Vous êtes sur la page 1sur 224

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 1

Guide des Dossiers Transversaux

2009 - 2010
p Directrice de la publication : Chlo LOYEZ p Responsable de publication : Victoria LANVIN p Coordination des Cas Cliniques : Pr Cassassus, Pr Potel p Conception : Agence 3Com Services p Chargs de partenariat : Mohammed Doulaki p Impression : Agence 3Com Services Dpt lgal en cours ANEMF c/o FAGE 5, rue Frdrick Lematre 75020 Paris Tl. : 01 40 33 70 72 Fax : 01 40 33 70 71 www.anemf.org

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 2

DITO
Bonjour toutes et tous,
Vous avez entre vos mains la quatrime dition du Guide des Dossiers Transversaux, ensemble de 70 cas cliniques rdigs avec l'aide de l'APNET (Association Pdagogique Nationale pour l'Enseignement de la Thrapeutique), et mis disposition des tudiants gratuitement par l'ANEMF. Ce guide n'aurait jamais pu voir le jour sans le travail sur Pr Cassassus et du Pr Potel. Les dossiers transversaux ne sont en gnral abords que tard dans la prparation des ECN, mais sont pourtant indispensable pour s'ntraner correctement pour ces preuves, aussi nous esprons que ce guide vous sera utile en temps voulu pour apprhender sereinement un des examens les plus importants de votre vie! Si vous avez des remarques, des questions sur ce guide ou sur les ECN, vous pouvez contacter l'ANEMF info@anemf.org. Toutes les informations utiles pour la prparation des ECN et du 3me cycle des tudes mdicales se trouvent dans le Guide de l'Interne, guide dit par l'ANEMF et distribu gratuitement, disponible sur www.anemf.org. Je vous souhaite bon courage!

Victoria Lanvin, VP Publications de l'ANEMF Etudiante en DCEM2 Lyon Est - Laennec

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 3

Guide des cas cliniques


(APNET ANEMF)
Prface
On ne sait que ce que lon pratique !... . Cette phrase de Montesquieu sadapte particulirement la mdecine, car non seulement il y a souvent un foss entre les connaissances livresques et la ralit des maladies, mais lexprience montre bien vite au jeune mdecin quel point chaque malade, avec ses multiples particularits, est diffrent du prcdent ! Cest la raison pour laquelle les anciens que nous sommes ne cesseront dencourager les tudiants accorder le plus de temps quils peuvent lapprentissage au lit des malades, lors des stages et des gardes, plus quaux longues heures en bibliothque Cest aussi pourquoi ils se rjouissent de constater que le CNCI tend privilgier lvaluation des connaissances non seulement partir dtudes de cas cliniques (qui valuent davantage la capacit du futur mdecin utiliser ses connaissances que leur tendue brute), mais, depuis quelques annes, des cas complexes, portant sur des malades qui se rapprochent beaucoup plus de la pratique relle. Cela incite le candidat prendre en compte tous les lments quil doit avoir lesprit avant darrter ses dcisions : antcdents, pathologies associes, interactions mdicamenteuses, mode de vie, profil psychologique et souhaits du malade La volont par ailleurs de dvelopper les cas transversaux , ne portant pas que sur une maladie, ou un organe, rappelle que tout mdecin ne doit pas sintresser seulement la maladie , mais aussi et surtout au malade . Devant la pluralit des symptmes cliniques ou paracliniques, il doit tre capable de hirarchiser le degr durgence de la prise en charge, valuer le niveau de gravit, et proposer les investigations appropries et lorientation la plus adquate. Deux piliers doivent ainsi fonder la pratique du mdecin : le pilier scientifique, les dcisions techniques fondes sur les preuves (ce quil est habituel de dnommer l EBM ) et le pilier humaniste, la prise en compte de la spcificit de chaque individu. Cest le sens de laction depuis toujours de lAssociation Pdagogique Nationale des Enseignants de Thrapeutique (APNET). Elle ne peut que se rjouir de lvolution de ces modalits dvaluation. Mais, puisque lon ne sait que ce que lon pratique, il est aussi ncessaire de sentraner tudier de tels dossiers de malades, souvent tirs dhistoires vraies, mises en forme pour des besoins pdagogiques, et rdiges par des praticiens de terrain. Cette 2e dition a t revue, corrige, enrichie dune dizaine de nouveaux cas en attendant nen doutons pas - la suivante !
Pr Philippe CASASSUS Professeur de Thrapeutique CHU de Bobigny Pr Gilles POTEL Professeur de Thrapeutique CHU de Nantes

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 4

Sanofi-aventis Internat

Prparez-vous aux ECN


Sano-aventis organise, en partenariat avec La Revue du Praticien, des ECN blanches
2 sessions par an 4 demi-journes dans les mmes conditions que le jour J 9 dossiers dune heure, le samedi toute la journe et le dimanche matin preuve de Lecture Critique dArticle le dimanche aprs-midi Classement national et rgional sous 20 jours Rsultats condentiels par courrier et sur www.internat.sano-aventis.com

Nouveau
D e s d o s s i e r s v a li d s p a r le comit scientique de L a Rev u e d u P r a t i c i e n U n d o s s i e r d e LC A ( Lec ture Critique dAr ticle )

Afchage en facult et lhpital Sur www.internat.sano-aventis.com Par tlphone au 0 805 46 56 56 (appel gratuit)

Et toujours
Un comit pdagogique duniversitaires pluridisciplinaires animant des confrences dinternat Des preuves dans les conditions relles de lexamen

En partenariat avec

223607-08/08 Noel Hendrickson/Thomas Barwick/Andersen Ross Getty Images

Pour plus dinformations

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 5

SOMMAIRE
DOSSIERS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES (Ph. CASASSUS G. POTEL Mai 2005)

N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Titre

Items

Pages
7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

m 56

197, 132, 178, 205, 222, 316 Le retrait a perdu son fer 171, 173, 203, 214, 228 La pneumonie du maon Tuberculose chez une travailleuse indpendante 106, 108, 173, 181 175, 135 Grosse phlbite et mini-pilule 171, 173, 203, 195, 93 Premire pylonphrite 171, 173, 178, 200, 205, 228 Le cirrhotique a rompu sa varice 185, 209, 284 Madame T a perdu sa connaissance. 198, 250, 176 Un cardiaque indisciplin 214, 230 Dans les vapes . 195, 66, 208 Calcul douloureux 171, 181, 195, 290 Lhelicobacter dans lantre 198, 226 Un asthme qui saggrave 117, 130, 134, 176, 181, 219 Un vieil hypertendu bien fatigu 171, 181, 130, 203, 216, 247 La vessie est gonfle 42, 179, 222, 266, 288, 297 Anorexie 66, 188, 262 Maux de tte et manque de mots 190, 235 Un enfant trs secou 173,195,203,217 Le sigmode en crise 171,176,177,181,199,219 Dsoriente par le rgime 198,199,219 Un diabtique oublieux 173,198,203 Toux fbrile, mais sans gravit 173,174,189,200,203,214,219 La vieille femme aux mninges fatigues 171,172,174,176,198,219 Des mdicaments qui font monter lure 177,184,199,209,214,219 Un alcoolique bien confus 176,186,219 Un alcoolique qui a du ventre" 171,181,203,214 Un feuilleton arros 173,192,198,199,200,219 Une diabtique dans le coma 173,198,199,219 Flapping chez un obse essouffl 171,174,181,199,206,219 Confusion chez le diabtique 173,195,203 Infection sur calcul 172,181,199,206 Le bcheron, le sucre et le vin blanc 197 Lendemains dinfarctus 177,199,214 Beaucoup trop dAnafranil 173,198,203 Pneumonie atypique 171,173 Hypertendue cherche grossesse 171,173,193,198,199,203 Le fumeur respire trs mal

223607-08/08 Noel Hendrickson/Thomas Barwick/Andersen Ross Getty Images

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 6

SOMMAIRE
DOSSIERS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES (Ph. CASASSUS G. POTEL Mai 2005)

N
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Titre
Enfant mordu Se pmer dans les grands magasins Maxime a la diarrhe Lenfant suffoque pendant lapro La femme enceinte a mal au ventre Une rage de dents bien complique

Items

Pages

173,207 44 177,191,209 45 194,203 46 198 47 196 48 177, 199, 209, 219 49 Une promenade vlo aux consquences fcheuses 201 50 Une hmatmse complique 205 51 Erysiple et facteurs de risque 173, 175, 204 52 Un hmatome mal plac 175, 181 53 Un antcdent encombrant 195, 217 54 Petite piqre, grandes consquences 202 55 Pas de roller aprs 50 ans 201 56 Vision glauque 187, 212 57 Douleur osseuse et vomissements 219 58 Consquences dun viol 183 60 Espoir sur le mylome 66,142,166,168,169,170,178,181,222 61 Allo Maman bobo 200, 201 64 Quitter lhpital ? OK mais pas tout de suite 173, 184, 195, 198, 199, 200 66 Une situation chaude 200, 201, 219 68 Le pneumocoque ne rate pas sa cible 170, 171, 173, 198 69 Mauvais calcul ? 174, 195 70 Un coma bien compliqu 173, 199, 219 71 Tristesse 177, 189, 199, 214 73 Une association saignante 174, 175, 181, 182 74 Mre-Grand est trs chaude 199, 200, 203, 219 75 Un souvenir de vacances encombrant 195, 203, 219 76 Des mdicaments trop efficaces 171, 181, 197, 219 77 Un froid douloureux 175, 197 78 Question ..autour dun cas de maltraitance 37, 237 80 Petit Pierre sagite 190, 199, 203, 210 81 La chute de lchelle sociale 167, 171, 174, 177, 181, 215 82 Une fivre qui trane 112, 186, 203, 264 84 Quand on va dans le mur 193, 197, 201 85

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 7

Cas clinique n1
t Items : 197, 132, 178, 205, 222, 316
Le retrait a per du son fer
Un homme de 70 ans, retrait mais encore trs actif, ressent depuis deux mois une asthnie inhabituelle, une dyspne deffort pour monter ses deux tages et il a souffert de crises douloureuses la poitrine dans la dernire semaine en montant la pente qui menait sa maison : son mdecin traitant a diagnostiqu une angine de poitrine. Il reoit depuis 2 ans 250 mg daspirine (Aspegic) par jour vise antiagrgante plaquettaire cause dun incident qui avait fait voquer une ischmie crbrale transitoire. Son mdecin la trouv trs ple et a prescrit une NFS : sa lecture, il vous ladresse. PN : 68% Hb: 6 g/dl La NFS montre : GR : 3 Millions /mm3. PE: 3% Plaquettes: 580 000 / mm3 PB : 0% VGM: 69 3 Lympho : 21% GB: 9 700 / mm3 Mono : 8% Son tat hmodynamique est correct. Lexamen clinique ne montre rien danormal en dehors de la pleur. Le toucher rectal est normal. Il est de groupe B (+). Il sagit donc dune anmie microcytaire typique que le bilan du fer (effondrement de la ferritinmie) confirmera comme tant due un puisement des rserves en fer

o Question n 1
Quelles causes les plus probables sont envisager chez cet homme de 70 ans et quel(s) examens(s) prescrivez-vous ?

o Question n 2
Ce patient est-il expos un risque grave li son anmie ? Si oui, lequel ? Que dcidez-vous dans limmdiat prcisment ?

o Question n 3
Sans prjuger de lventuel traitement tiologique, quel traitement de fond prescrivezvous concernant lanmie ? (indiquer la voie dadministration, la posologie et la dure sans ncessit de spcifier une spcialit)

o Question n 4
Considrant que leffet de ce traitement ne sera pas immdiat et inquiet de sa dyspne deffort, un collgue veut prescrire une transfusion rythrocytaire : quen pensez-vous ?

o Question n 5
Prcisment, cause du terrain cardiaque, il prescrit pour le jour-mme, 4 culots globulaires B (+). Quen pensez-vous, sachant que le centre de transfusion, dmuni, adresse 2 culots B (+), 1 culot B (-) et un culot O (-) ?

o Question n 6
Quelle ordonnance remettez-vous au malade pour un bilan de surveillance raliser 3 ou 4 mois plus tard ?

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 8

Cas clinique n2
t Items : 171, 173, 203, 214, 228
La pneumonie du maon
Un homme de 45 ans, maon, a vu sinstaller en fin daprs-midi un point de ct brutal et un grand frisson prcdant une monte thermique 39. La toux est sche et douloureuse. Lexamen constate une matit axillaire avec, lauscultation, des rles fins et un petit souffle tubaire, mais les bases sont sonores avec un murmure vsiculaire bien peru. Linspection note une rythrose des pommettes et un tremblement confirme un thylisme connu. Le foie est hypertrophi, bord infrieur tranchant et il existe une circulation collatrale sus-ombilicale. Il ny a cependant jamais eu de dcompensation cirrhotique. La force musculaire et les rflexes des membres infrieurs sont normaux. La TA est 140/75 et le pouls 90/min. VGM: 109 3 PE: 3% La NFS montre : GR : 3 Millions /mm3 3 Hb: 12 g/dl Plaquettes: 50 000 / mm Lympho: 11% PN : 80% GB: 14 700 / mm3 Mono: 6% Le ionogramme est normal. La radiographie pulmonaire confirme le diagnostic de pneumopathie aigu du lobe suprieur droit.

o Question n 1
Quel diagnostic est envisager devant ce tableau, et quelles complications peut-on craindre court terme, lies au terrain ou la maladie aigu ?

o Question n 2
Quel traitement antibiotique proposez-vous en premire intention ? Justifier.

o Question n 3
Quel traitement daccompagnement prescrivez-vous ?

o Question n 4
Quels examens complmentaires demandez-vous dans limmdiat ? Justifiez-les.

o Question n 5
Quels sont les lments cliniques de surveillance de lvolution ?

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 9

Cas clinique n3
t Items : 106, 108, 173, 181
Tuber culose chez une travailleuse indpendante
On a dcouvert, loccasion dun examen radiographique de collectivit, chez une femme de 46 ans, travailleuse indpendante, une anomalie pulmonaire constitue par un infiltrat du lobe suprieur gauche. Linterrogatoire apprend que cette femme est trs fatigue depuis deux mois, quelle tousse souvent et quelle se sent fbrile en fin de journe. Son poids est de 58 kg pour 1, 67 m, ce qui correspond une baisse de 3 kg. Elle parat fatigue. Elle a un alcoolisme modr ; son foie est ferme et mesure 11 cm. La rate nest pas palpable. Le reste de la palpation abdominale est normale et il ny a notamment pas dascite. Elle est myope et porte des lentilles de contact. Le reste de lexamen est normal. Il ny a pas dautre antcdent. Des examens biologiques de routine, on retient: VS : 67 mm la 1re heure Hb : 12 g/dl - Uricmie : 360 mmol/l. Les tests biologiques hpatiques, la glycmie, la cratininmie et lionogramme sanguin sont normaux. On suspecte le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

o Question n 1
Quels autres examens paracliniques doivent tre demands dans le cadre du bilan pr-thrapeutique? Justifiez votre rponse.

o Question n 2
Quelle est votre attitude au sujet de la poursuite ou non des activits professionnelles, du repos, et de lindication ou non dune hospitalisation ? Quelles autres mesures mdico-sociales sont ncessaires ?

o Question n 3
Vous mettez en route le traitement anti-tuberculeux. Quels produits utiliserez-vous, pour quelle dure prvisible de traitement ? Quels conseils donnez-vous la malade concernant sa vision ?

o Question n 4
Indiquez les modalits prcises du traitement pour les 2 premiers mois.

o Question n 5
Deux semaines aprs le dbut du traitement, la malade vous montre les rsultats dun bilan hpatique de contrle : bilirubinmie totale = 19 mmol/l (Nle < 17) ; ASAT = 90 UI/l (Nle < 40) ; ALAT = 110 UI/l (Nle < 40). Que dcidez-vous au sujet du traitement et de sa surveillance ?

o Question n 6
A la fin du second mois, la situation est bonne, ltat gnral normalis. La malade a t vite apyrtique et a repris 2 kg. La radiographie montre une nette amlioration des images, les examens biologiques sont pratiquement normaux. Indiquez votre prescription pour le 3e mois.

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 10

Cas clinique n4
t Items : 175, 135
Gr osse phlbite et mini-pilule
Dans le service de mdecine o vous tes interne, une malade (32 ans, 165 cm, 60 kg) sans antcdent, sans autre mdicament quune contraception orale par Minidril, revient de radiologie 16 h 30 avec un compte-rendu dcho-doppler veineux confirmant le diagnostic suspect de phlbothrombose du membre infrieur gauche remontant jusqu laine, mais sans caillot flottant. A midi, la dcision avait t prise avec le chef de clinique de la mettre sous hparine de bas poids molculaire si le diagnostic tait confirm.

o Question n 1
Faites les prescriptions dhparine et des modalits de surveillance

o Question n 2
Quel est le but que vous vous fixez dans le schma danticoagulation et comment y parvenez-vous ?.

o Question n 3
Quelles autres prescriptions faites-vous concernant le traitement et la surveillance de cette phlbothrombose pour les 16 prochaines heures ?

o Question n 4
Le lendemain est envisag un relais par les antivitamines K. Faites les prescriptions danticoagulants pour assurer ce relais..

o Question n 5
Au 6e jour, le relais est considr comme correctement tabli. La malade obtient son autorisation de sortie. Mais auparavant, elle vous demande quelques indications gnrales sur les mdicaments quelle aura prendre, la dure des traitements, les prcautions quelle doit respecter. Que lui rpondez-vous ?

10

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 11

Cas clinique n5
t Items : 171, 173, 203, 195, 93
Pr emire pylonphrite
Une femme de 28 ans, pesant 60kg pour 1,68 m, sans antcdent particulier en dehors de cystites rptition, consulte aux urgences pour des brlures mictionnelles depuis 3 jours et, depuis 24 heures, une fivre 39 avec frissons, mais sans signe de choc. Elle se plaint de douleurs lombaires droites peu intenses et on retrouve lexamen clinique un discret emptement de la fosse lombaire droite. Le reste de lexamen clinique est normal. La prsence de leucocytes et de nitrites la bandelette urinaire vous fait fortement suspecter le diagnostic de pylonphrite aigu. La patiente ne prend aucun mdicament en dehors dune contraception oestroprogestative mini-dose. Vous dcidez de lhospitaliser.

o Question n 1
Quels examens complmentaires prescrivez-vous aux urgences ? Justifiez-les

o Question n 2
Quelles sont vos prescriptions thrapeutiques pour les 24 premires heures ?

o Question n 3
A la 48me heure, quels lments cliniques et paracliniques vous permettent de suspecter linefficacit du traitement prescrit ?

o Question n 4
Aprs gurison de la pylonphrite aigu, quels conseils et/ou prescription mdicamenteuse ferez-vous pour lui viter les rechutes ?

o Question n 5
Quauriez-vous prescrit et non prescrit comme antibiotique pour traiter cette pylonphrite si la patiente tait enceinte de trois mois ?

11

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 12

Cas clinique n6
t Items : 171, 173, 178, 200, 205, 228
Le cirrhotique a r ompu sa varice
Un homme de 60 ans, suivi pour une cirrhose alcoolique, est amen aux urgences par le SAMU pour une hmorragie digestive de moyenne abondance. A lexamen, on note des signes dtat de choc avec hypotension 80/60 mm Hg, tachycardie 110/ mn et marbrures des genoux. Le malade est eupnque, ictrique, prsente une ascite de moyenne abondance et des signes patents dinsuffisance hpatocellulaire et dhypertension portale. Le TR ramne du mlaena. Les principaux examens biologiques montrent : Hb = 8 g/dl GB = 12 000 / mm3 Plaquettes = 90 000 /mm3 TP = 50% et facteur V = 45% Cratininmie = 140 mmol / l ASAT = 3 x N ALAT = 2 x N Bilirubinmie = 70 mmol / l (mixte) Vous suspectez une hmorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes.

o Question n 1
Quelles mesures de ranimation prconisez-vous avant la fibroscopie gastrique et quel traitement mdical spcifique de la rupture des varices oesophagiennes entreprenez-vous ?

o Question n 2
Quelles mesures thrapeutiques complmentaires vise prventive prenez-vous ?

o Question n 3
Le liquide dascite est infect par une bactrie Gram ngatif. Quel traitement de lascite prescrivez-vous ?

o Question n 4
Sur quels lments cliniques et paracliniques surveillez-vous lvolution de lhmorragie digestive et de linfection du liquide dascite ?

12

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 13

Cas clinique n7
t Items : 185, 209, 284
Madame T a per du sa connaissance.
Aux urgences de lhpital, o vous tes interne de garde, Madame T, 83 ans, vous est amene par les pompiers pour deux premires pertes de connaissance brves constates par son entourage cet aprs-midi. Au domicile, son examen clinique tait strictement normal tandis quun ECG post-critique objectivait les squelles dune ncrose myocardique antro-septale, un bloc de branche droit complet et un hmibloc antrieur gauche sur un rythme sinusal. Alors quelle tait parfaitement consciente et oriente son admission et quelle vous disait son seul antcdent majeur (un infarctus du myocarde dix ans plus tt, sans angor ni insuffisance cardiaque rsiduels), elle perd brutalement connaissance. Elle na, alors, ni pouls carotidien, ni pouls fmoral.

o Question n 1
Que faites-vous immdiatement ? Justifiez votre attitude

o Question n 2
Vous avez t efficace. Mme T. a repris conscience rapidement. Son pouls fmoral est bien frapp. Sa pression artrielle est 120/70 mm de Hg et sa frquence cardiaque lauscultation est rgulire 70/mn. Quelles sont vos prescriptions immdiates ?

o Question n 3
Cinq minutes plus tard, un ECG fait loccasion dune nouvelle perte de connaissance permet de mettre en vidence un trac de bloc auriculo-ventriculaire du troisime degr avec un rythme dchappement ventriculaire 28/mn . Que faites-vous ?

o Question n 4
Votre prescription a t efficace. Vous dcidez de la transfrer dans une unit de soins intensifs cardiologiques. Quels lments tiologiques recherchez vous linterrogatoire avant le transfert ?

13

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 14

Cas clinique n8
t Items : 198, 250, 176
Un cardiaque indisciplin
Un homme de 55 ans est connu depuis 1 an pour une cardiomyopathie dilate dtiologie indtermine, avec une dyspne deffort stade II de la classification NYHA en priode de stabilit mais et il a dj fait deux pisodes ddme aigu du poumon. Il na pas dautre antcdent. A 4 h du matin, il vous est amen par les pompiers dans le service des urgences de lhpital, o vous tes interne de garde, pour lapparition brutale et spontane dune dyspne qui la rveill et qui est alle croissante depuis une heure. Indiffrent aux rgles dittiques qui lui ont t conseilles, il a arrt par ailleurs, son traitement depuis 72 heures (furosmide-Lasilix, captopril-Lopril, drivs nitrs). Aux urgences, il a une polypne sifflante (FR : 30 / mn). Sa TA est 170/80 mmHg, sa frquence cardiaque 100/mn ; il est discrtement cyanos ; il nest pas marbr, na ni tirage ni sueurs. Sa conscience est normale. Lauscultation pulmonaire trouve des crpitants et des sibilants qui remontent jusqu la moiti infrieure des deux champs pulmonaires. Lauscultation cardiaque trouve des bruits du cur assourdis, rapides, sans souffle. LECG est sinusal 100/mn avec un bloc incomplet gauche. Vous portez le diagnostic ddme aigu du poumon asthmatiforme.

o Question n 1
Quelles sont vos prescriptions immdiates sur le plan thrapeutique ?

o Question n 2
Commentez la radiographie pulmonaire

o Question n 3
Quels autres examens complmentaires demandez-vous en urgence ? Justifiez-les.

o Question n 4
Une heure aprs son admission aux urgences et aprs vos premires prescriptions, il se sent mieux et sest mme assoupi : FR 20/mn ; TA 130/60 mmHg ; pouls 90/mn. Il a urin 500 cc. Lauscultation pulmonaire trouve encore des crpitants aux deux bases. Que faites-vous ? Quelles sont vos prescriptions ?

14

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 15

Cas clinique n8
t Items : 198, 250, 176
o Question n 4 bis
Le lendemain de son admission, ltat clinique du patient continue de samliorer mais vous tes intrigu par son ECG (cf). Quen pensez-vous ?

o Question n 5
Trs peu de temps aprs votre visite, le patient se plaint de palpitations et vous constatez un cur irrgulier lauscultation. Son ECG sinscrit en fibrillation auriculaire. Vous recevez alors le rsultat de son ionogramme qui retrouve une natrmie 132 mmol/l et une kalimie 2 mmol/l. Comment interprtez-vous cet vnement, et quelle est la premire mesure thrapeutique entreprendre ? Pourquoi ?

o Question n 6
Malgr votre traitement, la fibrillation auriculaire persiste, et vous dcidez dadministrer de lamiodarone-Cordarone. Comment justifiez-vous de ne pas avoir prescrit demble ce mdicament, ds la constatation du trouble du rythme ?

15

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 16

Cas clinique n9
t Items : 214, 230
Dans les vapes .
Il a 22 ans. Il est toxicomane lhrone IV (0,5 g quatre fois par jour) et buvant 6 10 demis de bire par jour. Il est retrouv par les vigiles de lhpital o vous tes interne, par terre, inconscient, la seringue dans le bras en myosis serr et en bradypne avec cyanose. Vous pensez tout de suite une surdose dhrone.

o Question n 1
Quels traitements prescrivez-vous immdiatement ?

o Question n 2
Grce cette thrapeutique, il se rveille, accepte lhospitalisation et fait une demande de sevrage. Vous ladmettez dans la SAUV (Salle dAccueil des Urgences Vitales), dont vous avez la responsabilit en temps ordinaire. Au 2e jour, vous le trouvez trmulant, couvert de sueur, insomniaque et a des hallucinations. Vous posez le diagnostic de pre-delirium tremens. Quelles sont vos prescriptions de sdatifs, en supposant quil na pas de pathologie associe, notamment hpatique ?

o Question n 3
En dehors des sdatifs quelles sont vos autres prescriptions pour ce pre-delirium tremens ?

o Question n 4
A tous ces symptmes du sevrage alcoolique sassocient les signes de manque vis--vis de lhrone. Quelle prescription faites-vous pour les juguler ?

o Question n 5
Quelle surveillance clinique et paraclinique instaurez-vous ?

16

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 17

Cas clinique n10


t Items : 195, 66, 208
Calcul douloureux
Faisant un remplacement en ville, vous tes appel le soir au chevet dun boucher de 50 ans, d1m76, pesant 103 kg. Il y a une demi-heure, alors quil revenait de la campagne en voiture, il a ressenti une douleur lombaire gauche en coup de poignard, irradiation descendante vers le flanc, la fosse iliaque gauche, laine, les bourses, avec nauses. Vous lexaminez rapidement : tat gnral non altr ; douleur la percussion de la fosse lombaire gauche ; ventre respirant normalement ; orifices herniaires libres. Il vous dclare alors avoir dj prsent, il y a deux ans, des crises de colique nphrtique et avoir mis cette occasion des cristaux durate. A lvidence, il sagit dune rcidive. La bandelette urinaire retrouve 3 croix de sang, pas de leucocyte ou de nitrite.

o Question n 1
Que prescrivez-vous immdiatement ?

o Question n 2
Quand et comment (=daprs quels signes prsents ou absents dans lnonc) jugez-vous quune hospitalisation est ncessaire ?

o Question n 3
Si votre traitement se rvle efficace, que prescrivez-vous au malade pour les prochaines 24 heures ?

o Question n 4
Trois jours aprs le dbut du traitement, il na toujours pas expuls de calcul, et la douleur persiste. Que proposez-vous ?

o Question n 5
Quel est le traitement prventif des rcidives chez ce malade ?

17

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 18

Cas clinique n11


t Items : 171, 181, 195, 290
Lhelicobacter dans lantr e
Un homme de 46 ans se plaint de douleurs pigastriques post-prandiales depuis 8 jours. La fibroscopie rvle un ulcre bulbaire de 10 mm de diamtre, sans caractre hmorragique.

o Question n 1
Rdigez votre prescription

o Question n 2
Lhistologie des biopsies antrales pratiques lors de la fibroscopie rvle la prsence dHlicobacter pylori. Quelle prescription supplmentaire ventuelle pourrait tre faite ? Rdigez cette prescription. Quel est son intrt ?

o Question n 3
Vous revoyez 6 mois plus tard votre patient ; qui va bien. Il prend par ailleurs du Daonil (sulfamide hypoglycmiant) et de l Adalate (inhibiteur calcique). Il vous demande de renouveler le Maalox quil prend la demande , lorsquil ressent de temps autre une gne pigastrique. De quel conseil doit saccompagner votre prescription ?

o Question n 4
Huit mois aprs, votre patient vous consulte pour des lombalgies mcaniques aigus (cest le premier pisode). Quelle est votre prescription ?

o Question n 5
Quelques semaines plus tard, il vous consulte nouveau pour reprise de sa lombalgie avec une irradiation dans la fesse gauche. Un anti-inflammatoire serait utile. Comment agissez-vous ?

18

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 19

Cas clinique n12


t Items : 198, 226
Un asthme qui saggrave
Un homme de 30 ans, pesant 60 kg, asthmatique connu depuis lenfance, est hospitalis aux urgences pour une crise dasthme voluant depuis 48 heures et saggravant progressivement. Avant darriver aux urgences, le patient a pris du salbutamol-Ventoline en spray (6 8 bouffes) et a reu une injection de Solumedrol de 40 mg en intramusculaire. Lorsque vous le voyez vous trouvez un malade assis, en sueurs, cyanos, polypnque (30/mn) avec un tirage, narrivant pas dire des phrases compltes. La mesure du dbit expiratoire de pointe (DEP) est de 60 l/mn. Linterrogatoire apprend que cette dcompensation asthmatique est survenue quelques jours aprs une rhinite purulente suivie dune toux et dune expectoration muco-purulente sans fivre. De plus, le traitement habituel inhal par bta-2 mimtique et corticothrapie avait t interrompu il y a plus de 15 jours, sans avis mdical.

o Question n 1
Sur quels lments cliniques et paracliniques jugez-vous de la gravit de lasthme en urgence ? Dire pour chacun de ces lments ce que vous recherchez pour la dfinition dun asthme grave.

o Question n 2
Les signes cliniques et paracliniques confirment le diagnostic dasthme aigu grave. Quelles mesures thrapeutiques prenez-vous dans les 24 premires heures ? (La discussion de lindication dune ventilation assiste est exclue de cette question)

o Question n 3
Comment expliquez-vous la survenue de cette crise aigu ?

o Question n 4
Quel traitement de sortie prescrivez-vous sa sortie dhospitalisation ?

o Question n 5
Quels signes dalerte prcdent la survenue dune crise grave ?

19

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 20

Cas clinique n13


t Items : 117, 130, 134, 176, 181, 219
Un vieil hyper tendu bien fatigu.
Un homme de 75 ans a une hypertension artrielle depuis 5 ans traite par 1 cp par jour d'Aldactazine (association dun diurtique thiazidique et de spironolactone). Malgr cela la pression artrielle reste 190/110 mm Hg et le mdecin a alors dcid le traitement suivant : 1) maintien de l'Aldactazine: 1 cp/jour 2) Rnitec (nalapril) 20 mg: 1 cp/jour

o Question n 1
Quelle surveillance biologique devrait accompagner cette prescription? Une semaine plus tard, la pression artrielle est la mme. Il est prescrit alors: 1) Aldactazine (= altizide + spironolactone): 1cp/jour 2) Rnitec 20 (= enalapril): 1 cp/jour 3) Lopril 50 (= captopril): 1cp/jour 4) Alpress 5 (= prazosine): 1cp/jour 5) Rgime sans sel strict Le patient est revu un mois plus tard. La pression artrielle est 175/100. Le patient est fatigu, il a maigri, et devant laltration de ltat gnral, il est hospitalis. On trouve, dans le ionogramme sanguin : - Cratininmie : 140 mol/l - Na : 130 mmol/l - K : 5,8 mmol/l - Protides : 85g/l

o Question n 2
Quelle explication donnez-vous laltration de ltat gnral ?

o Question n 3
Concernant le choix des mdicaments anti-hypertenseurs, que pensez-vous de lassociation spironolactone/hydrochlorothiazide-Aldactazine-Lopril-Renitec ? Vous parait-elle cohrente ? Justifiez votre rponse.

o Question n 4
Que pensez-vous de la prescription de prazosine chez ce malade ?

o Question n 5
Que prescririez-vous ?

20

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 21

Cas clinique n14


t Items : 171, 181, 130, 203, 216, 247
La vessie est gonfle
Un homme de 65 ans se prsente aux urgences pour une rtention aigu durine avec une fivre 40 C. Cest un patient dysurique depuis des mois, mais nayant jamais consult en urologie. Il ne prsente aucun antcdent chirurgical, na pas de diabte, mais est trait par Sectral pour une HTA bien contrle. Lexamen clinique confirme le globe vsical avec au toucher rectal une grosse prostate (50 grammes) trs douloureuse.

o Question n 1
Quels sont votre diagnostic et votre dcision thrapeutique immdiats ?

o Question n 2
Un cathtrisme urtral vous parat-il indiqu ou contre-indiqu ? Pourquoi ?

o Question n 3
A distance, le patient a repris des mictions spontanes. Il demeure dysurique et pollakiurique diurne et nocturne (4 levers par nuit). Quels sont les deux examens et leurs rsultats qui vont tre indispensables pour poser lindication chirurgicale ? Quelle est la nature de cette intervention ?

o Question n 4
Quelle est la seule squelle sexuelle post-opratoire que lon peut craindre et comment peut-on en diminuer les consquences psychologiques ?

21

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 22

Cas clinique n15


t Items : 42, 179, 222, 266, 288, 297
Anorexie
Mademoiselle D, ge de 24 ans, est vue en consultation pour trouble du comportement alimentaire voluant depuis lge de 15 ans. Son BMI (Indice de Masse Corporelle) est 12,5. Elle dclare ne plus avoir dapptit et manger deux repas par jour, compos de trois yaourts trs sucrs et boire 3 litres de th. Elle est amnorrhique. A lexamen, outre sa maigreur impressionnante, on relve des cheveux et des ongles cassants, et une acrocyanose des membres infrieurs. La temprature 17 h est 362, le pouls 47, la tension artrielle 95/60 mm Hg. Au cours de lvolution, Mlle D. aurait prsent des pisodes de boulimie avec vomissements et son BMI a vari entre 11, 5 et 23. Elle na jamais t hospitalise. Les examens en urgence montrent : Hb = 7, 5 g/dl avec VGM = 73 fl Plaquettes = 90 000 / mm3 3 GB = 1 900/mm avec PN = 14%, PE = 1% Lymphocytes = 75% Monocytes = 10%. NA = 140 mmol/l K = 2,8 mmol/l Glycmie = 3, 6 mmol/l Cholestrol = 1, 95 mmol/l Triglycridmie = 5, 7 mmol/l Protides totaux = 67 g/l., Ph : 7,48, PaCo2 : 7,5kPa, PaO2 : 13Kpa, bicarbonates : 31 mmol/l

o Question n 1
Sur quels critres faites-vous le diagnostic et apprciez-vous la gravit de cet tat ?

o Question n 2
Comment expliquez-vous les anomalies de la NFS et comment les traitez-vous ?

o Question n 3
Comment expliquez-vous les anomalies des gaz du sang et comment les traitez-vous ?

o Question n 4
Quelles mesures thrapeutiques prconisez-vous pour le problme de fond ?

o Question n 5
Quels sont les lments de pronostic long terme ?

22

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 23

Cas clinique n16


t Items : 66, 188, 262
Maux de tte et manque de mots
Une femme de 35 ans consulte pour des cphales. Celles-ci ont dbut il y a cinq ans, voluent par crises durant quelques heures une journe. Les cphales sont prcdes par des paresthsies de la main gauche, suivies dix minutes plus tard par des paresthsies pri-buccales gauches, puis dix minutes plus tard, par des troubles du langage avec paraphasies qui durent environ quinze minutes. Apparat alors une cphale qui sige lhmicrane gauche, augmente progressivement dintensit pour atteindre son maximum en une deux heures. Les cphales sont pulsatiles et saccompagnent de vomissements et dune phonophobie lobligeant aller se coucher dans le noir et au calme. Son examen neurologique est normal. La frquence des crises, autrefois faible, a augment depuis quelques mois. Actuellement, elle a trois crises par semaine et elle est trs gne dans ses activits professionnelles. Elle a essay de nombreux antalgiques, en automdication. Elle tait souvent calme par laspirine et le caf, mais rarement avant deux heures. Leffet semble moins net actuellement.

o Question n 1
Quel est votre diagnostic ? Enumrez, sans dtailler, les lments qui vous permettent de porter ce diagnostic. Elle craint davoir une tumeur et vous parle dun scanner. Que lui dites-vous ?

o Question n 2
Elle vous demande de lui prescrire un antalgique plus efficace en priode de crise. Quels traitements lui conseillez-vous ?

o Question n 3
Indiquez une autre classe thrapeutique qui peut tre utilise en association aux antalgiques, en dehors de la cafine.

o Question n 4
Que conseillez-vous pour rduire lintensit et la dure des crises ?

23

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 24

Cas clinique n17


t Items : 190, 235
Un enfant trs secou.
Eric a 5 ans. Depuis 2 mois, il prsente des crises qui se manifestent ainsi : avec une frquence qui est de lordre dune tous les deux jours, environ une deux heures aprs quil sest endormi, les parents entendent une sorte de rle et ils le trouvent agit de secousses cloniques de lhmiface droite et du bras droit. Ces crises ne durent quune minute. Il arrive que lenfant ne se rveille pas. Le lendemain, il a un comportement tout--fait normal et son examen neurologique est normal. Il ne fait jamais de crise de ce type le jour. On apprend que le pre est rput avoir eu une pilepsie gnralise jusqu lge de 18 ans, et que tout a disparu ensuite sans mdicament.

o Question n 1
Le pdiatre qui voit lenfant en consultation constate un examen neurologique normal, de mme que son dveloppement psychomoteur. Mais, devant ce tableau, il pense quil sagit de crises Bravais-Jacksoniennes, et il conseille de faire rapidement un lectro-encphalogramme (EEG) et un scanner la recherche dune lsion hmisphrique gauche. Que pensez-vous de cet avis ?

o Question n 2
Les parents un peu inquiets de cette attitude consultent un pdiatre spcialis en neurologie infantile, qui voque une pilepsie trs prcise et se contente de demander un EEG de veille et de sommeil. A quoi pense-t-il et pourquoi ?

o Question n 3
Le mdecin propose dessayer dabord de ne pas traiter lenfant ? Cette attitude vous parat-elle justifie ? Devant la persistance des crises, le pdiatre propose soit le valproate de sodium -Dpakine, soit le carbamazpine-Tgrtol Donnez, pour ces deux produits, le mode dadministration, les effets secondaires et le mode de surveillance ?

o Question n 4
Le mdecin fait appel au carnet de sant de l'enfant pour retracer son dveloppement psychomoteur, les parents ne se souvenant pas avec prcision de toutes les informations. Quelles sont les principales acquisitions dans le dveloppement psychomoteur d'un nourrisson quil faut sattendre y trouver 4 mois, 9 mois et 18 mois ?

24

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 25

Cas clinique n18


t Items : 173, 195, 203, 217
Le sigmode en crise
Un homme de 55 ans est hospitalis en urgence pour un syndrome abdominal douloureux avec une fivre 39 saccompagnant de frissons. Ce patient se plaint depuis 6 mois de douleurs modres et intermittentes de la fosse iliaque gauche (FIG) saccompagnant de priodes de constipation de 2 3 jours suivies de lmission de selles molles et malodorantes. Il ny a pas de notion de rectorragies ni de mlna. On note comme principal antcdent un infarctus du myocarde (limit antro-septal) il y a 10 ans pour lequel il est sous acenocoumarol (Sintrom) (1cp/j) depuis son hospitalisation en cardiologie. Depuis cette poque, il est rgulirement suivi et sans problme particulier. Le tableau clinique en cours a dbut de la mme faon, 2 jours auparavant, mais les douleurs de la FIG persistent et une fivre est apparue. Les douleurs sont diffuses lhmi-abdomen gauche. Il prsente des nauses sans vomissements. Il na pas de selles depuis 2 jours mais un transit gazeux persiste qui soulage temporairement les douleurs abdominales. A lexamen clinique, labdomen est un peu mtoris mais souple dans son ensemble sauf dans la FIG o il existe une dfense nette. La temprature est 386. Le TR est indolore au cul-de-sac de Douglas. Il n'existe pas daltration de ltat gnral. La TA est de 140/75 et le pouls 90/mn. Les orifices herniaires sont libres. Le bilan biologique montre : NFS : GR : 4 750 000, Hb : 13g/dl, GB 17500/mm3 (80% de polynuclaires) Ionogramme sanguin normal, ure normale, cratinine 100 mol/l, glycmie normale. Coagulation : TP 37%, INR 2.5, TCA 32/33, Plaquettes 258 000/mm3 ECBU Examen direct ngatif .

o Question n 1
Quels diagnostics principaux pouvez-vous envisager (numration) ? Quel est celui qui vous parat le plus probable (en le motivant par des arguments extraits du texte) ?

o Question n 2
Quels examens complmentaires (en les justifiant) vous semblent ncessaires dans un but diagnostique et pour la dcision thrapeutique ?

o Question n 3
On dcide, au terme du bilan effectu, de ne pas oprer ce patient. Dcrivez les modalits pratiques de la mise en route du traitement mdical et des consignes gnrales qui accompagnent votre prescription.

25

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 26

Cas clinique n19


t Items : 171, 176, 177, 181, 199, 219
Dsoriente par le rgime
Une femme de 72 ans est adresse aux urgences pour une altration rcente de ltat gnral associe un tat confusionnel, sans contexte traumatique connu (pas de traumatisme crnien). Il sagit dune femme prsentant des antcdents de dpression chronique. Quinze jours auparavant, elle a t hospitalise en cardiologie pour une insuffisance cardiaque qui ntait pas connue jusqualors. Cette insuffisance cardiaque est dorigine hypertensive, et elle est ressortie de lhpital avec un traitement comportant : enalapril (Rnitec 20) 1 comprim par jour (inhibiteur de lenzyme de conversion), furosmide (Lasilix 40) 1 comprim le matin, rgime sans sel, et fluoxtine (Prozac, antidpresseur, inhibiteur de la recapture de la srotonine) : 1 comprim par jour. Lexamen clinique de cette patiente son arrive aux urgences retrouve un tat dhydratation normal (absence de pli cutan), et un ralentissement intellectuel associ une dsorientation. Lexamen neurologique est par ailleurs normal, et il nexiste pas de signe de localisation. La tension artrielle est 150/95, le rythme respiratoire 20/mn, la temprature 373C, la frquence cardiaque 80/mn. Le bilan biologique pratiqu en urgence retrouve : ure sanguine 2 mmol/l ; cratininmie 72 mmol/l, natrmie 111 mmol/l, kalimie 3,2 mmol/l, bicarbonates 28 mmol/l, protines 70 g/l.

o Question n 1
Quelle(s) hypothse(s) diagnostique(s) formulez-vous pour expliquer lhyponatrmie ?

o Question n 2
Quelle(s) hypothse(s) diagnostique(s) formulez-vous pour expliquer lhypokalimie ?

o Question n 3
Indiquez la prise en charge immdiate de cette patiente (traitement et surveillance), en prcisant les risques volutifs dans les 48h qui suivent

26

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 27

Cas clinique n20


t Items : 198, 199, 219
Un diabtique oublieux
M. B..., 22 ans, est un diabtique insulinodpendant depuis lge de 13 ans. Il est habituellement parfaitement quilibr par ladministration dune injection matin et soir dinsuline NPH (insuline semi-lente) raison de 32 units le matin et 22 units le soir. Il est parfaitement duqu sur le plan de la prise en charge de sa maladie, et pour la premire fois depuis 10 ans alors quil se rend chez des amis un samedi soir 80 kms de son domicile, il saperoit quil a oubli demporter son insuline. Il dcide malgr tout de faire limpasse sur cette injection, en se disant quil mangera raisonnablement et sabstiendra de toute boisson sucre dans la soire. Il sendort chez ses amis dans la nuit du samedi au dimanche. Le dimanche matin, il prsente une acidoctose diabtique typique, et il est adress aux urgences de lhpital voisin. A son arrive, il est parfaitement conscient, mais il prsente une polypne 26/mn, il ny a pas de dsordre hmodynamique, et la bandelette urinaire retrouve ++++ de sucre et ++++ dactone. Le bilan biologique retrouve les chiffres suivants : glycmie 37 mmol/l, ure 8,3 mmol/l, cratininmie 110 mmol/l, protines 80 g/l, kalimie 4 mmol/l natrmie 132 mmol/l, . PH : 7,25, PaCO2 : 2.2 Kpa, PaO2 : 13,4 Kpa, bicarbonates : 7 mmol/l.

o Question n 1
Quelle est la physiopathologie des dsordres observs de la gazomtrie artrielle ?

o Question n 2
Quelle prescription vous permet dassurer la prise en charge des troubles de lquilibre acido-basique ?

o Question n 3
Dcrivez la prise en charge des troubles hydro-lectrolytiques pour les 24 premires heures ?

o Question n 4
Comment orientez-vous ultrieurement ce patient en cas dvolution rapidement favorable ?

27

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 28

Cas clinique n21


t Items : 173, 198, 203
Toux fbrile, mais sans gravit
Mme M 35 ans, consulte son mdecin 24h aprs lapparition dune toux dans un contexte fbrile. Il sagit dune jeune femme sans antcdent particulier, mre de 2 enfants en bonne sant. Aprs lavoir examine, celui-ci conclut une probable bronchite et lui prescrit un traitement par amoxicilline (Clamoxyl) 1g matin, midi et soir. 3 jours aprs le dbut de ce traitement, la toux de Mme M. persiste, elle retourne voir son mdecin comme celui-ci le lui avait indiqu en cas de persistance des troubles. Lexamen clinique constate une temprature 386, lauscultation broncho-pulmonaire retrouve des rles bronchiques diffus, sans focalisation vidente. Le jour de la consultation, son mdecin demande une numration formule sanguine et une radiographie pulmonaire. Les rsultats obtenus le jour mme montrent : GR : 3 870 000/mm3, hmoglobine : 12.8 g/dl, GB : 13 400/mm3, plaquettes : 256 000/mm3. Radio pulmonaire : image de pneumopathie interstitielle bilatrale sans focalisation particulire. Sachant quil nexiste aucun signe de gravit, et en faisant rfrence la confrence de consensus actualise sur la prise en charge des infections des voies respiratoires :

o Question n 1
Quelle(s) critique(s) pouvez-vous formuler concernant la prise en charge initiale de cette patiente ?

o Question n 2
Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous chez cette patiente, compte tenu du contexte clinique qui est dcrit aprs 3 jours de traitement par Clamoxyl ?

o Question n 3
Quel traitement proposez vous (traitement antibiotique et traitement adjuvant) ? Prcisez la dure du traitement.

o Question n 4
Pensez-vous quil soit ncessaire dhospitaliser cette patiente ?

28

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 29

Cas clinique n22


t Items : 173, 174, 189, 200, 203, 214, 219
La vieille femme aux mninges fatigues
Il sagit dune femme de 76 ans admise aux Urgences pour un coma fbrile. - Antcdents : Polyarthrite rhumatode Syndrome anxio-dpressif (vit seule, veuve depuis 10 ans) Sinusite tranante depuis 1 mois. - Traitement habituel : Prednisolone (Cortancyl) 10 mg/j, piroxicam (Feldne) (AINS), amitriptyline (Laroxyl, antidpresseur), prazepam (Lysanxia, benzodiazpine). Pour sa sinusite, la patiente a reu plusieurs cures dantibiotiques dont la nature exacte nest pas prcise. - Histoire de la maladie : La patiente a t retrouve inconsciente dans sa chambre par son neveu. Elle navait pas t vue depuis 4 jours. - Examen clinique ladmission aux Urgences : * Coma avec score de Glasgow 7 * TA 90/50 mmHg, pouls 130/min, marbrures * Frquence respiratoire 32/min, SaO2 89% en air ambiant * Temprature 40 C * Pas de raideur mninge franche * Pas de signe de localisation neurologique * Pas de purpura cutano-muqueux * Plusieurs points de compression avec phlyctnes (dos, coude)

o Question n 1
Quelle(s) hypothse(s) diagnostique(s) mettez-vous chez cette patiente ?

o Question n 2
Quel(s) examen(s) complmentaire(s) ralisez-vous en urgence ? Justifiez-les.

o Question n 3
Une ponction lombaire est ralise. Le LCR est trouble. Quelle est alors lhypothse diagnostique que vous retenez ?

o Question n 4
Dtaillez votre attitude pratique (examens complmentaires, traitement) Urgences en attendant les rsultats du LCR. aux

o Question n 5
Lanalyse du LCR montre : - 2700 leucocytes par mm3 (90% de polynuclaires) protinorachie 6,5 g/l, - glycorachie 1,8 mmol/l (glycmie 6 mmol/l) examen direct : nombreux cocci Gram positif en diplocoques Quelle est votre conclusion diagnostique ?

o Question n 6
Quel traitement proposez-vous ? Justifiez votre choix

o Question n 7
Dans quel service hospitalisez-vous la patiente ?

29

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 30

Cas clinique n23


t Items : 171, 172, 174, 176, 198, 219
Des mdicaments qui font monter lure
Mme X... 85 ans prsente des antcdents dinsuffisance cardiaque dorigine hypertensive avec un pisode doedme pulmonaire en 1995. Son traitement ambulatoire comporte lassociation dun inhibiteur de lenzyme de conversion (Rnitec 20 : 1 comprim par jour), un diurtique de lanse (Lasilix 20 : 1comprim le matin), un driv nitr transdermique (Nitriderm 10 :1 patch le matin), associs un rgime pauvre en sel. Une semaine avant son hospitalisation, Mme X... a pris des comprims dans son armoire pharmacie personnelle pour soulager une douleur lombaire aigu Elle a pris ces comprims pendant quelques jours et appelle finalement son mdecin pour une altration brutale de ltat gnral et lapparition dune dyspne qui conduisent son hospitalisation aux Urgences. A larrive lhpital, lexamen clinique retrouve les donnes suivantes : - Temprature 373, RR 30/min, TA 120/80, FC 100/min. Le bilan biologique ralis en urgence retrouve : Na+ 138 mmol/l, K+ 7,5 mmol/l, Cl- 103 mol/l, protides 75 g/l, Ca++ 2,45 mmol/l, bicarbonates veineux 18 mmol/l, ure 29 mmol/l, cratininmie 250 mmol/l La numration formule sanguine retrouve : GR 3 930 000/mm3, Hb 10,5 g/100 ml, VGM 833 GB 9500/mm3, Llectrocardiogramme retrouve de grandes ondes T dans toutes les drivations, sans largissement des complexes QRS ni troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.

o Question n 1
Dcrivez la physiopathologie vraisemblablement l'origine des troubles biologiques observs.

o Question n 2
Indiquez votre stratgie immdiate de lutte contre lhyperkalimie

o Question n 3
En cas d'volution favorable, quel conseil donnez vous la patiente ?

