonn de poule (grippe, fivre jaune), dont le contenu en protines de luf est dmontr et qui comportent un risque chez lallergique luf, des vaccins prpars sur culture de fibroblastes de poulet (rougeole-oreillons-rubole), dont le contenu en protines de luf est pratiquement nul et le risque chez lallergique luf limit. En rgle gnrale, un certain nombre de prcautions sapplique la vaccination des allergiques: Ne pas vacciner lors dune pousse volutive de la maladie.

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TableauI Vaccination des allergiques Constituants des vaccins pouvant tre responsables dallergies
Vaccins Amaril (fivre jaune) Grippe Polio inactiv injectable Rage Rougeole-oreillons-rubole Rubole Varicelle Protines duf Oui Oui Glatine Oui

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Antibiotiques (traces) Prsence Streptomycine Nomycine Nomycine, kanamycine Nomycine, kanamycine Nomycine

Oui Oui

Sassurer que le vaccin utilis ne contient pas dantibiotiques rputs dangereux chez cet allergique. Prescrire un antihistaminique le jour de la vaccination et poursuivre le traitement jusqu deuxjours aprs celle-ci. Devant une allergie un vaccin, il nest pas exclu, si la vaccination apparat indispensable, dvaluer la sensibilit du sujet avec une solution de vaccin dilu dans du srum physiologique. Les tests peuvent tre effectus par comparaison de la raction cutane au srum physiologique et vaccin dilu, puis injection intradermique de 0,02ml dune solution de vaccin au 1/1000e. Une raction ngative est suivie dinjections sous-cutanes successives de solutions de vaccin concentration croissante, jusqu la dose entire. Ces preuves doivent tre pratiques par des quipes entranes, avec une voie veineuse en place. Pour la vaccination contre la fivre jaune, on effectue un test percutan, le prick-test.

Vaccination des personnes immunodprimes Les vaccins vivants


En gnral, les personnes immunodprimes, ou dont le statut immunitaire est douteux, ne doivent pas recevoir de vaccins vivants, viraux ou bactriens. Malgr laccent mis sur les prcautions demploi, les contre-indications et lefficacit sub-optimale des vaccinations, certains immunodprims peuvent bnficier de vaccinations particulires ou de routine.

Les vaccins inactivs et limmunisation passive


Ladministration de vaccins inactivs et dimmunoglobulines doit tre effectue lorsquils sont ncessaires, car le risque deffets indsirables naugmente pas chez les immunodprims. Cependant, la rponse immunitaire peut varier et tre diminue. La capacit de dvelopper une rponse correcte dpend de

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la date de survenue de limmunodpression. Lorsquon arrte un traitement immunosuppresseur, la rponse immunitaire est correcte entre trois mois et un an aprs larrt du traitement. Le vaccin grippal inactiv doit tre administr chaque anne, partir de lge de 6 mois et avant la saison de la grippe. Chez les enfants ayant des tumeurs malignes, la vaccination grippale ne doit pas tre administre moins de trois quatre semaines aprs larrt du traitement et lorsque le nombre de granulocytes et lymphocytes atteint au moins 1000/L. La vaccination contre les infections invasives pneumocoque est recommande.

Dficits immunitaires congnitaux


Les dficits immunitaires congnitaux sont affaire de spcialistes et le programme vaccinal ne peut tre dfini quavec lquipe ayant en charge le patient. Dans les dficits en lymphocytes T et les dficits combins svres, tous les vaccins vivants sont contre-indiqus (viraux et BCG). Si les autres vaccinations peuvent en thorie tre pratiques, elles sont sans efficacit. Au dcours dune transplantation mdullaire, quand elle est possible, une fois affirme la prise de la greffe de moelle, le calendrier vaccinal sera discut. Les dficits isols des lymphocytes B ncessitent des injections rgulires dimmunoglobulines, ce qui peut entraver lefficacit des vaccins vivants attnus. Dune faon gnrale, il est ncessaire dattendre trois mois aprs lutilisation des gammaglobulines pour pratiquer une vaccination. Cela nest pas possible chez les enfants ncessitant des gammaglobulines de faon mensuelle (agammaglobulinmie). Sil est possible dutiliser des vaccins trs immunognes tels que les vaccins diphtrique et ttanique, il est formellement contre-indiqu dutiliser des vaccins vivants, en particulier le vaccin amaril.

