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XXX Congreso Chileno de Medicina Intensiva
XXX Congreso Chileno de
MEDICINA INTENSIVA
DETERMINACIN DEL POTENCIAL DE RECLUTAMIENTO PULMONAR EN SDRA - DILUCIN DE NITRGENO VERSUS TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE TRAX
Salazar A, Prez R, Mercado P, Keymer JE, Graf J.
Clnica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina, Clnica Alemana, Universidad del Desarrollo.
Introduccin: El colapso pulmonar reversible o potencial de reclutamiento (PDR) es muy variable en pacientes con SDRA. La PEEP se debera seleccionar considerando el PRD. El estndar para la determinacin del PDR es la tomografa computarizada de trax (CT). Los estimadores clnicos de PDR carecen de precisin suficiente. La dilucin de nitrgeno (DN) permite medir el volumen pulmonar de gas al final de espiracin (EELV) y eventualmente determinar el PDR. Comparamos el PDR obtenido mediante CT y DN en pacientes ventilados con ARDS. Metodologa: Luego de una maniobra de reclutamiento alveolar se midi distensibilidad esttica (Cst), EELVDN y se adquirieron CT en pausa espiratoria con dos niveles de PEEP . El PEEP bajo (PEEP1) fue el menor tolerable para obtener una SaO2 90% con FiO2 90%. El PEEP alto (PEEP2) se defini como PEEP1+10 cmH2O. El PDR-CT se defini como la diferencia de tejido colapsaVariable EELV-CT1 EELV-DN1 EELV-CT2 EELV-DN2 Delta EELV-CT Delta EELV-DN PRD-CT PDR-DN Mediana (rango) 575 (308 - 879) 632 (516 - 812) 1381 (599 - 1863) 1365 (860 - 1569) 681 (273 - 986) 666 (457 - 841) 275 (117 - 464) 335 (169 - 503)
do cuantificado en CT con ambos niveles de PEEP; se cuantific el EELV-CT y se calcul su incremento (DEELVCT). El DEELV-DN se defini como EELV-DN2 - EELVDN1. El volumen de inflacin (Vinf) generado por el incremento de PEEP se defini como el producto entre Cst obtenida con PEEP1 (Cst1) y el DPEEP . El PDR-DN se defini como la diferencia entre DEELV-DN y Vinf. Para ello se utiliz un VMI capacitado para medir PDR por DN. Se teste normalidad y compararon los EELV, DEELV, PRD obtenidas con ambos mtodos mediante correlacin de Spearman y anlisis de Bland-Altman. Resultados: 15 pacientes, Edad 53 (35-71) aos, PaFi 126 (79-175), Iox 12,5 (7-17), PEEP1=5 (0-10) cmH2O, PEEP2=15 (10-20) cmH2O, Cst1 28 (14-52) ml/cmH2O. Conclusiones: Las mediciones de volmenes pulmonares por DN y CT tienen buena correlacin para la aproximacin de la determinacin del PDR en el SDRA.
rho 0,896 0,842 0,806 0,789 Bias -51,4 -17,8 33,6 5,2 CI (-359 - 256) (-570 - 534) (-431 - 498) (-309 - 319)
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(2): 89-109
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N 7 HIPERMESIS GRAVDICA ASOCIADA A FALLA RENAL AGUDA, HIPONATREMIA SEVERA Y USO DE HEMODILISIS CONTINA. REPORTE DE CASO
Gustavo Huerta Villarroel1; Sebastin Arriagada Veyl1; Csar Barboza Guillenea1; Aldo Gonzlez Marchant2; Alejandro Lillo Gonzlez2.
Unidad de Paciente Crtico, Hospital de Carabineros1; Escuela de Posgrado, Universidad Mayor2.
Rara vez la hipermesis gravdica es de tal severidad, volumen o frecuencia que sea capaz de inducir dao renal importante, ms raro es an que este dao renal necesite de hemodilisis continua debido a que ambas condiciones tienen incidencias muy bajas. Las nuseas y vmitos son considerados algo totalmente fisiolgico durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, estos sntomas pueden afectar gravemente la calidad de vida de las pacientes1, especialmente cuando los sntomas se vuelven persistentes. La definicin de hipermesis gravdica es utilizada para describir el extremo ms grave de estos sntomas (prdida del 5% del peso corporal pregestacional). La incidencia de hipermesis gravdica vara entre 0,3% y 2% de los embarazos2,3 y pueden llegar a causar severas alteraciones electrolticas y cido base. Por otra parte, la informacin respecto de qu ocurre en la paciente embarazada durante una hemodilisis aguda es escasa. Sabemos que la frecuencia de nacimientos en pacientes con hemodilisis crnica es de 40% a 75%4,5. En el siguiente reporte de caso presentamos una paciente de 27 aos, embarazada de 11 semanas, que ingres a la unidad de paciente crtico del HOSCAR, debido a un cuadro de hipermesis gravdica asociada a deshidratacin severa, hiponatremia e hipokalemia moderadas Na: 122mEq/l. K: 2.8 mEq/lt, alcalosis metablica que evolucion a falla renal anrica, encefalopata
urmica y necesidad de hemodilisis continua, todo lo cual se llev a efecto sin prdida del embarazo. Discusin: La hipermesis gravdica puede llevar a serias complicaciones y en este caso en particular, la paciente present una falla renal por necrosis tubular aguda (NTA), que requiri de hemodilisis en agudo. Se conocen las alteraciones que produce la hemodilisis crnica durante el embarazo, que se relacionan fundamentalmente con los niveles de nitrgeno ureico en sangre, la anemia crnica, la hipocalcemia y las alteraciones cido base (6), pero no hay un registro extenso de las complicaciones generadas por la dilisis en agudo, en nuestro caso el embarazo no ha llegado a trmino y continuaremos la vigilancia para establecer, si los altos niveles de nitrgeno ureico, las alteraciones electrolticas y cido base pudieran haber causado alguna alteracin en el futuro recin nacido. Bibliografa: 1. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Brard A. BJOG 2008; 115(12): 1484. 2. Klln B. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 26(4): 291. 3. Hallak M, et al. J Reprod Med 1996; 41(11): 871. 4. Jungers P, Chauveau D. Kidney Int 1997; 52(4): 871. 5. Cunningham FG et al. Am J Obstet Gynecol 1990; 163(2): 453. 6. Asamiya Y et al. Kidney Int 2009; 75(11): 1217.
N8 INFLUENCIA EN LA MORTALIDAD SEGN TIEMPO DE INGRESO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL CLNICO REGIONAL VALDIVIA
Fuentes G1; Hebel M1; Mansilla B1; Calvo M1; Grandjean J1; Araneda A1; Toro N1; Fuentes M1; Burgos N1; Riquelme H1.
Hospital Clnico Regional Valdivia - Universidad Austral de Chile1.
Introduccin: La estructura organizacional de las Unidades de Cuidados Intensivos est basada en turnos, con cambios en los equipos durante la noche y los fines de semana-festivos (FdS-F). Se describe una mayor mortalidad en los ingresos realizados durante estos perodos. Nuestro objetivo es evaluar si la mortalidad de los
pacientes ingresados a nuestra unidad se ve influenciada por el horario nocturno o los FdS-F. Metodologa: Estudio retrospectivo de la cohorte de pacientes ingresados desde el 01 de enero al 31 de diciembre de 2011 en el Hospital Clnico Regional Valdivia. Se consider turno da (TD) el comprendido
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entre las 08:00 AM y las 20:59 PM, y el turno noche (TN) entre las 21:00 y las 07:59 horas. Se asign como horario de fin de semana al comprendido entre el da viernes a las 21:00 horas y el lunes a las 07:59. Dentro de esta misma categora se incluyeron los festivos, con el mismo rango horario descrito. Base de datos en Excel MAC y anlisis estadstico con VassarStats. Resultados: Durante el ao 2011, se produjeron 425 ingresos, con una mortalidad global de 25%, variando segn el tipo de patologa que motiv el ingreso a la unidad (sepsis 45%, cardiovascular 17%, respiratorio 30%, neurolgico 26%, trauma 24%, digestivo 32%, renal 14%, otras 18%) Los principales motivos de ingreso fueron las patologas cardiovasculares (32%), sepsis (18%) y enfermedades respiratorias (14%). El 51% requiri de Ventilacin Mecnica Invasiva. El tiempo de estada fue una mediana de 3 das (0-80). El 48% de los pacientes ingres en el horario de TD, 38%
en TN, sin contar con la hora de ingreso en el 14% de los casos. La mortalidad de los pacientes ingresados en TN fue 30% y los ingresados en TD 25% (OR 1,29 IC95% 0,8126-2,0393; p=0,29). El 34% de los pacientes ingres durante FdS-F, y el 66% durante da de semana. La mortalidad del primer grupo fue 27%, vs 24% en los ingresados durante da de semana (OR 1,14 IC95% 0,7215-1,8061; P=0,64) Tampoco hubo diferencias al analizar por lugar de procedencia (Urgencia, Pabelln, Intermedio o servicios de hospitalizados) como tampoco por la patologa de ingreso. El 48% de los decesos se produjo durante el TN (mortalidad esperada 46%, p=0,76). La mortalidad durante los FdS-F fue 36% (mortalidad esperada 36%, p=1). Conclusiones: La mortalidad global de los pacientes ingresados durante TN o FdS-F no demuestra una diferencia estadsticamente significativa, tanto a nivel global como en los distintos subanlisis.
N9 IMPACTO DEL INTENSIVISTA EN INDICADORES DE UNA UCI POLIVALENTE EN CHILE

Bravo S1; Godoy J 1; Ruiz C1; Daz M 1; Zapata M1.
Hospital Dr. Stero del Ro1.
Introduccin: Se establece en la literatura la importancia del mdico intensivista en cuanto a mejores resultados en las unidades de Cuidados Intensivos que cuentan con estos especialistas en comparacin con unidades que no disponen de este tipo de profesionales. Nuestra Unidad, desde 2010 cuenta con 4 intensivistas con formacin universitaria con un rol de trabajo continuo (diario). Objetivo: El objetivo de este trabajo fue comparar
2010 Nmero de ingresos APACHE II promedio Indice ocupacional Das de estada Tasa de NAVM (x1000 dias VM) Mortalidad predicha por APACHE Mortalidad real total Mortalidad corregida (sobrevientes 1 12 horas)
los datos de estada, NAVM y mortalidad del ao 2010 (previo a la introduccin de intensivistas) con los datos de 2011 (posintroduccin de intensivistas). Metodologia: Se revisaron los indicadores de nuestra unidad en forma retrospectiva, utilizando los datos aportados por el servicio de orientacin medica estadstica (SOME) y los registros de la unidad de los aos 2010 y 2011. Se compararon ambos perodos mediante un test T de student para muestras independientes. Resultados:
2011 824 20,3 1 94,5% 6,8 17,9 30% 25% 17,9% P ( t student) <0,05 Ns Ns Ns <0,05 Ns Ns <0,05
684 20,2 4 94,7% 8,3 21,5 30% 27,7% 21%
Se identifica un aumento en el nmero de ingresos en 140 pacientes (incremento del 20,4%) y una disminucin en los das de estadia de 1,5 das (equivalente a 18%).
Respecto a las tasas de neumona asociada a ventilacin mecnica, hubo una disminucin que alcanz la significacin estadstica.
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Se observ una disminucin en la mortalidad entre ambos perodos, que no alcanz significacin estadstica. Sin embargo, al excluir a los pacientes que fallecieron en las primeras 12 hrs en la UCI, la mortalidad s alcanz significacin estadstica. Esto podra explicarse, porque es frecuente que los pacientes que fallecen precozmente en la UCI, son pacientes muy graves y que muchas veces ingresan en shock refractario o falla orgnica mltiple avanzada, por lo que su pronstico es tan malo, que
probablemente exista menos impacto del manejo recibido, aunque sea dado por especialistas. Conclusin : El impacto del trabajo de los mdicos intensivistas en nuestra unidad se ha visto reflejado en una mejora de los indicadores que evalan el desempeo de una UCI. Siendo los principales beneficios el aumento en los ingresos, con disminucin de los das de estada en UCI y la disminucin de las tasas de neumona asociada a ventilacin mecnica.
N10 TROMBOLISIS CON ESTREPTOKINASA EN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO

Bravo S1; Ruiz C1; Godoy J1; Zapata M1; Daz M1; Roa M1.
Hospital Dr. Stero del Ro1.
La enfermedad tromboemblica pulmonar (TEP) es la tercera en frecuencia entre las enfermedades cardiovasculares y es una importante causa de mortalidad. El TEP masivo agudo es una entidad claramente distinguible dentro de la enfermedad tromboemblica y constituye una emergencia mdica con un pronstico reservado, que hasta hace unos pocos aos no tena un tratamiento capaz de cambiar en forma significativa el curso de la enfermedad. La mortalidad global del TEP no supera el 8%, cifra que contrasta con la observada en el TEP masivo, en el que bordea el 60%-70%. Tal es su importancia que, aunque representa slo 3% a 4% del total, el TEP masivo est involucrado en el 70% de las muertes asociadas a TEP, siendo atribuible plenamente a su carcter masivo alrededor de la mitad de estos casos. Presentamos un caso de un
paciente de 80 aos de sexo masculino que ingresa al servicio de neurologa por cuadro de disartria e inestabilidad de la marcha. Se diagnostica AVE pontino que se confirma por resonancia. Presenta cuadro de disnea sbito, asociado a desaturacin y taquicardia. Evoluciona hipotenso y comprometido de conciencia. Se realiza AngioTAC que muestra TEP de ramas principales y segmentarias. Se decide realizar Trombolisis con Estreptokinasa con buena respuesta. Se mantiene con infusin de tromboltico por 24 horas. Posteriormente se realiza anticoagulacin con heparina y traslape a tratamiento a anticoagulacin oral. No presenta complicaciones. Ecocardiograma de control muestra mnima hipertensin pulmonar con buena funcin de ventrculo derecho. El paciente es dado de alta en excelentes condiciones.
N11 TERAPIA OCUPACIONAL PRECOZ E INTENSIVA EN LA PREVENCIN DEL DELIRIUM EN ADULTOS MAYORES (AM) INGRESADOS A LAS UNIDADES DE PACIENTES CRTICOS. ENSAYO CLNICO RANDOMIZADO
Evelyn ALvarez E1,2; Maricel Garrido M1; Eduardo Tobar A1; Rolando Aranda1; Francisco Gonzlez A1; Evelyn ALvarez E2; Fernando Quevedo R3.
Hospital Clnico Universidad de Chile1; Escuela de Terapia Ocupacional, Universidad de Chile2; Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile3.
Introduccin: El delirium es una complicacin de los Adultos Mayores (AM) hospitalizados, alcanzando una incidencia entre 70% y 87% en Unidades de Pacientes Crticos (UPC). Se asocia a incrementos en la morbimortalidad, en los das y costos hospitalarios, y en deterioro cognitivo. Las medidas de prevencin no farmacolgica
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(PnF) estndar, reducen su incidencia en AM. Terapia Ocupacional (T.O.) ha generado aportes en intervenciones no farmacolgicas, mejorando la independencia funcional al alta, disminucin de delirium, das de ventilacin mecnica y estada en pacientes sometidos a ventilacin mecnica (VM). El objetivo del estudio es
comparar la eficacia de la prevencin no farmacolgica estndar (PnFE) versus prevencin no farmacolgica reforzada (PnFR), consistente en T.O. precoz e intensiva ms PnFE, en la incidencia del delirium en AM ingresados a UPC. Materiales y Mtodos: Ensayo clnico randomizado, en UPC del Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Sujetos igual o superior a 60 aos, con necesidad de ingreso a UPC para monitorizacin, hospitalizacin por enfermedad aguda/crnica descompensada, con consentimiento del paciente o familiar y sin presencia de delirium al ingreso ni deterioro cognitivo previo al estudio. Se randomizaron 140 pacientes en dos grupos; PnFE (grupo control) consiste en: reorientacin, movilizacin precoz, correccin de dficit sensoriales, manejo ambiental, protocolo de sueo y reduccin de frmacos anticolinrgicos, versus PnFR (grupo experimental), considera las reas de intervencin de TO: estimulacin polisensorial, posicio-
namiento, estimulacin cognitiva, entrenamiento en actividades de la vida diaria bsica, estimulacin motora de extremidades superiores y participacin familiar; durante 5 das, dos veces al da. Se evalu presencia del delirium, CAM 2 veces al da durante 5 das, severidad de ste con DRS; previo al alta se evalu, independencia funcional (FIM), estado cognitivo (MMSE) y fuerza de garra con dinammetro de Jamar. Resultados: PnFR de TO mostr menor incidencia de delirium, afectando a 2 de 65 pacientes v/s 13 de 66 pacientes del grupo control (p <0.005), la independencia motora aumenta significativamente en el grupo experimental (38,5 versus 53,3l, p<0.001). Conclusin: La PnFR con TO precoz e intensiva es efectiva en la prevencin del delirium en AM hospitalizados y aumenta niveles de independencia funcional motora al alta. Por otro lado, ambas intervenciones mantienen el nivel cognitivo previo.
N12 CARACTERSTICAS Y EVOLUCIN DE LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS QUE INGRESAN A LA UCI DE UN HOSPITAL GENERAL EN CHILE
Ruiz C1; Lisbona ML1; Bravo S1; Roa M1; Godoy J1; Ruiz C2; Donoso J3; Arriagada P3.
Unidad de Pacientes Crticos, Hospital Dr. Stero del Ro1; Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile2; Servicio de Medicina, Hospital Stero del Ro3.
Introduccin: En Chile existen escasos registros de los pacientes traumatizados que ingresan a UCI, y los registros internacionales generalmente provienen de centros especializados en la atencin del trauma. Por ello, realizamos un estudio prospectivo y descriptivo para conocer las caractersticas, manejo y evolucin de los pacientes traumatizados que ingresaron a la UCI del Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro durante el 2011. Mtodo: Se incluyeron los pacientes politraumatizados (PT) (lesin de 2 o ms sistemas con riesgo vital) y traumatizados graves (TG) (lesin de 1 sistema con riesgo vital o riesgo de secuelas importantes) que ingresaron a la UCI durante el 2011. Se registr el tipo de trauma junto con variables demogrficas, hemodinmicas, tratamientos y complicaciones. Se compararon PT y TG. Resultados: Ingresaron 70 pacientes, 92,7% hombres, con una edad de 42,8 + 20,7 aos. Sesenta y dos por ciento eran PT y 24% presentaban un trauma penetrante. El TEC fue el tipo de trauma ms frecuente.
El APACHE II fue 18,7 + 7,3, el ISS 32,6 + 6,3 y la estada en UCI 8 + 6,8 das. No hubo diferencias en el APACHE II, estada en UCI y VM respecto al resto de los pacientes que ingresaron a la unidad durante el perodo de observacin. La mayora de los pacientes requiri noradrenalina en una dosis moderada (0,11 + 0,1 mcg/kg/min el primer da), acorde con la cantidad de fluidos recibidos e hiperlactatemia leve que se depura durante las primeras 24 hrs (lactato 3,7 + 3,5 mmol/L y 2,5 + 1,3 mmol/L el primer y segundo da). Setenta y siete por ciento de los pacientes requiri de ciruga y 58% recibi transfusiones. No se encontraron diferencias significativas entre las variables hemodinmicas, scores de gravedad, tratamientos ni sobrevida entre PT y TG. La mortalidad en UCI fue 14% y la hospitalaria 25%. Conclusiones: Las caractersticas y evolucin de los PT y TG fueron similares a las del resto de los pacientes de la unidad y similares a lo descrito en la literatura, sin encontrar diferencias entre ambos grupos. La mortalidad fue concordante con el ISS y APACHE II.
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N15 ADAPTACIN DE PROTOCOLOS INTERNACIONALES PARA MANEJO DE TTANOS A LA REALIDAD NACIONAL, A PROPSITO DE UN CASO
Fuentes M1; Fuentes G1; Calvo M1; Grandjean J1; Araneda A1.
Unidad de Cuidados Intensivos, Clnica Alemana de Valdivia1.
Introduccin: Segn la OMS: 16.628 casos de ttanos (T) el 2008. En Chile, en los aos 60, el T era una enfermedad endmica (tasa 0,8 casos por cien mil hab). Desde 1962 hay disminucin sostenida. El 2007 con tasa de 0,02 casos por cien mil hab. Tres formas de presentacin: T generalizado (ms frecuente), T localizado y T ceflico. Letalidad aproximada 30%. Describiremos un caso clnico en nuestra UCI el 2012. Descripcin: Varn de 51 aos, cuidador de animales. Cae de 2 m sobre barro y piedras, se golpea la cabeza. En urgencia: herida contuso-cortante cuero cabelludo zona frontal. Aseo, sutura y toxoide DT. Examen neurolgico normal. Ingresa a nuestro centro para TAC cerebro y columna cervical (normales). Al tercer da herida con aumento volumen tenso, drena contenido hemopurulento. Paciente afebril, hemodinamia estable; inicia vancomicina 1 g c/ 12 hrs ev por 7 das. Al 7 da con trismus progresivo pese uso relajantes musculares y contractura muscular mantenida cervical, periorbitaria y perioral. Referido a UCI el da 14 por disnea: trismus severo, hipertono extremidades superiores y espasmo larngeo. Por crisis tetnica se traslada a UCI. Se indica: 2500 IU inmunoglobulina humana antitetnica; metronidazol 500
mg c/6 hrs ev; sulfato de Mg ev. (normas OMS y MANDELL infectious diseases). Se instala TOT, protocolo de sedacin para SAS 1 y ventilacin mecnica invasiva. Muy difcil relajacin muscular (bolos relajantes musculares y luego BIC de atracurio 48 hrs). Hemodinamia estable con mnimas dosis noradrenalina, sin arritmias. Febril 38,6, sospecha clnica foco respiratorio e imposibilidad de radiografa (crisis a mnimos estmulos), pancultivos e inicio emprico cefepime 1 g c/6 hrs ev por 7 das (cultivos negativos). Traqueostoma y gastrostoma precoz. 14 das con infusin sulfato de Mg. Evoluciona sin contractura muscular, se retira sedacin e inicia clonazepam y quetiapina. El da 21 de UCI se desconecta de ventilacin mecnica sin incidentes. Buena evolucin. Traslado a pieza post 28 das en UCI y 4 das despus alta. Discusin: El ttanos sigue vigente y con alta mortalidad. En la buena evolucin y pocas complicaciones de este caso creemos esencial el uso de protocolos: sedacinanalgesia, dosis apropiadas inmunoglobulina especfica, debridacin efectiva del foco, antibiticos adecuado, traqueostoma y gastrostoma precoz. Un reconocimiento adecuado del ttanos e implementacin precoz de terapia puede ayudar a mejorar el resultado.
N16 EVALUACIN DE SCORE SOFA MODIFICADO EN 69 PACIENTES NEUROQUIRRGICOS EN UCI HOSPITAL CARLOS VAN BUREN
Arancibia L1; Rojas S1; Garay O1; Godoy C1.
Hospital Carlos Van Buren1.
El sndrome de disfuncin orgnica mltiple es una causa comn de muerte en pacientes en UCI y aquellos con patologa neuroquirrgica no estn exentos del riesgo de presentar disfuncin sistmica. Con el objetivo de evaluar el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) modificado (excluyendo Glasgow) y la mortalidad de pacientes neurocrticos se realiz un trabajo prospectivo observacional, en pacientes mayores de 18 aos, que ingresaron a Unidad de Cuidados Intensivos por motivos neuroquirrgicos, durante segundo semestre de 2011. Se registr datos demogrficos, SOFA y APACHE II de ingreso.
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Como resultado se obtuvo una mortalidad promedio de 24% en este grupo de pacientes. Con un puntaje de SOFA modificado mayor o igual a 5 se encontr una mortalidad de 50%, con sensibilidad aproximada de 40% y especificidad del 80%. Adems existe concordancia de mortalidad con Glasgow de ingreso, el cual es un factor pronstico de mortalidad, con nivel de Glasgow <9, cuya mortalidad fue de 42%. Concluyendo, se puede desprender que si bien el SCORE de SOFA fue diseado en pacientes spticos, ste puede ayudarnos a predecir mortalidad en pacientes hospitalizados en UCI, aun aquellos con patologa neuroquirrgica.
N18 APLICACIN DE SCORES DE GRAVEDAD EN PACIENTES DE TRAUMA. COMPARACIN ISS Y APACHE II CULES SON LOS RESULTADOS?
Mimica X1; Ruiz C1; Lisbona M1; Bravo S1; Roa M1; Godoy J1; Ruiz C2; Donoso J3; Arriagada P3.
Unidad de Pacientes Crticos, Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro1; Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile2; Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro3.
Introduccin: El trauma es una de las causas lderes en morbilidad y mortalidad en pacientes menores de 40 aos en nuestro pas. Siendo una patologa de alta prevalencia nuestros esfuerzos debiesen enfocarse, en una adecuada reanimacin en el sitio del suceso, una correcta derivacin a un centro especializado y posteriormente la estratificacin de la gravedad de las lesiones con el fin de preveer la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Los scores de severidad en trauma han sido aplicados desde 1952 y se han convertido en importantes herramientas para estudiar el outcome del paciente. Objetivo: Comparar los resultados de los scores, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) e ISS (Injury Severity Score) entre pacientes de trauma respecto a la sobrevida de UCI y hospital. Evaluar la relacin entre APACHE II e ISS en este grupo de pacientes. Materiales y mtodo: Se realiz un estudio observacional prospectivo, donde se incluy a todos los pacientes politraumatizados (lesin de 2 o ms sistemas con riesgo vital) y traumatizados graves (lesin de 1 sistema con riesgo
vital o riesgo de secuelas importantes) ingresados durante el ao 2011 a la UCI del Hospital Dr. Stero del Ro. Se les calcularon los scores APACHE II en base a exmenes de las primeras 24 horas en UCI y el ISS a su ingreso. Resultados: Ingresaron 70 pacientes, 92,7% hombres, con una edad de 42,8 20,7 aos. El APACHE II fue 18,7 7,3, el ISS 32,6 6,3. La mortalidad en UCI fue 14% y la hospitalaria 25%. No se encontr correlacin entre APACHE II e ISS (r de Pearson 0,052 y P 0,68). No se encontr diferencia entre los valores de APACHE II y ISS entre sobrevivientes de UCI, as como tampoco al evaluar la sobrevida hospitalaria. Sin embargo, el APACHE II mostr una tendencia a la significacin al evaluar la sobrevida de UCI (APACHE II 19,1 vs 22,8, P = 0,06). Conclusiones: La mortalidad hospitalaria de este grupo de pacientes fue concordante con la predicha por ISS y APACHE II, sin embargo no se encontraron diferencias en estos scores al comparar sobrevivientes y fallecidos. No se encontr correlacin entre los scores evaluados.
N19 HEPATITIS AGUDA GRAVE E ICTERICIA OBSTRUCTIVA ASOCIADA A SCARIS LUMBRICOIDE EN VA BILIAR
Dr. Gustavo Huerta Villarroel1; Dr. Oscar Gutirrez Fandio1; Dra. Carol Ortiz Gutirrez1; E.U. Paulo Vilches Gonzlez1; Dr. Alejandro Lillo Gonzlez2; Dr. Aldo Gonzlez Marchant2.
Unidad de Pacientes Crticos, Hospital de Carabineros1; Escuela de Posgrado, Universidad Mayor2.
El scaris lumbricoide infesta a ms de 1.000.000.000 de personas en el mundo, reside en el yeyuno, pero puede atravesar la papila de Vter e ingresar al tracto biliar produciendo diferentes cuadros clnicos: clico biliar 56%, colangitis 24%, colecistitis aguda 13%, pancreatitis aguda 6%, absceso heptico <1%. El diagnstico imagenolgico se resume en la ecografa en la que podemos evidenciar imgenes ecognicas paralelas largas y lineares mviles y adems la Resonancia Magntica con imgenes lineares de defecto de llene de baja intensidad. El tratamiento con antihelmnticos Albendazol 400 mg o Mebendazol 500 mg en monodosis es efectiva en el
tratamiento generando un quiebre en el cuadro clnico y mejorando su evolucin. La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER) es la herramienta diagnstica y teraputica ms efectiva en 80% de los casos, procurando la extraccin completa del gusano para evitar la formacin de clculos. Presentamos un reporte de caso de un hombre de 26 aos que ingres al HOSCAR para estudio de hipocalcemia primaria y que en su evolucin present una hepatitis aguda grave, de evolucin trpida y etiologa no precisada asociada a ictericia obstructiva comprobada con patrn colestsico de progresin rpida, que hizo sospechar una
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hepatitis fulminante lo que motiv su ingreso a UCI. En estudios de imgenes se evidenci imagen compatible con scaris lumbricoide que evolucion favorablemente al tratamiento con Albendazol, no necesitando CPER para extraccin del helminto. Durante este periodo el paciente recibe apoyo nutricional con Nutricin Parenteral Total Completa (NPTC), oxigenoterapia y calcio IV y calcemias seriadas entre otras terapias. Discusin: Las migraciones de scaris lumbricoide hacia la va biliar estn ampliamente descritas y pueden ser manejadas en forma mdica y quirrgica. No siempre es fcil hacer un diagnstico de certeza por lo que establecer morbilidad y mortalidad es difcil en esta patologa. El manejo conservador con uso de antihelmnticos por va oral e intraductal es efectivo en el tratamiento conservador de este cuadro hasta en el 20% de los casos,
destacan el uso de Mebendazol y Albendazol por ambas vas. Se puede asociar tratamiento antibitico profilctico en casos de migraciones masivas. La resolucin por la va endoscpica es efectiva en gran parte de los casos complicndose en casos de presencia de parsitos muertos, litiasis vesicular y biliar. La conducta quirrgica queda reservada en manejo conservador inefectivo y complicaciones a la endoscopia, considerando el drenaje por sonda y la colecistectoma. Presentamos este caso clnico, con el manejo intensivo multiespecialista, que se realiz con este paciente para ser considerado en futuros casos de evolucin anormal de hepatitis e ictericia obstructiva. Sera importante considerar dentro de las causa de ictericia obstructiva no litisica y cuadros de evolucin trpida, a los parsitos como posible etiologa en futuros casos.
N23 MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA ASOCIADA A INJURIA RENAL AGUDA EN UNIDADES DE PACIENTE CRTICO: COMPARACIN ENTRE INTENSIVO, UNIDAD CORONARIA E INTERMEDIO, USANDO CRITERIO ACUTE KIDNEY INJURY NETWORK
Seplveda A1; Vidueira P1; Cavagnaro A1; Sotta E1; Bassa JC1; Maldonado I1; Melani S1; Postigo J1; Cavada G1; Irarrzabal C1; Boltansky A2; Villamizar G2; Gajardo J2.
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago de Chile1; Clnica Dvila, Santiago de Chile2.
Introduccin: El propsito de este trabajo fue determinar el riesgo de mortalidad asociado a Injuria Renal Aguda (IRA) en las distintas Unidades de Paciente Crtico (UPC): Unidad de Tratamientos Intensivos (UTI), Unidad Coronaria (UCO) y Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Metodologa: Este trabajo corresponde a un anlisis de una cohorte histrica de pacientes admitidos a las unidades crticas mencionadas de un centro terciario de salud durante el ao 2010. Las variaciones en la creatinina srica (CrS) observadas por 48 horas, fueron usadas para clasificar las distintas etapas de la IRA, segn los criterios establecidos por Acute Kidney Injury Network (AKIN). Se incluyeron datos demogrficos de cada paciente (edad y sexo), niveles de CrS (basal estimado y medicin intrahospitalaria) y la mortalidad intrahospitalaria. Toda la informacin fue recolectada a partir del Registro Clnico Electrnico de la Clnica Dvila. Resultados: Se obtuvieron 2.703 pacientes egresados durante el ao 2010. De stos se excluyeron 969 pacientes, dejando un total de 1.734 pacientes para el anlisis. La edad media fue de 60,88 19,65 (15-99) aos. Un 53,23% de los pacientes eran de sexo masculino. La incidencia general
de IRA fue de 29,44% (30,05% en UCI; 33,72% en UCO y 27,69% en UTI). La relacin entre mortalidad intrahospitalaria y el estadio AKI fue en UCI (AKI-I: 13,73%; AKI-II: 7,86%; y AKI-III: 35,29%); en UCO (AKI-I: 14,29%; AKI-II: 21,43%; y AKI-III: 21,43%) y en UTI (AKI-I: 22,45%; AKI-II: 8,16%; y AKI-III: 16,33%). La edad promedio por cada unidad de paciente crtico fue de: en UCI 57,08 20,71 aos; en UCO 63,57 15,35 aos; y en UTI 61,10 20,24 aos. Adems la edad promedio del estadio AKI-I en UTI fue de 69,37 17,91 aos. Conclusiones: Estos resultados demuestran que la relacin entre la mortalidad intrahospitalaria y el estadio AKI fueron distintos en cada unidad: en UCI, AKI-III tuvo la mayor incidencia de mortalidad intrahospitalaria. En UCO AKI-II y AKI-III tuvieron la misma incidencia de mortalidad intrahospitalaria. A pesar de que la incidencia total de AKI no vari entre las distintas unidades crticas, la mortalidad intrahospitalaria asociada al estadio AKI fue mayor en UCI, seguido de la UCO y UTI. En UTI, AKI-I present la mortalidad intrahospitalaria ms elevada, lo cual podra explicarse por tener el mayor promedio de edad en dicho estadio.
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N24 TORMENTA TIROIDEA DESENCADENADA POR INDUCCIN ANESTSICA, CASO CLNICO EN MUJER DE 39 AOS
Muoz Francisco1; Carrasco Juan1; Ros Francisca1; Amador Jorge1; Bertn Rodrigo1; Cerda Javier1; Molinari Juan1; Romn Carlos1; Morales lvaro1.
Unidad de Paciente Crtico, Hospital Clnico San Borja Arriaran1.
Introduccin: La tormenta tiroidea corresponde a una forma grave de tirotoxicosis, en que los mecanismos neurohumorales de adaptacin a la condicin hipertiroidea son sobrepasados y se entra a una condicin clnica de emergencia. Se presenta ms frecuentemente en mujeres, en la tercera y en la sptima edad de vida. Su mortalidad es de 20% la cual aumenta con el retraso del tratamiento hasta un 75%. Sus manifestaciones clnicas se caracterizan por agregar a la tirotoxicosis compromiso del sistema nervioso central, defecto en la termorregulacin (fiebre mayor 38C), taquicardia sinusal con o sin falla cardiaca, sntomas gastrointestinales como nusea, vmito y diarrea. Caso Clnico: Mujer 39 aos de edad de nacionalidad peruana sin antecedentes mrbidos conocidos, en control ambulatorio por dolor abdominal inespecfico, con ecografa abdominal que muestra colelitiasis. Se decide resolucin quirrgica. Dentro de los exmenes preoperatorios destaca anemia microctica hipocrmica moderada. Durante la induccin de anestesia presenta taquicardia sinusal hasta 200 latidos por minutos, asociado a emergencia hipertensiva, con falla respiratoria severa por edema pulmonar agudo, requiriendo apoyo con ventilacin mecnica invasiva. Ingresa a unidad de paciente crtico con score APACHE II 22 ptos y SOFA 4. Evoluciona con importante agitacin psicomotora, hipertermia y taquicardia sinusal persistente, con respuesta parcial a antiarrtmicos (amiodarona, digitlicos y beta bloqueo). Hiptesis diagnstica hipertermia maligna versus tormenta tiroidea. Hormonas
tiroideas TSH 0,013 uUI/ml, T4 Libre >6.0 ng/ml, T3 321 ng/ml, escala de Burch y Wartofsky con 80 puntos lo cual confirma diagnstico de crisis tirotoxiccica. Se indica tratamiento con corticoides, Lugol y Metimazol. No obstante paciente evoluciona con shock cardiognico e hipertermia severa, refractario a tratamiento, falleciendo a las 96 horas de su ingreso. Discusin: El tratamiento consiste en control en la liberacin de hormonas con la administracin de agentes ricos en yodo. Estos agentes adems de inhibir la liberacin de las hormonas tambin impiden la conversin perifrica de T4 a T3, y se deben instaurar despus de los antitiroideos para evitar la liberacin aguda de las hormonas tiroideas. El segundo paso es el bloqueo de la accin perifrica de las hormonas; el factor etiolgico mayor es el aumento de sensibilidad de los receptores a las catecolaminas, de ah que sea bsico el uso de betabloqueadores tipo propanolol como principal bastin en el tratamiento. Tambin la inhibicin de la conversin perifrica de las hormonas con los agentes yodados y los esteroides contribuyen a esta causa. Fase de soporte uso de esteroides, con el doble propsito de estabilizar membranas y prevenir insuficiencia y adems bloquear conversin hormonal. Otras medidas, no menos importantes son el control de las infecciones y el uso de medios fsicos para bajar temperatura. Conclusin: El diagnstico precoz y tratamiento oportuno es fundamental para la sobrevida del paciente.
N27 IMPACTO DE UN PROGRAMA NUTRICIONAL SUPERVISADO, EN EL SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Carla Rojas Gonzlez1; Marcos Huilcaman Pizarro1; Sergio Glvez Gmez1.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar, Chile1.
Introduccin: El soporte nutricional se considera actualmente parte fundamental de las medidas teraputicas que deben ser aplicadas a los pacientes crticos desde el momento de su ingreso a las unidades de cuidados intensivos. Las razones de tal recomendacin son mante-
ner la integridad intestinal, atenuar la severidad de las infecciones, modular el stress y la respuesta inmune. Las recomendaciones de las diferentes sociedades cientficas son coincidentes en la necesidad de optar por la nutricin enteral como va de eleccin para el aporte de
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nutrientes. En este sentido, existe amplio consenso en que el objetivo debe ser el iniciar el aporte de nutrientes dentro de las primeras 48 horas desde el ingreso, lo que se conoce como nutricin enteral precoz (NEP). Este concepto es considerado hoy en da como un indicador de calidad asistencial en unidades de cuidados intensivos. De esta manera la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMICYUC) define como estndar de calidad que la nutricin enteral se inicie precozmente en el 100% de los pacientes tratados con nutricin enteral en dichas unidades iii. Tras la eleccin de la va enteral se debe definir el sitio de insercin de la sonda. Algunos autores concluyen que la nutricin pospilrica se asocia con una reduccin del riesgo de neumona asociada a ventilacin mecnica en comparacin con la nutricin gstrica, aunque esta reduccin no es significativa y no ha mostrado impacto en la mortalidad. Otro punto importante a definir es el tipo de frmula enteral y volumen de infusin necesarios para cubrir requerimientos nutricionales. Es as como surge el concepto de meta nutricional (MN), la cual corresponde al objetivo final del soporte enteral planificado, establecindose que debe ser alcanzada dentro de las primeras 72 hrs de iniciada la nutricin enteral. Objetivos: Evaluar el impacto de un programa nutricional supervisado por una nutricionista con formacin en asistencia nutricional intensiva, en el inicio del soporte nutricional enteral precoz de una unidad de pacientes de cuidados crticos. Determinar el cumplimiento de la meta nutricional en el total de pacientes crticos con soporte nutricional enteral de una unidad de pacientes de cuidados crticos. Material y Mtodos: Se realiz un estudio descriptivo y prospectivo, siendo el centro reclutador la unidad de pacientes crticos (UPC) del Hospital Dr. Gustavo Fricke ubicado en Via del Mar. La unidad cuenta con 15 camas de cuidados intensivos, desde donde se enrolaron todos los pacientes con indicacin de soporte nutricional enteral ingresados durante entre marzo 2011 y marzo 2012. Se aplic un programa nutricional supervisado que consista en evaluacin antropomtrica de ingreso, determinacin del riesgo nutricional (ASPEN 2010), clculo de requerimientos nutricionales (mtodo factorial) y coordinacin de la indicacin e instalacin del acceso enteral con equipo mdico y de enfermera respectivamente. Posterior a ello se establece la meta nutricional, la que era sugerida diariamente en la hoja de indicacin mdica y en la ficha mdica. La supervisin del cumplimiento estuvo a cargo de la nutricionista. Se excluyeron pacientes con permanencia menor a 72 hrs en UPC. La nutricin enteral precoz se estableci de acuerdo a la fecha de ingreso, fecha de indicacin de instalacin de sonda enteral y fecha de instalacin efectiva del acceso. Se consider NEP aquella iniciada antes de las 48
hrs del ingreso, mediante la instalacin de sondas pospilricas e indicadas segn estabilidad hemodinmica. Se excluyeron pacientes con permanencia menor a 48 hrs en UPC. Se dise un completo registro de eventos adversos que no permitieron cumplir MN e iniciar NEP. Resultados: Durante el perodo marzo 2011 a marzo 2012 ingresaron un total de 569 pacientes a la unidad de pacientes crticos del Hospital Dr. Gustavo Fricke. A 311 de ellos se les indic nutricin enteral, con una proporcin de pacientes quirrgicos abdominales de 23% y de mdicos abdominales de 2,8%. Del total de pacientes seleccionados con indicacin de nutricin enteral, 192 iniciaron NEP (61,73%) y 121 nutricin enteral tarda (38,27%). El inicio de NEP en la unidad antes de la implementacin del programa nutricional era de 48,5%, mientras que el promedio en los 3 ltimos meses del periodo estudiado era de 81,5%, siendo el crecimiento para tal periodo de un 42,61%. En cuanto a las razones de no cumplimiento, el 100% de ellas se debi a fracaso de la tcnica de instalacin por enfermera luego de dos intentos de instalacin en la unidad. Para la reposicin de estos accesos se solicit apoyo radioscpico o endoscpico, sin embargo, la gravedad de los pacientes y la alta complejidad de la institucin no permitieron contar con estas tcnicas en forma precoz. Grfico 1: Inicio de Nutricin Enteral Precoz periodo marzo 2011-marzo 2012. En cuanto al cumplimiento de la meta nutricional, de un total de 293 pacientes, 219 (74,74%) cumplieron la meta nutricional establecida y 74 pacientes no lograron alcanzarla (25,26%). El promedio antes de la implementacin del programa nutricional en la unidad era de 57,65%, mientras que el promedio en los 3 ltimos meses del periodo estudiado era de 83,41%, siendo el crecimiento para tal perodo de 61,24%. Dentro de las razones de no cumplimiento de la meta nutricional estn: alto debido de sonda gstrica (31,1%), diarrea (21,6%), sondas enterales desplazadas o autorretiradas (20,3%), meta nutricional no prescrita en indicaciones mdicas (20,3%) y otros 6,8% (restriccin de volumen, hiperglicemia severa). Grafico 2: Cumplimiento de meta nutricional periodo marzo 2011 a marzo 2012. Conclusiones: La aplicacin del programa nutricional supervisado present impacto positivo en el logro de la meta nutricional y en el inicio de nutricin enteral precoz. La supervisin, en este caso por una nutricionista con formacin en asistencia nutricional intensiva dentro del equipo multidisciplinario, incrementa en forma sustancial el inicio de NEP y ME; siendo la coordinacin de este profesional con el equipo mdico y de enfermera, la etapa del programa nutricional que present ms impacto. En cuanto al sitio de insercin del acceso enteral, y pese a que existe controversia al respecto, hay evidencia
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de que la tcnica de instalacin de sondas pospilricas es ms dificultosa que la instalacin de accesos gstricos. Por lo anterior se considera de gran relevancia el incremento del inicio de nutricin enteral precoz considerando que el total de sondas instaladas fueron pospilricas y sobre el 90% se instal en la unidad con tcnica de enfermera. Referencias: - Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition and infection in the intensive care unit: what does the evidence show? Curr Opin Crit Care 2005; 11: 461-7. - McClave S, Martindale RG, Vanek WV, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 277-316. - McClave S, Martindale RG, Vanek WV, et al. Guidelines for the provi-sion and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 277-316. - Sociedad Espaola de Medicina Intensiva (SEMECYUC). Indicadores de calidad en el enfermo crtico. SEMICYUC, Madrid, 2009. - Braunschweig C, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-
analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74: 534-42. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW y cols. Nutritional outcome and pneumonia in crit care patients randomized to gastric vs jejunal tube feedings. Crit Care Med 1992; 20: 1377-87. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P, and the Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically adult patients. JPEN 2 J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-73. Neumann DA, DeLegge MH. Gastric versus smallbowel tube feeding in the intensive care unit: A prospective comparison of efficacy. Crit Care Med 2002; 30: 1436-8. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009; 28: 387-400. Stephen A. McClave, Robert G. Martindale, Vincent W. Vanek, Mary McCarthy, Pamela Roberts, Beth Taylor, Juan B. Ochoa, Lena Napolitano, Gail Cresci, the A.S.P.E.N. Board of Directors, and the American College of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) JPEN 2009; 33: 277-316.
N29 EXPERIENCIA DE TROMBOLISIS EN PACIENTES CON TROMBOEMBOLISMO AGUDO GRAVE