30

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 31

Cas clinique n24


t Items : 177, 184, 199, 209, 214, 219
Un alcoolique bien confus
M. P... 49 ans, est amen aux Urgences par les pompiers la suite dun malaise sur la voie publique. Il sagit dun patient prsentant des antcdents dthylisme chronique et qui ne suit actuellement aucun traitement particulier. Lexamen clinique son arrive aux Urgences retrouve : Temprature : 382, frquence cardiaque 110/min, FR : 24/min, TA : 140/70. Sur le plan neurologique, le patient est conscient mais prsente une dsorientation dans le temps et dans lespace ainsi quune amnsie complte de lpisode. On ne retrouve par ailleurs aucun dficit moteur ni sensitif en dehors dune hypoesthsie en chaussettes ; les rflexes achillens sont absents. Le reste de lexamen retrouve un traumatisme facial avec une contusion frontale.

o Question n 1
Compte tenu du contexte de survenue de ce malaise, compltez votre examen clinique et proposez des examens complmentaires en les justifiant.

o Question n 2
Quelle est l'hypothse diagnostique la plus probable ?

o Question n 3
Quel est votre traitement initial ?

31

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 32

Cas clinique n25


t Items : 176, 186, 219
Un alcoolique qui a du ventr e
Un homme de 58 ans est adress aux Urgences pour une asthnie rcente avec amaigrissement. Lexamen clinique retrouve des signes dimprgnation thylique que le malade reconnat et pour laquelle il dit avoir dj t hospitalis plusieurs reprises. Lexamen clinique retrouve une hpatomgalie avec ascite et circulation veineuse collatrale. Le reste de lexamen est sans grande particularit, notamment lexamen neurologique est normal. Le bilan biologique pratiqu en urgence retrouve : ure 2 mmol/l, cratininmie 65 mol/l, natrmie 122 mmol/l, protines 45 g/l, kalimie 3,2 mmol/l, bicarbonates 28 mmol/l.

o Question n 1
Dcrivez les troubles hydro-lectrolytiques prsents par ce patient. Donnez-en les principaux lments de physiopathologie.

o Question n 2
Quels examens complmentaires vous paraissent utiles pour la prise en charge de ce patient, immdiatement ou dans les jours qui suivent ?

o Question n 3
Rdigez votre ordonnance immdiate pour les premiers jours de lhospitalisation.

32

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 33

Cas clinique n26


t Items : 171, 181, 203, 214
Un feuilleton arros
M. H. 75 ans, a prsent un malaise vers 22h alors qu'il regardait la tlvision. C'est sa femme qui a appell le mdecin aprs avoir constat que son mari s'est effondr sur son fauteuil, sans connaissance. Arriv sur les lieux, le mdecin traitant de M. H. constate une pleur gnralise, il est couvert de sueurs et sa tension artrielle est 80-60, le pouls est 75/min, et M.H. rpond de faon symtrique et adapte aux fortes stimulations douloureuses. Le mdecin dcide alors l'hospitalisation. A l'arrive l'hpital, M.H. est conscient, et l'interrogatoire retrouve la notion d'une prescription de digoxine, de lasilix et d'un patch quotidien de Nitriderm pour une insuffisance cardiaque. Il prend galement depuis quelques jours du Diantalvic (dextropropoxyphne + paractamol) pour des douleurs lombaires rebelles.

o Question n 1
Compte tenu des donnes dj votre disposition, numrez les lments d'interrogatoire et les examens biologiques initiaux qui vous paraissent indispensables.

o Question n 2
Les rsultats du bilan que vous avez propos la question 1 sont normaux, en dehors d'une alcoolmie 2,5 g/l. Rsumez dans cette hypothse votre dmarche thrapeutique.

o Question n 3
Quels conseils donnez-vous ce patient pour viter la rptition de ce genre de malaise ?

o Question n 4
Quelles sont les complications immdiates qui peuvent survenir au cours dun malaise vagal, ou son dcours immdiat ?

33

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 34

Cas clinique n27


t Items : 173, 192, 198, 199, 200, 219
Une diabtique dans le coma
Une femme de 73 ans est admise aux urgences pour un coma sans signe neurologique de localisation. Il s'agit d'une femme prsentant un diabte ancien et non trait, dont l'examen clinique l'entre retrouve des ractions adaptes aux stimulations douloureuses, et sans rponse aux stimulations verbales. La tension artrielle est 80-60 (alors qu'elle est habituellement 145-90), le pouls est 120/mn, et on retrouve par ailleurs la persistance d'un pli cutan et des muqueuses sches. La temprature est 397. La bandelette urinaire retrouve une glycosurie massive et des traces d'actone. Sur le plan biologique : gaz du sang : pH = 7,36, PaCO2 = 4,5 KPa, bicarbonates = 20 mmol/l, PaO2 = 10,8 KPa. Ionogramme : Na = 165 mmol/l, Cl- = 115 mmol/l, K = 3,3 mmol/l, protides = 80 g/l, ure = 25 mmol/l, glycmie = 65 mmol/l, cratininmie = 200 mol/l.

o Question n 1
Compte tenu des lments cliniques et biologiques votre disposition, quel est votre diagnostic ?

o Question n 2
En dehors des examens dj votre disposition, prescrivez et justifiez les examens que vous souhaitez voir raliser en urgence .

o Question n 3
Indiquez les grandes lignes de votre stratgie thrapeutique, y compris l'orientation de la patiente et sa surveillance.

o Question n 4
Citez les principales complications volutives susceptibles de conduire au dcs de cette patiente.

34

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 35

Cas clinique n28


t Items : 173, 198, 199, 219
Flapping chez un obse essouffl
Un homme de 72 ans, obse (1m70 pour 110 kg) est hospitalis aux urgences pour des troubles de la conscience d'installation progressive sur 3 jours. Les antcdents sont d'une part une dyspne d'effort n'ayant jamais t explore, chez un patient ne prenant aucun mdicament au long cours. Depuis quelques jours est survenue une fivre 38 - 385, accompagne d'une toux et dune expectoration purulente. A l'arrive aux urgences, l'examen clinique retrouve une somnolence, sans signe neurologique de localisation, et avec une ractivit adapte la douleur. L'examen cutan note une rythrose du visage et il existe un flapping tremor. La temprature est 387, la tension artrielle 210-110 mmHg, le pouls 100/min et le rythme respiratoire 22 par minute. L'auscultation bronchique retrouve une polypne superficielle et un encombrement bronchique diffus. Le bilan biologique est le suivant : GR : 5 600 000/mm3, GB : 17 600/ mm3, Hb : 16 g/100 ml, Ure : 6 mmol/l, Na : 135 mmol/l, Cl : 102 mmol/l. PH : 7,28, bicarbonates : 34 mmol/l, PaO2 : 5 KPa,

VGM : 80 3 K : 4,2 mmol/l, PaCO2 : 10 KPa, excs de base : + 9.

o Question n 1
Commentez les gaz du sang et formulez une hypothse diagnostique, en reprenant les lments cliniques en faveur.

o Question n 2
Sachant que la radiographie pulmonaire ne retrouve pas de foyer radiologique systmatis, numrez sans les dtailler les principales mesures thrapeutiques que vous prenez (ranimation, antibiothrapie) et les principaux lments de surveillance pour les premires heures.

o Question n 3
Justifiez votre choix antibiotique

o Question n 4
Prcisez lintrt dun dispositif de ventilation non invasive.

35

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 36

Cas clinique n29


t Items : 171, 174, 181, 199, 206, 219
Confusion chez le diabtique
Un patient de 59 ans est hospitalis aux urgences dans un tableau de confusion avec examen neurologique normal par ailleurs. Le reste de l'examen clinique retrouve l'absence de signes d'insuffisance cardiaque et une tension artrielle 21/10, une temprature 376 et un pli cutan. L'ECG montre une bradycardie sinusale 45/min. La radiographie du thorax est normale. L'interrogatoire de l'entourage retrouve la notion d'une HTA connue de longue date, traite par furosmide-Lasilix 40 mg et spironolactone-Aldactone 50 mg avec des chiffres habituels autour de 16/9. Il est galement diabtique non insulino-dpendant quilibr par glibenclamide-Daonil 5 mg 2 fois/j et prsente aussi un asthme ancien non trait depuis plusieurs annes. Il prend par ailleurs du diltiazem-Bitildiem 90 mg 2 fois par jour. Il y a une semaine, il a achet a la pharmacie de libuprofene-Advil, quil a pris en auto-mdication pour des douleurs darthrose. Le bilan biologique l'entre est le suivant : ure : 16,6 mmol/l (1g/l), cratininmie : 156 mol/l, Na : 138 mmol/l, K : 5.8 mmol/l, glycmie : 0,40 g/l. Il n'y a ni sucre, ni actone dans les urines.

o Question n 1
Sachant qu'un bilan biologique datant de 6 mois tait normal, expliquez brivement le scnario l'origine de l'hospitalisation aux urgences

o Question n 2
Indiquez vos prescriptions pour les 24 premires heures.

o Question n 3
Quelle est l'volution la plus probable de ce patient sous traitement adapt?

o Question n 4
Quels conseils donnez-vous au malade pour viter la rptition dune telle msaventure ?

o Question n 5
La reprise de linterrogatoire vous apprend quil prsente en outre une allergie laspirine. Quapporte cette information aux conseils que vous donnez ce patient ?

36

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 37

Cas clinique n30


t Items : 173, 195, 203
Infection sur calcul
Mme A 46 ans, est adresse aux urgences par SOS Mdecins pour fivre 39 C avec douleur de la fosse lombaire droite et frissons. Antcdents : 4 enfants, aucun antcdent pathologique connu. A l'examen clinique : Temprature : 385 (malgr un comprim de paractamol 1 heure plus tt). Rythme respiratoire : 18/min, TA : 13/8.5, Pouls : 110/min. Il existe une douleur spontane de la fosse lombaire droite, renforce par l'branlement lombaire, remontant 4 jours, et ayant initialement cd sous diclofenac-Voltarne en automdication. Le bilan biologique est le suivant : TP : 95%, GR : 4 380 000/mm3, NFS = GB : 16 500/mm3, TCA : 35"/33" Hb : 12,8g, VGM : 88 3. Ure : 7 mmol/l, cratininmie : 95 mol/l, Na : 134 mmol/l, K : 4.2 mmol/l, Cl : 95 mmol/l, protides : 72 g/l, Ca : 2.50 mmol/l Radio pulmonaire : normale Bandelette urinaire : sang ++, leucocytes ++, nitrites +++.

o Question n 1
Quels examens complmentaires prescrivez-vous en urgence, et pour tayer quel(s) diagnostic(s) ?

o Question n 2
La reprise de l'interrogatoire vous apprend que la douleur initiale tait insupportable et qu'elle est survenue dans un contexte non fbrile. Comment interprtez-vous cette nouvelle information ?

o Question n 3
Rdigez votre ordonnance pour les 24 premires heures, en fonction des 2 rsultats possibles de votre bilan radiologique.

o Question n 4
Lvolution a t favorable en 24 heures sans complication. Rdigez votre ordonnance de sortie.

o Question n 5
Quels conseils donnez-vous la patiente pour tenter dviter les rcidives ?

37

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 38

Cas clinique n31


t Items : 172, 181, 199, 206
Le bcher on, le sucr e et le vin blanc
Un retrait de 72 ans, porteur d'un diabte non insulino-dpendant trait par hypoglycmiants oraux, est hospitalis en urgence pour perte de connaissance conscutive une hypoglycmie aigu (glycmie capillaire : 1.1 mmol/l). Il y a quelques jours, le carbutamide-Glucidoral a t remplac par glibenclamideDaonil 2 cps/jour et metformine-Glucophage 3 cps/jour. Quelques heures avant la perte de connaissance, le patient a rentr du bois pour l'hiver, puis s'est "rconfort" avec une bouteille de vin blanc rgional Un bilan biologique pratiqu 3 mois plus tt retrouve la notion d'une cratininmie 159 mol/l (N : 75-100).

o Question n 1
Quel est votre geste thrapeutique immdiat ?

o Question n 2
Sur quels paramtres porte la surveillance des 24 premires heures ?

o Question n 3
Que proposez-vous au malade sa sortie de l'hpital pour tenter d'viter la rcidive ?

o Question n 4
Quelques mois plus tard, son mdecin traitant lui prescrit un dosage dhmoglobine glyque. Le rsultat est 7,5%. Quelle dmarche de prise en charge vous parat adapte de la part du mdecin gnraliste ?

38

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 39

Cas clinique n32


t Items : 197
Lendemains dinfar ctus
M. C. 55 ans, chef d'entreprise, vous consulte ds sa sortie de l'hpital. Vous apprenez qu'il a fait un infarctus myocardique infrieur 15 jours plus tt. Une prise en charge rapide a permis une thrombolyse la 3me heure. L'volution a t simple. L'chocardiographie a mis en vidence une fonction ventriculaire gauche modrment altre (fraction d'jection 45%). Aprs une preuve d'effort couple une scintigraphie myocardique au Thallium, il n'a pas t jug ncessaire de faire de coronarographie en labsence dischmie significative. Il fume 20 cigarettes par jour depuis l'ge de 20 ans. Le bilan biologique fait en cours d'hospitalisation apporte les donnes suivantes : cholestrol total : 6,5 mmol/l (2,50 g/l); LDL-cholestrol :1,80 g/l ; HDL-cholestrol : 0,35 g/l ; triglycrides : 2 mmol/l (1,75 g/l); glycmie jen : 5,5 mmol/l; cratininmie : 90mol/l. A l'examen vous notez un poids de 85 kg pour 1,70m, une TA 13/8. La frquence cardiaque est 85. L'ordonnance remise sa sortie de l'hpital associe : un btabloquant (Tenormine 1/2 cp/j), Aspegic 250mg/j, un IEC (Renitec 20 mg/j) et un driv nitr retard.

o Question n 1
Le traitement de sortie vous semble-t-il bien adapt ? Faites-en une analyse critique et ventuellement modifiez l'ordonnance.

o Question n 2
Le texte de l'ordonnance ayant t confirm ou modifi, voyez-vous des conseils donner au patient ? Si oui lesquels ?

o Question n 3
Aprs son infarctus, M. C. est trs motiv pour changer ses mauvaises habitudes . Il souhaite notamment reprendre le tennis quil pratiquait un bon niveau quand il tait plus jeune. Quen pensez-vous ?

o Question n 4
M. C. reste asymptomatique pendant 3 ans mais il relche petit petit ses efforts hygino-dittiques . Il ne fait plus de sport car il a une hanche douloureuse et il a repris du poids (92 Kg) et la cigaretteIl souhaite tre opr de son arthrose de hanche. Donnez-vous votre feu vert pour lintervention sachant quen chographie, la fonction systolique ventriculaire gauche sest plutt amliore (FEVG 50%) ?

o Question n 5
Lexamen que vous avez demand confirme vos craintes en objectivant une ischmie svre dans le territoire antrieur. Que proposez-vous M.C. sachant quil est toujours asymptomatique ?

39

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 40

Cas clinique n33


t Items : 177, 199, 214
Beaucoup trop dAnafranil
Une femme de 35 ans, est adresse par SOS aux urgences vers 23h, 2 heures aprs l'ingestion de 3 boites d'Anafranil et de Temesta (1 boite). Dans ses antcdents, on note 3 pisodes d'intoxication volontaire. Elle est suivie par un psychiatre en ville. Son traitement est Anafranil 75 mg : 1 cp/j, Temesta 1 mg, 3 cps/j, Equanil 400, 3 cps/j. Elle n'a pas d'autre antcdent. A l'entre, elle est somnolente, le score de Glasgow est 10, la TA 108/75, frquence cardiaque 130/min, frquence respiratoire 30/min et elle prsente une crise comitiale gnralise.

o Question n 1
Quels sont les premiers gestes faire ?

o Question n 2
Quels sont les examens complmentaires que vous demandez ? Justifiez les.

o Question n 3
Choisissez-vous d'effectuer une mthode d'puration ? Si oui laquelle, et dans quelles conditions ? Justifiez votre rponse.

o Question n 4
Quelle doit tre l'orientation de cette patiente ?

40

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 41

Cas clinique n34


t Items : 173, 198, 203
Pneumonie atypique
Mme M. 58 ans, est adresse aux urgences par son mdecin traitant car elle prsente depuis une huitaine de jours un tat fbrile 38-385, accompagn d'une toux persistante. Depuis 8 jours, elle est traite par Amoxicilline (Clamoxyl) la dose de 3 g/j. C'est devant l'absence d'amlioration sous traitement que son mdecin dcide l'hospitalisation. A l'arrive aux urgences, l'examen clinique retrouve une temprature 383, l'tat de conscience est parfaitement normal et le rythme respiratoire est 20 cycles par minute. La tension artrielle est 135-85 et la frquence cardiaque 110/min, rgulire. L'auscultation retrouve quelques rles bronchiques bilatraux, et la radiographie pulmonaire note des images interstitielles bilatrales et quelques images alvolaires prdominant au niveau de la base pulmonaire droite. La numration formule sanguine retrouve une hyperleucocytose 17 500 GB/mm3 et les gaz du sang retrouvent une discrte hypoxmie 10,5 KPa. Les mollets sont souples, l'lectrocardiogramme ne retrouve qu'une tachycardie sinusale et les enzymes cardiaques reviennent normales.

o Question n 1
Dans l'hypothse d'une pneumopathie aigu, quels sont les signes de gravit que vous auriez recherchs, mme s'ils sont absents dans le tableau clinique dcrit ?

o Question n 2
Rdigez vos prescriptions pour les 3 jours qui suivent : traitement antibiotique, traitements adjuvants si vous l'estimez ncessaire, surveillance.

o Question n 3
Quelle dure totale d'antibiothrapie recommanderiez-vous au cas o celle que vous proposez se rvle efficace 48 h aprs sa mise en route ?

41

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 42

Cas clinique n35


t Items : 171, 173
Hypertendue cher che gr ossesse
Mme V, 35 ans, prsente une hypertension artrielle modre, traite jusqu' prsent par lisipronil (Zestril) raison d'1 comprim par jour, associ de la spironolactone (Aldactone) 1 cp par jour. Elle souhaite entreprendre une grossesse et vient vous demander conseil.

o Question n 1
Quelle remarque indpendante du contexte gravidique faites-vous concernant l'association inhibiteur de l'enzyme de conversion + diurtique pargneur de potassium pour le traitement d'une hypertension artrielle modre ?

o Question n 2
Quel traitement de relais proposez-vous dans ce contexte de grossesse souhaite la place du traitement dj institu ?

o Question n 3
Vous avez procd au remplacement du traitement anti-hypertenseur et Mme V. tombe enceinte 3 mois aprs vous avoir vu. Au 6 mois de sa grossesse, elle prsente une infection urinaire fbrile faisant suite une cystite mal traite. Dcidez-vous l'hospitalisation ? Quel traitement antibiotique proposez-vous ? Pendant combien de temps ? Quelle surveillance proposez-vous jusqu' la fin de la grossesse concernant le risque d'infection urinaire ?

42

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 43

Cas clinique n36


t Items : 171, 173, 193, 198, 199, 203
Le fumeur respir e trs mal
Vous tes appel au domicile de M. Y 51 ans, pour une dyspne au moindre effort. Ce patient n'a aucun suivi mdial. Antcdents : tabagisme 40 paquets.annes, thylisme chronique. Traitement habituel : nant Histoire de la maladie : toux grasse avec expectoration purulente depuis 1 semaine, dyspne au moindre effort et asthnie intense depuis 2 jours. Dyspne d'effort de plus en plus invalidante voluant depuis au moins 1 an. Examen clinique : tension artrielle 165/90 mmHg, pouls rgulier 110/min, frquence respiratoire 32/min avec cyanose ++, sueurs ++, patient logorrhique avec propos incohrents, ronchi et sibilants bilatraux l'auscultation pulmonaire. Turgescence des veines jugulaires, hpatomgalie douloureuse la palpation, oedmes des membres infrieurs indolores, remontant jusqu'aux genoux, pas de signe clinique de phlbite.

o Question n 1
Quels sont les signes de gravit que vous notez chez ce patient ?

o Question n 2
Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?

o Question n 3
Comment expliquez-vous l'hpatomgalie douloureuse ?

o Question n 4
Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ?

o Question n 5
Le patient est adress aux urgences. Les constantes vitales et les donnes de l'examen clinique sont les mmes que celles notes domicile. De plus la temprature est 382 et la saturation 83% en air ambiant. La radiographie pulmonaire montre une distension thoracique, le parenchyme pulmonaire est htrogne et la trame rarfie. Quel traitement proposez-vous ?

o Question n 6
Une gazomtrie artrielle en air ambiant a t ralise. Elle montre : pH 7,28, PaO2 55 mmHg (7,3 KPa), PaCO2 60 mmHg (8 KPa) et bicarbonates 32 mmol/l. Comment interprtez-vous ce bilan ?

o Question n 7
Sous oxygnothrapie, le patient est de plus en plus somnolent. Comment expliquezvous cette somnolence ? Que proposez-vous ?

43

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 44

Cas clinique n37


t Items : 173, 207
Enfant mordu
Lenfant Maxime, 12 ans vous consulte car il a t mordu lavant bras par un chien errant. Maxime na aucun antcdent particulier, son calendrier vaccinal est jour. La morsure est survenue il y a 48 heures, provoque par un chien errant qui na pas t identifi ni retrouv. Il existait initialement une morsure nette avec effraction de la peau et deux traces de dent visibles. Le traitement initial ralis par les parents de la victime a comport une dsinfection avec de la Btadine. A lexamen, les constantes sont les suivantes : temprature : 38.2C, Frquence cardiaque 110/min, Frquence respiratoire : 16/min, TA : 110/70 mm Hg. La plaie est purulente avec un placard inflammatoire douloureux de la partie infrieure de lavant bras. Il existe une adnopathie satellite axillaire. Par ailleurs, la motricit et la sensibilit des doigts est normale, ltat gnral est modrment altr.

o Question n 1
Quels germes suspectez vous du fait de laspect clinique et du dlai dapparition ?

o Question n 2
Quelle antibiothrapie prescrivez vous en premire intention ?

o Question n 3
Quelle surveillance mettez vous en uvre ?

o Question n 4
Quelle est votre attitude vis vis du risque rabique ?

44

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 45

Cas clinique n38


t Items : 177, 191, 209
Se pmer dans les grands magasins
Une jeune femme de 21 ans est adresse aux urgences par les pompiers pour un malaise dans un grand magasin. Elle n'a pas perdu connaissance, se voit dfaillir et craint de mourir. Ce n'est pas le premier pisode de ce type. L'examen ne rvle aucune anomalie hormis une tachycardie sinusale. Le bilan effectu carte toute cause mdicale, chirurgicale ou toxique ce malaise.

o Question n 1
Quelle hypothse diagnostique peut tre faite ?

o Question n 2
Comment la confirmer ?

o Question n 3
Quels diagnostics doivent tre d'abord carts ?

o Question n 4
Quels sont les volutions pjoratives possibles ?

o Question n 5
Que faire en urgence lors de la crise ?

45

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 46

Cas clinique n39


t Items : 194, 203
Maxime a la diar rhe
Maxime, 6 mois, vous est amen en consultation pour une diarrhe fbrile (39C) voluant depuis 24 heures. Il a vomi 3 reprises. Lenfant a reu jusqualors un traitement par Imodium (lopramide) et Doliprane suppositoire ( paractamol).

o Question n 1
Quel est le signe clinique le plus important rechercher ? Quels autres signes de gravit recherchez vous chez cet enfant ? Lors de lexamen de lenfant, on note un tat gnral conserv, un tonus et un veil normaux. Ltat hmodynamique est normal, la perte de poids est valu 5% du poids du corps. Il nexiste pas dautre foyer infectieux dcelable (ORL, pulmonaire, urinaire).

o Question n 2
Quel est le premier traitement proposer cet enfant ? Faut- il modifier son rgime ? Faut-il poursuivre le traitement par Imodium (lopramide) ?

o Question n 3
Proposez-vous une prise en charge symptomatique de la fivre ? Vous revoyez cet enfant en consultation 24 heures plus tard car il prsente des vomissements incoercibles. Lexamen met en vidence une somnolence, des cernes sous orbitaires, un teint gris. La temprature est 38,7C, la frquence cardiaque est a 200/min, la tension artrielle est normale (75/43 mmHg).

o Question n 4
La normalit des chiffres tensionnels est-elle rassurante ? Quelle nouvelle prise en charge proposez vous ?

o Question n 5
A son arrive, lquipe du SAMU confirme le collapsus, mais ne parvient pas trouver de voie veineuse chez ce nourrisson jusqualors floride. Quelle solution proposez vous dans cette situation durgence ?

46

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 47

Cas clinique n40


t Items : 198
Lenfant suffoque pendant lapro
Un enfant de 3 ans est amen par ses parents car il a prsent il y a quelques heures un accs de suffocation impressionnant alors que les parents prenaient lapritif. Lenfant est trs dtendu, il respire normalement, il est bien color et sest arrt de tousser.

o Question n 1
Quel diagnostic voquez-vous ?

o Question n 2
Que cherchez-vous lexamen clinique ?

o Question n 3
Demandez-vous des examens radiologiques ? Dans laffirmative lequel ? Quattendez-vous ventuellement de cet examen ?

o Question n 4
Lexamen clinique est rassurant. Que dcidez-vous : - vous rassurez les parents , et tout le monde rentre la maison - ou vous adressez lenfant un centre spcialis ?

47

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 48

Cas clinique n41


t Items : 196
La femme enceinte a mal au ventre
Une jeune femme de 29 ans, enceinte pour la 3me fois (une petite fille de 3 ans ne par voie basse de 3650 g sans complication, et une IVG) consulte aux urgences obsttricales pour une douleur abdominale aigu 29 semaines damnorrhe.

o Question n 1
Quels sont les signes cliniques ou paracliniques que vous devez rechercher qui seraient en faveur du diagnostic dhmatome rtro-placentaire ?

o Question n 2
En labsence dargument plaidant pour un Hmatome Rtro-Placentaire, indiquez les arguments quil faut rechercher pour aboutir au diagnostic de pylonphrite aigu.

o Question n 3
Pour les 2 diagnostics voqus ici, dites brivement ce que vous proposez sur le plan thrapeutique.

48

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 49

Cas clinique n42


t Items : 177, 199, 209, 219
Une rage de dents bien complique
Un homme de 53 ans, alcoolo-tabagique, est amen par les pompiers pour troubles de conscience. Lentourage prcise quil consomme 3 l de bire /j, quil prend du Tranxene (clorazpate dipotassique) de faon irrgulire et du paractamol raison de 6g/j depuis trois jours pour une rage de dents. Il a une pression artrielle 132/78, un pouls 110/min, la temprature est 379. Il est confus. Il ny a pas de dficit moteur, la nuque est souple. Il a une hpatomgalie. Il na pas de circulation veineuse collatrale, ni dangiome stellaire ni dictre. Le retour la conscience et la disparition de la confusion se fait en une quinzaine de minutes et il ne se souvient pas du dbut du malaise. Les examens biologiques montrent une polynuclose 10.000/mm3, un TP 75%, une natrmie 122 mmol/l, une kalimie 3,4mmol/l, des bicarbonates 17mmol/l, une protidmie 72g/l, une urmie 5mmol /l, une glycmie 4mmol/l et une alcoolmie 0,2g/l. Les ASAT sont 7N et les ALAT 2N, les CPK sont 5N. La radiographie de thorax est normale.

o Question n 1
Quelle est lexplication la plus probable aux troubles de conscience initiaux ?

o Question n 2
Quelle est lexplication la plus probable lhyponatrmie et quel est ltat dhydratation de ce malade ?

o Question n 3
Quelle classe mdicamenteuse utilisez vous pour prvenir une rcidive et sur quel critres adaptez-vous la posologie ? Quels sont les principes qui rglent les apports hydriques ?

o Question n 4
Le malade est hospitalis en unit dhospitalisation de courte dure. Le lendemain, il a une fivre 38 5, une toux avec un foyer de crpitants la base droite. Quelle complication suspectez-vous chez le malade, et quel traitement proposezvous ?

o Question n 5
Soixante douze heures aprs larrive du malade, vous constatez une augmentation des transaminases (ASAT 15N et ALAT 14N) et une baisse du TP 48%, les CPK sont 2N. Il ny a pas dtat de choc et le syndrome infectieux parat bien contrl. Quel diagnostic portez-vous et quelle en est la cause et le(s) facteur(s) favorisant(s) ?

49

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 50

Cas clinique n43


t Items : 201
Une promenade vlo aux consquences fcheuses
Mme X, ge de 51 ans vient aux urgences pour un accident de la voie publique. Elle circulait vlo et a percut violemment une voiture. A larrive aux urgences, elle prsente un traumatisme crnien avec une plaie du cuir chevelu profonde et large de 4 cm. Elle a dans ses antcdents une hypertension artrielle essentielle traite par atnolol (beta-bloquant)et un diabte non insulino-dpendant trait par sulfamides. Elle a une frquence respiratoire 22/min. Elle a un Glasgow 15, une pression artrielle 125/78 mmHg, un pouls 78/min. Elle aurait perdu connaissance initialement. Elle a une fracture ouverte au niveau du tiers moyen du tibia avec une mesure de la douleur par chelle analogique 8 sur une chelle de 10. La glycmie capillaire est 9 mmol/L.

o Question n 1
Quels examens biologiques indispensables demandez-vous en urgence ?

o Question n 2
Quels examens radiologiques demandez-vous en urgence ?

o Question n 3
Quelles sont les mesures thrapeutiques ncessaires larrive de la malade qui na pas t pralablement mdicalise ?

o Question n 4
Les rsultats biologiques ne montrent pas danomalies particulires et juste aprs la RX de thorax qui est normale, vous tres appel car la malade va mal. Vous constatez une pression artrielle 83/ 60 mmHg et un pouls 80/min ; elle est agite. Quelle est votre premire hypothse diagnostique ? Que pensez-vous de labsence de tachycardie ?

o Question n 5
Quels sont vos objectifs de remplissage vasculaire ?

o Question n 6
Quels examens complmentaires proposez-vous dans la mesure o les traitements immdiats ont permis de stabiliser la situation ?

o Question n 7
Quelle est la priorit dans la prise en charge thrapeutique de cette malade ?

50

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 51

Cas clinique n44


t Items : 205
Une hmatmse complique
Un homme de 62 ans est hospitalis pour une hmatmse. Linterrogatoire ne rvle aucune douleur pigastrique rcente ni prise danti-inflammatoires. Il existe, par contre, une consommation ancienne, excessive, de boissons alcoolises. Lexamen objective une hpatomgalie ferme, bord infrieur tranchant, une circulation collatrale paritale abdominale, de nombreux angiomes stellaires prsternaux. La tension artrielle est 110/60mmHg. La frquence cardiaque est de 112 /min. Des examens biologiques ont retient : hmoglobine 8g/dl, hmatocrite 23%, taux de prothrombine 46%, transaminases ASAT 127 U, ALAT 58 U.

o Question n 1
Quel traitement mdicamenteux conseillez-vous dans un but hmostatique avant lexploration endoscopique ? Justifier votre rponse.

o Question n 2
En dehors des rcidives hmorragiques particulirement frquentes au cours des cinq premiers jours dvolution, quelles complications peuvent survenir ? Comment pouvez-vous les prvenir ?

o Question n 3
La fibroscopie confirme labsence de lsion gastrique ou duodnale. Il existe des varices oesophagiennes sans signe rouge. Un programme dradication des varices par ligatures endoscopiques est mis en place. Quel traitement mdicamenteux peut galement prvenir une rcidive hmorragique ? Prciser les contre-indications lutilisation de cette mdication.

o Question n 4
Le patient est revenu en consultation au dcours de son hospitalisation. Il existe une augmentation de volume de labdomen symptomatique dun panchement ascitique qui reste peu important, la ponction confirme la pauvret en protides et en cellules du liquide : albumine 8g/l, cellules nucles 40/mm3, polynuclaires neutrophiles 20%. Quel traitement proposez-vous ? Quels critres defficacit et de tolrance du traitement utiliserez-vous ?

51

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 52

Cas clinique n45


t Items : 173, 175, 204
Erysiple et facteurs de risque
Mme G 73 ans appelle son mdecin car elle prsente depuis 24 H une fivre 39C accompagne d'une douleur et d'une rougeur de la face antro-interne de la jambe droite. Il s'agit d'une femme obse (83 kg pour 1,68m) qui prsente un lymphoedme de cette jambe depuis plusieurs annes. Elle suit habituellement un traitement par Daonil (sulfamide hypoglycmiant) pour un diabte de type II mis en vidence depuis 15 ans. L'examen clinique est sans particularit en dehors du placard inflammatoire trs douloureux au toucher, notamment la tension artrielle est normale, il n' existe ni trouble de conscience, ni troubles respiratoires. Le mdecin pose le diagnostic d'rysiple. Aucune porte d'entre n'est retrouve.

o Question n 1
Quels sont les facteurs favorisant la survenue d'un rysiple chez cette patiente ?

o Question n 2
Quels sont les lments dcrits dans le tableau clinique ou rechercher qui contraindraient l'hospitalisation ?

o Question n 3
Indiquez votre stratgie thrapeutique, en distinguant les 2 cas de figure : hospitalisation ou traitement domicile, et en envisageant la possibilit d'une allergie aux antibiotiques. Justifiez votre choix.

o Question n 4
Quelle est la place des anticoagulants titre de prvention de la maladie thromboembolique ?

52

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 53

Cas clinique n46


t Items : 175, 181
Un hmatome mal plac
Une femme de 82 ans appelle son mdecin pour l'apparition d'une violente douleur du flanc droit irradiant vers la face antrieure de la cuisse. Il s'agit d'une femme porteuse d'une valve aortique mcanique depuis 10 ans et qui prend quotidiennement 3/4 de comprim de fluindione (Prviscan) (antivitamine K). Elle prsente en outre un angor stable pour lequel elle est traite par un patch de dinitrate disosorbide (Nitriderm10) 1/jour et 1 comprim dacbutolol (Sectral, beta-bloquant) le matin. Lexamen clinique ne retrouve aucun signe de gravit, notamment sur le plan hmodynamique.

o Question n 1
Quels examens prescrivez-vous l'arrive l'hpital ? Justifiez les.

o Question n 2
Dans l'hypothse d'un accident des anticoagulants, quel scnario en rapport avec une auto-mdication envisagez vous, rechercher par l'interrogatoire ?

o Question n 3
Dans l'hypothse d'un surdosage en anticoagulants, quelle est votre stratgie thrapeutique ? Quels sont les risques ?

53

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 54

Cas clinique n47


t Items : 195, 217
Un antcdent encombrant
M. P. g de 43 ans, dj appendicectomis et qui ne prsente pas d'autre antcdent, se prsente aux urgences pour une douleur abdominale, localise la fosse iliaque droite, apparue 12H auparavant, intense, paroxystique, et accompagne de nauses et de 2 pisodes de vomissements. Il est all la selle la veille mais n'a plus de gaz depuis le dbut de la matine. A l'examen, l'abdomen est peu mtoris, la pression artrielle est 120-70, le pouls est 100/min et il existe une altration nette de l'tat gnral. La temprature est normale. Vous suspectez un syndrome occlusif. Les orifices herniaires sont libres.

o Question n 1
Quel sige envisagez-vous pour cette occlusion et sur quels arguments ?

o Question n 2
Quels examens effectuez-vous immdiatement ? Justifiez les.

o Question n 3
Quels lments cliniques sont en faveur d'une strangulation ?

54

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 55

Cas clinique n48


t Items : 202
Petite piqre, grandes consquences ...
Mme F., femme de mnage intrimaire l'hpital se pique superficiellement avec une aiguille injection sous-cutane ayant servi faire une injection d'insuline un diabtique hospitalis. Elle se prsente aux urgences 2 heures plus tard.

o Question n 1
Quelle est votre prise en charge initiale au plan diagnostique et thrapeutique ?

o Question n 2
Si vous souhaitiez mettre en route un traitement anti-rtroviral, quels examens biologiques (en dehors des srologies) feriez-vous ?

o Question n 3
Les rsultats srologiques du patient source sont positifs pour les antignes HBs et HBe. Les autres srologies sont ngatives. Que fates-vous ?

o Question n 4
Quelle autre mesure mdico-sociale est ncessaire ?

o Question n 5
Quelles mesures de prvention proposez-vous ?

55

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 56

Cas clinique n49


t Items : 201
Pas de r oller aprs 50 ans
Mme F. ge de 55 ans consulte en urgence pour une douleur du poignet gauche suite une chute en roller. Elle a une impotence fonctionnelle au niveau de ce poignet. La radiographie du poignet face et profil ne montre pas de lsion osseuse, l'Echelle Visuelle Analogique retrouve une douleur cote 4. Linterrogatoire vous apprend quelle est hypertendue depuis sa mnopause, et quelle est traite depuis 5 ans par une association IEC+hydrochlorothiazide faible dose avec un bon quilibre tensionnel. Elle est en outre sous anti-vitamineK (fluindione-Prviscan) car elle a eu une phlbite du membre infrieur droit il y a 3 mois.

o Question n 1
Quel traitement proposez-vous ?

o Question n 2
Mlle F consulte de nouveau 15 jours plus tard car la douleur persiste. Que faitesvous et que redoutez-vous ?

o Question n 3
Quel est limpact du traitement habituel sur la prise en charge initiale ?

o Question n 4
Quel conseil pouvez-vous donner cette patiente concernant son mode de vie, compte-tenu de son traitement actuel ?

56

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 57

Cas clinique n50


t Items : 187, 212
Vision glauque
Un homme de 70 ans arrive 23 heures aux urgences pour des douleurs oculaires gauches intenses, ayant dbut 20 heures et sans priode de rmission depuis. Elles irradient depuis une heure l'ensemble de la tte et sont accompagnes de nauses marques. Le patient a mme vomi vers 22 heures, peu de temps avant son dpart pour l'hpital. Il signale d'ailleurs qu'il a du se rendre aux urgences en taxi en raison des douleurs invalidantes mais aussi d'une baisse nette de la vision de l'oeil gauche (celle de l'oeil droit est conserve). Il vous montre alors son oeil douloureux qui est nettement plus rouge qu' droite. Le patient dclare avoir ressenti, plusieurs fois mais a minima, ce mme type de douleurs avec cphales et sensation de brouillard visuel. Ces pisodes apparaissaient le soir, en gnral lors de sa promenade avec son chien, mais elles taient spontanment rsolutives une fois de retour au domicile. La poursuite de l'interrogatoire permet d'apprendre que le patient est suivi pour un diabte non-insulino-dpendant trait par rgime et antidiabtiques oraux, et pour une hypercholestrolmie. Il lui est impossible de se rappeler le nom de ses mdicaments habituels, mais il signale cependant avoir pris vers 16 heures un comprim de Viscralgine pour des douleurs lombaires qui lui faisaient redouter un dbut de colique nphrtique (le patient connat d'ailleurs ce type de douleurs car il a t hospitalis pour ce problme il y a un an). Les douleurs lombaires ont disparu en 1 2 heures aprs la prise de Viscralgine. Vous n'observez aucun trouble des fonctions suprieures, aucun dficit moteur ni sensitif, et la tension artrielle est 140/90 mm Hg pour un pouls 90/min.

o Question n 1
Quel diagnostic voquez-vous en priorit et sur quels arguments cliniques ?

o Question n 2
Quels sont les signes fonctionnels, physiques et les autres antcdents que vous recherchez pour tayer votre diagnostic (ne donner que ceux observables sans matriel de spcialiste) ?

o Question n 3
Quelle est l'attitude thrapeutique adopter en urgence (premires 24 heures) ? Y a t-il des mesures particulires prendre chez ce patient ?

o Question n 4
Une fois lpisode aigu pass, quel risque doit-on redouter et quelle dcision devez-vous prendre ?

o Question n 5
Quelle attitude prventive aurait pu tre adopte pour viter cet pisode dramatique ?

57

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 58

Cas clinique n51


t Items : 219
Douleur osseuse et vomissements
Un patient g de 63 ans, pesant 60 kg, prsente depuis plusieurs mois une dtrioration de ltat gnral avec anorexie. Depuis 2 semaines, il se plaint de nauses frquentes et a vomi tous ses repas depuis 2 jours. Il signale galement des douleurs osseuses, dans le bas du dos, tenaces depuis quelques jours, pour lesquelles il na nanmoins pas pris de traitement particulier. Sa pression artrielle est 120/80 mm Hg, sa frquence cardiaque 100/min. A lexamen, il a les traits tirs , la langue sche. Dans ce contexte, un bilan biologique est ralis. La NFS montre un taux dhmoglobine 8,4 g/dl, des plaquettes 160 000 /mm3, une leucocytose 6 500 avec une formule normale ; Le ionogramme sanguin montre: une natrmie 142 mmol/l, une kalimie 4,7 mmol/l, la cratininmie est 486 mol/l ; lure sanguine 23,6 mmol/l, la protidmie 80 g/l, la calcmie 3,2 mmol/l, la phosphormie 1,78 mmol/l. La radiographie du thorax est normale.

o Question n 1
Comment expliquez-vous les symptmes cliniques (en dehors des douleurs) ?

o Question n 2
Vous effectuez des radiographies du rachis qui montrent un tassement des corps vertbraux de L3 et L4. Associs aux signes mtaboliques, quels diagnostics vous voque ce rsultat ?

o Question n 3
Le rsultat de llectrophorse des protides montre une relative hypogammaglobulinmie 5 g/l, sans pic monoclonal et un mylogramme rvle la prsence de 15% de plasmocytes dystrophiques. Vous pensez un mylome chanes lgres. Vous demandez un dosage de la protinurie des 24 heures, mais linfirmire vous dit que la bandelette urinaire ne rvle pas de trace de protides. Quen pensez-vous ?

58

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 59

Cas clinique n51


t Items : 219
o Question n 4
Quelles sont les mesures thrapeutiques prendre dans limmdiat (en dehors du traitement antalgique) ?

o Question n 5
Le lendemain, le malade vous dit quil na pas trouv le sommeil de la nuit cause de sa douleur intenable malgr 6 comprims de paractamol-dextropropoxyphne (Di-Antalvic) prescrits dans la journe. Que prescrivez-vous dans limmdiat pour calmer sa douleur : choix de la classe, voie dadministration, dose pour le premier jour, traitement associ ?

o Question n 6
Aprs quelques jours au cours desquels une chimiothrapie a t donne, ltat gnral sest amlior. La cratininmie a baiss 160 mol/l. La calcmie et le ionogramme se sont normaliss. Le malade rentre chez lui pour 2 semaines. Rdigez lordonnance de lantalgique (la dose sest stabilise au double de la dose initiale) pour la sortie : - avant son retour 3 semaines plus tard en consultation - en indiquant les modalits prcises que vous allez respecter pour cette ordonnance .

59

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 60

Cas clinique n52


t Items : 183
Consquences dun viol
Mademoiselle Z..., 24 ans, sans antcdent particulier, est amene aux urgences par la Police pour allgation de viol. Le Mdecin Lgiste est requis.

o Question n 1
Quel est le rle du Mdecin Lgiste dans cette affaire ?

o Question n 2
Mademoiselle Z... vous prcise qu'elle est au 12me jour de son cycle, qu'elle a des cycles rguliers, et pas de contraception en cours. Elle s'inquite d'une possible grossesse. Quelle est votre attitude thrapeutique ?

o Question n 3
Elle n'a pu donner qu'une description trs sommaire de son agresseur, ce qui rend toute identification alatoire. Elle s'inquite galement des consquences infectieuses de son viol, et tout particulirement des risques de SIDA. Une chimioprophylaxie est-elle licite dans ce dernier cas ? Si oui, quelles en sont les modalits ?

o Question n 4
La tolrance est trs imparfaite, et Mademoiselle Z... arrte son traitement aprs quelques jours. Elle est radmise aux urgences quatre semaines plus tard. Elle prsente un syndrome mning fbrile. La PL ramne un liquide clair, modrment hypertendu, dont l'analyse montre : protines : 0.45 g/l, glucose : 4.8 mmol/l, Cl- : 85 mmol/l, 10 lments blancs, prdominance lymphocytaire, pas de bactrie lexamen direct. Vous voquez une primo-infection par le VIH. Quels sont les arguments en faveur de ce diagnostic ?

o Question n 5
Quel bilan, et quel traitement dbutez-vous ? Dans quel dlai ?

o Question n 6
Quelle prise en charge mdico-psychologique proposez vous votre patiente dans limmdiat ?

60

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 61

Cas clinique n53


t Items : 66, 142, 166, 168, 169, 170, 178, 181, 222
Espoir sur le mylome
La clbre quipe dune grande Clinic amricaine a communiqu au symposium sur le traitement du mylome de Turin, en 1987, les rsultats tonnants quils ont obtenus dans le traitement des mylomes de stades II et III (o la mdiane de survie est denviron 3 ans par lassociation classique melphalan-prednisone (MP) et le taux de RC de lordre de 5%). En ajoutant linterfron-a lassociation VBMCP (Vincristine, BCNU, Melphalan, Cyclophosphamide, Prednisone), quils utilisaient jusque l exclusivement depuis plusieurs annes, ils amlioraient spectaculairement leurs rsultats. En particulier, ils ont insist sur la frquence avec laquelle ils observaient une rmission complte (RC) (daprs les critres internationaux: disparition de tous les symptmes cliniques, hmatologiques et biologiques). Prcisment, le traitement a consist administrer par voie sous-cutane, 3 fois par semaine, une injection de 5 MU/m2 dinterfron- a (IFN), entre chaque cycle de VBMCP administr classiquement toutes les trois semaines, pendant un minimum de 12 cycles. 54 malades, rcemment diagnostiqus, et nayant encore reu aucun traitement antrieur pour leur mylome, ont ainsi t traits. Les auteurs ont compar les rsultats obtenus par rapport ce quils avaient constat les annes prcdentes avec leurs traitements (VBMCP seul et MP) (pour des malades galement non antrieurement traits). TT actuel VBMCP+ IFN Nombre Rponse objective (>50% de rduction tumorale) RC Rpondeurs stables 1 an 2 ans 54 80% 26% 72%* 60%* TT antrieur VBMCP MP 214 72% 0 50%* 38%* 217 51% 0 35% 24%

Le tableau suivant rsume ces rsultats.

o Q u e s t i o n n 1 Les auteurs ont conclu la supriorit de lassociation par rapport la chimiothrapie seule.

* ces rsultats sont significativement diffrents avec p < 0,02

Pensez-vous comme eux ? Si oui, pourquoi ? Si non, pourquoi ? (La rponse peut tenir en 2 3 lignes maximum)

61

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 62

Cas clinique n53


t Items : 66, 142, 166, 168, 169, 170, 178, 181, 222
o Question n 2
Dix ans plus tard, deux tudes comparatives (une sudoise et une italienne) montrent quun traitement dentretien par IFN (donn aux mmes doses), aprs quune bonne rponse a t initialement obtenue, prolonge (de faon statistiquement significative) la dure de rponse du mylome (phase de plateau) par rapport labsence dentretien : dans un cas on passe dune mdiane de rponse de 12 15 mois, dans lautre de 10,5 13 mois. Ceci est un progrs, parce que jusqu prsent aucun traitement navait montr le moindre intrt dans cette phase de plateau. Il ny a pas en revanche de modification de la survie globale. Un de vos malades, ancien ingnieur, g de 65 ans, atteint dun mylome stade II, a trs bien rpondu au traitement. Le pic monoclonal, initialement 57 g/l est presque indosable ; son bilan biologique est entirement normal. Vous lui proposez le traitement par interfron, dont vous connaissez les effets secondaires (fatigue gnrale, amaigrissement, parfois myalgies et fonte musculaire, tendance la dpression chez les sujets prdisposs, cytopnies, notamment). Il vous dit que ce qui compte pour lui cest de faire ses randonnes pdestres de quatre jours, tous les mois, avec une bande damis, et quil se fiche de gagner des annes si cest pour ne pas en tirer profit : choisissez parmi les propositions suivantes celle que vous privilgiez et expliquez votre choix : A jessaie de le convaincre daccepter le traitement en lui expliquant les rsultats des essais. B je lui propose daccepter le traitement et de larrter ds le moindre effet secondaire. C je choisis de le laisser sans traitement pour privilgier sa qualit de vie. D je dcide de faire un bilan tous les mois pour dbuter le traitement ds la moindre modification biologique. E je lui suggre de voir un autre mdecin, car je ne constate pas une confiance suffisante du malade.

o Question n 3
Il garde une douleur lombaire conscutive un tassement vertbral de L4, squellaire (lIRM ne montre plus de signe dvolutivit). Il a surtout mal en fin de journe, quand il a t trs actif . La douleur est supportable et ne lempche pas de dormir. On vous propose de participer un essai thrapeutique national, ralis en ambulatoire en mdecine de ville, testant un nouvel antalgique de palier I randomis contre placebo. Son intrt est quil serait trs bien tolr, dure daction prolonge permettant une prise unique. Pensez- vous quil soit justifi ? thique ? de proposer cet essai comparatif contre un placebo. Motivez votre rponse.

62

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 63

Cas clinique n53


t Items : 66, 142, 166, 168, 169, 170, 178, 181, 222
o Question n 4
2 ans et demi plus tard, il rechute. Il prsente une atteinte dorsale tage avec tassement de plusieurs vertbres, qui loblige rester au lit. Les antalgiques de palier 2 sont inefficaces et vous dcidez de lui prescrire de la morphine per os (quivalent de 60 mg injectable par jour). Ecrivez votre prescription (modalits, conseils, traitement annexe, en respectant la rglementation).

o Question n 5
Apprenant que vous prescrivez de la morphine, il vous dit avec force son refus : il ne veut pas commencer se droguer ! Que lui dites-vous ?

o Question n 6
Aprs quelques mois de traitement, il va mieux et a repris une vie ambulatoire. En revanche il est anmique (Hb = 8,5 g/dl avec un VGM 87 fl ; plaquettes = 120 000 ; GB = 4500 avec PN = 58% ; fer srique = 12 ng/ml (Nle = 20 44). Il est dcid de le transfuser, parce quil est toujours sous chimiothrapie et que lanmie risque de se majorer. Quels examens biologiques devez-vous faire vrifier avant et que lui dites-vous pour le lui expliquer ? Dans quel dlai faudra-t-il les vrifier ?

o Question n 7
Mais, il se dit essouffl au moindre effort. On craint quil y ait un dbut dinsuffisance cardiaque lie aux antcdents de chimiothrapie. Un collgue dcide donc de prescrire 3 culots globulaires, considrant quil y a risque de souffrance cardiaque . Quen pensez-vous ?

o Question n 8
A cause du fer srique bas, il lui est aussi prescrit du fer sous forme de 6 comprims par jour de Fumafer (fumarate de fer, contenant 66 mg de fer mtal par comprim). Que pensez-vous de lindication du traitement ? (Explicitez la rponse)

o Question n 9
Critiquez la prescription dans sa modalit.

o Question n 10
Sachant quil reoit par ailleurs les traitements suivants : Moscontin (40 mg matin et soir), Clastoban (Bisphosphonate) (4 cp/jour) ; Lysanxia (Benzodiazpine) (1cp le soir), que pouvez-vous attendre comme effet indsirable amplifi par le Fumafer ?