Dficits immunitaires secondaires


Lorsque le dficit immunitaire est secondaire une thrapeutique immunosuppressive, une vaccination de rappel ralise alors que la primovaccination a t faite avant ltat dimmuno-suppression est gnralement efficace et il nest pas forcment ncessaire de reprendre lensemble des vaccinations. Dans le doute, une srologie vaccinale ralise quatre semaines aprs un rappel vaccinal est utile. Il est habituel dattendre un dlai de trois mois aprs larrt de toute chimiothrapie avant de pratiquer un rappel. En labsence de varicelle antrieure, les recommandations vaccinales doivent tre respectes (voir La vaccination contre la varicelle, p.284).

Traitements base de corticodes


Ces traitements peuvent causer une immunosuppression variable selon la dose et la dure du traitement, de mme que selon son mode dadministration. Lexprience montre que, lors de ladministration de doses v2mg/kg par jour de prednisone, ou quivalant un total v20mg/jour pour un enfant de

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plus de 10kg pendant plus de quatorzejours, des problmes peuvent survenir lors de ladministration de vaccins vivants. En consquence: Ladministration de traitements cutans ou par arosol, oculaires, articulaires, ne provoque pas dimmunosuppression suffisante pour contre-indiquer ladministration de vaccins viraux vivants. Si une immunosuppression clinique ou biologique survenait la suite dune administration prolonge, il faudrait surseoir aux vaccinations pendant un mois aprs larrt du traitement. Les enfants recevant une dose physiologique, ou des doses faibles ou modres (< 2mg/kg par jour ou <20mg/jour si leur poids est suprieur 10kg), quotidiennement ou un jour sur deux, peuvent recevoir les vaccins viraux vivants. Les enfants recevant des doses v 2mg/kg par jour de prednisone, ou quivalant un total v 20mg/jour pour un enfant de plus de 10kg pendant moins de quatorzejours, peuvent recevoir les vaccins viraux vivants. Les enfants recevant des doses v 2mg/kg par jour de prednisone, ou quivalant un total v 20mg/jour pour un enfant de plus de 10kg pendant plus de quatorzejours, ne doivent pas recevoir de vaccins viraux vivants avant au moins un mois aprs la fin du traitement. Les enfants qui souffrent dune immunodficience ou dune maladie potentiellement immunosuppressive et qui reoivent des corticodes locaux ou systmiques ne doivent pas recevoir de vaccins viraux vivants.

Personnes infectes par le VIH

La vaccination des adultes infects par le VIH


Les personnes infectes par le VIH prsentent une sensibilit accrue certaines infections pouvant bnficier dune protection vaccinale (pneumocoque). Elles sont galement risque plus lev pour dautres infections (hpatite B). Pour la majorit des autres maladies, le risque est identique celui couru par la population gnrale. Certains lments doivent tre pris en compte: La rponse immunitaire est moins bonne que celle des personnes non infectes, en particulier lorsque le taux de CD4 est infrieur 500/mm et a fortiori 200/mm. La dure de la protection peut tre plus courte que dans la population gnrale. La majorit des vaccins peut induire une augmentation transitoire de la charge virale, qui semble sans consquence clinique pjorative. Les vaccins vivants attnus sont en principe contre-indiqus, comme dans toutes les situations de dficit de limmunit cellulaire [tableau II].

