CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA

CLNICA VOZ

EDEMA DE REINKE ASPECTOS GERAIS E TRATAMENTO

MARALICE HEMERLY LUSTOZA DE ABREU

RIO DE JANEIRO 1999

CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA

CLNICA VOZ

EDEMA DE REINKE Aspectos gerais e tratamento

Monografia de concluso do curso de especializao em Voz Orientadora: Mirian Goldenberg

MARALICE HEMERLY LUSTOZA DE ABREU

RIO DE JANEIRO 1999

"A voz revela o estado de nosso pensamento e sentimentos. Revela muito mais que as palavras".

BLOCH, 1958

AGRADECIMENTOS

A todos os amigos do curso de especializao em voz, em especial a minha amiga Angela Calvi, pela fora e solidariedade quando estive desesperanosa no trmino deste trabalho.

A todas as pessoas que possibilitaram a realizao desse trabalho.

RESUMO

Este estudo tem como objetivo verificar, atravs de um levantamento bibliogrfico, aspectos importantes sobre o edema de Reinke, bem como suas implicaes em relao ao tratamento cirrgico ou fonoterpico. Edema de Reinke uma patologia da laringe na qual as pregas vocais edematosas bloqueiam parcial ou totalmente as vias areas. De

acordo com os autores estudados, existem vrias etiologias e formas de tratamento O fator etiopatognico mais importante apontado pela maioria dos autores o fumo, associado ao uso excessivo e abusivo da voz. O tratamento pode ter vrias formas de combinao, tais como: medicamentoso e fonoterpico, cirrgico e fonoterpico, s cirrgico, ou s fonoterpico. Conclui-se, a partir desta pesquisa, que preciso uma

conscientizao maior sobre o trabalho desenvolvido nesta patologia. De acordo com os casos, a fonoaudiologia pode atuar de forma decisiva em relao ao resultado final, chegando at a evitar o uso desnecessrio de medicamentos ou a realizao de cirurgia.

ABSTRACT

The ojective of this study is to verify through a bibliografic research, important aspects about the Reinke`s edema, as well as its involvements related to surgical or phono theraphy. Reinke`s edema is a larynx`s pathology in wich the oedematous vocal folds obstruct partialy or completely the airways. According to the authors researched, there are several etiologies and therapeutic methods. The most important etiopatogenic factor, mentioned by most of the authors is smoking, associated to the abusive use and misuse of voice. The treatment may have many combinations, such as: medical and phono therapeutic, surgical and phono therapeutic, only surgical or only phono therapeutic. We can conclude through this research that there must be a stronger awareness of the study developed in this pathology. Depending on the cases, the phonoaudiologist can act in a crucial way related to the final result,

avoiding the unnecessary use of medicines or the performance of a surgery.

SUMRIO

INTRODUO .......................................................................................... 08

DISCUSSO TERICA ............................................................................ 09

CONSIDERAES FINAIS ...................................................................... 26

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................... 28

INTRODUO A voz faz parte da existncia do homem, definindo-o, fazendo-o

presente quando ausente e exprimindo seus desejos, vontades e pensamentos. A voz, alm de ser transmissora de palavras, uma produtora de musicalidade, e sendo uma comunicadora de emoo, age como um espelho do "eu interior" das pessoas. Sim, a voz um instrumento poderoso que acrescenta algo ao seu sentido. Ao aprender a entender a voz preciso reconhecer as importantes informaes que a voz transmite sobre o falante e no entender somente seu funcionamento mecnico. (Colton & Casper, 1996). Sendo assim, ouvir vozes e realizar um estudo vocal enumerar fatores anatmicos fisiolgicos, psicoemocionais, educacionais e culturais que determinam ao indivduo uma identidade vocal nica. (Behlau & Pontes, 1995). neste momento que o fonoaudilogo comea atuar, pois h um aumento de pacientes encaminhados com problemas neste ajuste motor, quer devido a problemas comportamentais ou orgnicos. Para uma melhor compreenso, necessria uma discusso terica entre diversos autores sobre uma srie de caractersticas da patologia, tais como: conceito, etiologia, histopatologia e tratamento. Portanto, o trabalho a seguir tem como objetivo verificar aspectos relevantes sobre o tema edema de Reinke bem como suas implicaes em relao ao tratamento cirrgico ou fonoterpico. Espera-se que a partir deste estudo o interesse seja despertado a todos leitores e com a esperana de desenvolver cada vez mais em todos os profissionais da voz uma anlise crtica do seu trabalho, tendo como foco de ateno o indivduo com seu problema vocal.