Dra. Marcia Aguirre1; Nakita Reyes Juica1; Carolina Zavala S1; Dr. Mauricio Dacua1; UE Judith Aguilera1; UE Tania Lpez1; Dr. Pedro Usedo1; Dra. Joselyn Castilo1.
Clinica Antofagasta1.
Introduccin: El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patologa de elevada mortalidad (40%) en el grupo que cursa con disfuncin del ventrculo derecho. El uso de trombolticos como terapia de TEP es utilizada en pacientes hemodinmicamente inestables, con injuria o disfuncin ventricular derecha o con shock cardiognico. La literatura demuestra disminucin de la estada hospitalaria y mejor evolucin en estos pacientes tratados con trombolticos.
Metodos: Se revisaron de forma retrospectiva la ficha clnica de 11 pacientes ingresados a la UCI de la Clnica Antofagasta con el diagnstico de TEP con compromiso hemodinmico entre enero de 2009 a junio de 2012 para evaluar manejo y evolucin de estos pacientes. Se analizaron variables como criterios de Wells, valores de dimero D, troponinas, fibringeno y Pro BNP (pptido natriurtico cerebral), ecocardiografa, das de hospitalizacin, das de UCI y complicacio-
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nes. Los datos fueron tabulados y analizados mediantes Microsoft Excel. Resultados: De un total de 11 pacientes ingresados, 4 tienen TEP tratados con fibrinolticos especficos. Estos pacientes fueron los que mostraron signos ecogrficos de compromiso de cavidades derechas, troponinas elevadas, Pro BNP aumentado o compromiso hemodinmico. Todos presentaban trombosis venosas profundas a la ecografa doppler y estadas menores de 5 das en la UCI. Solo uno de ellos se complic con insuficiencia respiratoria aguda. Los trombolticos usados fueron Ac-
telyse y rt-PA. El 75% de los pacientes inici el uso de trombolticos dentro de las 48 hrs de iniciados los sntomas. No se reportaron complicaciones de su uso. No hubo mortalidad en estos pacientes. Conclusiones: Acorde con la literatura en nuestra experiencia, el uso de trombolticos especficos en pacientes con TEP hemodinmicamente inestables o con falla ventricular derecha, permiti rescatar un subgrupo de pacientes que tuvieron un tratamiento exitoso, sin complicaciones ni mortalidad y con buena evolucin posterior.
N30 EXPERIENCIA DE TROMBOLISIS EN PACIENTES CON TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO GRAVE

