Asfixia perinatal La depresin al nacer puede ser, en algunos casos, la continuacin interrumpida de un estado asfctico intrauterino, pero tambin

puede ser consecuencia de cualquier alteracin fetal o neonatal que afecte a la adaptacin normal del paciente a la vida extrauterina. Los problemas actuales que existen con el diagnstico de la asfixia perinatal se refieren a la asfixia durante el trabajo de parto y el parto. Todos los neonatos son evaluados al minuto y a los 5 min de vida por medio del test de Apgar; como esta prueba incluye elementos de las funciones respiratorias, circulatorias y neurolgica, los pacientes con depresin al nacer presentar puntuacin de Apgar bajo. Se diagnostica depresin neonatal severa cuando la puntuacin de Apgar se mantiene inferior a 7 puntos a los 5 min de vida, moderada cuando la puntuacin al minuto es de 0 a 3 puntos y ms de 7 puntos a los 5 min y ligera si la puntuacin es de 4 a 6 al min y ms de 7 a los 5 min. Valoracin La asfixia es un estado clnico originado por una disminucin de la hematosis de intensidad suficiente como para conducir rpidamente a la muerte, si no se revierte la situacin con una reanimacin urgente. La asfixia se acompaa, necesariamente, de hipoxemia y de hipercapnia, seguidas de isquemia, hipoxia hstica y acidosis lctica. Fisiopatologa La asfixia es una situacin en la que existe disminucin abrupta e intensa de la hematosis, provocando hipoxemia, hipercapnia y acidosis metablica. Se desencadenan mecanismos reflejos mediados por las catecolaminas, que produce redistribucin del

flujo sanguneo, por medio del cual se mantiene la irrigacin de los rganos diana (cerebro, corazn y glndulas suprarrenales); mientras que disminuye el flujo sanguneo hacia el resto de los tejidos del organismo por vasoconstriccin arterial. Si la hipoxemia persiste produce bradicardia, lo cual disminuye an ms la irrigacin hstica, provocando isquemia y disminucin de la presin arterial sistmica debido al incremento de la acidosis. Cuando la hipoxia es muy severa se empeora la circulacin a todos los rganos y el agravamiento del estado metablico. Se genera as un crculo vicioso, que puede conducir a la muerte. En esta situacin se produce grados variables de lesin en los tejidos en diversos sistemas orgnicos (Fig. 7.9).

Fig. 7.9. Esquema del mecanismo de respuesta del organismo ante la asfixia.

Causas Durante el trabajo de parto, el perodo expulsivo y los primeros minutos de vida extrauterina, el neonato est sometido a intensos cambios que demandan una integridad fisiolgica, dentro de un estrecho margen de equilibrio disponible una vez que se produce el nacimiento. Por este motivo varias enfermedades de naturaleza materna o fetal, a s como las alteraciones de los mecanismos normales del parto son capaces de favorecer o de producir una asfixia intrauterina o una depresin al nacer. Por lo que puede tener varias causas, estas son: 1. Causas maternas: a. Insuficiencia respiratoria. b. Cardiopatas. c. Anemia severa.

d. e. f. g. h. i. j.

Estado de choque. Estado convulsivo. Hipertensin en el embarazo. Diabetes severa. Anestesia regional. Compresin de la aorta y de la cava. Hipertona uterina.

2. Causas funiculoplacentarias: a. b. c. d. e. f. g. h. i. Infartos placentarios. Edema o inflamacin de la placenta. Hematoma retroplacentario. Placenta previa. Compresin del cordn umbilical. Circulares. Lquido amnitico escaso. Procidencia. Nudo real.

3. Causas de depresin neonatal: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Lesiones hipxico-isqumica previas del sistema nervioso central. Accidente vascular y hemorragia intracraneal. Disgenesia cerebrales. Inmadurez del centro respiratorio. Anemia severa. Infecciones prenatales. Hipoplasia pulmonar. Hernia diafragmtica. Obstruccin congnita de las vas areas. Inmadurez pulmonar. Neumona congnita. Aspiracin de meconio o sangre.