DISCUSSO TERICA

O tema central, ou seja, edema de Reinke, apresenta um conjunto de aspectos importantes e especficos que vale a pena salientar para uma melhor compreenso, pois a voz depende do bom funcionamento das pregas vocais, uma vez que qualquer alterao nestas poder resultar em presena de patologia. Belhau & Pontes (1995) conceituaram edema de Reinke como edemas generalizados e bilaterais que traduzem a presena de uma laringite crnica. Recebe este nome por se localizar no espao anatmico com o nome do anatomista. Kleinsasser (1997) cita tambm que Hajeck props tal denominao para edema, devido ao anatomista Reinke ter sido o primeiro a investigar a anatomia das pregas vocais. Ele descreveu a frouxa camada subepitelial das pregas vocais. Camada esta limitada acima pela linha arqueada superior e abaixo pela linha arqueada inferior na juno do epitlio cilndrico com o escamoso. Alguns autores descreveram como uma leso inflamatria, tendo como resultado final uma irritao crnica da laringe. (Paparella & Shumrick, 1982; Bento & Miniti, 1997). Navas & Dias (1998) referem como uma leso de aspecto edematoso e por vezes polipide, por isso chamado de degenerao polipide, ou ainda, plipo edematoso de pregas vocais Steffen & Moussalle (1996) acrescentam tambm cordite crnica polipide e prega vocal polipide. Na maioria dos casos, estende-se ao longo de toda a borda livre das pregas vocais. Como cresce progressivamente, pode obstruir

completamente a glote com conseqente asfixia avanado.

num estgio mais

O edema de Reinke caracteriza-se pela expanso, aumento e inchao das pregas vocais. Em geral, o inchao das pregas vocais pode aumentar consideravelmente com o passar dos meses e at anos. (Filiaci F. et al, 1993). O fator etiopatognico mais importante o fumo, mas pode-se apresentar tambm trauma vocal, sem contudo apresentar outro fator etiopatognico, como sinusite ou infeco do trato respiratrio superior. (Kleinsasser, 1997). Entretanto, Danst & Lerman, citados por Greene (1989), afirmam que no h evidncia de que a alergia seja um fator causal cooperante, mas que o edema pode estar associado sinusite. Hocevar et al (1997) aps um estudo mostraram que a alergia um fator importante na etiopatognese das leses da mucosa larngea. Parece que a hipersensibilidade a diferentes alergenos inalantes e nutricionais tornam a mucosa larngea mais susceptvel para a ao adversa de outros fatores: mau uso vocal, refluxo gastro-esofgico (RGE), fumo, fatores irritantes climticos, desordens endcrinas, etc. Paparella & Shumrick (1982) cita ainda excesso do consumo de lcool, obstruo nasal, infeco das vias areas superiores, como tambm os fatores constitucionais. Agindo juntos, todos esses fatores causam o desenvolvimento das leses da mucosa larngea. Portanto a alergia (IgE mediada e IgE no mediada) deve ser

considerada como apenas um dos fatores etiopatognicos. O espao de Reinke pode ser preenchido por um fluido quando sofre uma laringite aguda e uso indevido da voz. (Greene, 1989). Sonniensen et

