HEPATITIS D

ESTRUCTURA Envoltura lipoproteica: La envoltura est es similar a la del virus de hepatitis B, y comprende las 3 protenas del antgeno de superficie de hepatitis B HBsAg (pequeo, mediano y grande), La CAPSIDA es icosaedrica, El genoma del virus de hepatitis D est compuesto de una hebra simple de RNA circular pequeo, de 1676 a 1683 nucletidos. Su secuencia tiene un alto grado de heterogeneidad, las que se han agrupado en 3 genotipos (I, II y III). Antgeno: El nico antgeno descrito del virus D es un componente estructural del virion, que corresponde a una fosfoprotena codificada por la hebra complementaria del RNA genmico. Existen 2 formas de HDAg, de 24 y 27 kilodalton, que difieren en los ltimos 19 aminocidos. La sntesis de estas protenas se regula por un proceso de edicin del RNA durante la replicacin. Aproximadamente 70 de estas molculas se unen a una molcula de RNA viral para formar el core.

REPLICACION El virus ingresa al hepatocito de forma similar al VHB, ya que comparten la misma cubierta y receptores. Una vez en el hepatocito, el RNA viral se dirige al ncleo, donde se transcribe a un RNA complementario o antigenmico por la polimerasa II del ARN del husped. El ARN del genoma y su complemento, el antigenoma, pueden funcionar como un riboenzima ( cuerpo con propiedades enzimticas) para efectuar las reacciones de particin y encadenamiento de s misma. Este proceso origina dos formas de RNA: Un RNA pequeo, de 0.8 kb, que es el mensajero que se traduce a HDAg. El HDV produce solo una nica especie de ARNm, pero codifica dos formas diferentes del antgeno delta. Se debe a un evento especfico de edicin del ARN despus de la transcripcin, que permite al virus hacer dos protenas partiendo del mismo ARNm. Un RNA completo (1.7 kb) que sirve de modelo para la transcripcin de ms RNA genmico. La replicacin est regulada por el HDAg, en sus dos formas: - El HDAg pequeo activa la replicacin viral unindose directamente al RNA.

- El HDAg grande inhibe la replicacin viral, induciendo al empaque del virin debido a que tiene un sitio de unin con la protena pequea del HBsAg. El ensamblaje y salida del virus depende de la presencia del virus de hepatitis B.

PATOGENIA La infeccin crnica por VHD produce dao heptico citoptico directo en la etapa aguda y dao inmuno-mediado en la etapa crnica. Este dao se asocia al desarrollo de cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular. Si bien su evolucin en general es ms rpida y el riesgo de carcinoma hepatocelular es mayor que en la hepatitis B crnica, se han descrito portadores crnicos de hepatitis D sin gran dao heptico. Est bastante bien descrito que un grupo de pacientes con hepatitis D puede evolucionar rpidamente hacia cirrosis heptica en pocos aos, pero subsecuentemente la replicacin viral disminuye, mantenindose compensados por perodos prolongados. Las diferencias genmicas han permitido agrupar al virus en 3 genotipos que se asocian a diferentes caractersticas clnicas: Genotipo I: Presente en los pases europeos y occidentales. Se asocia a un riesgo aumentado de hepatitis fulminante, progresin ms rpida hacia cirrosis y probablemente mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. Genotipo II: Descrito en el Lejano Oriente. A diferencia del genotipo I, no se ha asociado tan fuertemente a una evolucin ms ominosa de la infeccin por virus B.

Genotipo III: Descrito en cepas provenientes de Amrica del Sur (en la cuenca amaznica de Venezuela, Brasil, Colombia y Per), adems de frica Central y el Norte de la India. Se ha asociado a brotes epidmicos con altas tasas de hepatitis fulminante.

EPIDEMIOLOGIA El virus de la hepatitis D (HDV) se encuentra en todo el mundo pero con una distribucin no uniforme. Su mxima prevalencia se ha comunicado en Italia, Medio Oriente, Asia Central, frica Occidental y Sudamrica. El HDV infecta a todos los grupos de edad. Las personas que han recibido mltiples transfusiones, los toxicmanos de drogas intravenosas y sus contactos estrechos tienen un riesgo elevado. Se considera que las vas primarias de transmisin son similares a las del HBV, aunque el HDV no parece ser una enfermedad de transmisin sexual. La infeccin depende de la replicacin del HDV, pues ste proporciona una envoltura de HBsAg para HDV. El periodo de incubacin vara de dos a 12 semanas y es ms breve en portadores de HBV que presentan sobreinfeccin con la partcula delta que en personas susceptibles que se infectan en forma simultnea con HBV y HDV. Se ha transmitido HDV por va perinatal, pero por suerte no es frecuente en regiones del mundo (como Asia) en las que la transmisin perinatal del HDV ocurre con frecuencia.

ENFERMEDADES La infeccin por VHD siempre ocurre en presencia de VHB. Habitualmente el virus de hepatitis D inhibe la replicacin del virus B, por lo que la enfermedad heptica es causada por el VHD en los pacientes con infeccin crnica. La hepatitis D puede hacer que los sntomas de la hepatitis B sean ms severos. Los sntomas pueden abarcar: Dolor abdominal, Orina de color oscuro, Fatiga, Ictericia, Dolor articular, Inapetencia, Nuseas, Vmitos

Pueden distinguirse 3 formas clnicas de infeccin: Coinfeccin: Ocurre con la exposicin de un individuo susceptible simultneamente al VHD y VHB. Su manifestacin clnica es indistinguible de una hepatitis B clsica, aunque frecuentemente es ms grave y puede tener un curso bifsico. Frecuentemente es benigna y no crnica normalmente. La tasa de cronicidad de la hepatitis B (5% en adultos) no es afectada por la presencia de Coinfeccin con virus D.

Supe infeccin: Ocurre cuando un sujeto portador crnico de VHB es expuesto al VHD. Se manifiesta frecuentemente como una hepatitis grave y en casi todos los pacientes se hace crnica, pudiendo evolucionar a cirrosis y cncer. Hay un alto porcentaje de hepatitis fulminante (10%). Infeccin latente: Puede suceder despus de un trasplante heptico y slo se hace evidente si el VHB vuelve a replicarse (recidiva) o hay una nueva infeccin.

DIAGNOSTICO

Debe sospecharse en un individuo portador de AgsHB que muestra alteraciones bruscas de las amino transaminasas, o exacerbacin de enfermedad, en individuos que viven en zonas endmicas y no endmicas que presenten cuadro clnico de hepatitis viral con un curso clnico bifsico en las aminotransferasas. El diagnstico debe establecerse con marcadores serolgicos que muestran IgM-antiHD. El IgG anti HD no es un anticuerpo protector y persiste en la infeccin crnica. Demostrar RNA viral intraheptico mediante la prueba de PCR.

TRATAMIENTO

El interfern es la nica alternativa teraputica, se recomienda dosis de 5 millones tres veces por semana durante 12 meses, la desaparicin del AGHD en el tejido heptico, la negativizacin del AgsHB o ambas al finalizar el tratamiento, son indicativos de suspensin del interfern, aunque existe un gran porcentaje de recadas. El interfern no se recomienda en pacientes con inmunodepresin y los que tienen cirrosis descompensada.