Aguirre M1; Reyes N1; Zavala C1; DAcua M1; Aguilera J1; Lpez T1; Usedo P1; Castillo J1.
Clnica Antofagasta1.
Introduccin: El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patologa de elevada mortalidad (40%) en el grupo que cursa con disfuncin del ventrculo derecho. El uso de trombolticos como terapia de TEP es utilizada en pacientes hemodinmicamente inestables, con injuria o disfuncin ventricular derecha o con shock cardiognico. La literatura demuestra disminucin de estada hospitalaria y mejor evolucin en estos pacientes tratados con trombolticos. Mtodos: Se revis de forma retrospectiva la ficha clnica de 11 pacientes ingresados a la UCI de la Clnica Antofagasta con el diagnstico de TEP con compromiso hemodinmico entre enero de 2009 y junio de 2012 para evaluar manejo y evolucin. Se analizaron variables como criterios de Wells, valor de dmero D, troponinas, fibringeno y ProBNP (pptido natriurtico cerebral), ecocardiografa, das de hospitalizacin, das UCI y complicaciones. Los datos fueron tabulados en Microsoft Excel.
Resultados: De un total de 11 pacientes ingresados, 4 tenan TEP tratados con trombolticos especficos. Estos pacientes fueron los que mostraron signos ecogrficos de compromiso de cavidades derechas, troponinas elevadas, ProBNP aumentado o compromiso hemodinmico. Todos presentaban trombosis venosa profunda en ecografa doppler de extremidades inferiores y estadas menores a 5 das en UCI. Solo uno de ellos, se complic con insuficiencia respiratoria aguda. Los trombolticos usados fueron Actelyse y rt.PA. El 75% de los pacientes inici uso de trombolticos dentro de las 48 horas de iniciado el cuadro. No se reportaron complicaciones de su uso. No hubo mortalidad en estos pacientes. Conclusiones: Acorde con la literatura, en nuestra experiencia el uso de trombolticos especficos en pacientes con TEP inestables hemodinmicamente o con falla ventricular derecha, permiti rescatar a un subgrupo que tuvieron un tratamiento exitoso, sin complicaciones ni mortalidad y buena evolucin posterior.
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N48 ECMO PROLONGADO EN FALLA RESPIRATORIA CATASTRFICA SECUNDARIA A TUBERCULOSIS, PRESENTACIN DE CASO CLNICO
Bravo S1; Regueira T1; Andresen M1; Gajardo G1; Mercado M1; Ruiz C1.
Departamento de Medicina Intensiva, Hospital Clnico UC1.
Presentamos el caso de una paciente de 24 aos de edad con antecedentes de PTI en la infancia. Inicia en septiembre de 2011 cuadro de disfona, estudindose con biopsia que mostr papiloma larngeo. Aparece concomitantemente tos seca. Se programa ciruga, pero en estudio preoperatorio se evidencian parmetros inflamatorios elevados, fiebre y en radiografa de trax con imgenes de relleno alveolar mltiples. Evoluciona con falla respiratoria y compromiso hemodinmico. Es intubada e ingresa a nuestra unidad. Se conecta a ventilacin mecnica convencional y posteriormente en ventilacin en prono, sin buena respuesta. Se evidencia baciloscopias (+). En vista del fracaso de ventilacin convencional se conecta a ECMO veno-venoso. Presen-
ta durante su evolucin 2 episodios de neumotrax hipertensivos bilaterales y hemotrax a derecha siendo drenados en forma satisfactoria. Requiri suplementacin con corticoides. Terapia antituberculosa en fase diaria y posteriormente en fase bisemanal. No presenta durante su evolucin falla renal, se realiza ultrafiltracin en circuito de ECMO para favorecer balance negativo. Luego de 37 das de oxigenacin extracorprea es decanulada en forma exitosa. Se mantiene en ventilacin convencional. Se realiza traqueostoma percutnea con lo que se logra retirar ventilacin mecnica en 96 horas. Es trasladada a su centro en buenas condiciones. Actualmente se encuentra en su domicilio, en buenas condiciones, en control mdico.
N51 TRIAGE PREHOSPITALARIO Y MEDICINA DE URGENCIA

