Eticas em conflito: reforma psiquitrica e lgica manicomial

Ethics in conflict: the psychiatric reform and asylum logic

Walter Ferreira de Oliveira1

RESUMO Este artigo examina duas lgicas que se contrapem e condicionam o campo da sade mental: e da ateno psicossocial: uma, que pode ser descrita como um conjunto de preceitos que caracteriza o desenvolvimento da Reforma Psiquitrica e outra, a que comumente nos referimos como a lgica manicomial. O autor considera que estes dois pontos de vista constituem um conflito cujo fundo de natureza tica. Para consolidar esta proposio, o autor refere-se construo do campo da psiquiatria, disciplina hegemnica no campo da sade mental, no perodo anteriior a seu nascimento como especialidade, no sculo XIX, quando esta profisso se afirma como especialidade mdica e at o incio da Reforma Psiquitrica, na segunda metade do sculo XX. O artigo d suporte idia de que estas duas ticas conflitantes so, em certos aspectos, irreconciliveis. ABSTRACT This article examines two counterposed forms of logical construction, one that characterizes psychossocial care and the Psychiatric Reform movement in Brazil and the other, to which we commonly refer to as the manicomial logic. The author considers that these two viewpoints constitute an ethical conflict. In order to support its views, the article examines the development of psychiatry as a field of knowledge and power, in the periods before its beginning, during the 19th century, when it was confirmed as a medical specialty, and until the midst 20th century, when started the psychiatric reform in Brazil. The article defends that these two ethics are, in certain ways, irreconcilable.

Professor do Departamento de Sade Pblica UFSC e-mail : walter@ccs.ufsc.br Cadernos Brasileiros de Sade Mental - Vol.1 N.2 - Out/Dez de 2009 ISSN 1984-2147

Os conflitos na estruturao do campo da sade mental

O movimento da Reforma Psiquitrica (RP), hoje projeto de Estado, afirma-se, desde a segunda metade da dcada de 1970, por suas propostas de ampla reforma do modelo de assistncia em sade mental. Esta reformulao pensa, entre outras, as formas de interveno sobre os problemas psquicos e os saberes e as polticas pblicas que justificam e conformam estas intervenes. A proposio estrutural da Reforma evidencia conflitos fundamentais com o modelo anteriormente vigente na assistncia psiquitrica, limitado do ponto de vista epistemolgico, centrado no hospital e no profissional mdico, calcado pela hegemonia disciplinar e de discusso preferencialmente controlada, restrita aos ambientes tcnicos e acadmicos. Uma caracterstica fundamental da reforma estrutural do modelo de ateno o rompimento com a configurao eminentemente disciplinar, a no conformidade com a hegemonia de um setor profissional, a psiquiatria e, em contraposio, a projeo de um campo intersetorial, multiprofissional e transdisciplinar, avanando a discusso pblica sobre os problemas mentais e promovendo a cidadania plena dos usurios dos servios de sade mental. Conflitos de princpios, preceitos, normas e orientaes so, por natureza, de carter tico, j que influem diretamente no estabelecimento de hbitos, atitudes e comportamentos e caracterizam posicionamentos a respeito do que considerado como benefcio ou malefcio, para indivduos, grupos e populaes9. Os conflitos emergentes entre os preceitos da RP e os do modelo tradicional so, assim, de vrias naturezas. Este texto foca a contraposio de aspectos ticos, suscitados pelas diferenas de praxis e epistemologia dos dois modelos, e que so pertinentes ruptura histrica entre o modelo clssico e a constituio do corpus ideolgico da RP. No sentido de contextualizar o estabelecimento desta diferena constitucional, apresentamos uma reviso histrica, que permite argumentar que determinados aspectos ticos deste conflito esto no s em contraposio conjuntural, mas so, de fato, incompatveis. Tomamos como incio desta retrospectiva o perodo da Idade Mdia, onde se estabelecem os elementos fundantes da clnica psiquitrica moderna. Seguimos este curso at os movimentos estruturantes da psiquiatria brasileira na primeira metade do sculo XX, finalizando a anlise com as propostas de polticas e prticas de interveno da Reforma Psiquitrica, calcadas, entre outras, na abordagem fenomenolgico-existencial e no conceito de desinstitucionalizao. Esperamos, desta forma,

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contribuir com uma reflexo sobre o momento atual de estruturao do campo da sade mental, no que concerne a suas relaes com a tica e o biopoder.

