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LES ETATS CONFUSIONNELS INTRODUCTION

La confusion mentale a t dcrite initialement par CHASLIN, en 1895. C'est un syndrome (et non une maladie), rencontr essentiellement par les mdecins gnralistes et que tout mdecin doit pouvoir identifier. En effet, la confusion mentale, qualifie d'tre la plus mdicale des affections psychiatriques, est souvent mconnue et par consquent, sous diagnostique. Elle ralise un tableau neuropsychiatrique aigu, qui traduit une souffrance crbrale diffuse, dont l'tiologie est en premier lieu organique. Ce tableau est gnralement rversible, du moins au dbut ; d'o l'urgence du diagnostic positif, de l'enqute tiologique et du traitement. Son pronostic est gnralement favorable, mais dpend cependant de l'affection causale et de sa gravit. Dans le DSM IV, elle est dcrite sous le nom de delirium . Elle a reu aussi beaucoup d'autres noms : syndrome crbral aigu , encphalopathie mtabolique , psychose toxique , dfaillance crbrale aigu , etc.

DEFINITION
La confusion mentale est dfinie par une perturbation de la conscience et une modification du comportement cognitif, qui s'installent en un temps court

SEMIOLOGIE Dbut
variable selon l'tiologie, souvent brutal, parfois prcd par des prodromes non spcifiques : agitation, anxit, cphales, irritabilit, fatigue, troubles du caractre, et surtout troubles du sommeil

Phase d'tat

Le malade est toujours emmen par un tiers, auprs duquel il faut recueillir le maximum d'informations La prsentation est caractristique : hbtude, garement, absence de la situation prsente, hygine nglige.

Trouble de la conscience
c'est le symptme cl de la CM, ralisant une baisse d'une prise claire de l'environnement, allant de l'obnubilation, au coma, en passant par l'obscurcissement de la conscience et la stupeur. Ces troubles sont variables dans le temps : parfois le malade s'enfonce dans le coma ; d'autres fois, il sort de sa torpeur, s'inquite de ce qui lui arrive et lutte contre la confusion qui l'envahi : c'est la perplexit anxieuse.

Baisse des activits de synthse mentale


diminution de la capacit focaliser, soutenir ou dplacer l'attention. Se traduit par la ncessit de rpter les questions, une intelligence brouille et une distractibilit.

Troubles mnsiques
c'est la mmoire de fixation qui est la plus touche, ralisant une amnsie lacunaire squellaire aprs gurison. Les souvenirs les plus rcents sont les plus atteints. La mmoire d'vocation peut, elle aussi tre touche, entranant des faux souvenirs et des fausses reconnaissances.

Dsorientation temporo-spatiale
avec altration du cycle veille sommeil, qui peut mme s'inverser.

Dlire onirique ou onirisme


inconstant et survient par vagues successives (comme les autres troubles de la confusion mentale). Il ralise un rve veill , immdiatement vcu et agit. Ce dlire est variable dans ses thmes et ses mcanismes, avec frquemment des hallucinations dsagrables voire terrifiantes, essentiellement visuelles, qui s'accompagnent d'une charge motionnelle intense (car le patient vit et agit son rve) et qui s'accroissent dans l'obscurit et le bruit. Le confus adhre de faon absolue son imagerie hallucinatoire, il crie, s'agite, se dbat contre ses agresseurs hallucinatoires, etc. On dit qu'il a un rve agi . Cela peut aboutir des conduites dfensives de fuite ou d'attaque, qui peuvent rendre le malade dangereux pour lui-mme ou pour autrui.

Signes de souffrance somatique


sont constants, mais variables selon l'tiologie (altration de l'tat gnral, troubles du pouls, de la TA, de la temprature, des rflexes, du tonus musculaire, de la glycmie, dshydratation, oligurie, dnutrition, etc.) Devant ce tableau, il faut imprativement faire :

Une hospitalisation d'urgence en milieu mdical ou de ranimation Un interrogatoire dtaill de l'entourage Un examen clinique mthodique et complet Un bilan para clinique standard :
o o o o o

Prise de la temprature NFS, VS, Ure, Glycmie, Ionogramme Radios du crane et du thorax EEG Examen ophtalmo. avec FO

Ce bilan standard sera complt au besoin, par d'autres bilans, selon le tableau clinique et l'orientation tiologique.

FORMES CLINIQUES 1 Formes symptomatiques


F. stuporeuse
la passivit est au premier plan, avec akinsie, apathie, mutisme, hbtude, repli sur soi. Evoque une tiologie lsionnelle crbrale.

