captulo 5 EL CONTROL PRENATAL

Mario Orlando Parra Pineda

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EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda

a mortalidad materna en Colombia durante el ao 2006 fue de 75 decesos maternos por 100.000 nacidos vivos (1). A pesar de haber tenido una reduccin significativa en los ltimos aos, sigue siendo alta en comparacin con las de otros pases latinoamericanos como Argentina, Chile y Cuba y los pases desarrollados, con una razn de mortalidad de 9 por 100.00 nacidos vivos (2,3). La Organizacin Panamericana de la Salud seala que el 95 por ciento de las muertes maternas son evitables y que es posible disminuir esa cifra a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecuado y oportuno programa de control prenatal y atencin del parto (4).

Las acciones bsicas que incluye el control prenatal son la identificacin del riesgo, la prevencin y manejo de las enfermedades asociadas y propias de la gestacin, la educacin y la promocin en salud. Los objetivos bsicos del control prenatal, que busca la atencin integral de la gestante y la disminucin de la morbimortalidad materna y perinatal, son (6,7): Facilitar el acceso de todas las gestantes a los servicios de salud para su atencin. A este respecto la OMS recomienda: Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas se sientan bienvenidas a su clnica. Los horarios de apertura de las clnicas que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha demostrado que cuanto mayor el nmero de horas que las clnicas dedican para la atencin de las pacientes, ms elevado ser el nmero de mujeres que solicitan control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud deben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los turnos y de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberan ser rechazadas aun cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier intervencin o prueba requerida debera realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo posible el mismo da que la mujer tiene la consulta (8).

DEFINICIN
El control prenatal se define como el cuidado que proporciona el equipo de salud a la mujer gestante, con el objeto de garantizar las mejores condiciones de salud para ella y el feto durante la gestacin y, posteriormente, una ptima atencin del parto. Esta actividad debe ser una responsabilidad de carcter institucional, a travs de un grupo pequeo y estable de profesionales de la salud, adecuadamente capacitado (5), que le preste una atencin directa a la gestante; que permita integrar la atencin brindada antes del embarazo con la actual, durante la gestacin, y luego con el parto y el posparto.

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Promover el inicio temprano del control prenatal, siempre antes de las 8 semanas de gestacin; y la asistencia peridica de la gestante a este programa, hasta el momento del parto. Identificar tempranamente los factores de riesgo biopsicosociales, y las enfermedades asociadas y propias en la gestante para una atencin adecuada y oportuna. Dar una atencin integral a la mujer embarazada de acuerdo a sus condiciones de salud, articulando de manera efectiva los servicios y niveles de atencin en salud de los que se disponga. Educar a la mujer gestante y su familia acerca del cuidado de la gestacin, la atencin del parto y del recin nacido, la lactancia materna y la planificacin familiar.

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De acuerdo a la normatividad nacional (5), la primera valoracin ha de hacerse lo ms tempranamente posible, idealmente en las primeras 8 semanas de gestacin; y sus controles cada mes hasta la semana 36 y luego, quincenalmente hasta la semana 40. Se recomienda que el primer control prenatal y los quincenales, a partir de la semana 36, sean realizados por el mdico. La frecuencia del control prenatal tiene en cuenta las caractersticas particulares de la atencin en salud en el pas, sin desconocer otros modelos de atencin propuestos con un menor nmero de consultas, hasta de 5 controles prenatales, sin diferencias significativas con relacin al resultado materno y perinatal, aunque con un posible menor grado de satisfaccin de las gestantes respecto de la atencin prestada (10).

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HISTORIA CLNICA
El instrumento ms importante del control prenatal es la historia clnica. En general, se prefieren los formatos preestructurados (11), como la Histora clnica perinatal base, del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP OPS/OMS), o el Modelo biopsicosocial para la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia, propuesto por el Dr. Julin Herrera (12,13), por su fcil diligenciamiento y la rpida deteccin de los factores de riesgo (Tabla 1). Los elementos bsicos de la historia clnica prenatal son (6,7,14,15):

ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL

La atencin integral de la mujer gestante de bajo riesgo durante el control prenatal debe ser realizada en conjunto por el mdico general y la enfermera; y en caso de detectarse alguna anormalidad, la paciente deber ser remitida al obstetra para valoracin. No se ha demostrado que mejore la calidad de atencin en este grupo de pacientes si el cuidado primario es realizado directamente por el obstetra (9).