La vaccination des enfants infects par leVIH ou ns de mre infecte par le VIH
Enfants ayant des signes cliniques de sida En gnral, les vaccins viraux vivants (polio oral, varicelle) et bactriens vivants (BCG) ne doivent pas tre administrs. La vaccination triple rougeole-

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TableauII Vaccination des adultes infects par le VIH


Vaccinations BCG Contre la diphtrie Contre la fivre typhode Contre la fivre jaune Contre la grippe Contre lhpatite A Contre lhpatite B Contre les infections mningocoques A et C Contre la poliomylite (vaccin inactiv) Contre les infections pneumocoque (23valences) Contre la rubole Contre le ttanos Recommandations gnrales lembauche pour certaines professions si IDR ngative Rappel (dosage faible) en cas de sjour en zone endmique Sjour en zone endmique Indispensable en cas de sjour en zone expose Annuelle au-del de 65ans ou personnes risque Voyageurs en zone dendmie, personnes risque Selon le risque En cas de sjour en zone endmique Rappel tous les 10ans Splnectomiss, insuffisants cardiorespiratoires, etc. Femmes non immunises jusqu 45ans Rappel tous les 10ans Recommandations pour les personnes infectes par le VIH Contre-indique Peut tre pratique dans les mmes indications et avec le mme vaccin Possible Contre-indique chez les patients ayant des CD4 <200/mm3 Peut tre pratique avec les mmes indications Patients co-infects par le VHB ou le VHC, voyageurs en zone dendmie, personnes risque Limite aux personnes particulirement exposes et rceptives. Vrifier les taux dAcHBs aprs vaccination Possible Peut tre pratique Recommande Pas de donnes Recommande

Daprs J.-F.Delfraissy (dir.) Rapport 2002: Prise en charge des personnes infectes par le VIH. Recommandations du groupe dexperts. Paris: Flammarion Mdecine-Sciences, 2002.

oreillons-rubole est une exception cette rgle, et elle peut tre administre par une quipe spcialise aux enfants qui nont pas de dficit immunitaire grave (nombre de T4 >200/mm) en deux doses, la premire 12 mois, la deuxime avec au moins un mois dcart. Les vaccins recommands en routine diphtrique, ttanique, coquelucheux corps bactriens entiers ou acellulaire, hpatite B, Hib et vaccin poliomylitique inactiv doivent tre administrs en suivant le calendrier habituel. La vaccination pneumococcique avec le vaccin heptavalent conjugu chez les enfants de moins de 2ans et ds lge de 2 mois, avec le vaccin 23 valent non conjugu partir de lge de 2ans, ainsi que la vaccination contre la grippe partir de lge de 6 mois sont galement recommandes.

Enfants infects par le VIH et asymptomatiques Ces enfants sont vaccins selon le calendrier habituel, mais ne reoivent pas le BCG. La vaccination pneumococcique partir de lge de 2 mois avec le vaccin heptavalent conjugu, et partir de 2ans avec le vaccin 23 valent, ainsi que la vaccination contre la grippe partir de lge de 6 mois sont galement recommandes.

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Enfants ns de mre infecte Seule la vaccination par le BCG pose problme. Il faut sassurer pralablement du statut de lenfant vis--vis du VIH. Le passage constant des anticorps maternels dirigs contre le VIH de type IgG travers la barrire placentaire rend ininterprtable la srologie VIH de lenfant jusqu 9-10 mois environ (la persistance des anticorps maternels a t dtecte jusqu 14 mois). Il est donc ncessaire dattendre la srongativation de lenfant, dtermine par immunotransfert (Western Blot), avec lapport ventuel des techniques de dtection du gnome viral, avant de pouvoir affirmer que lenfant nest pas infect. Si lenfant nest pas infect: le BCG peut tre normalement appliqu. Si lenfant est infect: le BCG est dfinitivement contre-indiqu quel que soit ltat de lenfant, compte tenu du risque potentiel du dveloppement dune bcgite mme distance de la vaccination. Si le risque de tuberculose est important dans lentourage du nouveau-n, lavis sur la conduite tenir dune quipe pdiatrique spcialise doit tre imprativement requis. Vaccination des prmaturs
En France, 5 8% des naissances surviennent prmaturment, ce qui reprsente 35000 60000 nouveau-ns chaque anne. Le prmatur a une sensibilit accrue aux infections bactriennes et virales, dont certaines peuvent tre prvenues par la vaccination: coqueluche, infections invasives Haemophilus influenzae de type b et pneumocoque, infections grippales, rougeoleuses, hpatite B.La vaccination de routine doit dbuter 2 mois dge chronologique. Est-elle aussi efficace et bien tolre chez le prmatur que chez le nouveau-n terme? La rponse immunitaire aux vaccins courants (diphtrique, ttanique, coquelucheux, Hib, poliomylitique injectable) mesure aprs la premire dose administre lge de 2 mois est un peu plus faible chez le prmatur que chez le nourrisson terme. Mais la rponse optimale est atteinte ds la troisime dose, et normale aprs rappel quand celui-ci est indiqu. La vaccination coquelucheuse est particulirement indique en raison du risque accru de complications de la maladie chez le prmatur, et de la difficult du diagnostic (apnes frquentes). Aprs vaccination avec le vaccin germes entiers, 96% de rponses positives ont t observes. Aprs vaccination avec le vaccin acellulaire, les taux moyens danticorps sont infrieurs chez les prmaturs (64 versus 99 mUI/mL danticorps dirigs contre la toxine pertussique), mais 93,5% des enfants sont protgs. noter que des effets secondaires de type apne ont t dcrits aprs une vaccination comportant la coqueluche, qui ne sont pas rapports au vaccin coquelucheux. La tolrance excellente nlimine pas compltement le risque dapne. La recommandation est donc de vacciner lenfant avant sa sortie de lhpital et de le garder sous surveillance pendant les quarante-huit heures qui suivent. Dans tous les cas, une encphalopathie active ncessite dattendre sa stabilisation (traite-

