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12. Cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar no cetsico

Dr. Alberto Villegas Perrasse Mdico Internista. Endocrinlogo. Miembro de Nmero de la Asociacin Colombiana de Endocrinologa. Medelln.
Las complicaciones hiperglucmicas son causantes de un gran nmero de hospitalizaciones en diabticos, presentndose entre 4 y 8 por 1.000 pacientes con diabetes, con una mortalidad que vara entre 4 y 20%. De su adecuado diagnstico y tratamiento depender una considerable disminucin de hospitalizaciones y das de estancia en esta poblacin; teniendo siempre presente que la educacin al diabtico en programas de atencin es la mejor forma de prevenir su aparicin.

Patognesis
Tanto la cetoacidosis como el estado hiperosmolar no cetsico son el resultado de la combinacin del dficit absoluto o relativo de insulina y el aumento de las hormonas contrarreguladoras. Este estado lleva a un aumento de la produccin heptica de glucosa y disminucin en el consumo perifrico, produciendo un aumento exagerado de la glucosa sangunea; sta a su vez induce glucosuria, diuresis osmtica y deshidratacin. En los pacientes con DM1 el dficit severo de insulina y el aumento en las catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento estimulan la lipasa sensible a hormonas, aumentando la produccin de cidos grasos libres derivados de triglicridos, los cuales son metabolizados en el hgado y convertidos a cuerpos cetnicos, proceso estimulado por el aumento del glucagn y el dficit de insulina que activa la enzima carnitina palmitoil transferasa I que permite la entrada de los cidos grasos libres a la mitocondria donde se convierten en cido -hidroxibutrico, acetona y cido actico. Estos cuerpos cetnicos son los responsables de la acidosis en los pacientes con DM1. El -hidroxibutrico y el acetoactico se disocian, produciendo exceso de iones de hidrgeno que consumen el bicarbonato, disminuyendo sus niveles sricos. La diuresis osmtica derivada de la hiperglucemia lleva a un dficit severo de lquidos que puede estar entre 5 y 7 litros. Adems se produce tambin dficit de cloruro de sodio entre 3 y 10 mmol/kg, los niveles de sodio pueden estar falsamente alterados por la hiperglucemia presente. El potasio se encuentra tambin severamente disminuido, llegando a presentarse un dficit de potasio entre 3 y 15 mmol/kg, sin embargo, los niveles de potasio en suero pueden estar normales o incluso elevados

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durante el episodio, debido a la acidosis y la hiperglucemia presente, disminuyendo severamente el potasio intracelular. Otros elementos que pueden estar alterados son el fosfato, el magnesio y el calcio(140).

Causas
Diagnstico de Novo Infecciones Enfermedades intercurrentes Falla en la aplicacin de insulina o en la toma de medicamentos orales Excesos alimentarios Desconocida

Presentacin clnica y diagnstico diferencial

Los conceptos ms importantes acerca de la presentacin clnica y el diagnstico diferencial se pueden observar en las tablas 7 y 8. De igual forma, en la tabla 9 puede observarse un esquema de horario recomendado para la evaluacin paraclnica continua durante el primer da de estas complicaciones agudas.
Tabla 7.

Clnica Poliuria Polidipsia Fatiga Somnolencia, coma Nuseas, vmito Dolor abdominal Anorexia Hiperventilacin Deshidratacin Aliento cetnico Taquicardia Hipotensin Alteracin conciencia

Cetoacidosis + + + + + + + + + ++ + +/+/-

Estado hiperosmolar no cetsico + + + + ++ + +

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Tabla 8. Diagnstico diferencial cetoacidosis-estado hiperosmolar.

Cetoacidosis Glucemia (mg/dL) Sodio (meq/lt) Potasio (meq/lt) Ph Bicarbonato (mmol/lt) Cuerpos cetnicos Osmolaridad (mOsm/l) Dficit hdrico (L) >250 mg/dl 130-155 3,5-7,0 6,8-7,25 0-14 ++++ 310-380 3-7

Estado hiperosmolar >400 125-140 3,0-5,0 7,25-7,4 18-24 0 340-450 6-12

Tabla 9. Hoja de evaluacin y horario.