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La identificacin de la mujer gestante Nombre completo, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconmico, nivel educativo, estado civil, ocupacin, rgimen de afiliacin en salud, procedencia, direccin y telfono actuales.
Anamnesis Antecedentes personales: mdicos, quirrgicos, traumticos y txico-alrgicos. Es importante hacer nfasis en las patologas que haya presentado la paciente durante los seis meses previos y la gestacin, sus complicaciones y los tratamientos recibidos. En caso de enfermedades crnicas, el pronstico durante la gestacin es ms favorable cuando las pacientes han estado asintomticas por seis meses antes del embarazo y no presentan ningn dao en rgano o sistema.

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En general, durante el embarazo es recomendable la realizacin de ejercicio de intensidad moderada y no se encuentran contraindicadas las relaciones sexuales. Debe evitarse el consumo de tabaco, alcohol y drogas psicoactivas por el potencial dao al feto. El tabaquismo se ha asociado a parto pretrmino y bajo peso al nacer; y el consumo de alcohol con un mayor riesgo de aborto y el sndrome de alcoholismo fetal, caracterizado por restriccin en el crecimiento fetal, alteraciones de la conducta, anomalas craneofaciales y defectos cardiacos y del sistema nervioso central. La mayora de las mujeres pueden continuar trabajando, evitando el ejercicio extremo o la exposicin a elementos teratognicos biolgicos, qumicos o fsicos. Durante los viajes largos es importante identificar los probables puntos de atencin en salud en caso de necesidad y tener en cuenta el mayor riesgo de trombosis venosa por la quietud, por lo que se recomienda una adecuada hidratacin, el uso de medias elsticas de compresin media, la realizacin de ejercicios isomtricos de pantorrilla y la deambulacin peridica de la paciente, por lo menos cada hora. En avin, los viajes largos no estn contraindicados en embarazos de bajo riesgo hasta la semana 36; en estos casos, por parte del profesional de salud tratante se debe dar una constancia de las condiciones de salud de la paciente y la fecha probable del parto.

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En caso de ser necesaria la medicacin de la paciente durante la gestacin, en lo posible sta debe adecuarse en los seis meses previos al embarazo y preferirse la ms efectiva y menos teratognica. Durante el embarazo, la suspensin o cambio de una medicacin debe ser individualizada a las condiciones de la paciente y a la edad del embarazo.
Hbitos: nutricionales, actividad fsica, sexualidad, patrn de sueo, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general; exposicin a txicos e irradiacin y otros.

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Valoracin de condiciones psicosociales: la ansiedad materna severa y constante durante el embarazo (tensin emocional, humor depresivo y sntomas neurovegetativos), un inadecuado soporte familiar, la violencia domstica y la no aceptacin del embarazo, son factores que pueden afectar negativamente la gestacin. Una de las escalas ms utilizadas en nuestro pas para su valoracin es la del modelo biopsicosocial para la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia, del Dr. Julin Herrera (13). Antecedentes ginecolgicos: menarquia, caractersticas de los ciclos menstruales, fecha de la ltima menstruacin, edad de inicio de las relaciones sexuales, nmero de compaeros sexuales, mtodos de planificacin familiar utilizados, enfermedades de transmisin sexual, historia o tratamiento de infertilidad y cirugas ginecolgicas practicadas. Antecedentes obsttricos: nmero de embarazos y caractersticas de los mismos, complicaciones obsttricas y perinatales previas, va del parto, perodos intergensicos, fecha de la finalizacin del ltimo embarazo, intervalos intergensicos y estado de salud de los recin nacidos. Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos los antecedentes adversos obsttricos tienden a presentarse en la nueva gestacin con mayor frecuencia a la de la poblacin general. Antecedentes familiares: hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatas, diabetes, enfrmedades metablicas, autoinmunes, infecciosos (tuberculosis, HIV, ETS) o congnitas, gestaciones mltiples y otros.

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Gestacin actual: determinacin de la edad gestacional e identificacin de factores de riesgo y enfermedades propias de la gestacin (Tabla 1). En general siempre debe hacerse nfasis al inicio de la consulta en los siguientes signos y sntomas:

Para hipertensin inducida en el embarazo: aumento marcado de peso, hipertensin arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus y edema de predominio matutino en cara, manos o miembros inferiores. Para amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas: amniorrea, actividad uterina, poliuria, disuria, leucorrea. Para la hemorragia de la primera o segunda mitad del embarazo: sangrado genital. Para alteracin del bienestar fetal: disminucin marcada de movimientos fetales o ausencia de ellos. Otros: tolerancia a la va oral y el patrn del sueo. Otros motivos de consulta: inicio y evolucin de la sintomatologa, exmenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
Examen fsico

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El examen fsico en la primera consulta prenatal debe ser completo, para una valoracin integral de la paciente. En las siguientes consultas, en las gestantes de bajo riesgo se har mayor nfasis en el examen obsttrico.

