Detecção e intervenção em situações de maus tratos a crianças

MAUS TRATOS EM CRIANAS E JOVENS
GUIA PRTICO DE ABORDAGEM, DIAGNSTICO E INTERVENO
Aco de Sade para Crianas e Jovens em Risco
Direco-Geral da Sade
Fevereiro de 2011
Ficha Tcnica
Documento elaborado por:
Ana Lea Ana Perdigo Ana Rita Laranjeira Brbara Menezes (coord.) Carmo Velez Carolina Veloso Dina Oliveira Edite Branco Helena Jardim Marta Chaves Vasco Prazeres (coord.)
Com a colaborao de:

Maria de Lurdes Amaral Maria Jos Lobo Fernandes
Apoio Administrativo de:

Maria Augusta Correia
Edio:
Direco-Geral da Sade Diviso de Comunicao e Promoo da Sade no Ciclo de Vida
Fevereiro de 2011
NDICE
Pg. INTRODUO 6 1. MAUS TRATOS EM CRIANAS E JOVENS 7 1.1. CONCEITO 7 1.2. TIPOLOGIA 7 1.3. OBJECTIVOS DA INTERVENO 10 1.4. DINMICA DOS MAUS TRATOS E INTERVENO EM SADE 10 1.4.1. Factores de Risco 11 1.4.2. Factores de Proteco 11 1.4.3. Factores de Agravamento/Crises de Vida 11 1.4.4. Sinais de Alerta 14 1.4.5. Gravidade dos Maus Tratos 19 1.4.6. Situaes de Perigo 20 1.4.7. Conceito de Urgncia na Proteco dos Maus Tratos 20 1.5. BOAS PRTICAS NA ENTREVISTA 24 1.5.1. Recolha de Informao e Orientaes para a Entrevista 24 1.6. FUNDAMENTAO E ENQUADRAMENTO LEGAL 26 BIBLIOGRAFIA 28 ANEXOS 31 Anexo I Ficha de Sinalizao para os Cuidados de Sade Primrios, 32 Servios de Internamento e Consultas Externas Hospitalares Anexo II Ficha de Sinalizao e de Continuidade de Cuidados em Situaes de Risco para os Servios de Urgncia Peditrica / Servio de Urgncia Bsica / Consulta de Reforo ou outra Guia de Registo de Visitao Domiciliria Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo (Lei n. 147/99, de 1 de Setembro) Modelo de Relatrio para Aplicao do Artigo 91 da Lei n. 147/99, de 1 de Setembro Modelo de Relatrio para denncia de situao de mau trato em criana/jovem como crime pblico 40
Anexo III Anexo IV
48 52
Anexo V
54
Anexo VI
58
NDICE DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3
Alguns sinais, sintomas e indicadores de negligncia Alguns sinais, sintomas e indicadores de mau trato fsico Alguns sinais, sintomas e indicadores de mau psicolgico/emocional Quadro 4 Alguns sinais, sintomas e indicadores de abuso sexual Quadro 5 Procedimento 1: Interveno, em Cuidados de Sade Primrios, na deteco de factores de risco/proteco/agravamento nos maus tratos Quadro 6 Procedimento 2: Deteco de sinais de alerta para uma situao de maus tratos em Cuidados de Sade Primrios Quadro 7 Procedimento 3: Interveno para a deteco de factores de risco e/ou sinais de alerta em Meio Hospitalar e em Servio de Urgncia Bsico Quadro 8 Situaes de perigo para a criana ou jovem Quadro 9 Procedimento 4: Interveno para Procedimento de Urgncia em CSP e Cuidados Hospitalares Quadro 10 Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo
Pg. 7 8 trato 8 9 13
17 18
20 23 27
Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5
Algoritmo 1: Deteco de factores de risco, de proteco e de agravamento/crises de vida, em Cuidados de Sade Primrios Algoritmo 2: Deteco de sinais de alerta em Cuidados de Sade Primrios e em meio Hospitalar Algoritmo 3: Deteco de situaes de maus tratos em Cuidados de Sade Primrios e em meio Hospitalar Algoritmo 4: Procedimento de Urgncia Nveis de Interveno
12 15 16 22 26
LISTA DE SIGLAS
CP CPCJ CSP LPCJP MP NACJR NHACJR PIAF SICJR
Cdigo Penal Comisso de Proteco de Crianas e Jovens Cuidados de Sade Primrios Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo Ministrio Pblico Ncleo de Apoio a Crianas e Jovens em Risco Ncleo Hospitalar de Apoio a Crianas e Jovens em Risco Plano de Interveno e Apoio Famlia Sistema de Informao para Crianas e Jovens em Risco
Direco Geral da Sade Maus Tratos em Crianas e Jovens Guia Prtico de Abordagem, Diagnstico e Interveno
INTRODUO
Os maus tratos em crianas e jovens so entendidos, hoje, como um verdadeiro problema de sade pblica a nvel mundial. A cultura tradicional - em que as crianas e os jovens nem sempre tm sido encarados como sujeitos de plenos direitos - a complexidade deste tipo de questes e a diversidade nas formas de expresso clnica tm dificultado a concretizao de respostas concertadas e efectivas por parte dos servios e dos profissionais de sade. A Aco de Sade para Crianas e Jovens em Risco , criada pelo Despacho da Ministra da Sade n. 31292/2008, de 5 de Dezembro, veio estruturar e operacionalizar a interveno neste domnio, assim como promover as boas prticas face a este problema de sade. O presente documento, elaborado a partir das Orientaes Tcnicas aprovadas pelo citado Diploma, visa constituir um instrumento de trabalho til para todos os profissionais e equipas que, nos diferentes nveis da prestao de cuidados, trabalham na promoo da sade das crianas e dos jovens. Pretende-se assim contribuir para: 1. Sensibilizar e motivar os profissionais de sade sobre o seu papel na preveno e interveno nos maus tratos; 2. Clarificar e uniformizar os conceitos bsicos mais importantes sobre os maus tratos (definio, tipologia, sinais, sintomas e indicadores); 3. Facilitar os processos de identificao e interveno, indicando quando, como e quem deve intervir numa determinada situao observada; 4. Promover actuaes coordenadas entre as diferentes entidades com responsabilidade de interveno neste domnio. O presente texto, enquanto instrumento de apoio prtica do dia-a-dia, no substitui a leitura do documento Maus Tratos em Crianas e Jovens Interveno da Sade, a qual permitir aprofundar conhecimentos nesta matria.
1. MAUS TRATOS EM CRIANAS E JOVENS
1.1. CONCEITO Os maus tratos em crianas e jovens dizem respeito a qualquer aco ou omisso no acidental, perpetrada pelos pais, cuidadores ou outrem, que ameace a segurana, dignidade e desenvolvimento biopsicossocial e afectivo da vtima.
1.2. TIPOLOGIA Existe uma multiplicidade de situaes que consubstanciam a prtica de maus tratos, os quais podem apresentar diferentes formas clnicas, por vezes associadas: negligncia (inclui abandono e mendicidade), mau trato fsico, abuso sexual, mau trato psicolgico/emocional e Sndroma de Munchausen por Procurao. NEGLIGNCIA Entende-se por negligncia a incapacidade de proporcionar criana ou ao jovem a satisfao de necessidades bsicas de higiene, alimentao, afecto, educao e sade, indispensveis para o crescimento e desenvolvimento adequados. Regra geral, continuada no tempo, pode manifestar-se de forma activa, em que existe inteno de causar dano vtima, ou passiva, quando resulta de incompetncia ou incapacidade dos pais, ou outros responsveis, para assegurar tais necessidades (Quadro 1). Quadro 1 - Alguns sinais, sintomas e indicadores de negligncia NEGLIGNCIA
Carncia de higiene (tendo em conta as normas culturais e o meio familiar); Vesturio desadequado em relao estao do ano e leses consequentes de exposies climticas adversas; Inexistncia de rotinas (nomeadamente, alimentao e ciclo sono/viglia); Hematomas ou outras leses inexplicadas e acidentes frequentes por falta de superviso de situaes perigosas; Perturbaes no desenvolvimento e nas aquisies sociais (linguagem, motricidade, socializao) que no estejam a ser devidamente acompanhadas; Incumprimento do Programa-Tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil e/ou do Programa Nacional de Vacinao; Doena crnica sem cuidados adequados (falta de adeso a vigilncia e teraputica programadas); Intoxicaes e acidentes de reptio.
MAU TRATO FSICO O mau trato fsico resulta de qualquer aco no acidental, isolada ou repetida, infligida por pais, cuidadores ou outros com responsabilidade face criana ou jovem, a qual provoque (ou possa vir a provocar) dano fsico. Este tipo de maus tratos engloba um conjunto diversificado de situaes traumticas, desde a Sndroma da Criana Abanada at a intoxicaes provocadas (Quadro 2). Quadro 2 - Alguns sinais, sintomas e indicadores de mau trato fsico MAU TRATO FSICO
Equimoses, hematomas, escoriaes, queimaduras, cortes e mordeduras em locais pouco comuns aos traumatismos de tipo acidental (face, periocular, orelhas, boca e pescoo ou na parte proximal das extremidades, genitais e ndegas); Sindroma da criana abanada (sacudida ou chocalhada); Alopcia traumtica e/ou por postura prolongada com deformao do crnio; Leses provocadas que deixam marca(s) (por exemplo, de fivela, corda, mos, chicote, rgua); Sequelas de traumatismo antigo (calos sseos resultantes de fractura); Fracturas das costelas e corpos vertebrais, fractura de metfise; Demora ou ausncia na procura de cuidados mdicos; Histria inadequada ou recusa em explicar o mecanismo da leso pela criana ou pelos diferentes cuidadores; Perturbaes do desenvolvimento (peso, estatura, linguagem, ); Alteraes graves do estado nutricional.
MAU TRATO PSICOLGICO/EMOCIONAL O mau trato psicolgico resulta da privao de um ambiente de segurana e de bem-estar afectivo indispensvel ao crescimento, desenvolvimento e comportamento equilibrados da criana/jovem. Engloba diferentes situaes, desde a precariedade de cuidados ou de afeio adequados idade e situao pessoal, at completa rejeio afectiva, passando pela depreciao permanente da criana/jovem, com frequente repercusso negativa a nvel comportamental (Quadro 3). Quadro 3 - Alguns sinais, sintomas e indicadores de mau trato psicolgico/emocional MAU TRATO PSICOLGICO / EMOCIONAL
Episdios de urgncia repetidos por cefaleias, dores musculares e abdominais sem causa orgnica aparente; Comportamentos agressivos (autoagressividade e/ou heteroagressividade) e/ou auto-mutilao; Excessiva ansiedade ou dificuldade nas relaes afectivas interpessoais; Perturbaes do comportamento alimentar; Alteraes do controlo dos esfncteres (enurese, encoprese); Choro incontrolvel no primeiro ano de vida; Comportamento ou ideao suicida.
ABUSO SEXUAL O abuso sexual corresponde ao envolvimento de uma criana ou adolescente em actividades cuja finalidade visa a satisfao sexual de um adulto ou outra pessoa mais velha. Baseia-se numa relao de poder ou de autoridade e consubstancia-se em prticas nas quais a criana/adolescente, em funo do estdio de desenvolvimento: - No tem capacidade para compreender que delas vtima; - Percebendo que o , no tem capacidade para nomear o abuso sexual; - No se encontra estruturalmente preparada; - No se encontra capaz de dar o seu consentimento livre e esclarecido.
O abuso sexual pode revestir-se de diferentes formas que podem ir desde importunar a criana ou jovem, obrigar a tomar conhecimento ou presenciar conversas, escritos e espectculos obscenos, utiliz-la em sesses fotogrficas e filmagens, at prtica de coito (cpula, coito anal ou oral), ou introduo vaginal ou anal de partes do corpo ou objectos, passando pela manipulao dos rgos sexuais, entre outras - as quais se encontram previstas e punidas pelo actual art. 171. do Cdigo Penal (CP)6, que trata expressamente do crime de abuso sexual de crianas. Sempre que do acto resulte gravidez, ofensa integridade fsica grave ou morte da vtima, infeces de transmisso sexual ou suicdio, a pena ser agravada em metade ou em um tero, nos seus limites mximos e mnimos, conforme o caso em apreo e de acordo com a idade da vtima. O mesmo sucede se esta for descendente, adoptada ou tutelada do agente art. 177 CP.
Frequentemente, o abuso sexual perpetrado sem que haja qualquer indcio fsico de que tenha ocorrido, facto que pode dificultar o diagnstico. Recomenda-se, sempre que possvel, a colaborao da sade mental infantil, tanto na ajuda para o diagnstico como para a interveno. Contudo, em algumas situaes, possvel identificar sintomas/sinais deste tipo de mau trato (Quadro 4). Quadro 4 - Alguns sinais, sintomas e indicadores de abuso sexual ABUSO SEXUAL
Leses externas nos rgos genitais (eritema, edema, lacerao, fissuras, eroso, infeco); Presena de esperma no corpo da criana/jovem; Lassido anormal do esfncter anal ou do hmen, fissuras anais; Leucorreia persistente ou recorrente; Prurido, dor ou edema na regio vaginal ou anal; Leses no pnis ou regio escrotal; Equimoses e/ou petquias na mucosa oral e/ou lacerao do freio dos lbios; Lacerao do hmen; Infeces de transmisso sexual; Gravidez.
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SNDROMA DE MUNCHAUSEN POR PROCURAO A Sndroma de Munchausen por Procurao diz respeito atribuio criana, por parte de um elemento da famlia ou cuidador, de sinais e sintomas vrios, com o intuito de convencer a equipa clnica da existncia de uma doena, gerando, por vezes, procedimentos de diagnstico exaustivos, incluindo o recurso a tcnicas invasivas e hospitalizaes frequentes. Trata-se de uma forma rara de maus tratos, mas que coloca grandes dificuldades de diagnstico, dado que sintomas, sinais e forma de abuso so inaparentes ou foram provocados subrepticiamente.
So indicadoras de Sindroma Munchausen por Procurao situaes como, por exemplo, as seguintes: ministrar criana/jovem uma droga/medicamento para provocar determinada sintomatologia; adicionar sangue ou contaminantes bacterianos s amostras de urina da vtima; provocar semi-sufocao de forma repetida antes de acorrer ao servio de urgncia anunciando crises de apneia.
1.3. OBJECTIVOS DA INTERVENO Face a uma situao em que haja suspeita de sujeio a maus tratos, a interveno dos profissionais de sade deve ter como objectivos prioritrios: a. Proteger a criana/jovem; b. Intervir no risco para prevenir evoluo para o perigo; c. Evitar a recorrncia.
1.4. DINMICA DOS MAUS TRATOS E INTERVENO EM SADE Os Maus Tratos resultam da conjugao de diferentes factores (de risco, proteco e agravamento/crise de vida) que interagem entre si e que devem ser ponderados durante a avaliao da situao. S dessa forma se tornar vivel a prossecuo dos objectivos da interveno em sade referidos atrs. A propsito dos conceitos de RISCO e de PERIGO, de salientar que:
O RISCO, sendo um conceito mais lato que o de perigo, diz respeito vulnerabilidade da criana/jovem vir a sofrer de maus tratos. O PERIGO, que adquire um sentido mais concreto, corresponde objectivao do risco.
As situaes de perigo encontram-se tipificadas na Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo, pelo que a ponderao dos factores de risco que a elas podem conduzir deve tomar por referencial tal tipificao (Quadro 8).
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1.4.1.
Factores de Risco
No que respeita aos factores de risco de maus tratos, considera-se que:

Os factores de risco dizem respeito a qualquer tipo de influncia(s) que aumente a probabilidade de ocorrncia ou de manuteno de situaes de maus tratos. Representam variveis bio-psico-sociais que, no meio em que ocorrem, podem potenciar alteraes impeditivas do adequado desenvolvimento e socializao das crianas e dos jovens.
Os factores de risco, por si ss, no provam a existncia de maus tratos; apenas indiciam a probabilidade do seu aparecimento. Os factores de risco dizem respeito criana/jovem, famlia e/ou cuidadores e aos contextos de vida (Figura 1 e Quadro 5).
1.4.2.
Factores de Proteco
Os factores de proteco incluem variveis biopsicossociais que apoiam e favorecem o desenvolvimento individual e social, e podem remover ou minorar o impacte dos factores de risco.
Incluem-se neste conjunto factores que dizem respeito criana/jovem, famlia e/ou cuidadores e aos contextos de vida (Figura 1 e Quadro 5).
1.4.3.
Factores de Agravamento/Crises de Vida
Os factores de agravamento/crises de vida so eventos ou novas circunstncias na vida da criana/jovem, famlia ou cuidadores que alteram a dinmica entre factores de risco e proteco e podem precipitar a ocorrncia de maus tratos.
Trata-se de um conjunto diversificado de situaes, mencionadas na Figura 1 e no Quadro 5. A Figura 1 pretende constituir um auxiliar tcnico para a tomada de deciso dos profissionais de sade face necessidade de deteco dos factores de risco, de proteco e de agravamento e, tambm, de crises de vida. O algoritmo de apoio deciso que se apresenta refere-se, no s ao mbito dos Cuidados de Sade Primrios (CSP) - por se considerar o espao privilegiado para a deteco e acompanhamento de proximidade dos casos - mas tambm ao dos Cuidados Hospitalares. Os procedimentos/intervenes a efectuar encontram-se apresentados graficamente no Quadro 5.
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Figura 1 - Algoritmo 1: Deteco de factores de risco, de proteco e de agravamento/crises de vida

Factores de risco so variveis fsicas, psicolgicas e sociais que podem potenciar, no meio em que ocorrem, alteraes no desenvolvimento e socializao das crianas e dos jovens Factores de proteco incluem variveis fsicas, psicolgicas e sociais, que apoiam e favorecem o desenvolvimento individual e social, e podem remover ou minorar o impacte dos factores de risco Factores de agravamento/crises de vida so eventos ou novas circunstncias na vida da criana/jovem, famlia ou cuidadores que alteram a dinmica entre factores de risco e de proteco e podem precipitar a ocorrncia de maus tratos
Deteco de factores de risco, proteco e agravamento na criana/jovem e famlia
Observao activa e continuada da evoluo dos factores de risco, proteco e agravamento e respectivas consequncias
Aconselhamento e apoio aos pais/ cuidadores no desenvolvimento de competncias parentais
Observaes peridicas da criana/jovem (com possibilidade de aumentar a frequncia das mesmas) Registo na histria clnica sobre: - Factores de risco, factores de proteco e de agravamento detectados - Evoluo dos mesmos e efeito na criana/jovem Articulao entre os profissionais das diferentes Unidades Funcionais do ACES (valorizar a possibilidade de Visitas Domicilirias) Avaliao da gravidade da situao atravs da ponderao do equilbrio detectado entre factores de risco, de proteco e de agravamento/crises de vida
Quadro 5 - Procedimento 1: Interveno na deteco de factores de risco/proteco/agravamento nos maus tratos