Fundamentos histricos da psiquiatria moderna

O incio da Idade Mdia no Ocidente caracteriza-se pela ruralizao da sociedade com abandono das cidades, substituio da economia monetria pela troca primria e abolio do regime escravista. Houve um grande declnio cultural e desenvolveram-se comunidades autosuficientes, precursoras do feudalismo. A civilizao crist encontrava-se ameaada pelas invases normandas, rabes e magiares e havia grande instabilidade poltica nos reinos brbaros que, fragmentados, agora substituam a estabilidade unificada do imprio romano7. O feudalismo foi o regime social tpico da Idade Mdia e permitiu uma organizao baseada num sistema altamente hierarquizado e com pouco espao para individualismos. As condies de nascimento traavam o destino do indivduo e pouco se podia fazer em termos de mudanas no plano pessoal. O feudo, incluindo-se as terras, pastagens, aldeias, igreja e castelo, funcionava como um microcosmo. As naes se pulverizaram nestas pequenas comunidades que tinham grande autonomia econmica e poltica. Neste ambiente de comunidades fechadas, ordem hierrquica rgida e determinismo da vida pessoal, os valores eram pouco mutveis. O teocentrismo subordinava a razo f, fazendo da revelao a via rgia para a verdade, incumbindo-se o clero da preservao do saber. Era grande a intolerncia para com a heresia. Mas neste ambiente loucura era permitida certa circulao, como aponta Foucault4 na Histria da loucura na idade clssica. Com o tempo, o comrcio, desfavorecido no regime feudal, fortaleceu-se novamente e as cidades (burgos) readquiriram grande importncia e autonomia em um contexto de renovao da economia com base comercial. Ironicamente, a estabilidade econmica do feudalismo, causada pela robustez da produo agrria, permitiu liberao de mo de obra e grandes migraes do campo para as cidades. Altera-se com isso o esquema de relaes, de uma vida essencialmente comunitria, onde os cidados de um mesmo feudo se conheciam, para as cidades, onde o anonimato potencializa as vulnerabilidades sociais. Neste contexto, com base em sua estranheza e sua suposta improdutividade, o louco passa, juntamente com malfeitores e desviantes de toda