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al, citados por Greene (1989), sugerem ainda que o uso indevido da voz no apenas por frico entre as superfcies opostas das cordas, mas tambm pelo estiramento dos msculos nos ligamentos, tanto lateral quanto longitudinal. Conforme Behlau (1998), a ao irritativa de algumas substncias inaladas cronicamente pode provocar reaes inflamatrias que impliquem aumento da permeabilidade capilar dos vasos do espao de Reinke com conseqente extravasamento de lquido para os tecidos, resultando edema e uma hiperflacidez deste tecido o que confere um aspecto gelatinoso prega vocal. Grande parte dos autores consideram o edema de Reinke como resultado da agresso do cigarro, associado ao uso excessivo e abusivo da voz. (Behlau & Pontes, 1995; Lopes Filho, 1997; Behlau, 1998; Zeitets et al, 1997). Colton & Casper (1996) acrescentam apenas que isto possvel quando o processo crnico. Existem os que alegam ser de etiologia desconhecida o edema de Reinke. (Lehman W; Pidoux JP; Widmann JJ, 1981; Zeitets et al, 1997), mas que geralmente se desenvolve em fumantes com mais idade e mais velhos. (Hirano & Bless, 1997). Aronson (1980) associou o fumo a outros fatores como o lcool. Todavia, existem casos descritos de portadores em hipotireoidismo e sndrome de Down com edema de Reinke, embora seja extremamente raro o aparecimento desta doena em indivduos no fumantes (Behlau, 1998). Navas & Dias (1998) acrescentam ainda como outro fator o refluxo gastroesofgico.

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Koufman (1998) afirma que a degenerao polipide, alm de estar freqentemente associada ao hbito de fumar, provavelmente a causa mais comum de rouquido em mulheres com mais de 50 anos. De qualquer forma, os mdicos sempre deveram investigar outros fatores etiolgicos, tais como: hipotireoidismo, refluxo gastro-esofgico e mau uso da voz. Assim, como no caso de pacientes mais velhos, a degenerao polipide em pacientes menores de cinqenta anos geralmente o resultado de hipotireoidismo ou alguma forma de irritao crnica da laringe. Se o paciente passou por um significativo ganho de peso ou no teve nenhuma identificao de irritao das pregas vocais, ento testes da funo tireide devem fazer parte da avaliao clnica. Laringite e refluxo gastro-esofgico devem ser considerados como causa, mesmo se o paciente nega sintomas gastrointestinais tpicos, tais como azia; a monitorizao do pH por 24 horas em ambulatrio geralmente importante para o diagnstico. A incidncia maior em homens e pouco freqente antes dos 40 anos (Oskar Kleinsasser 1997). Enquanto para Colton & Casper (1996) a incidncia parece ocorrer mais em mulheres, especialmente quando so fumantes de longa data. Steffen & Moussalle (1996) relacionam o edema de Reinke com a menopausa por acharem mais comum em mulheres fumantes com aproximadamente 40 anos. Shumrick & Shumrick (1998) enquadram o edema de Reinke num grupo de patologias com caractersticas etiolgicas e histopatolgicas semelhantes juntamente com o ndulo e o plipo. Estas trs leses representam edema do espao de Reinke causado por um conjunto de fatores irritativos e traumticos. O ndulo est ligado ao abuso vocal e tem um infiltrado celular inflamatrio intenso ocupando uma pequena regio da

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prega vocal. O edema de Reinke extenso, com pouqussima celularidade, e est muito mais associado a fatores irritativos. O plipo estaria numa situao intermediria entre os dois primeiros. Bento & Miniti (1997) tambm consideram tanto os plipos como o edema de Reinke como resultado de edema crnico no espao de Reinke. O edema localizado no caso de plipos e difuso no do edema de Reinke. Relatam ainda que embora o edema freqentemente regrida com o repouso vocal e a fonoterapia, a doena pode evoluir para a formao de plipo. O plipo tipo mucoso geralmente reflete um processo inflamatrio localizado no espao de Reinke. De acordo com Oskar Kleinsasser (1997), a leso revela fluido gelatinoso em uma fina rede em forma de colmia por entre o epitlio escamoso. Nos estgios iniciais a secreo clara e relativamente fina, mas em casos mais antigos, a secreo viscosa e amarelada, semelhante da cola, macroscopicamente. Microscopicamente a mucosa das pregas vocais em pacientes com edema de Reinke revelou espaos fissurados altamente ramificados no tecido sub-epielial que foram geralmente alinhados com clulas chatas. A ultra-estrutura das clulas parietais assemelhavam-se a fibroblastos cujas extenses citoplasmticas se superpunham em duas a trs camadas em alguns lugares. No foram observados contatos de clulas. Nem a microscopia eltron nem o teste imuno-histoqumico com anticorpo contra lmina demostraram uma membrana basal. Foi possvel distinguir nas espcies examinadas clulas claras e escuras. O citoplasma das clulas claras continha filamentos intermedirios, mitocndrias, lisossomos,