Factores de risco Na criana/jovem: Nascimento prematuro/baixo peso Temperamento difcil Filho no desejado Dfice fsico ou psquico Doena crnica ou perturbaes do desenvolvimento Problemas de comportamento (agressividade, oposio, mentiras, absentismo escolar, etc.) Insatisfao das expectativas dos pais (sexo, sade, temperamento, etc) Excessiva dependncia ou alheamento Viver em lar ou instituio Familiares/contextos de vida Cuidadores vtimas de maus tratos em criana Dfice de competncias parentais Perturbaes emocionais, mentais ou fsicas que os impedem de reconhecer e responder adequadamente s necessidades da criana Disciplina demasiado rgida e autoritria ou inconsistente Histria de comportamento violento e/ou antisocial Desajustamento psicossocial / comportamentos aditivos (abuso de substncias, criminalidade, prostituio, etc.) Relaes familiares conflituosas Inexistncia de condies de habitabilidade Incapacidade de procurar/utilizar os recursos comunitrios Ausncia de suporte socio-familiar Ausncia prolongada de um dos cuidadores Famlia disfuncional Insegurana econmica /pobreza Deteco Factores de proteco Na criana/jovem: Bom nvel de desenvolvimento global Temperamento fcil Vinculao segura famlia/adulto de referncia Capacidade de resoluo de problemas e/ou pedir ajuda quando necessrio Sucesso escolar Desejo de autonomia e comportamento exploratrio Grupo de pares pr-social Familiares/contextos de vida Boas competncias parentais Boa rede de suporte familiar e social Famlia organizada, com regras e controle da criana Boa integrao comunitria Capacidade de acesso aos servios de apoio comunitrios (servios sociais, educao, sade, entre outros) Segurana econmica Factores de agravamento Objectivos da interveno Intervenes a realizar Manter atitude activa e receptiva na recolha da informao Ruptura e reconstituies familiares (separao, divrcio. ciso, conflito, etc.) Luto Doena sbita grave Incio de cuidados a pessoa dependente Desemprego Migrao Alterao brusca da situao laboral/econmica Institucionalizao Deteno/priso Desastre natural Conflito armado Prevenir o aparecimento dos maus tratos Metodologia Responsvel pela interveno
Programa-tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil Recolha e registo de informao relacionada com os factores de risco e/ou com as suas consequncias no cuidar da criana/jovem Aumento da frequncia dos actos de vigilncia, se necessrio Avaliao da gravidade da situao Observao peridica
Mdico/ Enfermeiro/ Psiclogo, se aplicvel
Colaborar com os cuidadores no desenvolvimento das competncias parentais
Observar continuadamente a evoluo dos factores de risco/de proteco e especificamente o aparecimento de sinais de alerta e/ou de sinais ou sintomas de maus tratos Apoiar os pais nas intervenes especficas e reforar as competncias que revelam
Mdico/ Enfermeiro/ Psiclogo, se aplicvel
Visitao Domiciliria, quando possvel Observao peridica Articulao entre os profissionais das diferentes Unidades Funcionais do ACES, dos hospitais e de outros parceiros do 1. nvel de interveno
Enfermeiro/ Assistente Social Mdico/ Enfermeiro/ Assistente Social/ Psiclogo
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1.4.4.
Sinais de Alerta
Os sinais de alerta so indicadores de uma probabilidade acrescida de ocorrncia de maus tratos e implicam a necessidade de uma investigao mais detalhada e consequente interveno protectora (Figura 2 e Quadros 6 e 7). Os sinais de alerta, por si s, no permitem diagnosticar uma situao de maus tratos, j que podem surgir como sintomas e sinais de outras entidades clnicas. Porm, apontam para a necessidade de intervir (Figura 2 e Quadros 6 e 7). Poder-se- pensar numa possvel situao de maus tratos se, perante um sinal de alerta, os pais/cuidadores no se mostrarem preocupados e colaborantes perante as propostas de interveno e, ao contrrio, manifestarem indiferena ou rejeitarem as orientaes dadas. O algoritmo de apoio deciso dos profissionais de sade e os procedimentos/intervenes a efectuar em situaes de maus tratos apresentam-se de forma grfica na Figura 3. Os formulrios para sinalizao de uma potencial situao de mau trato, quer no mbito dos CSP, quer a nvel Hospitalar, encontram-se, respectivamente, nos Anexos I e II deste documento.
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Figura 2 - Algoritmo 2: Deteco de sinais de alerta em Cuidados de Sade Primrios e em Meio Hospitalar
O Alerta pode ser detectado atravs de sinais ou sintomas que revelam disfuncionalidade no desenvolvimento fsico ou psquico da criana e para os quais no se encontra causa orgnica. Consideram-se como de alerta, os sinais que: a. Se encontrem associados (existncia de mais do que um sinal ou sintoma) b. Forem persistentes
Deteco de sinais de alerta na criana/jovem e famlia
Recolher, analisar e registar, na histria clnica, informao sobre a natureza e caractersticas dos sintomas detectados para excluir causa orgnica
Associao a outros sintomas e/ou factores de risco Persistncia no tempo ( 6 meses) Gravidade Consequncias na criana/jovem/famlia Intervenes recorrentes Pedido de ajuda por parte dos pais/cuidadores
No
Deteco de causa orgnica/ psicolgica
Sinal de Alerta?
Sim
Observar, acompanhar e intervir sobre os sintomas detectados, atravs do Programa de Vigilncia de Sade Infantil
Valorizar da atitude/comportamento dos pais/ cuidadores e/ou da criana durante o processo de recolha e anlise de informao
Obter mais informao atravs de consulta aos outros profissionais das diferentes Unidades Funcionais Saber junto do N(H)ACJR se j existe sinalizao anterior
Sinal de Alerta
Sinal de Alerta ou uma Situao de Maus Tratos?
Situao de Maus Tratos
Articular, eventualmente, com Sade Mental, Servio Social, outros parceiros de 1. nvel e elaborar Plano de Interveno e Apoio Famlia Aumentar a frequncia das observaes peridicas da criana/ jovem
Proceder conforme Algoritmo 3
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Figura 3 - Algoritmo 3: Deteco de situaes de maus tratos em Cuidados de Sade Primrios e em Meio Hospitalar
Deteco de sinais de alerta na criana/jovem e famlia Evidncia de indicadores, sinais e sintomas de maus tratos (Quadro 5)
A situao urgente?
A situao justifica o recurso ao Procedimento de Urgncia se, e de forma cumulativa se verificar: - Existncia de perigo actual ou iminente para a vida ou integridade fsica da criana/ jovem E - Oposio interveno por parte de quem exera a responsabilidade parental ou de quem tenha a guarda de facto da criana ou do jovem Activar o Procedimento de Urgncia (Art. 91 da Lei 147/99) consultar Algoritmo 4 para Situao de Urgncia
No
Sim
Os profissionais de sade devem obter mais informao para confirmar a situao de Maus Tratos
Recolher e registar na histria clnica: 1. Antecedentes pessoais da criana 1.1. Incidentes anteriores de leses 1.2. Episdios de hospitalizao anteriores 2. Acompanhamento noutros servios de sade 3. Situao scio-familiar 4. Relaes com parceiros da Rede Social
Sim
Confirma-se a situao de Mau Trato
No
Atravs do Sistema de Informao para Crianas e Jovens em Risco (SICJR)*, sinalizar ao N(H)ACJR: Para efeitos estatsticos Para saber se j existe processo para aquela criana/jovem
(O SICJR* informa) (O SICJR* informa)
Manter observao, acompanhamento e interveno sobre os sinais e sintomas detectados atravs do Programa-Tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil
Se existe processo aberto
Se no existe processo aberto
O profissional de sade deve acompanhar a situao mas aguarda contacto do N(H)ACJR
O profissional de sade elabora PIAF em articulao/ consultadoria com N(H)ACJR
* O SICJR, via informtica encontra-se em fase de construo, pelo que nesta fase, a sinalizao processar-se- em suporte fsico (ANEXOS I e II)
Uma situao considerada GRAVE (ver.1.4.5) nem sempre obriga a um procedimento de URGNCIA
Quadro 6 - Procedimento 2: Deteco de alguns sinais de alerta para uma situao de maus tratos
Deteco de sinais de alerta Criana dos 0 aos 5 anos: Perturbaes na alimentao Perturbaes do sono Perturbaes do comportamento e da relao Perturbaes do desenvolvimento psicomotor Medo e/ou fobias de pequena intensidade Crianas com idade > 5 anos: Dificuldades / insucesso escolar Perturbaes da relao/comunicao Perturbaes do comportamento Ansiedade Perturbaes emocionais (tristeza, fadiga, agressividade) Manifestaes somticas Perturbaes do comportamento alimentar Perturbaes psicticas Abuso de substncias txicas nos adolescentes Objectivos da interveno 1 - Valorizar as caractersticas e natureza do sintoma detectado Intervenes a realizar Recolher informao relacionada com o sintoma detectado e registar na histria clnica: Associao a outros sintomas/factores de risco Persistncia no tempo (6 meses) Consequncias graves na criana/jovem Intervenes recorrentes Pedido de ajuda por parte de pais/cuidadores Metodologia Frequncia acrescida nas entrevistas e consultas de vigilncia Registo rigoroso da informao pertinente Realizao de Visita Domiciliria Guia de Registo em ANEXO III Responsvel pela interveno
Mdico/Enfermeiro/
Assistente Social/ Psiclogo
2 - Prevenir o agravamento da situao de sade detectada
No sendo de alerta o sinal/sintoma detectado, manter observao vigilante Sendo de alerta o sinal/sintoma detectado, ponderar necessidade de apoio a outros profissionais/equipas
Manuteno do cumprimento do Programa-Tipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil Aumentar a frequncia de observaes peridicas Elaborao de PIAF, se necessrio, em colaborao com outros profissionais/equipas
Mdico/Enfermeiro/
3 Confirmar ou infirmar a evidncia de mau trato
Valorizar atitude de pais/cuidadores/criana durante o processo de diagnstico: Nos pais: Colaborao Evitao Reconhecimento da necessidade de interveno Veracidade das informaes Na criana/jovem: Colaborao Evitao Submisso aos pais Ansiedade/Medo Procurar mais informaes junto dos outros profissionais/equipas Consultar o NACJR sobre sinalizao anterior
Observao directa/registos
Mdico/Enfermeiro/
b) Contactos/reunies/registos c) Contactos/reunies/registos
Mdico/Enfermeiro/
Quadro 7 - Procedimento 3: Interveno para a deteco de factores de risco e/ou sinais de alerta em Meio Hospitalar e em Servio de Urgncia Bsico Deteco Objectivos da Intervenes a realizar Metodologia Responsvel pela interveno interveno
Deteco activa de situao de mau trato Procura de informao complementar do(s) sintoma(s) fsico(s) apresentado(s) Exame objectivo Observao do comportamento da ciana/jovem, em particular a interaco com os pais/cuidadores Entrevistas, em separado, quando possvel Enfermeiro/Mdico
Factores de Risco (ver exemplos Procedimento 1)