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ordem, a ser caracterizado como um incmodo social e adquire definitivamente o status de indesejado. Para estes incmodos sociais comea-se a buscar solues que convergem para uma resposta: a excluso. Excluso que tentada primeiramente por meios simples e diretos, como a colocao dos rejeitados pela sociedade em navios enviados a esmo, ao mar ou a outras cidades, testemunho dado pelo pintor Jernimo Bosch em sua Nau dos insensatos e registrado tambm por Foucault na Histria da Loucura. Como todo perodo de transio histrica, o final da Idade Mdia e o surgimento do Renascimento, localizado pelos historiadores em torno do sculo XV, caracterizam-se por acontecimentos marcantes e de grande impacto no campo das idias e na vida cotidiana das populaes. O esprito renascentista determina o trmino do domnio absoluto do teocentrismo, desafia o absolutismo das realezas, propicia enormes avanos tecnolgicos, as grandes navegaes e a descoberta de novos mundos. Expandem-se o comrcio e as cidades e surge a hegemonia de uma nova classe, a burguesia, voltada muito mais para os problemas cotidianos que para os ideais universais. A Europa ocidental revolve em torno da construo de novas hegemonias polticas e sociais. As mudanas de costumes, as transformaes nas maneiras de lidar com a vida, de olhar para os fenmenos da natureza e para as maneiras de ser e estar no mundo no permitem o cio, pois a tnica a vida centrada no negcio. A ascenso do capitalismo, com o fim do feudalismo, traz uma nova teia de relaes onde no h lugar para outra lgica que no seja a da razo aplicada produo. Florescem, ao mesmo tempo, o humanismo e a organizao das profisses. neste contexto que se exacerba a excluso da loucura atravs do fenmeno ao qual Foucault se refere na Histria da loucura como a grande internao. A grande internao movimento de abertura de hospitais para excluso dos marginais de todo tipo e que atinge praticamente todos os pases da Europa ocidental, concretiza, do ponto de vista prtico, as normas ticas da poca, consolidando uma sociedade categorial onde o desvio, entre os quais se incluem a loucura, adquire o status de problema social. At este momento a loucura, mesmo que eventualmente perseguida por fanticos da inquisio e relativamente intolerada por habitantes das comunidades feudais, aos quais incomodava ou escandalizava, gozava de um estado de liberdade. No vigorava, regularmente, o costume de excluir os desviantes em manicmios, asilos ou prises. Curiosamente, nesta poca, enquanto se anunciava

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a era das Luzes, a loucura passa a ser confinada nas instituies totais colocadas em lugares longnquos. Buscava-se, assim, que o desatino, a desrazo, no pudesse estar vista dos cidados, como que protegendo a estes contra o possvel contgio desta afeco a que se passava a atribuir o status de periculosidade carregado anteriormente pela lepra. A Idade Moderna assume a excluso como recurso social para lidar com a loucura e consolida as atribuies de periculosidade e improdutividade desta, reiterando a idia de que os loucos so acima de tudo indesejveis. O sculo XVIII instaura, sob os auspcios do Iluminismo, um tratamento cientfico da loucura. O estudo da loucura alia-se proliferao dos manicmios e configura as caractersticas fundantes da psiquiatria clnica: estudo e tratamento dos pacientes confinados nos hospitais psiquitricos. O sculo XIX traz para a psiquiatria o desafio de tornar-se especialidade mdica respetvel. Para isso, a psiquiatria deve seguir os preceitos da medicina cientfica, adotar como base empirica os mtodos das cinicas naturais. Ao final do sculo XIX configura-se, no campo psiquitrico, uma luta entre duas correntes de pensamento: a psiquiatria organicista, que busca soluo para os problemas mentais a partir de mtodos essencialmente fsicos, qumicos e biolgicos, e a vertemte dinmica, cujo foco, grosso modo, a explicao e soluo dos problemas psquicos a partir das interpretaes de base psicanaltica. A psiquiatria organicista, que torna-se hegemnica, toma como base de sua lgica clnica uma nosologia, que se desenvolve principalmente sob a influncia de Emil Kraepelin, de Munique, e que ir direcionar os modernos saberes psiquitricos sobre a loucura, nosologia que perdura at os dias atuais, na lgica estruturante dos manuais de diagnsticos psiquitricos que orientam a prtica clnica da psiquiatria contempornea1. Desta forma, a tica da psiquiatria moderna incorpora, a partir do Iluminismo, o direito do praticante de psiquiatria sobre o corpo, sobre a vontade e sobre o comportamento do paciente psiquitrico, com o respaldo da abordagem cientfica e a legitimidade emprestada pelo corporativismo profissional. A loucura, a partir da nosologia kraepeliniana, passa a ser descrita em seus mnimos detalhes e cria-se uma cartografia de sintomas de todo o tipo. O bem passa a ser representado, no contexto do combate loucura, pelo controle dos sintomas e pela adequao do comportamento, enconrajando-se, para isso, o uso de mtodos cienticos, ou seja, medicamentos e outros procedimentos aplicados ao corpo do indivduo, mas sempre utilizados, na tica do

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sacerdcio profissional, com vistas ao que se percebe como beneficio direto sociedade e ao paciente, para sua proteo e ou de outrem.

