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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble

Les entorses graves du genou (257a)

Professeur Dominique SARAGAGLIA Mars 2003

Pré-Requis :

Anatomie descriptive et fonctionnelle du genou

Imagerie du genou

Examen clinique du genou

Résumé :

Les entorses graves du genou correspondent au minimum à une rupture du ligament croisé antérieur et/ou du ligament croisé postérieur. Les ruptures du ligament croisé antérieur plus ou moins associées à des lésions périphériques sont de loin les lésions les plus fréquentes. Le diagnostic est habituellement fait par l’interrogatoire et l’examen clinique. Les radios de base sont toujours indispensables pour éliminer une fracture associée, alors que l’IRM est de plus en plus indiquée pour faire le diagnostic des lésions associées éventuelles. Lorsqu’elles sont négligées ces entorses graves évoluent habituellement vers l’instabilité chronique du genou à l’origine de lésions méniscales et cartilagineuses qui feront le lit de l’arthrose. Le traitement est habituellement chirurgical. Celui-ci est le plus souvent réalisé « à froid » pour éviter algodystrophie et raideurs. Les entorses graves avec lésions périphériques importantes (examen sous Anesthésie générale) nécessitent malgré tout un traitement chirurgical en urgence

Mots-clés :

Ligament croisé antérieur, entorse, genou, rupture ligamentaire

1. Introduction

entorse grave = atteinte du pivot central (L.C.A. et/ou L.C.P.)

atteinte du L.C.A (ligament croisé antérieur) : 98 %

atteinte du L.C.P. (ligament croisé postérieur) : 2 %

gravité fonctionnelle et/ou gravité anatomique

entorses graves antérieures seront étudiées car de loin les plus fréquentes

o

les entorses antéro-internes (20 à 30 %)

o

et les entorses antéro-externes (70 à 80 %)

2. Formes anatomo-cliniques

2.1. Les entorses antéro-internes

2.1.1. Mécanisme

valgus forcé

valgus flexion-rotation-externe

2.1. Les entorses antéro-internes 2.1.1. Mécanisme • valgus forcé • valgus flexion-rotation-externe 1/10

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2.1.2. Anatomie pathologique

2.1.2.1. Les lésions du compartiment interne

Ligament collatéral Médial-LLI- (rupture ou niveau fémoral, tibial, en plein milieu)

+/- désinsertion méniscale (PAPI)

+/- rupture Coque Condylienne Médiale

(PAPI) • +/- rupture Coque Condylienne Médiale Schéma : lésions du compartiment interne Rupture en plein

Schéma : lésions du compartiment interne Rupture en plein corps du LLI + désinsertion du ménisque interne (d’après G. Bousquet)

2.1.2.2. Les lésions postéro-externes associées

mécanisme en valgus flexion rotation-externe

rupture du P.A.P.E (Point d’Angle Postero-Externe)

rarement rupture du ligament Collatéral Latéral (LLE) et du poplité

(Point d’Angle Postero-Externe) • rarement rupture du ligament Collatéral Latéral (LLE) et du poplité 2/10

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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Schéma : lésions postéro-externes (d’après G. Bousquet)

Schéma : lésions postéro-externes (d’après G. Bousquet)

2.1.2.3. La rupture du L.C.A.

rupture au plafond, en plein corps au plancher

parfois arrachement des épines tibiales

2.1.3. Clinique

2.1.3.1. interrogatoire

claquement, craquement

impotence fonctionnelle immédiate

sensation de "patte folle"

hémarthrose (inconstante)

mécanisme difficile à faire préciser

2.1.3.2. Examen

parfois choc rotulien (hémarthrose)

palpation (points douloureux) : LLI, LLE, point méniscal interne

recherche des laxités

tiroir antérieur et postérieur à 80 ° de flexion

test de Lachman

interne • recherche des laxités • tiroir antérieur et postérieur à 80 ° de flexion •

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tests dynamiques (ressaut : jerk-test, pivot-shift)

laxités périphériques : en valgus extension et en flexion à 30°

périphériques : en valgus extension et en flexion à 30° Schéma : recherche du tiroir antérieur

Schéma : recherche du tiroir antérieur (d’après G. Bousquet)

: recherche du tiroir antérieur (d’après G. Bousquet) Schéma : Test de Lachman Tiroir près de

Schéma : Test de Lachman Tiroir près de l’extension (10 à 20° de flexion) (d’après G. Bousquet)

Bousquet) Schéma : Test de Lachman Tiroir près de l’extension (10 à 20° de flexion) (d’après

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2.1.3.3. Imagerie

Rx : élimine une fracture

I.R.M permet de confirmer le diagnostic et de faire le point sur les lésions associées éventuelles

Arthroscopie : inutile voire dangereuse

éventuelles • Arthroscopie : inutile voire dangereuse Photo : IRM du genou Rupture du LCA (D.

Photo : IRM du genou Rupture du LCA (D. Saragaglia)

2.2. Les entorses antéro-externes

Les entorses antéro-externes se définissent par rapport au LCL (LLE) :

entorses antéro-externes pré-ligamentaires (+ de 90% des entorses antéro-externes)

entorses antéro-externes rétro-ligamentaires (+ rares)

2.2.1. Les entorses antéro-externes pré-ligamentaires (ou

ruptures « isolées » du L.C.A.)

