Tuberculoza cutanat. Lepra.

CUM

Tuberculoza cutanat
Tuberculoza cutanat constituie o form rar de manifestare a tuberculozei lund forme clinice variate determinate de modul de invadare a pielii de ctre bacilul Koch, de virulena germenului i de imunitatea organismului. Tuberculozele cutanate sunt produse de Mycobacterium tuberculosis. Clasic, tuberculozele cutanate se mpart n tuberculoze tipice i tuberculoze atipice: - Tuberculozele cutanate tipice sunt reprezentate de: ancrul tuberculos, lupusul tuberculos, tuberculoza verucoas, ulcerul tuberculos i goma tuberculoas (scrofuloderma). - Tuberculozele cutanate atipice, denumite i tuberculide, sunt cauzate fie de un numr foarte mic de bacili, fie de o hipersensibilizarea a pielii fa de un focar tuberculos visceral. Ele pot fi tuberculidele papulo-necrotice, lichenul scrofulosorum, eritemul indurat Bazin, eritemul nodos.

Lupusul tuberculos
Lupusul tuberculos reprezint forma cea mai frecvent ntlnit, fiind o tuberculoz cutanat endogen care apare la subiecii contaminai anterior cu bacilul Koch i prezentnd sensibilitate la tuberculin. Inocularea cutanat a bacililor se face din focare de tuberculoz pulmonar sau ganglionar, dar i prin inoculare exogen. Debuteaz n 80% din cazuri naintea vrstei de 12 ani, aprnd rar dup 30 de ani. Evoluia lupusului tuberculos este cronic, desfurndu-se pe o durat de zeci de ani, i este caracterizat prin ulceraii ntinse i mutilante la pacienii netratai. Termenul de lupus provine tocmai de la acest aspect distructiv ca i muctura de lup. Localizarea de elecie a lupusului tuberculos este la nivelul feei ndeosebi pe nas, obraji, urechi. Leziunea elementar este tuberculul lupic sau lupomul situat n dermul profund ca un nodul rotund, cu diametrul de 3-4 mm, de consisten moale, cu o culoare roie-glbuie ca marmelada de mere. Aspectul de marmelad de mere este i mai evident la vitropresiune. n mod obinuit, lupomul are tendina de a persista, de a se nmuli, de a conflua cu elementele nvecinate formnd placarde care se extind prin periferie n timp ce centrul devine atrofic. Diagnosticul este sugerat de aspectul clinic i este confirmat de examenul histopatologic. Histologic, se formeaza un granulom tuberculos cu celule gigante, celule epiteloide si zone de necroza de cazeificare. Bacilii tuberculoi sunt prezeni, dar n numr foarte mic. IDR la tuberculina este pozitiv. De multe ori lupusul tuberculos coincide cu o tuberculoz pulmonar. Exist posibilitatea apariiei neoplaziilor, precum carcinomul spino-celular, pe leziunile de lupus tuberculos mai ales pe cele tratate prin radioterapie.

Scrofuloderma (goma tuberculoas)

Goma tuberculoas ia natere prin extinderea la nivelul pielii, pe cale limfatic sau prin contiguitate, a unui focar tuberculos subiacent (ganglionar sau osteo-articular latent). n general sunt afectai ganglionii limfatici din regiunea gtului, axile, inghinal, presternal. Debutul este n general lent i nedureros. Leziunea iniial se prezint ca un nodul subcutanat ferm, iniial mobil i acoperit de un epiderm moale. n scurt timp nodulul crete, se inflameaz, devine sensibil, ader de piele i ia o culoare roie-violacee. Aproape concomitent centrul devine fluctuent i se ramolete. Urmeaz perforarea i formarea unei ulceraii adnci, cu

Tuberculoza cutanat. Lepra.

CUM

fundul murdar, cu marginile neregulate. Cicatricile secundare gomelor sunt vicioase, cu bride fibroase. Goma tuberculoas cutanat poate fi solitar sau multipl. Scrofuloderma are o evoluie lent n luni i ani de zile, cu pusee repetate.

Tratamentul tuberculozei
Tratamentul tuberculozei cutanate este identic cu cel al tuberculozei localizate la alte organe. Tuberculostaticele cel mai frecvent utilizate sunt: rifampicina, izoniazida, etambutolul i pirazinamida. Schemele terapeutice folosite au o durat de 6 sau 9 luni.