Promover a continuidade, ou complementaridade, da interveno em CSP Contactar NHACJR ou NACJR Discusso da situao Enfermeiro/Mdico
e/ou
Sinais de Alerta (ver exemplos Procedimento 2)
Registar informao recolhida
Em nota de alta, descrio de intervenes realizadas Envio de ficha de sinalizao (Anexos I e II) ao NHACJR ou NACJR
Enfermeiro/Mdico
Articular interveno com CSP (atravs de NHACJR e NACJR)
Envio de relatrio pelo N(H)ACJR para NACJR da rea de residncia da criana/jovem
Elemento de referncia do N(H)ACJR
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1.4.5.
Grau de Severidade da Situao de Maus Tratos
A avaliao do grau de severidade da situao de mau trato deve ter em conta a anlise de um conjunto de factores, em particular: As circunstncias do incidente que gerou o mau trato; Os efeitos do mau trato na criana; O facto de se tratar de um acto isolado ou de uma situao repetida ou continuada; A existncia de factores que aumentam a vulnerabilidade, tais como: Tratar-se de uma criana pequena (menor que 5 anos); Haver incapacidades fsicas ou psquicas. A inexistncia de factores de proteco externos: Ausncia de outro familiar ou pessoa idnea que tenha capacidade para proteger a criana/jovem; Dificuldade de acesso ao apoio de estruturas sociais (por incapacidade devida idade/grau de desenvolvimento ou oposio por parte dos cuidadores). Ponderados tais factores, possvel estabelecer a seguinte classificao quanto ao grau de severidade da situao de mau trato:
LIGEIRO: Quando: Os efeitos do mau trato recebido no provocam sinais ou sintomas na criana, nem se prev que venham a desencade-los Havendo algum sinal ou sintoma, este no significativo ao ponto de justificar tratamento ou interveno especializada Neste caso, a interveno cabe, se possvel, aos profissionais que o identificam.
MODERADO: Quando: Pela intensidade ou frequncia, o mau trato provoca sinais ou sintomas na criana/jovem, ou se preveja que possa vir a provocar Requer algum tipo de interveno ou tratamento especializado, assim como um plano de interveno interdisciplinar e personalizado
GRAVE: Quando: Os efeitos do mau trato recebido podem pr em causa a integridade fsica ou emocional da criana/jovem, ou provocar perturbaes significativas no seu desenvolvimento Existe risco elevado de recorrncia dos episdios de maus tratos A criana tem menos de cinco anos ou apresenta algum tipo de incapacidade fsica ou psquica que a torne especialmente vulnervel Estas circunstncias podero implicar a tomada de uma medida de promoo/proteco, a favor da criana ou do jovem tornando-se necessria, tambm, a interveno da CPCJ territorialmente competente ou do Tribunal de Famlia e Menores (ou da Comarca) da rea de residncia.
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Em suma: o grau de severidade de uma situao de maus tratos pode ser classificado como: LIGEIRO, MODERADO ou GRAVE.
1.4.6.
Situaes de Perigo
Considera-se existir perigo sempre que se objectiva uma situao que, antes, era de risco, devido a insuficincia ou falncia de factores protectores, em particular durante as crises de vida.
As situaes de perigo encontram-se consagradas no n. 2 do art. 3. da Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo (LPCJP) (Quadro 8, Anexo IV). Quadro 8 - Situaes de perigo para a criana ou jovem art. 3 n. 2 da LPCJP
a) Estar abandonada ou viver entregue a si prpria; b) Sofrer maus tratos fsicos ou psquicos ou ser vtima de abusos sexuais; c) No receber os cuidados ou a afeio adequados sua idade e situao pessoal; d) Ser obrigada a actividades ou trabalhos excessivos ou inadequados sua idade, dignidade e situao pessoal ou prejudiciais sua formao ou desenvolvimento; e) Estar sujeita, de forma directa ou indirecta, a comportamentos que afectem gravemente a sua segurana ou o seu equilbrio emocional; f) Assumir comportamentos ou entregar-se a actividades ou consumos que afectem gravemente a sua sade, segurana, formao, educao ou desenvolvimento sem que os pais, o representante legal ou quem tenha a guarda de facto se lhe oponham de modo adequado a remover essa situao. Contudo, e atendendo ao carcter meramente exemplificativo do referido preceito legal, outros casos no especificados no mesmo podero caber igualmente no grupo das situaes de perigo.
1.4.7.
Conceito de Urgncia na Proteco dos Maus Tratos
De acordo com o disposto na alnea c) do art. 5. da Lei n. 147/99 de 1 de Setembro, entende-se por situao de urgncia a que se reveste de perigo actual ou iminente para a vida ou integridade fsica da criana ou do jovem. Qualquer entidade ou profissional dum servio de sade pode, e deve, tomar as medidas adequadas para assegurar a proteco imediata da criana/jovem em situao de perigo, devendo solicitar a interveno do Tribunal ou das entidades policiais, conforme estabelece o art. 91 da Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo.
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de assinalar que: Uma situao considerada GRAVE nem sempre obriga a um procedimento de urgncia. Para se recorrer, assim, a um procedimento de urgncia, a lei exige a verificao cumulativa de dois requisitos: A existncia de perigo actual ou iminente para a vida ou integridade fsica da criana ou do jovem; E A oposio interveno manifestada por quem exera a responsabilidade parental ou quem tenha a guarda de facto da criana ou do jovem.
Neste contexto, confere-se aos Servios de Sade, enquanto entidades com competncia em matria de infncia e juventude legitimidade para tomarem as medidas adequadas de forma a removerem o perigo em que a criana ou jovem se encontra (ver artigos 7., 8. (Quadro 10), 91. (Algoritmo 4), e 92. da LPCJP). Sempre que for desencadeada uma interveno adequada para remover o perigo, pelas instncias de primeiro nvel (nomeadamente, os Servios de Sade), dever esta ser comunicada por escrito, de imediato, ao Magistrado do Ministrio Pblico junto do Tribunal de Famlia e Menores (ou da Comarca) da rea de residncia da criana/jovem, solicitando a interveno judicial, independentemente da entidade policial tambm o fazer, por imposio legal. Fora do horrio normal dos servios, a comunicao dever ser dirigida, por fax, ao Magistrado do Ministrio Pblico de turno junto do Tribunal de Famlia e Menores (ou da Comarca) da rea de residncia da criana/jovem (Figura 4 e Quadro 9).
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Figura 4 - Algoritmo 4: Procedimento de Urgncia

Situao de Urgncia implica a existncia cumulativa de: Perigo actual ou iminente para a vida ou integridade fsica da criana ou do jovem E Oposio interveno por parte de quem exera o poder paternal ou de quem tenha a guarda de facto da criana ou do jovem
O Profissional de Sade activa o Procedimento de Urgncia (Art. 91 da Lei 147/99)
1. Ponderar as medidas adequadas para assegurar a proteco imediata da criana/jovem (ex: adulto idneo que possa assegurar a sua proteco) 2. Elaborar Relatrio escrito para o Magistrado do Ministrio Pblico (MP) do Tribunal de Famlia e Menores (TFM) ou da Comarca, solicitando a interveno judicial 3. Solicitar a colaborao policial para dar cumprimento medida considerada a adequada para remover o perigo em que a criana/jovem se encontra, j proposta no relatrio dirigido ao M; 4. Se a medida de proteco mais adequada for o Acolhimento Temporrio, contactar a Linha Nacional de Emergncia Social (N. de Telef. 144) 5. Dar conhecimento CPCJ caso exista processo activo a favor da criana/jovem em apreo 6. Sinalizar ao N(H)ACJR e enviar cpia do relatrio
Do Relatrio deve constar: 1. Dados de identificao da criana/jovem e agregado familiar 2. Descrio dos factos que originaram o recurso ao Procedimento de Urgncia, se possvel, de acordo com os exemplos de Situao de Perigo mencionados no n. 2 do art. 3. da Lei 147/99 3. Descrio das intervenes tidas junto de quem exerce a responsabilidade parental ou de quem tem a guarda de facto da criana/ jovem no sentido de aceitar a interveno proposta e os factos que demonstrem oposio quela 4. Fundamentao da tomada de medida que se entende ser a adequada para por termo situao de perigo (seguindo a hierarquia do art.35. da Lei 147/99) e descrio dos princpios orientadores da interveno (art.4 da mesma Lei) 5. Prestao de outros dados que o profissional de sade tenha conhecimento e sejam relevantes na anlise da situao
NOTA 1: Aps o envio da informao ao Magistrado do MP, a medida tomada pelo profissional de sade est legitimada por 48H No prazo de 48H o Tribunal deve pronunciarse sobre a situao, dando informao de retorno: - ou confirma as medidas tomadas - ou determina o que tiver por conveniente para o destino da criana/jovem
Neste Guia inclui-se um Relatrio modelo no Anexo V

NOTA 2: O facto de ter sido pedida uma interveno da CPCJ ou do Tribunal, no desvincula os Servios de Sade do SNS de manterem o acompanhamento continuado da vigilncia de sade da criana/jovem e famlia
Artigo 91 Procedimentos urgentes na ausncia do consentimento 1 Quando exista perigo actual ou iminente para a vida ou integridade fsica da criana ou do jovem e haja oposio dos detentores do poder paternal ou de quem tenha a guarda de facto, qualquer das entidades referidas no artigo 7. ou as comisses de proteco tomam as medidas adequadas para a sua proteco imediata e solicitam a interveno do tribunal ou das entidades policiais 2 As entidades policiais do conhecimento, de imediato, das situaes referidas no nmero anterior ao Ministrio Pblico ou, quando tal no seja possvel, logo que cesse a causa da impossibilidade 3 Enquanto no for possvel a interveno do tribunal, as autoridades policiais retiram a criana ou o jovem do perigo em que se encontra e asseguram a sua proteco de emergncia em casa de acolhimento temporrio, nas instalaes das entidades referidas no artigo 7. ou em outro local adequado
Quadro 9 - Procedimento 4: Interveno para Procedimento de Urgncia em CSP e Cuidados Hospitalares