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Evaluacin del peso: la evaluacin se hace teniendo en cuenta la talla, el peso previo a la gestacin y la ganancia de ste en el embarazo. Durante la gestacin siempre se debe ganar peso, para garantizar el crecimiento adecuado del producto de la gestacin, entre 7 a 18 kg, dependiendo del peso previo materno (16).

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mente en el esfingomanmetro y el diastlico al 5o ruido de Korotkoff o al 4o cuando el 5o se encuentre cercano al 0. En estas condiciones, toda paciente con una cifra sistlica mayor o igual a 140 mmHg o una cifra diastlica mayor o igual a 90 mmHg debe ser valorada a fin de descartarle un trastorno hipertensivo.
Evaluacin de la altura uterina: la medicin de la altura uterina del borde superior de la snfisis pbica al fondo uterino, cuando se tiene una edad gestacional confiable, es una manera indirecta de valorar clnicamente el crecimiento fetal (Figura 2). Su valoracin se recomienda teniendo en cuenta la curva de patrones normales de la altura uterina en funcin de la edad gestacional del CLAP (19) (Figura 3).

La valoracin de la ganancia de peso durante la gestacin se recomienda hacerla teniendo en cuenta las tablas de ganancia de peso materno en funcin de la edad gestacional o relacin peso-talla segn edad gestacional del CLAP (17) (Figura 1) o la tabla de incremento de porcentaje de peso-talla de Rosso-Mardones en la gestacin (18). Un peso materno previo a la gestacin anormal dado por un ndice de masa corporal mayor o igual a 30 o menor a 18, as como la anormalidad en la ganancia de peso durante la gestacin, a pesar de su baja sensibilidad diagnstica, deben alertar al clnico en caso de un aumento anormal a un mayor riesgo de diabetes gestacional e hipertensin inducida en el embarazo; y en el bajo peso, a un mayor riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino.
Evaluacin de la tensin arterial: la toma de la tensin debe realizarse en condiciones de reposo, con la paciente sentada, su brazo derecho colocado al nivel del corazn, usando un brazalete adecuado al dimetro de ste. Se insufla el brazalete unos 20 a 30 mmHg por encima del valor en que se deja de palpar el pulso radial y luego se procede a desinflar lentamente, a 2 mmHg por segundo. El valor sistlico corresponde al observado directa-

La medicin de la altura mayor a pesar de su baja sensibilidad obliga al clnico, si est por encima de los valores esperados, a descartar patologas como mola hidatiforme, macrosomia fetal, embarazo mltiple, polihidramnios y miomatosis uterina; y por debajo, restriccin del crecimiento intrauterino y oligohidramnios, entre otras.
Evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal: la evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal por auscultacin es posible realizarla a partir de la semana 20 a la 22 y es til para confirmar la vitalidad del feto. Normalmente la frecuencia cardiaca fetal se encuentra en un rango de 120 a 160 latidos por minuto; para su cuantificacin se recomienda el conteo de los latidos cardiacos durante 5 segundos y multiplicarlos por 12.

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Evaluacin de la situacin y presentacin fetal: en el tercer trimestre clnicamente podemos determinar la situacin y presentacin del feto con las maniobras de Leopold. En embarazos normales se recomienda su realizacin a la semana 36, y en caso de la sospecha de una situacin transversa u oblicua o una presentacin en pelvis, la realizacin de una ecografa obsttrica para su confirmacin.

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recomienda la remisin de la gestante para valoracin odontolgica en la primera visita prenatal. No se encuentran contraindicados los tratamientos odontolgicos durante el embarazo (6,7,20).
Valoracin ginecolgica: en la primera consulta prenatal es recomendable la realizacin del examen de los senos y los genitales femeninos, para comprobar el embarazo y descartar patologa cervical, especialmente procesos infecciosos cervicovaginales. La toma de la citologa vaginal debe realizarse durante la primera visita prenatal si no hay una previa en el ltimo ao.