A psiquiatria brasileira na primeira metade do sculo xx

O incio do sculo XX marcado, na psiquiatria, pela influncia do Higienismo, um movimento importante no contexto da sade, e que representa, de certa forma, um legado da Medicina Social. O movimento higienista tinha como idia central a preveno das doenas, levando, assim, a medicina a problematizar no somente a patologia em sua concretude, mas as maneiras de ser que produzem o estado patolgico8. A eugenia, idia preponderante no higienismo, configurava-se na busca cientifica da purificao das raas. O higienismo e a eugenia influenciam fortemente, a partir desta poca, o pensamento psiquitrico na Europa, com uma forte representao da psiquiatria alem, inclusive da prestigiada escola de Munique, e em conseqncia a prtica psiquitrica no Brasil, onde se constitui como um movimento de Higiene Mental 3. Sob os auspcios da Higiene Mental os psiquiatras brasileiros passam a contemplar uma prtica que se estende para alm da doena mental, visando agora todos os aspectos da vida social. Os psiquiatras passam a clamar por uma influencia cada vez maior na Educao, no Lazer, no Direito e em todos os outros campos que lidam com os costumes e os comportamentos. Ao mesmo tempo, passam tambm a aplicar a lgica do pensamento clinico aos fatos da vida cotidiana. Os problemas sociais so identificados como doentios e sua soluo passa pela teraputica, que na medicina tem como principal representao a medicalizao. Tudo na sociedade, sob a tica da higiene mental e sua lgica clinica, pode ser objeto do olhar diagnstico, da perspectiva prognstica e da interveno teraputica. Submetem-se ao escrutinio clinico as maneiras de viver, de vestir-se, de falar, de caminhar, de relacionar-se, as formas humanas de existir e vem-se estas como passveis de medicalizao quando consideradas inadequadas ou anormais. Trata-se da classificao do anormal como doente e da submisso da existncia ao olhar do clnico, agora sob os auspcios da Higiene Mental. A influncia do higienismo na psiquiatria prope uma nova tica social, onde a psiquiatria chamada a nortear as relaes humanas, garantida sua legitimidade para tal pelo

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status cientifico que a profisso adquiriu. At a o psiquiatra tinha assegurado o direito ao controle dos corpos, das vontades e dos comportamentos dos doentes mentais, sejam os confinados nos manicmios ou os confiados por suas famlias s clinicas particulares. Estes profissionais adquirem agora tambm status de consultores privilegiados no que diz respeito a normas de comportamento social e no que tange aos fenmenos que a sociedade identifica como relativas ao funcionamento mental, o que inclui as relaes interpessoais, familiares, amorosas, e fenmenos sociais que vo desde a eleio de ideais de vida at a perpetrao de atos violentos. Psiquiatriza-se a vida com base na apregoada necessidade de normatizao da existncia. O sculo XX testemunha, portanto, a ascenso da psiquiatria ao papel de controlador social do comportamento, estatuto outorgado pela sociedade, que v no cientista o legitimo avalizador da normalidade e denunciante e curador da patologia. Os elementos estruturantes do saber e da tica psiquitrica, a esta altura, incluem uma lgica manicomial e a perspectiva eugnica. Estes elementos oferecem como legado os tratados, textos didticos e manuais de praticas adotadas hegemonicamente na rea da psiquiatria e em outras reas da sade mental que so influenciadas, nas dcadas posteriores, pelo saber-poder psiquitrico. A lgica manicomial e a eugenia estendem sua influncia, desta forma, por longo tempo e por todo o campo das idias em sade mental, influncia que a nosso ver perdura, em certa medida, at os dias atuais.

