ENTREVISTA PERSONAL

(Confidencial)
Fecha: D:

M:

A: __________

Cdigo: ______

Sitio de entrevista: ______________

I- DATOS DE FILIACION E IDENTIFICACIN

Nombre y Apellidos: _________________________________________________

Edad: ____ Fecha de nacimiento: D:____ M:____ A:________
Lugar: ________________________ Identificacin: c.c. _____________________
Nivel educativo: _____________________________________________________
Direccin de domicilio: ____________________ Telfonos: __________________

MOTIVO DE CONSULTA (describir el problema)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
1- Desde cundo comenz el problema?_________________________________
___________________________________________________________________
2- Cul cree ha sido la causa desencadenante?____________________________
___________________________________________________________________
3- situaciones en las que se presenta o deja de presentarse?: _________________
___________________________________________________________________
4- Cmo ha evolucionado en el tiempo?: __________________________________
___________________________________________________________________
5- Qu estrategias se han utilizado para manejar el problema?:________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

INFORMACION FAMILIAR
Nombres

Edad

Nivel educativo

Ocupacin

Enfermedades actuales

Padre:
Madre:
Hermanos de mayor a
menor:

Cnyuge:
Hijos

HISTORIA MDICA
PRENATALES

PERINATALES

POSTNATALES

Edad madre concebir nio/a:

_________
Padre: ____ convivieron
juntos:______
Hubo intentos o amenazas de
aborto:____
Planeado: _____
Deseado:_______
Presento alguna enfermedad
durante el embarazo: ___
cul?____________________
________

Tiempo de
gestacin:_______________
Parto: vaginal: __ cesrea:_
inducido:_
Nio/a presento algn
problema al nacer:__ Cual?:
________________________
_
Peso: __________ Estuvo en
incubadora:_____
Por:_______________
________________________
________

Madre alimento al nio/a

con leche materna:____
tiempo:___________
Tomo tetero:______
Tiempo:_____________
_______

PARTE ACADEMICA
1- A qu edad inicio la etapa escolar?________ 2: Cmo fue su adaptacin?:_____
2- Edad en que aprendi a leer:_______________

escribir:_________________

3- Materias que se le facilitan:__________________ Dificultan:_________________

4 Ha perdido algn curso?: ______________ Cual?: ______________________
por qu?__________________________________________________________
5- Cmo enfrentaba los exmenes? ____________________________________
Por qu?__________________________________________________________
6- Cmo era su comportamiento?:_______________________________
Qu le disgusta?:___________________________________________________
7 Cmo es la relacin con los compaeros?:__________ Profesores:___________
8- Acontecimientos relevantes en su adolescencia:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9- En su estudio superior tuvo o a tenido dificultades acadmicas?:
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10-Como
ha
sido
su
comportamiento?:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11- Hbitos de estudio (horarios, rutinas, etc.) ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

AREAS A EXPLORAR

AFECTIVA.
1- Como es la relacin con el Padre?: B: ___ M: ___ R:___
Con la Madre: B: ___ M: ___ R: ___
2- Con quin genera ms empata?:_____________________________________
3- Relacin con los hermanos: B: ___ M:___ R:___
4- Relacin con su Cnyuge:

B: ____ M:___ R: ___

5- Relacin con sus Hijos:

B: ____ M: ___ R:____

6- Problemas familiares: _______________________________________________

3

6- Que lo hace feliz?: ____________

Que lo pone triste?:_________________

7- Es tolerante a la frustracin?:________________________________________
8- Tiene muchos amigos?:________ o pocos: _______

SOMATICA: (salud actual)

1- Actualmente padece alguna enfermedad?:__ Cul?______________________
2- Enfermedades que ha padecido:_______________________________________
3- Actualmente toma algn medicamento?:___
Cual:_______________________________________________________________
4- Le han realizado exmenes: oftalmolgicos: ___ Neurolgicos:___
Audiometras:_____ Valoraciones psicolgicas:___
Algn diagnostico importante?__________________________________________
___________________________________________________________________
INTERPERSONAL:
1- Cmo es su relacin con los dems? B: ___ R:___ M:_____
2- Tiene amigos con los que comparte: ___
3. Qu actividades comparten?_________________________________________
4. Como es su relacin con sus compaeros de trabajo?: B: ___ R:___ M:___

CONDUCTUAL:
1- Es colaborador en casa?:______2- Existen normas y limites de convivencia
en el hogar?_________
3- Duerme bien?___ come bien?___ 4- Le asignan responsabilidades en
casa?____ 5- Necesita de la aprobacin de otros para: vestirse: __ asearse:__
6- Que hace en el tiempo libre?_______________________________________
7_ Actividades que realiza en familia?__________________________________

ANALISIS SEMIOTICO

ESTILO DE VESTIR

ASPECTO CORPORAL

COMPLEXIN

Talla baja

Talla alta

Exceso de
peso

delgadez

menor

mayor

EDAD APARENTE

BIEN

REGULAR

MAL

DEPORTIVO
FORMAL
CASUAL
ALIO

ARREGLO PERSONAL
CUIDADO

COMPORTAMIENTO
DESCUIDADO

Confiado

desconfiado

CABELLO

Extrovertido

introvertido

UAS

tranquilo

inquieto

MAQUILLAJE

cooperador

renuente

HIGIENE

interesado

aptico

amable

descorts

relajado

tenso

OLOR

AGRADABLE

EMOCIONES

DESAGRADALE

NIVEL DE EMPATIA

Miedo

EXCELENTE

Alegra

MUY BUENO

Tristeza

BUENO

Enojo

REGULAR

Amor

MALO

POSTURA
Cmoda

Piernas cruzadas

abatido

Piernas extendidas

decado

Movimiento excesivo de
manos

Espalda encorvada

rigidez

Espalda recta

Distancia que guarda al

sentarse

Brazos apoyados
Brazos cruzados

LENGUAJE
Precipita en sus
respuestas

Contacto visual

Silencios

Expresin facial
concuerda con mensaje
verbal

Palabras rebuscadas

Aumento de voz

Calo

Voz baja

Gesticulacin

Conversador

Bostezo

QUE EXPECTATIVAS TIENE FRENTE A LA TERAPIA:

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DIAGNOSTICO:
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PLAN DE INTERVENCION:
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