vesculas revestidas, cisternas caveolar e amplas de retculo endoplasmtico

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bruto. As clulas escuras eram mais numerosas e exibiam um retculo endoplasmtico bem desenvolvido e ribossomos livres. As clulas parietais no mostraram imuno-reao alguma contra as clulas endoteliais vasculares humanas. A demonstrao imuno-histoqumica dos filamentos mesnquimas intermedirios utilizando anticorpos contra "vimentin" cedem lugar para uma reao positiva para algumas das clulas nas paredes dos tecidos com fendas e sub-epitelial. Tambm foi possvel demostrar algumas clulas com anticorpos monoclonais contra macrfagos. (Tillmann, B. et al, 1995). O edema encontrado principalmente na camada superficial da lmina prpria. No degenerao, inflamao nem hipertrofia. A prega vocal membranosa mostra-se edematosa e inchada ao longo de toda sua extenso, pois qualquer agresso s pregas vocais, leva ao acmulo de lquido neste espao pela difcil drenagem da regio gltica (Bento & Miniti, 1997). O edema em geral bilateral e assimtrico. (Colton & Casper, 1996). Steffen e Moussalle (1996) afirmam que h um transudato na camada superficial da lmina prpria em graus variados na qual se observa laringoscopia uma imagem caracterstica de edema translcido na face superior da prega vocal localizado em toda a extenso da prega vocal membranosa ntero-posterior permitindo ver por transparncia os vasos. Kleinsasser (1997) menciona que ambas as pregas vocais esto freqentemente acometidas, quando vistas no microscpio, porm em diferentes estgios. O estgio inicial consiste em edema fusiforme da prega vocal, estendendo-se da comissura anterior ao pice do processo vocal. Mais tarde, edemas espessos se desenvolvem podendo ser translcidos.

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Utilizando-se do critrio morfolgico, dividiu-se o edema de Reinke em um tipo plido (transparente) e em um tipo lvido. O ltimo mais difcil de se tratar devido sua prolongada recuperao ps-operatria. (Vecerina et al, 1996). Navas & Dias (1998) mostram laringoscopia o edema submucoso localizado ao longo de toda a prega vocal bilateralmente, com aproximao de pregas ventriculares e, mais raramente, constrio supra-gltica nteroposterior parcial ou ainda fechamento supra-gltico dos esfncteres. "As almofadas" de edema so freqentemente to volumosas que no podem ser acomodadas no espao gltico, com tendncia de uma se posicionar sobre a outra. Pequenas reas de ceratose ou defeitos epiteliais superficiais cobertos por fibrina podem ser observados em reas nas quais as superfcies edematosas se atritam entre si. Conseqentemente, a massa da cobertura aumenta, enquanto sua rigidez diminui, e tal reduo da rigidez permite maiores amplitudes de vibrao. As camadas de transio e o corpo no so afetados no edema de Reinke. O aumento na intensidade e reduo da rigidez contribuem para uma freqncia fundamental de vibrao reduzida. (Colton & Casper, 1996). Geralmente durante a vibrao, a glote fica completamente fechada. Os movimentos das pregas vocais bilaterais so assimtricos e as vibraes sucessivas so aperidicas. A amplitude da excurso horizontal com freqncia pequena, mas a onda mucosa em geral acentuadamente grande. (Hirano & Bless, 1997). O problema vocal geralmente de longa durao e estvel, predominantemente no sexo feminino. Os principais sintomas associados so alteraes ressonantais, fadiga vocal, extenso vocal reduzida. A

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qualidade vocal apresenta caractersticas de rouquido, sonoridade pobre, pitch grave e "quebras vocais". (Navas & Dias 1998).