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ment anticonvulsivant notamment) et une encphalopathie volutive reste une contre-indication la vaccination coquelucheuse. Chez le grand prmatur, des tudes rcentes ont montr quil existait une corrlation inverse entre le poids de naissance et le taux de sroconversion aprs une vaccination commence la naissance avec trois doses de vaccin hpatite B: 55% pour les poids de naissance infrieurs 1000g, 71% pour les poids de naissance compris entre 1000 et 1500g, 96% pour les poids de naissance suprieurs 1500g. Les rponses sont satisfaisantes pour les enfants de plus de 2000g la naissance ou les enfants dont la vaccination a dbut 2 mois, quel que soit leur poids de naissance. Les enfants de mre non porteuse de lAgHBs peuvent tre vaccins ds 2 mois. Les enfants ns de mre porteuse de lAgHBs doivent imprativement tre vaccins la naissance, 1 mois et entre 6 et 12 mois (et recevoir une dose dimmunoglobulines spcifiques). Sils psent moins de 2000g, il faut leur administrer une dose supplmentaire: la naissance, 1 mois, 2 mois, puis entre 6 et 12 mois. Dans les deux cas, un contrle srologique des marqueurs (Ag et Ac anti-HBs) devra tre effectu partir de lge de 9 mois, au mieux un quatre mois aprs la dernire dose, pour vrifier lefficacit de la protection. La vaccination contre les infections pneumocoque par le vaccin conjugu heptavalent est indique chez le prmatur. Des enfants prmaturs ont t inclus dans ltude de Black et al., permettant de juger de limmunit et de la tolrance de ce vaccin (voir bibliographie p.52). La vaccination du prmatur contre la grippe se heurte au fait quaucune tude dimmunognicit nest disponible chez le prmatur, ni chez lenfant de moins de 6 mois. Elle peut, en revanche, tre recommande lentourage familial direct dun enfant n prmaturment.

Vaccination des voyageurs


Les voyages dans les pays tropicaux sont de plus en plus frquents et de plus en plus lointains, exposant le voyageur des risques sanitaires dont beaucoup peuvent tre prvenus par la vaccination. Ltablissement dun calendrier vaccinal pour le voyageur est complexe. En effet, ce calendrier est fonction du voyageur, du voyage et dune pidmiologie souvent changeante selon les pays de destination. Il est cependant possible de donner quelques rgles gnrales. Des recommandations sanitaires pour les voyageurs sont labores par le Comit des maladies dimportation et des maladies lies au voyage, comit permanent (arrt du 25septembre 2002) du Conseil suprieur dhygine publique de France. Les recommandations en matire de vaccination ont t publies dans le Bulletin pidmiologique hebdomadaire n23-24 de 2006, avec les autres recommandations sanitaires ncessaires pour le voyageur. Quelques enqutes rcentes permettent dapprcier le statut vaccinal des voyageurs. Une enqute de couverture vaccinale ralise par le Groupe dtudes pidmiologiques et prophylactiques chez 5355 voyageurs tropicaux au dpart de Paris pour trois destinations Cameroun, Sngal et Guyane