63

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 64

Cas clinique n54


t Items : 200, 201
Allo maman bobo !!
Vers 15 heures, un premier appel arrive au centre 15, suivi de 5 autres , pour un accident de circulation impliquant un camion, un motard et deux voitures. Il est localis sur une route nationale accidentogne par exprience et se situe environ 25 Km du SAMU. Lun des tmoins, qui est infirmier, signale au mdecin rgulateur du centre 15: - Que le motard ne se relve pas, saigne au niveau de la tte et ne rpond pas aux ordres simples. Son passager arrire se plaint de cervicalgies et dune douleur associe une dformation du membre infrieur droit. - Le camionneur est toujours dans son vhicule, se plaint davoir mal dans la poitrine et lpaule droite. Il nest pas en dtresse respiratoire. - Le conducteur du premier vhicule (vhicule A) tait non ceintur, il est pass par le pare-brise et a t projet plusieurs mtres de sa voiture. Il est inconscient, ne ventile plus et na plus de pouls . Il prsente une fracture du crne (visible car il y a une perte de substance crbrale). Ce conducteur tait seul. - Le conducteur du deuxime vhicule (vhicule B) est conscient, agit, ple et dit avoir mal au ventre. Son passager avant est agit, crie, court partout et a un comportement manifestement hystrique. Nous sommes au mois de Dcembre.

o Question n 1
Quels sont les lments de gravit dterminables par la rgulation mdicale ?

o Question n 2
Sur les renseignements dont vous disposez, classez les malades par ordre de gravit et dites pourquoi.

o Question n 3
Concernant le conducteur de la moto : le bilan mdical, pass par le mdecin du SMUR, est le suivant : TA 120/80, le pouls 100 / min, SpO2 97 % en air ambiant. Lauscultation cardio-pulmonaire est normale. Le patient ne parle pas, ne rpond pas aux ordres simples. A la stimulation algique il gmit, nouvre pas les yeux, mais a un mouvement de retrait des membres. Ce mouvement est symtrique aux membres suprieurs et infrieurs. Il prsente une plaie du cuir chevelu qui saigne abondamment. Quelle est votre conduite tenir sur les lieux ?

64

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 65

Cas clinique n54


t Items : 200, 201
o Question n 4
Concernant le passager de la moto : le bilan mdical, pass par le mdecin du SMUR, est le suivant : TA 100/60, pouls 110/min, SpO2 98 % en air ambiant. Lauscultation cardio-pulmonaire est normale. Le patient est conscient, bien orient, sa jambe droite prsente une fracture ouverte. Par ailleurs il prsente une ttraparsie et une diminution de la sensibilit des 4 membres. Les rflexes osto-tendineux sont diminus aux membres suprieurs et infrieurs. Quelle est votre conduite tenir, concernant ce patient, sur les lieux de laccident?

o Question n 5
Vers quelle structure sera orient ce patient et par quel mode de transport ?

o Question n 6
Que faire pour le conducteur du vhicule A ? Que ne doit-on pas faire ?

o Question n 7
Concernant le conducteur du vhicule B : le bilan mdical, pass par le mdecin du SMUR, est le suivant : TA 70/50, le pouls 140 / min, SpO2 97 % en air ambiant, pleur. Lascultation cardio-pulmonaire est normale. Labdomen est tendu, trs douloureux la palpation. Lhmocue retrouve une hmoglobine 9 g/dL. Quel est votre diagnostic et votre conduite tenir sur les lieux ?

o Question n 8
Quels sont vos objectifs thrapeutiques concernant ce patient ?

o Question n 9
Sachant que le passager avant du vhicule B est diabtique quel est votre premier geste ?

65

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 66

Cas clinique n55


t Items : 173, 184, 195, 198, 199, 200
Quitter lhpital.. ? OK mais pas tout de suite
M. G, 62 ans, est admis aux urgences 15 heures, adress par son mdecin traitant, qui a t appel son domicile par Mme G, inquite de voir son mari, alit depuis quelques heures et qui est de plus en plus agit et confus. La dcision de ladresser aux urgences est rapidement prise devant une fivre 40C accompagne de frissons, une agitation, et une chute tensionnelle 90/60 mmHg. Il sagit dun homme habituellement en bonne sant, qui boit peu, ne fume plus, et ne suit aucun traitement particulier. Il a fait un pisode de colique hpatique il y a 10 ans et na pas dantcdent chirurgical. Ds son entre, Mr G prsente de toute vidence un tat confusionnel aigu : il est dsorient, il se demande ce quil fait l, menace dappeler son avocat et exige quon le laisse regagner immdiatement son domicile. Lexamen clinique, effectu dans de mauvaises conditions semble mettre en vidence une douleur de l'hypochondre droit. On note en outre la prsence de marbrures pr-rotuliennes. La tension artrielle est 80/60 mmHg, le pouls 135 cp/mn et la temprature rectale 40C. Le rythme respiratoire ne peut pas tre mesur compte-tenu de lagitation, mais il existe une probable polypne. Lauscultation cardio-pulmonaire ne rvle rien de particulier. Le cur est rapide mais rgulier, sans souffle, et le murmure vsiculaire est bien peru, sans bruit surajout. Les fosses lombaires sont libres. Aprs un remplissage vasculaire par 500 ml de glatine fluide modifie en 15 mn, la tension et le pouls restent inchangs. Le bilan pratiqu ds lentre montre les rsultats suivants Hb 10.5g/dl pH 7.28 ; NFS : 32000 Globules Blancs/mm3, bicarbonates : 16mmol/l ; PaO2 = 8 kPa PaCO2= 3.8 kPa cratinine : 185 mol/l Na : 135mmol/l K : 5.2mmol/l, Echographie : examen difficile , prsence de gaz ; discret panchement pri-hpatique. Clich thoracique de face normal

o Question n 1
Quels sont les lments qui peuvent faire voquer un tat de choc ?

o Question n 2
Quelles dysfonctions dorgane pouvez-vous affirmer dans cette observation ?

66

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 67

Cas clinique n55


t Items : 173, 184, 195, 198, 199, 200
o Question n 3
Malgr la rptition du remplissage, la tension artrielle reste basse et le patient devient de plus en plus polypnique. Il est alors transfr en ranimation afin de poursuivre la prise en charge et rechercher un diagnostic. En ranimation on procde rapidement la mise en place d'un cathter de Swan Ganz , aprs avoir intub et plac le patient sous ventilation artificielle. Le premier bilan hmodynamique est en faveur dun choc septique (dbit cardiaque lev, rsistances priphriques effondres) Enoncez les principes thrapeutiques que vous allez mettre en uvre en fonction du diagnostic que vous suspectez. Comment confirmez-vous ce diagnostic ?

o Question n 4
Quel traitement antibiotique proposez-vous en premire intention ?

67

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 68

Cas clinique n56


t Items : 200, 201, 219
Une situation chaude
Vous recevez aux urgences dun centre hospitalier gnral M.F., 55 ans, hypertendu, obse et diabtique (DNID de type II) trait par sulfamide hypoglycmiant. Il a t victime dun accident du travail alors quil travaillait avec un poste souder dans une pice contenant des bidons de liquide inflammable. Lexplosion de ces bidons la projet plusieurs mtres. Sur les lieux de laccident, la surface brle est estime 25% de la surface corporelle avec atteinte du visage, du cou et des deux membres suprieurs de faon circulaire. M.F. est pris en charge sur place par le SAMU : pose dune voie veineuse priphrique, oxygnothrapie par masque facial en ventilation spontane, analgsie par morphine IV et transfert vers les urgences o vous tes de garde. A larrive aux urgences, MF est conscient, modrment algique. Le pouls est 100 /min, la tension artrielle est 150/70 mmHg. Lauscultation pulmonaire est sans particularits. Il existe un dme labial modr et lexamen du patient nu montre que la surface brle est en fait plus importante que celle initialement annonce : les deux membres suprieurs et le cou sont effectivement brls sur toute leur circonfrence, ainsi que la tte, mais il existe galement une atteinte de la moiti suprieure du tronc et de la cuisse droite, sur leur face antrieure.

o Question n 1
Quels lments importants concernant les antcdents de la victime allez-vous rechercher linterrogatoire ?

o Question n 2
Quels sont les signes de gravit prsents par la victime, dj prsents dans lnonc ou que vous recherchez ?

o Question n 3
Quels signes de gravit non prciss dans le texte doit-on rechercher lexamen clinique ?

o Question n 4
Quel bilan biologique doit-on recueillir aux urgences ? Justifiez les examens.

o Question n 5
Dans les suites de la prise en charge initiale, la victime est ventile artificiellement sur sonde dintubation oro-trachale. Dans les minutes qui suivent la mise sous respirateur, un emphysme sous-cutan extensif apparat. Quel diagnostic voquez-vous ? Comment en faire le diagnostic ?

68

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 69

Cas clinique n57


t Items : 170, 171, 173, 198
Le pneumocoque ne rate pas sa cible
M. N, 34 ans est hospitalis aux urgences le 8 mars 2003. Il s'agit d'un patient d'origine antillaise, porteur d'une drpanocytose, qui a donn lieu l'adolescence 2 ou 3 pisodes d'hmolyse. 3 jours avant son hospitalisation, il a consult son mdecin traitant dans un contexte de fivre 385 accompagne d'une toux non productive. Son mdecin a port le diagnostic de bronchite aigu et a prescrit un traitement par roxithromycine (Rulid) 1 comprim matin et soir pendant 7 jours). C'est devant la persistance des symptmes J3 que son mdecin dcide l'hospitalisation. Aux urgences, il n'existe aucun signe de gravit, et l'auscultation broncho-pulmonaire retrouve quelques rles bronchiques, mais aucun foyer de rles crpitants. La radiographie pulmonaire retrouve un aspect de pneumonie franche lobaire aigu du lobe infrieur droit. Une hmoculture est pratique, et parmi les examens complmentaires raliss, on retrouve une hyperleucocytose 27 000 GB/mm3.

o Question n 1
Que pensez-vous de la prise en charge initiale ? Quauriez-vous fait la place du mdecin traitant ?

o Question n 2
Dautres choix sont-ils possibles en cas dallergie lantibiotique que vous comptiez prescrire, et si oui lesquels ?

o Question n 3
Quels signes de gravit recherchez-vous larrive du patient lhpital ?

o Question n 4
Quels sont les lments de surveillance du traitement en milieu hospitalier ?

o Question n 5
En cas dvolution favorable, que proposez-vous au patient pour la prophylaxie ultrieure des infections invasives pneumocoque (il na pas dallergie particulire) ?

69

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 70

Cas clinique n58


t Items : 174, 195
Mauvais calcul ?
Un homme de 56 ans est admis aux urgences pour une douleur lombaire gauche de survenue brutale, demble maximale, survenue 10 heures du matin, cote 9/10, irradiation descendante vers la face interne de la cuisse gauche. Par ailleurs il prsente des palpitations irrgulires depuis 48 heures. Ses antcdents sont marqus par : Un tabagisme 60 paquets anne. Une hypertension artrielle traite par furosmide-Lasilix 40 mg / jour, hydrochlorathiazide-Esidrex 25 mg / jour et captopril-Lopril (IEC) 50 mg / jour. Une arythmie complte par fibrillation auriculaire (ACFA) paroxystique (1 pisode en 2001 et 1 en 2003) non trait actuellement. Une dyslipidmie trait par une statine. Une nphrectomie droite en 1995 suite un accident de travail ayant entran un traumatisme rnal. Une appendicectomie en 1968. Un diabte de type II, voluant depuis 15 ans, trait par metformine-Glucophage et glibenclamide-Daonil. Une surcharge pondrale (poids 85 Kg, 1.68 m). Il est de plus trait depuis 5 jours par du ktoprofne-Profnid (AINS) pour des douleurs dallure mcanique de la hanche gauche. Son pre est dcd dun anvrysme de laorte abdominale lage de 55 ans. A lexamen clinique : La TA est 170/110, le pouls 90 / min, la temprature 37C, la frquence respiratoire 20 / min, la SpO2 96 % en air ambiant. Il ny a pas de signe dinsuffisance circulatoire priphrique. On retrouve une douleur la palpation du flanc gauche, sans dfense, et une douleur la percussion de la fosse lombaire gauche. Pas de masse la palpation de labdomen, les axes vasculaires sont bien perus, sans souffle. Lexamen cardio-pulmonaire est normal. Bandelette Urinaire : Sang +++, Leuco/Nitrites -,Ctones -, Glucose ++. ASP debout de face : Normal.

o Question n 1
Quelles sont les hypothses diagnostiques quil faut envisager en priorit ? Indiquer les arguments qui plaident en faveur ou en dfaveur de vos hypothses figurant dans lnonc ?

70

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 71

Cas clinique n58


t Items : 174, 195
o Question n 2
Les examens paracliniques donnent les rsultats suivants : GB 15000 / mm3, Hb 13 g/dl, plaquettes 200 000 / mm3 Na 135 mmol/L, K 6,6 mmol/L, Cl 90 mmol/L, Cal 2,5 mmol/L, Protides 69 g/L, ure 18 mmol/L, Cratinine 280 mol/l (140 mol/l il y a 1 mois), Glycmie 20 mmol/L. Troponine 0,01. Gazomtrie artrielle: pH 7,28, Bicarbonates 12 mmol/L, PaCO2 4 KPa, PaO2 11 KPa.( lair ambiant) Quel examen complmentaire morphologique demandez vous en urgence pour prciser votre diagnostic et dites pourquoi.

o Question n 3
Quelle est la nature de linsuffisance rnale, prcisez les causes potentielles.

o Question n 4
Dfinir le trouble acido-basique du patient, prcisez les causes potentielles.

o Question n 5
Quelles sont les causes potentielles de lhyperkalimie ?

o Question n 6
Comment traitez vous cette hyperkalimie ?

o Question n 7
Quelles critiques formulez-vous propos du traitement ambulatoire de ce malade ?

71

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 72

Cas clinique n59


t Items : 173, 199, 219
Un coma bien compliqu
Une femme de 68 ans est admise aux urgences pour des troubles de la conscience, accompagns dune fivre. Il sagit dune patiente prsentant des antcdents darthrose diffuse et qui prend de temps autres un anti-inflammatoire non strodien sur des priodes de quelques jours quelques semaines, voire de la prednisolone 10 mg/jour, prescrite par son mdecin. Elle est par ailleurs dpressive et suit au long cours un traitement par antidpresseurs (fluoxtine : 1 cp/jour) et benzodiazpine (bromazepam : 1/4 de comprim matin, midi et 1/2 comprim le soir). Inquiet de ne pas lavoir vue depuis plusieurs jours, cest son neveu qui sest rendu son domicile et la trouve dans son lit dans un tat confusionnel. A larrive aux urgences, lexamen clinique retrouve un coma avec un score de Glasgow 7, une tension artrielle 90/50 mmHg, un pouls 130/min et une temprature 39,9. On note en outre la prsence de marbrures pr-rotuliennes, la frquence respiratoire 32/min, une SpO2 85%. Lexamen ne retrouve pas de franche raideur de nuque, ni de signe de localisation neurologique. On note enfin lexistence de plusieurs points de compression avec des phlyctnes au niveau des zones dappui tmoignant dun dcubitus prolong.

o Question n 1
Quelles sont les hypothses diagnostiques quil faut voquer chez cette patiente ?

o Question n 2
Quels examens complmentaires ralisez-vous en urgence ?

o Question n 3
Vous pratiquez une ponction lombaire. En attendant son rsultat et celui des examens sanguins, quelle est votre attitude initiale ?

o Question n 4
Lanalyse du LCR retrouve 2700 leucocytes/mm3 (90% de PN, et une protinorachie 6,50 g/l). La glycorachie est infrieure 1 mmol/l. On retrouve de nombreux cocci Gram positif en diplocoques. Quelle est votre conclusion diagnostique ?

o Question n 5
Quel traitement proposez-vous ? Justifiez votre choix

o Question n 6
Dans quel service hospitalisez-vous la patiente ?

o Question n 7
Le ionogramme initial retrouve une natrmie 165 mmol/l, et la tension artrielle ne remonte pas malgr ladministration dun litre de solut macro-molculaire. La patiente est anurique. Quelles sont les consquences de ces constatations sur la prise en charge des 24 premires heures ?

72

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 73

Cas clinique n60


t Items : 177, 189, 199, 214
Tristesse
Mdecin de garde, vous tes appel au domicile dune femme de 42 ans pour somnolence. Son poux la retrouve en revenant du travail allonge dans son lit, somnolente. Ses antcdents sont marqus par plusieurs pisodes dpressifs depuis 7 ans, une intoxication mdicamenteuse il y a un an, une grossesse extra-utrine il y a 11 ans. Le traitement habituel comporte clomipramine-Anafranil 75 mg/jour, prazpam-Lysanxia 20 mg/j, carbonate de lithium-Thralithe LP 800 mg/j, lactulose-Duphalac 1 sachet/j, mprobamate/acpromtazine-Mpronizine, 1 le soir. Vous notez une bouteille vide de vin de Porto et une lame de rasoir terre dans la chambre. Le score de Glasgow est cot 7, la pression artrielle est 102/52 mmHg, le pouls 64 bpm, la frquence respiratoire 12 par minute, la temprature 36.8C. Il ny a pas de signe neurologique de localisation, pas de raideur mninge, les bruits du cur apparaissent normaux, et lauscultation pulmonaire est peu contributive du fait dune faible ampliation thoracique. Vous notez une plaie longiligne de la face antrieure du poignet gauche, ayant peu saign.

o Question n 1
Quelle est votre prise en charge dans les 10 premires minutes ?

o Question n 2
A larrive aux urgences, lexamen clinique est inchang mis part une hypotension artrielle 78/54mmHg. Lpoux de la patiente indique quil a trouv une lettre dans laquelle sa femme crit entre autres quelle a dcid de mettre fin ses jours. Quels sont les risques que linterne des urgences doit voquer compte-tenu de cette information et de ltat clinique de la patiente ?

o Question n 3
Quelles doivent tre les prescriptions immdiates ? Justifiez-les.

o Question n 4
Lvolution est marque par lapparition au bout de quelques heures dune fivre 382. Des scrtions purulentes sont aspires par la sonde dintubation. Quel diagnostic voquez-vous ? Quelle prise en charge en proposez-vous ? Justifiez.

o Question n 5
Lvolution est finalement favorable. La patiente est consciente et extube J3. Quelle mode de sortie de la ranimation proposez-vous ? Dans quel but ?

73

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 74

Cas clinique n61


t Items : 174, 175, 181, 182
Une association saignante
Une femme de 73 ans est admise aux urgences pour une hmaturie macroscopique voluant depuis 2 jours. Elle a pour antcdent un retrcissement mitral opr (prothse mcanique) en fibrillation auriculaire. Son traitement habituel comporte acenocoumarol-Sintrom (4 mg/j) avec INR stable (2.5 - 3.5) depuis de nombreux mois, Digoxine (0.25 mg/j). A lexamen, sa tension artrielle est 120/70 mmHg, sa frquence cardiaque 75/min. Il ny a pas de signe dinsuffisance cardiaque mais vous constatez des ecchymoses cutanes multiples. LINR effectu en urgence est 10 (TP < 15 %).

o Question n 1
Que recherchez-vous en premire intention ?

o Question n 2
Linterrogatoire rvle que la patiente reoit depuis 10 j du piroxicam-Feldene 20 mg/jour pour des lombalgies. Que pensez-vous de cette prescription ?

o Question n 3
Quelle prise en charge effectuez-vous ?

o Question n 4
Quelle sera votre conduite pratique lors de la diminution de lINR (remonte du TP) ?

74

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 75

Cas clinique n62


t Items : 199, 200, 203, 219
Mre-Grand est trs chaude
Madame G 83 ans est admise aux urgences le 11/08/2003 pour hyperthermie 40,6C et troubles de conscience. Il sagit dune femme qui vit en maison de retraite mdicalise depuis plusieurs annes, la suite de lvolution dune dmence dorigine vasculaire qui la rendue quasiment grabataire. Son traitement habituel se rsume un patch de trinitrine 10mg quelle porte de 8h 20h, un comprim par jour de furosmide 20mg, et 10 gouttes dhalopridol le soir. La situation sest dgrade rapidement dans un contexte climatique de fortes chaleurs. Cest devant laggravation de la conscience que le mdecin de garde a dcid lhospitalisation dans la soire du 11/08 A larrive aux urgences, les constantes vitales sont les suivantes : T : 41,3C, TA : 85/50 mmHg, FC: 130/min, SaO2 : 95% en air ambiant. Le reste de lexamen retrouve une somnolence trs marque (Score de Glasgow 10), une langue rtie et des tguments anormalement chauds. Il ny a pas de point dappel infectieux. Sur le plan biologique, le ionogramme retrouve : Ionogramme : Na=160 mmol/L, K=4,7 mmol/L, protides=90 g/L Glucose = 4,2 mmol/L, cratininmie =180 mol/L, ure=30 mmol/L.. NFS normale, en dehors dune hmoconcentration.

o Question n 1
Comment qualifiez-vous les troubles de lhydratation prsents par cette patiente ? Sur quels arguments ?

o Question n 2
La temprature suprieure 40C en labsence de point dappel infectieux vous voque quel diagnostic ?

o Question n 3
Quels en sont les principes thrapeutiques ?

o Question n 4
Quels sont les diagnostics diffrentiels qui auraient pu tre voqus et quels examens auraient pu se discuter pour les liminer ?

o Question n 5
Prescrivez la surveillance et lorientation des premires heures de cette patiente partir de laccueil-urgences

75

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 76

Cas clinique n63


t Items : 195, 203, 219
Un souvenir de vacances encombrant.
Un homme de 48 ans est hospitalis aux urgences pour une diarrhe, dans les suites immdiates dun sjour dune semaine Alger (Algrie) pour raisons professionnelles. Il sagit dun patient sans antcdent particulier. Linterrogatoire retrouve la notion de 8 10 selles / jour depuis 4 jours. Il ny a pas de vomissements associs. avec une fivre 38.5 C, ainsi quune douleur abdominale en cadre. Lexamen clinique lentre retrouve une temprature 386C, une Tension Artrielle 90/60 mm de Hg, une frquence cardiaque 110 /min, une frquence respiratoire 24/min, et une SpO2 99% en air ambiant. Labdomen est sensible dans son ensemble, mais aucune dfense localise nest retrouve. Le toucher rectal retrouve la prsence de sang et de glaires. Le reste de lexamen clinique est normal, notamment il ny a pas de pli cutan et lauscultation cardio-pulmonaire est normale. Biologie : Na :125 mmol/l, K :2.3 mmol/l, Cl :100 mmol/l, Bicarbonates :11 mmol/l, ure :18 mmol/l, Cratininmie :145 mol/l, protidmie :85 gr/l. La NFS est normale, et la radio dAbdomen Sans Prparation debout de face montre lexistence de 2 niveaux liquides sur le grle..

o Question n 1
Quels autres examens complmentaires vous paraissent utiles raliser dans ce contexte ? Justifiez-les

o Question n 2
Quel diagnostic voquez-vous face ce tableau clinique et biologique ?

o Question n 3
Comment expliquez-vous lacclration du rythme respiratoire ?

o Question n 4
Dcrivez les anomalies biologiques observes et expliquez-les.

o Question n 5
Dcrivez votre prise en charge thrapeutique initiale.

76

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 77

Cas clinique n64


t Items : 171, 181, 197, 219
Des mdicaments tr op efficaces
Une femme de 86 ans est admise aux urgences pour asthnie, somnolence et bradycardie 30/min. Vous apprenez quelle sort (il y a 10 jours) du service de cardiologie. Son mari vous informe quau cours de cette hospitalisation, on lui a implant un stimulateur cardiaque. Dans limmdiat, vous avez pour seul renseignement son ordonnance de sortie de cardiologie : furosemide 80 mg/jour ; ramipril (IEC) 10 mg/jour ; spironolactone 75 mg/jour ; bromazepam 1cp/jour ; chlorure de potassium 2/jour. Sur une autre ordonnance, son mdecin a prescrit, il y a deux jours de lheptaminol (analeptique circulatoire). A lexamen, la tension artrielle est 100/60 mmHg (inhabituellement basse daprs le mari), le pouls 30 par minute. Il ny a pas de signe dinsuffisance cardiaque congestive ni de signe dinsuffisance circulatoire priphrique. Lexamen neurologique ne retrouve aucun signe de localisation LECG enregistre un rythme 30 par minute fait de complexes larges avec une onde T ample trs dforme. Il ny a pas donde P vidente. LECG enregistre galement les spikes du stimulateur cardiaque 60/min, mais non suivis dune activit lectrique cardiaque.

o Question n 1
Quels sont les deux diagnostics voquer devant linefficacit du stimulateur cardiaque ?

o Question n 2
Linterne vous propose de mettre en route immdiatement une perfusion disoprnaline pour acclrer le rythme cardiaque. Quen pensez-vous ?

o Question n 3
A ce stade, au vu des lments dont vous disposez, sur quels arguments devez-vous voquer le diagnostic dhyperkalimie ? Y a-t-il un traitement mettre en route avant la confirmation biologique ?

o Question n 4
Vous recevez le bilan biologique 1/2 heure plus tard : Glycmie : 5 mmol/l ; Ht = 48%; GB = 8600/mm3 ; Cratininmie : 190 mol/l, ure: 27 mmol/l ; Na+ : 132 mmol/l, HCO3- : 21 mmol/l ; K+ : 6.9 mmol/l, Protides : 76 g/l. Le diagnostic dinsuffisance rnale fonctionnelle mdicamenteuse est retenu. Quels sont les mdicaments responsables de linsuffisance rnale et par quels mcanismes ?

o Question n 5
Quels sont les mdicaments responsables de lhyperkalimie ? Par quels mcanismes ?

o Question n 6
Dcrivez les principes du traitement de lhyperkalimie dans le cas prsent.

77

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 78

Cas clinique n65


t Items : 175, 197
Un froid doulour eux
Monsieur R, 73 ans, toujours trs actif, vous consulte pour des douleurs mdiothoraciques constrictives survenant lorsquil acclre le pas, notamment lorsquil fait froid. Les premires crises remontent 6 mois, et depuis la symptomatologie ne sest pas aggrave. Il a pour antcdents notables une surcharge pondrale, un diabte non insulinodpendant non trait, et une dyslipidmie non traite. Il fume depuis larme 1 paquet /jour. A lexamen, la TA est 150/90 mmHg, le pouls est 85/min, le poids est de 85 kg pour 1,65 m. Le cur est rgulier sans souffle audible. Lauscultation pulmonaire retrouve quelques rles bronchiques. Il ny a pas de signe dinsuffisance cardiaque congestive. Les pouls priphriques sont bien perus. Le bilan biologique que vous demandez retouve NFS, ionogramme, ure, dans les limites de la normale. La glycmie jeun est 1, 34 g/L, le cholestrol total est 2,9 g/L, les triglycrides 1,8 g/L, le LDL-cholestrol 1,9 g/L.

o Question n 1
Commenter son ECG .

o Question n 2
Quels examens permettraient de confirmer le diagnostic dangine de poitrine et dvaluer sa svrit ?

o Question n 3
Le diagnostic dinsuffisance coronaire est confirm sans signe de gravit. Quelles sont vos propositions thrapeutiques ?

o Question n 4
Au bout dune semaine du nouveau traitement, Monsieur R vous appelle pour une dyspne sifflante voluant depuis 2 jours. A lauscultation pulmonaire, vous percevez des sibilants diffus. Vous dcidez lhospitalisation aux urgences car vous hsitez entre deux diagnostics. Lesquels ? Quel(s) examen(s) vous semblent utiles pour le diagnostic diffrentiel ?

78

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 79

Cas clinique n65


t Items : 175, 197
o Question n 5
Sachant quil ny a pas danomalie radiologique significative en dehors dune lgre distension thoracique, et en labsence de signe de gravit, quel traitement symptomatique instituez-vous ?

o Question n 6
Lvolution est rapidement favorable sous traitement symptomatique permettant une sortie ds le lendemain. Pour prvenir une rcidive, faut-il modifier son traitement anti-angineux ?

o Question n 7
Tout se passe bien pendant six mois, puis Monsieur R se plaint nouveau dun angor pour des efforts de plus en plus modrs, voire mme parfois au repos. Commentez lECG fait au dcours immdiat dune crise angineuse. Quel examen demandez-vous et dans quelle optique ?

79

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 80

Cas clinique n66


t Items : 37, 237
Question ..autour dun cas de maltraitance
Cline 8 mois est amene lurgence pdiatrique pour une tumfaction de la cuisse droite apparue rcemment. La maman laccompagne et parle dun incident rcent . Elle la retrouve la veille la jambe droite coince dans les barreaux du lit . Lexamen de Cline confirme la tumfaction de la cuisse .Cline vous semble non douloureuse et vous sourit quand vous lexaminez . Vous retrouvez galement un hmatome de coloration bleue , de deux centimtres sur trois de la joue gauche. Il nexiste pas dexplication nette de cet hmatome . Des radiographies du membre infrieur droit sont pratiques et vont rvler une fracture spirode non dplace du fmur droit dans sa partie moyenne . On note lapparition dun cal entourant la zone fracturaire.

o Question n 1
Citer les lments qui vous paraissent orienter vers un diagnostic de maltraitance.

o Question n 2
De quels examens complmentaires aurez-vous besoin ?

o Question n 3
Donner la dfinition du signalement ?

o Question n 4
Quelles sont les autorits qui seront destinataires de ce signalement ?

80

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 81

Cas clinique n67


t Items : 190, 199, 203, 210
Le petit Pierre sagite
Vous recevez le petit Pierre, qui habite au dessus de votre cabinet, g de 2 ans et qui vient de convulser. Sa temprature est 40C et il est somnolent. Sa maman est en larmes et craint quil nait une mningite comme son neveu. Le temps de linstaller sur la table dexamen, il se rveille, confus.

o Question n 1
Que faites - vous en urgence ? que recherchez vous lexamen ?

o Question n 2
Cet examen complet est normal en dehors dune rhinite claire. La mre vous dit que Pierre a dj fait une crise il y a 2 mois mais quelle navait pas consult car elle tait en vacance isole. Il avait alors galement 39 et avait vite rcupr. Quel diagnostic voque-t-on ? Pourquoi ?

o Question n 3
La mre rclame que vous lui administriez un traitement prventif car elle a t impressionne par la crise. Quen pensez vous ?

81

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 82

Cas clinique n68


t Items : 167, 171, 174, 177, 181, 215
La chute de lchellesociale.
Monsieur N., charpentier de 36 ans, chute dune chelle de deux mtres sur son lieu de travail. Il prsente immdiatement une lombalgie aigu intense, suivie 24 heures plus tard dune radiculalgie de type L5 droite. Vous tes alors le premier mdecin que le patient consulte. LEVA douleur est 8/10. Le patient a du mal marcher, mais ne prsente ni dficit moteur, ni trouble sphinctrien.

o Question n 1
Quelle est votre prise en charge thrapeutique au stade aigu, aprs que vous ayez limin une fracture vertbrale ou un hmatome rtro-pritonal ?

o Question n 2
Quarante-huit heures aprs vos premires prescriptions, le patient revient vous voir, avec des douleurs intenses (EVA9), et insomniantes. Quelles modifications pouvez-vous apporter votre prescription initiale ?

o Question n 3
Aprs sept semaines darrt, le patient vous consulte nouveau, car les douleurs persistent leffort(EVA : 5,5/10). A lexamen clinique, on constate une atteinte radiculaire L5 droite. Quel bilan paraclinique proposez-vous, et en vue de quelle hypothse diagnostique principale ?

o Question n 4
Le patient a bnfici dun traitement adapt. Mais trois mois plus tard, il se plaint que ses douleurs se sont modifies : les lombalgies persistent (EVA : 4/10), et la radiculalgie L5 droite est devenue permanente, composante nocturne, type de brlures continues, avec dcharges lectriques intermittentes.Quel(s) type(s) de douleur voquez-vous et comment ajusterez-vous votre prise en charge, mdicamenteuse et non mdicamenteuse, en fonction de ces constatations ?

82

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 83

Cas clinique n68


t Items : 167, 171, 174, 177, 181, 215
o Question n 5
Sept mois tard, soit un an aprs son accident, le patient se plaint toujours de douleurs squellaires (EVA : 6/10), ses performances physiques sont altres, le primtre de marche dpasse difficilement 300mtres. Il sort trs peu de chez lui, allguant des troubles anxieux et du sommeil quil qualifie de majeurs (EVA sommeil : 8/10), malgr les somnifres (Stilnox- zopliclone : 2cp le soir, et alimmazine-Thralne : 40 gouttes) et les anxiolytiques (bromazepam-Lexomil- :1/4-1/4-1/2 et Rivotrilclonazepam gouttes : V-V- XX) prescrits par un confrre. Il est manifestement dprim, se plaint de troubles mnsiques importants. Devant lintensit et la chronicit des douleurs, ce mme confrre a prfr prescrire de la morphine , sous la forme de Durogsic-fentanyl. Il na toujours pas repris son travail, sinquite de la consolidation propose par son mdecin conseil et vous interroge sur ses capacits de reprise de son travail antrieur. Comment rationaliser les prises mdicamenteuses de ce patient, dans le but notamment de limiter la iatrognie ?

o Question n 6
Quels sont les principaux axes de la prise en charge que vous proposez ce patient ?

o Question n 7
Quels seront les critres dvaluation de lefficacit dune telle prise en charge?

83

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 84

Cas clinique n69


t Items : 112, 186, 203, 264
Une fivr e qui trane
Mme S. Jeanne, ge de 58 ans, est admise laccueil urgence adresse par son mdecin traitant pour un nouveau pic fbrile 398. Elle na aucun antcdent. Elle a trois enfants en bonne sant. Elle suit un traitement hormonal substitutif depuis sa mnopause lge de 53 ans. Depuis 3 mois, elle se plaint dune sensation dobstruction nasale pour laquelle elle a consult un ORL qui na pas not de lsions objectives et qui lui a prescrit un traitement symptomatique. Depuis un mois, elle prsente une fivre 39-40 sans autre plainte fonctionnelle . Un bilan a t ralis par son mdecin traitant qui est revenu ngatif : hmocultures, examen cyto-bactriologique des urines, radiographie pulmonaire, chographie abdominale, scanner thoraco-abdomino-pelvien, fibroscopie gastrique et colonoscopie. Les constantes, son arrive au SAU, sont les suivantes : T 385 ; TA 10/6 ; FC : 90/min ; FR : 16/min et SaO2 en air ambiant 99%. On ne note pas de marbrures. Sa vigilance et sa conscience sont normales. Lexamen clinique est normal. Le bilan biologique montre les rsultats suivants : GB 8500/mm3 (PN 3880; NFS: Hb 7,7g/dl; VGM 84 3, L 1500, PE 2600); plaq 550000/mm3 Cratininmie 150 mol/l ; Ure 8 mmol/l ; Na 140mmol/l ; K 4,5 mmol/l. ; CRP 308mg/l Bilan hpatique normal ; TP 100% ; TCA M/T 1,4 ; fibrinogne 8 g/l temps de thrombine M/T 22/22 BU : protine + ; hmaties+++ ; pas de nitrites ; leucocytes +

o Question n 1
Quelles sont vos hypothses diagnostiques ?

o Question n 2
Quel bilan complmentaire programmez-vous ?

o Question n 3
Une biopsie rnale est programme. Que dcidez-vous sur le plan de lhmostase ?

o Question n 4
Quelle information dlivrez-vous la patiente ?

o Question n 5
Une corticothrapie au long cours est dcide. Quels conseils donnez-vous la patiente pour viter les inconvnients dune corticothrapie au long cours?

84

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 85

Cas clinique n70


t Items : 193, 197, 201
Quand on va dans le mur
Mr V, 22 ans, est rentr dans un arbre avec sa voiture alors quil roulait vive allure sur une route enneige. Il portait sa ceinture de scurit. Il sagit dun choc frontal. A larrive des pompiers, il est conscient et rpond aux ordres simples. Il est ensuite dsincarcr et est conduit lhpital par un moyen mdicalis (SMUR), immobilis dans un matelas-coquille. Pendant le transport, il est en ventilation spontane, et la saturation transcutane est 93%. Il ny a pas de trouble hmodynamique. On note cependant ds le dbut un emphysme sous-cutan au niveau du thorax, qui augmente avant larrive lhpital.

o Question n 1
Compte-tenu du mcanisme lsionnel et des signes dj prsents, quels signes cliniques recherchez-vous en priorit ?

o Question n 2
Quels examens complmentaires prescrivez-vous en urgence. Justifiez-les

o Question n 3
Malgr le drainage de la plvre droite, le drain continue buller fortement, le pneumothorax persiste et ltat respiratoire saggrave. Quel diagnostic envisagez-vous ? Consquences sur la prise en charge ?

o Question n 4
Lvolution est ensuite favorable sur le plan chirurgical dans les jours qui suivent, mais les troubles du rythme cardiaque qui existaient initialement (extrasystoles ventriculaires) persistent, en labsence de troubles ioniques et de troubles de la repolarisation lECG. Quel diagnostic voquez-vous et comment ltayez-vous ?

85

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 86

2me PARTIE

Corrections des cas cliniques

86

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 87

Cas clinique n1
t Items : 197, 132, 178, 205, 222, 316
Le retrait a per du son fer
Un homme de 70 ans, retrait mais encore trs actif, ressent depuis deux mois une asthnie inhabituelle, une dyspne deffort pour monter ses deux tages et il a souffert de crises douloureuses la poitrine dans la dernire semaine en montant la pente qui menait sa maison : son mdecin traitant a diagnostiqu une angine de poitrine. Il reoit depuis 2 ans 250 mg daspirine (Aspegic) par jour vise antiagrgante plaquettaire cause dun incident qui avait fait voquer une ischmie crbrale transitoire. Son mdecin la trouv trs ple et a prescrit une NFS : sa lecture, il vous ladresse. PN : 68% Hb: 6 g/dl La NFS montre : GR : 3 Millions /mm3. PB : 0% VGM: 69 3 PE: 3% Plaquettes: 580 000 / mm3 Lympho : 21% GB: 9 700 / mm3 Mono : 8% Son tat hmodynamique est correct. Lexamen clinique ne montre rien danormal en dehors de la pleur. Le toucher rectal est normal. Il est de groupe B (+). Il sagit donc dune anmie microcytaire typique que le bilan du fer (effondrement de la ferritinmie) confirmera comme tant due un puisement des rserves en fer

o Question n 1
Quelles causes les plus probables sont envisager chez cet homme de 70 ans et quel(s) examens(s) prescrivez-vous ? perte de fer par hmorragies digestives minimes et rptes par ordre de frquence : hernie hiatale (trs frquente, mais qui peut tre associe une autre cause de saignement), cancers digestifs, gastrite chronique, ulcres gastro-duodnaux, dysplasie intestinale ; laspirine (ou un autre AINS) est un facteur favorisant de saignement dans tous les cas de figure ; on prescrit un bilan pr-transfusionnel (Groupe sanguin ABO Rh, RAI, srologies virales) on prescrit dabord une fibroscopie oesogastro-duodnale, puis une colonoscopie si la premire nest pas concluante.

o Question n 2
Ce patient est-il expos un risque grave li son anmie ? Si oui, lequel ? Que dcidez-vous dans limmdiat prcisment ? le risque de toute angine de poitrine non contrle : infarctus, mort subite aggrave par lhypoxie ; cest une indication hospitaliser pour le transfuser, avec prudence : 1 ou 2 culots globulaires pour le premier jour.

87

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 88

Cas clinique n1
t Items : 197, 132, 178, 205, 222, 316
o Question n 3
Sans prjuger de lventuel traitement tiologique, quel traitement de fond prescrivezvous concernant lanmie ? (indiquer la voie dadministration, la posologie et la dure sans ncessit de spcifier une spcialit) Fer per os, prendre prfrentiellement jeun, la dose de 100 200 mg/j (pas davantage), pendant un minimum de 4 mois et jusqu normalisation de lhmoglobine, du VGM et de lvaluation des rserves en fer. Le fer injectable nest pas indiqu.

o Question n 4
Considrant que leffet de ce traitement ne sera pas immdiat et inquiet de sa dyspne deffort, un collgue veut prescrire une transfusion rythrocytaire : quen pensez-vous ? la dyspne deffort est un symptme banal de toute anmie, dont elle est un effet dadaptation : cela ne justifie en aucun cas une transfusion, mais du repos ; en revanche, la transfusion peut en effet tre justifie par le risque coronarien .

o Question n 5
Prcisment, cause du terrain cardiaque, il prescrit pour le jour-mme, 4 culots globulaires B (+). Quen pensez-vous, sachant que le centre de transfusion, dmuni, adresse 2 culots B (+), 1 culot B (-) et un culot O (-) ? la prescription de 4 culots globulaires est non justifie, car le patient nest pas en tat de choc hmorragique (il est normovolmique). Dans ce contexte (insuffisance coronarienne), 2 culots sont suffisants pour mettre le cur du patient en scurit ; elle est mme dangereuse, justement par le fait que ce cur fragile peut ne pas supporter une telle surcharge volmique, avec le risque dOAP : il ny aucune justification dpasser 2 culots ; le patient tant B+ peut recevoir en principe tous les types de culots prvus, mais il y a toujours risque dallo-immunisation secondaire dans les autres groupes que ABO et Rhsus, autre raison dtre conome en transfusion .

o Question n 6
Quelle ordonnance remettez-vous au malade pour un bilan de surveillance raliser 3 ou 4 mois plus tard ? NFS, ferritinmie. Tout doit tre normalis avant de dcrter que la carence est rpare. Des cures supplmentaires seront envisager en fonction de ltiologie et de lefficacit ou non dun traitement radical .

88

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 89

Cas clinique n2
t Items : 171, 173, 203, 214, 228
La pneumonie du maon
Un homme de 45 ans, maon, a vu sinstaller en fin daprs-midi un point de ct brutal et un grand frisson prcdant une monte thermique 39. La toux est sche et douloureuse. Lexamen constate une matit axillaire avec, lauscultation, des rles fins et un petit souffle tubaire, mais les bases sont sonores avec un murmure vsiculaire bien peru. Linspection note une rythrose des pommettes et un tremblement confirme un thylisme connu. Le foie est hypertrophi, bord infrieur tranchant et il existe une circulation collatrale sus-ombilicale. Il ny a cependant jamais eu de dcompensation cirrhotique. La force musculaire et les rflexes des membres infrieurs sont normaux. La TA est 140/75 et le pouls 90/mn. VGM: 109 3 PE: 3% La NFS montre : GR : 3 Millions /mm3. Hb: 12 g/dl Plaquettes: 50 000 / mm3 Lympho: 11% PN : 80% GB: 14 700 / mm3 Mono: 6% Le ionogramme est normal. La radiographie pulmonaire confirme le diagnostic de pneumopathie aigu du lobe suprieur droit.

o Question n 1
Quel diagnostic est envisager devant ce tableau, et quelles complications peut-on craindre court terme, lies au terrain ou la maladie aigu ? a) Diagnostic : Pneumopathie bactrienne, vraisemblablement Pneumocoque, sur cirrhose thylique. b) Complications lies au terrain : risque de delirium tremens ou de dcompensation cirrhotique. c) Complications lies linfection bactrienne aigu : -extension de la pneumonie avec insuffisance respiratoire. -sepsis grave, choc septique, localisations infectieuses secondaires.

o Question n 2
Quel traitement antibiotique proposez-vous en premire intention ? Justifier. a) lamoxicilline est le traitement de premire intention recommand dans les pneumopathies supposes pneumocoque, la dose minimum de 3 grammes par jour b) les autres possibilits sont : une cphalosporine de 3me gnration injectable (ceftriaxone, cefotaxime), ou une fluroquinolone active sur le pneumocoque (levofloxacine, moxifloxacine)

89

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 90

Cas clinique n2
t Items : 171, 173, 203, 214, 228
o Question n 3
Quel traitement daccompagnement prescrivez-vous ? Dans le but de prvenir un delirium et un syndrome de Gayet Wernicke - Maintien dune hydratation normale, IV et/ou par voie orale. - oxazepam (Seresta), 50mg 3 6 fois par jour jusqu extinction des trmulations . - Vitamines B1-B6 : 3 comprims par jour

o Question n 4
Quels examens complmentaires demandez-vous dans limmdiat ? Justifiez-les. Un ECBC (Examen Cyto-Bactriologique des Crachats) peut tre utile si les bonnes conditions techniques de sa ralisation sont runies. Il est utile sil permet didentifier un pneumocoque prdominant lexamen direct et la culture, et den tester la sensibilit notamment vis--vis de la pnicilline. Ionogramme sanguin et cratininmie pour surveiller la fonction rnale Hmocultures pour identification bactrienne (en fait rarement positives dans les pneumonies). Plus accessoirement : Bilan hpatique et bilan dhmostase (tat de la fonction hpato-cellulaire).

o Question n 5
Quels sont les lments cliniques de surveillance de lvolution ? courbe thermique, auscultation, pouls, TA, pour suivre lefficacit de lantibiothrapie. le tremblement, lagitation, les signes prmonitoires du DT ; les signes vocateurs de dshydratation : pli cutan, tat de la langue. signes de surveillance de la dcompensation de la cirrhose : ictre, flapping tremor, haleine, tat de conscience, OMI, primtre abdominal, diurse des 24 heures.

90

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 91

Cas clinique n3
t Items : 106, 108, 173, 181
Tuber culose chez une travailleuse indpendante
On a dcouvert, loccasion dun examen radiographique de collectivit, chez une femme de 46 ans, travailleuse indpendante, une anomalie pulmonaire constitue par un infiltrat du lobe suprieur gauche. Linterrogatoire apprend que cette femme est trs fatigue depuis deux mois, quelle tousse souvent et quelle se sent fbrile en fin de journe. Son poids est de 58 kg pour 1, 67 m, ce qui correspond une baisse de 3 kg. Elle parat fatigue. Elle a un alcoolisme modr ; son foie est ferme et mesure 11 cm. La rate nest pas palpable. Le reste de la palpation abdominale est normale et il ny a notamment pas dascite. Elle est myope et porte des lentilles de contact. Le reste de lexamen est normal. Il ny a pas dautre antcdent. Des examens biologiques de routine, on retient: VS : 67 mm la 1re heure Hb : 12 g/dl - Uricmie : 360 mmol/l. Les tests biologiques hpatiques, la glycmie, la cratininmie et lionogramme sanguin sont normaux. On suspecte le diagnostic de tuberculose pulmonaire.

o Question n 1
Quels autres examens paracliniques doivent tre demands dans le cadre du bilan pr-thrapeutique ? Justifiez votre rponse. a) Recherche de BAAR (coloration de Ziehl-Neelsen) sur les expectorations du matin et mise en culture de lexpectoration : mme si le diagnostic de tuberculose parat vident, il faut le confirmer et tester la sensibilit aux antituberculeux b) Examen ophtalmologique (FO et vision des couleurs) en raison du traitement par thambutol c) Test de grossesse (contre-indication thorique du pyrazinamide, surveillance rapproche) d) Proposer systmatiquement une srologie VIH e) Bandelette urinaire : en cas de leucocyturie, recherche de BAAR dans les urines.

o Question n 2
Quelle est votre attitude au sujet de la poursuite ou non des activits professionnelles, du repos, et de lindication ou non dune hospitalisation ? Quelles autres mesures mdico-sociales sont ncessaires ? a) Arrt de travail, car altration de ltat gnral et contagiosit. Hospitalisation initiale en chambre individuelle (isolement respiratoire), maintenue si prsence de BAAR lexamen direct. b) Reprise du travail aprs amlioration clinique et ngativation de lexpectoration lexamen direct. Pas darrt de travail prolong, car travailleur indpendant. c) Dclaration obligatoire

91

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 92

Cas clinique n3
t Items : 106, 108, 173, 181
d) Demande de prise en charge 100 % e) Recherche du contage et des sujets contacts, si besoin par une enqute dentourage ralise par la DDASS

o Question n 3
Vous mettez en route le traitement anti-tuberculeux. Quels produits utiliserez-vous, pour quelle dure prvisible de traitement ? Quels conseils donnez-vous la malade concernant sa vision ? a) Quadruple antibiothrapie par isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et thambutol, pour une dure de 2 mois, puis bi-thrapie isoniazide-rifampicine pour une dure de 4 mois. b) Ne plus porter de lentilles de contact pendant la dure du traitement, car la rifampicine colore les larmes et risque daltrer les lentilles.

o Question n 4
Indiquez les modalits prcises du traitement pour les 2 premiers mois. Isoniazide (4 5 mg/kg/j) Rifampicine (10 mg/kg/j) Pyrazinamide (20 25 mg/kg/j) Ethambutol (15 20 mg/kg/j) per os, en une prise unique quotidienne le matin jeun. Associer Vitamine B6 50 mg/j en raison du terrain alcoolique, une contraception mcanique, un sevrage complet de lalcool.

o Question n 5
Deux semaines aprs le dbut du traitement, la malade vous montre les rsultats dun bilan hpatique de contrle : bilirubinmie totale = 19 mol/l (Nle < 17) ; ASAT = 90 UI/l (Nle < 40) ; ALAT = 110 UI/l (Nle < 40). Que dcidez-vous au sujet du traitement et de sa surveillance ? a) Vrifier labsence de consommation dalcool b) Diminuer les posologies disoniazide et de pyrazinamide aux limites infrieures c) Contrle des transaminases dans 48 72 heures

o Question n 6
A la fin du second mois, la situation est bonne, ltat gnral normalis. La malade a t vite apyrtique et a repris 2 kg. La radiographie montre une nette amlioration des images, les examens biologiques sont pratiquement normaux. Indiquez votre prescription pour le 3e mois. Si la sensibilit la rifampicine et lisoniazide est normale, poursuite de ces deux seuls antituberculeux pour 4 mois, aux mme doses : Rifampicine 600 mg/j et Isoniazide 240 300 mg/j De prfrence : 2 comprims/j de Rifinah (300 mg rifampicine+ 150 mg isoniazide) pour simplifier la prise et amliorer lobservance. Surveillance clinique de lobservance, de la tolrance et de lefficacit. Surveillance des transaminases et de la radio thoracique M4 et M6

92

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 93

Cas clinique n4
t Items : 175, 135
Gr osse phlbite et mini-pilule
Dans le service de mdecine o vous tes interne, une malade (32 ans, 165 cm, 60 kg) sans antcdent, sans autre mdicament quune contraception orale par Minidril, revient de radiologie 16 h 30 avec un compte-rendu dcho-doppler veineux confirmant le diagnostic suspect de phlbothrombose du membre infrieur gauche remontant jusqu laine, mais sans caillot flottant. A midi, la dcision avait t prise avec le chef de clinique de la mettre sous hparine de bas poids molculaire si le diagnostic tait confirm.

o Question n 1
Faites les prescriptions dhparine et des modalits de surveillance Le meilleur choix est aujourdhui une hparine de bas poids molculaire (HBPM) dose curative , cest--dire injections sous-cutanes de 100 (ou 200) UI/kg dactivit anti-Xa toutes les 12 (ou 24) heures (en fonction de la molcule utilise). Il faut sassurer dun chiffre de plaquettes normal au dpart, et le contrler tous les 2 3 jours pendant les deux premires semaines, pour rechercher une possible thrombopnie induite par lhparine. (qui donnerait un risque grave de thrombose extensive)

o Question n 2
Quel est le but que vous vous fixez dans le schma danticoagulation et comment y parvenez-vous ? Lactivit anti-coagulante est obtenue par la mesure de lactivit anti-Xa. Cette mesure nest pas systmatique, et nest recommande quen cas dinsuffisance rnale avec clairance de la cratinine entre 30 et 60 ml/mn, dinefficacit clinique ou de syndrome hmorragique. Il faut alors viser une activit anti- Xa entre 0,5 et 1 UI/ ml, qui sera contrle 4 heures aprs la deuxime injection. Si lvolution se fait normalement, on peut assurer rapidement (ds le premier jour) le passage de lHBPM un anti-vitamine K (AVK), condition dassurer une zone de chevauchement des 2 traitements, lefficacit de lAVK prenant quelques jours. Avec cet AVK, le but sera dobtenir pendant au moins 3 mois un temps de Quick normalis (taux dINR) entre 2 et 3.

o Question n 3
Quelles autres prescriptions faites-vous concernant le traitement et la surveillance de cette phlbothrombose pour les 16 prochaines heures ? - Pas de lever tant que lanticoagulation nest pas assure ; - Lever autoris ds que lactivit anticoagulante est correcte, aprs mise en place dune contention lastique sur le membre infrieur

93

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 94

Cas clinique n4
t Items : 175, 135
o Question n 4
Le lendemain est envisag un relais par les antivitamines K. Faites les prescriptions danticoagulants pour assurer ce relais. - HBPM dose curative jusqu obtention dun INR entre 2 et 3; - Dbut au 2e jour par 1 comprim (= 20 mg) de Fluindione (Previscan) et contrle du Temps de Quick avec INR au bout de 48 heures.

o Question n 5
Au 6e jour, le relais est considr comme correctement tabli. La malade obtient son autorisation de sortie. Mais auparavant, elle vous demande quelques indications gnrales sur les mdicaments quelle aura prendre, la dure des traitements, les prcautions quelle doit respecter. Que lui rpondez-vous ?
Il est essentiel de suivre trs scrupuleusement le traitement et la dose indique par le mdecin, en le prenant toujours la mme heure ; Il faudra rgulirement contrler le TP (+ INR), 2 fois la 1re semaine, une fois par semaine jusqu stabilisation du taux, puis environ 2 fois par mois ; Aucun mdicament ne doit tre pris par le malade sans avis du mdecin ou prescrit par un autre mdecin sans quil soit averti de la prise de Previscan (certains sont potentialisateurs, dautres rduisent lactivit ou le taux plasmatique : ils exigeraient donc une modification de dose); Il faut interrompre la pilule, qui augmente le risque thrombotique : une contraception est cependant souhaitable pendant le traitement par AVK, cause du risque danomalie ftale au dbut de la grossesse.

