Vet Clin Small Anim 38 (2008) 629643

NICAS VETERINARIAS CLI

OS ANIMALES PEQUEN

n y tratamiento de los estados Evaluacio micos hipovole

Garret E. Pachtinger, VMD, Kenneth Drobatz, DVM, MSCE
Section of Critical Care, Department of Clinical Studies-Philadelphia, School of Veterinary Medicine, University of Pennsylvania, 3900 Delancey Street, Philadelphia, PA 19104, USA

n del volumen del l quido circulante intraa hipovolemia se reere a la disminucio vascular con respecto al espacio vascular total [1]. Esto puede ser el resultado de una mitos, quido (p. ej., pe rdida de sangre, vo deciencia absoluta del volumen del l quido, como poliuria sin polidipsia adecuada); a una deciencia relativa del volumen de l n del espacio se observa en los estados distributivos en los que se produce una expansio n); o a una combinaneo (p. ej., vasodilatacio vascular sin que cambie el volumen sangu n de las dos. Fisiolo gicamente, la consecuencia ma s devastadora de esta anomal a es cio n absoluta o relativa de la precarga card aca (v. gura 1) que causa disla disminucio n del gasto card n de la perfusio n tisular y disminucio n de la aco (GC), alteracio minucio n tisular de ox n de la liberacio n de ox geno. La disminucio geno en los tejidos liberacio n celular. El te rmino shock se utiliza cuando esta alterada produce un deterioro de la funcio n tisular global. Las peores consecuencias del shock son la insuciencia celular la perfusio ndrome de respuesta inamatoria siste mica (SRIS) y el s ndrome de que produce un s n de mu rganos (SDMO). Por tanto, uno de los santos griales de la ltiples o disfuncio n de los pacientes gravemente enfermos es determinar si la perfusio n tisular es evaluacio adecuada.

N CLI N TISULAR NICA DE LA PERFUSIO EVALUACIO n a y la disponibilidad de la monitorizacio A pesar de lo que ha avanzado la tecnolog n precisa y dica, no hay ninguna variable u nica que proporcione una estimacio me n tisular global. Por tanto, para evaluar la perfusio n tisular consistente de la perfusio debemos basarnos en marcadores secundarios. Las variables subjetivas de la explo n f n tisular incluyen el color de las sica que se utilizan para evaluar la perfusio racio aca, la calidad del pulso y el mucosas, el tiempo de rellenado capilar, la frecuencia card gradiente entre la temperatura de las extremidades y la temperatura corporal central. Las n son la presio n arterial, la excrecio n urin s objetivas para evaluar la perfusio variables ma n sangu nea de lactato. Por u ter en la ltimo, puede colocarse un cate aria y la concentracio n rica, la presio arteria pulmonar y medir o calcular el GC, la resistencia vascular perife n de ox n de ox geno venosa central, la liberacio geno total auricular derecha, la saturacio geno, pero estas te cnicas no se realizan en la mayor a de las y el consumo total de ox nicas veterinarias [2]. cl

*Autor para correspondencia. Direccio n electro nica: garretp@vet.upenn.edu (G.E. Pachtinger).

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Gasto cardaco

Precarga

Frecuencia cardaca

Contractibilidad cardaca

Poscarga

aco. Figura 1. Determinantes del gasto card

N ARTERIAL: INDIRECTA Y DIRECTA PRESIO n arterial, indirecta y directa, es un marcador secundario u til para evaluar la La presio n tisular global. La presio n arterial puede medirse de forma indirecta perfusio n arterial oscilome a Doppler y la presio trica. Aunque el valor utilizando la ecograf n arterial es una herramienta u nico debe tener en cuenta que la til, el cl de la presio n arterial normal no descarta una alteracio n de la perfusio n tisular. Utilizando la presio n, PAM GC RVS, es fa n arterial media cil observar que la presio ecuacio (PAM) no es un valor aislado, sino que depende del GC y de la resistencia vascular mica (RVS). En ciertas situaciones, como en la pe rdida aguda de sangre, puede siste producirse una respuesta compensadora espectacular que aumenta el GC y la RVS, n de la perfusio n. Por tanto, para produciendo una PAM adecuada a pesar de la alteracio n arterial como otro de los muchos nico debe utilizar la presio evaluar al paciente el cl n f sica subjetivos (que se han menciovalores, junto con los hallazgos de la exploracio nado antes). METROS DESCENDENTES PARA s de los me todos que se han enumerado previamente, existen otras variables que Adema nico del paciente. Las variables descendentes no conpueden guiar el tratamiento cl n, sino que dependen de que la perfusio n sea adecuada. Aunque tribuyen a la perfusio ca, pueden alertar al cl nico de la posibiestas pruebas no identican una causa espec n sea inadecuada. lidad de que la perfusio Lactato lico normal de la gluco lisis y se genera en todo El lactato es un subproducto metabo el organismo a concentraciones bajas. Aunque todos los tejidos corporales pueden tico, el cerebro y los eritrocitos son responsables de sculo esquele producir lactato, el mu n de lactato, y el h a de la produccio gado y los rin la mayor ones, de la mayor parte n de ctica se desarrolla cuando la produccio de su metabolismo [3,4]. La acidosis la ricas: L-lactato y lactato supera su consumo. El lactato existe en dos formas isome mero D se ha observado en casos de s ndrome del intestino corto en las D-lactato. El iso n esta presente en personas [57] y en los gatos que han ingerido propilenglicol, y tambie n de Ringer lactato. Se cree que el iso mero L es cl nicamente ma s importante la solucio mero D y actualmente muchos analizadores de diagno stico inmediato dispoque el iso nibles para los veterinarios pueden medirlo de forma able. Cuando se desarrolla