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franaise montre que seulement 6,9% des voyageurs taient correctement vaccins pour le voyage. Une enqute srologique multicentrique a t ralise par la Socit de mdecine des voyages, portant sur limmunisation de 790 voyageurs se prsentant dans sept centres de vaccination anti-amarile avant les vaccinations effectues pour le voyage. Cette tude rvlait un taux de protection assez faible contre le ttanos (87%) justifiant un rappel antittanique, surtout chez les femmes de plus de 40ans. Les diffrents taux dimmunisation observs dans cette enqute sont de 94% vis--vis des poliovirus 1, 2 et 3, de 68% vis--vis de la diphtrie, de 99% vis--vis de la rougeole, et sont infrieurs 12% pour lhpatite B.Par ailleurs, il apparat judicieux de raliser un contrle srologique pralable une vaccination contre lhpatite A chez les personnes ayant des antcdents dictre, ayant vcu en zone dendmie ou nes avant 1945 (mais il ny a pas de danger vacciner un sujet dj porteur danticorps). Avant de dcrire les critres de dcision, il faut noter que les seuls vaccins exigibles pour lentre dans les pays sont le vaccin amaril et le vaccin contre les mningocoques A, C, Y et W135 pour les plerins se rendant LaMecque.

Le programme de vaccination du voyageur


Deux critres interviennent dans ltablissement dun programme de vaccination destin un voyageur. Le premier de ces critres est lobligation administrative, qui correspond souvent plus la protection du pays contre un risque infectieux venant de lextrieur quaux risques rels encourus par le voyageur. Les risques rels encourus par le voyageur constituent quant eux le second critre et varient en fonction de plusieurs paramtres: la situation sanitaire du pays visit; les conditions et la dure du sjour; les caractristiques propres du voyageur, en particulier lge et le statut vaccinal antrieur. Ces lments permettent dtablir, partir de la gamme de vaccins disponibles, un programme vaccinal adapt.

Critres de choix
Pour tous et quelle que soit la destination Pour les adultes: mise jour des vaccinations incluses dans le calendrier vaccinal franais, notamment contre la diphtrie avec une dose rduite danatoxine, le ttanos et la poliomylite. Pour les enfants: mise jour des vaccinations incluses dans le calendrier vaccinal franais, mais plus prcocement en cas de long sjour dans un pays en dveloppement pour: rougeole-oreillons-rubole partir de 9 mois, suivie dune revaccination avec un vaccin triple rougeole-oreillons-rubole 12-15 mois; BCG ds le premier mois en cas de long sjour en rgion endmique;

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hpatite B ds la naissance si le risque est lev.

En fonction de la situation pidmiologique Voyage dans une zone intertropicale dAfrique ou dAmrique du Sud Fivre jaune: une injection au moins dixjours avant le dpart; validit: dixans. Exigible partir de lge de 1 an, possible ds lge de 6 mois. Rserve aux centres agrs par la Direction gnrale de la sant, qui dlivrent un carnet de vaccination international. Sjour prolong en zone rurale la saison des pluies en Asie du Sud ou de lEst Encphalite japonaise: trois injections J0, J7, J21 ou 28, la dernire au moins dixjours avant le dpart (en cas de dpart imminent, un schma acclr J0, J7, J14 est admis). Possible chez lenfant partir de 1 an (jusqu 3ans: demi-dose). Vaccin sous ATU nominative rserv aux centres de vaccinations internationales. Sjour printanier ou estival en zone rurale en Europe centrale ou orientale Encphalite tiques: le schma de vaccination comprend trois injections M0, entre M1 et M3, puis entre M5 et M12; premier rappel dans les troisans suivant la troisime dose. Des doses de rappel peuvent tre administres tous les trois cinqans si le sujet reste expos des risques dinfection. Possible chez lenfant partir de 3ans (premire injection: demi-dose jusqu 16ans). Sjour prolong en situation de forte promiscuit et en priode pidmique, notamment en Afrique sahlienne en saison sche Mningite mningocoques A et C: une injection au moins dixjours avant le dpart. Peu efficace chez lenfant au-dessous de 18 mois, possible nanmoins en cas dpidmie ds lge de 3mois, condition de renouveler linjection quelques mois plus tard. Pour le plerinage LaMecque, une vaccination datant de moins de troisans et de plus de dixjours par le vaccin ttravalent ACYW135 (Mnomune) est exige par les autorits saoudiennes. Ce vaccin est rserv lusage hospitalier et aux centres de vaccinations habilits effectuer la vaccination amarile. En fonction des conditions et de la dure du sjour Tous types de sjours dans un pays bas niveau dhygine, et particulirement chez les voyageurs porteurs dune maladie chronique du foie Hpatite A: une injection dix quinzejours avant le dpart, rappel six douze mois plus tard; dure de protection: dixans. Possible chez lenfant partir de lge de 1 an. Sjour prolong ou dans des conditions dhygine prcaires Typhode: une injection deux semaines avant le dpart; dure de protection: troisans. Possible chez lenfant partir de lge de 2ans.