Las maniobras de Leopold son: Primera maniobra de Leopold: se colocan las dos palmas de las manos en el fondo uterino para determinar el polo fetal que lo ocupa (Figura 4). Segunda maniobra de Leopold: las dos palmas de la mano se localizan a cada lado del tero grvido para determinar la posicin del dorso fetal (Figura 5). Tercera maniobra de Leopold: con la mano colocada a nivel suprapbico se precisa el polo fetal que est ocupando la parte inferior, y al tratar de movilizarla, su grado de encajamiento (Figura 6). Cuarta maniobra de Leopold: se colocan las palmas de las manos a los lados en la parte inferior del tero y se tratan de aproximar hacia abajo los dedos, para determinar el grado de encajamiento de la cabeza (Figura 7).
Valoracin odontolgica: algunos autores han asociado la enfermedad periodental con resultados perinatales adversos, como la hipertensin inducida por el embarazo, parto pretrmino y bajo peso al nacer, por lo que se

EXMENES PARACLNICOS BSICOS DEL CONTROL PRENATAL

Se hace una descripcin de los exmenes paraclnicos bsicos recomendados para toda gestante en su control prenatal (6,7) (Tabla 2). De acuerdo al criterio mdico, podrn solicitarse exmenes adicionales si las condiciones de salud de la paciente o el feto lo ameritan:

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Hemoglobina hematocrito
Es necesario garantizar una concentracin de hemoglobina mayor o igual a 11 mg/dl durante el embarazo para asegurar un adecuado aporte de oxgeno al feto, y al final de la gestacin, para una mejor tolerancia de la madre al sangrado durante el parto.

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Por ello se recomienda su evaluacin en el primer control prenatal y en la semana 28, momentos adecuados para el inicio del tratamiento en caso de presentar anemia la gestante.

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Por ser una enfermedad de fcil diagnstico y eficaz tratamiento se recomienda la realizacin a toda mujer embarazada de una prueba no treponmica al inicio del embarazo y otra en el momento del parto, tipo VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (Rapid Plasma Reagin). Todo valor positivo requiere ser estudiado a fin de descartar la enfermedad.

Hemoclasificacin
La hemoclasificacin se debe solicitar en el primer control prenatal, para la identificacin de las mujeres Rh negativas (15 por ciento de la poblacin). A estas pacientes se les ha de solicitar en el primer control la prueba de Coombs indirecto. Si la prueba es negativa, en caso de ser el padre Rh positivo o no conocerse su serotipo, deber solicitarse nuevamente la prueba en la semana 28 y en el momento del parto. Si la prueba es negativa, se recomienda en estos dos momentos la colocacin a la mujer de 300 mg de la inmunoglobulina anti-D, va intramuscular. En caso de que el resultado de la prueba sea positivo, habr que ser manejada como una paciente isoinmunizada.

Deteccin de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

Debe ofrecrsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje para HIV al inicio del embarazo, porque un adecuado tratamiento disminuye la probabilidad de transmisin vertical de la infeccin al feto, de un 15-45 al 1-2 por ciento.

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Deteccin de la infeccin por hepatitis B

Ha de brindrsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje con el antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) al inicio del embarazo, puesto que la inmunizacin temprana del recin nacido disminuye la probabilidad de transmisin vertical de la infeccin al feto; por ejemplo, el riesgo de transmisin vertical de la infeccin en madres con una antgeno e positivo desciende del 85 por ciento al 2,4 por ciento.

Deteccin de sfilis
La sfilis congnita en el pas contina siendo un problema de salud pblica, observndose un aumento progresivo de los casos desde el ao 2000. Durante 2007 el nmero de casos reportado fue de 2,1 por 1.000 nacidos vivos.

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Deteccin de la infeccin por rubola
Desde el punto de vista de salud pblica, la prueba es til para identificar a las mujeres con bajos niveles de anticuerpos (menos de 10 UI) o ausentes que deben ser inmunizadas en el puerperio inmediato. Desafortunadamente, no es una prueba til para la deteccin de la rubola congnita en el embarazo actual.