94

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 95

Cas clinique n5
t Items : 171, 173, 203, 195, 93
Pr emire pylonphrite
Une femme de 28 ans, pesant 60kg pour 1,68 m, sans antcdent particulier en dehors de cystites rptition, consulte aux urgences pour des brlures mictionnelles depuis 3 jours et, depuis 24 heures, une fivre 39 avec frissons, mais sans signe de choc. Elle se plaint de douleurs lombaires droites peu intenses et on retrouve lexamen clinique un discret emptement de la fosse lombaire droite. Le reste de lexamen clinique est normal. La prsence de leucocytes et de nitrites la bandelette urinaire vous fait fortement suspecter le diagnostic de pylonphrite aigu. La patiente ne prend aucun mdicament en dehors dune contraception oestroprogestative mini-dose. Vous dcidez de lhospitaliser.

o Question n 1
Quels examens complmentaires prescrivez-vous aux urgences ? Justifiez-les Un ECBU est indispensable pour identifier la bactrie responsable et tester sa sensibilit aux antibiotiques. Des hmocultures sont galement utiles pour se donner une chance supplmentaire disoler la bactrie pour le cas o lECBU serait dfaillant (contamination, stockage des urines prolong dans de mauvaises conditions ne permettant pas la culture, examen pratiqu aprs la premire prise dantibiotiques etc) Une NFS est galement pratique la recherche dune anmie associe et/ou dune hyperleucocytose (faible contribution au diagnostic et aucune au traitement), ainsi quune chographie rnale et un ASP la recherche dun obstacle (image radio-opaque et dilatation des cavits). Un dosage dure et/ou de cratinine permet dvaluer la fonction rnale (normale dans les pylonphrites aigus non compliques)

o Question n 2
Quelles sont vos prescriptions thrapeutiques pour les 24 premires heures ? Boissons abondantes (ou perfusion, au moins 2l/24h). Antibiothrapie par cphalosporine de 3me gnration injectable (cefotaxime, ceftriaxone) ou fluoroquinolone orale (ofloxacine, ciprofloxacine). Lamoxicilline ou lAugmentin (amoxicilline+acide clavulanique) ne doivent pas tre prescrits compte-tenu de la frquence leve de souches de E coli rsistantes ces antibiotiques.

95

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 96

Cas clinique n5
t Items : 171, 173, 203, 195, 93
o Question n 3
A la 48me heure, quels lments cliniques et paracliniques vous permettent de suspecter linefficacit du traitement prescrit ? Sur le plan clinique : la persistance de la fivre, de la douleur lombaire, une altration de ltat gnral aprs 48h de traitement sont en faveur de lchec du traitement en rapport soit avec une bactrie rsistante (rare), soit avec une complication de la pylonphrite (abcs, obstacle); les lments paracliniques contributifs pour le raisonnement sont : - lantibiogramme, lorsquil indique une rsistance de la bactrie responsable au traitement prescrit - les examens radiologiques invasifs (scanner hlicodal avec ou sans injection), qui permettent de vrifier labsence dobstacle sur les voies excrtrices, ce que ne permet pas daffirmer lchographie qui analyse le parenchyme (abcs), et expose au risque de faux ngatifs pour le diagnostic dobstruction.

o Question n 4
Aprs gurison de la pylonphrite aigu, quels conseils et/ou prescription mdicamenteuse ferez-vous pour lui viter les rechutes ? Les conseils que lon peut donner sont dune part dordre hygino-dittiques (boissons abondantes, hygine pelvienne post-cotale) et mdical, avec le traitement systmatique des cystites, essentiellement par traitement monodose (fosfomycine/ tromtamol, fluoroquinolone) Boissons abondantes.

o Question n 5
Quauriez-vous prescrit et non prescrit comme antibiotique pour traiter cette pylonphrite si la patiente tait enceinte de trois mois ? Jaurais prescrit une cphalosporine de 3me gnration car les fluoroquinolones sont interdites chez la femme enceinte

96

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 97

Cas clinique n6
t Items : 171, 173, 178, 200, 205, 228
Le cirrhotique a rompu sa varice
Un homme de 60 ans, suivi pour une cirrhose alcoolique, est amen aux urgences par le SAMU pour une hmorragie digestive de moyenne abondance. A lexamen, on note des signes dtat de choc avec hypotension 80/60 mm Hg, tachycardie 110/ mn et marbrures des genoux. Le malade est eupnque, ictrique, prsente une ascite de moyenne abondance et des signes patents dinsuffisance hpatocellulaire et dhypertension portale. Le TR ramne du mlaena. Les principaux examens biologiques montrent : Hb = 8 g/dl GB = 12 000 / mm3 Plaquettes = 90 000 /mm3 TP = 50% et facteur V = 45% Cratininmie = 140 mmol / l ASAT = 3 x N ALAT = 2 x N Bilirubinmie = 70 mmol / l (mixte) Vous suspectez une hmorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes.

o Question n 1
Quelles mesures de ranimation prconisez-vous avant la fibroscopie gastrique et quel traitement mdical spcifique de la rupture des varices oesophagiennes entreprenez-vous ? 1. Hospitalisation en service de ranimation 2. Traitement du choc hypovolmique (pose dune voie veineuse de bon calibre, perfusion de macromolcules tant que TA < 90 mm Hg de systolique en attendant la transfusion (aprs contrle du groupe) 3. Oxygnothrapie nasale 3 l /mn 4. Surveillance des signes de choc et de TA et pouls. 5. Lavages gastriques rpts leau glace pour surveiller lactivit de lhmorragie et prparer lestomac lendoscopie. 6. Traitement mdical spcifique : drogue vaso-active par voie IV; terlipressine Glypressine.

o Question n 2
Quelles mesures thrapeutiques complmentaires vise prventive prenez-vous ? 1. Prvention de lencphalopathie hpatique [lactulose (Duphalac), jusqu obtenir 2 3 selles par jour) . 2. Prvention de linfection du liquide dascite et des infections par phnomne de translocation partir des entrobactries (norfloxacine Noroxine pendant 7 jours aprs la fibroscopie)

97

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 98

Cas clinique n6
t Items : 171, 173, 178, 200, 205, 228
o Question n 3
Le liquide dascite est infect par une bactrie Gram ngatif. Quel traitement de lascite prescrivez-vous ? 1. Traitement de lascite : rgime hyposod (1 2 g /j), ponctions vacuatrices avec compensation dalbumine (1 flacon dalbumine 20% pour 2 litres vacus) (rponses errones : spironolactone Aldactone, contre-indique cause de linsuffisance rnale dbutante ; furosmide, car risque de syndrome hpato-rnal) 2. Antibiothrapie : amoxicilline/acide clavulanique Augmentin + quinolone, ou cphalosporine, adapter en fonction de lantibiogramme (aminosides contreindiqus, mme si lon peut penser que linsuffisance rnale est en grande partie fonctionnelle).

o Question n 4
Sur quels lments cliniques et paracliniques surveillez-vous lvolution de lhmorragie digestive et de linfection du liquide dascite ? 1. Surveillance de lhmorragie digestive : pression artrielle, frquence cardiaque, signes de rcidive, signes dencphalopathie ; NFS ; 2. Surveillance de lascite infecte : poids, diurse, primtre ombilical, ionogramme sanguin, cratininmie, analyse bactriologique et cytologique (compte des PN, qui doit tre infrieur 250/mm3) de lascite la 48e heure.

98

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 99

Cas clinique n7
t Items : 185, 209, 284
Madame T a per du sa connaissance.
Aux urgences de lhpital, o vous tes interne de garde, Madame T, 83 ans, vous est amene par les pompiers pour deux premires pertes de connaissance brves constates par son entourage cet aprs-midi. Au domicile, son examen clinique tait strictement normal tandis quun ECG post-critique objectivait les squelles dune ncrose myocardique antro-septale, un bloc de branche droit complet et un hmibloc antrieur gauche sur un rythme sinusal. Alors quelle tait parfaitement consciente et oriente son admission et quelle vous disait son seul antcdent majeur (un infarctus du myocarde dix ans plus tt, sans angor ni insuffisance cardiaque rsiduels), elle perd brutalement connaissance. Elle na, alors, ni pouls carotidien, ni pouls fmoral.

o Question n 1
Que faites-vous immdiatement ? Justifiez votre attitude Appel laide (personnels infirmiers, faire prvenir le mdecin senior) NB : LE PREMIER GESTE EST LAPPEL A LAIDE, IL NE SERT A RIEN DE MASSER SI ON EST SEUL DANS LA SALLE ! Massage cardiaque externe, ventilation au masque ; Branchement dun lectrocardioscope Choc lectrique si une fibrillation ventriculaire est visualise.

o Question n 2
Vous avez t efficace. Mme T. a repris conscience rapidement. Son pouls fmoral est bien frapp. Sa pression artrielle est 120/70 mm de Hg et sa frquence cardiaque lauscultation est rgulire 70/mn. Quelles sont vos prescriptions immdiates ? - ECG et dfibrillateur prts servir. - voie veineuse priphrique (ex. srum physiologique en garde veine 500 cc/24h)

o Question n 4
Cinq minutes plus tard, un ECG fait loccasion dune nouvelle perte de connaissance permet de mettre en vidence un trac de bloc auriculo-ventriculaire du troisime degr avec un rythme dchappement ventriculaire 28/mn . Que faites-vous ? Mise en route dune perfusion dIsuprel (commencer 250 g/h la seringue lectrique et augmenter en fonction de la frquence ventriculaire dsire)

99

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 100

Cas clinique n7
t Items : 185, 209, 284
o Question n 4
Votre prescription a t efficace. Vous dcidez de la transfrer dans une unit de soins intensifs cardiologiques. Quels lments tiologiques recherchez vous linterrogatoire avant le transfert ? - Prenez-vous des mdicaments ? (antiarythmiques, digitaliques, laxatifs pour le risque dhypokalimie, autres ?) - Aviez-vous de la diarrhe rcemment ? (autre cause dhypokalimie).

100

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 101

Cas clinique n8
t Items : 198, 250, 176
Un cardiaque indisciplin
Un homme de 55 ans est connu depuis 1 an pour une cardiomyopathie dilate dtiologie indtermine, avec une dyspne deffort stade II de la classification NYHA en priode de stabilit mais et il a dj fait deux pisodes ddme aigu du poumon. Il na pas dautre antcdent. A 4 h du matin, il vous est amen par les pompiers dans le service des urgences de lhpital, o vous tes interne de garde, pour lapparition brutale et spontane dune dyspne qui la rveill et qui est alle croissante depuis une heure. Indiffrent aux rgles dittiques qui lui ont t conseilles, il a arrt par ailleurs, son traitement depuis 72 heures (furosmide-Lasilix, captopril-Lopril, drivs nitrs). Aux urgences, il a une polypne sifflante (FR : 30 / mn). Sa TA est 170/80 mmHg, sa frquence cardiaque 100/min ; il est discrtement cyanos ; il nest pas marbr, na ni tirage ni sueurs. Sa conscience est normale. Lauscultation pulmonaire trouve des crpitants et des sibilants qui remontent jusqu la moiti infrieure des deux champs pulmonaires. Lauscultation cardiaque trouve des bruits du cur assourdis, rapides, sans souffle. LECG est sinusal 100/mn avec un bloc incomplet gauche. Vous portez le diagnostic ddme aigu du poumon asthmatiforme.

o Question n 1
Quelles sont vos prescriptions immdiates sur le plan thrapeutique ? 1. Position semi-assise 2. Oxygnothrapie nasale haut dbit (6 10 L/min) ou au masque facial haute concentration 3. Un vasodilatateur veineux daction rapide : Trinitrine par voie sub-linguale (dinitrate disosorbide-Risordan5mg : 1 2 cp) ou en spray (Natispray fort : 1 2 bouffes), relaye en IV par bolus, puis la seringue lectrique en perfusion continue telle que la tension artrielle systolique soit infrieure 140 mmHg et suprieure 100 mmHg. 4. Un diurtique rapide : frosmide-Lasilix IV : 40 80 mg (1 mg/kg)
[ NB : Moyen mnmotechnique du traitement de lOAP = LMNOP : Lasilix ou Loop diurtic Morphine (3 mg IVD trs usit dans les pays anglo-saxons pour son action vasodilatatrice veineuse) Nitr (vasodilatateur veineux et artriel forte dose) Oxygne Position semi-assise]

101

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 102

Cas clinique n8
t Items : 198, 250, 176
o Question n 2
Commentez la radiographie pulmonaire. La radiographie pulmonaire au lit permet de confirmer le diagnostic dOAP en montrant des opacits bilatrales alvolo-interstitielles, bilatrales et hilifuges

o Question n 3
Quels autres examens complmentaires demandez-vous en urgence ? Justifiez-les. La cratininmie et le ionogramme sanguin permettent dvaluer la fonction rnale (ure, cratinine) et de dpister dventuels troubles ioniques (natrmie, kalimie). Les enzymes cardiaques (troponine Ic) sont doses la recherche dun infarctus myocardique (rudimentaire en labsence de sus-dcalage persistant sur lECG). La NFS recherche une anmie susceptible davoir dcompens linsuffisance cardiaque. Les gaz du sang ne sont pas indispensables en labsence de signes clinique vocateurs dhypercapnie (sueurs, troubles de conscience, HTA). Un saturomtre digital suffit valuer la saturation oxyhmoglobine. Sils sont pratiqus, labsence dhypocapnie est un signe de gravit. Un bilan de coagulation comprenant un TP et un TCA est demand titre de bilan pr-thrapeutique si on retient lindication dun traitement anticoagulant.

o Question n 4
Une heure aprs son admission aux urgences et aprs vos premires prescriptions, il se sent mieux et sest mme assoupi : FR 20/min ; TA 130/60 mmHg ; pouls 90/min. Il a urin 500 cc. Lauscultation pulmonaire trouve encore des crpitants aux deux bases. Que faites-vous ? Quelles sont vos prescriptions ? a) Hospitalisation b) Oxygnothrapie nasale (2 3 l/min) ou au masque c) Repos au lit strict d) Perfusion de glucos isotonique 5% (sans NaCl) titre de garde-veine e) Trinitrine par voie IV la seringue la dose minimale efficace, en surveillant la TA (dont la systolique doit rester suprieure 100mmHg) f) Lasilix furosemide IV (dose adapter en fonction de lvolution) g) Hparine de bas poids molculaire dose prophylactique, car le risque de thrombose chez ce sujet alit au dbit cardiaque rduit est majeur, et les consquences dune ventuelle embolie pulmonaire secondaire seraient dramatiques h) Rgime sans sel 5 6 g NaCl/j (en moyenne, les apports alimentaires sont de 10 12 g NaCl/j dans les pays industrialiss)

102

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 103

Cas clinique n8
t Items : 198, 250, 176
o Question n 4 bis
Le lendemain de son admission, ltat clinique du patient continue de samliorer mais vous tes intrigu par son ECG (cf). Quen pensez-vous ? LECG est en rythme sinusal, avec un aplatissement diffus des ondes T et un allongement de lespace QT. On remarque des ondes U qui suivent les ondes T particulirement bien visibles sur le DII long sur la ligne du bas voquant en premier lieu une hypokalimie svre.

o Question n 5
Trs peu de temps aprs votre visite, le patient se plaint de palpitations et vous constatez un cur irrgulier lauscultation. Son ECG sinscrit en fibrillation auriculaire. Vous recevez alors le rsultat de son ionogramme qui retrouve une natrmie 132 mmol/l et une kalimie 2 mmol/l. Comment interprtez-vous cet vnement, et quelle est la premire mesure thrapeutique entreprendre ? Pourquoi ? La fibrillation auriculaire est une complication rythmologique de lhypokalimie, probablement secondaire au furosmide. Il convient donc dans un premier temps de la corriger (par voie orale ou intra-veineuse, 6 g par 24 heures).

o Question n 6
Malgr votre traitement, la fibrillation auriculaire persiste, et vous dcidez dadministrer de lamiodarone-Cordarone. Comment justifiez-vous de ne pas avoir prescrit demble ce mdicament, ds la constatation du trouble du rythme ? Lhypokalimie renforce les effets pro-arythmognes (risque de torsades de pointes) de lamiodarone qui allonge lespace QT.

103

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 104

Cas clinique n9
t Items : 214, 230
Dans les vapes .
Il a 22 ans. Il est toxicomane lhrone IV (0,5 g quatre fois par jour) et buvant 6 10 demis de bire par jour. Il est retrouv par les vigiles de lhpital o vous tes interne, par terre, inconscient, la seringue dans le bras en myosis serr et en bradypne avec cyanose. Vous pensez tout de suite une surdose dhrone.

o Question n 1
Quels traitements prescrivez-vous immdiatement ? Ventilation avec un masque connect une source doxygne haut dbit Narcan (Naloxone) (1 ampoule dilue dans 10 cc injecter cc par cc jusqu obtention dune frquence ventilatoire efficace (> 10/mn)

o Question n 2
Grce cette thrapeutique, il se rveille, accepte lhospitalisation et fait une demande de sevrage. Vous ladmettez dans la SAUV (Salle dAccueil des Urgences Vitales), dont vous avez la responsabilit en temps ordinaire. Au 2e jour, vous le trouvez trmulant, couvert de sueur, insomniaque et a des hallucinations. Vous posez le diagnostic de pre-delirium tremens. Quelles sont vos prescriptions de sdatifs, en supposant quil na pas de pathologie associe, notamment hpatique ? Les sdatifs utilisables pour la prise en charge des pr-DT sont les benzodiazpines : oxazepam (Seresta) par voie orale, ou clorazepate (Tranxene) oral ou IV, ou diazepam (Valium) IV Surveillance des signes de sur ou de sous-dosage.

o Question n 3
En dehors des sdatifs quelles sont vos autres prescriptions pour ce pre-delirium tremens ? Glucos 5% (3 l / j avec 3 g/l de NaCl, 1 g/l de KCl) (ou srum physiologique) et Vitamine B1 : une ampoule (600 mg /l). Lumire allume (pas de contention)

o Question n 4
A tous ces symptmes du sevrage alcoolique sassocient les signes de manque vis--vis de lhrone. Quelle prescription faites-vous pour les juguler ? Benzodiazpine ( vise sdative et hypnotique) Lopramide-Imodium (si diarrhe) Antalgiques non morphiniques (Diantalvic) (si douleurs).

o Question n 5
Quelle surveillance clinique et paraclinique instaurez-vous ? Conscience, pouls, TA et rythme respiratoire toutes les 2 heures. Ionogramme, cratininmie, bilan hpatique.

104

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 105

Cas clinique n10


t Items : 195, 66, 208
Calcul douloureux
Faisant un remplacement en ville, vous tes appel le soir au chevet dun boucher de 50 ans, d1m76, pesant 103 kg. Il y a une demi-heure, alors quil revenait de la campagne en voiture, il a ressenti une douleur lombaire gauche en coup de poignard, irradiation descendante vers le flanc, la fosse iliaque gauche, laine, les bourses, avec nauses. Vous lexaminez rapidement : tat gnral non altr ; douleur la percussion de la fosse lombaire gauche ; ventre respirant normalement ; orifices herniaires libres. Il vous dclare alors avoir dj prsent, il y a deux ans, des crises de colique nphrtique et avoir mis cette occasion des cristaux durate. A lvidence, il sagit dune rcidive. La bandelette urinaire retrouve 3 croix de sang, pas de leucocyte ou de nitrite.

o Question n 1
Que prescrivez-vous immdiatement ? Un anti-inflammatoire IV (ketoprofene-Profenid) ou per os (diclofenacVoltarne par exemple) en labsence de vomissements. Un antalgique (paractamol par exemple) En cas de persistance de la douleur au bout dun quart dheure, injection de Morphine (1 mg/10Kg de poids) en SC ou IV.

o Question n 2
Quand et comment (=daprs quels signes prsents ou absents dans lnonc) jugez-vous quune hospitalisation est ncessaire ? Fivre suprieure 38 ou infrieure 365 C. Infection urinaire probable ou possible lanalyse de la bandelette (nitrites + et/ou leucocytes +). Anurie. Crise rebelle aux antalgiques.

o Question n 3
Si votre traitement se rvle efficace, que prescrivez-vous au malade pour les prochaines 24 heures ? Un anti-inflammatoire per os (diclofenac-Voltarne par exemple). Un antalgique (paractamol par exemple) Aucun argument scientifique pour la restriction hydrique. Boire normalement (pas plus, pas moins que dhabitude). Recueillir et tamiser les urines. Rappeler en cas de tout symptme nouveau, ou en cas de rcidive de la douleur malgr le traitement.

105

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 106

Cas clinique n10


t Items : 195, 66, 208
o Question n 4
Trois jours aprs le dbut du traitement, il na toujours pas expuls de calcul, et la douleur persiste. Que proposez-vous ? Il sagit dune colique nphrtique hyperalgique car la douleur persiste malgr un traitement optimal. Le patient doit tre hospitalis, avoir une chographie des voies urinaires en urgence ainsi quun avis spcialis urologique. Bien entendu la bandelette urinaire doit tre refaite et la fonction rnale recontrle (dosage dure et de la cratininmie).

o Question n 5
Quel est le traitement prventif des rcidives chez ce malade ? Maintenir une diurse > 2 litres / jour (apports > 3 l/j). Alcalinisation par eau de Vichy (en labsence de contre-indication un rgime hypersod). Diminuer les aliments riche en purines (charcuteries et abats). Allopurinol si luricurie reste leve malgr les mesures dittiques.

106

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 107

Cas clinique n11


t Items : 171, 181, 195, 290
Lhelicobacter dans lantr e
Un homme de 46 ans se plaint de douleurs pigastriques post-prandiales depuis 8 jours. La fibroscopie rvle un ulcre bulbaire de 10 mm de diamtre, sans caractre hmorragique.

o Question n 1
Rdigez votre prescription Inhibiteur de la pompe protons : par exemple Mopral 20 mg (1 glule/j) (trs rapidement efficace). Traitement poursuivre 4 jours

o Question n 2
Lhistologie des biopsies antrales pratiques lors de la fibroscopie rvle la prsence dHlicobacter pylori. Quelle prescription supplmentaire ventuelle pourrait tre faite ? Rdigez cette prescription. Quel est son intrt ? Antibiothrapie (obligatoire) par lassociation : Clamoxyl sachets 1g : 1 sachet x 2/j + Zclar 500 mg 1 cp x 2/j associs un IPP double dose par exemple Mopral 20 1 cp matin et soir. Dure : 7 jours. (Le traitement peut tre interrompu sans relais par antiscrtoire en absence de complication pralable de l'ulcre. Une autre attitude serait de prolonger l'IPP initialement prescrit pendant 3 semaines.)

o Question n 3
Vous revoyez 6 mois plus tard votre patient ; qui va bien. Il prend par ailleurs du Daonil (sulfamide hypoglycmiant) et de l Adalate (inhibiteur calcique). Il vous demande de renouveler le Maalox quil prend la demande , lorsquil ressent de temps autre une gne pigastrique. De quel conseil doit saccompagner votre prescription ? Respecter un intervalle de 1 2 heures entre la prise de Maalox et celle des autres mdicaments.

107

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 108

Cas clinique n11


t Items : 171, 181, 195, 290
o Question n 4
Huit mois aprs, votre patient vous consulte pour des lombalgies mcaniques aigus (cest le premier pisode). Quelle est votre prescription ? Antalgiques priphriques (paractamol, seul ou associ au dextropropoxyphne ou la codne) Myorelaxants (Myolastan) Repos Pas daspirine ni dAINS en 1re intention Revoir le patient si aggravation des douleurs ou fait nouveau.

o Question n 5
Quelques semaines plus tard, il vous consulte nouveau pour reprise de sa lombalgie avec une irradiation dans la fesse gauche. Un anti-inflammatoire serait utile. Comment agissez-vous ? Possibilit de le prescrire pour une courte priode avec un IPP (Mopral ou autre) ou du Cytotec.

108

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 109

Cas clinique n12


t Items : 198, 226
Un asthme qui saggrave
Un homme de 30 ans, pesant 60 kg, asthmatique connu depuis lenfance, est hospitalis aux urgences pour une crise dasthme voluant depuis 48 heures et saggravant progressivement. Avant darriver aux urgences, le patient a pris du salbutamol-Ventoline en spray (6 8 bouffes) et a reu une injection de Solumedrol de 40 mg en intramusculaire. Lorsque vous le voyez vous trouvez un malade assis, en sueurs, cyanos, polypnque (30/mn) avec un tirage, narrivant pas dire des phrases compltes. La mesure du dbit expiratoire de pointe (DEP) est de 60 l/min. Linterrogatoire apprend que cette dcompensation asthmatique est survenue quelques jours aprs une rhinite purulente suivie dune toux et dune expectoration muco-purulente sans fivre. De plus, le traitement habituel inhal par bta-2 mimtique et corticothrapie avait t interrompu il y a plus de 15 jours, sans avis mdical.

o Question n 1
Sur quels lments cliniques et paracliniques jugez-vous de la gravit de lasthme en urgence ? Dire pour chacun de ces lments ce que vous recherchez pour la dfinition dun asthme grave. Permettent de considrer quil sagit dun asthme grave : sa persistance depuis 48h ; son aggravation malgr le traitement classique ; le tirage, la polypne, la cyanose ; les sueurs vocatrices dhypercapnie.

o Question n 2
Les signes cliniques et paracliniques confirment le diagnostic dasthme aigu grave. Quelles mesures thrapeutiques prenez-vous dans les 24 premires heures ? (La discussion de lindication dune ventilation assiste est exclue de cette question) 1. hospitalisation ; 2. nbulisation au masque avec ventoline solution aroliseur 5mg une dose dilue dans 4 ml de solution isotonique avec oxygne 6 8 l/min pendant 15 min. Si elle est efficace cette nbulisation est rpte dans lheure puis toutes les 2 3 heures. L'efficacit thrapeutique est constate en 20 30 min sur l'amlioration des signes cliniques et du DEP (amlioration si l'augmentation du DEP > 60 litres/min). 3. sil ny a pas damlioration salbutamol IV la dose de 0,1 0,2 mg/kg/min. La posologie est augmente en fonction de lefficacit et de la tolrance

109

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 110

Cas clinique n12


t Items : 198, 226
4. mthylprednisone : 1 mg/kg IV ; 5. antibiothrapie par Augmentin 6. Contrle de la conscience, des gaz du sang, de la saturation en oxygne, du DEP.

o Question n 3
Comment expliquez-vous la survenue de cette crise aigu ? Elle a t favorise par : la rhinite, puis la bronchite surinfecte et larrt intempestif de la corticothrapie.

o Question n 4
Quel traitement de sortie prescrivez-vous sa sortie dhospitalisation ? association bta2mimtique de longue dure daction et corticode par voie inhale bta2mimtique de courte dure daction en cas de crise corticothrapie per os pendant une semaine : 0,5 mg/kg.

o Question n 5
Quels signes dalerte prcdent la survenue dune crise grave ? laugmentation de la frquence des crises et de leur svrit le recours plus frquent au traitement de courte dure la mauvaise rponse au traitement habituel la survenue de crises nocturnes la diminution du (dbit expiratoire de pointe) DEP <150 l/min

110

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 111

Cas clinique n13


t Items : 117, 130, 134, 176, 181, 219
Un vieil hypertendu bien fatigu.
Un homme de 75 ans a une hypertension artrielle depuis 5 ans traite par 1 cp par jour d'Aldactazine (association dun diurtique thiazidique et de spironolactone). Malgr cela la pression artrielle reste 190/110 et le mdecin a alors dcid le traitement suivant : 1) maintien de l'Aldactazine: 1 cp/jour 2) Rnitec (nalapril) 20 mg: 1 cp/jour

o Question n 1
Quelle surveillance biologique devrait accompagner cette prescription ? Il y a majoration du risque dhyperkalimie du fait de lassociation entre un inhibiteur de lenzyme de conversion avec un diurtique pargneur de potassium. Dautre part, ce traitement peut favoriser une insuffisance rnale, au moins fonctionnelle : il est donc indispensable de surveiller rgulirement le ionogramme et la cratininmie. Une semaine plus tard, la pression artrielle est la mme. Il est prescrit alors : 1) Aldactazine (=altizide + spironolactone) : 1 cp/jour 2) Rnitec 20 (= enalapril) : 1 cp/jour 3) Lopril 50 (= captopril) : 1 cp/jour 4) Alpress 5 (= prazosine) : 1 cp/jour 5) Rgime sans sel strict. Le patient est revu un mois plus tard. La TA est 175/100. Le patient est fatigu, il a maigri, et devant l'altration de l'tat gnral, le malade est hospitalis. On trouve, dans le ionogramme sanguin: Cratininmie : 140 mol/l - Na : 130 mmol/l - K : 5,8 mmol/l - protides : 85g/l

o Question n 2
Quelle explication donnez-vous laltration de ltat gnral ? Il existe une dshydratation induite par le traitement diurtique associ au rgime dsod trop strict, toujours dangereux chez un sujet de cet ge, ce que confirment les anomalies du ionogramme.

111

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 112

Cas clinique n13


t Items : 117, 130, 134, 176, 181, 219
o Question n 3
Concernant le choix des mdicaments anti-hypertenseurs, que pensez-vous de lassociation spironolactone/hydrochlorothiazide-Aldactazine +captopril- Lopril +nalapril-Renitec ? Vous parait-elle cohrente ? Justifiez votre rponse.
- Lopril et Renitec sont deux inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) : leur association est tout--fait critiquable, car elle napporte aucun intrt en terme defficacit (par rapport lutilisation dune autre famille dhypotenseurs), mais amplifie le risque iatrognique qui est dailleurs ici observ : hyperkalimie et dshydratation avec insuffisance rnale fonctionnelle. - LAldactazine augmente encore ce double risque.

o Question n 4
Que pensez-vous de la prescription de prazosine chez ce malade ? Ce mdicament, qui est un -bloquant, expose au risque dhypotension orthostatique, ce qui explique que son maniement ne soit pas facile chez un sujet de cet ge ; ltat de dshydratation augmente encore plus ce risque ici. Ce nest donc pas une prescription idale ! De plus, cette classe dantihypertenseurs ne fait pas partie des recommandations de prise en charge de lHTA en 1re ligne : thiazidiques, -bloquants, IEC et inhibiteurs calciques.

o Question n 5
Que prescririez-vous ? Dabord, hospitalisation pour perfuser le malade par du srum physiologique (sous surveillance tensionnelle) en vue de le rhydrater (avec contrle quotidien du ionogramme jusqu sa normalisation), et arrt provisoire du traitement antihypertenseur. Kayexalate per os (3 cuillers-mesures) Reprise dun traitement diurtique, plutt pargneur de potassium en effet, avec un rgime peu sal mais pas totalement dsod. Si cratininmie et kalimie ont retrouv des valeurs normales, on peut en effet ajouter un IEC, en augmentant progressivement la dose sous surveillance de la PA et du ionogramme au moins tous les quinze jours. En cas de traitement insuffisant ou de difficult maintenir un taux de potassium correct, un inhibiteur calcique ou un b-bloquant pourrait tre propos en remplacement ou associ.

112

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 113

Cas clinique n14


t Items : 171, 181, 130, 203, 216, 247
La vessie est gonfle
Un homme de 65 ans se prsente aux urgences pour une rtention aigu durine avec une fivre 40 C. Cest un patient dysurique depuis des mois, mais nayant jamais consult en urologie. Il ne prsente aucun antcdent chirurgical, na pas de diabte, mais est trait par Sectral pour une HTA bien contrle. Lexamen clinique confirme le globe vsical avec au toucher rectal une grosse prostate (50 grammes) trs douloureuse.

o Question n 1
Quels sont votre diagnostic et votre dcision thrapeutique immdiats ? Il existe une prostatite vraisemblablement sur adnome, avec certainement infection des urines. Il faut effectuer des hmocultures et un ECBU (sur lurine prleve par cathtrisme sus-pubien), avant de dbuter une antibiothrapie, visant a priori E Coli (fluoroquinolone aminoside).

o Question n 2
Un cathtrisme urtral vous parat-il indiqu ou contre-indiqu ? Pourquoi ? Il faut soulager le malade, mais en vitant de favoriser une dcharge septicmique par le sondage vsical par voie urtrale : il faut donc placer un drain vsical par ponction sus-pubienne

o Question n 3
A distance, le patient a repris des mictions spontanes. Il demeure dysurique et pollakiurique diurne et nocturne (4 levers par nuit). Quels sont les deux examens et leurs rsultats qui vont tre indispensables pour poser lindication chirurgicale ? Quelle est la nature de cette intervention ? ECBU strilis ; Echographie vrifiant labsence de dilatation des voies urinaires hautes. Lintervention propose est une rsection trans-urtrale de prostate (dans la quasitotalit des cas)

o Question n 4
Quelle est la seule squelle sexuelle post-opratoire que lon peut craindre et comment peut-on en diminuer les consquences psychologiques ? Ljaculation rtrograde, dont il faut prvenir le malade quelle ne diminue en aucun cas les possibilits drection.

113

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 114

Cas clinique n15


t Items : 42, 179, 222, 266, 288, 297
Anorexie
Mademoiselle D, ge de 24 ans, est vue en consultation pour trouble du comportement alimentaire voluant depuis lge de 15 ans. Son BMI (Indice de Masse Corporelle) est 12,5. Elle dclare ne plus avoir dapptit et manger deux repas par jour, compos de trois yaourts trs sucrs et boire 3 litres de th. Elle est amnorrhique. A lexamen, outre sa maigreur impressionnante, on relve des cheveux et des ongles cassants, et une acrocyanose des membres infrieurs. La temprature 17 h est 362, le pouls 47, la tension artrielle 95/60 mm Hg. Au cours de lvolution, Mlle D. aurait prsent des pisodes de boulimie avec vomissements et son BMI a vari entre 11, 5 et 23. Elle na jamais t hospitalise. Les examens en urgence montrent : Hb = 7, 5 g/dl avec VGM = 73 fl Plaquettes = 90 000 / mm3 GB = 1900/mm3 avec PN = 14%, PE = 1% Lymphocytes = 75% Monocytes = 10%. NA = 140 mmol/l K = 2,8 mmol/l Glycmie = 3, 6 mmol/l Cholestrol = 1, 95 mmol/l Triglycridmie = 5, 7 mmol/l Protides totaux = 67 g/l., Ph : 7,48, PaCo2 : 7,5kpa, PaO2 : 13Kpa, bicarbonates : 31 mmol/l

o Question n 1
Sur quels critres faites-vous le diagnostic et apprciez-vous la gravit de cet tat ? Anorexie mentale svre, diagnostique sur le terrain (jeune fille), la dure de la maigreur et de lanorexie, limportance de la maigreur (et son retentissement : amnorrhe, dsordres mtaboliques, carences en acide folique et fer), le type dalimentation totalement dsquilibr, les habitudes alimentaires anormales (ingurgitation massive de th), les antcdents fluctuants entre pisodes de boulimie et danorexie, les vomissements dont tmoigne lhypokalimie.

o Question n 2
Comment expliquez-vous les anomalies de la NFS et comment les traitez-vous ? Il existe certainement, dans ce contexte danorexie, une double carence : en acide folique, responsable de la thrombopnie et de la neutropnie, sans doute dune part de lanmie ; en fer (carence dapport + effet chlateur du th), do la microcytose et les troubles des phanres. Il faut donc un apport en acide folique (par exemple 1 2 cp/j de Speciafoldine) et en fer per os (100 200 mg/j)en sassurant que le traitement est bien ingr.

114

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 115

Cas clinique n15


t Items : 42, 179, 222, 266, 288, 297
o Question n 3
Comment expliquez-vous les anomalies des gaz du sang et comment les traitezvous ? Il existe une alcalose mtabolique dont tmoigne llvation des bicarbonates, probablement secondaire aux vomissements provoqus (perte dacide), responsable dune hypoventilation alvolaire compensatrice (hypercapnie). La correction de ce trouble passe par la matrise des vomissements provoqus (si elle est possible)

o Question n 4
Quelles mesures thrapeutiques prconisez-vous pour le problme de fond ? Hospitalisation en milieu spcialis (psychiatrie, addictologie), avec ralimentation per os progressive couple une prise en charge psychiatrique, en fixant un poids idal pas trop ambitieux : par exemple 90% du poids idal pour la taille.

o Question n 5
Quels sont les lments de pronostic long terme ? Le pronostic est domin par : - lacceptation de Mlle D se laisser traiter ; - lexistence dune prise en charge psychiatrique rgulire ; - la rversibilit des troubles hormonaux.

115

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 116

Cas clinique n16


t Items : 66, 188, 262
Maux de tte et manque de mots
Une femme de 35 ans consulte pour des cphales. Celles-ci ont dbut il y a cinq ans, voluent par crises durant quelques heures une journe. Les cphales sont prcdes par des paresthsies de la main gauche, suivies dix minutes plus tard par des paresthsies pri-buccales gauches, puis dix minutes plus tard, par des troubles du langage avec paraphasies qui durent environ quinze minutes. Apparat alors une cphale qui sige lhmicrane gauche, augmente progressivement dintensit pour atteindre son maximum en une deux heures. Les cphales sont pulsatiles et saccompagnent de vomissements et dune phonophobie lobligeant aller se coucher dans le noir et au calme. Son examen neurologique est normal. La frquence des crises, autrefois faible, a augment depuis quelques mois. Actuellement, elle a trois crises par semaine et elle est trs gne dans ses activits professionnelles. Elle a essay de nombreux antalgiques, en automdication. Elle tait souvent calme par laspirine et le caf, mais rarement avant deux heures. Leffet semble moins net actuellement.

o Question n 1
Quel est votre diagnostic ? Enumrez, sans dtailler, les lments qui vous permettent de porter ce diagnostic. Elle craint davoir une tumeur et vous parle dun scanner : que lui dites-vous ? Les lments suivants permettent de poser le diagnostic de migraine avec aura : migraine : cphales durant quelques heures 24h (< 72h), unilatrales, pulsatiles, intensit modre svre, saccompagnant de vomissements et de phonophobie. Aura sensitive et aphasique : installation progressive de paresthsies puis de troubles phasiques, durant moins dune heure et prcdant linstallation de la cphale. Examen neurologique normal.
Le diagnostic de migraine avec aura est le plus plausible. Cependant, il existe plusieurs atypies dans lnonc qui justifie dun examen complmentaire (IRM ou scanner avec injection), pour liminer formellement une tumeur, et surtout une malformation artrioveineuse crbrale : le caractre latralis toujours du mme cot des cphales, aura non prcde par des signes visuels, le sige de la cphale, ipsilatrale aux symptmes de laura, succession de paresthsies du cot gauche et de troubles phasiques (qui suggrent que la patiente soit gauchre ou que les 2 hmisphres soient impliqus par laura), la recrudescence rcente des crises.

116

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 117

Cas clinique n16


t Items : 66, 188, 262
o Question n 2
Elle vous demande de lui prescrire un antalgique plus efficace en priode de crise : Quels traitements lui conseillez-vous ? Il est possible de lui proposer dans un premier temps un anti-inflammatoire non strodien du type de libuprofne ( prendre ds le dbut de laura), et de lui prescrire en deuxime ligne, en cas dchec, un triptan ( prendre la fin de laura, et quil sera possible de rpter 2 heures aprs en cas de reprise de la cphale). Les vomissements doivent faire prfrer un triptan par voie nasale (sumatriptan, zolmitriptan).

o Question n 3
Indiquez une autre classe thrapeutique qui peut tre utilise en association aux antalgiques, en dehors de la cafine. Anti-mtique type mtoclopramide. Amliore les troubles digestifs, mais ne potentialise pas leffet antalgique.

o Question n 4
Que conseillez-vous pour rduire lintensit et la dure des crises ? Une bonne apprciation de laura et la prise, ds ces premiers symptmes, de lantalgique qui a montr le plus defficacit. Le triptan doit tre pris prcocement, mais aprs laura. Par ailleurs, chez cette femme qui prsente 3 crises par semaine, crises invalidantes avec un retentissement sur lactivit professionnelle, doit se discuter un traitement de fond pour rduire la frquence des crises : bta-bloquant (type propranolol), ou oxtorone ou amitriptyline, dose progressivement croissante et aprs avoir limin les contre-indications ces thrapeutiques. Tenue dun agenda des crises o seront colliges les crises, les traitements utiliss et leur bnfice. Rvaluation 3 mois. Il convient aussi de rechercher un ventuel facteur dclenchant ou favorisant, pour si possible lradiquer (facteur psychologique, hormonal, alimentaire, environnemental).

117

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 118

Cas clinique n17


t Items : 190, 235
Un enfant trs secou.
Eric a 5 ans. Depuis 2 mois, il prsente des crises qui se manifestent ainsi : avec une frquence qui est de lordre dune tous les deux jours, environ une deux heures aprs quil sest endormi, les parents entendent une sorte de rle et ils le trouvent agit de secousses cloniques de lhmiface droite et du bras droit. Ces crises ne durent quune minute. Il arrive que lenfant ne se rveille pas. Le lendemain, il a un comportement tout--fait normal et son examen neurologique est normal. Il ne fait jamais de crise de ce type le jour. On apprend que le pre est rput avoir eu une pilepsie gnralise jusqu lge de 18 ans, et que tout a disparu ensuite sans mdicament.

o Question n 1
Le pdiatre qui voit lenfant en consultation constate un examen neurologique normal, de mme que son dveloppement psychomoteur. Mais, devant ce tableau, il pense quil sagit de crises Bravais-Jacksoniennes, et il conseille de faire rapidement un lectro-encphalogramme (EEG) et un scanner la recherche dune lsion hmisphrique gauche. Que pensez-vous de cet avis ? Le caractre limit, rgressif, rpt, mais uniquement nocturne de ces crises permet dcarter lide dune lsion crbrale organique volutive, a fortiori une tumeur, et rend peu utile un scanner.

o Question n 2
Les parents un peu inquiets de cette attitude consultent un pdiatre spcialis en neurologie infantile, qui voque une pilepsie trs prcise et se contente de demander un EEG de veille et de sommeil. A quoi pense-t-il et pourquoi ? Ce tableau voque une pilepsie partielle bnigne de lenfant o les images lEEG sobjectiveront en phase dendormissement

o Question n 3
Le mdecin propose dessayer dabord de ne pas traiter lenfant ? Cette attitude vous parat-elle justifie ? Devant la persistance des crises, le pdiatre propose soit le valproate de sodium -Dpakine, soit le carbamazpine-Tgrtol Donnez, pour ces deux produits, le mode dadministration, les effets secondaires et le mode de surveillance ? Lattitude abstentionniste est dfendable, dans cette affection bnigne et souvent spontanment rsolutive ; mais devant la rptition des crises, il est en effet licite de traiter : Dpakine et Tgrtol sont alors les traitements de choix.

118

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 119

Cas clinique n17


t Items : 190, 235
Le premier se donne per os, ou en IM, avec une bonne tolrance globale, notamment sur lveil. Il amne surveiller surtout la tolrance hpatique. Le deuxime est administr per os. Il peut provoquer une certaine somnolence, au dbut surtout. Il est parfois responsable de ractions allergiques, notamment de manifestations hmatologiques immunoallergiques telles quune agranulocytose, et doit donc, au dbut, faire surveiller lhmogramme.

o Question n 4
Le mdecin fait appel au carnet de sant de l'enfant pour retracer son dveloppement psycho moteur, les parents ne se souvenant pas avec prcision de toutes les informations. Quelles sont les principales acquisitions dans le dveloppement psychomoteur d'un nourrisson quil faut sattendre y trouver 4 mois, 9 mois et 18 mois ? 4 mois : Tient sa tte, sourire rponse, jase 9 mois : Tient assis sans appui, se retourne, manipule les objets sans latralisation prfrentielle, les passe dune main lautre, pince pouce index acquise, rit aux clats, bi syllabisme 18 mois : Marche seul, place un cube dans une tasse, empile 3 cubes, connat 510 mots quil commence associer

119

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 120

Cas clinique n18


t Items : 173, 195, 203, 217
Le sigmode en crise
Un homme de 55 ans est hospitalis en urgence pour un syndrome abdominal douloureux avec une fivre 39 saccompagnant de frissons. Ce patient se plaint depuis 6 mois de douleurs modres et intermittentes de la fosse iliaque gauche (FIG) saccompagnant de priodes de constipation de 2 3 jours suivies de lmission de selles molles et malodorantes. Il ny a pas de notion de rectorragies ni de mlna. On note comme principal antcdent un infarctus du myocarde (limit antro-septal) il y a 10 ans pour lequel il est sous acenocoumarol (Sintrom) (1cp/j) depuis son hospitalisation en cardiologie. Depuis cette poque, il est rgulirement suivi et sans problme particulier. Le tableau clinique en cours a dbut de la mme faon, 2 jours auparavant, mais les douleurs de la FIG persistent et une fivre est apparue. Les douleurs sont diffuses lhmi-abdomen gauche. Il prsente des nauses sans vomissements. Il na pas de selles depuis 2 jours mais un transit gazeux persiste qui soulage temporairement les douleurs abdominales. A lexamen clinique, labdomen est un peu mtoris mais souple dans son ensemble sauf dans la FIG o il existe une dfense nette. La temprature est 386. Le TR est indolore au cul-de-sac de Douglas. Il n'existe pas daltration de ltat gnral. La TA est de 140/75 et le pouls 90/min. Les orifices herniaires sont libres. Le bilan biologique montre : NFS : GR : 4 750 000, Hb : 13g/dl, GB 17500/mm3 (80% de polynuclaires) Ionogramme sanguin normal, ure normale, cratinine 100 mol/l, glycmie normale. Coagulation: TP 37%, INR 2.5, TCA 32/33, Plaquettes 258 000/mm3. ECBU Examen direct ngatif .

o Question n 1
Quels diagnostics principaux pouvez-vous envisager (numration) ? Quel est celui qui vous parat le plus probable (en le motivant par des arguments extraits du texte) ? Il sagit dune douleur abdominale aigu fbrile avec dfense et troubles du transit. Les diagnostics envisageables sont la sigmodite diverticulaire, le cancer colique avec surinfection tumorale. Beaucoup moins probables sont un accident ischmique msentrique ou un hmatome parital sous anticoagulants. Les principaux arguments en faveur de la sigmodite sont : les pisodes subaigus des 6 mois prcdents, la douleur localise l'hmi-abdomen gauche, et la dfense retrouve dans la fosse iliaque gauche. La fivre 386 et l'hyperleucocytose 17 500 GB/mm3 sont en faveur du diagnostic, de mme que les nauses et l'absence de selles depuis 2 jours sans syndrome occlusif vrai (persistance du transit gazeux).

120

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 121

Cas clinique n18


t Items : 173, 195, 203, 217
o Question n 2
Quels examens complmentaires (en les justifiant) vous semblent ncessaires dans un but diagnostique et pour la dcision thrapeutique ? Deux hmocultures pourraient permettre d'isoler un bacille gram ngatif et de dterminer sa sensibilit aux antibiotiques. Une radiographie de l'abdomen sans prparation permettra d'liminer une perforation digestive (recherche d'un pneumopritoine) : debout de face et/ou profil couch. Le scanner abdominal est l'examen essentiel vise diagnostique : sa sensibilit est de l'ordre de 80 90%, meilleure que celle du lavement aux hydrosolubles. Il s'agit d'un scanner avec injection coupl avec un lavement aux hydrosolubles dilus. Cet examen permet de visualiser les images diverticulaires, de retrouver une infiltration de la graisse prisigmodienne, de rechercher une complication type de phlegmon, d'abcs collect, voire de fistule.

o Question n 3
On dcide, au terme du bilan effectu, de ne pas oprer ce patient. Dcrivez les modalits pratiques de la mise en route du traitement mdical et des consignes gnrales qui accompagnent votre prescription. Antibiothrapie intraveineuse active sur les bacilles gram ngatif et les anarobies (amoxicilline + acide clavulanique, ou cphalosporine de 3 gnration injectable associe un imidazol) Cette antibiothrapie sera adapte ventuellement aux rsultats des hmocultures si elles sont positives. Traitement antalgique et antipyrtique ( paractamol). Jene alimentaire, associ ventuellement une sonde gastrique en cas de vomissements. Rhydratation intraveineuse sur voie veineuse priphrique Surveillance en milieu chirurgical. En l'absence de complications, la gurison survient en 2 8 jours.