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Sjours prolongs ou frquents, activits ou comportements risques Hpatite B: deux injections espaces dun mois, rappel unique six mois plus tard. En cas de dpart imminent: trois injections espaces dun mois, rappel un an plus tard; un protocole acclr (J0, J7, J21) est galement possible. Dans les deux cas, le rappel au bout dun an est impratif. Sjour prolong ou aventureux et en situation disolement (surtout en Asie et notamment en Inde) Rage titre prventif: trois injections J0, J7, J21 ou 28, rappel un an plus tard; dure de protection: cinqans. Recommand chez les jeunes enfants ds lge de la marche. La vaccination prventive ne dispense pas dun traitement aprs exposition, qui doit tre mis en uvre le plus tt possible.

Recommandations particulires
Grippe: la vaccination contre la grippe est indique en fonction de la destination et de la saison: pour toutes les personnes faisant lobjet dune recommandation dans le calendrier vaccinal franais et participant un voyage en groupe, notamment en bateau de croisire; pour le personnel navigant des bateaux de croisire et des avions, ainsi que pour le personnel de lindustrie des voyages (guides) accompagnant des groupes de voyageurs. En fonction de la destination, on recommandera les formulations vaccinales de lhmisphre Nord ou Sud. Cholra: un nouveau vaccin contre le cholra, administr per os, est disponible dans les officines. Il nest gnralement pas justifi de le prescrire aux voyageurs pour lesquels le respect des mesures dhygine (hygine alimentaire, lavage des mains) reste la meilleure des prventions. Seuls les personnels de sant allant travailler auprs de patients ou dans des camps de rfugis en priode dpidmie pourraient en bnficier.

Conclusion
Un voyage est une occasion de remettre jour le calendrier vaccinal de base. En effet, les vaccinations recommandes en France sont encore plus ncessaires dans les pays tropicaux. Il ne faut pas sen tenir aux obligations administratives, car elles sont souvent tablies pour viter limportation dune maladie infectieuse dans un pays o elle nexiste pas, et non pour protger le voyageur. Il est important de disposer dun dlai suffisant pour tablir lensemble du programme vaccinal. Le dlai optimum conseill est de un mois avant le dpart, ce qui permet de raliser lensemble des vaccinations ncessaires. Enfin, le point le plus important souligner est que ltablissement du calendrier vaccinal du voyageur doit tenir compte du voyageur, du type de voyage (conditions, dure) et des conditions pidmiologiques du pays de destination.