A lgica manicomial e a eugenia

O que denominamos de lgica manicomial no se relaciona apenas ao estado de confinamento de pacientes psiquitricos em manicmios. A lgica manicomial vai alem disso. Trata-se de uma srie de posturas, olhares, maneiras de encarar o usurio dos servios pblicos ou privados de sade mental, e que norteiam relaes institucionais, interprofissionais e interpessoais. Estas relaes se contextualizam num sistema que se caracteriza pela objetivao do sujeito, cuja identidade passa a ser atribuda a partir de sua categorizao como doente mental. O termo lgica manicomial utilizado por ser o manicmio o centro histrico de localizao do paciente psiquitrico e por ter se desenvolvido nestes ambientes a prtica clnica que fundamenta o conhecimento psiquitrico sobre a doena mental.

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Em termos prticos, a lgica manicomial fundamenta-se na incluso categorial da pessoa identificada como portadora de um problema psquico de tal forma que deixam de lhe ser dados os mesmos direitos civis que a outros cidados que no esto classificados como tal. Isto pode, por exemplo, possibilitar que se tire do cidado classificado como doente mental o direito propriedade e outros direitos, como at mesmo o de ter e escolher seu vesturio, o que freqente nas instituies totais. Que se lhes negue o direito a certas maneiras de se portar ou de existir, vistas como esquisitices ou maluquices, mas que podem ser importantes para a preservao da individualidade e conservao de um senso de identidade que pode ser, paradoxalmente, um elemento verdadeiramente teraputico. Esta lgica fomenta a crena na excluso em instituies totais como a forma prioritria para solucionar os problemas destes usurios, favorecendo a prtica desta excluso a qualquer preo, mesmo que pelo uso da fora, sempre sob a justificativa de que se procede para o bem do usurio e para proteo sua ou dos que o cercam. Sob a influncia da lgica manicomial assume-se que o paciente psiquitrico , por natureza, improdutivo, perigoso e incurvel. A periculosidade confirma a necessidade da excluso e a improdutividade afirma a idia da dependncia que, aliada idia da incurabilidade, produz a eterna tutela e a perene impossibilidade de autonomia. A lgica manicomial no admite discusso sobre o principio legado por Kraepelin, de que os problemas mentais so incurveis. Como tal, os pacientes psiquitricos esto sempre prestes a serem internados nos locais onde podero apenas ser controlados, aguardando at que nova crise os leve de volta a este lugar, que acaba sendo sua referncia principal, o local de internao. H muitos outros aspectos tributrios da lgica manicomial, mas vamos nos limitar, aqui, a estes pincpios fundamentais para podermos manter em foco nossa discusso. A lgica manicomial contextualizada num sistema de sade essencialmente institucionalizante, propiciou um modelo de ateno em psiquiatria caracterizado pelo hospitalocentrismo e pelo medicocentrismo. O profissional psiquiatra tem sempre a ltima palavra em relao aos problemas dos pacientes psiquitricos e o lugar prioritrio para o tratamento preconizado, de controle de sintomas, o hospital psiquitrico. Engendra-se, assim, com base na lgica manicomial, a tica do modelo de ateno psiquitrico clssico, que se complementa, ainda, com a incorporao da lgica higienista.