Lepra
Lepra este o boal infecioas produs de Mycobacterium leprae sau bacilul Hansen. Lepra este cunoscut nc din antichitate ca fiind una dintre cele mai cumplite boli. Lepra are o evoluie endemic n anumite zone ale lumii (Africa Ecuatorial 4 milioane, India 3,5 milioane). n rile dezvoltate nu se gsesc dect cazuri sporadice, cnd boala este adus de turiti. Sursa de contaminare este reprezentat de bolnavii cu lepr, principalul produs de diseminare fiind secreia nazal: prin strnut, tuse, vorbire. Bacilul Hansen este secretat i n leziunile cutanate ulcerate, n saliv, materiile fecale, urin, secreie vaginal, lichid spermatic. Bacilii Hansen rmn viabili cteva zile n mediul ambiant n praf, pe mbrcminte i obiecte. Poarta obinuit de intrare este reprezentate de mucoasa nazo-faringian. Riscul cel mai mare de infecie l au copiii sub 5 ani, adulii malnutrii, cu condiii precare de igien, ce triesc n aglomeraiile umane. Contagiozitatea leprei este foarte sczut. Contaminarea este strns legat de contactul direct i ndelungat ntre cei ce rspndesc boala i cei susceptibili. Perioada de incubaie este lung, n medie de 3-5 ani, dar cu limite mai largi ntre 2 i 15 ani. Lepra debuteaz cu semne prodromale nespecifice: febr intermitent sau subfebrilitate, mialgii, artralgii, nevralgii, epistaxis repetat. Starea general se altereaz progresiv. Exist dou forme clinice principale (polare) de lepr: Lepra lepromatoas este forma mai grav, cu contagiozitate crescut, ce afecteaz indivizii cu rezisten sczut la boal. Clinic se manifest prin lepride plane sau papuloase, dar ndeosebi prin noduli sau placarde difuze. Leproamele, leziuni caracteristice acestei forme, sunt reprezentate de noduli reliefai, roietic-armii sau bruni, nedureroi, de consisten ferm. Localizarea de elecie o repezint faa: fruntea, sprncenele, spaiile intersprncenoase, nasul, buzele, urechile, realiznd aspectul de facies leonin. n evoluie leproamele pot ulcera devenind foarte contagioase. Pielea este uscat, fr sudoraie datorit distrugerii glandelor sudoripare. Evolueaz cu pusee periodice de agravare i extindere a leziunilor i las importante mutilaii cutanate, osoase i viscerale. Evoluia este grav fiind letal n 1-5 ani n lipsa tratamentului. Lepra tuberculoid este forma mai blnd de lepr, cu contagiozitate mai redus. Clinic, la nivel cutanat, se caracterizeaz prin lepride, noduli emisferici izolai (leproame) sau placarde proeminente sau infiltrate, de coloraie roie-violacee, avnd periferia micropapuloas sau nodular i evoluie excentric. Leziunile cutanate sunt anestezice prin pierderea sensibilitii nervoase. Manifestrile nervoase sunt precoce, constante i importante. Sunt afectai nervul sciatic popliteu extern, nervul cubital i nervii plexului cervical, De asemenea se asociaz atrofii musculare (ghiar cubital), tulburri trofice (mal perforant plantar) sau mutilri.

Tuberculoza cutanat. Lepra.

CUM

Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza frotiului din ulceraiile cutanate colorat Ziehl-Nielsen, pe intradermoreacia la lepromin (reacia Mitsuda), examenului histopatologic al unui fragment de biopsie cutanat sau nervoas. Intradermoreacia la lepromin este un test destinat s aprecieze rezistena organismului fa de infecia cu bacilul Hansen. Testul este negativ la nou- nscut i n general la persoanele din regiuni indemne la lepr. Intradermoreacia la lepromin este intens pozitiv n lepra tuberculoid, rezistena fiind satisfctoare fa de infecie, i este negativ n lepra lepromatoas bolnavii neavnd capacitatea de aprare.

Tratament
n tratamentul leprei se folosesc: rifampicina (cea mai activ mpotriva bacilului Hansen), dapsona, etionamida sau clofazimina. Tratament se ntinde pe o perioad de minim 6 luni n lepra tuberculoid i de minim 2 ani n lepra lepromatoas, dar mai sigur pn la negativarea examenelor bacteriologice (practic toat viaa).