121

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 122

Cas clinique n19


t Items : 171, 176, 177, 181, 199, 219
Dsoriente par le rgime
Une femme de 72 ans est adresse aux urgences pour une altration rcente de ltat gnral associe un tat confusionnel, sans contexte traumatique connu (pas de traumatisme crnien). Il sagit dune femme prsentant des antcdents de dpression chronique. Quinze jours auparavant, elle a t hospitalise en cardiologie pour une insuffisance cardiaque qui ntait pas connue jusqualors. Cette insuffisance cardiaque est dorigine hypertensive, et elle est ressortie de lhpital avec un traitement comportant : enalapril (Rnitec 20) 1 comprim par jour (inhibiteur de lenzyme de conversion), furosmide (Lasilix 40) 1 comprim le matin, rgime sans sel, et fluoxtine (Prozac, antidpresseur, inhibiteur de la recapture de la srotonine) : 1 comprim par jour. Lexamen clinique de cette patiente son arrive aux urgences retrouve un tat dhydratation normal (absence de pli cutan), et un ralentissement intellectuel associ une dsorientation. Lexamen neurologique est par ailleurs normal, et il nexiste pas de signe de localisation. La tension artrielle est 150/95 mmHg, le rythme respiratoire 20/min, la temprature 373C, la frquence cardiaque 80/min. Le bilan biologique pratiqu en urgence retrouve : ure sanguine 2 mmol/l ; cratininmie 72 mmol/l, natrmie 111 mmol/l, kalimie 3,2 mmol/l, bicarbonates 28 mmol/l, protines 70 g/l.

o Question n 1
Quelle(s) hypothse(s) diagnostique(s) formulez-vous pour expliquer lhyponatrmie ? Il s'agit d'une hyponatrmie volume extracellulaire normal, (absence de pli cutan) Il existe certainement une dpltion sode (probable administration massive de furosmide pendant le sjour en cardiologie pour gurir la pousse d'insuffisance cardiaque, poursuite du furosmide la sortie de l'hpital et rgime sans sel), mais sans dpltion hydrique cliniquement significative (absence de signes de dshydratation). Possible mcanisme associ de scrtion inapproprie d'hormone antidiurtique d'origine mdicamenteuse (fluoxtine).

o Question n 2
Quelle(s) hypothse(s) diagnostique(s) formulez-vous pour expliquer lhypokalimie ? Il s'agit d'une hypokalimie sous diurtiques (prise de furosmide l'origine d'une dpltion potassique globale). La dpltion potassique induite par le furosmide n'est pas compense chez cette patiente par lpargne potassique induite par l'effet anti-aldostrone de l'inhibiteur de l'enzyme de conversion.

122

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 123

Cas clinique n19


t Items : 171, 176, 177, 181, 199, 219
o Question n 3
Indiquez la prise en charge immdiate de cette patiente (traitement et surveillance), en prcisant les risques volutifs dans les 48h qui suivent. La prise en charge immdiate de cette patiente repose sur : L'hospitalisation (jusqu' disparition des signes neurologiques, en pratique il faut que la natrmie repasse au-dessus de 120 mmol/l) Arrt des mdicaments responsables (furosmide et fluoxtine) Restriction hydrique 0,5 l/24h avec surveillance de la diurse (toutes les 24h) Correction du dficit en potassium par chlorure de potassium par voie orale. Surveillance quotidienne du ionogramme sanguin (natrmie, kalimie) et de la fonction rnale (ure, cratininmie). Electrocardiogramme quotidien pour vrifier la normalisation des signes induits par la dpltion potassique (troubles de repolarisation). L'apport de sel doit tre prudent chez cette femme prsentant une insuffisance cardiaque, la correction de la dpltion devant se faire de faon progressive, et/ou ds lors qu'apparatraient des signes d'insuffisance rnale fonctionnelle. - Le reste de la surveillance porte sur l'tat hmodynamique (pouls, tension artrielle) et l'volution de l'tat neurologique (troubles de la conscience).

123

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 124

Cas clinique n20


t Items : 198, 199, 219
Un diabtique oublieux
M. B..., 22 ans, est un diabtique insulinodpendant depuis lge de 13 ans. Il est habituellement parfaitement quilibr par ladministration dune injection matin et soir dinsuline NPH (insuline semi-lente) raison de 32 units le matin et 22 units le soir. Il est parfaitement duqu sur le plan de la prise en charge de sa maladie, et pour la premire fois depuis 10 ans alors quil se rend chez des amis un samedi soir 80 kms de son domicile, il saperoit quil a oubli demporter son insuline. Il dcide malgr tout de faire limpasse sur cette injection, en se disant quil mangera raisonnablement et sabstiendra de toute boisson sucre dans la soire. Il sendort chez ses amis dans la nuit du samedi au dimanche. Le dimanche matin, il prsente une acidoctose diabtique typique, et il est adress aux urgences de lhpital voisin. A son arrive, il est parfaitement conscient, mais il prsente une polypne 26/min, il ny a pas de dsordre hmodynamique, et la bandelette urinaire retrouve ++++ de sucre et ++++ dactone. Le bilan biologique retrouve les chiffres suivants : glycmie 37 mmol/l, ure 8,3 mmol/l, cratininmie 110 mmol/l, protines 80 g/l, kalimie 4 mmol/l natrmie 132 mmol/l, . PH : 7,25, PaCO2 : 2.2 Kpa, PaO2 : 13,4 Kpa, bicarbonates : 7 mmol/l.

o Question n 1
Quelle est la physiopathologie des dsordres observs de la gazomtrie artrielle ? En l'absence dinsuline chez ce patient prsentant un diabte de type I, le mtabolisme nergtique cellulaire s'oriente vers la dgradation des acides gras l'origine de la production de corps ctoniques. Les corps ctoniques sont des acides qui sont responsables de la chute des bicarbonates circulants, dfinissant l'acidose mtabolique. Cette acidose mtabolique est partiellement compense par une hypocapnie (alcalose respiratoire) que traduit une baisse de la PaCO2 2,2 Kpa. Cette hyperventilation n'est pas suffisante pour empcher une baisse du pH sanguin 7,25, dfinissant l'acidmie.

o Question n 2
Quelle prescription vous permet dassurer la prise en charge des troubles de lquilibre acido-basique ? Le traitement par insuline rtablit l'utilisation du glucose pour le mtabolisme nergtique de la cellule. C'est donc l'arrt de la synthse des corps ctoniques qui permettra la normalisation du pH. En l'absence d'hyperkalimie, il n'y pas d'indication l'utilisation de bicarbonates intra-veineux.

124

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 125

Cas clinique n20


t Items : 198, 199, 219
o Question n 3
Dcrivez la prise en charge des troubles hydro-lectrolytiques pour les 24 premires heures ? Au cours de la 1re heure : mise en route de l'insulinothrapie la dose de 0,1 U / kg/heure d'insuline ordinaire la seringue lectrique. Administration en outre d'un litre de srum sal 0,9 % Surveillance rapproche (diurse, tension artrielle, rythme respiratoire, conscience) toutes les heures, au mieux en service de ranimation. 2 et 3 heure : commencer l'apport glucidique sous forme de glucos isotonique (glucos 5%) ou de glucos hypotonique 2,5%, en fonction de l'volution de la glycmie. Commencer l'apport de potassium si la kalimie est infrieure 3 mmol/l. Le volume total et le choix du solut dpendent de l'volution de la glycmie et de la surveillance de la diurse. Chez l'adulte, un total de 4 5 litres de perfusion au cours des 24 premires heures du traitement d'une acidoctose est frquent. L'administration de collodes intraveineux est justifie en cas de troubles hmodynamiques (hypotension, voire tat de choc). La surveillance des 24 premires heures comporte la mesure du pouls, de la pression artrielle, du rythme respiratoire, de la diurse, de l'tat de conscience, de la glycmie capillaire toutes les 2 heures. Un monitorage de l'lectrocardiogramme est souhaitable.

o Question n 4
Comment orientez-vous ultrieurement ce patient en cas dvolution rapidement favorable ? Il s'agit en l'occurrence d'un dfaut d'observance concernant une injection d'insuline. S'il s'agit d'un incident isol, le patient peut rentrer chez lui et reprendre son traitement habituel ds que la normalisation des paramtres biologiques est obtenue. Dans le cas o il ne s'agirait pas du 1er pisode de ce type, un conseil auprs d'un diabtologue (ducation du diabtique) peut tre utile.

125

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 126

Cas clinique n21


t Items : 173, 198, 203
Toux fbrile, mais sans gravit
Mme M 35 ans, consulte son mdecin 24h aprs lapparition dune toux dans un contexte fbrile. Il sagit dune jeune femme sans antcdent particulier, mre de 2 enfants en bonne sant. Aprs lavoir examine, celui-ci conclut une probable bronchite et lui prescrit un traitement par amoxicilline (Clamoxyl) 1g matin, midi et soir. 3 jours aprs le dbut de ce traitement, la toux de Mme M. persiste, elle retourne voir son mdecin comme celui-ci le lui avait indiqu en cas de persistance des troubles. Lexamen clinique constate une temprature 386, lauscultation broncho-pulmonaire retrouve des rles bronchiques diffus, sans focalisation vidente. Le jour de la consultation, son mdecin demande une numration formule sanguine et une radiographie pulmonaire. Les rsultats obtenus le jour mme montrent : GR : 3 870 000/mm3, hmoglobine : 12.8 g/dl, GB : 13 400/mm3, plaquettes : 256 000/mm3. Radio pulmonaire : image de pneumopathie interstitielle bilatrale sans focalisation particulire. Sachant quil nexiste aucun signe de gravit, et en faisant rfrence la confrence de consensus actualise sur la prise en charge des infections des voies respiratoires :

o Question n 1
Quelle(s) critique(s) pouvez-vous formuler concernant la prise en charge initiale de cette patiente ? Si le mdecin conclut la consultation initiale par le diagnostic de bronchite aigu de l'adulte sain, sans facteur de risque, ni signes de gravit, alors il n'y avait pas lieu de prescrire une antibiothrapie 24h aprs le dbut des symptmes.

o Question n 2
Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous chez cette patiente, compte tenu du contexte clinique qui est dcrit aprs 3 jours de traitement par Clamoxyl ? Il s'agit d'une infection des voies respiratoires basses, compatible avec le diagnostic de pneumopathie atypique, vraisemblablement Mycoplasma pneumoniae. Il existe une hyperleucocytose 13 400/mm3 voquant une infection bactrienne ; l'aspect radiologique et lchec du traitement par Clamoxyl dose correcte voquent une infection germe intracellulaire ; l'absence de signes de gravit oriente vers un mycoplasme.

126

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 127

Cas clinique n21


t Items : 173, 198, 203
o Question n 3
Quel traitement proposez vous (traitement antibiotique et traitement adjuvant) ? Prcisez la dure du traitement. Il s'agit d'un chec de premire intention d'un traitement antibiotique chez un adulte de moins de 40 ans prsentant une pneumonie, sans facteur de risque, ni signes de gravit. L'chec de l'amoxicilline, et l'aspect radioclinique 3 jours aprs le dbut du traitement, constituent une indication la prescription d'un macrolide (par exemple roxithromycine ou Rulid 1 comprim matin et soir) pendant 10 jours. L'amoxicilline peut tre interrompue, et lon peut associer pendant toute la dure des symptmes la prescription d'un antipyrtique de type paractamol en cas de mauvaise tolrance de la fivre.

o Question n 4
Pensez-vous quil soit ncessaire dhospitaliser cette patiente ? Il s'agit d'une pneumopathie atypique chez une patiente sans facteur de risque, ni signes de gravit. Une antibiothrapie orale est donc suffisante et ne justifie pas l'hospitalisation.

127

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 128

Cas clinique n22


t Items : 173, 174, 189, 200, 203, 214, 219
La vieille femme aux mninges fatigues
Il sagit dune femme de 76 ans admise aux Urgences pour un coma fbrile. - Antcdents : Polyarthrite rhumatode Syndrome anxio-dpressif (vit seule, veuve depuis 10 ans) Sinusite tranante depuis 1 mois. - Traitement habituel : Prednisolone (Cortancyl) 10 mg/j, piroxicam (Feldne) (AINS), amitriptyline (Laroxyl, antidpresseur), prazepam (Lysanxia, benzodiazpine). Pour sa sinusite, la patiente a reu plusieurs cures dantibiotiques dont la nature exacte nest pas prcise. - Histoire de la maladie : La patiente a t retrouve inconsciente dans sa chambre par son neveu. Elle navait pas t vue depuis 4 jours. - Examen clinique ladmission aux Urgences : * Coma avec score de Glasgow 7 * TA 90/50 mmHg, pouls 130/min, marbrures * Frquence respiratoire 32/min, SaO2 89% en air ambiant * Temprature 40 C * Pas de raideur mninge franche * Pas de signe de localisation neurologique * Pas de purpura cutano-muqueux * Plusieurs points de compression avec phlyctnes (dos, coude)

o Question n 1
Quelle (s) hypothse(s) diagnostique(s) mettez-vous chez cette patiente ? Le diagnostic d'un coma fbrile comporte toujours en priorit la recherche d'une mningite ou d'une mningo-encphalite. Le contexte de prescription d'un antidpresseur doit galement faire voquer la possibilit d'une intoxication mdicamenteuse aigu volontaire. L'existence de troubles de conscience rend difficile l'examen neurologique la recherche de signes de localisation. La possibilit d'un accident vasculaire crbral doit donc tre voque, ventuellement compliqu d'une pneumopathie d'inhalation. La patiente semble tre terre depuis plusieurs jours, ce dont atteste l'existence de phlyctnes au niveau du dos et des coudes. Quel que soit le mcanisme l'origine de la chute, une insuffisance surrnalienne compte tenu de l'absence de prise de corticodes depuis 4 jours, est peut tre responsable de troubles mtaboliques aigus. Le diagnostic d'insuffisance surrnale aigu ne doit donc pas tre nglig.

128

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 129

Cas clinique n22


t Items : 173, 174, 189, 200, 203, 214, 219
o Question n 2
Quel (s) examen(s) complmentaire(s) ralisez-vous en urgence ? Justifiez-les. La ralisation d'un ionogramme ( la recherche de troubles aigus de la natrmie, de la glycmie et de la kalimie) et dun dosage dure et de cratinine ( la recherche dune insuffisance rnale) s'imposent chez cette patiente en dcubitus depuis plusieurs jours. Une ponction lombaire ( la recherche d'une mningite ou d'une mningo-encphalite) simpose en urgence, avec analyse bactriologique du LCR (examen direct et culture), cytologique (nombre dlments et formule), et chimique (glycorachie). Une quantit suffisante de LCR doit tre prleve pour une ventuelle PCR (Polymerase Chain Reaction) la recherche dune mningo-encphalite herptique en cas de rsultats bactriologiques ngatifs. La recherche de signes biologiques en faveur d'une rhabdomyolyse est galement justifie (CPK), de mme que la ralisation d'une numration formule sanguine et d une radiographie pulmonaire ( la recherche d'une pneumonie d'inhalation).

o Question n 3
Une ponction lombaire est ralise. Le LCR est trouble. Quelle est alors lhypothse diagnostique que vous retenez ? Un LCR trouble lors de la ponction doit faire voquer immdiatement l'hypothse d'une mningite bactrienne.

o Question n 4
Dtaillez votre attitude pratique (examens complmentaires, traitement) aux Urgences en attendant les rsultats du LCR. L'attitude pratique initiale, en attendant le rsultat de l'examen direct du LCR porte essentiellement sur les mesures symptomatiques : Surveillance de l'tat de conscience et de l'tat respiratoire (masque oxygne FIO2 50%) Mise en place d'une voie veineuse et remplissage vasculaire par macromolcule du fait de l'hypotension. Administration de paractamol intraveineux. Monitorage cardiaque Mise en place d'une perfusion pour rhydratation en attendant les rsultats du ionogramme : glucos 5% + 4g/l de Na Cl + 2g/l de KCl. Surveillance : pouls, tension, temprature, rythme respiratoire et diurse.

129

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 130

Cas clinique n22


t Items : 173, 174, 189, 200, 203, 214, 219
o Question n 5
Lanalyse du LCR montre : * 2700 leucocytes par mm3 (90% de polynuclaires) * protinorachie 6,5 g/l *glycorachie 1,8 mmol/l (glycmie 6 mmol/l) *examen direct : nombreux cocci Gram positif en diplocoques Quelle est votre conclusion diagnostique ? Il s'agit d'un coma fbrile avec un examen du LCR typique d'une mningite bactrienne (hypercellularit prdominance de polynuclaires, hyperprotinorachie, hypoglycorachie). L'existence de nombreux cocci Gram positif en diplocoques tmoigne de la prsence d'un pneumocoque, dont le point de dpart est probablement la sinusite signale dans l'observation.

o Question n 6
Quel traitement proposez-vous ? Justifiez votre choix Il s'agit d'une mningite pneumocoque avec signes de gravit (troubles de la conscience). Le traitement initial repose sur une cphalosporine de 3me gnration injectable forte dose, associe la vancomycine. Cette association est recommande par le consensus national sur la prise en charge des mningites, de prfrence la prescription damoxicilline seule, compte tenu du nombre important de pneumocoques de sensibilit diminue la pnicilline.

o Question n 7
Dans quel service hospitalisez-vous la patiente ? L'existence de troubles de conscience et de troubles hmodynamiques sous la forme d'une hypotension et de signes de choc priphrique imposent l'hospitalisation dans un service de ranimation.

130

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 131

Cas clinique n23


t Items : 171, 172, 174, 176, 198, 219
Des mdicaments qui font monter lure
Mme X... 85 ans prsente des antcdents dinsuffisance cardiaque dorigine hypertensive avec un pisode doedme pulmonaire en 1995. Son traitement ambulatoire comporte lassociation dun inhibiteur de lenzyme de conversion (Rnitec 20 : 1 comprim par jour), un diurtique de lanse (Lasilix 20 : 1 comprim le matin), un driv nitr transdermique (Nitriderm 10 :1 patch le matin), associs un rgime pauvre en sel. Une semaine avant son hospitalisation, Mme X... a pris des comprims dans son armoire pharmacie personnelle pour soulager une douleur lombaire aigu Elle a pris ces comprims pendant quelques jours et appelle finalement son mdecin pour une altration brutale de ltat gnral et lapparition dune dyspne qui conduisent son hospitalisation aux Urgences. A larrive lhpital, lexamen clinique retrouve les donnes suivantes : - Temprature 373, RR 30/min, TA 120/80, FC 100/min. Le bilan biologique ralis en urgence retrouve : Na+ 138 mmol/l, K+ 7,5 mmol/l, Cl- 103 mol/l, protides 75 g/l, Ca++ 2,45 mmol/l, bicarbonates veineux 18 mmol/l, ure 29 mmol/l, cratininmie 250 mmol/l La numration formule sanguine retrouve : GR 3 930 000/mm3, Hb 10,5 g/100 ml, VGM 83 3 GB 9500/mm3, Llectrocardiogramme retrouve de grandes ondes T dans toutes les drivations, sans largissement des complexes QRS ni troubles de la conduction auriculo-ventriculaire.

o Question n 1
Dcrivez la physiopathologie vraisemblablement l'origine des troubles biologiques observs. Il s'agit d'une femme de 85 ans, qui suit un traitement habituel par inhibiteur de l'enzyme de conversion et diurtiques. Il est vraisemblable que cette patiente a pris dans son armoire pharmacie un anti-inflammatoire non strodien en automdication pour soulager une douleur lombaire. L'association diurtiques + inhibiteur de l'enzyme de conversion + anti-inflammatoire non strodien est responsable de l'apparition d'une insuffisance rnale aigu avec hyperkalimie menaante.

131

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 132

Cas clinique n23


t Items : 171, 172, 174, 176, 198, 219
o Question n 2
Indiquez votre stratgie immdiate de lutte contre lhyperkalimie. Il faut faire baisser trs rapidement la kalimie menaante de cette patiente par les moyens suivants : - administration de bicarbonates intraveineux 30 ou 42/1000 (250 ml) ou dfaut de lactate molaire sur une voie veineuse centrale; - administration de gluconate de calcium pour prvenir la toxicit myocardique de l'hyperkalimie; - lavement au kayexalate; - administration de furosemide intraveineux pour faciliter l'limination urinaire du potassium; - possibilit d'utilisation d'une perfusion comportant un mlange glucose + insuline.

o Question n 3
En cas d'volution favorable, quel conseil donnez vous la patiente ? Il faut dconseiller absolument l'automdication chez les personnes ges dont le traitement ambulatoire comporte plusieurs mdicaments. Toute modification du traitement doit passer par le mdecin traitant compte tenu des risques d'interactions, y compris avec des mdicaments en vente libre.

132

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 133

Cas clinique n24


t Items : 177, 184, 199, 209, 214, 219
Un alcoolique bien confus
M. P... 49 ans, est amen aux Urgences par les pompiers la suite dun malaise sur la voie publique. Il sagit dun patient prsentant des antcdents dthylisme chronique et qui ne suit actuellement aucun traitement particulier. Lexamen clinique son arrive aux Urgences retrouve : Temprature : 382, frquence cardiaque 110/min, FR : 24/min, TA : 140/70. Sur le plan neurologique, le patient est conscient mais prsente une dsorientation dans le temps et dans lespace ainsi quune amnsie complte de lpisode. On ne retrouve par ailleurs aucun dficit moteur ni sensitif en dehors dune hypoesthsie en chaussettes ; les rflexes achillens sont absents. Le reste de lexamen retrouve un traumatisme facial avec une contusion frontale.

o Question n 1
Compte tenu du contexte de survenue de ce malaise, compltez votre examen clinique et proposez des examens complmentaires en les justifiant. Il s'agit d'une perte de connaissance brutale sur la voie publique avec obnubilation persistante, et il faut donc rechercher une morsure de langue et une perte d'urines qui seraient en faveur d'une crise comitiale. Sur le plan biologique, un ionogramme est indispensable la recherche par exemple d'une hyponatrmie ou d'une hypoglycmie, de mme que la ralisation d'une alcoolmie. Un bilan hpatique pourrait permettre d'authentifier l'existence d'un thylisme chronique. C'est seulement au cas o l'ensemble de ces examens reviendraient normaux qu'il serait alors justifi de faire un examen tomodensitomtrique crbral la recherche d'un accident hmorragique (hmorragie mninge, hmatome sous-dural).

o Question n 2
Quelle est l'hypothse diagnostique la plus probable ? Lhypothse diagnostique la plus probable est celle d'une confusion post-critique dans les suites immdiates d'une crise comitiale d'origine thylique.

o Question n 3
Quel est votre traitement initial ? Le but du traitement initial est d'viter l'apparition d'un syndrome de sevrage alcoolique. Le traitement de base initial comporte donc la prescription de benzodiazpine intraveineuse ou par voie orale, une vitaminothrapie B1 B6, et le maintien d'une hydratation normale par voie intraveineuse ou par voie orale.

133

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 134

Cas clinique n25


t Items : 176, 186, 219
Un alcoolique qui a du ventr e
Un homme de 58 ans est adress aux Urgences pour une asthnie rcente avec amaigrissement. Lexamen clinique retrouve des signes dimprgnation thylique que le malade reconnat et pour laquelle il dit avoir dj t hospitalis plusieurs reprises. Lexamen clinique retrouve une hpatomgalie avec ascite et circulation veineuse collatrale. Le reste de lexamen est sans grande particularit, notamment lexamen neurologique est normal. Le bilan biologique pratiqu en urgence retrouve : ure 2 mmol/l, cratininmie 65 mol/l, natrmie 122 mmol/l, protines 45 g/l, kalimie 3,2 mmol/l, bicarbonates 28 mmol/l.

o Question n 1
Dcrivez les troubles hydro-lectrolytiques prsents par ce patient. Donnez-en les principaux lments de physiopathologie. Il s'agit d'une dcompensation ascitique sur une probable cirrhose d'origine thylique, avec hyponatrmie et hypokalimie. L'ascite est secondaire l'hypertension portale de ce patient, et l'hyponatrmie est en rapport avec une inflation hydrosode secondaire au moins en partie un hyperaldostronisme secondaire qui est la consquence de l'hypovolmie entrane par l'ascite.

o Question n 2
Quels examens complmentaires vous paraissent utiles pour la prise en charge de ce patient, immdiatement ou dans les jours qui suivent ? Une ponction d'ascite est indispensable pour affirmer l'existence d'un transsudat (hypertension portale) et liminer une surinfection du liquide d'ascite qui justifierait un traitement antibiotique immdiat. Une chographie abdominale permettra d'liminer ou de suggrer la transformation de la cirrhose en tumeur primitive du foie. Un ECG est indispensable la recherche de signes de mauvaise tolrance de l'hypokalimie. Une numration formule sanguine permettrait de rechercher la constitution d'une anmie par saignement rcent. Un nouveau bilan hpatique n'est pas indispensable pour la prise en charge initiale du patient, mais une mesure en urgence du taux de prothrombine (TP) compare aux bilans antrieurs permettrait de se faire une ide de lvolution de la fonction hpatocellulaire.

134

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 135

Cas clinique n25


t Items : 176, 186, 219
o Question n 3
Rdigez votre ordonnance immdiate pour les premiers jours de lhospitalisation. Il s'agit donc de traiter une pousse d'ascite chez un patient cirrhotique avec hyponatrmie et hypokalimie. L'ordonnance immdiate pourra comporter : - Restriction hydrosode (rgime sans sel + restriction hydrique 0,5 l/24h) - Spironolactone (Aldactone75) : 1 comprim par jour et repos au lit strict - Lactulose 3 sachets par jour (prvention de l'encphalopathie hpatique) - Ponctions d'ascite vacuatrices avec substitution par perfusion intraveineuse d'albumine.
- Antibiothrapie en cas de suspicion d'infection du liquide d'ascite.

135

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 136

Cas clinique n26


t Items : 171, 181, 203, 214
Un feuilleton ar ros
M. H. 75 ans, a prsent un malaise vers 22h alors qu'il regardait la tlvision. C'est sa femme qui appelle le mdecin aprs avoir constat que son mari s'est effondr sur son fauteuil, sans connaissance. Arriv sur les lieux, le mdecin traitant de M. H. constate une pleur gnralise, il est couvert de sueurs et sa tension artrielle est 80-60, le pouls est 75/min, et M.H. rpond de faon symtrique et adapte aux fortes stimulations douloureuses. Le mdecin dcide alors l'hospitalisation. A l'arrive l'hpital, M.H. est conscient, et l'interrogatoire retrouve la notion d'une prescription de digoxine, de lasilix et d'un patch quotidien de Nitriderm pour une insuffisance cardiaque. Il prend galement depuis quelques jours du Diantalvic (dextropropoxyphne + paractamol) pour des douleurs lombaires rebelles.

o Question n 1
Compte tenu des donnes dj votre disposition, numrez les lments d'interrogatoire et les examens biologiques initiaux qui vous paraissent indispensables. La symptomatologie dcrite est vocatrice d'un malaise vagal qui n'a aucune spcificit diagnostique. Il faut donc complter l'interrogatoire et l'examen clinique et faire appel aux examens complmentaires pour faire avancer le diagnostic : - recherche d'une douleur thoracique ayant prcd, accompagn ou suivi le malaise, avec ses caractristiques (douleur constrictive ?, en coup de poignard ?); - il faut prendre la temprature la recherche d'une fivre; - les pouls priphriques doivent tre palps; - la palpation de l'abdomen recherche un anvrysme de l'aorte abdominale; - l'interrogatoire recherche la prise d'alcool possiblement responsable d'un malaise vagal chez ce patient prenant un mdicament contenant un opiode mineur (le dextropropoxyphne) - lectrocardiogramme, la recherche d'arguments lectriques en faveur d'une ncrose myocardique, notamment postrieure. - alcoolmie la recherche d'une intoxication thylique non avoue - numration formule sanguine la recherche d'une anmie rcente - glycmie et ionogramme la recherche d'une hypoglycmie ou d'une anomalie ionique comme une hyponatrmie

136

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 137

Cas clinique n26


t Items : 171, 181, 203, 214
o Question n 2
Les rsultats du bilan que vous avez propos la question 1 sont normaux, en dehors d'une alcoolmie 2,5 g/l. Rsumez dans cette hypothse votre dmarche thrapeutique. Aucun traitement particulier n'est entreprendre, et il conviendra seulement de reprendre le traitement habituel de ce patient quand l'alcool aura t limin. On devra surveiller pendant l'hospitalisation l'apparition de signes de sevrage thylique qui imposeraient un traitement spcifique, puis le malade sera renvoy son domicile.

o Question n 3
Quels conseils donnez-vous ce patient pour viter la rptition de ce genre de malaise ? Eviter l'association alcool + opiode mineur qui peut tre l'origine de malaises vagaux (hypotension et bradycardie) avec ou sans perte de connaissance. Nutiliser dune faon gnrale les antalgiques de niveau 2 que pour les douleurs rsistant aux antalgiques de niveau 1 de type paractamol.

o Question n 4
Quelles sont les complications immdiates qui peuvent survenir au cours dun malaise vagal, ou son dcours immdiat ? Le malaise vagal correspond une baisse du dbit crbral. Il peut se compliquer : - dune perte de connaissance (=syncope vagale) - dune chute suivie dun traumatisme crnien avec les consquences possibles de celui-ci (contusion crbrale, hmatome extra ou sous-dural) - dune crise convulsive suivie dun coma post-critique - de vomissements ventuellement compliqus dune inhalation

137

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 138

Cas clinique n27


t Items : 173, 192, 198, 199, 200, 219
Une diabtique dans le coma
Une femme de 73 ans est admise aux urgences pour un coma sans signe neurologique de localisation. Il s'agit d'une femme prsentant un diabte ancien et non trait, dont l'examen clinique l'entre retrouve des ractions adaptes aux stimulations douloureuses, et sans rponse aux stimulations verbales. La tension artrielle est 80-60 (alors qu'elle est habituellement 145-90), le pouls est 120/min, et on retrouve par ailleurs la persistance d'un pli cutan et des muqueuses sches. La temprature est 397. La bandelette urinaire retrouve une glycosurie massive et des traces d'actone. Sur le plan biologique : gaz du sang : pH = 7,36, PaCO2 = 4,5 KPa, bicarbonates = 20 mmol/l, PaO2 = 10,8 KPa. Ionogramme : Na = 165 mmol/l, Cl- = 115 mmol/l, K = 3,3 mmol/l, protides = 80 g/l, ure = 25 mmol/l, glycmie = 65 mmol/l, cratininmie = 200 mol/l.

o Question n 1
Compte tenu des lments cliniques et biologiques votre disposition, quel est votre diagnostic ? Le diagnostic le plus vraisemblable est celui de coma hyperosmolaire chez une diabtique de type II. La dcompensation de ce diabte non trait peut tre secondaire la survenue d'un syndrome infectieux (temprature 397). L'analyse des gaz du sang retrouve une diminution des bicarbonates, tmoignant d'une acidose mtabolique probablement en rapport avec une acidose lactique au cours de l'tat de choc (pression artrielle systolique 80 mmHg contre 145 habituellement). Le calcul de l'osmolalit plasmatique retrouve une valeur de 420 mmol/l pour une normale autour de 300 mmol. Osmolalit = (Na x 2 )+ ure (mmol) + glycmie (mmol). On note galement des signes d'hmoconcentration avec des protides 80 g/l et une insuffisance rnale aigu vraisemblablement au moins en partie fonctionnelle.

o Question n 2
En dehors des examens dj votre disposition, prescrivez et justifiez les examens que vous souhaitez voir raliser en urgence . Les autres examens utiles la prise en charge initiale sont : La recherche d'un foyer infectieux urinaire ou respiratoire justifiant la ralisation d'une bandelette urinaire ventuellement complte d'un ECBU, d'une radiographie pulmonaire la recherche d'une pneumonie aigu bactrienne, et de deux hmocultures.

138

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 139

Cas clinique n27


t Items : 173, 192, 198, 199, 200, 219
Un lectrocardiogramme permettra de prciser l'tat de la repolarisation chez cette patiente prsentant une hypokalimie. Une numration formule sanguine la recherche d'une hyperleucocytose devra galement tre pratique.

o Question n 3
Indiquez les grandes lignes de votre stratgie thrapeutique, y compris l'orientation de la patiente et sa surveillance. Orientation en service de ranimation (surveillance de l'tat de conscience, scope, ventilation mcanique) Correction de l'hypovolmie (hypotension ++) par le remplissage vasculaire l'aide de collodes intraveineux. Rhydratation (4 5 litres/24h) l'aide de soluts hypotoniques : glucos 2,5% auquel on ajoutera 2 g/l de Kcl. La surveillance de la diurse horaire et un ionogramme toutes les 6 h permettront d'ajuster l'apport hydrolectrolytique. Insuline intraveineuse la dose de 0,1 unit/kg/h la seringue lectrique. Antibiothrapie adapte au site infectieux ventuellement identifie (urines ou poumons).

o Question n 4
Citez les principales complications volutives susceptibles de conduire au dcs de cette patiente. Compte tenu du contexte (diabte ancien) et de l'ge, les principales complications redouter sont : sur le plan respiratoire : majoration de l'encombrement bronchique, voire survenue ou aggravation d'une pneumopathie communautaire ou nosocomiale. Choc septique. dfaillance multiviscrale dans un contexte infectieux. Insuffisance cardiaque irrversible sous la forme d'un dme aigu du poumon traduisant une mauvaise tolrance de la rhydratation. Les autres complications possibles sont principalement neurologiques (accident vasculaire crbral, ischmique ou hmorragique, hmatome sous dural aigu ).

139

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 140

Cas clinique n28


t Items : 173, 198, 199, 219
Flapping chez un obse essouffl
Un homme de 72 ans, obse (1m70 pour 110 kg) est hospitalis aux urgences pour des troubles de la conscience d'installation progressive sur 3 jours. Les antcdents sont d'une part une dyspne d'effort n'ayant jamais t explore, chez un patient ne prenant aucun mdicament au long cours. Depuis quelques jours est survenue une fivre 38 - 385, accompagne d'une toux et dune expectoration purulente. A l'arrive aux urgences, l'examen clinique retrouve une somnolence, sans signe neurologique de localisation, et avec une ractivit adapte la douleur. L'examen cutan note une rythrose du visage et il existe un flapping tremor. La temprature est 387, la tension artrielle 210-110 mmHg, le pouls 100/min et le rythme respiratoire 22 par minute. L'auscultation bronchique retrouve une polypne superficielle et un encombrement bronchique diffus. Le bilan biologique est le suivant : GR : 5 600 000/mm3, GB : 17 600/ mm3, Hb : 16 g/100 ml, Ure : 6 mmol/l, Na : 135 mmol/l, Cl : 102 mmol/l. PH : 7,28, bicarbonates : 34 mmol/l, PaO2 : 5 KPa,

VGM : 80 3 K : 4,2 mmol/l, PaCO2 : 10 KPa, excs de base : + 9.

o Question n 1
Commentez les gaz du sang et formulez une hypothse diagnostique, en reprenant les lments cliniques en faveur. Les gaz du sang montrent une hypoventilation alvolaire typique associant une hypoxmie (5 Kpa = 37,5 mmHg) et une hypercapnie (acidose ventilatoire, 10 Kpa = 75 mmHg). Lacidose respiratoire n'est que partiellement compense par une lvation des bicarbonates (excs de base + 9). Il s'agit donc vraisemblablement d'une dcompensation dune insuffisance respiratoire chronique. Les lments cliniques en faveur d'une encphalopathie hypercapnique sont les suivants : somnolence, rythrose du visage, flapping tremor, hypertension artrielle.

140

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 141

Cas clinique n28


t Items : 173, 198, 199, 219
o Question n 2
Sachant que la radiographie pulmonaire ne retrouve pas de foyer radiologique systmatis, numrez sans les dtailler les principales mesures thrapeutiques que vous prenez (ranimation, antibiothrapie) et les principaux lments de surveillance pour les premires heures. Les troubles de la conscience imposent la mise en place d'une voie veineuse pour assurer une hydratation sans recourir la voie digestive (risque de fausse route). L'antibiothrapie intraveineuse fait appel des molcules habituellement recommandes dans la surinfection de bronchopneumopathie obstructive : amoxicilline/acide clavulanique, cphalosporine de troisime gnration intraveineuse, lvofloxacine intraveineuse. L'importance de l'hypoxmie impose une oxygnothrapie prudente du fait de lhypercapnie chronique, avec recours la ventilation mcanique en cas daggravation. La surveillance porte donc sur les grandes fonctions vitales : pouls, tension artrielle, rythme respiratoire, tat de conscience, le risque majeur est en effet la survenue d'une aggravation de l'encphalopathie hypercapnique ncessitant le recours l'intubation et la ventilation assiste. Une kinsithrapie respiratoire visant diminuer l'encombrement bronchique doit galement tre mise en route.

o Question n 3
Justifiez votre choix antibiotique Lantibiothrapie que je propose est conforme aux recommandations officielles relatives au traitement des surinfections de BPCO Mon antibiothrapie est active sur les principaux germes responsables de surinfection de BPCO : pneumocoque, H influenzae, M catarhalis

o Question n 4
Prcisez lintrt dun dispositif de ventilation non invasive. Loxygnothrapie en ventilation spontane comporte un risque de dpression ventilatoire du fait de lhypercapnie chronique, qui est donc susceptible de saggraver avec la correction de lhypoxmie. La ventilation non invasive, grce laide inspiratoire quelle procure, augmente le recrutement alvolaire, permet une meilleure limination du CO2, et doit permettre dviter lpuisement respiratoire. Elle est ici particulirement indique du fait de la gravit de lhypercapnie ainsi que de la prsence de troubles de la vigilance. Elle permet dviter le recours trop rapide la ventilation mcanique sur sonde dintubation, avec tous les problmes de sevrage et les risques nosocomiaux qui lui sont attachs.

141

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 142

Cas clinique n29


t Items : 171, 174, 181, 199, 206, 219
Confusion chez le diabtique
Un patient de 59 ans est hospitalis aux urgences dans un tableau de confusion avec examen neurologique normal par ailleurs. Le reste de l'examen clinique retrouve l'absence de signes d'insuffisance cardiaque et une tension artrielle 21/10, une temprature 376 et un pli cutan. L'ECG montre une bradycardie sinusale 45/min. La radiographie du thorax est normale. L'interrogatoire de l'entourage retrouve la notion d'une HTA connue de longue date, traite par furosmide-Lasilix 40 mg et spironolactone-Aldactone 50 mg avec des chiffres habituels autour de 16/9. Il est galement diabtique non insulino-dpendant quilibr par glibenclamide-Daonil 5 mg 2 fois/j et prsente aussi un asthme ancien non trait depuis plusieurs annes. Il prend par ailleurs du diltiazem-Bitildiem 90 mg 2 fois par jour. Il y a une semaine, il a achet a la pharmacie de libuprofene-Advil, quil a pris en auto-mdication pour des douleurs darthrose. Le bilan biologique l'entre est le suivant : ure : 16,6 mmol/l (1g/l), cratininmie : 156 mol/l, Na : 138 mmol/l, K : 5.8 mmol/l, glycmie : 0,40 g/l. Il n'y a ni sucre, ni actone dans les urines.

o Question n 1
Sachant qu'un bilan biologique datant de 6 mois tait normal, expliquez brivement le scnario l'origine de l'hospitalisation aux urgences. Chez ce patient habituellement bien quilibr sur le plan de la fonction rnale et de sa glycmie (bilan normal il y a 6 mois), l'administration de l'anti-inflammatoire non strodien a aggrav la fonction rnale, et une hypoglycmie est survenue conscutive une possible interaction entre anti-inflammatoire non strodien et sulfamide hypoglycmiant, mais aussi du fait d'une possible surcharge en sulfamide dans le contexte d'altration brutale de la fonction rnale La bradycardie est secondaire la surcharge en diltiazem-Bitildiem du fait de linsuffisance rnale. Le dsquilibre tensionnel est galement la consquence de ladministration dAINS et de linsuffisance rnale aigu

142

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 143

Cas clinique n29


t Items : 171, 174, 181, 199, 206, 219
o Question n 2
Indiquez vos prescriptions pour les 24 premires heures. Resucrage immdiat par l'administration d'une ampoule de glucos 30%, puis relais par une perfusion de srum glucos 10%, 1,5 l/24h + 4 g de Na Cl + 0g de KCl (risque de rcidive de l'hypoglycmie). Arrt des mdicaments responsables (sulfamide hypoglycmiant = Daonil, antiinflammatoire non strodien = Advil). Arrt galement de l'Aldactone (pargneur de potassium) Poursuite du Lasilix en s'assurant du maintien d'un tat d'hydratation correct; la diurse sous Lasilix permettra de faire baisser rapidement la kalimie. Prescription ventuelle d'un lavement au kayexalate Contrle du ionogramme (kalimie), de la glycmie et de la fonction rnale (ure, cratinine) 3h puis 6h aprs l'admission.

o Question n 3
Quelle est l'volution la plus probable de ce patient sous traitement adapt ? La glycmie est maintenue la normale grce au resucrage initial et au maintien de l'apport glucos. La fonction rnale s'amliore en 24h aprs l'arrt de lAINS et du diurtique pargneur de potassium. La reprise du traitement habituel est possible au bout de 3 ou 4 jours.

o Question n 4
Quels conseils donnez-vous au malade pour viter la rptition dune telle msaventure ? Aucune auto-mdication nest prudente chez un malade prenant un traitement ambulatoire comportant des mdicaments prsentant des risques dinteraction. En pratique, en dehors du paractamol, aucun mdicament en vente libre ne doit tre pris sans lavis du mdecin traitant.

o Question n 5
La reprise de linterrogatoire vous apprend quil prsente en outre une allergie laspirine. Quapporte cette information aux conseils que vous donnez ce patient ? La prescription dAINS chez un malade asthmatique et allergique laspirine comporte un risque supplmentaire de crise dasthme svre.

143

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 144

Cas clinique n30


t Items : 173, 195, 203
Infection sur calcul
Mme A 46 ans, est adresse aux urgences par SOS Mdecins pour fivre 39 C avec douleur de la fosse lombaire droite et frissons. Antcdents : 4 enfants, aucun antcdent pathologique connu. A l'examen clinique : Temprature : 385 (malgr un comprim de paractamol 1 heure plus tt). Rythme respiratoire : 18/min, TA : 13/8.5, Pouls : 110/min. Il existe une douleur spontane de la fosse lombaire droite, renforce par l'branlement lombaire, remontant 4 jours, et ayant initialement cd sous diclofenac-Voltarne en automdication. Le bilan biologique est le suivant : TP : 95%, GR : 4 380 000/mm3, NFS = GB : 16 500/mm3, TCA : 35"/33" Hb : 12,8g, VGM : 88 3. Ure : 7 mmol/l, cratininmie : 95 mol/l, Na : 134 mmol/l, K : 4.2 mmol/l, Cl : 95 mmol/l, protides : 72 g/l, Ca : 2.50 mmol/l Radio pulmonaire : normale Bandelette urinaire : sang ++, leucocytes ++, nitrites +++.

o Question n 1
Quels examens complmentaires prescrivez-vous en urgence, et pour tayer quel(s) diagnostic(s) ? La douleur lombaire dans un contexte fbrile voque une pylonphrite aigu sans complication apparente (pas de trouble hmodynamique, rythme respiratoire 18/min). Les examens qu'il convient de pratiquer en urgence sont : Une radiographie d'abdomen sans prparation et une chographie la recherche d'un obstacle urtral (image radio-opaque sur le trajet de l'uretre et dilatation des cavits). Un examen cytobactriologique des urines permettra d'identifier la bactrie responsable et de prciser sa sensibilit aux antibiotiques.

o Question n 2
La reprise de l'interrogatoire vous apprend que la douleur initiale tait insupportable et qu'elle est survenue dans un contexte non fbrile. Comment interprtez-vous cette nouvelle information ? La douleur initiale est vocatrice de colique nphrtique. Le cadre diagnostique n'est donc plus celui d'une pylonphrite aigu non complique mais d'une possible colique nphrtique complique d'une infection de l'appareil urinaire. Un avis urologique est indispensable pour prciser l'indication ou non d'une leve d'obstacle en urgence.

144

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 145

Cas clinique n30


t Items : 173, 195, 203
o Question n 3
Rdigez votre ordonnance pour les 24 premires heures, en fonction des 2 rsultats possibles de votre bilan radiologique. Le bilan radiologique initial (ASP + chographie rnale), ventuellement complt par une imagerie dynamique (scanner hlicodal avec ou sans injection) montre l'absence d'obstacle visible sur le trajet urtral : on est alors en prsence d'une pylonphrite aigu non complique qui ncessite simplement la mise sous antibiotique (cphalosporine de 3 gnration injectable de type ceftriaxone ou cfotaxime ou une fluoroquinolone orale de type ofloxacine ou ciprofloxacine). La voie injectable doit tre rserve aux patients prsentant des troubles digestifs associs. Le reste du traitement comporte des boissons abondantes et un traitement symptomatique antalgique et antipyrtique par paractamol.

o Question n 4
Lvolution a t favorable en 24 heures sans complication. Rdigez votre ordonnance de sortie. - Ofloxacine : un comprim matin et soir pendant 15 jours (ou 3 semaines) - Boissons abondantes - Paractamol : 2 6 comprims par jour pendant 3 jours en cas de douleurs - Faire pratiquer un ECBU de contrle distance de la fin du traitement (optionnel)

o Question n 5
Quels conseils donnez-vous la patiente pour tenter dviter les rcidives ? - Toilette post-cotale - En cas de rcidive, possibilit dadministration dun comprim de fluoroquinolone avant chaque rapport sexuel - Traitement prcoce de tout pisode de cystite - Boissons abondantes

145

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 146

Cas clinique n31


t Items : 172, 181, 199, 206
Le bcher on, le sucr e et le vin blanc
Un retrait de 72 ans, porteur d'un diabte non insulino-dpendant trait par hypoglycmiants oraux, est hospitalis en urgence pour perte de connaissance conscutive une hypoglycmie aigu (glycmie capillaire : 1.1 mmol/l). Il y a quelques jours, le carbutamide-Glucidoral a t remplac par glibenclamideDaonil 2 cps/jour et metformine-Glucophage 3 cps/jour. Quelques heures avant la perte de connaissance, le patient a rentr du bois pour l'hiver, puis s'est "rconfort" avec une bouteille de vin blanc rgional Un bilan biologique pratiqu 3 mois plus tt retrouve la notion d'une cratininmie 159 mol/l (N : 75-100).

o Question n 1
Quel est votre geste thrapeutique immdiat ? Resucrage immdiat par voie intraveineuse grce la perfusion d'une ampoule de 10ml de srum glucos 30%. Le rsultat attendu est immdiat (infrieur 3 min) avec un retour l'tat de conscience normal. En l'absence de rponse clinique satisfaisante, il est possible de rpter cette dose.

o Question n 2
Sur quels paramtres porte la surveillance des 24 premires heures ? Les paramtres de surveillance sont : L'tat de conscience La glycmie mesure la bandelette ractive toutes les 6 heures, puis toutes les 12 heures. Le risque immdiat est la rcidive de l'hypoglycmie.

o Question n 3
Que proposez-vous au malade sa sortie de l'hpital pour tenter d'viter la rcidive ? La prescription d'un sulfamide hypoglycmiant doit tenir compte de l'volution de la fonction rnale. Une insuffisance rnale svre contre-indique l'utilisation de ces hypoglycmiants oraux. Une insuffisance rnale modre ncessite une adaptation posologique. L'alcool potentialise l'effet des sulfamides hypoglycmiants, et l'insuffisance hpatocellulaire svre est galement une contre-indication absolue l'utilisation des sulfamides hypoglycmiants. On peut donc proposer au malade de diminuer sa dose de Daonil et d'viter l'absorption d'alcool en quantit draisonnable, une collation devant accompagner tout effort physique supplmentaire par rapport la situation habituelle.

146

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 147

Cas clinique n31


t Items : 172, 181, 199, 206
o Question n 4
Quelques mois plus tard, son mdecin traitant lui prescrit un dosage dhmoglobine glyque. Le rsultat est 7,5%. Quelle dmarche de prise en charge vous parat adapte de la part du mdecin gnraliste ? - Il sagit dun diabte dsquilibr chez un patient insuffisant rnal, dont lhygine de vie et le traitement par sulfamides hypoglycmiants comportent des risques immdiats (hypoglycmies) et distance (complications dgnratives du diabte) - Il faut demander un avis spcialis : possibilits dducation (hpital de jour de diabtologie), dutilisation dinsuline sous le contrle quotidien dune infirmire

147

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 148

Cas clinique n32


t Items : 197
Lendemains dinfar ctus
M. C. 55 ans, chef d'entreprise, vous consulte ds sa sortie de l'hpital. Vous apprenez qu'il a fait un infarctus myocardique infrieur 15 jours plus tt. Une prise en charge rapide a permis une thrombolyse la 3me heure. L'volution a t simple. L'chocardiographie a mis en vidence une fonction ventriculaire gauche modrment altre (fraction d'jection 45%). Aprs une preuve d'effort couple une scintigraphie myocardique au Thallium, il n'a pas t jug ncessaire de faire de coronarographie en labsence dischmie significative. Il fume 20 cigarettes par jour depuis l'ge de 20 ans. Le bilan biologique fait en cours d'hospitalisation apporte les donnes suivantes : cholestrol total : 6,5 mmol/l (2,50 g/l); LDL-cholestrol :1,80 g/l ; HDL-cholestrol : 0,35 g/l ; triglycrides : 2 mmol/l (1,75 g/l); glycmie jen : 5,5 mmol/l; cratininmie : 90 mol/l. A l'examen vous notez un poids de 85 kg pour 1,70m, une TA 13/8. La frquence cardiaque est 85. L'ordonnance remise sa sortie de l'hpital associe : un btabloquant (Tenormine 1/2 cp/j), Aspegic 250mg/j, un IEC (Renitec 20 mg/j) et un driv nitr retard.

o Question n 1
Le traitement de sortie vous semble-t-il bien adapt ? Faites-en une analyse critique et ventuellement modifiez l'ordonnance. Moyen mnmotechnique du traitement post-infarctus = BASIC B : Bta-bloquant systmatique car ils diminuent la morbi-mortalit (sauf si asthme, artrite svre, troubles de conduction cardiaque non appareills, syndrome de Raynaud). A : Anti-agrgant plaquettaire (habituellement laspirine entre 75 mg/j). En cas dintolrance ou dallergie laspirine, on peut avoir recours au clopidogrel-Plavix. Les deux anti-agrgants plaquettaires sont associs en cas dangioplastie avec stent (pendant 1 mois si stent standard ; 1 an si stent enrob car le risque de thrombose de stent est plus tardif). S : Statine avec un objectif de LDL-cholestrol infrieur 1 g/l en post-infarctus. (En cas dhypertriglycridmie prdominante (TG > 3g/l), un fibrate sera prfr si le rgime seul est insuffisant). I : IEC en cas daltration de la fonction systolique ventriculaire gauche. C : Correction des facteurs de risque Enfin, lordonnance doit toujours comporter un driv nitr daction rapide (spray ou comprims). Le driv nitr retard nest justifi quen cas dischmie rsiduelle. Au total, sur lordonnance, le driv nitr retard aurait du tre remplac par un flacon de Natispray(trinitrine sublinguale) et on aurait du ajouter pravastatine-Elisor 40 mg/jour.