Glucemia Frecuencia primer da C/hora

C.C.

Ionograma

Gases arteriales C/4h

Creat. BUN C/da

Control hdrico C/h

Signos vitales C/h

C/4h C/4h

Tratamiento
La adecuada correccin de la deshidratacin, hiperglucemia, cetosis y dficit de electrolitos, al igual que la identificacin y el diagnstico y tratamiento de los eventos comrbidos, permiten un pronstico favorable en estas dos entidades. Ambas son eventos que deben ser tratados en reas de urgencias con toda la metodologa requerida para su control.

Hidratacin
El objetivo principal e inicial es la correccin del dficit hdrico para expandir el volumen intra y extra celular y asegurar una adecuada perfusin renal. Si no existen trastornos cardiacos se inicia con solucin salina al 0,9 normal; si el Na+ srico es mayor de 155 meq/L se recomienda utilizar solucin salina al 0,45 normal. 1 hora 2-4 horas 4-12 horas 12-24 horas SS SS SS SS 1.000 cc 1.000 cc 2.000 cc 2.000 cc

Luego que la glucemia disminuya a 250 mg/dL, infundir dextrosa al 10% a razn de 50-100cc/h dentro del plan de hidratacin.

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Insulina
La insulina (humana cristalina) se debe infundir en una solucin de 1 unidad en 10 cc de solucin salina (ejemplo 25 U en 250 cc de SS), iniciar la infusina 0,1 UI/kg/h 5-7 UI/h, la disminucin de la glucemia srica debe ser gradual, en promedio entre 50 y 60 mg/dL por hora y constante, para evitar hipoglucemia e hipocaliemias. Esta disminucin se evala en tres horas, si la glucemia no ha disminuido un 30% aumentar goteo al doble, una vez la glucemia disminuya a 250 mg/dL, disminuir goteo a 1-2 U/h e iniciar la infusin de dextrosa al 10% a 50-100 cc/h. Para el tratamiento del estado hiperosmolar, la dosis de insulina para la infusin puede ser menor (0,05 UI/kg/h 3-5 UI/hora). Una vez se corrija la cetoacidosis (glucemia, menor 200, bicarbonato mayor a 18 mmol/L, pH venoso > 7,3 y anin gap < 12), el paciente est consciente y tolere la va oral, se inicia un rgimen de insulina subcutnea basal-bolos(141).

Potasio
Existe siempre un dficit de potasio corporal sin importar los valores iniciales que pueden estar bajos, normales o altos. Alrededor de tres a cuatro horas despus de iniciada la terapia, se acenta este dficit por la reentrada de potasio al interior de la clula, inducido por los niveles crecientes de insulina. Otros factores son la expansin del volumen intravascular y la correccin de la acidosis, por lo cual es importante siempre remplazarlo. Se recomienda medir cada una a dos horas en las primeras seis horas los niveles de potasio. Iniciar infusin segn niveles, as: K+ srico (meq/L) <3 3-4 4-5 5-6 7-6 Infusin (meq/h) 40 30 20 10 suspender infusin

Si no existe posibilidad de medicin de potasio, administrar desde inicio una infusin con 20 meq/h(142).

Bicarbonato
La utilizacin del bicarbonato contina siendo controversial. La razn para su uso es que la acidosis severa lleva a una disfuncin de rganos tales como el corazn, el hgado y el cerebro; sin embargo, no hay estudios prospectivos del uso de bicarbonato en cetoacidosis, adems

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el uso de bicarbonato puede producir aumento de la hipocaliemia, acidosis paradjica del sistema nervioso central, aumento de la acidosis por aumento de la produccin de dixido de carbono y prolongacin del metabolismo de los cuerpos cetnicos. Se recomienda aplicar bicarbonato slo bajo las siguientes circunstancias: pH < 6,8 Compromiso hemodinmico importante Hipercaliemia concomitante Infundir 100 meq de bicarbonato disuelto en 100 cc de solucin salina durante una hora y evaluar los resultados