Complicaciones La evolucin y pronstico del neonato depende del tipo de complicacin que presente y est en relacin con el tiempo que demora la recuperacin inicial de este en el saln de partos. La puntualidad y la calidad de la reanimacin, las medidas profilcticas y el estado del feto, son factores determinantes en la evolucin del paciente. Las principales complicaciones de la asfixia severa, en los diferentes sistemas orgnicos, se relacionan a continuacin: 1. Sistema nervioso: a. Encefalopata hipxico-isqumica. b. Parlisis vesical. 2. Sistema respiratorio:

a. b. c. d. e.

Edema pulmonar. Hipertensin pulmonar. Deficiencia de surfactante. Sndrome de aspiracin meconial. Rupturas alveolares.

3. Sistema circulatorio: a. b. c. d. Miocardiopata hipxico-isqumica. Insuficiencia cardaca congestiva. Estado de choque. Lesin del endotelio capilar.

4. Sistema urinario: a. Nefropata hipxico-isquemia. 5. Sistema digestivo: a. Intolerancia digestiva. b. Enterocolitis necrtica. c. Hepatopata hipxico-isqumica. 6. Alteraciones metablicas: a. b. c. d. e. f. Hipoglucemia. Hiperglucemia. Hipocalcemia. Hipomagnesemia. Hiponatremia. Hipernatremia.

Diagnstico de enfermera Los diagnsticos que debe plantear el personal de enfermera son: 1. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 2. Alteracin de la perfusin hstica relacionada con cifras bajas de presin arterial. 3. Patrn respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones espontneas. 4. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con presencia de secreciones bucofarngeas o meconio. 5. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontneas, disminucin de la frecuencia card aca para satisfacer las necesidades del organismo y ausencia del primer llanto al nacer. 6. Alteracin de la proteccin relacionada con inadecuada adaptacin al medio extrauterino. 7. Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con incapacidad de tolerar los alimentos asociados a daos en la mucosa gstrica.

8. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con dao renal severo asociado a episodios asfcticos. 9. Disminucin del gasto cardaco relacionada con lesiones en el miocardio asociado a episodios asfcticos, incapacidad del corazn de bombear sangre asociado a una insuficiencia cardaca congestiva. 10. Riesgo de lesin cerebral y renal relacionado con pH fetal intraparto menor que 7,20; disminucin de la oxigenacin. 11. Riesgo de aspiracin relacionado con presencia de lquido meconial en la orofaringe. Intervencin Se realiza mediante acciones de enfermera dependientes, teniendo en cuenta en cada momento el estado del recin nacido. Acciones de enfermera dependientes Los cuidados en el recin nacido asfctico en el saln de partos son los siguientes: 1. En los pasos iniciales en la reanimacin del recin nacido asfctico, se debe tener en cuenta que esta comienza inmediatamente que el nio nace y se detecta que est deprimido, no hay que esperar al minuto de vida para iniciarla. 2. Primeramente se realizan los pasos iniciales, que no se deben extender ms all de los 30 s de vida. 3. Se coloca bajo una fuente de calor radiante en posicin de decbito supino con el cuello ligeramente extendido. 4. Se estimula y se seca al paciente con un pao tibio e inmediatamente se permeabilizan las vas areas. 5. El personal de enfermera reanimador debe estar atento a 3 signos fundamentales que lo guan en su procedimiento: frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y la coloracin: a. Si la frecuencia cardaca y el esfuerzo respiratorio son normales, pero la coloracin es cian-tica, se suministra oxgeno adicional, por lo general la coloracin se normaliza rpidamente. b. Cuando la frecuencia cardaca es inferior a 100 lat/min, parezca aceptable o no el esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilacin con presin positiva intermitente mediante bolsa o mscara con una frecuencia de 40 resp/min y una presin de 20 a 25 mbar durante 15 a 20 s. Si la frecuencia cardaca es mayor que 100 lat/min y existen esfuerzos respiratorios vigorosos, se descontina el apoyo ventilatorio y se mantiene la observacin de la coloracin del paciente. c. Si la frecuencia cardaca y la coloracin han mejorado, pero no se establece respiracin espontnea adecuada, se contina con el apoyo ventilatorio hasta que se restablezca la respiracin del paciente. d. Si despus de los 30 s de ventilacin con bolsa y mscara no aparecen esfuerzos respiratorios eficaces, a pesar de un estado circulatorio y oxigenacin adecuados, se debe realizar intubacin electiva con el propsito de seguir con el apoyo ventilatorio todo el tiempo que sea necesario. e. Si la frecuencia cardaca se mantiene baja y sin tendencia a mejorar, despus de 15 a 20 s de ventilacin con bolsa y mscara, hay que considerar que esta forma

f. g. h.