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A eugenia, motor epistemolgico do higienismo, preconizava que para atingir uma humanidade mais pura havia que se livrar dos vcios naturais, das doenas desabilitantes, dos problemas que se contrapem ao desenvolvimento civilizatrio conforme almejado no iderio do capitalismo moderno. Na prtica, medidas preventivas passam a fazer parte do repertrio psiquitrico, tais como o aconselhamento gentico, a esterilizao de certas pessoas capazes de transmitir determinadas doenas e a banio de certos comportamentos, tidos como sinais do comprometimento vital. Grandes alvos destas medidas foram, entre outros, os homossexuais, os alcoolistas e os esquizofrnicos3,10. No de se espantar que, sob a gide destas lgicas higienista e manicomial, com a legitimao do estatuto cientfico, se buscassem solues preventivas e teraputicas discutveis, algumas hoje consideradas violentas, mas poca tidas como absolutamente compatveis com a necessidade de prticas teraputicas e experincias cientificas que podiam e deviam ser tentadas nestes pacientes. Para poder tratar estes pacientes como objetos destas intervenes e experincias, fortalecia-se, a partir de todo o paradigma psiquitrico, a idia de que a humanidade destes doentes estava praticamente perdida, j que tinham como caracterstica a perda, de forma irremedivel, j que eram incurveis, daquilo que mais se valorizava como caracterstica humana: a razo. Estas intervenes e experimentos incluiriam, em diferentes momentos, a inoculao de malria, a induo de comas insulnicos, a provocao de convulses que lesavam tanto estruturas sseas como cerebrais, as cirurgias lobotmicas, todo um conjunto de medidas com fins teraputicos e que se aplicava com pouca preocupao sobre as seqelas incapacitantes ou letais que afligiam os individuos que eram objetos destas experincias. A lgica manicomial alia-se aos princpios eugnicos potencializando preconceitos e legitimando a minorizao das pessoas com transtornos mentais. Esta aliana traz embutida em seu papel social o lento processo de mortificao do Ego dos pacientes institucionalizados. Ela induz a perda da identidade quando os despoja de seus pertences. Produz a perda do contato qualificado com o mundo exterior, cria o ambiente do tempo marcado, inventa os processos de trabalho administrativo para fins de controle do comportamento. Produz ainda o cio forado, o autoritarismo mdico e do pessoal de enfermagem, a fuga dos amigos, a destituio das propriedades, a excluso da vida social, o ambiente nosolgico das enfermarias, das clinicas e dos ambulatrios, a perda de perspectiva fora da realidade institucional. E a lgica manicomial no

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atinge apenas o paciente, mas so vtimas dela os profissionais que se institucionalizam sob seus princpios, que aceitam a idia da assimetria de poder como legtima e interessante, que no se permitem olhar para os cidados portadores de transtornos mentais como seres humanos dotados de humanidade tanto quanto eles mesmos. Estes e outros aspectos nos fazem crer no carter

iatrognico da lgica manicomial potencializado pela influrncia de base dos princpios eugnicos que ajudaram a configurar preconceitos ainda no superados em relao aos doentes mentais e, por extenso, a todos os que sofrem algum transtorno de ordem psquica.

A tica da reforma psiquitrica

Assim, fundada na nosologia kraepeliniana, na lgica manicomial e no higienismo, erigem-se a praxis e a tica da ateno psiquitrica que se estendeu segunda metade do sculo XX e que tem desdobramentos, certamente, at os dias atuais. Esta tica viria a ser fortemente desafiada pelo movimento da Reforma Psiquitrica (RP) que toma corpo no Brasil a partir do Movimento de Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), deflagrado ao final da dcada de 1970. A RP e seu movimento fundante, o MTSM incorporam em sua atuao social as crticas que foram surgindo e se fortalecendo principalmente em concomitncia aos movimentos pelos direitos civis no mundo ocidental nas dcadas de 1960 e 70. Este perodo histrico, caracterizado pela forte crtica social, tem no sistema psiquitrico hegemnico da poca um alvo preferencial, o que se reflete tanto na produo acadmica quanto na mdia em geral e em outros veculos externos aos centros mdicos e universitrios. A exigncia de uma modernizao inclua a passagem de um sistema de ateno essencialmente medicocntrico e hospitalocntrico para um sistema de cuidados em sade mental, cujos primeiros modelos expressam-se nas experincias de Comunidade Teraputica, na Inglaterra, e de Psicoterapia Institucional, na Frana2.. Mas o corpus intelectual do movimento contemporneo de sade mental se configura principalmente a partir dos trabalhos de Ronald Laing, na Inglaterra, e de Franco Basaglia, na Itlia. Laing6 retoma a proposta j colocada por Jaspers5 desde o lanamento de sua Psicopatologia Geral, em 1913, de uma abordagem fenomenolgico-existencial como base para compreender os fenmenos psquicos e agir em sade mental. Nesta proposta o paciente passa a ser visto como pessoa, a doena passa a ser vista como estado, e o terapeuta deixa de ser um