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TRATAMENTO

O tratamento consiste em afastar a causa, e, quando o edema for pequeno, pode ser tratado com medicamentos e fonoterapia e, quando grande, ser removido por cirurgia seguido de reabilitao (Behlau & Pontes, 1995). At pouco tempo, a cirurgia era o nico tratamento indicado para os pacientes com edema de Reinke. Mas nos ltimos anos os pacientes sem alteraes displsticas ou degenerao polipide so submetidos reabilitao vocal com resultados satisfatrios. (Lopes Filho, 1997). Navas & Dias (1998), reafirmam que a fonoterapia isolada pode regredir a leso, como melhorar a qualidade vocal, principalmente nos casos com edemas menores. Entretanto, o encaminhamento posterior para tratamento cirrgico necessrio. Repouso vocal, ou seja, uso limitado da voz - o que no quer dizer repouso total em silncio - e fonoterapia, alm da necessidade imperiosa de abandonar o vcio de fumar, so tambm recomendados. (Greene, 1989). Kleinsasser (1997) relata em sua experincia que o edema de Reinke no responde interrupo do fumo ou fonoterapia. O mtodo teraputico mais efetivo atravs de cirurgia. No entanto, Bouchayer & Cornut (1991) frisam que a indicao cirrgica depende muito mais dos sintomas apresentados pelo paciente e de quanto sua m qualidade vocal o perturba social e/ou profissionalmente do que propriamente da severidade das alteraes anatmicas encontradas. Behlau (1998) afirma que ao afastar o fator irritativo causal (fumo) pode haver discreta reduo do edema, mas ele no regride

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espontaneamente. Enumera ainda algumas alternativas teraputicas que podem ser empregadas, mas sem xito efetivo. Antiinflamatrios no hormonais e aplicaes tpicas de corticide aerosol podem ser

relativamente teis, e a fonoterapia pode promover uma higiene vocal capaz de melhorar a produo vocal. Mas as alteraes submucosas persistem, bem como os sintomas. Por isso o tratamento essencialmente cirrgico. Steffen & Moussalle (1996) determinam que imperativo abolir terminantemente o tabagismo, e ao realizar a microcirurgia da laringe, abrir superiormente a prega vocal e aspirar o contedo lquido que semelhante a um "glue". Havendo mucosa redundante, deve-se remover somente o necessrio de tal forma que o bordo livre da prega vocal permanea indene. No se faz mais decorticao como outrora, cujo aspecto laringoscopia indireta era bom e a qualidade vocal ps-operatria era pssima. Para Sataloff (1997), o tratamento do edema de Reinke comea eliminando-se os abusos etiolgicos, caso no exista suspeita de cncer de laringe. Se o paciente estiver insatisfeito com a sua voz e a disfonia persistir, ento a cirurgia apropriada. O edema deve ser esvaziado atravs de uma inciso na superfcie superior das pregas vocais. Mesmo com esta tcnica pouca invasora, aconselhvel geralmente fazer apenas um lado de cada vez. Paparella (1982) considera que o tratamento cirrgico, e consiste numa raspagem das pregas vocais com a tcnica de Lor. Com a mesma opinio de Sataloff (1997), Paparella (1982) acrescenta que s se deve ressecar uma corda de cada vez em cada sesso para que no se forme uma membrana anterior. O diagnstico patolgico muito importante para