148

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 149

Cas clinique n32


t Items : 197
o Question n 2
Le texte de l'ordonnance ayant t confirm ou modifi, voyez-vous des conseils donner au patient ? Si oui lesquels ? arrt du tabac rgime hypocalorique et hypocholestrolmiant (les graisses doivent reprsenter moins de 30% du total des calories consommes; les graisses satures doivent reprsenter moins du tiers des graisses totales au profit des graisses mono et poly-insatures.) activit physique

o Question n 3
Aprs son infarctus, M. C. est trs motiv pour changer ses mauvaises habitudes . Il souhaite notamment reprendre le tennis quil pratiquait un bon niveau quand il tait plus jeune. Quen pensez-vous ? Aprs un infarctus myocardique, la reprise dactivit physique peut seffectuer au mieux dans le cadre dune radaptation cardiovasculaire dans un centre spcialis, dbuter en externe environ 1 mois aprs lvnement aigu. Cette radaptation est progressive et privilgie une activit physique dendurance (vlo, footing, natation, marche). A linverse, il faut dconseiller les activits de rsistance (football, tennis...).

o Question n 4
M. C. reste asymptomatique pendant 3 ans mais il relche petit petit ses efforts hygino-dittiques . Il ne fait plus de sport car il a une hanche douloureuse et il a repris du poids (92 Kg) et la cigaretteIl souhaite tre opr de son arthrose de hanche. Donnez-vous votre feu vert pour lintervention sachant quen chographie, la fonction systolique ventriculaire gauche sest plutt amliore (FEVG 50%) ? Chez un patient coronarien connu avec des facteurs de risque cardiovasculaire manifestement non matriss, il faut craindre une progression de la maladie coronaire pouvant tre lorigine dun infarctus pri-opratoire. Mme sil est asymptomatique, il convient de raliser un examen la recherche dune ischmie coronaire significative. Dans le contexte dpreuve deffort impossible, on peut avoir recours une chographie de stress ou bien une scintigraphie myocardique.

o Question n 5
Lexamen que vous avez demand confirme vos craintes en objectivant une ischmie svre dans le territoire antrieur. Que proposez-vous M.C. sachant quil est toujours asymptomatique ? La mise en vidence dune ischmie svre correspond une progression de la maladie athromateuse coronaire et justifie une exploration coronarographique dans le but dune revascularisation myocardique soit par angioplastie(s) coronaire(s), soit par pontages aorto-coronaires. Si les lsions coronaires ntaient pas revascularisables, il faudrait se contenter dune majoration du traitement anti-ischmique par un nitr retard et/ou un inhibiteur calcique non dihydropyridinique, par exemple amlodipine-Amlor 5mg/j.

149

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 150

Cas clinique n33


t Items : 177, 199, 214
Beaucoup trop dAnafranil
Une femme de 35 ans, est adresse par SOS aux urgences vers 23h, 2 heures aprs l'ingestion de 3 boites d'Anafranil et de Temesta (1 boite). Dans ses antcdents, on note 3 pisodes d'intoxication volontaire. Elle est suivie par un psychiatre en ville. Son traitement est Anafranil 75 mg : 1 cp/j, Temesta 1 mg, 3 cps/j, Equanil 400, 3 cps/j. Elle n'a pas d'autre antcdent. A l'entre, elle est somnolente, le score de Glasgow est 10, la TA 108/75, frquence cardiaque 130/min, frquence respiratoire 30/min et elle prsente une crise comitiale gnralise.

o Question n 1
Quels sont les premiers gestes faire ? Il faut dabord assurer la libert des voies ariennes, coucher la patiente sur le ct (position latrale de scurit) afin de prvenir le risque d'inhalation massive en cas de vomissements. Il est galement impratif de s'assurer d'une voie veineuse et de faire en urgence un ECG et une surveillance monitore du rythme cardiaque. Une oxygnothrapie au masque est imprative.

o Question n 2
Quels sont les examens complmentaires que vous demandez ? Justifiez les. Un ECG doit tre fait la recherche de troubles de la conduction intraventriculaire (effet stabilisant de membrane), consquence des intoxications aux antidpresseurs tricycliques. Il faut galement valuer l'tat respiratoire au minimum par la prise de la saturation priphrique en oxygne, et demander un ionogramme la recherche de facteurs susceptibles de majorer le risque arythmogne des antidpresseurs, comme une hypokalimie.

o Question n 3
Choisissez-vous d'effectuer une mthode d'puration ? Si oui laquelle, et dans quelles conditions ? Justifiez votre rponse. La patiente est vue prcocement aprs le dbut de l'intoxication (environ 2h). Une puration digestive par charbon activ n'est pas raisonnable compte tenu des troubles des fonctions suprieures. On peut en revanche pratiquer une puration digestive par lavage gastrique sous stricte surveillance aprs stabilisation hmodynamique de la patiente et seulement si elle est consciente. En cas daltration de la conscience, le lavage gastrique nest concevable que si la patiente est intube et ventile mcaniquement. Le lavage gastrique est justifi par la prsence d'antidpresseurs tricycliques responsables de l'intoxication. Il s'agit de mdicaments fort potentiel toxique.

150

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 151

Cas clinique n33


t Items : 177, 199, 214
o Question n 4
Quelle doit tre l'orientation de cette patiente ? Elle doit faire l'objet d'une surveillance attentive toutes les heures, en milieu de ranimation (pouls, tension, rythme respiratoire, conscience). Lorsque le rveil complet est obtenu, elle doit faire l'objet d'une valuation psychiatrique avant sa sortie de l'hpital.

151

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 152

Cas clinique n34


t Items : 173, 198, 203
Pneumonie atypique
Mme M. 58 ans, est adresse aux urgences par son mdecin traitant car elle prsente depuis une huitaine de jours un tat fbrile 38-385, accompagn d'une toux persistante. Depuis 8 jours, elle est traite par Amoxicilline (Clamoxyl) la dose de 3 g/j. C'est devant l'absence d'amlioration sous traitement que son mdecin dcide l'hospitalisation. A l'arrive aux urgences, l'examen clinique retrouve une temprature 383, l'tat de conscience est parfaitement normal et le rythme respiratoire est 20 cycles par minute. La tension artrielle est 135-85 et la frquence cardiaque 110/min, rgulire. L'auscultation retrouve quelques rles bronchiques bilatraux, et la radiographie pulmonaire note des images interstitielles bilatrales et quelques images alvolaires prdominant au niveau de la base pulmonaire droite. La numration formule sanguine retrouve une hyperleucocytose 17 500 GB/mm3 et les gaz du sang retrouvent une discrte hypoxmie 10,5 KPa. Les mollets sont souples, l'lectrocardiogramme ne retrouve qu'une tachycardie sinusale et les enzymes cardiaques reviennent normales.

o Question n 1
Dans l'hypothse d'une pneumopathie aigu, quels sont les signes de gravit que vous auriez recherchs, mme s'ils sont absents dans le tableau clinique dcrit ? Les signes de gravit que l'on doit rechercher au cours d'une pneumopathie aigu sont : l'apparition de troubles de conscience; des signes de dtresse respiratoire aigu : rythme respiratoire > 30/min, cyanose; des signes de dfaillance circulatoire : frquence cardiaque > 120/min, voire hypotension artrielle ou tat de choc - Temprature > 40C - L'existence de co-morbidit associe : cancer, immunodpression

o Question n 2
Rdigez vos prescriptions pour les 3 jours qui suivent : traitement antibiotique, traitements adjuvants si vous l'estimez ncessaire, surveillance. Il s'agit d'une pneumonie aigu sans signe de gravit avec une situation d'chec 3 jours aprs un traitement probabiliste par amoxicilline. Il s'agit donc vraisemblablement d'une pneumopathie atypique ncessitant le recours un macrolide, par exemple Rulid 1 comprim matin et soir. Aucun traitement adjuvant n'est a priori ncessaire, car la temprature est peu leve chez ce sujet jeune. Nanmoins, il est possible de prescrire pour le confort du malade du paractamol la dose de 3 4 g/jour. La surveillance porte sur l'volution de la temprature et la gne respiratoire qui peut tre effectue domicile.

152

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 153

Cas clinique n34


t Items : 173, 198, 203
o Question n 3
Quelle dure totale d'antibiothrapie recommanderiez-vous au cas o celle que vous proposez se rvle efficace 48 h aprs sa mise en route ? La dure recommande du traitement antibiotique dans les pneumonies atypiques sans gravit est de 10 14 jours. Dans le cas d'une amlioration rapide des symptmes, une dure de 10 jours est vraisemblablement suffisante devant cette probable pneumopathie atypique Mycoplasma pneumoniae. Si les examens orientaient vers une fivre Q ou une lgionellose, le traitement sera prolong au moins 3 semaines.

153

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 154

Cas clinique n35


t Items : 171, 173
Hypertendue cher che gr ossesse
Mme V, 35 ans, prsente une hypertension artrielle modre, traite jusqu' prsent par lisipronil (Zestril) raison d'1 comprim par jour, associ de la spironolactone (Aldactone) 1 cp par jour. Elle souhaite entreprendre une grossesse et vient vous demander conseil.

o Question n 1
Quelle remarque indpendante du contexte gravidique faites-vous concernant l'association inhibiteur de l'enzyme de conversion + diurtique pargneur de potassium pour le traitement d'une hypertension artrielle modre ? L'association d'emble de 2 antihypertenseurs, tous deux pargneurs de potassium, n'est pas souhaitable a priori pour le traitement d'une hypertension artrielle modre du fait du risque d'hyperkalimie.

o Question n 2
Quel traitement de relais proposez-vous dans ce contexte de grossesse souhaite la place du traitement dj institu ? Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont contre-indiqus chez la femme enceinte. Il convient donc de procder leur remplacement. S'agissant d'une hypertension artrielle modre, il faudra tout d'abord vrifier son caractre permanent aprs l'arrt du traitement en cours, et remplacer le traitement en cours par de l'alpha methyl dopa (Aldomet), qui est l'antihypertenseur le plus anciennement utilis chez la femme enceinte et qui constitue l'antihypertenseur de rfrence. Les betabloquants sont des mdicaments de seconde intention.

o Question n 3
Vous avez procd au remplacement du traitement anti-hypertenseur et Mme V. tombe enceinte 3 mois aprs vous avoir vu. Au 6 mois de sa grossesse, elle prsente une infection urinaire fbrile faisant suite une cystite mal traite. Dcidez-vous l'hospitalisation ? Quel traitement antibiotique proposez-vous ? Pendant combien de temps ? Quelle surveillance proposez-vous jusqu' la fin de la grossesse concernant le risque d'infection urinaire ? La survenue d'une infection urinaire fbrile au cours de la grossesse est un vnement grave ncessitant l'hospitalisation. L'infection urinaire comporte un risque maternel et ftal. Le traitement antibiotique devra tre mis en route sans aucun retard aprs ECBU (et hmocultures) et doit reposer sur l'utilisation d'une betalactamine, et notamment d'une cphalosporine de 3me gnration injectable de type Cefotaxime (Claforan) ou Ceftriaxone (Rocphine).

154

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 155

Cas clinique n35


t Items : 171, 173
Un relais oral par une cphalosporine de 3me gnration orale ou de l'amoxicilline en fonction de l'antibiogramme devra tre poursuivi pour une dure totale de traitement de 3 semaines. Une fois la gurison obtenue, une surveillance hebdomadaire des urines par un examen la bandelette devra tre entreprise pour dpister le plus prcocment possible une rcidive infectieuse.

155

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 156

Cas clinique n36


t Items : 171, 173, 193, 198, 199, 203
Le fumeur r espire trs mal
Vous tes appel au domicile de M. Y 51 ans, pour une dyspne au moindre effort. Ce patient n'a aucun suivi mdial. Antcdents : tabagisme 40 paquets.annes, thylisme chronique. Traitement habituel : nant Histoire de la maladie : toux grasse avec expectoration purulente depuis 1 semaine, dyspne au moindre effort et asthnie intense depuis 2 jours. Dyspne d'effort de plus en plus invalidante voluant depuis au moins 1 an. Examen clinique : tension artrielle 165/90 mmHg, pouls rgulier 110/min, frquence respiratoire 32/min avec cyanose ++, sueurs ++, patient logorrhique avec propos incohrents, ronchi et sibilants bilatraux l'auscultation pulmonaire. Turgescence des veines jugulaires, hpatomgalie douloureuse la palpation, oedmes des membres infrieurs indolores, remontant jusqu'aux genoux, pas de signe clinique de phlbite.

o Question n 1
Quels sont les signes de gravit que vous notez chez ce patient ? Il existe des signes d'insuffisance respiratoire aigu : rythme respiratoire 32/min, cyanose, sueurs, troubles des fonctions suprieures. Il existe en outre une turgescence des jugulaires, une hpatomgalie douloureuse et des oedmes des membres infrieurs traduisant une insuffisance cardiaque droite.

o Question n 2
Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ? Il s'agit vraisemblablement d'une dcompensation aigu d'une insuffisance respiratoire chronique comprenant des signes d'hypercapnie et complique d'une insuffisance cardiaque droite au cours d'une surinfection pulmonaire.

o Question n 3
Comment expliquez-vous l'hpatomgalie douloureuse ? Il s'agit d'une manifestation d'insuffisance cardiaque droite aigu qui vient compliquer une hypertension artrielle pulmonaire secondaire l'hypoxmie de linsuffisance respiratoire chronique dcompense.

o Question n 4
Faut-il hospitaliser ce patient ? Pourquoi ? Oui, compte tenu de la gravit actuelle des symptmes constats et des moyens techniques de ranimation qui seront ncessaires la prise en charge de ce patient

156

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 157

Cas clinique n36


t Items : 171, 173, 193, 198, 199, 203
o Question n 5
Le patient est adress aux urgences. Les constantes vitales et les donnes de l'examen clinique sont les mmes que celles notes domicile. De plus la temprature est 382 et la saturation 83% en air ambiant. La radiographie pulmonaire montre une distension thoracique, le parenchyme pulmonaire est htrogne et la trame rarfie. Quel traitement proposez-vous ? Une oxygnothrapie prudente au masque peut tre entreprise. La fiO2 ne devra pas excder 28 31% pour viter le risque d'aggravation de l'hypercapnie vraisemblable. Des arosols de betamimtiques doivent tre prescrits bien que leur efficacit soit moins importante dans les dcompensations de BPCO que dans les asthmes. Une corticothrapie peut tre dbute du fait de la prsence de sibilants. Par ailleurs, on s'assurera d'une voie veineuse et d'un monitorage de la frquence cardiaque et du rythme respiratoire, associ une surveillance attentive de la tension artrielle et de l'tat de conscience. Cependant, la gravit du tableau clinique fait craindre un chec de ce traitement mdical et doit faire envisager de faon prcoce la mise en place dune ventilation non invasive double niveau de pression.

o Question n 6
Une gazomtrie artrielle en air ambiant a t ralise. Elle montre : pH 7,28, PaO2 55 mmHg (7,3 KPa), PaCO2 60 mmHg (8 KPa) et bicarbonates 32 mmol/l. Comment interprtez-vous ce bilan ? Lanalyse des gaz du sang retrouve lexistence dune acidose dorigine respiratoire dcompense. Il existe en effet une hypercapnie (8 KPa) associe un PH artriel acide 7,28. Llvation des bicarbonates traduit la compensation partielle de lhypercapnie.

o Question n 7
Sous oxygnothrapie, le patient est de plus en plus somnolent. Comment expliquezvous cette somnolence ? Que proposez-vous ? Il sagit vraisemblablement dune aggravation de lhypercapnie initiale conscutive loxygnothrapie en ventilation spontane. Ce patient relve donc de la mise en place dune ventilation non invasive double niveau de pression. Ce mode ventilatoire doit tre prfr la ventilation mcanique sur sonde dintubation trachale car sa supriorit a t dmontre chez les patients hypercapniques. Il peut tre dbut aux urgences mais le patient devra rapidement tre admis dans un service de ranimation. En cas dchec (puisement du patient, troubles graves de la vigilance, collapsus circulatoire, aggravation de la gazomtrie sous ventilation non invasive, non tolrance de cette thrapeutique), le patient devra tre intub et ventil de faon traditionnelle.

157

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 158

Cas clinique n37


t Items : 173, 207
Enfant mordu
Lenfant Maxime, 12 ans vous consulte car il a t mordu lavant bras par un chien errant. Maxime na aucun antcdent particulier, son calendrier vaccinal est jour. La morsure est survenue il y a 48 heures, provoque par un chien errant qui na pas t identifi ni retrouv. Il existait initialement une morsure nette avec effraction de la peau et deux traces de dent visibles. Le traitement initial ralis par les parents de la victime a comport une dsinfection avec de la Btadine. A lexamen, les constantes sont les suivantes : temprature : 38.2C, Frquence cardiaque 110/min, Frquence respiratoire : 16/min, TA : 110/70 mm Hg. La plaie est purulente avec un placard inflammatoire douloureux de la partie infrieure de lavant bras. Il existe une adnopathie satellite axillaire. Par ailleurs, la motricit et la sensibilit des doigts est normale, ltat gnral est modrment altr.

o Question n 1
Quels germes suspectez vous du fait de laspect clinique et du dlai dapparition ? Cocci gram positif (streptocoques et staphylocoques) et germes anarobies. Si les signes locaux taient apparus dans les premires 24 heures, une pasteurellose aurait t suspecte.

o Question n 2
Quelle antibiothrapie prescrivez vous en premire intention ? Lassociation amoxicilline- acide clavulanique est la mieux adapte car elle est active sur les streptocoques, les staphylocoques sensibles la mticilline et sur la majorit des anarobies. En cas de dallergie aux pnicillines, de la pristinamycine aurait pu tre prescrite.

o Question n 3
Quelle surveillance mettez vous en uvre ? Surveillance trs attentive de lvolution de la cellulite en marquant les contours actuels de la lsion. Cette dernire peut ventuellement tre ralise domicile si les parents en sont capables mais au moindre doute, il faut hospitaliser lenfant pour surveiller lvolution initiale.

o Question n 4
Quelle est votre attitude vis vis du risque rabique ? Il sagit dun animal inconnu et indisponible, il est donc ncessaire de dbuter une vaccination antirabique et donc de prendre contact avec le centre antirabique le plus proche.

158

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 159

Cas clinique n38


t Items : 177, 191, 209
Se pmer dans les grands magasins
Une jeune femme de 21 ans est adresse aux urgences par les pompiers pour un malaise dans un grand magasin. Elle n'a pas perdu connaissance, se voit dfaillir et craint de mourir. Ce n'est pas le premier pisode de ce type. L'examen ne rvle aucune anomalie hormis une tachycardie sinusale. Le bilan effectu carte toute cause mdicale, chirurgicale ou toxique ce malaise.

o Question n 1
Quelle hypothse diagnostique peut tre faite ? Il sagit vraisemblablement dune crise d'angoisse aigu ou attaque de panique.

o Question n 2
Comment la confirmer ? Il faut rechercher les signes neurovgtatifs (cutans : pleur, rougeur; respiratoires : polypne ; digestifs : bouche sche, diarrhe, vomissements ; urinaires : pollakiurie ; neurologiques : vertiges, paresthsies, tremblements, cphales etc) Il faut couter le discours du patient et rechercher les symptmes psychiques associs : les craintes phobiques, les lments de dpersonnalisation, dralisation etc Enfin il faut observer le comportement : agit, inhib, agressif, prostr ou mutique.

o Question n 3
Quels diagnostics doivent tre d'abord carts ? Il faut prioritairement rechercher un syndrome dpressif et un mode d'entre dans la psychose.

o Question n 4
Quels sont les volutions pjoratives possibles ? - un raptus suicidaire - l'mergence d'un syndrome dpressif - l'apparition de conduites phobiques - une pharmacodpendance ou une conduite addictive

o Question n 5
Que faire en urgence lors de la crise ? Un interrogatoire et un examen minutieux pour liminer toute tiologie organique. Une sdation de l'angoisse : utile court-terme ; mais qui n'est pas l'enjeu unique du soin; obtenue par ladministration dune benzodiazpine : clorazpate dipotassique : Tranxene cps 20 ou 50 mg ou voie IM ; alprazolam : Xanax 0,5 1mg per os ; prazepam : Lysanxia gouttes ou comprims de 10 20 mg - l'hydroxyzine : Atarax 25 100 mg per os. Une coute attentive du patient qui permet d'intgrer la plainte dans son contexte, les vnements de vie et l'histoire du sujet pour ouvrir si possible vers une psychothrapie. La rptitivit des crises impose une prise en charge globale pouvant intgrer psychothrapie et traitement chimiothrapique (antidpresseurs srotoninergiques).

159

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 160

Cas clinique n39


t Items : 194, 203
Maxime a la diar rhe
Maxime, 6 mois, vous est amen en consultation pour une diarrhe fbrile (39C) voluant depuis 24 heures. Il a vomi 3 reprises. Lenfant a reu jusqualors un traitement par Imodium (lopramide) et Doliprane suppositoire ( paractamol).

o Question n 1
Quel est le signe clinique le plus important rechercher ? Quels autres signes de gravit recherchez vous chez cet enfant ? - La perte de poids est llment clef dans lapprciation de la gravit, dans la dcision thrapeutique et la surveillance sous traitement. - Pour complter lexamen clinique, il faut sassurer que lenfant nest pas tachycarde, hypotendu, ne prsente pas de trouble de conscience, de trouble du tonus, conserve un temps de recoloration normal et une diurse. Lors de lexamen de lenfant, on note un tat gnral conserv, un tonus et un veil normaux. Ltat hmodynamique est normal, la perte de poids est value 5 % du poids du corps. Il nexiste pas dautre foyer infectieux dcelable (ORL, pulmonaire, urinaire)

o Question n 2
Quel est le premier traitement proposer cet enfant ? Faut- il modifier son rgime ? Faut-il poursuivre le traitement par Imodium (lopramide) ? - Premier principe fondamental du traitement : prescription de soluts de rhydratation par voie orale. Pour limiter les vomissements, il faut faire boire lenfant trs souvent par petites quantits (20 ml).Lenfant dshydrat a soif. En labsence de trouble de conscience, le refus de boire indique que lhydratation est correcte. - Larrt du lait nest pas ncessaire en labsence de signes de gravit ou de vomissements. En cas darrt, la renutrition prcoce est le second principe fondamental du traitement (12 heures sans alimentation maximum) - Le lopramide-Imodium na pas dAMM dans la diarrhe de lenfant avant 8 ans. (risque de syndrome occlusif avec 3me secteur).

o Question n 3
Proposez-vous une prise en charge symptomatique de la fivre ? La fivre majore la dshydratation. De plus, lenfant fbrile de moins de 5 ans prsente un risque de convulsions hyperthermiques. Le risque est dautant plus grand que la fivre est leve (> 38,5C) et que lascension thermique est brutale. - Le traitement de premire intention est le paractamol la dose de 15 mg/kg toutes les 6 heures (attention, dose thrapeutique et dose toxique peu loignes). Dans tous les cas, la voie orale doit tre prfre la voie intra rectale (rsorption alatoire, surtout en cas de diarrhe).

160

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 161

Cas clinique n39


t Items : 194, 203
- Chez lenfant de plus de 6 mois, lassociation un AINS (Ibuprofene) est possible mais ne doit pas tre systmatique ( rserver aux situations o la fivre persiste sous paractamol) - Lenfant doit tre vtu lgrement, les habitudes de bains et enveloppements frais sont abandonner

Vous revoyez cet enfant en consultation 24 heures plus tard car il prsente des vomissements incoercibles. Lexamen met en vidence une somnolence, des cernes sous orbitaires, un teint gris. La temprature est 38,7C, la frquence cardiaque est a 200/min, la tension artrielle est normale (75/43 mmHg).

o Question n 4
La normalit des chiffres tensionnels est-elle rassurante ? Quelle nouvelle prise en charge proposez vous ? Ces chiffres tensionnels ne sont pas rassurants, lhypotension tant le dernier signe a apparatre en cas de choc chez lenfant. La tachycardie reste le premier signe dalerte. Cet enfant doit tre hospitalis en urgence via un transport mdicalis car il prsente une dtresse vitale (Aujourdhui encore, 10 dcs annuels en France dans ces circonstances). En prsence de signes de choc, il est ncessaire de poser une voie veineuse pour administrer un remplissage par macromolcules (20 ml/kg en 20 min). Les soluts de types cristallodes sont prfrer (srum sal 0.9% ou Ringer lactate).
Lenfant est ensuite perfus dun volume sur 24 heures correspondant ses besoins de base + la perte deau globale (estime sur la perte de poids).

o Question n 5
A son arrive, lquipe du SAMU confirme le collapsus, mais ne parvient pas trouver de voie veineuse chez ce nourrisson jusqualors floride. Quelle solution proposez vous dans cette situation durgence ? Cest la voie intra-osseuse qui doit tre choisie dans lurgence, car il sagit dune voie centrale , aise mettre en place et adapte au remplissage (haut dbit de perfusion). Il existe des trocards (18 ou 20 G) destins cette utilisation, qui se placent perpendiculairement los en dessous du plateau tibial. NB : La ponction du sinus longitudinal doit rester exceptionnelle car trs haut risque de complications hmorragiques.

161

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 162

Cas clinique n40


t Items : 198
Lenfant suffoque pendant lapro
Un enfant de 3 ans est amen par ses parents car il a prsent il y a quelques heures un accs de suffocation impressionnant alors que les parents prenaient lapritif. Lenfant est trs dtendu, il respire normalement, il est bien color et sest arrt de tousser.

o Question n 1
Quel diagnostic voquez-vous ? Un corps tranger bronchique; probablement une cacahute. Ce diagnostic est voqu devant un syndrome de pntration des voies ariennes suprieures.

o Question n 2
Que cherchez-vous lexamen clinique ? - Une asymtrie de lampliation thoracique. - Une abolition du murmure vsiculaire lauscultation dun champ pulmonaire. - Un emphysme sous-cutan thoracique ou cervical. Lexamen clinique peut tre strictement normal si le corps tranger est mobile et non obstructif.

o Question n 3
Demandez-vous des examens radiologiques ? Dans laffirmative lequel ? Quattendezvous ventuellement de cet examen ? Clich thoracique de face en inspiration et en expiration . Cet examen peut montrer de manire trs typique un emphysme obstructif qui peut ntre visible que sur les clichs en expiration ; cest le trapping . Latlectasie est aussi vocatrice. Le corps tranger peut tre radio-opaque et tre directement visible.

o Question n 4
Lexamen clinique est rassurant. Que dcidez-vous : - vous rassurez les parents , et tout le monde rentre la maison - ou vous adressez lenfant un centre spcialis ? Tout syndrome de pntration des voies ariennes suprieures impose un avis spcialis, et au moindre doute un examen endoscopique.

162

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 163

Cas clinique n41


t Items : 196
La femme enceinte a mal au ventre
Une jeune femme de 29 ans, enceinte pour la 3me fois (une petite fille de 3 ans ne par voie basse de 3650 g sans complication, et une IVG) consulte aux urgences obsttricales pour une douleur abdominale aigu 29 semaines damnorrhe.

o Question n 1
Quels sont les signes cliniques ou paracliniques que vous devez rechercher qui seraient en faveur du diagnostic dhmatome rtro-placentaire ? On recherchera les antcdents de prclampsie , de primiparit ou le changement de conjoint (absents ici), une HTA, une protinurie, une contracture abdominale, des mtrorragies, la baisse des mouvements actifs du foetus, la faible hauteur utrine, la notion de retard de croissance intra utrin : lchographie obsttricale confirme le diagnostic

o Question n 2
En labsence dargument plaidant pour un Hmatome Rtro-Placentaire, indiquez les arguments quil faut rechercher pour aboutir au diagnostic de pylonphrite aigu. En faveur de la pylonphrite aigu : les antcdents dinfection urinaire ( rptition ou non), basses ou hautes, la fivre, lirradiation dorsale et vers la fosse iliaque. Lexamen la bandelette urinaire (nitrites-leucocytes) complt par un ECBU confirment le diagnostic.

o Question n 3
Pour les 2 diagnostics voqus ici, dites brivement ce que vous proposez sur le plan thrapeutique. Hmatome rtro-placentaire : csarienne en urgence Pylonphrite : On hospitalise la patiente et on administre une antibiothrapie intra veineuse par C3G et rhydratation jusqu' rception de lantibiogramme.

163

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 164

Cas clinique n42


t Items : 177, 199, 209, 219
Une rage de dents bien complique
Un homme de 53 ans, alcoolo-tabagique, est amen par les pompiers pour troubles de conscience. Lentourage prcise quil consomme 3 l de bire /j, quil prend du Tranxene (clorazpate dipotassique) de faon irrgulire et du paractamol raison de 6g/j depuis trois jours pour une rage de dents. Il a une pression artrielle 132/78, un pouls 110/min, la temprature est 379. Il est confus. Il ny a pas de dficit moteur, la nuque est souple. Il a une hpatomgalie. Il na pas de circulation veineuse collatrale, ni dangiome stellaire ni dictre. Le retour la conscience et la disparition de la confusion se fait en une quinzaine de minutes et il ne se souvient pas du dbut du malaise. Les examens biologiques montrent une polynuclose 10.000/mm3, un TP 75%, une natrmie 122 mmol/l, une kalimie 3,4mmol/l, des bicarbonates 17mmol/l, une protidmie 72g/l, une urmie 5mmol/l, une glycmie 4mmol/l et une alcoolmie 0,2g/l. Les ASAT sont 7N et les ALAT 2N, les CPK sont 5N. La radiographie de thorax est normale.

o Question n 1
Quelle est lexplication la plus probable aux troubles de conscience initiaux ? Il sagit probablement dune crise comitiale car le malade ne se souvient pas du malaise, que lon note une phase de confusion post-critique, et que le retour rapide un tat de conscience normal limine une intoxication mdicamenteuse. De plus les contextes dun sevrage thylique (alcoolmie presque nulle) et dun ventuel sevrage en benzodiazpine sont possibles. Lhyponatrmie pourrait tre un facteur dclenchant ou favorisant.

o Question n 2
Quelle est lexplication la plus probable lhyponatrmie et quel est ltat dhydratation de ce malade ? Cette hyponatrmie qui tmoigne dune hyperhydratation intracellulaire ne saccompagne pas de deshydratation extracellulaire puisque la protidmie est normale et quil ny a pas dinsuffisance rnale fonctionnelle. Il sagit probablement dune hyponatrmie de dilution telle quon les observe chez les grand buveurs de bire. Une prise mdicamenteuse ne semble pas en cause.

164

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 165

Cas clinique n42


t Items : 177, 199, 209, 219
o Question n 3
Quelle classe mdicamenteuse utilisez vous pour prvenir une rcidive et sur quel critres adaptez-vous la posologie ? Quels sont les principes qui rglent les apports hydriques ? La prise en charge de ce malade repose sur ladministration de benzodiazpine en prvention du syndrome de sevrage. La posologie et surtout la frquence dadministration dpendent du degr de sevrage valu par une chelle qui prend en compte le pouls, la pression artrielle, la frquence respiratoire, les tremblements et lagitation. En ce qui concerne les apports hydro-lectrolytiques, il faut mettre le patient en restriction hydrique modre (ne pas hyperhydrater).

o Question n 4
Le malade est hospitalis en unit dhospitalisation de courte dure. Le lendemain, il a une fivre 38 5, une toux avec un foyer de crpitants la base droite. Quelle complication suspectez-vous chez le malade, et quel traitement proposez-vous ? Ce malade avait une radiographie initiale normale larrive. Il a du inhaler lors de la crise comitiale et il a probablement une pneumopathie de dglutition. Une antibiothrapie est ncessaire, active sur les anarobies et dune faon gnrale les germes de la sphre oro-pharynge. Lamoxicilline-acide clavulanique (Augmentin) est lantibiothrapie de premire intention.

o Question n 5
Soixante douze heures aprs larrive du malade, vous constatez une augmentation des transaminases (ASAT 15N et ALAT 14N) et une baisse du TP 48%, les CPK sont 2N. Il ny a pas dtat de choc et le syndrome infectieux parat bien contrl. Quel diagnostic portez-vous et quelle en est la cause et le(s) facteur(s) favorisant(s) ? Il sagit dune hpatite cytolytique aigu svre. Lhypothse la plus probable est une toxicit du paractamol. Les doses que le malade prenait, taient suprieure aux doses thrapeutiques recommandes mais en dessous des doses habituellement hpatotoxiques. Cependant, la rptition de doses trop leves et surtout, le terrain alcoolique et une alimentation probablement faible dans les jours prcdents (jene relatif) expliquent lhpatotoxicit du paractamol dans ces conditions. Lhpatite lAugmentin nest pas exclue mais peu probable du fait du caractre trs rcent de lintroduction de ce mdicament et une hpatite lAugmentin nexpliquerait pas une insuffisance hpatique 36 h aprs lintroduction de ce mdicament.

165

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 166

Cas clinique n43


t Items : 201
Une promenade vlo aux consquences fcheuses
Mme X, ge de 51 ans vient aux urgences pour un accident de la voie publique. Elle circulait vlo et a percut violemment une voiture. A larrive aux urgences, elle prsente un traumatisme crnien avec une plaie du cuir chevelu profonde et large de 4 cm. Elle a dans ses antcdents une hypertension artrielle essentielle traite par atnolol (beta-bloquant)et un diabte non insulino-dpendant trait par sulfamides. Elle a une frquence respiratoire 22/min. Elle a un Glasgow 15, une pression artrielle 125/78 mmHg, un pouls 78/min. Elle aurait perdu connaissance initialement. Elle a une fracture ouverte au niveau du tiers moyen du tibia avec une mesure de la douleur par chelle analogique 8 sur une chelle de 10. La glycmie capillaire est 9 mmol/L.

o Question n 1
Quels examens biologiques indispensables demandez-vous en urgence ? Cette malade a eu un AVP avec choc violent. Elle a une bonne hmodynamique et hyperventile lgrement. Les examens indispensables sont donc : groupe, RAI, NFS, glycmie (diabtique sous sulfamides), hmostase, bandelette urinaire. Bien quils ne soient pas indispensables au sens strict, le ionogramme sanguin et surtout la dtermination de la fonction rnale font partie du bilan initial

o Question n 2
Quels examens radiologiques demandez-vous en urgence ? Il sagit dun polytraumatisme stable : Il faut idalement raliser un scanner corps entier complt par une RX de thorax et de la jambe.

o Question n 3
Quelles sont les mesures thrapeutiques ncessaires larrive de la malade qui na pas t pralablement mdicalise ? On doit considrer cette malade comme ayant un polytraumatisme : - Mise en place de deux voies veineuses et perfusion par cristallodes ou collodes, - Oxygnothrapie, Antalgiques majeurs, tel le chlorhydrate de morphine en titration. Immobilisation du rachis cervical et de la jambe. Contrle de la vaccination anti-ttanique Parage de la plaie de jambe et du cuir chevelu sans perte de temps inutile.

166

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 167

Cas clinique n43


t Items : 201
o Question n 4
Les rsultats biologiques ne montrent pas danomalies particulires et juste aprs la RX de thorax qui est normale, vous tres appel car la malade va mal. Vous constatez une pression artrielle 83/ 60 mmHg et un pouls 80/min ; elle est agite. Quelle est votre premire hypothse diagnostique ? Que pensez-vous de labsence de tachycardie ? Cette instabilit hmodynamique voque en premier lieu un syndrome hmorragique (on sest assur quil ny avait pas dhypoglycmie lors du bilan initial). La cause la plus frquente est une rupture splnique en deux temps. un traumatisme crnien qui saigne, cest une rate ! . Labsence de tachycardie est due probablement la prise de bta-bloquants et nest en aucun cas rassurante.

o Question n 5
Quels sont vos objectifs de remplissage vasculaire ? Dans la mesure o il sagit dun polytraumatisme avec un traumatisme crnien peu svre, le remplissage vasculaire doit se donner pour objectif de restaurer une hmodynamique permettant une perfusion rnale correcte sans favoriser la reprise hmorragique. Le but est datteindre 100 mmHg de PAS sans rtablir la pression artrielle de base de la malade.

o Question n 6
Quels examens complmentaires proposez-vous dans la mesure o les traitements immdiats ont permis de stabiliser la situation ? La confirmation est faite par chographie ou mieux par scanner qui permet deffectuer un bilan lsionnel corps entier et dliminer une lsion intracranienne et une rupture de laorte. La rapidit de lobtention de lexamen est essentielle.

o Question n 7
Quelle est la priorit dans la prise en charge thrapeutique de cette malade ? Le traitement de la lsion hmorragique est au premier plan et une splnectomie ou une hmostase conservatrice de la rate doit tre entrepris sans dlai.

167

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 168

Cas clinique n44


t Items : 205
Une hmatmse complique
Un homme de 62 ans est hospitalis pour une hmatmse. Linterrogatoire ne rvle aucune douleur pigastrique rcente ni prise danti-inflammatoires. Il existe, par contre, une consommation ancienne, excessive, de boissons alcoolises. Lexamen objective une hpatomgalie ferme, bord infrieur tranchant, une circulation collatrale paritale abdominale, de nombreux angiomes stellaires prsternaux. La tension artrielle est 110/60mmHg. La frquence cardiaque est de 112 /min. Des examens biologiques ont retient : hmoglobine 8g/dl, hmatocrite 23%, taux de prothrombine 46%, transaminases ASAT 127 U, ALAT 58 U.

o Question n 1
Quel traitement mdicamenteux conseillez-vous dans un but hmostatique avant lexploration endoscopique ? Justifier votre rponse. Le patient est porteur dune cirrhose. Lhmatmse sexplique sans doute par une rupture de varices oesophagiennes. Deux types de mdicaments sont efficaces dans le traitement hmostatique durgence : vasopressine et ses analogues , somatostatine et ses drivs. La vasopressine et ses analogues agissent en provoquant une vasoconstriction artrielle et ainsi une diminution de la pression portale. Ces mdicaments sont donc contre-indiqus en cas dantcdents ischmiques ou dhypertension artrielle. La somatostatine (Somatostatine) et loctrotide (Sandostatine) interviennent sur les rsistances hpatiques en modifiant peu lhmodynamique systmique. Ils nont pas de contre-indication. Loctrotide, en raison de son moindre cot pour une efficacit comparable, est la mdication la plus utilise la dose de 25g/heure en IV continue pendant cinq jours. Le contrle initial de lhmorragie ainsi obtenu est tout fait comparable aux rsultats obtenus par le tamponnement oesophagien ou la sclrose de varices.

o Question n 2
En dehors des rcidives hmorragiques particulirement frquentes au cours des cinq premiers jours dvolution, quelles complications peuvent survenir ? Comment pouvez-vous les prvenir ? La prvention dune insuffisance rnale est assure par la compensation des pertes hmorragiques en maintenant le taux dhmatocrite 25%. Un remplissage excessif majore le risque de rcidive hmorragique et doit tre vit. Les complications infectieuses sont recherches par hmocultures, examens des urines, du liquide dascite. Aprs une hmorragie digestive chez un cirrhotique, une antibiothrapie durant cinq jours au moins est systmatique car elle diminue la mortalit : norfloxacine (Noroxine) 400 mg x 2 par jour, amoxicilline - acide clavulanique (Augmentin). Prvention de lencphalopathie hpatique par lavements vacuateurs, apports protidiques contrls lors de la reprise de lalimentation, diminution de la production intestinale dammoniaque (Nomycine 2g/jour, lactulose (Duphalac) 3 cuillers soupe/jour).

168

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 169

Cas clinique n44


t Items : 205
o Question n 3
La fibroscopie confirme labsence de lsion gastrique ou duodnale. Il existe des varices oesophagiennes sans signe rouge. Un programme dradication des varices par ligatures endoscopiques est mis en place. Quel traitement mdicamenteux peut galement prvenir une rcidive hmorragique ? Prciser les contre-indications lutilisation de cette mdication. Les bta-bloquants non cardioslectifs (propranolol LP (Avlocardyl) 160mg/jour ou nadolol (Corgard) 80 mg/jour) diminuent le risque hmorragique denviron 50%. La dose utilise doit entraner la diminution de la frquence cardiaque de 20 30%. Associs la ligature des varices, ils reprsentent le traitement de rfrence des prventions de la rcidive hmorragique. En cas dchec, Tips (shunt intra-hpatique), anastomose portocave, transplantation pourront ventuellement tre discuts en fonction de la svrit de latteinte hpatique. Les contre-indications lutilisation des bta-bloquants qui doivent tre considrs comme absolues sont : - asthme et bronchopneumopathie obstructive, - insuffisance cardiaque non contrle, - bloc auriculoventriculaire du 2e et 3e degr, bradycardie < 50 battements/ minute, - phnomnes de Raynaud. - diabte, Le bloc auriculoventriculaire du 1er degr et le psoriasis sont des contre-indications relatives.

o Question n 4
Le patient est revenu en consultation au dcours de son hospitalisation. Il existe une augmentation de volume de labdomen symptomatique dun panchement ascitique qui reste peu important, la ponction confirme la pauvret en protides et en cellules du liquide : albumine 8g/l, cellules nucles 40/mm3, polynuclaires neutrophiles 20%. Quel traitement proposez-vous ? Quels critres defficacit et de tolrance du traitement utiliserez-vous ? Outre le sevrage (essentiel), on limite les apports de sodium 50mmol/jour (3g ClNa). Traitement diurtique par spironolactone (Aldactone) 100 mg/jour, furosmide (Lasilix) 40 mg/jour. Les doses sont ventuellement augmentes tous les cinq sept jours en fonction des rsultats obtenus. Les posologies les plus importantes qui peuvent tre utilises sont de 400 mg/jour pour lAldactone et de 160 mg/jour pour le Lasilix. Lefficacit du traitement est juge sur la perte de poids qui doit tre comprise entre 200 et 500 g/jour, le primtre ombilical, la diurse, lexcrtion urinaire de sodium. La tolrance du traitement dpltif sod est juge sur des signes cliniques apprcis quotidiennement : le pouls, la tension artrielle (recherche dune hypotension orthostatique), lapparition ventuelle de signes dencphalopathie hpatique. La surveillance biologique hebdomadaire a pour objectif la recherche dune hyponatrmie, dune hypo ou dune hyperkalimie.

169

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 170

Cas clinique n45


t Items : 173, 175, 204
Erysiple et facteurs de risque
Mme G 73 ans appelle son mdecin car elle prsente depuis 24 H une fivre 39C accompagne d'une douleur et d'une rougeur de la face antro-interne de la jambe droite. Il s'agit d'une femme obse (83 kg pour 1,68m) qui prsente un lymphoedme de cette jambe depuis plusieurs annes. Elle suit habituellement un traitement par Daonil (sulfamide hypoglycmiant) pour un diabte de type II mis en vidence depuis 15 ans. L'examen clinique est sans particularit en dehors du placard inflammatoire trs douloureux au toucher, notamment la tension artrielle est normale, il n' existe ni trouble de conscience, ni troubles respiratoires. Le mdecin pose le diagnostic d'rysiple. Aucune porte d'entre n'est retrouve.

o Question n 1
Quels sont les facteurs favorisant la survenue d'un rysiple chez cette patiente ? Le diabte est un terrain qui favorise l'infection en gnral. Le lymphoedme chronique est un facteur local qui favorise l'infection cutane rcidivante des membres.

o Question n 2
Quels sont les lments dcrits dans le tableau clinique ou rechercher qui contraindraient l'hospitalisation ? L'apparition de signes de gravit locaux ou gnraux (extension de l'rysiple, fivre leve, syndrome septique) imposeraient l'hospitalisation immdiate. Une surveillance domicile est donc ncessaire. La solitude, le risque de non-observance du traitement, une comorbidit (comme le diabte) plaident galement en faveur de l'hospitalisation.

o Question n 3
Indiquez votre stratgie thrapeutique, en distinguant les 2 cas de figure : hospitalisation ou traitement domicile, et en envisageant la possibilit d'une allergie aux antibiotiques. Justifiez votre choix. L'rysiple est une infection cutane streptocoque. Le traitement de choix repose donc en 1re intention sur la pnicilline : l'hpital : pnicilline G intra-veineuse domicile : amoxicilline par voie orale. En cas d'allergie connue la pnicilline, d'autres choix sont possibles : clindamycine (Dalacine) ou pristinamycine (Pyostacine).

o Question n 4
Quelle est la place des anticoagulants titre de prvention de la maladie thromboembolique ? L'administration d'hparine sous cutane (HBPM en une seule injection quotidienne) ne s'impose qu'en cas de perte de la dambulation. Dans le cas de cette patiente, qui associe un pisode infectieux aigu avec perte de dambulation et un terrain risque (ge>65 ans, obsit et lymphoedme), cette prophylaxie apparat indispensable par enoxaparine (Lovenox).

170

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 171

Cas clinique n46


t Items : 175, 181
Un hmatome mal plac
Une femme de 82 ans appelle son mdecin pour l'apparition d'une violente douleur du flanc droit irradiant vers la face antrieure de la cuisse. Il s'agit d'une femme porteuse d'une valve aortique mcanique depuis 10 ans et qui prend quotidiennement 3/4 de comprim de fluindione (Prviscan) (antivitamine K). Elle prsente en outre un angor stable pour lequel elle est traite par un patch de dinitrate disosorbide (Nitriderm10) 1/jour et 1 comprim dacbutolol (Sectral, beta-bloquant) le matin. Lexamen clinique ne retrouve aucun signe de gravit, notamment sur le plan hmodynamique.

o Question n 1
Quels examens prescrivez-vous l'arrive l'hpital ? Justifiez les. Numration formule sanguine la recherche d'une dglobulisation valuation de la fonction rnale par dosage de la cratinine plasmatique un lectrocardiogramme la recherche de signes d'insuffisance coronarienne un INR la recherche d'une augmentation brutale traduisant un dsquilibre de l'anticoagulation.

o Question n 2
Dans l'hypothse d'un accident des anticoagulants, quel scnario en rapport avec une auto-mdication envisagez vous, rechercher par l'interrogatoire ? Prise rcente d'aspirine ou d'un autre AINS ou encore prise massive de laxatifs susceptibles de rduire l'absorption digestive de la vitamine K alimentaire.

o Question n 3
Dans l'hypothse d'un surdosage en anticoagulants, quelle est votre stratgie thrapeutique ? Quels sont les risques ? - Correction de l'hypocoagulabilit par la vitamine K orale (5mg), car il existe un risque de poursuite du saignement et d'un choc hmorragique. La correction de l'INR est attendue en 6 12h. En cas de saignement majeur, la vitamine K peut tre administre en IV avec correction de lINR en 6 heures. - Il faudra ensuite mettre en route un traitement par l'hparine pour maintenir une hypocoagulation suffisante, du fait du risque de thrombose de la valve mcanique. - En cas d'anmie, il faut procder une transfusion afin d'viter le risque de dsquilibre de l'angor (risque d'infarctus et de mort subite).

171

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 172

Cas clinique n47


t Items : 195, 217
Un antcdent encombrant
M. P. g de 43 ans, dj appendicectomis et qui ne prsente pas d'autre antcdent, se prsente aux urgences pour une douleur abdominale, localise la fosse iliaque droite, apparue 12H auparavant, intense, paroxystique, et accompagne de nauses et de 2 pisodes de vomissements. Il est all la selle la veille mais n'a plus de gaz depuis le dbut de la matine. A l'examen, l'abdomen est peu mtoris, la pression artrielle est 120-70, le pouls est 100/min et il existe une altration nette de l'tat gnral. La temprature est normale. Vous suspectez un syndrome occlusif. Les orifices herniaires sont libres.

o Question n 1
Quel sige envisagez-vous pour cette occlusion et sur quels arguments ? Il s'agit vraisemblablement d'une occlusion du grle car : - la douleur est intense, - le syndrome occlusif s'accompagne de vomissements prcoces - il n'y a pas de mtorisme abdominal - l'altration de l'tat gnral est rapide.

o Question n 2
Quels examens effectuez-vous immdiatement ? Justifiez les. - On demandera une radiographie de l'abdomen sans prparation, debout, de face et/ou de profil couch, la recherche de niveaux hydro-ariques centraux et nombreux confirmant l'occlusion du grle. - On demande galement un examen biologique de routine ( ure, ionogramme, cratinine, numration formule sanguine), la recherche de troubles ioniques et afin d'valuer la fonction rnale (risques d'anomalies de la natrmie, de la kalimie, et de l'hydratation avec dshydratation et hmoconcentration). - Un bilan pr-opratoire est galement indispensable en prvision de l'acte chirurgical (TP, TCA, groupe sanguin et recherche d'agglutinines irrgulires).

o Question n 3
Quels lments cliniques sont en faveur d'une strangulation ? L'intensit de la douleur, les vomissements et l'altration rapide de l'tat gnral sont en faveur d'une occlusion sur bride.

172

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 173

Cas clinique n48


t Items : 202
Petite piqre, grandes consquences ..
Mme F., femme de mnage intrimaire l'hpital se pique superficiellement avec une aiguille injection sous-cutane ayant servi faire une injection d'insuline un diabtique hospitalis. Elle se prsente aux urgences 2 heures plus tard.

o Question n 1
Quelle est votre prise en charge initiale au plan diagnostique et thrapeutique ? Nettoyage immdiat leau courante et au savon, rinage, asepsie (au moins 5 minutes) par Dakin ou eau de Javel 9 dilue au 1/10 ou alcool 70 ou polyvidone iode. Par ailleurs, une dtermination de la srologie VIH, hpatite C et hpatite B du patient source est indispensable, en urgence, aprs information du patient. Pour la victime, on dterminera galement une srologie VIH, hpatites B et C. En l'absence de vaccination ou si elle ignore l'tat actuel de sa vaccination, on devra discuter l'administration d'une immunoglobuline anti-VHB. Dans l'immdiat, aucun traitement anti-rtroviral ne doit tre entrepris.

o Question n 2
Si vous souhaitiez mettre en route un traitement anti-rtroviral, quels examens biologiques (en dehors des srologies) feriez-vous ? Le bilan pr-thrapeutique d'un traitement anti-rtroviral comporte une numration formule sanguine avec numration des plaquettes, un dosage des transaminases, une amylasmie et une cratininmie, et une recherche de grossesse.

o Question n 3
Les rsultats srologiques du patient source sont positifs pour les antignes HBs et HBe. Les autres srologies sont ngatives. Que fates-vous ? Si Mme F nest pas vaccine contre le VHB ou si son taux dAc anti-HBs est < 10 UI/ml, faire le plus tt possible (dans les 48h aprs laccident) une injection IM de 500 UI dimmunoglobulines humaines anti-VHB, et dbuter une vaccination anti-VHB.

o Question n 4
Quelle autre mesure mdico-sociale est ncessaire ? Dclaration daccident de travail faire dans les 24 heures ouvrables.

o Question n 5
Quelles mesures de prvention proposez-vous ? Vrifier auprs de la mdecine du travail que lensemble du personnel mdical et para-mdical est bien vaccin et protg contre lhpatite B. Rappeler lensemble du personnel les mesures de prcaution standard.