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Deteccin de la bacteriuria asintomtica

La bacteriuria asintomtica se presenta en un 3 a 5 por ciento de las mujeres gestantes y su tratamiento ha demostrado que disminuye significativamente el riesgo de pielonefritis (RR 0,23, IC 0,13 a 0,41) y bajo peso al nacer (RR 0,66, IC 0,49 a 0,89) (21), por lo que su diagnstico es preciso descartarlo en todas las gestantes con la toma de un urocultivo en las semanas 12 a 16 de gestacin. El examen se considera positivo cuando se encuentra un recuento mayor o igual a 100.000 cfu/ml. Existen otras pruebas para el diagnstico de bacteriuria sintomtica que por su baja sensibilidad o especificidad no se recomiendan utilizar, como la tincin de Gram de orina centrifugada (sensibilidad 70-100 por ciento; especificidad 7,7-89,2 por ciento; VPP 7,3-16,9 por ciento; VPN 99,8-100 por ciento), la prueba de orina con tiras reactivas para nitritos o estearasa leucocitaria (sensibilidad 45-92 por ciento; especificidad 15,9-96,9 por ciento; VPP 12-98,9 por ciento; VPN 83-99,2 por ciento), el uroanlisis microscpico (sensibilidad 25-80,6 por ciento; especificidad 71,5-99 por ciento; VPP 17,2-76,5 por ciento; VPN 98,198,2 por ciento) (22-24).

Deteccin de la diabetes gestacional

La prueba de tamizaje de eleccin es el test de OSullivan (la glicemia a la hora poscarga de 50 gr de Glucosa, previo ayuno de 2 horas), a toda paciente con un valor mayor o igual a 130 mg/dl debe realizrsele una prueba diagnstica para confirmar o descarta la enfermedad. La prueba se indica a todas las gestantes entre las semanas 28 a 32 de gestacin, y antes, en la primera consulta prenatal a las pacientes consideradas de alto riesgo para diabetes, como la paciente obesa (con un ndice de masa corporal mayor a 30 kg/m2), con antecedentes de un beb con un peso mayor o igual a 4.500 gr o diabetes gestacional previa, o una historia familiar con parientes en primer grado de diabetes.

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Ecografa obsttrica
En embarazos de bajo riesgo con un desarrollo normal, el mejor momento para realizar una ecografa obsttrica es entre las 20 a 24 semanas, por permitir confirmar la edad gestacional, el nmero de fetos, descartar anomalas congnitas y determinar la ubicacin de la placenta (25). En el primer y tercer trimestre del embarazo estara indicada en cualquier momento la ecografa cuando se sospeche alguna alteracin en el embarazo. De igual forma, cuando al inicio del embarazo no se conoce la fecha de la ltima regla; a las 32 semanas, para confirmar el diagnstico de placenta previa; y a las 36 semanas, para confirmar el diagnstico de una presentacin en pelvis o una situacin transversa por maniobras de Leopold.

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MICRONUTRIENTES, INMUNIZACIN Y PREVENCIN DE MALARIA Y UNCINARIASIS

Micronutrientes
La gestante que ingiere una dieta balanceada no requiere de una suplencia adicional de micronutrientes, excepto de cido flico. El cido flico disminuye el riesgo de malformaciones del tubo neural en el feto (RR: 0,28; IC 0,13 a 0,58); por ello se recomienda su administracin durante los 3 meses previos a la concepcin y las primeras 12 semanas de gestacin. La dosis recomendada es de 4 mg/da en mujeres con antecedentes de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos anticonvulsivantes, antifngicos o antimetabolitos; y de 0,4 mg/da en las mujeres sin estos antecedentes. Es importante tener en cuenta que la administracin adicional de la vitamina A por encima de los requerimientos basales (700 mcg/da), especialmente en las primeras 12 semanas de embarazo, a travs de suplementos nutricionales o alta ingesta de hgado o sus derivados, aumenta el riesgo de teratognesis (27,28).

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Citologa cervical
En mujeres que no tengan una citologa reciente debe tomrseles este examen en la primera visita e informarles acerca de la importancia de su realizacin peridica (esquema 1 1 3) (26).