2.2.1.1. Mécanisme

hyper-extension

rotation interne forcée

hyper-flexion

« isolées » du L.C.A.) 2.2.1.1. Mécanisme • hyper-extension • rotation interne forcée • hyper-flexion 5/10

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2.2.1.2. Anatomie pathologique

L.C.A rompu au plafond, au plancher ou en plein corps (Z)

Lésions périphériques quasi inexistantes

Lésions des ménisques +++ (50 à 70 %)

Habituellement, désinsertions périphériques (Corne postérieure des MI et ME) avec ménisques viables (85%).

2.2.1.3. Clinique

Interrogatoire

o

bénignité apparente

o

claquement ou craquement

o

« patte folle »

o

impotence fonctionnelle modérée

o

« gonflement » du genou

Examen

o

hémarthrose (choc rotulien)

o

palpation (douleur postéro-externe)

o

aucune laxité frontale (Valgus ou varus) et sagittale (genou en flexion à 80 °)

o

Lachman +++

o

ressaut +++

Imagerie

o

RX :

fracture de Segond (10 %)

arrachement des épines tibiales

o

I.R.M. permet de confirmer le diagnostic et de faire le point sur les lésions

associées éventuelles

o

Arthroscopie : inutile pour le diagnostic

et de faire le poi nt sur les lésions associées éventuelles o Arthroscopie : inutile pour

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Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Photo : Fracture de Segond (D. Saragaglia) Photo

Photo : Fracture de Segond

(D. Saragaglia)

de Grenoble Photo : Fracture de Segond (D. Saragaglia) Photo : Arrachement des épines tibiales (D.

Photo : Arrachement des épines tibiales

(D. Saragaglia)

2.3. Les entorses antéro-externes rétro-ligamentaires (par

rapport au LLE)

rares

accidents de moto (+++)

Les entorses antéro-externes rétro-ligamentaires (par rapport au LLE) • rares • accidents de moto (+++) 7/10

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2.3.1. Mécanisme

varus forcé

parfois rotation interne de la jambe

2.3.2. Anatomie pathologique

lésion du PAPE d’abord

puis lésion du L.C.A.

puis lésion : L.L.E., biceps, fascia lata, S.P.E.

• puis lésion : L.L.E., biceps, fascia lata, S.P.E. Schéma : lésions postéro-externes (d’après G.

Schéma : lésions postéro-externes (d’après G. Bousquet)

2.3.3. Clinique

interrogatoire : idem que précédemment

examen

o

laxité en varus -extension ++

o

Lachman +++

o

Tests dynamiques ++

o

Laxité postéro-externe +++

. recurvatum rotation externe test

. tiroir postéro-latéral

o examen sous A.G. (+++)

+++ • . recurvatum rotation externe test • . tiroir postéro-latéral o examen sous A.G. (+++)

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imagerie

o

Rx

o

I.R.M.

o

Arthroscopie : aucun intérêt voire dangereuse

o Arthroscopie : aucun intérêt voire dangereuse Schéma : examen clinique du genou Recurvatum rotation

Schéma : examen clinique du genou Recurvatum rotation externe test (tous droits réservés)

3. Diagnostic

3.1. Diagnostic positif

interrogatoire +++

examen clinique +++

I.R.M. de plus en plus utilisée. N’est pas indispensable pour faire le diagnostic de la

rupture du

associées éventuelles.

LCA. Beaucoup plus intéressante pour faire le diagnostic des lésions

Examen sous A.G. : très rare sauf si l’on suspecte des lésions périphériques pouvant conduire à une réparation chirurgicale en urgence

3.2. Diagnostic différentiel

uniquement ruptures « isolées »

devant une hémarthrose post-traumatique éliminer :

o

une luxation spontanément réduite de la rotule

o

une rupture du ligament croisé postérieur

En fait, 80 % des hémarthroses, en pratique sportive, sont des ruptures « isolées » du L.C.A.

postérieur En fait, 80 % des hémarthroses, en pratique sportive, sont des ruptures « isolées »

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4. Evolution

Instabilité chronique

Dégradation progressive du genou

Lésions méniscales

Arthrose

5. Traitement

5.1. Méthodes

traitement fonctionnel => attelle + rééducation

traitement orthopédique => immobilisation plâtrée

traitement chirurgical : réparation

o

du L.C.A. (ligamentoplastie et non pas suture)

o

des ménisques (Ménisques conservables dans 85 % des cas)

o

des formations périphérique (réinsertions)

5.2.

Indications

5.2.1. Le traitement chirurgical en urgence

entorses graves antéro-internes (laxité +++)

entorses graves antéro-externes rétro-ligamentaires

5.2.2. Le traitement chirurgical en différé

ruptures « isolées » du L.C.A.

sujets de moins de 40 ans

=> traitement fonctionnel d’attente

5.2.3. Le traitement orthopédique

pour tous les autres cas

Références :

DEJEAN (O).Orthopédie, Collection Med-Line. Éditions Estem et Med-line, Paris, 1994, pages 179-189.

IMPACT INTERNAT.Appareil locomoteur1, février 1998, n°6, pages 119-133.

Paris, 1994, pages 179-189. • IMPACT INTERNAT.Appareil locomoteur 1, février 1998, n°6, pages 119-133. 10/10

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