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afastar a hiptese de uma leso maligna incipiente. Em muitos casos encontra-se leucoplasia, carcinoma in situ ou alteraes invasivas iniciais. Quando o edema apresenta uma disperso muito lenta, necessrio uma drenagem atravs de uma inciso e raspagem das pregas vocais. Para evitar que as superfcies sem epitlio se juntem, uma tira do epitlio removida da superfcie superior de uma corda e da parte inferior da outra. A cicatrizao se completa em trs semanas e as funes hormonais da laringe so estabelecidas. (Greene, 1989). Bento & Miniti (1997) e Behlau (1998) relatam que o tratamento cirrgico consiste numa inciso da mucosa ao longo da prega vocal e aspirado o contedo gelatinoso, preserva-se o epitlio do bordo livre da prega vocal. Conforme Bento & Miniti (1997) o "ideal" deixar uma pequena quantidade deste contedo para promover o deslizamento da superfcie da prega vocal sobre o espao de Reinke. A seguir, deve-se ressecar o excesso de mucosa para reepitalizao mais rpida. A preservao da mucosa a chave para o bom resultado cirrgico. Outra tcnica cirrgica descrita por Kleinsasser (1997) conhecida como stripping, pela qual se remove o excesso de tecido em conjunto com o muco. Esta descrio confusa, porque incorreto apreender o epitlio com a micropina e simplesmente arranc-lo da prega vocal. O correto elevar o processo edematoso e seccion-lo levemente nos limites supra e infraglticos entre o epitlio escamoso e respiratrio. Para que no haja sinquias essencial preservar uns poucos milmetros de mucosa nos dois lados da comissura anterior, no qual a formao de edema menos pronunciada. A remoo do excesso de mucosa edematoso com a pina, pode apenas causar, na maioria das vezes, margens irregulares de mucosa que

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numa fase posterior podero evoluir para formao de projees edematosas polipides, o que ir resultar numa voz extremamente pobre. O defeito epitelial sobre a prega vocal deve ser o menor possvel para que a reepitalizao ocorra no espao de tempo o mais curto possvel. Contudo, no correta a remoo de quantidade pequena de epitlio, j que o epitlio e edemas remanescentes produzem juntos irregularidades na superfcie da prega vocal, levando assim a resultados funcionais insatisfatrios. A suco do fluido atravs da confeco de pequeno orifcio inadequada pela loculao do espao submucoso. O uso de cola orgnica para fixar tambm era recomendado, porm at mesmo o espao de Reinke est obliterado em alguma extenso (Kleinsasser, 1997). Outros tipos de tratamentos so utilizados, como o do laser CO2, no qual a margem das pregas vocais fica tatuada pelo tecido carbonizado no ponto de impacto do raio laser (Kleinsasser, 1997). Atualmente, o laser uma boa opo devido hemostasia mais eficiente. O material removido deve ser sempre enviado ao antomo-patolgico (Bento & Miniti, 1997). Koufman (1998) acredita que a seleo apropriada de pacientes para a cirurgia depende muito da evoluo da terapia dirigida s causas provveis do edema de Reinke. Conseqentemente, a hora certa para a interveno cirrgica (bem como a tcnica a ser aplicada) gera ainda um pouco de controvrsia. Trs outras importantes consideraes devem ser levadas em conta pelo laringologista antes de se sugerir a cirurgia para pacientes com degenerao polipide. Primeiro, se a leso produz uma qualidade vocal caracterstica (pitch baixo, freqncia fundamental com instabilidade de pitch), que alguns pacientes identificam como sendo uma importante e

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desejvel parte de sua personalidade, a cirurgia pode ser contra-indicada, j que a mudana na "qualidade vocal" seria vista pelo paciente como indesejvel. Segundo: h uma significante incidncia de carcinoma larngeo "oculto" em fumantes com edema de Reinke. Quando o laringologista

suspeitar desta possibilidade, um exame microlaringolgico, com ou sem bipsia, ou um reparo cirrgico podem ser indicados. Terceiro: muitos pacientes com degenerao polipide

desenvolveram padres de mau uso e abuso da voz. Com isso, antes de considerar uma cirurgia, cada paciente deve ser avaliado, receber conselhos e, quando indicado, ser tratado por um fonoaudilogo especializado em voz. Por ltimo, o paciente deve ser orientado no pr-operatrio quanto ao uso abusivo da voz no perodo ps-operatrio. (Koufman, 1998). O uso indevido da voz uma possvel causa do edema em determinados pacientes, por isso deve ser aconselhvel a contribuio de fonoterapia aps a cirurgia, ou mesmo antes da operao (Greene, 1989). Greene (1989) acrescenta ainda que apesar da microcirurgia endolaringolgica garantir uma imagem da laringe extremamente clara, ampliada muitas vezes, tornando pouco provvel um desvio do bisturi, o sucesso da cirurgia varia e depende muito da evoluo individual. Isto explicado, por exemplo, porque a recuperao total da voz muitas vezes no acontece com a cicatrizao completa do epitlio. Bento & Miniti (1997) recomendam repouso vocal completo no psoperatrio, por uma semana, e parcial na segunda semana, seguido de fonoterapia. A voz retorna entre trs e quatro semanas. Inicialmente, deve ser prescrita uma dieta leve (primeira semana) e tratamento para refluxo