173

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 174

Cas clinique n49


t Items : 201
Pas de r oller aprs 50 ans
Mme F. ge de 55 ans consulte en urgence pour une douleur du poignet gauche suite une chute en roller. Elle a une impotence fonctionnelle au niveau de ce poignet. La radiographie du poignet face et profil ne montre pas de lsion osseuse, l'Echelle Visuelle Analogique retrouve une douleur cote 4. Linterrogatoire vous apprend quelle est hypertendue depuis sa mnopause, et quelle est traite depuis 5 ans par une association IEC+hydrochlorothiazide faible dose avec un bon quilibre tensionnel. Elle est en outre sous anti-vitamineK (fluindione-Prviscan) car elle a eu une phlbite du membre infrieur droit il y a 3 mois.

o Question n 1
Quel traitement proposez-vous ? Dans un premier temps, une immobilisation par attelle et un antalgique de niveau I ou II constituent la prise en charge thrapeutique.

o Question n 2
Mlle F consulte de nouveau 15 jours plus tard car la douleur persiste. Que faitesvous et que redoutez-vous ? Malgr l'absence d'image lors du 1er bilan radiologique, on fera une nouvelle radio du poignet face et profil la recherche d'une fracture du scaphode non visualise le premier jour.

o Question n 3
Quel est limpact du traitement habituel sur la prise en charge initiale ? On vitera de prescrire un AINS compte tenu du risque de dsquilibre du traitement anti-HTA et du risque dinsuffisance rnale. LAINS est galement dconseill du fait du traitement par anti-vitamineK qui risque dtre dsquilibr.

o Question n 4
Quel conseil pouvez-vous donner cette patiente concernant son mode de vie, compte-tenu de son traitement actuel ? Est-il bien raisonnable de pratiquer le roller aprs 50 ans quand on suit un traitement antihypertenseur (risque de chute par hypotension), et un traitement par antivitamine K (risque hmorragique lors dune chute) ?

174

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 175

Cas clinique n50


t Items : 187, 212
Vision glauque
Un homme de 70 ans arrive 23 heures aux urgences pour des douleurs oculaires gauches intenses, ayant dbut 20 heures et sans priode de rmission depuis. Elles irradient depuis une heure l'ensemble de la tte et sont accompagnes de nauses marques. Le patient a mme vomi vers 22 heures, peu de temps avant son dpart pour l'hpital. Il signale d'ailleurs qu'il a du se rendre aux urgences en taxi en raison des douleurs invalidantes mais aussi d'une baisse nette de la vision de l'oeil gauche (celle de l'oeil droit est conserve). Il vous montre alors son oeil douloureux qui est nettement plus rouge qu' droite. Le patient dclare avoir ressenti, plusieurs fois mais a minima, ce mme type de douleurs avec cphales et sensation de brouillard visuel. Ces pisodes apparaissaient le soir, en gnral lors de sa promenade avec son chien, mais elles taient spontanment rsolutives une fois de retour au domicile. La poursuite de l'interrogatoire permet d'apprendre que le patient est suivi pour un diabte non-insulino-dpendant trait par rgime et antidiabtiques oraux, et pour une hypercholestrolmie. Il lui est impossible de se rappeler le nom de ses mdicaments habituels, mais il signale cependant avoir pris vers 16 heures un comprim de Viscralgine pour des douleurs lombaires qui lui faisaient redouter un dbut de colique nphrtique (le patient connat d'ailleurs ce type de douleurs car il a t hospitalis pour ce problme il y a un an). Les douleurs lombaires ont disparu en 1 2 heures aprs la prise de Viscralgine. Vous n'observez aucun trouble des fonctions suprieures, aucun dficit moteur ni sensitif, et la tension artrielle est 140/90 mm Hg pour un pouls 90/minute.

o Question n 1
Quel diagnostic voquez-vous en priorit et sur quels arguments cliniques ? Glaucome aigu par fermeture de l'angle irido-cornen (GFA) car oeil rouge et douloureux + cphales + nauses/vomissements + baisse d'acuit visuelle brutale + dbut assez brutal. - Sur un terrain vocateur : - Patient de plus de 60 ans - aggravation de l'troitesse de l'angle irido-cornen par augmentation de l'paisseur du cristallin par snescence - Risque augment de cataracte du fait du diabte En prsence d'arguments radiologiques en faveur d'un obstacle, une prise en charge urologique est - Avec surtout des antcdents d'pisodes voquant des crises subaigus de glaucome par fermeture de l'angle - Douleurs spontanment rsolutives

175

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 176

Cas clinique n50


t Items : 187, 212
- Brouillards visuels transitoire (par oedme cornen lors des pousses d'hypertonie oculaire) - Horaire vespral (mydriase dans la pnombre) avec normalisation au retour au domicile (myosis la lumire) - Et avec un facteur dclenchant iatrogne trs probable : - la Viscralgine est un antalgique proprits anticholinergiques contre-indiqu chez les patients suspects d'angle irido-cornen troit.

o Question n 2
Quels sont les signes fonctionnels, physiques et les autres antcdents que vous recherchez pour tayer votre diagnostic (ne donner que ceux observables sans matriel de spcialiste) ? - Recherche de signes directs de GFA - Objectivation de la baisse d'acuit visuelle gauche par comparaison avec l'oeil droit - Recherche gauche d'une hypertonie oculaire majeure la palpation (douce) en appuyant un ou deux doigts sur l'oeil au travers de la paupire suprieure : impression de bille de bois (ou autre analogie) - Recherche d'une rougeur oculaire prdominant autour du limbe (cercle prikratique) du ct gauche - Recherche d'un aspect trouble de la corne (aspect glauque) - Recherche d'un blocage de la pupille gauche en position de semi-mydriase, insensible l'illumination des deux yeux (aractive) - Recherche d'une impression de chambre antrieure efface (aspect d'iris et de cristallin contre la corne) par comparaison avec l'autre oeil - Recherche d'autres facteurs de risque de GFA (= risque d'angle irido-cornen troit) - Recherche d'une hypermtropie (interrogatoire, observation des lunettes) - Recherche d'une notion de cataracte connue (interrogatoire)

o Question n 3
Quelle est l'attitude thrapeutique adopter en urgence (premires 24 heures) ? Y a t-il des mesures particulires prendre chez ce patient ? - le GFA est une urgence thrapeutique fonctionnelle grave qui ncessite une prise en charge en urgence par une quipe spcialise en ophtalmologie - Une hospitalisation est ncessaire pour la mise en place du traitement par voie gnrale et sa surveillance - Gestes prthrapeutiques - Mise en place d'une voie d'abord veineuse + perfusion d'une solution glucose avec NaCl et KCl (garde veine + maintien d'un bon quilibre hydro-lectrolytique), adapter ensuite au ionogramme sanguin) - Prlvement d'un ionogramme sanguin (vomissements rcents donc risque de dshydratation + recherche de contre-indication au Diamox + base pour la surveillance du traitement)

176

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 177

Cas clinique n50


t Items : 187, 212
- Ralisation d'un examen cardiaque minimal (interrogatoire + auscultation + ECG) la recherche de signes d'insuffisance cardiaque (contre-indication au Mannitol) - Rduction de la pression intra-oculaire dans l'oeil gauche - Le mdicament de premire intention en cas de GFA est habituellement le Diamox (actazolamide) mais il est contre-indiqu chez ce patient en raison des antcdents de colique nphrtique. - Compte tenu de la contre-indication au Diamox, et aprs avoir vrifi l'absence de contre-indication (insuffisance cardiaque), mise en place d'une perfusion de mannitol 20% ou 25% (125 500cc en 1/2h 2h), en fonction de la tolrance cardiaque du patient (surveillance clinique +++) - Instillation de collyre parasympathomimtique Type Pilocarpine ou Glaucostat A commencer au mieux une fois que la pression intra-oculaire commence diminuer (intrt d'une surveillance rapproche en milieu spcialis) car risque de majoration du blocage pupillaire si donn trop tt Instillations rptes (1 goutte toutes les 10 minutes par exemple) jusqu' obtention d'un myosis serr Puis entretien du myosis par une instillation toutes les 8h jusqu'au traitement chirurgical Association ventuelle des collyres hypotonisants (type btabloquants) et anti-inflammatoires non-strodiens - Prvention du GFA dans l'oeil controlatral A mettre en route le plus prcocement possible Collyre parasympathomimtique (Pilocarpine ou Glaucostat) - 1 goutte toutes les 8h - Jusqu'au traitement chirurgical qui seul assurera la prvention dfinitive

o Question n 4
Une fois lpisode aigu pass, quel risque doit-on redouter et quelle dcision devez-vous prendre ? Le risque est celui de rcidive prcoce du Glaucome Ferm Aigu : car le traitement mdical nest quun traitement durgence dattente . Il faut adresser sans tarder le malade un service dophtalmologie pour une intervention chirurgicale (iridectomie priphrique chirurgicale), en commenant par lil qui na pas fait la crise aigu, au mieux ds le lendemain de la crise.

o Question n 5
Quelle attitude prventive aurait pu tre adopte pour viter cet pisode dramatique ? - Le meilleur traitement du GFA est prventif, par le dpistage des angles irido-cornens troits, avant toute prescription de mdicament effets parasympatholytique ou sympathomimtique, chez tous les patients de plus de 50 ans consultant en ophtalmologie, quelle qu'en soit la raison (surtout lorsqu'ils sont hypermtropes). Si un angle irido-cornen troit est dpist, il convient de raliser un geste chirurgical prventif dfinitif ( iridotomie priphrique, le plus souvent par Laser dans ce cas).

177

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 178

Cas clinique n51


t Items : 219
Douleur osseuse et vomissements
Un patient g de 63 ans, pesant 60 kg, prsente depuis plusieurs mois une dtrioration de ltat gnral avec anorexie. Depuis 2 semaines, il se plaint de nauses frquentes et a vomi tous ses repas depuis 2 jours. Il signale galement des douleurs osseuses, dans le bas du dos, tenaces depuis quelques jours, pour lesquelles il na nanmoins pas pris de traitement particulier. Sa pression artrielle est 120/80 mm Hg, sa frquence cardiaque 100/min. A lexamen, il a les traits tirs , la langue sche. Dans ce contexte, un bilan biologique est ralis. La NFS montre un taux dhmoglobine 8,4 g/dl, des plaquettes 160 000 /mm3, une leucocytose 6 500 avec une formule normale ; Le ionogramme sanguin montre: une natrmie 142 mmol/l, une kalimie 4,7 mmol/l, la cratininmie est 486 mol/l ; lure sanguine 23,6 mmol/l, la protidmie 80 g/l, la calcmie 3,2 mmol/l, la phosphormie 1,78 mmol/l. La radiographie du thorax est normale.

o Question n 1
Comment expliquez-vous les symptmes cliniques (en dehors des douleurs) ? Nauses et vomissements sont probablement dus lhypercalcmie ; Elle a sans doute contribu favoriser une dshydratation qui explique : - laltration de ltat gnral, - la langue sche, - la tachycardie

o Question n 2
Vous effectuez des radiographies du rachis qui montrent un tassement des corps vertbraux de L3 et L4. Associs aux signes mtaboliques, quels diagnostics vous voque ce rsultat ? Les lsions osseuses vertbrales, associes lhypercalcmie et linsuffisance rnale, font voquer : - soit des mtastases osseuses ; - soit un mylome.

o Question n 3
Le rsultat de llectrophorse des protides montre une relative hypogammaglobulinmie 5 g/l, sans pic monoclonal et un mylogramme rvle la prsence de 15% de plasmocytes dystrophiques. Vous pensez un mylome chanes lgres. Vous demandez un dosage de la protinurie des 24 heures, mais linfirmire vous dit que la bandelette urinaire ne rvle pas de trace de protides. Quen pensez-vous ? La bandelette urinaire ne peut noter que des traces dalbumine. Elle est ngative en cas de protinurie de Bence Jones exclusive.

178

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 179

Cas clinique n51


t Items : 219
Il faut donc imprativement demander une protinurie des 24 heures avec lectrophorse des protides urinaires.

o Question n 4
Quelles sont les mesures thrapeutiques prendre dans limmdiat (en dehors du traitement antalgique) ? Rhydratation intraveineuse avec bicarbonates isotoniques (rhydratation plutt alcalinisante, pour rduire le risque de tubulopathie et le risque dhyperkalimie); pamidronate intraveineux (pour un contrle rapide de lhypercalcmie : les bisphosphonates ont un rle dinhibiteurs de lactivit ostoclastique induite par la prolifration mylomateuse).

o Question n 5
Le lendemain, le malade vous dit quil na pas trouv le sommeil de la nuit cause de sa douleur intenable malgr 6 comprims de paractamol-dextropropoxyphne (Di-Antalvic) prescrits dans la journe. Que prescrivez-vous dans limmdiat pour calmer sa douleur : choix de la classe, voie dadministration, dose pour le premier jour, traitement associ ? Il faut passer au palier 3 des antalgiques : opiacs. On peut commencer par la morphine per os (Moscontin, Sknan), la dose de 30 mg toutes les 12 heures, en augmentant chaque jour tant quil ny a pas de sdation complte. Donner un traitement prventif de la constipation, comme le Duphalac.

o Question n 6
Aprs quelques jours au cours desquels une chimiothrapie a t donne, ltat gnral sest amlior. La cratininmie a baiss 160 mol/l. La calcmie et le ionogramme se sont normaliss. Le malade rentre chez lui pour 2 semaines. Rdigez lordonnance de lantalgique (la dose sest stabilise au double de la dose initiale) pour la sortie : - avant son retour 3 semaines plus tard en consultation - en indiquant les modalits prcises que vous allez respecter pour cette ordonnance . utilisation dune ordonnance scurise , o sont indiqus le nom et les coordonnes du mdecin, ainsi que son numro dinscription lordre des mdecins ; le nombre dopiacs prescrits (ici : un) indiqu dans le carr plac en bas dordonnance ; date de lordonnance ; nom, prnom, ge du malade ; la prescription comportera en toutes lettres : Moscontin : soixante milligrammes per os huit heures et vingt heures, tous les jours pendant vingt et un jours.

179

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 180

Cas clinique n52


t Items : 183
Consquences dun viol
Mademoiselle Z..., 24 ans, sans antcdent particulier, est amene aux urgences par la Police pour allgation de viol. Le Mdecin Lgiste est requis.

o Question n 1
Quel est le rle du Mdecin Lgiste dans cette affaire ? Examen et rdaction d'un certificat descriptif dtaill, remettre en mains propres la victime . L'heure de l'examen doit tre prcise . Doivent tre pratiqus et mentionns sur le certificat : - circonstances de l'examen, ge (approximatif ou rel) de la victime. Examen gyncologique minutieusement dtaill, en notant anomalies et lsions . - prlvements de sperme: voies gnitales, buccale, anale, vtements ; - recherche de violences extra-gnitales, sur l'ensemble du corps (cuisses, visage, cou...)

o Question n 2
Mademoiselle Z... vous prcise qu'elle est au 12me jour de son cycle, qu'elle a des cycles rguliers, et pas de contraception en cours. Elle s'inquite d'une possible grossesse. Quelle est votre attitude thrapeutique ? En l'absence de contre-indication: prescription de Norlevo : 2 comprims en 2 prises, 12 heures d'intervalle, prendre le plus rapidement possible, au plus tard dans les 72 heures du rapport potentiellement contaminant, en prvenant : - de la possibilit d'intolrance digestive - de vertiges, asthnie, cphales - de douleurs abdominales basses, tension mammaire - de mtrorragies ou spotting - de la possibilit d'chec (10 15 %) , ncessitant la ralisation d'un test de grossesse en cas de retard de rgles de plus de 5 jours ou de saignements anormaux la date prsume des rgles]

o Question n 3
Elle n'a pu donner qu'une description trs sommaire de son agresseur, ce qui rend toute identification alatoire. Elle s'inquite galement des consquences infectieuses de son viol, et tout particulirement des risques de SIDA. Une chimioprophylaxie est-elle licite dans ce dernier cas ? Si oui, quelles en sont les modalits ? Oui, il faut entreprendre une chimioprophylaxie, aprs un bilan pr-thrapeutique [2] : srologies VIH (avec l'accord de la patiente (+ antignmie VIH si expositions multiples dans les 2 derniers mois), VHB, VHC, hmogramme, transaminases . -chimioprophylaxie pour 4 semaines comportant une quadrithrapie - rapports protgs durant tout le traitement

180

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 181

Cas clinique n52


t Items : 183
- suivi srologique avec contrles 1 mois, 3 mois et 6 mois - surveillance: tolrance et observance - soutien psychologique

o Question n 4
La tolrance est trs imparfaite, et Mademoiselle Z... arrte son traitement aprs quelques jours. Elle est radmise aux urgences quatre semaines plus tard. Elle prsente un syndrome mning fbrile. La PL ramne un liquide clair, modrment hypertendu, dont l'analyse montre : protines : 0.45 g/l, glucose : 4.8 mmol/l, Cl- : 85 mmol/l, 10 lments blancs, prdominance lymphocytaire, pas de bactrie lexamen direct. Vous voquez une primo-infection par le VIH. Quels sont les arguments en faveur de ce diagnostic ? * En faveur du diagnostic de primo-infection par le VIH : - contage risque (le viol fait partie des facteurs d'augmentation du risque de contamination par voie sexuelle) - la survenue dans un dlai de 15 jours 3 mois - mningite lymphocytaire strile - labsence de chimioprophylaxie efficace

o Question n 5
Quel bilan, et quel traitement dbutez-vous ? Dans quel dlai ? * Bilan initial : - srologie VIH, avec l'accord de la patiente (Elisa et Western Blot) - typage des sous-populations lymphocytaires - charge virale - hmogramme - transaminases, gGT - srologies: syphilis , hpatite-B, et C, CMV, toxoplasmose - IDR la tuberculine 10 UI - clich thoracique - test de grossesse * dclaration pour prise en charge 100 % * traitement rtroviral curatif (trithrapie), dbut sans attendre * rapports protgs

o Question n 6
Quelle prise en charge mdico-psychologique proposez vous votre patiente dans limmdiat ? Dans la plupart des cas les victimes dagressions, et en particulier dagressions sexuelles, prsentent des phases de dissociation psychiques post-traumatique se manifestant par une perte de contact avec la ralit, des manifestations motionnelles

181

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 182

Cas clinique n52


t Items : 183
marques, une agitation psycho-motrice. Tout au long de la prise en charge somatique les intervenants veilleront apaiser la patiente en assurant un retour la ralit progressif. Il faudra : - Eviter les remarques intempestives sur la situation dagression (prise de risque inconscient par la victime, consommations de toxiques, doutes sur la vracit des faits). - Sassurer de la prsence dun entourage apaisant et rconfortant pour la victime aprs sa sortie du service et durant les dmarches auprs de la police. - Assurer une transition avec le mdecin psychiatre et/ ou lquipe psychiatrique. La prise en charge psychiatrique consiste : - En une valuation de la situation clinique psychiatrique (les antcdents de la patiente seront pris en compte en particulier) - En une prise de contact pour une consultation de dbriefing qui se fera distance (une semaine). Il est ncessaire de raliser un contact avec la victime pour la mettre en confiance (beaucoup de perdus de vus, peu de consultantes du fait des sentiments de honte et de culpabilit lis lagression) - En la prescription de traitements anxiolytiques si besoin. Il ne faut pas psychiatriser trop vite lagression (ne pas renforcer le sentiment de victimisation, dimage de patient psychiatrique pour lagresse). Donc si besoin on nhsitera pas garder la patiente une nuit dans une unit durgence de courte dure (si famille non joignable, si dissociation trop marque)

182

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 183

Cas clinique n53


t Items : 66, 142, 166, 168, 169, 170, 178, 181, 222
Espoir sur le mylome
La clbre quipe dune grande Clinic amricaine a communiqu au symposium sur le traitement du mylome de Turin, en 1987, les rsultats tonnants quils ont obtenus dans le traitement des mylomes de stades II et III (o la mdiane de survie est denviron 3 ans par lassociation classique melphalan-prednisone (MP) et le taux de RC de lordre de 5%). En ajoutant linterfron-a lassociation VBMCP (Vincristine, BCNU, Melphalan, Cyclophosphamide, Prednisone), quils utilisaient jusque l exclusivement depuis plusieurs annes, ils amlioraient spectaculairement leurs rsultats. En particulier, ils ont insist sur la frquence avec laquelle ils observaient une rmission complte (RC) (daprs les critres internationaux: disparition de tous les symptmes cliniques, hmatologiques et biologiques). Prcisment, le traitement a consist administrer par voie sous-cutane, 3 fois par semaine, une injection de 5 MU/m2 dinterfron-a (IFN), entre chaque cycle de VBMCP administr classiquement toutes les trois semaines, pendant un minimum de 12 cycles. 54 malades, rcemment diagnostiqus, et nayant encore reu aucun traitement antrieur pour leur mylome, ont ainsi t traits. Les auteurs ont compar les rsultats obtenus par rapport ce quils avaient constat les annes prcdentes avec leurs traitements (VBMCP seul et MP) (pour des malades galement non antrieurement traits). TT actuel VBMCP+ IFN Nombre Rponse objective (>50% de rduction tumorale) RC Rpondeurs stables 1 an 2 ans 54 80% 26% 72%* 60%* TT antrieur VBMCP MP 214 72% 0 50%* 38%* 217 51% 0 35% 24%

Le tableau suivant rsume ces rsultats.


* ces rsultats sont significativement diffrents avec p < 0,02 Les auteurs ont conclu la supriorit de lassociation par rapport la chimiothrapie seule

183

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 184

Cas clinique n53


t Items : 66, 142, 166, 168, 169, 170, 178, 181, 222
o Question n 1
Pensez-vous comme eux ? Si oui, pourquoi ? Si non, pourquoi ?(La rponse peut tenir en 2 3 lignes maximum) Il nest pas possible de conclure, car il sagit dune comparaison historique ( avant aprs ), et non dune tude en parallle et randomise. On peut seulement tre tonn par limportance du taux de RC et intress lide dune tude randomise pour le vrifier. (NB pour le correcteur : aucune o Q u e s t i o n n 2 tude randomise ultrieure na montr de diffrence significative).

Dix ans plus tard, deux tudes comparatives (une sudoise et une italienne) montrent quun traitement dentretien par IFN (donn aux mmes doses), aprs quune bonne rponse a t initialement obtenue, prolonge (de faon statistiquement significative) la dure de rponse du mylome (phase de plateau) par rapport labsence dentretien : dans un cas on passe dune mdiane de rponse de 12 15 mois, dans lautre de 10,5 13 mois. Ceci est un progrs, parce que jusqu prsent aucun traitement navait montr le moindre intrt dans cette phase de plateau. Il ny a pas en revanche de modification de la survie globale. Un de vos malades, ancien ingnieur, g de 65 ans, atteint dun mylome stade II, a trs bien rpondu au traitement. Le pic monoclonal, initialement 57 g/l est presque indosable ; son bilan biologique est entirement normal. Vous lui proposez le traitement par interfron, dont vous connaissez les effets secondaires (fatigue gnrale, amaigrissement, parfois myalgies et fonte musculaire, tendance la dpression chez les sujets prdisposs, cytopnies, notamment). Il vous dit que ce qui compte pour lui cest de faire ses randonnes pdestres de quatre jours, tous les mois, avec une bande damis, et quil se fiche de gagner des annes si cest pour ne pas en tirer profit : choisissez parmi les propositions suivantes celle que vous privilgiez et expliquez votre choix : A jessaie de le convaincre daccepter le traitement en lui expliquant les rsultats des essais. B je lui propose daccepter le traitement et de larrter ds le moindre effet secondaire. C je choisis de le laisser sans traitement pour privilgier sa qualit de vie. D je dcide de faire un bilan tous les mois pour dbuter le traitement ds la moindre modification biologique. E je lui suggre de voir un autre mdecin, car je ne constate pas une confiance suffisante du malade.

184

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 185

Cas clinique n53


t Items : 66, 142, 166, 168, 169, 170, 178, 181, 222
La rponse A sadmet si lon donne honntement les rsultats des essais : amlioration de la phase de plateau (donc avec des symptmes rduits au maximum), mais au prix dune ventuelle mauvaise tolrance, sans augmentation de la dure de vie. La rponse C correspond une tude dcoute et de responsabilisation du malade, tout--fait thique. Les rponses B et D ne sont pas condamnables scientifiquement , tiennent compte de lavis du malade et proposent un contrat , rponses trs correctes si les informations transmises sont claires et compltes. La rponse D tant cependant o Q u e s t i o n n 3 moins pertinente. Aucun argument pour justifier lattitude E.

Il garde une douleur lombaire conscutive un tassement vertbral de L4, squellaire (lIRM ne montre plus de signe dvolutivit). Il a surtout mal en fin de journe, quand il a t trs actif . La douleur est supportable et ne lempche pas de dormir. On vous propose de participer un essai thrapeutique national, ralis en ambulatoire en mdecine de ville, testant un nouvel antalgique de palier I randomis contre placebo. Son intrt est quil serait trs bien tolr, dure daction prolonge permettant une prise unique. Pensez- vous quil soit justifi ? thique ? de proposer cet essai comparatif contre un placebo. Motivez votre rponse. Essai thique, car la douleur nest pas intense : elle nimpose pas un antalgique de palier 2 ou 3 et il est possible quun placebo puisse o Q u e s t i o n n 4 avoir un effet antalgique ; ceci justifie donc de tester lefficacit du nouveau produit contre un placebo et pas seulement un ancien antalgique.

2 ans et demi plus tard, il rechute. Il prsente une atteinte dorsale tage avec tassement de plusieurs vertbres, qui loblige rester au lit. Les antalgiques de palier 2 sont inefficaces et vous dcidez de lui prescrire de la morphine per os (quivalent de 60 mg injectable par jour). Ecrivez votre prescription (modalits, conseils, traitement annexe, en respectant la rglementation). Sur une ordonnance personnalise (avec indication du n dinscription lordre, du nom, prnom, ge et adresse du malade, et indication du chiffre 1 (pour le nombre de mdicament stupfiant sur lordonnance) : - de morphine orale (Moscontin Sknan) : soixante mg (en toutes lettres) matin et soir ( douze heures dintervalle) pendant vingt-huit jours.

185

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 186

Cas clinique n53


t Items : 66, 142, 166, 168, 169, 170, 178, 181, 222
o Question n 5
la constipation).] - Duphalac : deux sachets par jour. (pour lutter contre

Apprenant que vous prescrivez de la morphine, il vous dit avec force son refus : il ne veut pas commencer se droguer ! o Q u e s t i o n n 6 Que lui dites-vous ? On lui explique quen cas de douleur, il y a un manque de morphine naturelle et quil ny a aucun risque daccoutumance la drogue, et quon arrtera sans difficult la morphine quand la cause de la douleur sera bien contrle.

Aprs quelques mois de traitement, il va mieux et a repris une vie ambulatoire. En revanche il est anmique (Hb = 8,5 g/dl avec un VGM 87 fl ; plaquettes = 120 000 ; GB = 4500 avec PN = 58% ; fer srique = 12 ng/ml (Nle = 20 44). Il est dcid de le transfuser, parce quil est toujours sous chimiothrapie et que lanmie risque de se majorer. Quels examens biologiques devez-vous faire vrifier o Q u e s t i o n n 7 avant et que lui dites-vous pour le lui expliquer ? Dans quel dlai faudra-t-il les vrifier ? RAI, dosage des transaminases et srologies des virus VIH, VHB et VHC, en prvision du possible (bien que rare) risque de contamination virale per-transfusionnelle ; rpter 3 mois aprs.

Mais, il se dit essouffl au moindre effort. On craint quil y ait un dbut dinsuffisance cardiaque lie aux antcdents de chimiothrapie. Un collgue dcide donc de o Q u e s t i o n n 8 prescrire 3 culots globulaires, considrant quil y a risque de souffrance cardiaque . Quen pensez-vous ? Le fait quil y ait une insuffisance cardiaque sous-jacente impose au contraire dtre plus prudent dans le rythme de la transfusion, au risque dinduire un OAP : il vaut mieux taler les culots sur 3 4 jours (et peut-tre se limiter deux culots).

A cause du fer srique bas, il lui est aussi prescrit du fer sous forme de 6 comprims par jour de Fumafer (fumarate de fer, contenant 66 mg de fer mtal par comprim). Que pensez-vous de lindication du traitement ? (Explicitez la rponse) Cette prescription ne repose pas sur le diagnostic de carence en fer on ne peut

186

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 187

Cas clinique n53


t Items : 66, 142, 166, 168, 169, 170, 178, 181, 222
o Q u e s t i o n n 9 se suffire du taux de fer srique bas : il faut soit une ferritinmie basse, soit une lvation de la capacit de sidrophiline haute et le VGM normal rend trs improbable cette carence.

o Question n 10
Critiquez la prescription dans sa modalit. La dose de fer prescrite est excessive : on ne doit pas dpasser 200 mg/jour (donc pas plus de 3 cp/j de Fumafer), seuil au-del duquel le surplus nest pas absorb et entrane des effets secondaires digestifs.

Sachant quil reoit par ailleurs les traitements suivants : Moscontin (40 mg matin et soir), Clastoban (Bisphosphonate) (4 cp/jour) ; Lysanxia (Benzodiazpine) (1cp le soir), que pouvez-vous attendre comme effet indsirable amplifi par le Fumafer ? A cette forte dose, le fer entrane un risque de constipation, qui accrot cet effet dj induit par le Moscontin.

187

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 188

Cas clinique n54


t Items : 200, 201
Allo maman bobo !!
Vers 15 heures, un premier appel arrive au centre 15, suivi de 5 autres , pour un accident de circulation impliquant un camion, un motard et deux voitures. Il est localis sur une route nationale accidentogne par exprience et se situe environ 25 Km du SAMU. Lun des tmoins, qui est infirmier, signale au mdecin rgulateur du centre 15: - Que le motard ne se relve pas, saigne au niveau de la tte et ne rpond pas aux ordres simples. Son passager arrire se plaint de cervicalgies et dune douleur associe une dformation du membre infrieur droit. - Le camionneur est toujours dans son vhicule, se plaint davoir mal dans la poitrine et lpaule droite. Il nest pas en dtresse respiratoire. - Le conducteur du premier vhicule (vhicule A) tait non ceintur, il est pass par le pare-brise et a t projet plusieurs mtres de sa voiture. Il est inconscient, ne ventile plus et na plus de pouls . Il prsente une fracture du crne (visible car il y a une perte de substance crbrale). Ce conducteur tait seul. - Le conducteur du deuxime vhicule (vhicule B) est conscient, agit, ple et dit avoir mal au ventre. Son passager avant est agit, crie, court partout et a un comportement manifestement hystrique. Nous sommes au mois de Dcembre.

o Question n 1
Quels sont les lments de gravit dterminables par la rgulation mdicale ? Il sagit dun accident trs grave car : - de nombreux appels ont t passs en direction du Centre 15 - les vhicules impliqus sont de nature trs diffrente, et de vulnrabilit trs variable (moto, voitures, camion) -une personne ayant des connaissances mdicales transmet un bilan trs inquitant

o Question n 2
Sur les renseignements dont vous disposez, classez les malades par ordre de gravit et dites pourquoi. Du plus grave au moins grave : Le conducteur du vhicule A est probablement dcd. Le conducteur de la moto est dans le coma. Le conducteur du vhicule B prsente probablement un hmopritoine. Le passager arrire de la moto a probablement une fracture de la jambe droite +/des lsions cervicales. Le passager du vhicule B et le conducteur du camion ne semblent pas prsenter dans limmdiat de signes de gravit.

188

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 189

Cas clinique n54


t Items : 200, 201
o Question n 3
Concernant le conducteur de la moto : le bilan mdical, pass par le mdecin du SMUR, est le suivant : TA 120/80, le pouls 100 / min, SpO2 97 % en air ambiant. Lauscultation cardio-pulmonaire est normale. Le patient ne parle pas, ne rpond pas aux ordres simples. A la stimulation algique il gmit, nouvre pas les yeux, mais a un mouvement de retrait des membres. Ce mouvement est symtrique aux membres suprieurs et infrieurs. Il prsente une plaie du cuir chevelu qui saigne abondamment. Quelle est votre conduite tenir sur les lieux ? Mise en condition du patient ; -Sdation, intubation et ventilation mcanique demble car Glasgow 7/15 -Attention viter lhyperextension du cou (risque de lsion cervicale) -Pansement compressif au niveau du scalp voire points de sutures demble si lhmorragie est importante.

o Question n 4
Concernant le passager de la moto : le bilan mdical, pass par le mdecin du SMUR, est le suivant : TA 100/60, pouls 110/min, SpO2 98 % en air ambiant. Lauscultation cardio-pulmonaire est normale. Le patient est conscient, bien orient, sa jambe droite prsente une fracture ouverte. Par ailleurs il prsente une ttraparsie et une diminution de la sensibilit des 4 membres. Les rflexes ostotendineux sont diminus aux membres suprieurs et infrieurs. Quelle est votre conduite tenir, concernant ce patient, sur les lieux de laccident? - collier cervical - coquille - voie dabord veineuse priphrique - lutte contre lhypothermie - 1 litre de srum physiologique - ralignement et mise dans une attelle du membre infrieur droit. Envelopper la fracture ouverte dans un champ strile. - Attention viter lhyperextension du cou (risque de lsion cervicale)

o Question n 5
Vers quelle structure sera orient ce patient et par quel mode de transport ? Orientation vers une structure qui dispose dune quipe neurochirurgicale et dun plateau technique complet. Transport mdicalis (SMUR ou hlicoptre).

189

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 190

Cas clinique n54


t Items : 200, 201
o Question n 6
Que faire pour le conducteur du vhicule A ? Que ne doit-on pas faire ? On confirme le dcs du patient : inconscient, ne ventile plus, pas de pouls. On ne doit pas entreprendre de manuvres de ranimation lorsquon dcouvre larrive des secours un arrt cardio-respiratoire dorigine traumatique.

o Question n 7
Concernant le conducteur du vhicule B : le bilan mdical, pass par le mdecin du SMUR, est le suivant : TA 70/50, le pouls 140 / min, SpO2 97 % en air ambiant, pleur. Lascultation cardio-pulmonaire est normale. Labdomen est tendu, trs douloureux la palpation. Lhmocue retrouve une hmoglobine 9 g/dL. Quel est votre diagnostic et votre conduite tenir sur les lieux ? Choc hmorragique secondaire une lsion dun organe intra-abdominal (souvent rate ou foie). Mise en condition du patient ; 2 voies dabord veineuses priphriques de gros calibre, lutte contre lhypothermie, O2. Remplissage rapide par macromolcules Glofusine 20 ml/Kg. Transfusion immdiate si culots globulaires (ORh-) disponibles. Analgsie.

o Question n 8
Quels sont vos objectifs thrapeutiques concernant ce patient ? Maintenir les constantes : Objectifs ; TA systolique 120-100 mmHg, Temprature > 35 C, Spo2 > 95 %, douleur supportable.

o Question n 9
Sachant que le passager avant du vhicule B est diabtique quel est votre premier geste ? Dextro ou glycmie capillaire.

190

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 191

Cas clinique n55


t Items : 173, 184, 195, 198, 199, 200
Quitter lhpital.. ? OK mais pas tout de suite
M. G, 62 ans, est admis aux urgences 15 heures, adress par son mdecin traitant, qui a t appel son domicile par Mme G, inquite de voir son mari, alit depuis quelques heures et qui est de plus en plus agit et confus. La dcision de ladresser aux urgences est rapidement prise devant une fivre 40C accompagne de frissons, une agitation, et une chute tensionnelle 90/60 mmHg. Il sagit dun homme habituellement en bonne sant, qui boit peu, ne fume plus, et ne suit aucun traitement particulier. Il a fait un pisode de colique hpatique il y a 10 ans et na pas dantcdent chirurgical. Ds son entre, Mr G prsente de toute vidence un tat confusionnel aigu : il est dsorient, il se demande ce quil fait l, menace dappeler son avocat et exige quon le laisse regagner immdiatement son domicile. Lexamen clinique, effectu dans de mauvaises conditions semble mettre en vidence une douleur de l'hypochondre droit. On note en outre la prsence de marbrures pr-rotuliennes. La tension artrielle est 80/60 mmHg, le pouls 135 cp/min et la temprature rectale 40C. Le rythme respiratoire ne peut pas tre mesur compte-tenu de lagitation, mais il existe une probable polypne. Lauscultation cardio-pulmonaire ne rvle rien de particulier. Le cur est rapide mais rgulier, sans souffle, et le murmure vsiculaire est bien peru, sans bruit surajout. Les fosses lombaires sont libres. Aprs un remplissage vasculaire par 500 ml de glatine fluide modifie en 15 mn, la tension et le pouls restent inchangs. Le bilan pratiqu ds lentre montre les rsultats suivants Hb 10.5g/dl pH 7.28 ; NFS : 32000 Globules Blancs/mm3, bicarbonates : 16mmol/l ; PaO2 = 8 kPa PaCO2= 3.8 kPa cratinine : 185 mol/l Na: 135mmol/l K :5.2mmol/l, Echographie : examen difficile , prsence de gaz ; discret panchement pri-hpatique. Clich thoracique de face normal

o Question n 1
Quels sont les lments qui peuvent faire voquer un tat de choc ? Ltat de choc est cliniquement vident devant la prsence dune hypotension artrielle, dune tachycardie, dune probable polypne et dun tat confusionnel aigu. Deux lments biologiques renforcent le diagnostic : lacidose mtabolique (probablement lactique) et linsuffisance rnale.

o Question n 2
Quelles dysfonctions dorgane pouvez-vous affirmer dans cette observation ? Une dysfonction circulatoire (hypotension artrielle, tachycardie, acidose mtabolique), respiratoire (polypne, rapport PaO2/fiO2 < 250), crbrale (syndrome confusionnel aigu) et rnale (cratininmie = 185 m/l).

191

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 192

Cas clinique n55


t Items : 173, 184, 195, 198, 199, 200
o Question n 3
Malgr la rptition du remplissage, la tension artrielle reste basse et le patient devient de plus en plus polypnique. Il est alors transfr en ranimation afin de poursuivre la prise en charge et rechercher un diagnostic. En ranimation on procde rapidement la mise en place d'un cathter de Swan Ganz , aprs avoir intub et plac le patient sous ventilation artificielle. Le premier bilan hmodynamique est en faveur dun choc septique (dbit cardiaque lev, rsistances priphriques effondres) Enoncez les principes thrapeutiques que vous allez mettre en uvre en fonction du diagnostic que vous suspectez. Comment confirmez-vous ce diagnostic ? Ltat de choc septique constitue une urgence thrapeutique extrme, tant sur le plan symptomatique que sur le plan anti-infectieux, car tout retard la prise en charge aggrave un pronostic dj sombre. Les principes thrapeutiques sont les suivants : Sur le plan symptomatique : - Restauration dun tat hmodynamique par un remplissage vasculaire et par ladministration damines vaso-actives (dopamine ou noradrnaline) sous couvert de la mesure des pressions de remplissage et du dbit cardiaque. - Ventilation artificielle sur sonde dintubation trachale pour assurer une scurit des voies ariennes et une oxygnation tissulaire satisfaisante. - Monitorage continu des fonctions vitales et mesure de la diurse horaire Sur le plan tiologique : - Administration trs prcoce dune antibiothrapie probabiliste intraveineuse large spectre adapte au foyer infectieux suppos - Confirmation diagnostique par les examens dimagerie ncessaires, en loccurrence, une chographie des voies biliaires ou un scanner abdominal - Geste chirurgical de drainage dans les meilleurs dlais si celui ci est ncessaire

o Question n 4
Quel traitement antibiotique proposez-vous en premire intention ? Devant un tableau probable dangiocholite, lantibiothrapie de premire intention doit couvrir les bacilles Gram ngatif et les anarobies. Une association cphalosporine de troisime gnration (ceftriaxone), dun aminoside (gentamicine) et de mtronidazole constitue une possibilit valide.

192

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 193

Cas clinique n56


t Items : 200, 201, 219
Une situation chaude
Vous recevez aux urgences dun centre hospitalier gnral M.F., 55 ans, hypertendu, obse et diabtique (DNID de type II) trait par sulfamide hypoglycmiant. Il a t victime dun accident du travail alors quil travaillait avec un poste souder dans une pice contenant des bidons de liquide inflammable. Lexplosion de ces bidons la projet plusieurs mtres. Sur les lieux de laccident, la surface brle est estime 25% de la surface corporelle avec atteinte du visage, du cou et des deux membres suprieurs de faon circulaire. M.F. est pris en charge sur place par le SAMU : pose dune voie veineuse priphrique, oxygnothrapie par masque facial en ventilation spontane, analgsie par morphine IV et transfert vers les urgences o vous tes de garde. A larrive aux urgences, MF est conscient, modrment algique. Le pouls est 100 /min, la tension artrielle est 150/70 mmHg. Lauscultation pulmonaire est sans particularits. Il existe un dme labial modr et lexamen du patient nu montre que la surface brle est en fait plus importante que celle initialement annonce : les deux membres suprieurs et le cou sont effectivement brls sur toute leur circonfrence, ainsi que la tte, mais il existe galement une atteinte de la moiti suprieure du tronc et de la cuisse droite, sur leur face antrieure.

o Question n 1
Quels lments importants concernant les antcdents de la victime allez-vous rechercher linterrogatoire ? Le diabte est potentiellement responsable de complications dgnratives (coeur, rein, systme nerveux central, priphrique et autonome, il). Linterrogatoire recherche les antcdents mdicaux et chirurgicaux et les traitements en cours, insiste sur la notion dallergie et le profil vaccinal vis vis du ttanos.

o Question n 2
Quels sont les signes de gravit prsents par la victime, dj prsents dans lnonc ou que vous recherchez ? Le pronostic vital est engag court terme et le pronostic fonctionnel long terme. La seule surface brle qui dpasse 20% en fait un brl grave risque de perturbations gnrales du fait du choc hypovolmique. Le caractre circulaire de la brlure du cou et du visage est source de complication respiratoire asphyxique. Linhalation possible de fumes et de gaz toxiques est source de complications respiratoires : SDRA par dme lsionnel. Une intoxication au monoxyde de carbone est possible. Une ischmie distale peut survenir du fait du caractre circulaire de la brlure des membres suprieurs et latteinte des mains engage le pronostic fonctionnel long terme chez ce travailleur manuel. La projection de la victime et

193

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 194

Cas clinique n56


t Items : 200, 201, 219
les consquences du blast peuvent tre responsables de lsions traumatiques associes. Le diabte mme correctement trait aggrave le pronostic (angiopathies, neuropathie, dfenses immunitaires, ...).

o Question n 3
Quels signes de gravit non prciss dans le texte doit-on rechercher lexamen clinique ? La profondeur de la brlure est difficile valuer de faon prcise un stade prcoce mais une brlure du 1er degr gurit spontanment en 48 heures, une brlure du 2nd degr une tendance la gurison alatoire et de qualit variable faisant discuter un traitement chirurgical J10 en cas de non cicatrisation. Une brlure du 3me degr ne gurit pas spontanment et ncessite une greffe de peau. La prsence de suie dans la cavit buccale laisse prsager dune brlure des voies ariennes suprieures. Lexamen otoscopique des tympans peut montrer une rupture tympanique due au blast. Une ischmie distale peut tre due ldme et un syndrome de loge en raison de la brlure circulaire et doit conduire des aponvrotomies. La victime est un polytraumatis potentiel ce qui impose un examen systmatique du crne, du rachis, du thorax, de labdomen et des membres. Latteinte prinale et gnitale majore le risque infectieux et le pronostic fonctionnel.

o Question n 4
Quel bilan biologique doit-on recueillir aux urgences ? Justifiez les examens. La glycmie doit tre maintenue dans une fourchette la plus troite possible autour de la normale en combinant insuline par voie IV continue et apports nutritionnels lvs. Le ionogramme sanguin permet de reconnatre en particulier une hyperkalimie qui pourrait tre la consquence dune insuffisance rnale (ure sanguine, cratininmie) de cause multiple : choc hypovolmique ou septique, atteinte rnale du diabte, rhabdomyolyse (CPK-MB et myoglobine). Les gaz du sang artriel vont renseigner sur le degr de latteinte respiratoire (PaO2 et SaO2) et mtabolique (Bicarbonates). Le dosage de lHbCO valide ou invalide une possible intoxication au monoxyde de carbone. La fuite protque et le remplissage vasculaire vont modifier la protidmie (albuminmie, pression oncotique). La perfusion dalbumine va suivre rapidement celle des collodes artificiels. Les pertes sanguines et des facteurs de coagulation vont conduire la transfusion de produits sanguins labiles et justifient la dtermination du groupe sanguin, la recherche dagglutinines irrgulires, la numration globulaire et plaquettaire et les examens dhmostase (TP, TCA au minimum).

194

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 195

Cas clinique n56


t Items : 200, 201, 219
o Question n 5
Dans les suites de la prise en charge initiale, la victime est ventile artificiellement sur sonde dintubation oro-trachale. Dans les minutes qui suivent la mise sous respirateur, un emphysme sous-cutan extensif apparat. Quel diagnostic voquez-vous ? Comment en faire le diagnostic ? Lemphysme sous-cutan doit faire rechercher une rupture des voies respiratoires du fait du blast : trache, bronche ou alvoles. Le clich thoracique peut ne pas rvler un pneumothorax antrieur et est utilement remplac par un scanner thoracique. La fibroscopie bronchique souvent ralise en cas de suspicion de brlures respiratoires peut montrer la rupture trachale ou bronchique.

195

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 196

Cas clinique n57


t Items : 170, 171, 173, 198
Le pneumocoque ne rate pas sa cible
M. N, 34 ans est hospitalis aux urgences le 8 mars 2003. Il s'agit d'un patient d'origine antillaise, porteur d'une drpanocytose, qui a donn lieu l'adolescence 2 ou 3 pisodes d'hmolyse. 3 jours avant son hospitalisation, il a consult son mdecin traitant dans un contexte de fivre 385 accompagne d'une toux non productive. Son mdecin a port le diagnostic de bronchite aigu et a prescrit un traitement par roxithromycine (Rulid) 1 comprim matin et soir pendant 7 jours). C'est devant la persistance des symptmes J3 que son mdecin dcide l'hospitalisation. Aux urgences, il n'existe aucun signe de gravit, et l'auscultation broncho-pulmonaire retrouve quelques rles bronchiques, mais aucun foyer de rles crpitants. La radiographie pulmonaire retrouve un aspect de pneumonie franche lobaire aigu du lobe infrieur droit. Une hmoculture est pratique, et parmi les examens complmentaires raliss, on retrouve une hyperleucocytose 27 000 GB/mm3.

o Question n 1
Que pensez-vous de la prise en charge initiale ? Quauriez-vous fait la place du mdecin traitant ? La survenue dune infection des voies respiratoires chez un drpanocytaire doit faire voquer la possibilit dune infection pneumocoque sur ce terrain. La gravit potentielle (asplnie fonctionnelle) de linfection doit conduire prescrire une antibiothrapie active sur ce germe. Les macrolides sont dsormais inactifs en France sur plus de 50% des souches. Il aurait fallu prescrire dans ces conditions un antibiotique comme lamoxicilline (3g/j), ainsi quune radiographie pulmonaire la recherche dune pneumopathie. Une rvaluation du traitement J2-J3 du traitement tait galement indispensable.

o Question n 2
Dautres choix sont-ils possibles en cas dallergie lantibiotique que vous comptiez prescrire, et si oui lesquels ? En cas dallergie la pnicilline, il est possible de prescrire soit une synergistine (pristinamycine, Pyostacine), soit une fluoroquinolone active sur le pneumocoque (levofloxacine, Tavanic, ou moxifloxacine, Izilox)

o Question n 3
Quels signes de gravit recherchez-vous larrive du patient lhpital ? On recherche des signes de choc infectieux germe encapsul : tat de choc (hypotension, tachycardie, hypoxie svre, insuffisance circulatoire priphrique, anurie, acidose mtabolique, purpura)

196

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 197

Cas clinique n57


t Items : 170, 171, 173, 198
o Question n 4
Quels sont les lments de surveillance du traitement en milieu hospitalier ? - Pouls, TA, Temprature, rythme respiratoire - Auscultation quotidienne, volution radiologique

o Question n 5
En cas dvolution favorable, que proposez-vous au patient pour la prophylaxie ultrieure des infections invasives pneumocoque (il na pas dallergie particulire) ? - Vaccination anti-pneumococcique renouveler tous les 3 5 ans - Chimioprophylaxie par pni V quotidienne 2M dunits par jour (dure non consensuelle)

197

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 198

Cas clinique n58


t Items : 174, 195
Mauvais calcul ?
Un homme de 56 ans est admis aux urgences pour une douleur lombaire gauche de survenue brutale, demble maximale, survenue 10 heures du matin, cote 9/10, irradiation descendante vers la face interne de la cuisse gauche. Par ailleurs il prsente des palpitations irrgulires depuis 48 heures. Ses antcdents sont marqus par : Un tabagisme 60 paquets anne. Une hypertension artrielle traite par furosmide-Lasilix 40 mg / jour, hydrochlorathiazide-Esidrex 25 mg / jour et captopril-Lopril (IEC) 50 mg / jour. Une arythmie complte par fibrillation auriculaire (ACFA) paroxystique (1 pisode en 2001 et 1 en 2003) non trait actuellement. Une dyslipidmie trait par une statine. Une nphrectomie droite en 1995 suite un accident de travail ayant entran un traumatisme rnal. Une appendicectomie en 1968. Un diabte de type II, voluant depuis 15 ans, trait par metformine-Glucophage et glibenclamide-Daonil. Une surcharge pondrale (poids 85 Kg, 1m68). Il est de plus trait depuis 5 jours par du ktoprofne-Profnid (AINS) pour des douleurs dallure mcanique de la hanche gauche. Son pre est dcd dun anvrysme de laorte abdominale lage de 55 ans. A lexamen clinique : La TA est 170/110, le pouls 90 / min, la temprature 37C, la frquence respiratoire 20 / min, la SpO2 96 % en air ambiant. Il ny a pas de signe dinsuffisance circulatoire priphrique. On retrouve une douleur la palpation du flanc gauche, sans dfense, et une douleur la percussion de la fosse lombaire gauche. Pas de masse la palpation de labdomen, les axes vasculaires sont bien perus, sans souffle. Lexamen cardio-pulmonaire est normal. Bandelette Urinaire : Sang +++, Leuco/Nitrites -,Ctones -, Glucose ++. ASP debout de face : Normal.

o Question n 1
Quelles sont les hypothses diagnostiques quil faut envisager en priorit ? Indiquer les arguments qui plaident en faveur ou en dfaveur de vos hypothses figurant dans lnonc ? Rupture ou fissuration dun Anvrysme de lAorte Abdominale : - En Faveur : Facteurs de risques cardio-vasculaires (FDR) ; homme > 50 ans, tabagique, diabtique, hypertendu et dyslipidmique. antcdents familiaux. - En dfaveur: Pas de masse battante la palpation de labdomen. et absence de troubles hmodynamiques.