Reinicio de la terapia subcutnea

El paso de la terapia insulnica intravenosa a subcutnea es crucial en el adecuado manejo del paciente con cetoacidosis o estado hiperosmolar y de su adecuado manejo depender que el paciente se controle rpidamente y reinicie su tratamiento ambulatorio. Para reiniciar la terapia con insulina subcutnea es necesario: Control de la acidosis. La disminucin de la glucemia se consigue ms rpido que la disminucin de la acidosis, por lo cual es necesario un promedio de 8-12 horas de terapia insulnica intravenosa con control de los gases arteriales. El paciente debe estar tolerando la va oral antes de iniciar la terapia subcutnea. Coordinar con enfermera el paso de la va venosa a la subcutnea, acorde con la alimentacin. La dosis de insulina subcutnea debe ser una combinacin de insulina basal con suplementos de insulina de accin preprandiales. La dosis de insulina basal se inicia con la misma dosis que el paciente utilizaba previamente. Si no hay datos, iniciar 0,3-0,5 UI/Kg en dos dosis. Se debe iniciar medicin de glucosa por micromtodo antes de cada comida y merienda para corregir de acuerdo con los resultados as: la insulina intravenosa slo se debe suspender luego de colocar la primera dosis de insulina subcutnea (media hora despus).

Otros aspectos para considerar

Es esencial un monitoreo estricto del paciente en las primeras seis a ocho horas. Si bien no es necesario que todos ingresen a la unidad de cuidados intensivos, slo la evaluacin clnica del estado al ingreso del paciente puede determinar su necesidad. El monitoreo con una lnea

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central es necesario en los diabticos tipo 2 o en aquellos que presenten antecedentes cardiovasculares(143). Las sondas nasogstrica y vesical slo se deben usar en aquellos pacientes con indicacin absoluta al ingreso. Se requiere de profilaxis de tromboembolia en todos los diabticos tipo 2. Se debe evaluar la presencia de factores desencadenantes del episodio de descompensacin e iniciar su tratamiento simultneamente. Si el paciente solo presenta hiperglucemia severa con deshidratacin leve a moderada, sin evidencia clnica de cetoacidosis y tolera la va oral, se puede manejar con insulina IV en infusin, hasta llegar a glucemias de 250 mg/dL durante tres a cuatro horas, hidratar por ambas vas: intavenosa y oral.

Complicaciones Edema cerebral

La aparicin de edema cerebral es rara afortunadamente; mltiples factores contribuyen a su origen, incluyendo aparicin de idiosmoles que causan un gradiente y una desviacin del agua hacia las clulas, la terapia con insulina por s sola aumenta la entrada de sustancias osmticamente activas en el espacio intracelular y un aumento rpido del dficit de sodio. Para disminuir el riesgo de edema cerebral se recomienda la correccin del dficit de sodio y agua gradualmente y evitar una disminucin muy rpida de la glucemia.

Sndrome de dificultad respiratoria del adulto

La presin parcial de oxgeno que puede estar normal al inicio, disminuye gradualmente durante el tratamiento. Esta complicacin puede producirse por un aumento en el volumen de agua en los pulmones y una disminucin en la adaptabilidad pulmonar; estos cambios son similares a los ocurridos durante el edema cerebral, sugiriendo un mecanismo comn. Afortunadamente es una complicacin rara.

Acidosis metablica hiperclormica

Este fenmeno no es raro durante el tratamiento de la cetoacidosis. El mecanismo principal es la prdida de cetocidos por la orina, los cuales son requeridos para la regeneracin del bicarbonato. Otros mecanismos incluyen lquidos intravenosos con importantes concentraciones de cloro, expansin del volumen vascular con lquidos libres de bicarbonato y desviacin hacia el compartimiento intracelular del bicarbonato durante el tratamiento. Esta acidosis usualmente no produce efectos adversos y se corrige espontneamente en las 24 a 48 horas siguientes al tratamiento(144).