Dr. Marco Jaramillo Maldonado1; Dr. Vctor Gonzlez Lpez1; Dr. Ramn de Elas Hernndez2; Dr. Luis Soria Jimnez2.
Hospital Clnico Universidad de Chile1; Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate (SAMUR) Madrid, Espaa2.
Introduccin: En Medicina de Urgencia, los servicios de atencin prehospitalaria juegan un rol fundamental, principalmente en el caso de eventos con mltiples vctimas, en patologas con riesgo vital tiempo dependiente. El manejo prehospitalario con intervenciones en el lugar y la continuidad de tratamiento en la urgencia y cuidados intensivos marcan el pronstico de estos pacientes. El SAMUR (Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate) de Madrid participa como colaborador en la formacin de especialistas en Medicina de Urgencia de la Universidad de Chile fortaleciendo el trabajo de gestin, coordinacin y planificacin en el prehospitalario. Este servicio atiende usuarios del Ayuntamiento de Madrid, con prioridad en atencin de urgencias con riesgo vital, posee unidades estratgicamente ubicadas para dar atencin en tiempos de respuesta adecuados a la demanda de la urgencia. Metodologa: Observacional, prospectiva y de revisin estadstica.
Presentamos nuestra experiencia de trabajo en el SAMUR en el manejo de pacientes crticos, basados en los protocolos de despacho, atencin, manejo y derivacin dependiendo de la causa de la llamada. En el SAMUR se atendieron 130.372 llamados que reciben atencin, con un tiempo de respuesta promedio de 7,15 segundos para las unidades avanzadas y 7,03 seg. para las bsicas. De los protocolos existentes, el de ictus, y el de cardiopata coronaria son los ms frecuentemente activados en el caso de pacientes crticos. Se dispone de unidades avanzadas que cuentan con el apoyo de la unidad Charly del jefe de guardia que cuenta con insumos y equipos para complemento diagnstico y/o teraputico en el lugar del suceso. Por protocolos se trata de brindar la primera y ms efectiva atencin in situ, incluyendo trombolisis en prehospitalario, con estabilizacin y traslado coordinado a los centros de atencin que cuenten con las condiciones ptimas para completar el tratamiento. El manejo avanzado de pacientes en paro
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(2): 89-109 101
cardaco se realiza en el lugar del evento, se pueden realizar exmenes de urgencia, ultrasonido, y se aplican protocolos de manejo critico avanzado, y cuidados posreanimacin. La coordinacin de los traslados de emergencia vital es coordinado por el mdico regulador de la central 112 del SAMUR, entre el jefe de turno y los residentes hospitalarios. Esto permite ejecutar los eslabo-
nes de la cadena de supervivencia en el PCR. Adems participa en el programa de trasplantes realizando el procuramiento avanzado de rganos. Conclusin: El manejo avanzado del PCR, trauma y urgencia vital en el prehospitalario beneficia el manejo integral del paciente, en un sistema coordinado entre prehospitalario, urgencia y UCI.
N53 RELACIN DE PARMETROS DE PERFUSIN SISTMICOS, MICROCIRCULATORIOS Y HEPATOESPLCNICOS CON EL ACLARAMIENTO DE LACTATO DE 6 HORAS EN SHOCK SPTICO HIPERDINMICO: UN ESTUDIO PILOTO
Eduardo Kattan1; Toms Regueira1; Alejandro Bruhn1; Ricardo Castro1; Maximiliano Rovegno1; Jorge Florez1; Andrea Fuentealba1; Glenn Hernndez1.
Departamento de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Catlica de Chile1.
Introduccin: Diversos estudios recientes han confirmado el rol pronstico de la hiperlactatemia persistente durante la reanimacin de shock sptico. Varios mecanismos hipxicos y no hipxicos han sido implicados en esta condicin pero la contribucin relativa de cada uno de ellos no ha sido evaluada en estudios clnicofisiolgicos comprensivos. Objetivos: Nuestro objetivo fue evaluar parmetros de perfusin sistmicos o regionales potencialmente relacionados al aclaramiento de lactato de 6 horas en una cohorte de pacientes con shock sptico. Mtodo: Diseamos un estudio clnico-fisiolgico agudo que incluy 15 pacientes con shock sptico hiperdinmico bajo reanimacin agresiva. Diversos parmetros hemodinmicos y relacionados a la perfusin fueron evaluados despus de optimizacin volmica y 6 horas despus, siendo el aclaramiento de lactato el principal outcome. Los parmetros evaluados incluyeron ndice cardaco (IC), saturacin venosa mixta (SvO2), tiempo de rellene capilar (CRT), saturacin tisular de O2 tenar con NIRS (StO2) y su recuperacin despus de test de isquemia, microcirculacin sublingual, tonometra gstrica (pCO2 gap), y aclaramiento de verde indocianina en forma no invasi-
va (ICG-PDR). Anlisis estadstico incluy test de Wilcoxon y Mann-Whitney. Resultados: Cinco pacientes presentaron un aclaramiento de lactato <10%. Al ser comparados con 10 pac que aclararon >10%, presentaron una peor perfusin hepatoesplcnica representada por ms severas alteraciones de ICG-PDR (19.6 (9-32) vs 9.7 (8-19) %/min, p<0.05, y pCO2 gap (7.7 (3-58) vs 33 (9.1-62) mmHg, p<0.05 a 6 horas. Ninguna otra variable, sistmica, metablica o microcirculatoria diferenci a ambos grupos. Encontramos tambin una significativa correlacin entre ICG-PDR y pCO2 gap(p=0.02). Conclusiones: Un aclaramiento retardado de lactato a 6 horas podra estar asociado en algunos pacientes con shock sptico hiperdinmico a hipoperfusin hepatoesplcnica. La mejora de perfusin global, metablica e incluso microcirculatoria no permite descartar hipoperfusin hepatoesplcnica en este contexto. El aclaramiento de verde indocianina con tcnica no invasiva podra ser una valiosa herramienta para evaluar la perfusin hepatoesplcnica durante la reanimacin de shock sptico. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01271153 Este estudio fue financiado por grant FONDECYT Chile, Proyecto1100610.
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N55 N-ACETILCISTENA PREVIENE DISFUNCIN MITOCONDRIAL EN LA INJURIA RENAL AGUDA ASOCIADA A SEPSIS ABDOMINAL
Tomas Regueira1; Andrea Fuentealba1; Felipe Moraga1; Aldo Meneses1; Max Andresen1; Felipe Lillo2.
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Departamento Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, San1; Universidad Andrs Bello, Unidad de Medicina y Patologa Comparada, Escuela de Medicina Veterinaria2.
Introduccin: La injuria renal aguda (IRA)-asociada a la sepsis es una falla orgnica frecuente y precoz y se asocia a mayor mortalidad en la sepsis severa. La disfuncin mitocondrial (DM), definida como la incapacidad de las clulas para usar eficientemente el oxgeno disponible, puede participar como un mecanismo patognico de IRA. El objetivo de este estudio fue determinar si la DM cortical renal puede ser prevenida con el uso de Nacetilcistena (NAC) y si esto se asocia a mejora de la funcin renal. Metodologa: 18 cerdos anestesiados y volumen resucitados para PAM >60 mmHg se les midi flujos y presiones sistmicas y renales, fueron randomizados a controles (C), peritonitis fecal (PF) y PF + NAC por 18 horas. Muestras de plasma y orina fueron tomadas cada 6 horas y muestras de tejido cortical renal fueron obtenidas al final del experimento para anlisis de funcin mitocondrial y dao oxidativo. Se ocup estadstica no paramtrica. Resultados: Los animales spticos recibieron ms volumen que los controles (C: 7.7 0.9; PF: 11.2 1.2; PF+NAC: 11.6 1.1 ml/kg/h; p=0.02), pero la presin de capilar pulmonar final fue similar en los 3 grupos (C: 13 3; PF: 14 4; PF+NAC: 15 2 mmHg; p=0.4). La PAM se mantuvo estable y sobre 60 mmHg en todos los animales (C: 103 23 a 103 20 mmHg, p=0.112; PF: 80 8 a 70 10 mmHg, p=0.1; PF+NAC: 85 16 a 68 7 mmHg, p=0.18), pero fue menor en los animales
spticos al final (p< 0.05). El DO2 renal fue estable en todos los grupos (C: 0.46 0.16 a 0.37 0.22 ml/min/ kg, p=0.1; PF: 0.31 0.16 a 0.27 0.1 ml/min/kg, p=0.9; PF+NAC: 0.35 0.1 a 0.27 0.12 ml/min/kg, p=0,27) y los valores finales fueron similares (p=0.2). El VO2 renal tampoco fue diferente entre los grupos (P=0.2). Los valores de creatinina plasmtica aumentaron slo en ambos grupos spticos (C: 1 0.4 to 1.1 0.3 mg/dl, p=0.5; PF: 1.1 0.4 a 1.6 0.5 mg/dl, p=0.32; PF+NAC: 1.1 0.3 a 2.1 0.5 mg/dl; p=0.02), pero el dbito urinario fue constante y sin diferencias entre los grupos (p>0.05 para todos). En ambos grupos spticos la extraccin renal de lactato se volvi negativa al final (riones productores de lactato) (C: 0.9 0.8 a 0.5 0.2 mol/min/kg, p=0.8; PF: 1.3 0.8 a -0.2 0.5 mol/min/kg, p=0.1; PF+NAC: 0.6 0.3 a -0.6 0.6 mol/min/kg; p=0.1), de tal manera que los valores finales fueron menores en los animales spticos (p< 0.05). En comparacin con los controles, el consumo de oxgeno mximo mitocondrial de los complejos I+II fue menor en el grupo PF (C: 951 121 vs. FP: 770 120 pmol/(s*mg); p< 0.05), pero se mantuvo en el grupo PF + NAC (905 140 pmol/(s*mg); p=0.7). Conclusiones: Durante la sepsis existe DM cortical renal y puede ser prevenida con un tratamiento antioxidante precoz. Sin embargo, el tratamiento con NAC no previno la aparicin de IRA-asociada a la sepsis. Fondecyt 11100247.
N58 EXPERIENCIA PRELIMINAR CON EL USO DE QUETIAPINA COMO NEUROLPTICO DE ELECCIN PARA LA TERAPIA DEL DELIRIUM EN PACIENTES CRTICOS
Ral Parada1; Gustavo Ayares1; Carlos Romero2; Ricardo Glvez2; Rodolfo Neira2; Eduardo Tobar2.
Programa de Ayudantes Alumno, Facultad de Medicina Universidad de Chile1; Unidad de Pacientes Crticos, Hospital Clnico Universidad de Chile2.
Introduccin: El rol de la terapia farmacolgica en el manejo del delirium en pacientes crticos es controversial. Recientemente se ha reportado mayor eficacia y seguridad con el uso de quetiapina, motivo por el cual hace algunos aos, y en acuerdo con equipo de psiquia-
tra se ha incorporado de manera sistemtica en nuestro centro. Objetivo: Explorar en una serie de casos la eficacia y seguridad del uso de quetiapina como frmaco de eleccin del delirium en pacientes crticos.
Metodologa: Diseo de cohorte observacional prospectivo. Se efecta seguimiento diario de pacientes admitidos a UCI en un centro universitario, documentndose la aparicin y duracin del delirium mediante CAM-ICU aplicado 1 vez al da por estudiante de medicina previamente capacitado. El enfrentamiento del delirium en todos los pacientes estudiados fue objeto de una aproximacin sistemtica que incluye terapia de los potenciales factores causantes, reduccin de los gatillantes reconocidos, manejo no farmacolgico con movilizacin pasiva y activa, y uso de quetiapina en dosis flexibles entre 25 y 600 mg diarios va enteral. Se permiti el inicio de quetiapina en presencia de agitacin, sin posibilidad de evaluacin de CAM-ICU. El ajuste diario de la dosificacin de quetiapina fue a criterio del equipo tratante, en virtud de la presencia de delirium, episodios de agitacin, y seguridad. En el grupo de pacientes en VM se recolecta informacin de los das en coma (SAS 12), con delirium (SAS 3, CAM-ICU +), y con funcin cerebral normal, as como de la estada en VM. La seguridad se evalu mediante pesquisa diaria de potenciales efectos adversos serios neurolgicos y/o cardiovasculares.
Resultados: En un periodo de 10 semanas, se evaluaron 64 pacientes admitidos a UCI, edad 62 (49-49) aos; 43 (67%) con necesidad de VM. 22 pacientes (34%) desarrollaron delirium (44% de pacientes en VM, y 16% de pacientes no ventilados). 22 pacientes emplearon quetiapina (34%), en 18 de ellos con delirium objetivado por CAM-ICU. La dosis empleada de quetiapina fue de 75 (50-100) mg, y su duracin fue 3 (2-5) das. En el grupo de pacientes en VM con delirium, que emple quetiapina la duracin del coma, delirium y cerebro normal fueron: coma 3(1-5) das; delirium 2 (13) das, y cerebro normal 2 (0-2 das). La duracin en VM fue 5 (2,5-8) das. En relacin a seguridad, no se detectaron sospechas de eventos adversos serios asociados al uso de quetiapina, ni fue necesario suspender el frmaco por sospecha de reaccin adversa. Conclusin: Esta experiencia preliminar sugiere que en un escenario de manejo multiprofesional sistemtico del delirium, el empleo de dosis bajas a moderadas de quetiapina son seguras, y potencialmente eficaces para el manejo de esta condicin.
N59 SEPSIS GRAVE Y SNDROME COMPARTIMENTAL DE ABDOMEN