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Inmunizacin
Durante el embarazo no se contraindica la inmunizacin pasiva de la madre y sta debe considerarse de acuerdo con sus circunstancias particulares (6,7,29).
Ttano y difteria: con el propsito de prevenir el ttano neonatal, las gestantes que no hayan sido vacunadas en los diez ltimo aos deben recibir en el 2o o 3er trimestre, antes de la semana 36, 2 dosis con un intervalo mnimo de 4 semanas entre ellas y un refuerzo posterior a los 6 meses despus de la ltima dosis. Y para las pacientes que no hayan sido inmunizadas en los 5 aos anteriores, se recomienda una dosis de refuerzo. Influenza: la vacuna con influenza inactivada no se contraindica en el embarazo y se indica en perodos de epidemia. Hepatitis B: la vacunacin no est contraindicada en el embarazo y s indicada para las pacientes consideradas en alto riesgo de adquirir la infeccin. Fiebre amarilla: teniendo en cuenta el balance de riesgo-beneficio, se recomienda a las gestantes no inmunizadas que viajen a zonas de alta prevalencia de fiebre amarilla su vacunacin despus de la semana 26, previa informacin. La vacuna, por ser de virus atenuados, se contraindica en el primer trimestre. Rabia: la profilaxis en embarazadas expuestas est indicada, no se han descrito efectos adversos en el feto.

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Prevencin de malaria y uncianariasis

En reas de alta incidencia de malaria y uncinariasis es importante su prevencin por su potencial efecto adverso en la madre gestante y el feto (6,7,30,31).
Malaria: en zonas endmicas se recomienda el tratamiento presuntivo intermitente a todas las gestantes en el segundo (18-24 semanas) y tercer trimestre (28-34 semanas) con una dosis nica de 3 tabletas de piremetamina 75 mg - sulfadoxina 1.500 mg. Uncinariasis: en zonas endmicas se recomienda la profilaxis con pamoato de pirantel (10 mg/kg/d, dosis mxima 1 gr/d, durante tres das) en zonas de moderada prevalencia (20-30 por ciento) en el 2o trimestre (18-24 semanas) y en zonas de alta prevalencia (mayor del 50 por ciento) en el 2o y 3er trimestre (28-34 semanas).

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EDUCACIN
En el primer trimestre de la gestacin es necesario capacitar a la gestante y a su pareja o apoyo familiar en los siguientes tpicos (6,7) El control prenatal, su importancia, actividades a desarrollar y frecuencia de los controles. La documentacin necesaria para solicitar el servicio, los sitios y horarios de atencin para las consulta de control y de urgencias.

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Los signos de alarma por los que debe asistir al servicio de urgencias: hipertensin arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus; edema de predominio matutino en cara, manos y/o miembros inferiores; sangrado genital, amniorrea, actividad uterina regular, fiebre, poliuria, disuria, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, entre otros. La promocin de hbitos saludables con relacin a nutricin, actividad fsica, sexualidad, sueo, viajes, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general, exposicin a txicos e irradiacin y otros. En el segundo y tercer trimestre, adicionalmente hacer nfasis en los siguientes aspectos: El curso de preparacin para el parto. La lactancia, su importancia y tcnica de amamantamiento. El cuidado del recin nacido, la importancia del control al crecimiento y desarrollo y el cumplimiento del esquema de vacunacin. La planificacin familiar, su importancia, mtodos disponibles y momento ideal de inicio en el posparto.

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VALORACIN DEL RIESGO MATERNO-FETAL

De manera permanente en cada consulta del control prenatal, el profesional de la salud deber estar alerta en la identificacin de factores de riesgo y enfermedades asociadas o propias del embarazo para su oportuno y adecuado manejo, con el propsito de garantizar las mejores condiciones de salud a la madre y al feto. Las actividades bsicas del control prenatal antes expuestas son suficientes para garantizar una adecuada atencin a las gestantes de bajo riesgo, aproximadamente un 75 por ciento de las mujeres embarazadas. Las gestantes de alto riesgo, aquellas con factores de riesgo, enfermedades previas o propias de la gestacin, que presentan un riesgo mayor de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general, adicionalmente deben ser remitidas tan pronto sean identificadas al especialista de obstetricia y ginecologa para su valoracin y manejo individualizado (6,7).

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Referencias
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24. McNair RD, MacDonald SR, Dooley SL, Peterson LR. Evaluation of the centrifuged and Gram-stained smear, urinalysis, and reagent strip testing to detect asymptomatic bacteriuria in obstetric patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182:10769. 25. Seffah J, Adanu R. Obstetric Ultrasonography in Low-income Countries. Clinical Obstetrics and Gynecology 52(2): 250-255, 2009. 26. Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Norma tcnica para la deteccin temprana del cncer de cuello uterino y gua de atencin de lesiones preneoplsicas del cuello uterino. Resolucin No. 00412 de febrero 25 de 2000. 27. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Suplementacin periconcepcional con folato y/o multivitaminas para la prevencin de los defectos del tubo neural (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005 28. NIHCE. Antenatal Care. Routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline, 2008. 29. CDC. Guidelines for VaccinatingPregnant Women, 2006. 30. Repblica de Argentina. Ministerio de Salud de la Nacin. Schwarcz R et al. El Cuidado Prenatal. Gua para la prctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Buenos Aires, 2001. 31. Zulfiqar A et al. Community-Based Interventions for Improving Perinatal and Neonatal Health Outcomes in Developing Countries: A Review of the Evidence. Pediatrics February 2005;115: 551, 552.