Deteco Objectivos da interveno Intervenes a realizar Metodologia Responsvel pela interveno
Procedimento de Urgncia
Se for constatada a existncia de: Perigo actual ou iminente para a integridade fsica ou a vida da criana/jovem E Oposio interveno por parte de pais/cuidadores
Assegurar proteco atravs de: 1. Proteger a criana 1. Procura de outro adulto idneo que possa assegurar a proteco da criana/jovem ou 2. Solicitao de colocao em Centro de Acolhimento Temporrio 1. Entrevista Enfermeiro/Mdico/Assistente Social/Psiclogo
2.
Contactos telefnicos
2. Assegurar os procedimentos legais aplicveis
3. Comunicao ao Ministrio Pblico (ver Algoritmo 4)
3.
Fax
4. Elaborao de relatrio clnico e envio ao N(H)ACJR
4.
Via informtica /suporte fsico
Enfermeiro/Mdico/Assistente Social/Psiclogo
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1.5. BOAS PRTICAS NA ENTREVISTA O profissional de sade necessita de manter, em todas as fases da entrevista, uma atitude compreensiva e emptica face situao, baseando a sua interveno no reforo positivo das competncias reveladas pela criana/jovem e famlia, assim como na sua capacidade de mudana e de resilincia. O objectivo geral da entrevista proporcionar apoio teraputico criana/jovem e famlia e/ou recolher informao sobre uma possvel situao de maus tratos. Para a sua realizao, os principais aspectos a ter em conta so: 1. Preparao do ambiente A escolha do espao fsico dever favorecer o processo de empatia entre entrevistador e entrevistado, pelo que deve: Assegurar que no haja qualquer interrupo ao longo da entrevista; Proporcionar ambiente calmo e confortvel; 2. O profissional que realiza a entrevista deve ter formao e/ou experincia quer na tcnica de entrevista quer na rea visada: os maus tratos infantis. Se em qualquer momento duvidar da sua prpria capacidade para realizar a entrevista, solicitar apoio e assessoria a outro com mais formao e/ou mais experiente; 3. Se possvel, preparar e estruturar, antecipadamente, o contedo da entrevista, definindo com rigor: A razo e o objectivo da entrevista; A informao bsica que se pretende obter. 1.5.1. Recolha de Informao e Orientaes para a Entrevista
A observao uma etapa fundamental para o diagnstico de situaes de maus tratos. importante estar atento expresso comportamental da criana/jovem mas tambm s interaces que estabelece com os pais/acompanhantes. A observao dever incluir a avaliao dos seguintes parmetros: 1) Crescimento e desenvolvimento da criana/jovem; 2) Estado fsico (pele, cabelo, unhas, roupa, etc.); 3) Estado emocional; 4) Estado emocional dos pais (relao pais/filho(a)); 5) Contexto social (frequncia e assiduidade escolar, mendicidade, etc.). A. Atitude a ter perante a criana/jovem: Tentar que a entrevista seja realizada pelo profissional de sade com quem a criana tenha mais vnculo ou contacto; Escutar o testemunho da criana/jovem; Entender os pontos essenciais da situao; No emitir juzos de valor nem reagir intempestivamente; Evitar fazer perguntas directas que possam soar bruscas ou agressivas; No fazer perguntas desnecessrias; Apaziguar as tenses que possam surgir durante a entrevista; Transmitir confiana, orientar e proteger;
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Utilizar uma linguagem simples, com uma abordagem apropriada fase de desenvolvimento da criana/jovem; Mostrar disponibilidade para o dilogo com a criana/jovem; Respeitar as pausas no discurso da criana/jovem e os silncios, mantendo uma escuta activa constante.
Exemplos: Como que correm as coisas em casa? O que que acontece em tua casa quando as pessoas no concordam umas com as outras? O que que acontece em tua casa quando as coisas correm mal? O que que acontece quando os teus pais/cuidadores se zangam contigo? Quem faz as regras e o que que acontece quando quebras as regras?
B. Atitude a ter perante os pais/cuidadores: Assegurar um tratamento digno a todos os intervenientes, mesmo nos casos mais complexos; Salvaguardar a privacidade e a confidencialidade; No emitir juzos de valor, culpabilizar ou envergonhar os intervenientes; Proceder a uma escuta activa, dar suporte, valorizar as capacidades e competncias sem criar uma relao de dependncia; Promover, no decurso da interveno, as capacidades e competncias da famlia; Facilitar a colaborao e envolvimento da famlia na interveno; No negociar as formas de interveno se no estiverem garantidas as condies de segurana para o profissional ou para a criana/jovem e/ou se a famlia no colaborar; Transmitir-lhes que estamos todos no mesmo barco e que, como eles, o nosso interesse cuidar e proteger as crianas e que vamos ajud-los nessa tarefa.
Exemplos: O que faz quando o seu filho(a) se porta mal? Que mtodos de disciplina utiliza com o seu filho(a)? J aconteceu magoar o seu filho(a)? Quem toma conta do seu filho(a) quando no est em casa? Costuma recear pela segurana do seu filho(a)? Sabe onde procurar ajuda?
C. O que pode/deve dizer-se criana/jovem durante o depoimento: Que se d credibilidade e valor ao seu testemunho; Que no culpada da situao; Que muito importante ter falado; Que outras crianas/jovens vivem situaes idnticas ou que isso tambm pode acontecer a outros; Que ningum merece ser maltratado ou negligenciado;
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Que vai procurar ajuda para ela e para a sua famlia; Que (e porqu) precisamos de fazer perguntas; Que pode fazer perguntas; Que no vai ser enganada nem manipulada, nem sero quebradas promessas feitas; Que tem tempo para a ouvir e que pode procur-lo sempre que precisar; Que pode falar ou manifestar os seus sentimentos.
1.6. FUNDAMENTAO E ENQUADRAMENTO LEGAL Neste domnio, a interveno da Sade enquadra-se num contexto de responsabilidades partilhadas pelos diferentes actores da comunidade, conforme o regime jurdico consagrado na Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo1 (Lei n. 147/99, de 1 de Setembro). De acordo com esta, a aco processa-se segundo um modelo que estabelece trs nveis de interveno (Figura 5), articulados e complementares:
No primeiro nvel, intervm as entidades com competncia em matria da infncia e juventude - ou seja, as que tm aco privilegiada em reas como as da sade, educao, formao profissional, ocupao dos tempos livres, entre outros tendo em vista a promoo dos direitos e a proteco das crianas e dos jovens, em geral, e das que se encontrem em situao de risco ou perigo, em particular; No segundo nvel, quando no seja possvel s entidades acima mencionadas actuar de forma adequada e suficiente para remover o perigo, toma lugar a aco das Comisses de Proteco de Crianas e Jovens (CPCJ), nas quais a Sade tambm participa; No terceiro nvel, interveno judicial, que se pretende residual, que cabe assegurar a proteco de crianas e jovens em perigo. Figura 5 - Nveis de Interveno
Ministrio Pblico
Para efeitos da Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo, considera-se criana ou jovem a pessoa com menos de 18 anos ou com menos de 21 anos que solicite a continuao da interveno iniciada antes de atingir os 18 anos.
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Neste contexto, os Servios de Sade, enquanto instncias de primeiro nvel, adquirem relevo particular. No mbito das competncias especficas que lhes esto atribudas, e mediante o enquadramento conferido pela Lei n. 147/99 de 1 de Setembro, os Agrupamentos de Centros de Sade/Centros de Sade (ACES/CS) e os Hospitais tm prioridade na interveno junto de crianas e jovens, face s CPCJ e aos Tribunais, que apenas devem ser chamados a agir quando no for possvel aos primeiros remover o perigo aps terem sido esgotados todos os seus meios e os das outras entidades do mesmo nvel de competncias, cumprindo-se, assim, o Princpio da Subsidiariedade (ver Quadro 10). Quadro 10 - Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo
Lei 147/99, de 1 de Setembro Art. 7 A interveno das entidades com competncia em matria de infncia e juventude efectuada de modo consensual com os pais, representantes legais ou com quem tenha a guarda de facto da criana ou do jovem, consoante o caso, de acordo com os princpios e nos termos do presente diploma. Art. 8 A interveno das comisses de proteco de crianas e jovens tem lugar quando no seja possvel s entidades referidas no artigo anterior actuar de forma adequada e suficiente a remover o perigo em que se encontram.
Os Servios de Sade tm, portanto, legitimidade - direito e obrigao - no que respeita a intervir para a proteco da criana ou jovem, com base no consentimento e na no oposio por parte de quem tem de o expressar. Alm disso, constituindo os maus tratos em crianas e jovens um crime pblico, o procedimento criminal no depende da apresentao de queixa por parte da vtima ou de quem detenha as responsabilidades parentais da mesma (art. 152 - A, art. 152 B e art. 178 do Cdigo Penal e art. 70 da Lei 147/99 de 1 de Setembro). Deste modo, os profissionais de sade que da situao tenham conhecimento, devem denunci-la, por escrito, ao Ministrio Pblico do Tribunal Judicial. Esta denncia no tem tempo limite para ser apresentada e dever acontecer depois de ponderar e assegurar que a proteco da criana /jovem no ser posta em causa por tal diligncia (art. 70 da Lei 147/99 de 1 de Setembro). Um exemplo de relatrio tipo a efectuar nestas situaes pode ser consultado no Anexo VI. Este tipo de processo independente do Processo de Promoo e Proteco dos Direitos das Crianas/Jovens e decorrem noutro Tribunal, isto , em sede do Tribunal Judicial.
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ANEXOS
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ANEXO I Ficha de Sinalizao para os Cuidados de Sade Primrios, Servios de Internamento e Consultas Externas Hospitalares
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Ficha de Sinalizao para os Cuidados de Sade Primrios, Servios de Internamento e Consultas Externas Hospitalares
A - DADOS DE IDENTIFICAO DA CRIANA/JOVEM Nome Sexo Masc. Sexo Fem. Data Nasc. / / Localidade Telemvel N Utente Jardim-de-infncia/Escola Idade anos e meses Cod. Postal -
Morada (rua, n e andar) Telefone Centro de Sade Mdico de Famlia Dados da Me/Pai ou Pessoa Responsvel
Outras Informaes de Interesse
N. Irmos Coabitantes: B DADOS DA SINALIZAO Entidade Sinalizadora: Contactos da Entidade: Telefone Morada Quem sinaliza: Contactos: Data de sinalizao: / / Telemvel Email Fax
Data do primeiro contacto com a famlia na situao em anlise __ / __ / ____ C MOTIVO DA SINALIZAO (SUSPEITA/CONFIRMAO) Mau trato fsico Mau trato psicolgico / emocional Abandono afectivo Abuso sexual (suspeita) Problemas comportamentais agressividade contra outros (famlia, amigos, professores), agitao psicomotora Comportamentos aditivos nos cuidadores (lcool, substncias ilcitas, jogo, ) Dificuldade de aprendizagem sem dfice cognitivo Outros motivos: Negligncia Abandono Disfuncionalidade parental/familiar Abuso sexual (confirmado) Problemas comportamentais (autoagressividade, ideao suicida, desorientao, confuso, apatia, ) Absentismo escolar sem justificao Problema de criana/fratria Comentrios: sade grave na
Para a presente sinalizao solicita-se que os sinais/sintomas/indicadores e/ou factores de risco observados sejam identificados no documento em anexo.
Observao isolada Tipo de Suspeio: Suspeita Observao reiterada Evidncia Observao reiterada Observao isolada
Tipo de Interveno:
Ligeira
Moderada
Intensiva
Muito Intensiva
D INICIATIVAS ACTUAIS E/OU MEDIDAS TOMADAS Elaborou ou tem conhecimento da existncia de um plano para seguimento/esclarecimento de situaes anteriores? Sim No Iniciativas actuais / Medidas j tomadas (especifique, se possvel, as opes assinaladas): Encaminhamento para Urgncia ___________________________________________________ Apoio junto de outro familiar _____________________________ _______________________ Contacto com Psiclogo _________________________________________________________ Contacto com Servio Social ______________________________________________________ Contacto com outras Instituies / Ncleos da Rede / Parceiros __________________________ Contacto com Consulta de Especialidade ___________________________________________ Internamento em Servio Hospitalar _______________________________________________ Contacto com o Instituto Nacional de Medicina Legal Contacto com CPCJ ____________________________________________________________ Contacto com Foras de Segurana (GNR/PSP) _______________________________________ Accionado Artigo 91 da Lei 147/99 de 1 de Setembro, por situao de perigo iminente; Outros:______________________________________________________________________ Tcnico Responsvel pelo plano Data de Inicio da Implementao do Plano: __/ __ / ____ A famlia/jovem foi informada(o) da presente sinalizao? Porqu? Sim No
E MANTM-SE RESPONSVEL PELO SEGUIMENTO DA SITUAO? Sim, mantenho-me responsvel pelo seguimento da situao, com acompanhamento pelo NACJR/NHACJR (se nos 30 dias subsequentes presente sinalizao, no existir qualquer registo de seguimento por esta equipa/profissional, a situao encaminhada para o NACJR/NHACJR). No, pretendo a interveno do NACJR/ NHACJR. Justifique __________________________ _____________________________________________________________________________ NOTA - Se estiver em presena de uma situao de PERIGO, o profissional de sade, perante a obrigatoriedade de actuao urgente (artigo 91. da Lei n. 147/99 de 1 de Setembro), torna-se automaticamente o Gestor de Caso.
NACJR/NHACJR- FICHA DE SINALIZAO FINALIDADE: A Ficha de Sinalizao e Articulao para os Servios de Sade pretende organizar e agilizar o fluxo de informao, permitindo uma interveno consertada entre os diferentes profissionais dos servios no mbito da interveno a crianas e jovens em risco, nos diferentes contextos e nveis de cuidados do Servio Nacional de Sade (SNS). Toda a informao constante na ficha Confidencial. Esta Ficha destina-se a intervenes que visem prevenir ou abordar as situaes de risco psicossocial, desproteco ou mau trato. Qualquer profissional de sade pode preench-la. Assim, este instrumento deve ser utilizado para: 1. Sinalizao interna para o Ncleo Hospitalar de Apoio a Crianas e Jovens em Risco (NHACJR) da instituio onde foram observadas situaes de risco, e/ou, na sua ausncia, para notificar o Ncleo de Apoio a Crianas e Jovens em Risco (NACJR) do Centro de Sade da rea de residncia da criana/jovem; 2. Pedido de colaborao interprofissional ou intersectorial ; As intervenes podem realizar-se dentro de uma mesma instituio de sade, informando ou solicitando a actuao de outro profissional ou departamento, ou entre diferentes instituies ou nveis de interveno do SNS. Nestes dois ltimos casos, recomendvel que a Ficha de Sinalizao e Articulao seja canalizada atravs dos NACJR / NHACJR. INSTRUES DE PREENCHIMENTO A - DADOS DE IDENTIFICAO DA CRIANA/JOVEM Dever-se-o indicar os dados disponveis que permitam a identificao e a localizao da criana/jovem em risco, para o que se solicitar a colaborao de outro profissional ou sector do SNS. No campo Idade, dever-se- indicar a idade em anos e meses at aos trs anos de idade da criana. No campo Jardim-de-Infncia/Escola, dever-se- indicar o nome da escola e outros dados mais especficos, se estiverem disponveis. No campo Dados da me/pai ou pessoa responsvel, caso no sejam os pais os responsveis pela criana/jovem, dever-se- identificar a pessoa responsvel, indicar o grau de parentesco e contactos. No campo Outras informaes de interesse poder-se- referir a Nacionalidade dos pais, dfices de comunicao dos mesmos, entidade patronal do jovem (se aplicvel) entre outras consideraes relevantes. B DADOS DA SINALIZAO Este campo possibilita e facilita a coordenao interprofissional ou intersectorial proposta ou solicitada. Dever-se-o incluir a data da sinalizao ao NACJR/NHACJR e os dados que permitam identificar a instituio e o profissional que a inicia e/ou que se mantm como gestor de caso. C MOTIVO DA SINALIZAO Neste campo, dever-se-o indicar o(s) motivo(s) de sinalizao que justifiquem a necessidade de interveno dos servios de sade junto da criana/jovem e famlia. No campo Comentrios poder-se-o inserir livremente todas as observaes pertinentes relacionadas com o motivo de sinalizao. Desta seco da Ficha de Sinalizao, tambm faz parte a Lista de sinais, sintomas, indicadores e factores de risco observados que se encontra em anexo. A necessidade do seu preenchimento justifica -se pela importncia de uma caracterizao mais completa da situao de risco (potencial ou verificado), no sentido de promover a agilizao do processo de colaborao solicitado. O mesmo se aplica aos campos referentes ao Tipo de Suspeio e ao Tipo de Interveno. Quanto ao Tipo de Interveno, considere: LIGEIRA - quando a situao apenas requer acompanhamento e vigilncia; MODERADA quando necessita de uma interveno mais especfica; INTENSIVA quando a situao implica medidas de promoo e proteco; MUITO INTENSIVA quando a criana/jovem se encontra em perigo. D ACTUAES PRVIAS REALIZADAS Este campo destina-se a fornecer informaes acerca de possveis actuaes realizadas, actual ou anteriormente com a criana/jovem e famlia, bem como acerca dos profissionais/sectores que intervieram. De um modo geral, informar-se a criana/jovem e/ou famlia da solicitao de apoio que implica a utilizao da presente Ficha, excepto em situaes em que a prpria segurana ou bem-estar da criana/jovem esteja em perigo e contra indique tal procedimento. E PEDIDO DE INTERVENO DO NACJR/NHACJR Se a resposta for Sim, a informao ser utilizada pelo Ncleo apenas para fins estatsticos. Se a resposta for No, haver que solicitar a necessidade de interveno do Ncleo (aguardando-se o seu contacto para discusso da situao), justificando o facto. INSTRUES PARA O ENVIO DA FICHA DE SINALIZAO 1) A Ficha ser sempre enviada ao NACJR/NHACJR para fins estatsticos, preferencialmente por correio electrnico; 2) Quando solicitada colaborao, a Ficha ser enviada ao servio, unidade ou profissional a quem esta foi requerida (incluindo, se necessrio, o NACJR/NHACJR), preferencialmente por correio electrnico; 3) Dever-se- juntar uma cpia da mesma para integrar o processo clnico da criana/jovem.
ANEXO - Suspeita de Maus Tratos - Sintomas / Sinais / Indicadores