Peralta R1; Cariaga M1; Zambrano A1; Castro J1; Otrola A1; Siccha A1; Arraya P EU1; Rudolph M. EU1.
UTI - Clnica Portada de Antofagasta1.
Introduccin: Describir terapia multimodal de manejo de Sepsis Grave complicada con Disfuncin Orgnica Mltiple (DOM) y Sndrome Compartimental de Abdomen. Descripcin: Paciente 35 aos con antecedentes de bebedor exagerado e hgado graso quien present sndrome febril y dolor abdominal de 3 semanas de evolucin. ECO y TC abdominales demostraron colecistitis aguda litisica, realizndose colecistectoma laparoscpica. Posoperatorio de evolucin trpida por compromiso del estado general, dolor y distensin abdominal. TC de control demostr colecciones intraabdominales mltiples y trombosis de vena porta solicitndose su ingreso a UTI. Evolucin y tratamiento: Evolucion desde su ingreso en estado crtico hacia DOM con compromiso pulmonar, heptico, renal, trastorno de coagulacin y encefalopata portal. Al ingreso: Apache ll: 12; SOFA: 5; FC: 116 X; PAM: 93 mmHg, SaO2:94% y oliguria; PAFI: 285,14. Reduccin gradual de PIA desde 25
mmHg a 14 mmHg despus 7 das. Requiri 34 das en UTI y terapia antibitica de amplio espectro: Ceftriaxona + Metroniazol; Imipenen + Amikacina; Meropenem + Linezolid. Exmenes de ingreso: Protrombina: 42,8%; Albmina: 1,8 gr%; PCR 26,64mg%; Creatinina 1,7mg%; Bun: 34,0%; Bilirrubina total: 9,7mg%; GOT: 1.326 U/L; GPT: 487 U/L; GGT: 212 U/L; Lactato 20,5mg%; Procalcitonina: (+) >0,5 y <2,0 ng/ml. Grmenes aislados: Cultivos de drenajes: Abdominopelviano: E. coli; Periheptico: citrobacter freundii, enterococus sp; Punta de catter: streptococus grupo C. Hongos: (-). Complicaciones: Abscesos gigantes: Abdominopelviano, subheptico y sufrnico der. Procedimientos: Pleurotoma der Catteres venosos centrales (2) Tratamiento medico: Oxigenoterapia; Cristaloides; Coloides; Diurticos de asa; Manitol 15%; Albumina 20%; Espironolactona; Prokineticos; Nutricin enteral + glutamina. Drenajes percutneos: A) Abdominopelviano izq.: 3.175 cc de pus. B) Periheptico der: 1.865 cc de pus. Cirugas abiertas: A) Colecistectoma
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Laparoscpica; B) Laparotoma Exploradora Kocher, evacuacin de abscesos subfrnico y subheptico der, con Biopsia Heptica (tejido necrtico). Drenaje Sufrenico: 1.067 cc de pus. Volumen Total de pus drenado: 6.107 cc. Comentarios: La combinacin de terapias: mdica, drenajes percutneos y cirugas abdominales abiertas
realizadas en el momento apropiado para su estado crtico y el volumen masivo de pus, pueden ser complementarias y esenciales en el rescate de sndrome compartimental de abdomen de evolucin trpida, de origen sptico, que permitieron la recuperacin no secuelada de este paciente.
N60 HIPOTERMIA PROLONGADA: UNA EFECTIVA ALTERNATIVA TERAPUTICA EN LA HIPERTENSIN ENDOCRANEANA REFRACTARIA
Maximiliano Rovegno1; Alberto Sarfatis1; Leticia Clede1; Elisa Orlandini1; Jos Luis Valenzuela1; Luis Castillo1; Max Andresen1.
Departamento de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile1.
Introduccin: El uso de hipotermia moderada es un una prctica clnica estndar en los cuidados posparo cardiorrespiratorio. Su uso en otras patologas es controversial. En la hipertensin endocraneana refractaria (HECr), la hipotermia es efectiva en reducir la presin intracraneana (PIC). Sin embargo, se le considera una medida de rescate y subyacen varias interrogantes en relacin a su forma de administracin. En particular, no se conoce la duracin del tratamiento o su plan de destete. Objetivo: Evaluar el desempeo y seguridad del uso de hipotermia prolongada (>48 h). Mtodo: Pacientes con HECr ingresados a la UPC del Hospital Clnico UC entre enero de 2009 y agosto 2012, en los que realiz hipotermia prolongada. La hipotermia se efectu mediante enfriamiento endovascular (Alsius, Zoll, Chelmsford, Massachusetts, EEUU), con temperatura objetivo de 33C. Los pacientes se mantuvieron sedados, conectados a ventilacin mecnica protectora, monitorizados con medicin de PIC continua y temperatura central.
Datos continuos expresados como mediana y rango intercuartil. Resultados: Se estudiaron 9 pacientes, edad 39 [24-39,5] aos, APACHE II 16 [11-18]. PIC pre vs poshipotermia 23 cmH2O [18,9-24] vs 12 [9,8-21,8] p = 0,043. Existieron dos fallecidos (22%), Rankin escore al alta: 4 en los sobrevivientes. La primera induccin de la hipotermia logr reducir la PIC en 4,92,2 cmH2O por cada C y fue mayor que en los siguientes intentos (0,0661,3 cmH2O/C p =0,05). Por su parte el destete de hipotermia slo se logr con rebotes de la PIC <0,642,76 cmH2O/C. Ocho pacientes presentaron complicaciones durante la hipotermia (alteraciones del potasio, coagulopata e infecciones), pero en ninguno implic el retiro de la hipotermia. No existi correlacin entre el tiempo de hipotermia y el nmero de complicaciones. Conclusiones: La hipotermia prolongada es una alternativa efectiva y segura en controlar la HECr. Destacamos que la reduccin de la PIC fue ms mayor en la primera induccin de hipotermia y disminuy de magnitud en las siguientes inducciones.
N61 PANCREATITIS AGUDA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA. TIENE UN ROL EL USO DE HEPARINA?