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personagem distante e superior, assumindo uma postura de igualdade para com o paciente, no que concerne a direitos e status de cidado6. Basaglia promove, a partir de sua posio como diretor de um hospital psiquitrico, uma revoluo no sistema psiquitrico italiano. Sob sua influncia implementam-se polticas pblicas de enorme impacto no sistema de sade e promulga-se a Lei 180 que altera profundamente o sistema psiquitrico e prev a extino progressiva dos manicmios naquele pas. O movimento italiano fica conhecido como Psiquiatria Democrtica e tem como um de seus pensadores mais influentes Franco Rotelli, que discute, em sua obra, a noo de institucionalizao e sua anttese, a desinstitucionalizao. Desinstitucionalizao uma palavra frequentemente confundida com desospitalizao. Mas no vocabulrio de Rotelli desinstitucionalizar muito mais que desospitalizar. Para ele a institucionalizao no diz respeito apenas a pessoas confinadas em hospitais ou outras instituies. Institucionalizao um fenmeno que atinge potencialmente a todas as pessoas na sociedade, cujos comportamentos, atitudes e crenas, bem como os paradigmas que regem suas aes sociais e profissionais, so mediados por configuraes acordadas para fins de manuteno de um certo estatuto social e cultural11. Desinstitucionalizar alterar estes padres e buscar novas maneiras de ser, reinventar novas formas de viver e, no mbito do cuidado com a sade mental, criar novas abordagens, praticar novos olhares, inventar a mudana para influir de forma positiva na determinao social do processo sade-doena. Desta forma, a RP brasileira, sob a influncia da fenomenologia existencial e da Psiquiatria Democrtica italiana, materializa uma ruptura no campo setorial da sade, ruptura esta que emana da prxis, mas que constitui-se essencialmente como um dilema bio-tico. Por um lado h a configurao tica do modelo clssico da ateno, caracterizada pela dicotomia assimtrica entre terapeuta e paciente e entre instituio e comunidade, em que o privilgio dos direitos da instituio e dos profissionais sobre os dos pacientes e dos cidados comuns aponta constantemente para o prevalecimento da lgica determinante e fundante desta assimetria de direitos a lgica manicomial. Por outro lado, afigura-se a lgica da reforma do modelo, propondo uma sntese e uma simetria entre usurio e profissional, uma desconstruo de poderes institucionais, mesmo que isto signifique propostas de novas instituies, mas com uma

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reformulao dos objetivos, dos mtodos e das formas de relao que envolvem as idias de promoo, proteo e reabilitao dos agravos sade. So conjunturas ticas diversas, em certos pontos incompatveis. A tica imanente do modelo tradicional implica desafiar e ultrapassar o limite do poder do cidado sobre seu prprio corpo, sobre sua maneira prioritria de encarar a vida e sobre suas formas diferentes de ser no mundo. uma posio tica que tranqiliza o profissional quando intervm atravs de um tratamento invasivo, quando enxerga todos os pacientes como se fossem iguais, com base na categorizao diagnstica, que assegura o profissional de estar pensando e agindo corretamente quando pressupe a inexorvel improdutividade, a imprevisvel periculosidade e a fatal incurabilidade das pessoas com transtornos psquicos. A tica da RP est, ao contrrio, calcada na defesa dos direitos civis destes usurios que no eram tratados, anteriormente, como depositrios de tais direitos. Implica em um olhar sobre o comportamento, as atitudes e as maneiras de ser destas pessoas, que obrigam o profissional a negociar seus valores frente aos valores de pessoas cuja insanidade pressuposta pelo sistema vigente sempre lhes determinou um lugar de submisso de valores. Implica em um novo lugar social para a loucura, para a desrazo, permitindo que esta se manifeste, aceitando ouvi-la e no a condenando a um eterno silncio, a um total recalque e permanente represso. Implica,