i.

j.

de ventilacin no est siendo eficaz y se procede a realizar intubacin endotraqueal urgente, para continuar la ventilacin por esta va. Adems de iniciar el masaje cardaco externo, aplicndose entre 100 y 120/min, alternando 3 compresiones por cada insuflacin pulmonar. Si despus de los 30 s de masaje cardaco y ventilacin por el tubo endotraqueal no mejora la frecuencia cardaca, es necesario el apoyo medicamentoso. El primer medicamento que se suministra en estos casos es la epinefrina diluida, por el tubo endotraqueal y, posteriormente, si no mejora la frecuencia cardaca, se aplica una segunda dosis. En los casos que hay paro cardaco se administra por va intracardaca. Cuando ha sido necesario aplicar masaje cardaco externo para mejorar la frecuencia se sospecha que la bradicardia es debido a la depresin directa del miocardio y, en consecuencia, debe haber hipotensin arterial y acidosis metablica severa. Se debe suministrar bicarbonato de sodio a 4 % lentamente por va intravenosa. Si la frecuencia cardaca mejora con la ventilacin adecuada del paciente, se suministra bicarbonato de sodio a 4 %, solo despus de obtener el estado de los gases sanguneos.

Evaluacin Si el paciente se estabiliza, se procede al traslado inmediato a la sala de cuidados especiales neonatales, para su observacin estricta, pues, en las horas posteriores al nacimiento pueden presentar varias alteraciones que reflejan la lesin a diversos rganos y sistemas de rganos, que complican de forma notable la evolucin del recin nacido, representando un ndice alto de mortalidad. Caso prctico Recin nacido a trmino, nacido mediante cesrea por interrupcin debido a un hematoma retroplacentario, que al nacer tena ausencia de respiraciones espontneas, coloracin azul plido, una frecuencia cardaca menor que 80 lat/min, sin respuesta a los estmulos. Se le realiza, urgentemente, reanimacin neonatal y al cabo del minuto la frecuencia cardaca aumenta a 100 lat/min, pero sin presentar respiraciones espontneas y continuando la cianosis generalizada. Por lo que se procede a la intubacin endotraqueal de inmediato y se suministra epinefrina por el tubo endotra-queal, lo que hace que mejore la frecuencia cardaca y disminuya la cianosis. Se traslada, inmediatamente, al departamento de cuidados intensivos neonatales para la atencin de su estado crtico. Diagnosticndose una asfixia neonatal severa. Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son: 1. Patrn respiratorio ineficaz, apnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones espontneas. 2. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontneas y disminucin de la frecuencia cardaca para satisfacer las necesidades del organismo.

3. Alteracin de la perfusin perifrica, cianosis relacionada con disminucin de la oxigenacin. 4. Alteracin de la proteccin relacionada con inadecuada adaptacin al medio extrauterino. 5. Riesgo de lesin cerebral y renal relacionado con pH fetal intraparto menor que 7,20 y disminucin de la oxigenacin. 6. Riesgo de infeccin relacionado con invasin de grmenes a la mucosa respiratoria asociado a intubacin endotraqueal. Las expectativas que se esperan son: 1. Restablezca el patrn respiratorio presentando respiraciones espontneas. 2. Mejore el intercambio de gases presentando respiraciones enrgicas y una frecuencia cardaca mayor que 120 lat/min. 3. Mejore perfusin perifrica, sin presentar cianosis. 4. No presente signos ni sntomas de complicacin. 5. Disminuya el riesgo de lesin, presentando un pH entre 7,35 y 7,45 y saturaciones de oxgeno entre 85 y 95 %. 6. No presente signos ni sntomas de infeccin.