Dr. Gustavo Alejandro Huerta Villarroel1; Dr. Csar Barboza Guillenea1; Dra. Marcela Puente Valenzuela1; Dra. Silvana Saavedra Gutirrez1; Dr. Aldo Gonzlez Marchant2; Dr. Alejandro Lillo Gonzlez2.
Unidad de Pacientes Crticos. Hospital de Carabineros1; Programa de Formacin de Especialistas. Escuela de Posgrado. Universidad Mayor2.
Introduccin: La pancreatitis aguda es una patologa heterognea, tanto en su etiologa como en su evolucin. Dado el progreso econmico de nuestro pas, el cambio en la calidad de la dieta ingerida, el aumento del sobrepeso, resistencia a la insulina y diabetes, estamos presenciando, con mayor frecuencia, pancreatitis agudas por hipertrigliceridemia. Existe poca informacin, basada en evidencia, en la literatura actual, respecto del uso de heparina en el tratamiento de este tipo de pancreatitis, no as para insulina por bomba de infusin continua, restriccin de hidratos de carbono y uso de resinas como gemfibrozilo. Mtodo: Durante un periodo de un ao recibimos un total de 15 pacientes con el diagnstico de pancreatitis aguda de diversa etiologa, de stas tres fueron causadas por hipertrigliceridemia, dos de ellas fueron leves con APACHE II <10 puntos y con una escala de Balthazar B y C sin necrosis. La tercera tena APACHE 24 y un Balthazar E con >50% de rea de necrosis. Las dos primeras fueron tratadas con heparina no fraccionada, la primera, y con heparina de bajo peso molecular la segunda, an estamos a la espera de una pancreatitis por hipertrigliceridemia de similares caractersticas para manejarla sin heparina en absoluto. El tercer paciente fue
tratado con terapia completa, incluyendo ciruga para necroseptoma pancretica y compartamentalizacin pancretica y an se encuentra hospitalizado en la unidad de pacientes crticos (U.P.C.) y no lo hemos incluido en este estudio. Resultados: No hubo diferencia en estos dos pacientes en el nmero de das cama en U.P.C., ni en el tiempo de estada hospitalaria. No hubo diferencia en el inicio de alimentacin precoz por va oral, ni presentaron complicaciones atribuibles al uso de heparina, ni complicaciones secundarias a su hipertrigliceridemia. S hubo diferencia en el valor de los triglicridos al ingreso (>4000 y >1500, respectivamente). Comentario: Quisimos presentar un estudio muy preliminar respecto de la indicacin de uso de heparina en pacientes con hipertrigliceridemia, nuestra opinin, basada en los pocos estudios similares, es que la heparina, sea sta no fraccionada o de bajo peso molecular, no tiene rol en el tratamiento de pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia, cuando stas son leves y con bajo porcentaje de necrosis. No sabemos si tiene algn rol en pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia grave o con extensa necrosis, por lo que seguiremos recolectando pacientes y data para una prxima comunicacin.
N62 TROMBOSIS DE LA VENA CAVA EN RELACIN A CATTER DE HIPOTERMIA. REPORTE DE 17 CASOS CONSECUTIVOS
Andrs Reccius Meza1; Pablo Mercado Irribarren1; Patricio Vargas Hudson1; Claudio Canals Lombardi1; Jos Miguel Montes Sotomayor1,2.
Clnica Alemana, Universidad del Desarrollo1,2.
Contenido: La hipotermia teraputica inducida, utilizando catteres intravasculares conectados a un mecanismo de servocontrol, es una terapia establecida en cuidados intensivos. Las complicaciones especficas relacionadas al uso de catteres intravasculares son desconocidas. Un estudio previo report una tasa de trombosis relacionadas al catter de un 50%, utlizando ultrasonografa como mtodo diagnstico. Se presenta una serie de 17 pacientes consecutivos en que se document un
trombosis de la vena cava inferior mediante cavografa. Luego de que un paciente presentara una embolia pulmonar masiva inmediatamente posterior al retiro de un catter Icy, se comenz a realizar de forma regular un protocolo de retiro del catter, el que consiste en realizar una cavografa por sustraccin digital previo al retiro del catter, y de haber trombosis, se instala un filtro en la vena cava inferior por va yugular. Hasta el momento hemos estudiado 17 pacientes: 12 hombres y 5 mujeres
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con una edad media de 38 aos (18 a 75). Quince pacientes usaron el catter Icy para hipotermia y dos utilizaron el catter CoolLine para normotermia. Los diagnsticos eran traumatismo encefalocraneano en 7 pacientes, paro cardiorrespiratorio recuperado en 5 pacientes, hemorragia intracerebral en 4 pacientes e infarto enceflico en un paciente. El catter estuvo instalado en un promedio de 5,4 das. La cavografa por sustraccin digital mostr trombosis en relacin al catter en todos los pacientes. Slo en dos de ellos (11,7%) el estudio ultrasonogrfico mostr signos de trombosis, y clnicamente ningn paciente tuvo signos sugerentes de trombosis venosa. Se logr instalar el filtro en la vena cava en
todos los pacientes, sin complicaciones. Todos los pacientes estaban con compresin neumtica intermitente desde el ingreso a la unidad, 11 estaban con profilaxis farmacolgica para trombosis venosa profunda al momento del diagnstico de la trombosis de la vena cava. Al momento del alta, ninguno de estos pacientes present una embolia pulmonar clnica. Una paciente falleci de una hemorragia cerebral masiva relacionada al tratamiento anticoagulante, al mes del alta. La tasa de trombosis relacionada al uso de catter de hipotermia fue sorprendentemente alta. No queda claro su significado y relevancia clnica, pero creemos que debiera tomarse en consideracin al utilizar este tipo de terapia.
N63 ATELECTASIA COMO GATILLANTE DE DAO INDUCIDO POR VENTILACIN MECNICA (VILI)
Retamal J1; Bugedo G1; Borzone G1; Roa JC1; Bruhn A1.
Departamento de Medicina Intensiva, Pontificia Universidad Catlica de Chile1.
Introduccin: La ventilacin mecnica es una terapia fundamental en el manejo de la falla respiratoria aguda. Sin embargo, sabemos que puede agravar la injuria inicial. Durante la injuria pulmonar aguda la aireacin del tejido es heterognea, por lo que las fuerzas generadas a travs de ste, tambin son variables. Varios autores han relacionado las atelectasias con VILI, sin embargo el principal factor estudiado ha sido la apertura y cierre cclico. El objetivo de este estudio fue determinar si una atelectasia no lobar puede funcionar como iniciador de stress (stress raiser) en el tejido sano circundante, en un modelo experimental de ventilacin injuriosa en pulmn previamente sano. Material y Mtodos: Se emplearon 16 ratas (260380 grs.). Bajo anestesia general se les realiz traqueostoma quirrgica, tras lo cual se indujo una atelectasia mediante embolizacin endobronquial selectiva. Luego se conect a los animales a ventilacin mecnica con una
estrategia injuriosa (ZEEP/Vt=30 ml/kg) por periodos variables de hasta 3 horas. Una vez completado el periodo de ventilacin injuriosa se fij e incluy el tejido pulmonary se analizaron mediante microscopia ptica, evalundose un score de dao pulmonar (destruccin de tabiques, hemorragia, congestin e infiltracin por polimorfonucleares). Resultados: La mediana de volumen corriente fue 9 ml (7-11) con presiones de va area de 19 cmH2O (1624) previo y 23 cmH2O (23-32) posinduccin de atelectasia. En las reas de atelectasia el dao pulmonar fue casi nulo, mientras que en las reas adyacentes a la atelectasia se observ mayor destruccin e infiltracin neutroflica que en el pulmn contralateral sin atelectasia. Conclusin: La atelectasia favorece un mayor dao tisular de las reas adyacentes a ella frente a una ventilacin injuriosa. Esto podra ser explicado por un aumento del strain regional cclico donde la atelectasia acta como un generador de traccin y tensin sobre el tejido sano.
N66 COMPARACIN DE LA CAPNOGRAFA VOLUMTRICA MEDIDA POR DIFERENTES VENTILADORES MECNICOS VERSUS MONITOR DE CAPNOGRAFA VOLUMTRICA NICO
Prez Rodrigo1; Cceres Daniel1; Alarcn Marcia1; Giugliano Claudia1; Cerpa Felipe1; Keymer Juan Eduardo1; Hidalgo Viviane1; Graf Jernimo2.
Kinesilogos UPC Clnica Alemana de Santiago1; Mdico UPC Clnica Alemana de Santiago2.
Introduccin: La integracin de la concentracin de CO2 (FCO2) y flujo de gas (V) espirado permite medir la produccin de CO2 (VCO2). Esta variable entrega informacin relevante respecto del estado metablico de los pacientes. Diversos fabricantes de ventiladores mecnicos invasivos (VMI) han incorporado esta capacidad de monitoreo en sus equipos. Para una integracin precisa, la medicin de FCO2 y V debe ser simultnea y prxima al paciente, condicin que cumple el monitor NICORespironics. Sin embargo, los VMI integran seales de FCO2 proximal y V medido en diferentes segmentos del circuito, lo que puede resultar en errores de medicin. El presente trabajo tiene por objeto determinar la precisin de la medicin de VCO2 de cinco VMI empleando el monitor NICO como referente. Metodologa: Estudio observacional prospectivo efectuado entre de abril de 2011 a julio de 2012, en pacientes ventilados mecnicamente en modo controlado ingresados en la UPC de Clnica Alemana de Santiago. Cada paciente fue ventilado segn disponibilidad con uno de los siguientes VMI: Evita XL-Drger, SERVO-iMaquet, G5-Hamilton, Engstrom-General Electric o AVEA-Aviasis. El sensor del monitor NICO se conect
Tabla 1.
Variable Equipo n Correlacin (rho) 0,029 (-1,3 - 1,3) 0,04 (-1,6-1,5) Servo I 225 Evita 92 VMe(l/min) G5 63 0,9012 0,15 (-1,4-1,7) 0,2 (-1,8-2,3) -0,2 (-0,9-0,3) Engstrom 58 Avea 17 Servo I 225 Evita 92
en serie, distal al sensor de cada VMI. Se realiz una prueba de estanquedad utilizando un circuito estndar y se calibraron los sensores segn las especificaciones de cada fabricante. Se efectuaron al menos 2 registros diarios de FCO2 de fin de espiracin (EtCO2), volumen minuto espirado (VMe) y VCO2 desde la pantalla de ambos equipos. Se agruparon las variables segn VMI y se compararon con sus homlogas obtenidas desde el monitor NICO. Se determin el coeficiente de correlacin de Spearman y la precisin mediante anlisis de Bland-Altman para cada equipo y variable. Resultados: La Tabla 1 muestra la correlacin entre las mediciones obtenidas desde los diferentes VMI y el monitor NICO. Todos los coeficientes de correlacin fueron significativos. Conclusiones: La buena correlacin entre la mayora de los VMI y el monitor NICO determina que las mediciones observadas en los distintos VMI sean confiables, siendo la de mayor correlacin el volumen minuto. Dados los resultados la capnografa volumtrica de los diferentes VM, el Avea tiene un mayor error sistemtico en cuanto a la VCO2 y Evita XL con el ETCO2, siendo el Servo I el ms confiable en todos los tems evaluados.
EtCO2 (mmHg) G5 63 0,858 Engstrom 58 Avea 17 Servo I 225 Evita 92 VCO2 (ml/min) G5 63 0,8879 -0,09 (-3,3-3,2) -1,8 -12,1 -41,6 -20,48 (-3,5-1,3) (-63,5-39,3) (-96,9-13,7) (-54-13,1) -41,5 -107,7 (-439-356) (-140,2-75,1) Engstrom 58 Avea 17
0,5 -41,6 -1,41 (-4,3-5,4) (-96,9-13,7) (-8,4-5,5)
Conclusiones: Existe buena correlacin entre los parmetros estudiados medida con los distintos VMI y el monitor NICO. El VMe present el menor bias, siendo los menos precisos Engstrom y AVEA. Con respecto al ETCO2 se observa mayor sobreestimacin en EVITA XL y para la VCO2 AVEA. En los diferentes items evaluados el ms preciso fue SERVOi.
108
N67 EFECTOS FISIOLGICOS DE UNA ESTRATEGIA DE REMOCIN PRECOZ Y ACELERADA DE FLUIDOS POSREANIMACIN
Mercado Pablo1; Salazar Alvaro1; Espinoza Mauricio1; Guerrero Julia1; Graf Jernimo1.
Facultad de Medicina, Clnica Alemana - Universidad del Desarrollo1.
Introduccin: Mltiples estudios observacionales han establecido una asociacin entre balance positivo de fluidos (BPF) y desenlaces desfavorables en pacientes crticos. No es claro si el BPF determina morbilidad o si es un marcador de gravedad. Nuestra prctica es remover rpidamente el BPF en cuanto se logra estabilidad hemodinmica y control de la enfermedad de base. Describimos los efectos fisiolgicos de esta estrategia. Metodologa: Se incluyeron pacientes en ventilacin mecnica con BPF 5 L y lactato normal. Se les indujo balance negativo de fluidos (BNF) con furosemida en infusin (F-BIC) o hemofiltracin veno-venosa continua (HFVVC) segn indicacin clnica. La meta fue remover el 75% del BPF a las 48 horas. Se registr el impacto ponderal, en variables de funcin renal, electrolticas y hemodinmicas al inicio y luego de 2 y 7 das de BNF. Para el anlisis estadstico se emplearon las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y T de Student. Un valor de p <0.05 se consider significativo. Resultados: Se incluyeron 19 pacientes; edad 62 13 aos, APACHE II 16 [12-27] puntos, 74%, quirrgicos con BPF 9.8 3.4 L. Caractersticas al inicio del BNF: 2 [1-8] das en UCI, SOFA 5 [3-11] puntos, 47% requeran norepinefrina, PaO2/FiO2 263 92. El BNF se indujo
con HFVVC en 5 y con F-BIC en 14 pacientes. Se alcanz el 88 20% de la meta de BNF. En 48 horas se removieron 12.8 3 L y el peso se redujo en 7.3 2.7 Kg, equivalentes al 8.7 3.4% del peso inicial. Los pacientes con HFVVC se excluyeron de la evaluacin renal y electroltica. No hubo cambios significativos en la creatininemia y el NUS hasta a los 7 das de BNF. El impacto del BNF a las 48 horas se describe en la Tabla 1. Conclusiones: Es posible remover precoz y rpidamente una proporcin importante del exceso de fluidos posreanimacin sin inducir falla renal ni deterioro de la perfusin. Se requiere un estudio controlado para definir si esta estrategia resulta en mejores desenlaces.
Tabla 1. Variable Creatinina (mg/dl) Na (mEq/L) K (mEq/L) Lactato (mg/dl) GC (L/min) SvcO2 (%) PCR (mg/dl, VN <1) 0 horas 0,8 0,27 143,7 3,3 4,1 0,2 13,5 0,1 6,65 0,16 78,1 0,2 17,2 9,4 48 horas 0,82 0,34 138,9 3,1 4,6 0,2 12,3 0,1 5,24 0,18 74,3 0,1 8,9 7,9 p NS 0,005 0,02 0,28 0,005 0,04 0,001