INSTRUES DE PREENCHIMENTO: Por favor, assinale os campos que considere presentes na sua observao (um ou vrios). No campo Outros, poder identificar outros sinais, sintomas ou indicadores que no estejam contemplados na listagem apresentada. Toda a informao constante na ficha Confidencial. NOTA: Nenhum dos sintomas/sinais/ indicadores permite, por si s, estabelecer diagnstico de maus tratos.
Fsicos Hemorragias conjuntivais Leses com diferentes estdios de evoluo (por exemplo, equimoses e hematomas com diferentes coloraes) Traumatismo cranio-enceflico em crianas menores de 1 ano de idade sem uma explicao consistente Leses de diagnstico mais complexo, como leses internas e/ou neurolgicas Fractura de fmur em criana que no iniciou marcha Fractura de costelas e/ou corpos vertebrais, fractura de metfise Sequelas de traumatismo antigo (calos sseos resultantes de fractura) Equimoses, hematomas, escoriaes, queimaduras, cortes e mordeduras em locais pouco comuns nos traumatismos de tipo acidental Leses provocadas que deixam marcam (por exemplo, marcas de fivela, corda, mos, chicote, rgua) Sindroma da criana abanada (sacudida) Persistncia de sintomas de difcil explicao Ausncia ou demora na procura de cuidados mdicos Consultas de urgncia frequentes, aparentemente sem motivo justificativo Intoxicaes, sobretudo se ocorrer mais de um episdio Sindroma de abstinncia no perodo neonatal (tremores, dificuldades na alimentao, sudorese intensa, entre outros) Perturbaes do linguagem, ) Aspecto mal cuidado Alteraes do estado nutricional (desnutrio, desidratao, peso excessivo para a idade, dieta desadequada ) Alopcia traumtica por arrancamento, ou por postura prolongada com deformao do crnio Cansao, sonolncia e apatia frequentes Outros: desenvolvimento (peso, estatura,
Psicolgicos/Emocionais
Tristeza, medos, sentimentos de inferioridade, vergonha ou culpa Choro incontrolvel no primeiro ano de vida Perturbaes do comportamento alimentar Perturbaes do sono Alteraes do controlo dos esfncteres (enurese, encoprese) Cefaleias, dores musculares e abdominais sem causa orgnica aparente Excessiva ansiedade ou dificuldade nas relaes afectivas Auto-mutilao
Comportamento ou ideao suicida Relutncia em regressar a casa e/ou fuga Comportamentos entendidos como desviantes (delinquncia, abuso de lcool ou drogas, prostituio) Outros:
Abuso Sexual Leses externas nos rgos genitais (eritema, edema, lacerao, fissuras, eroso, infeco) Infeces de transmisso sexual Corrimento vaginal persistente ou recorrente Presena de esperma no corpo da criana/jovem Presena de sangue atribuvel a outra pessoa ou substncias estranhas, como lubrificantes, no corpo ou roupa da criana/jovem Lacerao do hmen Hemorragia vaginal ou anal Lassido anormal do esfncter anal ou do hmen, fissuras anais Prurido, dor ou edema na regio vaginal ou anal Leses no pnis ou regio escrotal Equimoses e/ou petquias na mucosa oral e/ou lacerao dos lbios ou do freio da lngua Gravidez Condutas erotizadas Prostituio infantil Outros:
ANEXO - Suspeita de Maus Tratos - Sintomas / Sinais / Indicadores

Procura excessiva de cuidados mdicos Na Famlia ou Criana/Jovem Gravidez no aceite/mal vigiada/no vigiada (pedido de aborto, adopo, ) Contracepo inadequada/ausente Famlia monoparental sustentvel Parentalidade sustentvel precoce, sem suporte scio-familiar Atraso e/ou incumprimento do Programa de Sade Infantil e Juvenil e/ou do Programa de Vacinao Expectativas irrealistas e/ou negativas em relao criana/jovem Desvalorizao, rejeio ou culpabilizao da criana/jovem; Vinculao insegura/desorganizada e/ou ausncia de manifestaes de afecto com a criana/ jovem Antecedentes de abuso nos pais, no perodo da infncia Ansiedade excessiva perante a educao da criana/jovem Outros: CIRCUNSTNCIAS DO EPISDIO ACTUAL Alegado(a) agressor(a) (indicar sexo, parentesco, antecedentes conhecidos e outra informao relevante): ___________________________________________________ ___________________________________________________ Outra Informao relevante: ___________________________________________________ ___________________________________________________ Avaliao de segurana da criana/jovem se em situao de violncia domstica: O(a) agressor (a) est aqui, agora? Sim No A criana/jovem tem medo do(a) agressor(a)? A criana/jovem tem medo de ir para casa? A criana assiste a violncia domstica? O(a) agressor(a) maltrata a criana? Existem armas em casa? Existem ameaas de homicdio? Existem ameaas de suicdio? A violncia tem aumentado em gravidade? Existe dependncia de substncias? J foi discutido um plano de segurana? Outros Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No No No No No H quanto tempo ocorreu? ____________________________ Local onde ocorreu: __________________________________
sem
suporte
scio-familiar
Indisponibilidade para a prestao de cuidados aos dependentes (questo laboral, exiguidade habitacional, conflitos familiares, recluso, outros) Situao socioeconmica precria e/ou famlia com subsdio do estado (RSI) Carncia de higiene e aspecto descuidado dos pais Pais/cuidadores com comportamentos aditivos Falta de autoconfiana na prestao de cuidados Pais/cuidadores com doena mental Pais/cuidadores apresentam dificuldades de compreenso Situaes anteriores de negligncia ou mau trato e/ou retirada das responsabilidades parentais e/ou outras crianas institucionalizadas Violncia familiar ou domstica Separao/divrcio e conflitos de custdia Dificuldade dos pais/cuidadores em aderir s intervenes propostas (consultas, visitas domicilirias, convocatrias diversas, ) Mudana sucessiva de servio de sade Comportamento conflituoso e/ou agressivo nos servios Acompanhamento insuficiente de situaes de doena e/ou internamento da criana/jovem Tentativa de ocultao de sinais de mau trato fsico da criana/jovem ou o causador Histria inadequada ou recusa em explicar o mecanismo da leso Explicaes contraditrias ou discordantes pelos diferentes cuidadores face situao Disciplina demasiado rgida e autoritria Aparente falta de preocupao com a criana e/ou no prestao da ateno devida Proteco excessiva da criana/jovem Fuga s responsabilidades parentais e/ou abandono da criana/jovem
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ANEXO II Ficha de Sinalizao e de Continuidade de Cuidados em Situaes de Risco para os Servios de Urgncia Peditrica / Servio de Urgncia Bsica / Consulta de Reforo ou outra
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Ficha de Sinalizao e de Continuidade de Cuidados em Situaes de Risco para os Servios de Urgncia Peditrica / Servio de Urgncia Bsica / Consulta de Reforo ou outra A - DADOS DE IDENTIFICAO DA CRIANA/JOVEM
Data: ________________ Hora: ________________ Nacionalidade: ________________ Nome da Me ___________________________________ Idade _____ Profisso __________________ Nome do Pai_____________________________________ Idade _____ Profisso __________________ Responsvel pela criana/jovem (registar grau de parentesco / outra situao): __________________ _________________________________ Contacto: ________________________________________ Criana/jovem institucionalizado? (Identificao da criana atravs da Instituio)
No Sim. Identificao da Instituio __________________________________________ Acompanhante da criana/jovem Familiar (Grau de parentesco _____________) Acompanhante de Instituio Outro _________________________________________________________________________
Local que frequenta durante o dia: Ama Creche/ Jardim de Infncia / Escola ________________________________ Domiclio, ficando com __________________. Outro, ficando com _____________________ Outras informaes de interesse: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Motivo porque recorre ao Servio: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ B - MOTIVO DE REFERENCIAO Identificao de uma situao de risco (suspeita ou confirmada)
Mau trato fsico Mau trato psicolgico / emocional Abandono afectivo Abuso sexual (suspeita)
Negligncia grave Abandono Disfuncionalidade parental/familiar Abuso sexual (confirmado)
Outros_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Agente(s) agressor(es) suspeito(s) _________________ H quanto tempo? ____________ Local ____________
Observao isolada Observao isolada
Tipo de Suspeio:
Suspeita
Observao reiterada
Evidncia
Observao reiterada
Tipo de Interveno:
Ligeira
Moderada
Intensiva
Muito Intensiva
Solicita-se que os sinais/sintomas/indicadores e/ou factores de risco, observados para a presente sinalizao, sejam identificados no documento em anexo.
C - ACTUAES PRVIAS REALIZADAS Foi realizado algum tipo de aco? Sim. Que interveno foi realizada?___________________________________________ No. Radiografias______________________________________________________________________ TAC_____________________________________________________________________________ Anlises laboratoriais (por exemplo DIG) _______________________________________________ Percia Mdico-Legal Colheita de amostra______________________________________ Fotografias das leses Consulta de oftalmologia (fundoscopia) Consulta de Ginecologia Contacto com Psiclogo Contacto com Servio Social Contacto com N(H)ACJR. Qual?_____________________________________________________ Contacto com CPCJ Contacto com Foras de Segurana (GNR/PSP) Contacto com outras Instituies / Parceiros ___________________________________________ Internamento em Servio Hospitalar _______________________________________________ Accionado Artigo 91 da Lei 147/99 de 1 de Setembro, por situao de perigo eminente Outro contacto com o Ministrio Pblico Apoio junto de outro familiar Outros____________________________________________________________________________ A famlia/responsvel foi informada desta referenciao? Sim No Se a famlia/responsvel no foi informada, qual a razo?________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ D CARACTERIZAO DO PEDIDO DE INTERVENO PARA CONTINUIDADE DE CUIDADOS Foi solicitada interveno do NHACJR/NACJR? No, mantenho-me responsvel pelo seguimento a nvel hospitalar. Sim. Qual? NACJR de _____________________ NHACJR de _______________________ (Em qualquer das situaes, o N(H)ACJR deve ser sempre notificado para fins estatsticos.) Que tipo de interveno solicita: Vigilncia e/ou acompanhamento Colaborao para articulao com outros recursos da comunidade Informao Outros_______________________________________________________________________
NOTA: Se estiver em presena de uma situao de PERIGO, o profissional de sade, perante a obrigatoriedade de actuao urgente (artigo 91. da Lei n. 147/99, de 1 de Setembro), torna-se automaticamente o Gestor de Caso.
E - DADOS DA REFERENCIAO Tcnico responsvel pela referenciao: _____________________________________________ Contactos: _________________________________________________________________________
INSTRUES DE PREENCHIMENTO: Por favor, assinale com uma cruz todos os campos que considere presentes na sua observao. No campo Outros, poder identificar outros sinais, sintomas ou indicadores que no estejam contemplados na listagem apresentada. Toda a informao constante na ficha Confidencial. NOTA: Nenhum dos sintomas/sinais/indicadores permite, por si s, estabelecer diagnstico de maus tratos.
FAMILIARES, CRIANA/JOVEM Desajustamento psicossocial (toxicodependncia, alcoolismo, prostituio) Antecedentes de negligncia ou mau trato com outros filhos Gravidez no desejada/mal vigiada/no vigiada Famlia em situao econmica precria sem apoio social Episdios recorrentes em diferentes servios de urgncia Parentalidade precoce, sem suporte scio-familiar sustentvel Famlia monoparental sem suporte scio-familiar sustentvel Violncia familiar ou domstica