F. agite
l'agitation est souvent due un onirisme important, intensment agit. Le risque de comportement agressif est maximal, pouvant conduire des actes mdico-lgaux. Elle voque une tiologie toxique.

F. onirique (ou dlirante)


se voit essentiellement chez l'enfant, dans les affections fbriles mais aussi dans l'ivresse alcoolique majeure et le delirium tremens. Il est parfois difficile de la distinguer d'une bouffe dlirante aigu.

F. confuse (pure)
sans onirisme. Se voit essentiellement chez le vieillard.

F. fruste
avec symptomatologie lgre, qui passe souvent inaperue : lger trouble de mmoire, labilit de l'attention, quelques difficults de concentration, etc.

F. suraigu (ou encphalite psychosique suraigu ou dlire aigu )


ralisent un syndrome confusionnel malin, aboutissant rapidement la mort. Il est devenu exceptionnel depuis les progrs de la ranimation.

2 Selon l'age
le cerveau est le plus fragile et plus vulnrable, aux 2 extrmits de la vie.

Chez l'enfant
La CM est le plus souvent onirique, de courte dure, survenant souvent au cours d'affections fbriles

Chez le vieillard
la CM est plus frquente qu' tout autre age, apparaissant comme mode habituel de raction diverses agressions : physiques, psychologiques et mdicamenteuses. Si cela tmoigne de la fragilit crbrale, il doit faire craindre l'volution vers la dmence.

ETIOLOGIES Introduction
Sont organiques dans 90 % des cas, domines par les intoxications et les dsordres mtaboliques. Sont souvent multiples et la correction d'une seule parmi elles n'est pas suffisante pour ramener la gurison.

Organiques
Toxiques

Alcool : reprsente l'tiologie la plus frquente des confusions mentales en France. La confusion se voit surtout en cas d'ivresse aigu ou d'alcoolisme chronique Drogues : Hachisch, cocane, LSD, colle, solvant, etc Mdicaments (les plus incrimins sont les psychotropes, les antiparkinsoniens et les corticodes) Autres : CO, plomb, insecticide, etc.

Mtabolique

troubles de la glycmie, de la protidmie ou de la lipidmie troubles hydro-lctrolytiques ou acido-basiques

Infectieux
mningite, encphalite, septicmie, etc.

Endocrinien
crise de dysthyrodie, de dysparathyrodie, d'insuffisance surrnalienne ou hypophysaire, etc.

Neurologiques
tumeur crbrale, hmorragie mninge, traumatisme crnien, AVC, etc.

Psychognes
CM ractionnelle
survient suite des motions intensment vcue, sur personnalit fragile. Elle est proche des crises de conversion et peut rcidiver.

CM post opratoire et de ranimation


l'tiologie est intrique : effets de la maladie, action des drogues administres, dtresse psychologique de l'opration, etc.

Facteurs favorisants

ge < 10 ans ou > 60 ans. ATCD personnels ou familiaux de CM Fragilisation crbrale (par alcoolisation chronique, drogue, maladie crbrale, etc.) Epuisement physique ou psychologique : stress prolong, privation de sommeil, surmenage, etc.

EVOLUTION Introduction
Dpend de l'tiologie, de l'tat du malade et de la prcocit du traitement

Favorable
la plus frquente : gurison progressive, parallle l'amlioration de l'tat physique et la restauration du sommeil, en quelques jours quelques semaines. Il persiste toujours une amnsie lacunaire squellaire, relative la priode de CM.

Avec squelles
les squelles les plus frquentes sont les dlires post oniriques.

Rechutes
frquentes, dans les formes psychognes.

Complications
accident domestique, acte suicidaire ou mdico-lgal.

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS Bouffe dlirante aigu


mais dans ce cas, pas de signes somatiques, les hallucinations sont surtout auditives et pas de confusion mentale manifeste.

Etat second (hystrique)


survient sur une personnalit hystrique

Dmence
le dbut est trs progressif, volution chronique vers l'aggravation.

CAT Principes gnraux


La CM est une urgence diagnostique, tiologique et thrapeutique Il faut toujours chercher une tiologie organique Le traitement doit se faire toujours dans un milieu hospitalier

Hospitalisation
imprative, dans un milieu spcialis, en fonction de l'tiologie suspecte. Permet de faire une enqute tiologique complte (pour rattacher la CM son cadre diagnostique), d'instaurer le traitement adquat et d'viter les complications (actes mdico-lgaux ou suicidaires,

accidents, etc.). Il faut maintenir un clairage suffisant le soir, pour viter la recrudescence nocturne des hallucinations.

Ranimation et requilibration hydrolctrolytique Traitement tiologique Traitement symptomatique