portanto, numa posio de modstia, ateno, interesse, solidariedade, respeito e uma voluntria vulnerabilidade emocional e existencial. A tica da RP, que prope os novos direcionamentos para uma ampla ateno psicossocial, fora outras rupturas, entre diferentes correntes de pensamento profissional, entre maneiras de efetivar a prtica teraputica, entre diversas posies de poder, entre diferentes segmentos administrativos, profissionais e setoriais; rupturas que propiciam, inevitavelmente, conflitos tanto mais acirrados quanto mais os profissionais e outros cidados defensores do modelo clssico mantenham-se em posio de inflexibilidade e quanto mais os profissionais e outros cidados engajados no movimento de reforma valorizem sua importncia social e pessoal como ativistas e defensores das idias propostas no mbito deste movimento scio-profissional.

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A perspectiva biotica no movimento de sade mental

A reforma do modelo assistencial em sade mental, no Brasil, centra-se na promoo dos direitos de cidadania dos usurios de servios de sade mental. A RP, neste sentido, focou predominantemente sua ateno, durante a maior parte de sua histria, na legislao e na consolidao de uma rede de servios substitutivos ao modelo manicomial. Privilegiou, nesta caminhada, quase que com exclusividade, o desenvolvimento dos Centros de Ateno Psicossocial CAPS, o que de certo ponto de vista pode ter prejudicado o avano e a ampliao de um modelo de cuidado em rede. Desta forma, fortaleceu-se uma necessria instalao de centros estratgicos de apoio s pessoas com transtornos psquicos, mas corre-se o risco de perder de vista a discusso central da desinstitucionalizao. A desinstitucionalizao , ainda, um conceito necessrio para pensar a re-estruturao da cidadania e garantir o no recrudescimento ao sistema de violncia institucional tpico dos modelos baseados na lgica manicomial. A RP brasileira, neste sentido, evidencia o conflito entre duas perspectivas bioticas. Este conflito est posto, mas no est de forma alguma avanando claramente para uma resoluo. A tica do modelo clssico de ateno psiquitrica calca-se na lgica manicomial, na excluso, na pressuposio de improdutividade, de periculosidade e de incurabilidade. uma tica que favorece a medicalizao como recurso teraputico em nivel individual e social, bem como para sanar supostas anormalidades e controlar a vida cotidiana. A tica da RP funda-se na abordagem fenomenolgico-existencial e apia-se no conceito de desinstitucionalizao. Prope uma prxis onde as instituies assumam-se como parte de uma rede de cuidados com finalidade de restaurar a cidadania plena dos usurios de servios de sade mental e de responder s necessidades das comunidades e dos cidados, conforme ativamente percebidas a partir de um sistema de informaes e de um monitoramento efetivamente e competentemente planejado para este fim,. A desinstitucionalizao, na tica prxica da RP, gera novos atores sociais e uma gama de espaos para pensar e intervir nas questes de vida e sade; resgata a complexidade da vida psquica, assume a ruptura com a centralidade e exclusividade do paradigma clnico e constitui-se

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em manifestao que reconhece novos sujeitos de direitos e novas formas de subjetivao. , assim, uma forma de luta contra a excluso e de defesa da solidariedade e da diversidade. O conflito tico-institucional evidenciado a partir das propostas da RP implica-se ainda no estatuto social que propicia as maneiras de pensar os mecanismos e instrumentos de interveno sobre o comportamento humano. Esta uma questo que ajuda a pensar critrios de autonomia e justia, parmetros bioticos que ajudam a guiar as decises profissionais.

Referncias

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Cadernos Brasileiros de Sade Mental - Vol.1 N.2 - Out/Dez de 2009 ISSN 1984-2147

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