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gastro-esofgico, se necessrio. No preciso o uso de antibitico e a utilizao de drogas que tenham como efeito colateral "secura na boca", como os anti-H2. Aps a cirurgia, pacientes com edema de Reinke bilateral acentuado permanecem afnicos por vrias semanas e iniciam fonao com alguma dificuldade. Remove-se a maior parte de edema de Reinke de uma vez e por isso no se tem observado sinequia na comissura anterior. Entretanto, nos edemas de Reinke volumosos associados hiperplasia de prega vestibular, o que se tem feito o procedimento em duas etapas com intervalos de dois meses entre elas, a fim de facilitar a reabilitao fonatria. Nestes casos em que h hiperplasia de pregas vestibulares devido ao edema de Reinke, reduz-se o tamanho das pregas vestibulares por exciso de um fuso de mucosa. freqentemente indicado fonoterapia no ps-operatrio de edema de Reinke (Kleinsasser, 1997). Muitas vezes um paciente com edema de Reinke no quer mudar sua qualidade vocal, pois a psicodinmica associada a uma voz grave em fonao fluida sensualidade, seduo e charme, o que considerado positivo para ambos os sexos (Lopes Filho, 1997). Considera-se ainda que as dificuldades comeam quando ocorre a restrio respiratria, o que faz com que o paciente fique limitado em seu diaa-dia ou quando mulheres passam a ser confundidas com homens ao telefone, por apresentarem freqncia fundamental grave em funo da massa do edema. consenso entre todos os autores a interrupo do fumo, pois este irrita as pregas vocais que edemaciadas produzem entre si maior atrito durante a fonao causando, assim, um aumento do processo inflamatrio e,

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conseqentemente, do edema. Cria-se desta forma um ciclo vicioso que concorre para a manuteno de edema de Reinke indefinidamente. Mas diante deste ciclo "edema-trauma-edema", o fumo j no mais essencial para sua etiopatogenia, e mesmo com a sua retirada, o processo se mantm. Por outro lado, se forem atacados os pilares fundamentais deste ciclo, h a chance de se quebrar o ciclo e resolver o problema. O edema submucoso pode ser resolvido cirurgicamente e nisso que se fundamenta o bom resultado do tratamento cirrgico. O repouso vocal hipoteticamente tambm pode ser capaz de quebrar este ciclo (Behlau, 1998). Kleinsasser (1997) afirma que aps a remoo do edema de Reinke, o espao mvel de Reinke perdido e o epitlio adere diretamente prega vocal. Sendo assim, 90% dos casos de pacientes com edema de Reinke revelam que esto em condies de produzir uma boa qualidade vocal e apresentam melhora considervel da voz aps a cirurgia. Em 5% no apresentam melhora, e em 5% apresentam piora da voz. Relata que nunca testemunhou recidiva aps a utilizao de sua tcnica cirrgica, mesmo porque quando o espao de Reinke no existe mais, no esperada uma recidiva.