198

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 199

Cas clinique n58


t Items : 174, 195
Colique nphrtique : En Faveur : La douleur est typique dune colique nphrtique, sang la BU. En dfaveur: Souvent la premire crise survient avant lge de 50 ans. Infarctus rnal : En Faveur : FDR cardio-vasculaire (voir au dessus), pousse dhypertension artrielle, notion de possible passage rcent en ACFA (embole ?), sang la BU. En dfaveur : Peu frquent. Plus discutable car la douleur nest habituellement pas dinstallation brutale : Sigmodite aigu, pylonphrite gauche (rare chez lhomme), saignement dune tumeur rnale mconnue (parfois douleur brutale).

o Question n 2
Les examens paracliniques donnent les rsultats suivants : GB 15000 / mm3, Hb 13 g/dl, plaquettes 200 000/mm3, Na 135 mmol/L, K 6,6 mmol/L, Cl 90 mmol/L, Cal 2,5 mmol/L, Protides 69 g/L, ure 18 mmol/L, Cratinine 280 mmol/l (140 mmol/l il y a 1 mois), Glycmie 20 mmol/L, Troponine 0,01. Gazomtrie artrielle: pH 7,28, Bicarbonates 12 mmol/L, PaCO2 4 KPa, PaO2 11 KPa.( lair ambiant) Quel examen complmentaire morphologique demandez vous en urgence pour prciser votre diagnostic et dites pourquoi. Une chographie abdominale. la recherche dun anvrysme de laorte abdominale, un panchement intra ou rtropritonal, une dilatation des cavits pylocalicielles (obstacle ?), une anomalie de la paroi du sigmode.La fonction doppler permet dexplorer les axes vasculaires (en particulier artre rnale) mais sera de ralisation difficile chez ce patient obse. Un examen tomodensitomtrique sans injection de labdomen apporterait les mmes renseignements.

o Question n 3
Quelle est la nature de linsuffisance rnale, prcisez les causes potentielles. Insuffisance rnale aigu sur insuffisance rnale chronique (rein unique) Linsuffisance rnale chronique peut-tre secondaire au diabte et lhypertension artrielle (nphroangiosclrose). Linsuffisance rnale aigu peut-tre : -Fonctionnelle / pr-rnale : du fait de lassociation diurtiques+AINS+IEC. -Obstructive / post-rnale : Lithiase urtrale sur rein unique. -Vasculaire ; Thrombose ou embolie de lartre rnale gauche.

199

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 200

Cas clinique n58


t Items : 174, 195
o Question n 4
Dfinir le trouble acido-basique du patient, prcisez les causes potentielles. Acidose mtabolique non compense avec trou anionique augment. Cette acidose est probablement secondaire linsuffisance rnale. Il peut galement sagir dune acidose lactique secondaire la metformine chez ce patient insuffisant rnal.

o Question n 5
Quelles sont les causes potentielles de lhyperkalimie ? Acidose mtabolique, linsuffisance rnale, AINS, IEC +/- ischmie tissulaire si la douleur est bien due un infarctus rnal gauche

o Question n 6
Comment traitez vous cette hyperkalimie ? - Protger le myocarde : 1 amp de gluconate de calcium en IV sur 2 min. - Faire rentrer le potassium dans les cellules : - Actrapid 10 U sans apport concomitant de glucos (car glycmie = 4 g/L) - ou Bicarbonate de sodium 42 100 cc IV / 10 min. - Rsine : : 3 cuillres mesures de Kayexalate en lavement ou per os. - Arrt IEC, AINS, metformine, glibenclamide.

o Question n 7
Quelles critiques formulez-vous propos du traitement ambulatoire de ce malade ? Il ny avait pas lieu chez ce patient dassocier 2 diurtiques. Lassociation du furosmide et dun thiazidique est une affaire de spcialiste et concerne avant tout des patients ayant une insuffisance cardiaque svre et / ou une insuffisance rnale pr-terminale rsistante des fortes doses de Lasilix. La metformine-Glucophage est contre-indique chez ce patient dont la clairance est denviron 55 ml/min. Attention lassociation AINS/Diurtiques/IEC chez le sujet g. Risque dinsuffisance rnale aigu. Ce patient aurait pu bnficier dun traitement anticoagulant par AVK compte tenu de ses antcdents et facteurs de risque.

200

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 201

Cas clinique n59


t Items : 173, 199, 219
Un coma bien compliqu
Une femme de 68 ans est admise aux urgences pour des troubles de la conscience, accompagns dune fivre. Il sagit dune patiente prsentant des antcdents darthrose diffuse et qui prend de temps autres un anti-inflammatoire non strodien sur des priodes de quelques jours quelques semaines, voire de la prednisolone 10 mg/jour, prescrite par son mdecin. Elle est par ailleurs dpressive et suit au long cours un traitement par antidpresseurs (fluoxtine : 1 cp/jour) et benzodiazpine (bromazepam : 1/4 de comprim matin, midi et 1/2 comprim le soir). Inquiet de ne pas lavoir vue depuis plusieurs jours, cest son neveu qui sest rendu son domicile et la trouve dans son lit dans un tat confusionnel. A larrive aux urgences, lexamen clinique retrouve un coma avec un score de Glasgow 7, une tension artrielle 90/50 mmHg, un pouls 130/min et une temprature 39,9. On note en outre la prsence de marbrures pr-rotuliennes, la frquence respiratoire 32/min, une SpO2 85%. Lexamen ne retrouve pas de franche raideur de nuque, ni de signe de localisation neurologique. On note enfin lexistence de plusieurs points de compression avec des phlyctnes au niveau des zones dappui tmoignant dun dcubitus prolong.

o Question n 1
Quelles sont les hypothses diagnostiques quil faut voquer chez cette patiente ? - Mningite ou mningo-encphalite - Intoxication mdicamenteuse aigu volontaire - Accident vasculaire crbral - Pneumopathie dinhalation - Dshydratation avec troubles mtaboliques majeurs. - Rhabdomyolyse

o Question n 2
Quels examens complmentaires ralisez-vous en urgence ? - Ionogramme et cratininmie (recherche de troubles mtaboliques majeurs et dinsuffisance rnale) - Hmocultures - Ponction lombaire (recherche dune mningite ou dune mningo-encphalite, voire dune hmorragie mninge). - Numration formule sanguine (hyperleucocytose) - Radiographie pulmonaire (pneumopathie)

201

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 202

Cas clinique n59


t Items : 173, 199, 219
o Question n 3
Vous pratiquez une ponction lombaire. En attendant son rsultat et celui des examens sanguins, quelle est votre attitude initiale ? - Surveillance - Masque oxygne - Voie veineuse priphrique et remplissage vasculaire. - Paractamol intra-veineux - Monitorage cardiaque - Perfusion par glucos 5% - Surveillance pouls, tension, temprature, rythme respiratoire et diurse (sondage vsical).

o Question n 4
Lanalyse du LCR retrouve 2700 leucocytes/mm3 (90% de PN, et une protinorachie 6,50 g/l). La glycorachie est infrieure 1 mmol/l. On retrouve de nombreux cocci Gram positif en diplocoques. Quelle est votre conclusion diagnostique ? - mningite bactrienne - mningite pneumocoque

o Question n 5
Quel traitement proposez-vous ? Justifiez votre choix - Cphalosporine de 3me gnration injectable forte dose (70 mg/kg/jour de ceftriaxone, ou 200 mg/kg/jour de cfotaxime) - Association la vancomycine (signes de gravit)

o Question n 6
Dans quel service hospitalisez-vous la patiente ? - Ranimation (signes de gravit).

o Question n 7
Le ionogramme initial retrouve une natrmie 165 mmol/l, et la tension artrielle ne remonte pas malgr ladministration dun litre de solut macro-molculaire. La patiente est anurique. Quelles sont les consquences de ces constatations sur la prise en charge des 24 premires heures ? - Mise en place au minimum dune voie veineuse centrale pour surveillance de la pression veineuse centrale - Cathtrisme droit (swan-ganz) ou chocardiographie - Pas de prescription de potassium tant que la patiente est anurique.

202

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 203

Cas clinique n60


t Items : 177, 189, 199, 214
Tristesse
Mdecin de garde, vous tes appel au domicile dune femme de 42 ans pour somnolence. Son poux la retrouve en revenant du travail allonge dans son lit, somnolente. Ses antcdents sont marqus par plusieurs pisodes dpressifs depuis 7 ans, une intoxication mdicamenteuse il y a un an, une grossesse extra-utrine il y a 11 ans. Le traitement habituel comporte clomipramine-Anafranil 75 mg/jour, prazpam-Lysanxia 20 mg/j, carbonate de lithium-Thralithe LP 800 mg/j, lactulose-Duphalac 1 sachet/j, mprobamate/acpromtazine-Mpronizine, 1 le soir. Vous notez une bouteille vide de vin de Porto et une lame de rasoir terre dans la chambre. Le score de Glasgow est cot 7, la pression artrielle est 102/52 mmHg, le pouls 64 bpm, la frquence respiratoire 12 par minute, la temprature 36.8C. Il ny a pas de signe neurologique de localisation, pas de raideur mninge, les bruits du cur apparaissent normaux, et lauscultation pulmonaire est peu contributive du fait dune faible ampliation thoracique. Vous notez une plaie longiligne de la face antrieure du poignet gauche, ayant peu saign.

o Question n 1
Quelle est votre prise en charge dans les 10 premires minutes ? La patiente est place en position latrale de scurit pour prvenir le risque dinhalation. Une glycmie capillaire recherche une hypoglycmie. Le SMUR est appel pour intubation, ventilation mcanique, et transport mdicalis lhpital. On recherche des boites de mdicaments vides (poubelles), afin didentifier les causes mdicamenteuses ventuellement responsables du coma. Si possible, perfusion intraveineuse, ECG.

o Question n 2
A larrive aux urgences, lexamen clinique est inchang mis part une hypotension artrielle 78/54mmHg. Lpoux de la patiente indique quil a trouv une lettre dans laquelle sa femme crit entre autres quelle a dcid de mettre fin ses jours. Quels sont les risques que linterne des urgences doit voquer compte-tenu de cette information et de ltat clinique de la patiente ? Il sagit dun coma par probable intoxication aigu mixte alcoolique et mdicamenteuse (probablement un ou plusieurs des traitements habituels de la patiente : benzodiazpine, antidpresseur tricyclique, lithium, carbamate, phnothiazine). Lhypotension artrielle peut tre attribue au carbamate et limipraminique. Le risque volutif comporte un choc cardiognique (carbamate), des troubles du rythme et de la conduction cardiaque (antidpresseur tricyclique, lithium), des convulsions (antidpresseur tricyclique, phnothiazine, lithium), une pneumopathie dinhalation ( lie au coma et lintubation trachale).

203

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 204

Cas clinique n60


t Items : 177, 189, 199, 214
o Question n 3
Quelles doivent tre les prescriptions immdiates ? Justifiez-les. - ECG ( valeur pronostique du QRS dans lintoxication par tricyclique, dpister un trouble du rythme cardiaque ou de la conduction) - Lithmie. Les recherches qualitatives des mdicaments suspects sont inutiles car la patiente en prend de faon habituelle. La valeur pronostique des dosages quantitatifs des mdicaments autres que le lithium nest pas tablie. - Ionogramme sanguin, cratinine (dpistage dun trouble hydro-lectrolytique majorant la toxicit du lithium) - Alcoolmie - Voie veineuse priphrique pour un remplissage prudent (500 mL dun solut collode) en surveillant les paramtres hmodynamiques (pression veineuse centrale, chographie doppler cardiaque par exemple, du fait du risque dOAP par incomptence myocardique dans les intoxications par carbamates) , - Poursuite de la ventilation mcanique instaure domicile - Radiographie thoracique (contrle de position des sondes trachale et gastrique, recherche de signes de pneumonie dinhalation) - Un test diagnostique au flumaznil-Anexate est contre-indiqu car il pourrait majorer le risque convulsif li la prise potentielle dantidpresseurs tricycliques. - Exploration et antisepsie de la plaie, suture si ncessaire, vrification du statut vaccinal anti-ttanique et prophylaxie adapte - Hospitalisation en ranimation - Surveillance comprenant entre autres : PA, FC, diurse, conscience, SpO2, ECG

o Question n 4
Lvolution est marque par lapparition au bout de quelques heures dune fivre 382. Des scrtions purulentes sont aspires par la sonde dintubation. Quel diagnostic voquez-vous ? Quelle prise en charge en proposez-vous ? Justifiez. Une pneumopathie par inhalation de salive ou de vomissements, avant ou mme aprs lintubation trachale. Le diagnostic sera confirm par une nouvelle radiographie thoracique. Un prlvement protg (lavage bronchoalvolaire ou brossage bronchique protg per fibroscopique) est possible. Une antibiothrapie probabiliste couvrant le pneumocoque, les bacilles gram ngatifs et les bactries anarobies (de type amoxicilline + acide clavulanique 3 grammes / jour, ou association de ceftriaxone 1 gramme/jour et de mtronidazole 500 mg x 3 / jour) est instaure pour 7 10 jours.

o Question n 5
Lvolution est finalement favorable. La patiente est consciente et extube J3. Quelle mode de sortie de la ranimation proposez-vous ? Dans quel but ? Elle doit faire lobjet dune valuation psychiatrique dans le but de prvenir une rcidive, de juger de lopportunit ou non dune hospitalisation en milieu spcialis, et de dcider de la reprise immdiate ou non dun traitement anti-dpresseur.

204

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 205

Cas clinique n61


t Items : 174, 175, 181, 182
Une association saignante
Une femme de 73 ans est admise aux urgences pour une hmaturie macroscopique voluant depuis 2 jours. Elle a pour antcdent un retrcissement mitral opr (prothse mcanique) en fibrillation auriculaire. Son traitement habituel comporte acenocoumarol-Sintrom (4 mg/j) avec INR stable (2.5 - 3.5) depuis de nombreux mois, Digoxine (0.25 mg/j). A lexamen, sa tension artrielle est 120/70 mmHg, sa frquence cardiaque 75/min. Il ny a pas de signe dinsuffisance cardiaque mais vous constatez des ecchymoses cutanes multiples. LINR effectu en urgence est 10 (TP < 15 %).

o Question n 1
Que recherchez-vous en premire intention ? Prise rcente dun mdicament modifiant le mtabolisme des anti-vitamines K.

o Question n 2
Linterrogatoire rvle que la patiente reoit depuis 10 j du piroxicam-Feldene 20 mg/jour pour des lombalgies. Que pensez-vous de cette prescription ? Les AINS peuvent potentialiser leffet des AVK et entraner des accidents hmorragiques graves. Ces mdicaments sont fortement dconseills chez les patients prenant des AVK. Ils agissent en dplaant lAVK de son site de fixation protique et en diminuant la synthse des facteurs vitamine K dpendants. (NB :De trs nombreuses interactions peuvent survenir avec les AVK (modification de labsorption, dplacement des AVK et de leur site de fixation protique, modification du mtabolisme, diminution de llimination rnale, modification de la synthse du PPSB, modification de labsorption ou du mtabolisme de la Vit K). Toutes ces interactions peuvent entraner une modification de lactivit des AVK. Compte tenu du grand nombre de mdicaments qui interfrent avec les AVK et devant limpossibilit de retenir toutes interactions, il est indispensable de vrifier, avant toute nouvelle prescription, linnocuit de celle-ci et de rapprocher les contrles de coagulation en cas dinterfrence potentielle).

o Question n 3
Quelle prise en charge effectuez-vous ? Arrt de lAINS et de lAVK. Il faut hospitaliser la patiente en attendant un dbut de diminution de lINR (remonte du TP) avec larrt des AVK. En labsence de manifestation hmorragique plus proccupante seule la prescription de vitamine K IV sera effectue. Dans le cas contraire PPSB ou sang frais.

o Question n 4
Quelle sera votre conduite pratique lors de la diminution de lINR (remonte du TP) ? Il est indispensable que le malade reste hypocoagul (valve mcanique). Une hparinothrapie doit tre mise en route (objectif TCA compris entre 2 et 3) lorsque lINR diminue au-dessous de 2.5.

205

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 206

Cas clinique n62


t Items : 199, 200, 203, 219
Mre-Grand est trs chaude
Madame G 83 ans est admise aux urgences le 11/08/2003 pour hyperthermie 40,6C et troubles de conscience. Il sagit dune femme qui vit en maison de retraite mdicalise depuis plusieurs annes, la suite de lvolution dune dmence dorigine vasculaire qui la rendue quasiment grabataire. Son traitement habituel se rsume un patch de trinitrine 10mg quelle porte de 8h 20h, un comprim par jour de furosmide 20mg, et 10 gouttes dhalopridol le soir. La situation sest dgrade rapidement dans un contexte climatique de fortes chaleurs. Cest devant laggravation de la conscience que le mdecin de garde a dcid lhospitalisation dans la soire du 11/08 A larrive aux urgences, les constantes vitales sont les suivantes : T : 41,3C, TA : 85/50 mmHg, FC: 130/min, SaO2 : 95% en air ambiant. Le reste de lexamen retrouve une somnolence trs marque (Score de Glasgow 10), une langue rtie et des tguments anormalement chauds. Il ny a pas de point dappel infectieux. Sur le plan biologique, le ionogramme retrouve : Ionogramme : Na=160 mmol/L, K=4,7 mmol/L, protides=90 g/L Glucose = 4,2 mmol/L, cratininmie =180 mol/L, ure=30 mmol/L.. NFS normale, en dehors dune hmoconcentration.

o Question n 1
Comment qualifiez-vous les troubles de lhydratation prsents par cette patiente ? Sur quels arguments ? Dshydratation globale intracellulaire et extracellulaire Hypernatrmie, langue rtie. Linsuffisance de prise hydrique peut tre mise sur le compte de la dmence initialement et des troubles de conscience secondairement. Hypotension artrielle, protidmie et hmatocrite leves, insuffisance rnale fonctionnelle avec ure disproportionnellement leve. Le pli cutan est en revanche dinterprtation dlicate chez les personnes ges.

o Question n 2
La temprature suprieure 40C en labsence de point dappel infectieux vous voque quel diagnostic ? Coup de chaleur

206

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 207

Cas clinique n62


t Items : 199, 200, 203, 219
o Question n 3
Quels en sont les principes thrapeutiques ? Les principes du traitement sont : Refroidissement par enveloppement dans des draps mouills et ventilateur ; Rhydratation par serum glucos iso ou hypotonique; Remplissage vasculaire et arrt du furosmide, de lhalopridol et de la trinitrine

o Question n 4
Quels sont les diagnostics diffrentiels qui auraient pu tre voqus et quels examens auraient pu se discuter pour les liminer ? Devant une fivre leve associe des troubles de conscience, les diagnostics qui auraient pu tre voqus sont : la mningoencphalite, ltat de mal pileptique, lAVC du tronc crbral, et le syndrome malin des neuroleptiques. Les examens contributifs sont la ponction lombaire , la TDM cphalique (ou lIRM), voire lEEG (en cas de normalit des examens prcdents) .

o Question n 5
Prescrivez la surveillance et lorientation des premires heures de cette patiente partir de laccueil-urgences La surveillance clinique porte sur les grandes fonctions vitales : conscience, hmodynamique (pouls, TA), respiration (RR, SaO2), la temprature centrale et la diurse. Surveillance biologique adapte Cette surveillance doit sexercer en premier lieu dans un service de ranimation ou de soins intensifs.

207

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 208

Cas clinique n63


t Items : 195, 203, 219
Un souvenir de vacances encombrant.
Un homme de 48 ans est hospitalis aux urgences pour une diarrhe, dans les suites immdiates dun sjour dune semaine Alger (Algrie) pour raisons professionnelles. Il sagit dun patient sans antcdent particulier. Linterrogatoire retrouve la notion de 8 10 selles / jour depuis 4 jours. Il ny a pas de vomissements associs. avec une fivre 38.5 C, ainsi quune douleur abdominale en cadre. Lexamen clinique lentre retrouve une temprature 386C, une Tension Artrielle 90/60 mm de Hg, une frquence cardiaque 110 /min, une frquence respiratoire 24/min, et une SpO2 99% en air ambiant. Labdomen est sensible dans son ensemble, mais aucune dfense localise nest retrouve. Le toucher rectal retrouve la prsence de sang et de glaires. Le reste de lexamen clinique est normal, notamment il ny a pas de pli cutan et lauscultation cardio-pulmonaire est normale. Biologie : Na :125 mmol/l, K: 2.3 mmol/l, Cl :100 mmol/l, Bicarbonates: 11 mmol/l ure: 18 mmol/l, Cratininmie: 145 mol/l, protidmie: 85 gr/l. La NFS est normale, et la radio dAbdomen Sans Prparation debout de face montre lexistence de 2 niveaux liquides sur le grle..

o Question n 1
Quels autres examens complmentaires vous paraissent utiles raliser dans ce contexte ? Justifiez-les - Deux hmocultures la recherche dune infection bactrienne - Coproculture(bactrio+parasito) la recherche de bactries entro-pathognes ou dun parasite - ECG la recherche des consquences lectriques de lhypokalimie.

o Question n 2
Quel diagnostic voquez-vous face ce tableau clinique et biologique ? Il sagit dune diarrhe invasive (bactrienne ou parasitaire) sur les arguments suivants : - Fbrile - Evolution prolonge au-del de 3 jours - Prsence de sang et de glaires au TR

o Question n 3
Comment expliquez-vous lacclration du rythme respiratoire ? Principalement lacidose mtabolique (Traduite par la baisse des bicarbonates) Accessoirement la fivre et lhypovolmie

208

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 209

Cas clinique n63


t Items : 195, 203, 219
o Question n 4
Dcrivez les anomalies biologiques observes et expliquez-les. - Hyponatrmie de dpltion (du fait de la diarrhe) - Hypokalimie par pertes digestives - Acidose mtabolique par pertes digestives de bicarbonates - Pas de trou anionique - Hmoconcentration par dshydratation extra-cellulaire - Insuffisance rnale fonctionnelle

o Question n 5
Dcrivez votre prise en charge thrapeutique initiale. - Remplissage vasculaire pour restaurer lhmodynamique (macromolcules). Rhydratation par srum physiologique (9 gr NaCl/l) ou G5% avec. 6 gr NaCl / l , 3 litres par jour (moins si le patient peut manger et boire sans vomir et que la diarrhe est termine). - Rajouter obligatoirement du KCl. 6 8g/24h initialement. - Bicarbonates IV (1l de bicarbonates 14 pour mille) indiqus car il sagit dune acidose mtabolique par perte primitive de bicarbonates - Antibiothrapie par Fluoroquinolones. - Surveillance clinique et iono sang dans 6heures (kalimie)

209

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 210

Cas clinique n64


t Items : 171, 181, 197, 219
Des mdicaments trop ef ficaces
Une femme de 86 ans est admise aux urgences pour asthnie, somnolence et bradycardie 30/min. Vous apprenez quelle sort (il y a 10 jours) du service de cardiologie. Son mari vous informe quau cours de cette hospitalisation, on lui a implant un stimulateur cardiaque. Dans limmdiat, vous avez pour seul renseignement son ordonnance de sortie de cardiologie : furosemide 80 mg/jour ; ramipril (IEC) 10 mg/jour ; spironolactone 75 mg/jour ; bromazepam 1cp/jour ; chlorure de potassium 2/jour. Sur une autre ordonnance, son mdecin a prescrit, il y a deux jours de lheptaminol (analeptique circulatoire). A lexamen, la tension artrielle est 100/60 mmHg (inhabituellement basse daprs le mari), le pouls 30 par minute. Il ny a pas de signe dinsuffisance cardiaque congestive ni de signe dinsuffisance circulatoire priphrique. Lexamen neurologique ne retrouve aucun signe de localisation LECG enregistre un rythme 30 par minute fait de complexes larges avec une onde T ample trs dforme. Il ny a pas donde P vidente. LECG enregistre galement les spikes du stimulateur cardiaque 60/min, mais non suivis dune activit lectrique cardiaque.

o Question n 1
Quels sont les deux diagnostics voquer devant linefficacit du stimulateur cardiaque ? Les deux diagnostics voquer sont - soit un dplacement de sonde du stimulateur cardiaque (car implantation rcente) - soit une lvation du seuil de stimulation en raison dune hyperkalimie.

o Question n 2
Linterne vous propose de mettre en route immdiatement une perfusion disoprnaline pour acclrer le rythme cardiaque. Quen pensez-vous ? Lisoprnaline est potentiellement dangereuse car il faut suspecter ici en premier lieu une hyperkalimie. Le traitement de la bradycardie passe par la correction de lhyperkalimie.

o Question n 3
A ce stade, au vu des lments dont vous disposez, sur quels arguments devezvous voquer le diagnostic dhyperkalimie ? Y a-t-il un traitement mettre en route avant la confirmation biologique ? - Sur lanamnse : association IEC/aldactone/diffu-K - Sur lECG : troubles de conduction avec extinction sinusale, largissement des QRS et dformation de londe T.

210

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 211

Cas clinique n64


t Items : 171, 181, 197, 219
- Le traitement est urgent dans le contexte, car les troubles de conduction lectrocardiographiques signent une hyperkalimie menaante (risque de TV, FV, asystolie). Il faut faire une injection IVL de 10 ml de gluconate de calcium qui soppose aux effets de lhyperkalimie sur la conduction cardiaque avec une efficacit trs rapide (quelques minutes).

o Question n 4
Vous recevez le bilan biologique 1/2 heure plus tard : Glycmie : 5 mmol/l ; Ht = 48%; GB = 8600/mm3 ; Cratininmie : 190 mol/l, ure: 27 mmol/l ; Na+ : 132 mmol/l, HCO3- : 21 mmol/l ; K+ : 6.9 mmol/l, Protides : 76 g/l. Le diagnostic dinsuffisance rnale fonctionnelle mdicamenteuse est retenu. Quels sont les mdicaments responsables de linsuffisance rnale et par quels mcanismes ? Il sagit dune insuffisance rnale fonctionnelle par lassociation de mdicaments modifiant lhmodynamique intraglomrulaire. Les IEC entranent une vasodilatation de lartriole effrente. Les diurtiques (et le rgime sans sel) entranent une hypoperfusion de lartre affrente par le biais dune hypovolmie (en loccurrence, hypotension artrielle, signes dhmoconcentration avec protidmie et hematocrite levs).

o Question n 5
Quels sont les mdicaments responsables de lhyperkalimie ? Par quels mcanismes ? Spironolactone (diurtique distal pargneur potassique) Apports de potassium (Diffu-K) IEC (effet anti-aldostrone)

o Question n 6
Dcrivez les principes du traitement de lhyperkalimie dans le cas prsent. - Arrt de tous ses mdicaments. - Remplissage (prudent compte tenu du contexte) par solut macromolculaire pour corriger lhypovolmie. - Bicarbonate de sodium 14 ou 30 pour 1000 (efficacit de lalcalinisation ++ dans les hyperkalimies dorigine mdicamenteuse car cela fait rentrer le potassium dans les cellules). - Lapport important de sodium risque dentraner une surcharge vasculaire, donc prudence en cas dinsuffisance cardiaque. - Perfusion dun mlange Glucose-insuline. - Les rsines per os (Kayexalate) permettent de chlater le potassium du tube digestif. Cest un traitement complmentaire du traitement durgence, car ses effets sont retards par rapport ladministration des bicarbonates IV.

211

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 212

Cas clinique n65


t Items : 175, 197
Un froid doulour eux
Monsieur R, 73 ans, toujours trs actif, vous consulte pour des douleurs mdiothoraciques constrictives survenant lorsquil acclre le pas, notamment lorsquil fait froid. Les premires crises remontent 6 mois, et depuis la symptomatologie ne sest pas aggrave. Il a pour antcdents notables une surcharge pondrale, un diabte non insulinodpendant non trait, et une dyslipidmie non traite. Il fume depuis larme 1 paquet /jour. A lexamen, la TA est 150/90 mmHg, le pouls est 85/min, le poids est de 85 kg pour 1,65 m. Le cur est rgulier sans souffle audible. Lauscultation pulmonaire retrouve quelques rles bronchiques. Il ny a pas de signe dinsuffisance cardiaque congestive. Les pouls priphriques sont bien perus. Le bilan biologique que vous demandez retouve NFS, ionogramme, ure, dans les limites de la normale. La glycmie jeun est 1, 34 g/L, le cholestrol total est 2,9 g/L, les triglycrides 1,8 g/L, le LDL-cholestrol 1,9 g/L.

o Question n 1
Commenter son ECG . Rythme sinusal sans trouble de conduction (espace PR et QRS non allongs) et sans trouble de la repolarisation.

o Question n 2
Quels examens permettraient de confirmer le diagnostic dangine de poitrine et dvaluer sa svrit ? Epreuve deffort, scintigraphie myocardique, chographie de stress.

o Question n 3
Le diagnostic dinsuffisance coronaire est confirm sans signe de gravit. Quelles sont vos propositions thrapeutiques ? - Arrt du tabac, rgime hypocalorique et hypocholestrolmiant. - Antiagrgant plaquettaire (aspirine Kardegicentre 75 et 300 mg/jour ou clopidogrel Plavix si allergie )

212

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 213

Cas clinique n65


t Items : 175, 197
- Bta-bloquant - Nitr daction rapide la demande - Statine sans attendre leffet du rgime en raison de ses effets pliotropes antiathrognes indpendamment de son action hypocholestrolmiante.

o Question n 4
Au bout dune semaine du nouveau traitement, Monsieur R vous appelle pour une dyspne sifflante voluant depuis 2 jours. A lauscultation pulmonaire, vous percevez des sibilants diffus. Vous dcidez lhospitalisation aux urgences car vous hsitez entre deux diagnostics. Lesquels ? Quel(s) examen(s) vous semblent utiles pour le diagnostic diffrentiel ? dme aigu pulmonaire ou bronchospasme. Lexamen discriminant est le clich thoracique. On peut demander un ECG pour sassurer de labsence de modification.

o Question n 5
Sachant quil ny a pas danomalie radiologique significative en dehors dune lgre distension thoracique, et en labsence de signe de gravit, quel traitement symptomatique instituez-vous ? - Oxygnothrapie adapter aux gaz du sang artriels de faon corriger lhypoxmie. - Bronchodilatateurs (Bta-mimtiques et atropiniques en arosols.)

o Question n 6
Lvolution est rapidement favorable sous traitement symptomatique permettant une sortie ds le lendemain. Pour prvenir une rcidive, faut-il modifier son traitement anti-angineux ? Arrt dfinitif des bta-bloquants remplacer par un inhibiteur calcique et/ou un nitr daction longue

o Question n 7
Tout se passe bien pendant six mois, puis Monsieur R se plaint nouveau dun angor pour des efforts de plus en plus modrs, voire mme parfois au repos. Commentez lECG fait au dcours immdiat dune crise angineuse. Quel examen demandez-vous et dans quelle optique ? Il existe lECG des signes dischmie antrieure avec ngativation des ondes T de V1 V4, conduisant une coronarographie en vue dune revascularisation par angioplastie ou pontage.

213

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 214

Cas clinique n66


t Items : 37, 237
Question ..autour dun cas de maltraitance
Cline 8 mois est amene lurgence pdiatrique pour une tumfaction de la cuisse droite apparue rcemment. La maman laccompagne et parle dun incident rcent . Elle la retrouve la veille la jambe droite coince dans les barreaux du lit . Lexamen de Cline confirme la tumfaction de la cuisse .Cline vous semble non douloureuse et vous sourit quand vous lexaminez . Vous retrouvez galement un hmatome de coloration bleue , de deux centimtres sur trois de la joue gauche. Il nexiste pas dexplication nette de cet hmatome . Des radiographies du membre infrieur droit sont pratiques et vont rvler une fracture spirode non dplace du fmur droit dans sa partie moyenne . On note lapparition dun cal entourant la zone fracturaire.

o Question n 1
Citer les lments qui vous paraissent orienter vers un diagnostic de maltraitance. - Fracture du fmur non plausible avant un an en absence de traumatisme important - Dcalage des ractions des parents : cal= fracture de plus de 8 jours - Absence de reprage dvnement obligatoirement douloureux - Lsions dge diffrent : hmatome rcent et fracture ancienne - Hmatome inexpliqu avant un an - Attachement indiffrenci

o Question n 2
De quels examens complmentaires aurez-vous besoin ? - Squelette complet - Examen des fonds dyeux - Scintigraphie osseuse(discute) - Bilan de coagulation

o Question n 3
Donner la dfinition du signalement ? Il sagit dun certificat mdical descriptif des lsions , du comportement de lenfant, des circonstances de survenue. Les rgles de rdaction sont identiques aux rgles de rdaction du certificat de coups et blessures. Le mdecin rdacteur prcise dans le signalement que les conditions de survenue de lvnement ne sont pas compatibles avec les caractres des lsions

o Question n 4
Quelles sont les autorits qui seront destinataires de ce signalement ? Deux destinataires possibles - Autorit administrative : le conseil gnral et son reprsentant linspecteur de laide sociale lenfance - Autorit judiciaire : Procureur de garde souvent substitut charg des mineurs

214

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 215

Cas clinique n67


t Items : 190, 199, 203, 210
Le petit Pierre sagite
Vous recevez le petit Pierre, qui habite au dessus de votre cabinet, g de 2 ans et qui vient de convulser. Sa temprature est 40C et il est somnolent. Sa maman est en larmes et craint quil nait une mningite comme son neveu. Le temps de linstaller sur la table dexamen, il se rveille, confus.

o Question n 1
Que faites - vous en urgence ? que recherchez vous lexamen ? Administration de paractamol per os plutt que intra-rectal du fait de la variabilit de la bio disponibilit, dextro, TA , pouls, Examen neurologique complet la recherche de signes de localisation, dun syndrome mning, de signes de choc, dun purpura.

o Question n 2
Cet examen complet est normal en dehors dune rhinite claire. La mre vous dit que Pierre a dj fait une crise il y a 2 mois mais quelle navait pas consult car elle tait en vacance isole. Il avait alors galement 39 et avait vite rcupr. Quel diagnostic voque-t-on ? Pourquoi ? Convulsion hyperthermique simple. Convulsion hyperthermique car : - Convulsion en contexte fbrile - Sans signe dinfection du SNC - Associ une infection dallure virale et banale Simple car : - ge de survenue habituel ( 6 mois 5 ans mais pic de frquence la deuxime anne) - Crise gnralise, sans signe de localisation initial ni post critique - De dure brve (inf 15 min) - Chez un enfant ayant un examen neurologique normal au dcours ayant un dveloppement psychomoteur normal

o Question n 3
La mre rclame que vous lui administriez un traitement prventif car elle a t impressionne par la crise. Quen pensez vous ? Ladministration de Valium intra rectal en prventif na aucun intrt. Il sagit du traitement de la crise, quil ne convient dadministrer quen cas de crise la phase critique et donc pas non plus en phase post critique. Vous pouvez par contre lui faire une ordonnance de Valium intra rectal (2 ml = 10 mg 0.5mg/kg soit 0.1 ml/kg en cas de rcidive) en lui expliquant bien les modalits dadministration avec la canule et quil ne faut lutiliser quen cas de crise de plus de 5 min.

215

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 216

Cas clinique n68


t Items : 167, 171, 174, 177, 181, 215
La chute de lchellesociale.
Monsieur N., charpentier de 36 ans, chute dune chelle de deux mtres sur son lieu de travail. Il prsente immdiatement une lombalgie aigu intense, suivie 24 heures plus tard dune radiculalgie de type L5 droite. Vous tes alors le premier mdecin que le patient consulte. LEVA douleur est 8/10. Le patient a du mal marcher, mais ne prsente ni dficit moteur, ni trouble sphinctrien.

o Question n 1
Quelle est votre prise en charge thrapeutique au stade aigu, aprs que vous ayez limin une fracture vertbrale ou un hmatome rtro-pritonal ? - Arrt de travail de trois semaines en accident du travail - Traitement mdical : Antalgiques (palier 2 ou 3) : paractamol/dextropropoxyphneDiantalvic, 6 gel/j,; AINS : ktoprofne-Biprofenid-150mg x 2/j ; Myorelaxants : tetrazepam-Myolastan: 1/2 cp x 2 ou 3 par j.

o Question n 2
Quarante-huit heures aprs vos premires prescriptions, le patient revient vous voir, avec des douleurs intenses (EVA9), et insomniantes. Quelles modifications pouvez-vous apporter votre prescription initiale ? Morphine-Sknan, 40 mg x2/J, sur ordonnance scurise, avec laxatifs (Transipeg-macrogol, 2 sachets par jour)

o Question n 3
Aprs sept semaines darrt, le patient vous consulte nouveau, car les douleurs persistent leffort(EVA : 5,5/10). A lexamen clinique, on constate une atteinte radiculaire L5 droite. Quel bilan paraclinique proposez-vous, et en vue de quelle hypothse diagnostique principale ? Clichs standard du rachis lombaire F+P et bassin de face (dj faits dans le bilan du premier jour) Scanner lombaire sans injection, (ou ventuellement IRM rachis lombaire), compte tenu du dlai dvolution, la recherche principalement dune hernie discale compressive L4-L5.

o Question n 4
Le patient a bnfici dun traitement adapt. Mais trois mois plus tard, il se plaint que ses douleurs se sont modifies : les lombalgies persistent (EVA : 4/10), et la radiculalgie L5 droite est devenue permanente, composante nocturne, type de brlures continues, avec dcharges lectriques intermittentes. Quel(s) type(s) de douleur voquez-vous et comment ajusterez-vous votre prise en charge, mdicamenteuse et non mdicamenteuse, en fonction de ces constatations ?

216

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 217

Cas clinique n68


t Items : 167, 171, 174, 177, 181, 215
a)Douleurs mixtes : par excs de nociception , et neuropathiques radiculaires. b) Prise en charge non mdicamenteuse : - poursuite arrt de travail, en rechute Accident du travail - Corset - Rducation adapte c)Prise en charge mdicamenteuse : - Antalgiques : palier 2 (viter palier 3 au long cours dans cette indication) : Topalgictramadol 100 mg x 2/ j - Antidpresseurs : tricycliques : Laroxyl-amitriptyline, le soir, augmentation progressive, jusquau meilleur rapport bnfices/effets indsirables (environ 50mg/j), ou non tricycliques : Zoloft-sertraline 50 : 1 gelule par jour - Voire anti-pileptiques : Neurontin-gabapentine, augmentation trs progressive, jusquau meilleur rapport bnfice/risque, par paliers de 400mg par semaine, jusqu 1600-1800 mg/j

o Question n 5
Sept mois tard, soit un an aprs son accident, le patient se plaint toujours de douleurs squellaires (EVA : 6/10), ses performances physiques sont altres, le primtre de marche dpasse difficilement 300mtres. Il sort trs peu de chez lui, allguant des troubles anxieux et du sommeil quil qualifie de majeurs (EVA sommeil : 8/10), malgr les somnifres (Stilnox- zopliclone : 2cp le soir, et alimmazineThralne : 40 gouttes) et les anxiolytiques (bromazepam-Lexomil- :1/4-1/41/2 et Rivotril-clonazepam gouttes : V-V- XX) prescrits par un confrre. Il est manifestement dprim, se plaint de troubles mnsiques importants. Devant lintensit et la chronicit des douleurs, ce mme confrre a prfr prescrire de la morphine , sous la forme de Durogsic-fentanyl. Il na toujours pas repris son travail, sinquite de la consolidation propose par son mdecin conseil et vous interroge sur ses capacits de reprise de son travail antrieur. Comment rationaliser les prises mdicamenteuses de ce patient, dans le but notamment de limiter la iatrognie ? Rationalisation des prises mdicamenteuses Prendre lavis dun psychiatre, et limiter les prise de benzodiazpines et de somnifres au long cours : proposer le sevrage trs progressif, et le recours aux thrapeutiques non mdicamenteuses (relaxation) Il ny pas, sauf exception, dindication la prise dantalgiques de palier 3 au long cours dans cette indication (Afssaps, 2004) : il est utile de proposer le sevrage, au bnfice dun antalgique de palier 2 et des mesures non mdicamenteuses.

217

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 218

Cas clinique n68


t Items : 167, 171, 174, 177, 181, 215
o Question n 6
Quels sont les principaux axes de la prise en charge que vous proposez ce patient ? Prise en charge pluri-disciplinaire du lombo-radiculalgique chonique - Prise en charge de la douleur : antalgiques, co-antalgiques (poursuite antidpresseurs doses anti-dpressives). - Kinsithrapeute ambulatoire, voire en Centre de Rducation. - Accompagnement psychologique, avec proposition de thrapie comportementale - Rinsertion socio-professionnelle : dossier COTOREP en vue reconnaissance de Travailleur Handicap, contact avec mdecin du travail, pour adaptation de poste, voire reconversion professionnelle.

o Question n 7
Quels seront les critres dvaluation de lefficacit dune telle prise en charge ? Evaluation : de la douleur (EVA), de la fonction (EVA Activits quotidiennes, marche rapide, tests isomtriques), de ltat psychique et de la rinsertion socio-professionnelle.

218

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 219

Cas clinique n69


t Items : 112, 186, 203, 264
Une fivre qui trane
Mme S. Jeanne, ge de 58 ans, est admise laccueil urgence adresse par son mdecin traitant pour un nouveau pic fbrile 398. Elle na aucun antcdent. Elle a trois enfants en bonne sant. Elle suit un traitement hormonal substitutif depuis sa mnopause lge de 53 ans. Depuis 3 mois, elle se plaint dune sensation dobstruction nasale pour laquelle elle a consult un ORL qui na pas not de lsions objectives et qui lui a prescrit un traitement symptomatique. Depuis un mois, elle prsente une fivre 39-40 sans autre plainte fonctionnelle . Un bilan a t ralis par son mdecin traitant qui est revenu ngatif : hmocultures, examen cyto-bactriologique des urines, radiographie pulmonaire, chographie abdominale, scanner thoraco-abdomino-pelvien, fibroscopie gastrique et colonoscopie. Les constantes, son arrive au SAU, sont les suivantes : T 385 ; TA 10/6 ; FC : 90/min ; FR : 16/min et SaO2 en air ambiant 99%. On ne note pas de marbrures. Sa vigilance et sa conscience sont normales. Lexamen clinique est normal. Le bilan biologique montre les rsultats suivants : GB 8500/mm3 (PN 3880; NFS: Hb 7,7g/dl; VGM 84 3, L 1500, PE 2600); plaq 550000/mm3 Cratininmie 150 mol/l ; Ure 8 mmol/l ; Na 140mmol/l ; K 4,5 mmol/l. ; CRP 308mg/l Bilan hpatique normal ; TP 100% ; TCA M/T 1,4 ; fibrinogne 8 g/l temps de thrombine M/T 22/22 BU : protine + ; hmaties+++ ; pas de nitrites ; leucocytes +

o Question n 1
Quelles sont vos hypothses diagnostiques ? Lhypothse la plus probable, permettant de rendre compte de lensemble du tableau clinico-biologique , est celle dune vascularite ncrosante compte-tenu de lensemble des investigations ralises en externe qui sont revenues ngatives. - Vascularite ncrosante (Priartrite noueuse, micropolyangite , maladie de Wegener) du fait de la fivre leve, du syndrome inflammatoire franc (anmie, hyperplaquettose, CRP et fibrinogne levs), de latteinte rnale (insuffisance rnale, hmaturie, protinurie). Latteinte ORL (obstruction nasale) oriente vers une maladie de Wegener. Lhyperosinophilie peut sobserver. - Endocardite infectieuse (fivre, atteinte rnale). Labsence de souffle et la ngativit des hmocultures rendent peu probable cette hypothse. - Maladie de Horton forme fbrile pure. Cette maladie sobserve souvent aprs 60 ans. Elle ne rendrait pas compte de linsuffisance rnale probablement aigu chez cette femme sans antcdent.

219

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 220

Cas clinique n69


t Items : 112, 186, 203, 264
o Question n 2
Quel bilan complmentaire programmez-vous ? Afin dtayer le diagnostic de vascularite ncrosante et de prciser latteinte rnale, on va demander des examens biologiques et histologiques : - Recherche dauto-anticorps dirigs contre le cytoplasme des polynuclaires (ANCA) par dpistage en immunofluorescence et dtermination de leur spcificit par mthode ELISA.. - Protinurie des 24 heures - Examen des hmaties en contraste de phase pour dterminer leur origine glomrulaire ou tubulaire - Srologie hpatite B. La priartrite noueuse peut tre due une infection par le virus de lhpatite B ce qui modifie la prise en charge thrapeutique. - Biopsie muqueuse nasale Afin dliminer une endocardite infectieuse, on refera des hmocultures, compltes par une chographie transthoracique (lanciennet des troubles, dans lhypothse dune endocardite, serait responsable danomalies valvulaires visibles en ETT).

o Question n 3
Une biopsie rnale est programme. Que dcidez-vous sur le plan de lhmostase ? Sur le bilan dhmostase, on note un allongement spontan du TCA.. La normalit du temps de thrombine exclut la prsence dhparine. Lallongement du TCA est trs vraisemblablement du lhyperfibrinognmie. Nanmoins ; avant tout geste invasif, il faudra faire un dosage des facteurs de la voie endogne (puisque le TP est normal), cest dire le facteur XII, XI, IX, VIII. Un dficit en XII nentraine aucune tendance hmorragique.

o Question n 4
Quelle information dlivrez-vous la patiente ? La malade doit tre compltement informe des risques relatifs la PBR, et des bnfices que lon en attend (prcision du diagnostic, optimisation du traitement)

o Question n 5
Une corticothrapie au long cours est dcide. Quels conseils donnez-vous la patiente pour viter les inconvnients dune corticothrapie au long cours ? - Surveiller le poids - Alimentation riche en calcium, pauvre en sel, pauvre en sucre dabsorption rapide net en graisse, riche en protine - Exercice physique rgulier (pour prvenir la myopathie cortisonique) - Surveillance mensuelle par le mdecin de la pression artrielle, la kalimie et de la glycmie. Pas dAINS en auto-mdication pour viter la gastro-toxicit.

220

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 221

Cas clinique n70


t Items : 193, 197, 201
Quand on va dans le mur
Mr V, 22 ans, est rentr dans un arbre avec sa voiture alors quil roulait vive allure sur une route enneige. Il portait sa ceinture de scurit. Il sagit dun choc frontal. A larrive des pompiers, il est conscient et rpond aux ordres simples. Il est ensuite dsincarcr et est conduit lhpital par un moyen mdicalis (SMUR), immobilis dans un matelas-coquille. Pendant le transport, il est en ventilation spontane, et la saturation transcutane est 93%. Il ny a pas de trouble hmodynamique. On note cependant ds le dbut un emphysme sous-cutan au niveau du thorax, qui augmente avant larrive lhpital.

o Question n 1
Compte-tenu du mcanisme lsionnel et des signes dj prsents, quels signes cliniques recherchez-vous en priorit ? Recherche de lsions par dclration : pneumothorax (asymtrie du murmure vsiculaire, voire abolition dans un champ pulmonaire, abolition des VV, douleurs costales) ; traumatisme de laorte thoracique (asymtrie des pouls), traumatisme dun organe intra-abdominal, creux ou plein (matit des flancs, douleur abdominale, disparition de la matit pr-hpatique)

o Question n 2
Quels examens complmentaires prescrivez-vous en urgence. Justifiez-les - Bilan pr-opratoire et pr-transfusionnel (QS) - Radio pulmonaire la recherche dun pneumothorax, dun hmothorax, et dun largissement du mdiastin - Radio dASP la recherche dun pneumopritoine - chographie abdominale (ou TDM thoraco-abdo) la recherche dun panchement gazeux ou hmorragique, et prcisant laspect des parenchymes (foie, rate, reins, pancras..)

o Question n 3
Malgr le drainage de la plvre droite, le drain continue buller fortement, le pneumothorax persiste et ltat respiratoire saggrave. Quel diagnostic envisagezvous ? Consquences sur la prise en charge ? Une rupture tracho-bronchique, ncessitant une prise en charge chirurgicale aprs TDM si celle-ci na pas dj t effectue

o Question n 4
Lvolution est ensuite favorable sur le plan chirurgical dans les jours qui suivent, mais les troubles du rythme cardiaque qui existaient initialement (extrasystoles ventriculaires) persistent, en labsence de troubles ioniques et de troubles de la repolarisation lECG. Quel diagnostic voquez-vous et comment ltayez-vous ? Il sagit probablement dune contusion myocardique qui sera confirme par un dosage de troponine et une chocardiographie

221

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 222

Notes

222

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 223

Notes

223

DOSSIERS CLINIQUES-09-10

1/12/09

8:41

Page 224

COORDINATION DES CAS CLINIQUES : - Pr. G. POTEL (Thrapeutique Nantes) - Pr. P. CASASSUS (Thrapeutique Paris) LISTE DES CO-AUTEURS : - Pr. F. ADNET (Thrapeutique Paris Bobigny) - Dr. E. BATARD (PH, SAU Nantes) - Pr. P. BORDURE (ORL Nantes) - Pr N. BRION (Thrapeutique, Versailles) - Pr O. CHOSIDOW (Thrapeutique, Paris Piti-Salptrire) - Dr. M. DARY (CCA, SAU Nantes) - Dr. D. EL KOURI (PH, Mdecine Polyvalente-Urgence Nantes) - Dr. C. GRAS (PH, Pdiatrie Nantes) - Dr. J.P. GUEFFET (PH, Cardiologie Nantes) - Pr L. GUILLEVIN (Thrapeutique, Paris Cochin) - Dr. B. GUILLON (PH, Neurologie Nantes) - Pr. P. HILLON (Thrapeutique Dijon) - Pr M LABETOULLE (Thrapeutique, Clermont-Ferrand) - Pr. P. LE CONTE (Ranimation Nantes) - Pr Cl LE JEUNNE (Thrapeutique, Paris Htel-Dieu) - Pr O. LORTHOLARY (Mal Infectieuses, Paris Necker) - Dr. W. MARTINEAU (PH, SAU Nantes) - Dr. E. NAUX (PH Anesthsie Ranimation Nantes) - Dr. J. NIZARD (PH, Centre de Traitement de la Douleur Nantes) - Pr F PAILLE (Thrapeutique, Nancy) - Pr. D. PATERON (Thrapeutique Paris Bondy) - Dr. J. PERRIER (CCA, Pdiatrie Nantes) - Dr. G. PICHEROT (PH, SAU Nantes) - Pr. M. PINAUD (Anesthsie Ranimation Nantes) - Pr J SCHMIDT (Thrapeutique, Clermont-Ferrand) - Dr. D. TREWICK (PH, SAU Nantes) - Pr. J.C. VERWAERDE (Thrapeutique Caen)

224