Ausncia de manifestaes de afecto com a criana/ jovem Outros
ABUSO SEXUAL Leses externas nos rgos genitais (eritema, edema, Lassido anormal do esfncter anal ou do hmen, lacerao, fissuras, eroso, infeco) fissuras anais Presena de esperma no corpo da criana/jovem Corrimento vaginal persistente ou recorrente Equimoses e/ou petquias na mucosa oral e/ou Prurido, dor ou edema na regio vaginal ou anal lacerao do freio dos lbios Leses no pnis ou regio escrotal Gravidez Lacerao do hmen Infeces de transmisso sexual Outros MAU TRATO PSICOLGICO / EMOCIONAL Idas Urgncia repetidas por cefaleias, dores Excessiva ansiedade ou dificuldade nas relaes musculares e abdominais sem causa orgnica interpessoais aparente Alteraes do controlo dos esfncteres (enurese, Comportamentos agressivos (auto-agressividade e/ou encoprese) hetero-agressividade) e/ou auto-mutilao Choro incontrolvel no primeiro ano de vida Perturbaes do comportamento alimentar Comportamento ou ideao suicida Outros
MAU TRATO FSICO Histria inadequada ou recusa em explicar o Demora ou ausncia de procura de cuidados mdicos mecanismo da leso pela criana ou pelos diferentes cuidadores Alteraes graves do estado nutricional Sindroma da criana abanada (sacudida ou chocalhada) Alopcia traumtica e/ou por postura prolongada com deformao do crnio Perturbaes do desenvolvimento (peso, estatura, linguagem, ) Equimoses, hematomas, escoriaes, queimaduras, cortes e mordeduras em locais pouco comuns nos traumatismos de tipo acidental (face, periocular, orelhas, boca e pescoo ou na parte proximal das extremidades, genitais e ndegas)
Leses provocadas que deixam marcas (por exemplo,
marcas de fivela, corda, mos, chicote, rgua) Sequelas de traumatismo antigo (calos sseos resultantes de fractura) Fracturas das costelas e corpos vertebrais, fracturas de metfises Outros
NEGLIGNCIA Carncia de higiene (tendo em conta normas Inexistncia de rotinas (nomeadamente, alimentao culturais, o ambiente de vida, o meio familiar) e ciclo sono/viglia) Vesturio desadequado em relao estao do ano Incumprimento do Programa-Tipo de Sade Infantil e e leses consequentes de exposies climticas Juvenil e/ou do Programa Nacional de Vacinao adversas Hematomas ou outras leses inexplicadas e acidentes Doena crnica sem cuidados adequados (falta de frequentes por falta de superviso de situaes adeso a programa de vigilncia e teraputica perigosas programados) Perturbaes no desenvolvimento e nas aquisies Intoxicaes acidentais repetidas sociais (linguagem, motricidade, socializao) que no Outros estejam a ser devidamente acompanhadas
CIRCUNSTNCIAS DO EPISDIO ACTUAL
H quanto tempo? _____________________________________________________________________________________ Local onde ocorreu: ____________________________________________________________________________________ Alegado(a) agressor(a) (indicar sexo, parentesco, antecedentes conhecidos e outra informao relevante):
_____________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ . Outra Informao relevante: _____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ .
Avaliao de segurana da criana/jovem: O(a) agressor(a) est aqui agora? A criana/jovem tem medo do(a) agressor(a)? A criana/jovem tem medo de ir para casa? As crianas testemunham a violncia? O(a) agressor(a) maltrata as crianas Existem armas em casa? Existem ameaas de homicdio? Existem ameaas de suicdio? A violncia tem aumentado em gravidade? Existe dependncia de substncias? J foi discutido um plano de segurana? Outros Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No No No No No No
Ficha de Referenciao e de Continuidade de Cuidados em Situaes de RISCO

FINALIDADE: A Ficha de Referenciao e de Continuidade de Cuidados em Situaes de Risco pretende agilizar o fluxo de informao, permitindo uma interveno consertada e clere entre os diferentes profissionais dos servios no mbito da assistncia a crianas e jovens em risco, nos diferentes contextos e nveis de cuidados do SNS. Visa-se promover a continuidade de cuidados e uma interveno mais precoce na preveno e/ou abordagem de situaes de risco biopsicossocial, desproteco ou mau trato identificadas. Assim, este instrumento deve ser utilizado para referenciar e solicitar a continuidade de cuidados para as situaes citadas. Qualquer profissional de sade pode utiliz-la. Toda a informao constante na ficha Confidencial. A - DADOS DE IDENTIFICAO DA CRIANA/JOVEM Dever-se-o indicar os dados disponveis que permitam a identificao e a localizao da criana/jovem em risco, para os quais se solicita a colaborao do N(H)ACJR. No campo Dados da me/pai ou pessoa responsvel, caso no sejam os pais os responsveis pela criana/jovem, dever-se- indicar o grau de parentesco, ou outro tipo de ligao criana/jovem. No campo Jardim-de-Infncia/Escola, dever-se- indicar o nome da escola. No caso de se tratar de uma situao comum a vrios irmos, no necessrio o preenchimento de uma ficha para cada um. Poder-se-o indicar os respectivos nomes e nmeros de utente no espao respeitante a Outras informaes de interesse. Neste campo, poder-se- ainda referir a nacionalidade dos pais, dfices de comunicao dos mesmos e outras consideraes relevantes. B MOTIVO DE REFERENCIAO Neste campo dever-se-o indicar o(s) motivo(s) de referenciao que justificam a necessidade de interveno junto da criana/jovem e famlia. No campo Outros motivos poder-se-o inserir livremente todas as observaes pertinentes relacionadas com o motivo de referenciao. Desta seco da Ficha, tambm faz parte a Lista de sinais, sintomas, indicadores de risco observados que se encontra em anexo. A necessidade do seu preenchimento justifica-se pela importncia de uma caracterizao mais completa da situao de risco (potencial ou verificado), no sentido de promover a agilizao do processo de colaborao solicitado. O mesmo se aplica aos campos referentes ao Grau de Suspeio e ao Tipo de Interveno. Quanto a esta, considere: LIGEIRA - quando apenas requer acompanhamento e vigilncia; MODERADA quando necessita de uma interveno mais especfica; INTENSIVA quando a situao implica medidas de promoo e proteco; MUITO INTENSIVA quando a criana/jovem se encontra em perigo. C ACTUAES PRVIAS REALIZADAS Este campo destina-se a fornecer informaes acerca de possveis actuaes j realizadas (ou iniciadas) com a criana/jovem e famlia no Servio, bem como acerca dos profissionais/sectores que intervieram. De um modo geral, informar-se- a criana/jovem e/ou famlia da solicitao de apoio que implica a utilizao da presente Ficha, excepto em situaes em que a prpria segurana ou bem-estar da criana/jovem esteja em perigo e contra indique tal procedimento.
D CARACTERIZAO DO PEDIDO DE INTERVENO PARA CONTINUIDADE DE CUIDADOS