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Calendrier vaccinal utilis dans les armes


La pratique des immunisations dans les armes est dfinie par linstruction ministrielle 3200/DEF/DCSSA/AST/TEC/EPID du 18fvier 2005. Alors que le commandement est responsable de lapplication des lois et de lexcution des rglements militaires, le Service de sant des armes assume la responsabilit de lexcution des vaccinations. La vaccination dans les armes repose sur une stratgie de protection la fois collective et individuelle. Le militaire est soumis aux obligations lgales, auxquelles sajoutent des vaccinations rglementaires et circonstancielles vis--vis des principales infections tropicales et transmission fco-orale, en prvision dun dpart en zone dendmie. En cas de refus du personnel de se soumettre aux immunisations, le militaire sexpose une restriction demploi (aptitude outre-mer par exemple). Le calendrier vaccinal est rvis annuellement depuis 2004, afin de prendre en compte les risques spcifiques de la collectivit militaire et lvolution en vaccinologie. La mise jour du calendrier vaccinal dans les armes est diffuse par circulaire ministrielle (cf. CM n3506/DEF/DCSSA/AST/TEC/EPID du 20dcembre 2005 pour le calendrier en cours en 2006, tableau III). Pour les personnels de sant, une fiche spcifique est rdige, reprenant les obligations vaccinales pour cette catgorie professionnelle vis--vis de la diphtrie, du ttanos, de la poliomylite, de lhpatite B, de la typhode, de la tuberculose, et les recommandations vaccinales vis--vis de la coqueluche, de la varicelle, de la rougeole, telles quelles sont dfinies par le Conseil suprieur dhygine publique de France. Aprs avoir inform le sujet vacciner de la nature des vaccins, les vaccinations se font dans deux circonstances: lors de lincorporation et au cours de la priode dactivit. Pour les nouveaux incorpors, le programme complet de vaccination est ralis en fonction des antcdents vaccinaux des personnels. Pour le personnel en activit les complments et rappels de vaccination sont effectuer prfrentiellement lors des visites systmatiques annuelles, en vue du maintien de laptitude aux oprations extrieures et aux sjours outre-mer.

Vaccinations rglementaires
Les principales modifications du calendrier vaccinal survenues au cours de ces dernires annes sont les suivantes: lincorporation, les militaires ne pouvant apporter la preuve crite dune vaccination antrieure par le BCG sont soumis une IDR la tuberculine 5UI. Ce test nest pas destin vrifier lefficacit de la vaccination BCG, mais vise vrifier labsence de tuberculose infection latente ou de tuberculose maladie avant la primovaccination. Les personnels pour lesquels le diamtre de linduration de lIDR est infrieur 5mm sont vaccins par le BCG par voie intradermique. La stratgie vaccinale contre les mningites mningocoques a t modifie, avec lmergence de la souche W135 en Afrique et au Moyen-Orient, rgions

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TableauIII Calendrier vaccinal dans les armes 2006 (Circulaire ministrielle n3506/DEF/DCSSA/AST/TEC/EPID du 20dcembre 2005)
lincorporation Premire convocation J0 Vaccination mningococcique ttravalente A, C, Y, W135 Vaccination contre la diphtrie, lettanos et la poliomylite Intradermo-raction la tuberculine Vaccination grippale Deuxime convocation J4 Lecture IDR et mesure en mm BCG Srologie rubole Troisime convocation J30 Vaccination typhodique Vaccination contre lhpatite A Vaccination contre lhpatite B (1reinjection) Vaccination amarile Quatrime convocation J60 Vaccination hpatite B (2e injection) Vaccination hpatite A (2 injection)
e re

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Rappels

Elle doit obligatoirement tre pratique au cours de la 1resemaine. Une seule injection. faire en labsence de preuve crite de vaccination ou de rappel de plus de dixans, avec un vaccin faiblement dos en anatoxine diphtrique. Uniquement chez les sujets ne pouvant apporter la preuve crite dune vaccination antrieure par le BCG. faire quelle que soit la date de lincorporation.

Tous les 3ans * Tous les 10ans

Tous les 3ans

Ralise par un mdecin et inscrite dans le livret mdical. Si IDR ngative (< 5mm) et absence de preuve crite de vaccination antrieure par voie intradermique. Pour le personnel fminin. Aucun

Vaccination en une seule injection. Si utilisation dun vaccin combin avec hpatite B, une 2einjection de vaccin hpatite A sera programme J60. Si pas de preuve crite dune vaccination antrieure. faire dans un CVI ou dans un SMU ayant obtenu une drogation.