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Incremento de peso materno

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Semanas de amenorrea

Figura 1 Incremento de peso materno en funcin de la edad gestacional. Fuente: Schwarcz R, et al. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 43, 1991.

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Figura 2 Medicin de la altura uterina.

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Figura 3 Patrones normales de la altura uterina en funcin de la edad gestacional. Fuente: Schwarcz R et al. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 75, 1991.

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Figura 4 Primera maniobra de Leopold

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Figura 5 Segunda maniobra de Leopold

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Figura 6 Tercera maniobra de Leopold

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Figura 7 Cuarta maniobra de Leopold

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Tabla 1 Factores de riesgo en la gestacin
1- Caractersticas individuales: - Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos. - Ocupacin: esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs. - Desocupacin personal o familiar. - Baja escolaridad. - Malnutricin (ndice de masa corporal > 30 o < 18). - Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general. - Violencia domstica. - Mltiples compaeros sexuales. - Vivienda y condiciones sanitarias deficientes. - Valoracin de las condiciones psicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado. 2- Historia reproductiva anterior: - Nuliparidad o multiparidad (ms de 4 partos). - Intervalo intergensico menor de 2 aos o mayor o igual a 5 aos. - Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesrea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo ctopico o molar.

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- Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u otro tratamiento neonatal. - Antecedentes de infertilidad. - Ciruga ginecolgica previa. 3- Desviaciones obsttricas en el embarazo actual: - Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico. - Ganancia de peso inadecuado. - Hemorragia vaginal. - Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada. - Ruptura prematura de membranas. - Infeccin urinaria recurrente. - Complicaciones obsttricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual. 4- Enfermedades clnicas: - Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas (diabetes mellitas, hipotiroidismo), hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisin sexual, infeccin urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas (anomalas uterinas), anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras. - Uso actual de medicamentos.

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Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9. OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003. En: Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades en la salud pblica. Tomo 1. Coleccin PARS. Bogot, 2007(7): 153.

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Tabla 2 Laboratorios bsicos del control prenatal

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Laboratorio Primer control 12-16 semanas 20-24 semanas 28-32 semanas Parto prenatal Hemoglobina y hematocrito Hemoclasificacin VDRL o RPR Prueba de tamizaje HIV Ag. HBs Ac. Rubola Prueba con 50 gr de glucosa X X X X X X X X Pacientes de alto riesgo para diabetes gestacional

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Urocultivo Citologa vaginal

X X

Ecografa obsttrica

Si no tiene un examen reciente

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Tabla 1 Factores de riesgo en la gestacin
1- Caractersticas individuales: - Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos. - Ocupacin: esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs. - Desocupacin personal o familiar. - Baja escolaridad. - Malnutricin (ndice de masa corporal > 30 o < 18). - Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general. - Violencia domstica. - Mltiples compaeros sexuales. - Vivienda y condiciones sanitarias deficientes. - Valoracin de las condiciones psicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado. 2- Historia reproductiva anterior: - Nuliparidad o multiparidad (ms de 4 partos). - Intervalo intergensico menor de 2 aos o mayor o igual a 5 aos. - Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesrea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo ctopico o molar.

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- Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u otro tratamiento neonatal. - Antecedentes de infertilidad. - Ciruga ginecolgica previa. 3- Desviaciones obsttricas en el embarazo actual: - Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico. - Ganancia de peso inadecuado. - Hemorragia vaginal. - Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada. - Ruptura prematura de membranas. - Infeccin urinaria recurrente. - Complicaciones obsttricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual. 4- Enfermedades clnicas: - Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas (diabetes mellitas, hipotiroidismo), hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisin sexual, infeccin urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas (anomalas uterinas), anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras. - Uso actual de medicamentos.

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Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9. OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003. En: Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades en la salud pblica. Tomo 1. Coleccin PARS. Bogot, 2007(7): 153.

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