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XXX Congreso Chileno de

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(2): 89-109

XXX Congreso Chileno de Medicina Intensiva

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N9 IMPACTO DEL INTENSIVISTA EN INDICADORES DE UNA UCI POLIVALENTE EN CHILE

684 20,2 4 94,7% 8,3 21,5 30% 27,7% 21%

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N10 TROMBOLISIS CON ESTREPTOKINASA EN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(2): 89-109

XXX Congreso Chileno de Medicina Intensiva

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REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(2): 89-109

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N29 EXPERIENCIA DE TROMBOLISIS EN PACIENTES CON TROMBOEMBOLISMO AGUDO GRAVE

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(2): 89-109

XXX Congreso Chileno de Medicina Intensiva

N30 EXPERIENCIA DE TROMBOLISIS EN PACIENTES CON TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO GRAVE

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(2): 89-109

XXX Congreso Chileno de Medicina Intensiva

N51 TRIAGE PREHOSPITALARIO Y MEDICINA DE URGENCIA

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(2): 89-109 101

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N59 SEPSIS GRAVE Y SNDROME COMPARTIMENTAL DE ABDOMEN

REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(2): 89-109

XXX Congreso Chileno de Medicina Intensiva

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N61 PANCREATITIS AGUDA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA. TIENE UN ROL EL USO DE HEPARINA?

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0,5 -41,6 -1,41 (-4,3-5,4) (-96,9-13,7) (-8,4-5,5)

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