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TRATAMENTO FONOTERPICO

Sabe-se que os sons produzidos pelas pregas vocais resultam da complexa interao entre fluxo de ar, presso subgltica e atividade muscular, que regulam o comprimento, a massa e a tenso das pregas vocais. A variao desses parmetros afetar a freqncia fundamental, a intensidade e a qualidade vocal (Colton & Casper, 1996). Geralmente pacientes com edema de Reinke apresentam freqncia fundamental e intensidade alteradas, qualidade vocal ruim, fadiga vocal devido tenso msculo-esqueltica excessiva e relao fonte/filtro alterada. A terapia consiste em conscientizar sobre a anatomia e fisiologia da fonao, alm de apresentar objetivos teraputicos como restaurao da mucosa e recuperao da funo vocal. Alguns padres estabelecidos so aplicados, ou seja, eliminao dos comportamentos abusivos, a hidratao, as mudanas alimentares, as instrues sobre higiene vocal e a atuao em hbitos vocais mais adequados. So aplicadas provas teraputicas e selecionadas de acordo com a melhora vocal. Uma das tcnicas utilizadas a vibrao de lngua, pois esta promove uma intensa vibrao reflexa em todo o esqueleto cartilaginoso, aumentando o movimento muco-ondulatrio das pregas vocais com uma hiperestimulao e a produo de muco larngeo. Os mecanismos para controle da intensidade vocal envolvem uma combinao de fluxos de ar de presses. Quando a presso de ar subgltica aumenta, a intensidade tambm aumenta, mas o mecanismo do controle da

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intensidade vocal no a presso subgltica, mas sim o grau e o tempo de fechamento das pregas vocais. Sendo assim, o fator resistncia muito importante para o controle da intensidade. Portanto, para aumentar a presso do ar, faz-se a mucosa das pregas vocais vibrarem no maior tempo possvel de fechamento gltico (Behlau, 1998). O mtodo mastigatrio e tcnicas de equilbrio ressonantal tambm so empregados para liberar tenses excessivas no trato vocal e na laringe, alm de distribuir harmoniosamente som na cabea.

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CONSIDERAES FINAIS

A partir desse levantamento terico sobre edema de Reinke que finalmente consegui entender melhor alguns pontos que acredito estarem um pouco obscuros para todos ns fonoaudilogos. Considero positivo o tema escolhido pelo interesse que me foi despertado e pela oportunidade de mergulhar inteiramente no assunto. Atualmente com novas descobertas, no campo da medicina, a fonoaudiologia ganha espao e assume um papel importantssimo para o sucesso desta patologia e de outras. O fonoaudilogo vai em busca de conhecimentos e procura trabalhar em equipe com outros profissionais. Mas devemos tambm estar conscientes dos nossos limites. At que ponto podemos atuar? O fonoaudilogo deve exercer sua funo de reabilitador, ou seja, tentar melhorar a qualidade vocal do paciente com edema de Reinke e conseqentemente preparar a prega vocal para uma possvel cirurgia posterior ou at mesmo evitar o ato cirrgico. O que fica claro que uma grande porcentagem dos pesquisadores prioriza o procedimento cirrgico para o tratamento de edema de Reinke, desde que sejam tomados todos os cuidados no ato cirrgico, ou seja, evitese qualquer procedimento que deixe cicatrizes na prega vocal. Sendo assim, interessante que haja uma viso de cooperativismo entre profissionais, tendo em mente que a evidncia de uma indicao cirrgica determinada pela equipe no deve impedir que seja realizado um perodo experimental de terapia vocal, pois, no comprometeria a opo para o ato cirrgico. Ao contrario, s traria benefcios ps-operatrios, pois o

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paciente ficaria consciente sobre uma srie de fatores, bem como sobre a importncia de eliminar hbitos inadequados. Felizmente verifico que a maioria dos autores tambm apiam a importncia de um tratamento combinado, podendo ele ser cirrgico acompanhado de fonoterapia. Compartilhando a mesma opinio, acredito realmente na importncia de se fazer um tratamento conjunto, pois juntos fonoaudilogos e otorrinolaringologistas, conseguiro perceber melhor seus pacientes, analisando a real necessidade de um procedimento cirrgico. Portanto, em funo de tudo que foi mencionado, o que fica evidente para mim que para se conseguir fazer uma pesquisa ou at mesmo atender um paciente, preciso muita dedicao e objetividade. Muitas vezes o que certo para mim, no para o outro, porque afinal o ser humano muito complexo. Por isso no podemos trabalhar isoladamente, pois estamos sempre procurando o melhor, no apenas para o paciente, mas para todos ns que crescemos em busca de uma viso mais aprofundada de cada caso.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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