Se a resposta for No, a informao ser utilizada pelo Ncleo apenas para fins estatsticos. Se a resposta for Sim, haver que solicitar a interveno do Ncleo (aguardando-se o seu contacto), justificando o pedido.
E DADOS DA REFERENCIAO Este campo possibilita e facilita a coordenao interprofissional ou intersectorial proposta ou solicitada. Deverse-o incluir os dados que permitam a identificao da instituio e do profissional que a estabelece. INSTRUES PARA O ENVIO DA FICHA DE SINALIZAO E ARTICULAO
1) O original da Ficha ser enviado ao N(H)ACJR da rea de residncia da criana/jovem atravs de Fax, Email ou Correio; 2) Dever-se- juntar uma cpia da mesma para integrar o processo clnico da criana/jovem; 3) Uma segunda cpia dever ser sempre enviada ao N(H)ACJR da Instituio que efectua esta sinalizao (conforme Despacho n. 31292/2008, de 5 de Dezembro do Ministrio da Sade (Dirio da Republica, 2. srie) .
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ANEXO III Guia de Registo de Visitao Domiciliria
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Registo de Visitao Domiciliria

A - DADOS DE IDENTIFICAO Nome Sexo Fem. Data Nasc. Masc. Morada (rua, n e andar) / / Cod. Postal _____-___ Telefone Telemvel E-mail N Utente Local
Localidade
Mdico (a) Assistente
CS/USF/UCSP Mdico(a) de Famlia Enfermeiro(a) de Famlia/Referncia Outro profissional de referncia
Restante agregado familiar: Nome ________________________________________________________ Sexo ____ Idade_____ Parentesco _____________ Ocupao___________ Contacto______________________________ Nome ________________________________________________________ Sexo ____ Idade_____ Parentesco _____________ Ocupao ___________ Contacto______________________________ Nome ________________________________________________________ Sexo____ Idade_____ Parentesco _____________ Ocupao ___________ Contacto______________________________ B CARACTERIZAO DO AMBIENTE DE VIDA Tipo de Habitao: Moradia Andar Barraca Outra Aspecto interior: Mau Bom Razovel Mau N. de assoalhadas
Aspecto exterior: Bom Bairro: Bom Razovel Mau Electricidade: Sim No Razovel
Ligao rede de esgotos: No Fossa Colector Pblico Casa de banho: Sim Higiene em casa: Boa Razovel M No
gua canalizada: Sim No
Qualidade da habitao: Boa Razovel M
Contacto com o (a) Assistente Social: No Sim Agora no Previsto Sim Qual
Contacto com outro Tcnico e/ou Servio No Relao da famlia com a vizinhana: Boa Razovel M
C SOBRE A CRIANA/JOVEM Qualidade da interaco com a criana/jovem Nota: Onde se l me/pai pode tambm ler-se cuidadora/cuidador Relao: Boa Razovel M Observaes: (por exemplo, indicar grau de parentesco do(a) cuidador(a) com a criana, ) Me/Filho(a) Pai/Filho(a) Me/Pai
Alimentao da Criana/Jovem: Boa Razovel M
Higiene da Criana/Jovem: Boa Razovel M
Sinais de alarme: Sim Quais? No
Consultas de Vigilncia: Sim No
ltima consulta de vigilncia: Quando? Onde?
Houve internamento: Sim No Objectivos da visita: c/ pais s/ pais
Houve Urgncia: Sim No
Observaes:
Visita Domiciliria realizada por: Data / / Hora
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ANEXO IV - Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo (Lei n. 147/99, de 1 de Setembro)

http://www.dre.pt/pdf1sdip/1999/09/204A00/61156132.PDF ou http://www.pgdlisboa.pt/pgdl/leis/lei_mostra_articulado.php?nid=545&tabela=leis
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ANEXO V - Modelo de Relatrio para Aplicao do Artigo 91 da Lei n. 147/99, de 1 de Setembro
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Exm. Senhor Procurador-Adjunto do Ministrio Pblico do Tribunal de Famlia e Menores ou Sr. Procurador-Adjunto do Ministrio Pblico do Tribunal da Comarca
O Ncleo de Apoio a Crianas e Jovens em Risco de .. (NACJR) ou o Ncleo Hospitalar de Apoio a Crianas e Jovens em Risco de .. (NAHCJR) com assento legal no Despacho da Sr. Ministra da Sade n 31292/2008, de 5 de Dezembro, ou o profissional de sade . , a exercer funes na instituio , vem, por este meio, participar a V. Ex. os seguintes factos relativos criana/jovem: 1. Dados de identificao da criana/jovem e agregado familiar; 2. Descrio dos factos que originaram o recurso ao Procedimento de Urgncia, se possvel, de acordo com os exemplos de Situao de Perigo mencionados no n. 2 do art. 3. da Lei 147/99); 3. Descrio das intervenes tidas junto de quem exerce a responsabilidade parental, ou de quem tem a guarda de facto da criana/jovem, no sentido de aceitar a interveno proposta e descrio dos factos que demonstrem oposio quela; 4. Fundamentao da tomada de medida que se entende ser a adequada para por termo situao de perigo (seguindo a hierarquia do art. 35. da Lei 147/99) e descrio dos princpios orientadores da interveno (art. 4 da mesma Lei); 5. Fornecimento de outros dados de que o profissional de sade tenha conhecimento e sejam relevantes na anlise da situao.
Assim, e por tais factos, foi desencadeado um procedimento de urgncia, de acordo com o que resulta do estipulado no art. 91 da Lei n 147/99, de 1 de Setembro (Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo).
Local, data e identificao do participante (Profissional de sade ou N(H)ACJR).
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ANEXO VI - Modelo de Relatrio para denncia de situao de mau trato em criana/jovem como crime pblico
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Exm Senhor Procurador-Adjunto do Ministrio Pblico do Tribunal Judicial de .. ou Sr. Procurador-Adjunto do Departamento de Investigao e Aco Penal
O Ncleo de Apoio a Crianas e Jovens em Risco de .. (NACJR) ou o Ncleo Hospitalar de Apoio a Crianas e Jovens em Risco de .. (NAHCJR) com assento legal no Despacho da Sr. Ministra da Sade n 31292/2008, de 5 de Dezembro, vem, por este meio, participar a V. Ex. os seguintes factos relativos criana/jovem: 1. Dados de identificao da criana/jovem e agregado familiar; 2. Descrio dos factos que originaram a identificao da situao como uma situao de maus tratos; 3. Descrio das intervenes tidas junto de quem exerce a responsabilidade parental ou de quem tem a guarda de facto da criana/jovem; 4. Prestao de outros dados de que o profissional de sade tenha conhecimento e sejam relevantes na anlise da situao.
De acordo com o que resulta do estipulado no art. 70 da Lei n 147/99, de 1 de Setembro (Lei de Proteco de Crianas e Jovens em Perigo) e no art. 242, n1, alnea b) do Cdigo de Processo Penal. Assim, e porque tais factos configuram a prtica de um crime de natureza pblica, vem esta entidade comunic-los a V. Ex para os devidos efeitos processuais penais.
Local, data e identificao do participante (N(H)ACJR).

Detecção e intervenção em situações de maus tratos a crianças

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Detecção e intervenção em situações de maus tratos a crianças

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MAUS TRATOS EM CRIANAS E JOVENS

GUIA PRTICO DE ABORDAGEM, DIAGNSTICO E INTERVENO

Aco de Sade para Crianas e Jovens em Risco

Com a colaborao de:

Apoio Administrativo de:

Anexo III Anexo IV

NDICE DE QUADROS E FIGURAS

Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3

Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5

CP CPCJ CSP LPCJP MP NACJR NHACJR PIAF SICJR

1. MAUS TRATOS EM CRIANAS E JOVENS

No que respeita aos factores de risco de maus tratos, considera-se que:

Factores de Agravamento/Crises de Vida

Figura 1 - Algoritmo 1: Deteco de factores de risco, de proteco e de agravamento/crises de vida

Deteco de factores de risco, proteco e agravamento na criana/jovem e famlia

Aconselhamento e apoio aos pais/ cuidadores no desenvolvimento de competncias parentais

Quadro 5 - Procedimento 1: Interveno na deteco de factores de risco/proteco/agravamento nos maus tratos

Mdico/ Enfermeiro/ Psiclogo, se aplicvel

Colaborar com os cuidadores no desenvolvimento das competncias parentais

Mdico/ Enfermeiro/ Psiclogo, se aplicvel

Enfermeiro/ Assistente Social Mdico/ Enfermeiro/ Assistente Social/ Psiclogo

Deteco de sinais de alerta na criana/jovem e famlia

Deteco de causa orgnica/ psicolgica

Sinal de Alerta ou uma Situao de Maus Tratos?

Situao de Maus Tratos

Proceder conforme Algoritmo 3

Confirma-se a situao de Mau Trato

Se existe processo aberto

Se no existe processo aberto

O profissional de sade deve acompanhar a situao mas aguarda contacto do N(H)ACJR

O profissional de sade elabora PIAF em articulao/ consultadoria com N(H)ACJR

Assistente Social/ Psiclogo

2 - Prevenir o agravamento da situao de sade detectada

Assistente Social/ Psiclogo

3 Confirmar ou infirmar a evidncia de mau trato

Assistente Social/ Psiclogo

Assistente Social/ Psiclogo

Factores de Risco (ver exemplos Procedimento 1)

Sinais de Alerta (ver exemplos Procedimento 2)

Registar informao recolhida

Articular interveno com CSP (atravs de NHACJR e NACJR)

Envio de relatrio pelo N(H)ACJR para NACJR da rea de residncia da criana/jovem

Elemento de referncia do N(H)ACJR

Grau de Severidade da Situao de Maus Tratos

Conceito de Urgncia na Proteco dos Maus Tratos

Figura 4 - Algoritmo 4: Procedimento de Urgncia

O Profissional de Sade activa o Procedimento de Urgncia (Art. 91 da Lei 147/99)

Neste Guia inclui-se um Relatrio modelo no Anexo V

Quadro 9 - Procedimento 4: Interveno para Procedimento de Urgncia em CSP e Cuidados Hospitalares

2. Assegurar os procedimentos legais aplicveis

3. Comunicao ao Ministrio Pblico (ver Algoritmo 4)

4. Elaborao de relatrio clnico e envio ao N(H)ACJR

Via informtica /suporte fsico

Outras Informaes de Interesse

ANEXO - Suspeita de Maus Tratos - Sintomas / Sinais / Indicadores

ANEXO - Suspeita de Maus Tratos - Sintomas / Sinais / Indicadores

Negligncia grave Abandono Disfuncionalidade parental/familiar Abuso sexual (confirmado)

E - DADOS DA REFERENCIAO Tcnico responsvel pela referenciao: _____________________________________________ Contactos: _________________________________________________________________________

Ausncia de manifestaes de afecto com a criana/ jovem Outros

CIRCUNSTNCIAS DO EPISDIO ACTUAL

Ficha de Referenciao e de Continuidade de Cuidados em Situaes de RISCO

D CARACTERIZAO DO PEDIDO DE INTERVENO PARA CONTINUIDADE DE CUIDADOS

E - DADOS DA REFERENCIAO Tcnico responsvel pela referenciao: _ Contactos: _____________________________