Tous les 3ans * Rappel J365

Tous les 10ans

Rappel J365 Uniquement si la 1 injection a t ralise avec un vaccin Rappel J365 combin A +B. Pour le personnel fminin dont la srologie pratique J3 est ngative et en labsence de grossesse. Une contraception sera prescrite 1 mois avant et 2 mois aprs la vaccination. Tous les 10ans

Vaccination ruboleuse

Vaccination contre la diphtrie, le Si aucun document ne permet de faire la preuve dune ttanos et la poliomylite (2e injection) vaccination antrieure correcte. Cinquime convocation J365 Vaccination contre lhpatite A Utiliser un vaccin combin si primovaccination ralise avec ce type de vaccin. Dans les autres cas, rappel avec un vaccin identique celui utilis en primovaccination. Cas particulier des personnels de sant et des personnels hauts risques.

Tous les 10ans

Vaccination contre lhpatite B

Aucun

* Uniquement pour les personnels appels servir outre-mer et en oprations extrieures.

Vaccination depopulations spcifiques

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dans lesquelles les militaires sont appels se rendre. Depuis le 1erjanvier 2005, la vaccination lincorporation est pratique, avec un vaccin mningococcique ttravalent A, C, Y, W135. La revaccination tous les troisans avec le vaccin ttravalent est ralise uniquement chez les personnels appels servir outre-mer. La vaccination contre lhpatite B est rglementaire pour tous les militaires. Cette stratgie de prvention repose sur le risque encouru par les militaires qui interviennent dans des rgions de haute ou moyenne endmicit, et sur le risque de contamination au cours des gestes de premier secours un bless que tout militaire peut tre amen effectuer en urgence sur le thtre doprations. Pour les militaires autres que les professionnels de sant ne pouvant justifier dune vaccination antrieure, la vaccination contre lhpatite B consiste en ladministration de trois doses de vaccin J0, J30 et J365 sans contrle srologique ultrieur, lexception des personnels haut risque dexposition: sapeur-pompier, marin-pompier, gendarmerie nationale, secouriste, pour lesquels un contrle de limmunit est effectu. Les professionnels de sant doivent tre immuniss contre lhpatite B, conformment aux obligations rglementaires (art. L. 3111-4 du code de la sant publique). La vaccination typhodique est rglementaire pour les militaires. Les revaccinations tous les troisans sont effectues chez les personnels dsigns servir outre-mer et en oprations extrieures. Avec la disponibilit, depuis quelques annes, dun vaccin amaril thermostable en dose unique, la vaccination amarile est pratique non seulement par les centres de vaccinations internationales agrs situs dans les hpitaux des armes, mais galement, depuis 2003, dans les services mdicaux dunit dsigns par la Direction centrale du Service de sant et habilits par le ministre de la Sant et des Solidarits (Direction gnrale de la sant). Le calendrier vaccinal 2006 propose un rappel de vaccination vis--vis de la fivre jaune uniquement pour les personnels dsigns servir outre-mer et en oprations extrieures, dans des rgions risque pour cette affection. La vaccination grippale selon un schma triennal est introduite dans le calendrier vaccinal des armes depuis 1999. Elle repose sur une stratgie de prvention collective dans le but de maintenir la capacit oprationnelle des forces. La vaccination nest pas limite la priode risque (octobre avril dans lhmisphre Nord), car cela conduirait une couverture vaccinale insuffisante. La premire vaccination grippale est effectue lors de lincorporation. Les revaccinations tous les troisans sont faites loccasion de la visite mdicale daptitude. En cas de cassure antignique du virus grippal par rapport la souche vaccinale, des dispositions particulires de vaccination seront prescrites par la Direction centrale du Service de sant des armes.

Vaccinations circonstancielles
En dehors du calendrier vaccinal rglementaire, des vaccinations circonstancielles sont recommandes selon les risques dexposition: Vaccination contre lencphalite japonaise, rserve aux militaires dsigns

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Guide des vaccinations

pour servir en zone dendmie (Asie du Sud-Est, Philippines, Indonsie, Inde, Sibrie orientale) pour un sjour en zone rurale dune dure suprieure un mois, en priode de transmission; Vaccination contre lencphalite tiques; Vaccination contre la rage; Vaccination contre la leptospirose.

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