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n, los tejidos se vuelven hipo xicos y se inicia el metabolismo anaerobio. hipoperfusio En el metabolismo anaerobio, se genera lactato a partir de piruvato y se produce neas de lactato superiores a 2 mmol/L hiperlactatemia [8]. Las concentraciones sangu n. Aunque los trastornos cl nicos que se caracterizan por aconsejan su investigacio n pueden producir aumento de las concentraciones sangu neas de lactato, hipoperfusio tica aguda, la sepsis grave, el ca ncer, las conotros estados, como la insuciencia hepa rmacos, tambie n pueden aumentar las concenvulsiones, el envenenamiento y los fa neas de lactato [3,4,917]. traciones sangu

n de orina y concentracio n urinaria Excrecio n de orina y la capacidad para concentrar la orina (que se evalu a mediante La excrecio n renal que tiles de la perfusio la densidad urinaria) son indicadores descendentes u cilmente y sirven para evaluar de forma indirecta la respuesta del pueden obtenerse fa n normal de orina es de 1 a 2 mL/kg/h. Sin una paciente al tratamiento. La excrecio n adecuada, los rin s l quido, concentran la orina y disminuye perfusio ones conservan ma n de orina. Si el cl nico observa que esta no es adecuada a pesar de la la produccio n del volumen, debe considerar la posibilidad de colocar un cate ter urinario reposicio n renal y la adminispermanente [18]. Existen factores, como el deterioro de la funcio n de diure n de orina y la densidad ticos o corticoides, que pueden alterar la excrecio tracio metros para evaluar urinaria y que deben tenerse en cuenta cuando se utilizan estos para n. la perfusio N DEL SHOCK HIPOVOLEMIA Y CLASIFICACIO n, otros tipos de shock tambie mico puede alterar la perfusio n Aunque el shock hipovole n. Se han desarrollado numerosos sistemas de clasicacio n pueden causar hipoperfusio ndromes del shock, y las categor as cl nicamente u tiles en medicina de para describir los s mico, cardioge nico, urgencia de los animales pequen os incluyen los shocks hipovole obstructivo y distributivo (sepsis o SRIS) (v. tabla 1) [19,20].

Tabla 1 n en los animales pequen Causas de hipoperfusio os Hipovolemia nica Cardioge Obstructiva Distributiva

a Hemorragia Miocardiopat Traumatismo Dilatada n Hipertro ca Trastornos de la coagulacio a Neoplasia Valvulopat Quemaduras Disritmia graves mitos y diarrea Vo Poliuria grave rdida intensa de l quidos Pe internos Pleural Peritoneal Intestinal n intensa Deshidratacio

rdico SRIS Taponamiento perica Pericarditis restrictiva Pancreatitis Tromboembolia pulmonar Neoplasia n-vo lvulos ga stricos Quemaduras Dilatacio Sepsis Traumatismo tisular grave

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mico Shock hipovole mico puede ser absoluto o relativo. Una de sus causas absolutas El shock hipovole rdida del volumen intravascular. Las causas son las hemorragias que producen pe rdida de sangre comunes de hemorragia incluyen los traumatismos que producen pe nica o hepa tica, las coagulopat as externa, el hemoperitoneo atribuible a neoplasia esple (rodenticidas anticoagulantes), la hemorragia gastrointestinal y la epistaxis [2124]. mitos, la diarrea y la poliuria rdida absoluta de l quidos incluyen los vo Otras causas de pe grave. Los estados relativos de hipovolemia pueden deberse al aumento de la capacidad n, como puede ocurrir en la analaxia, cuando se utilizan del volumen o a la vasodilatacio rmacos vasodilatadores o en las quemaduras graves, que dan lugar al SRIS y a aumfa ento de la permeabilidad microvascular. nico Shock cardioge n del GC y suele asociarse a nico esta causado por la disminucio El shock cardioge a. Ejemplos de enfermedades card acas que pueden asociarse a shock carcardiopat nico son las valvulopat as graves, las disrritmias y las enfermedades ventriculares dioge n global es el resultado nal del shock cardioge nico. Aunque primarias. La hipoperfusio nicos son parecidos a los de otros s ndromes que producen shock, en la sus signos cl n f sica se aprecian anomal as espec cas de este tipo de shock, que incluyen exploracio n bilateral cuando se acos, arritmias card acas, edema pulmonar, crepitacio soplos card rax, distensio n de la vena yugular y mucosas ciano ticas [18,25]. ausculta el to Shock distributivo El shock distributivo suele asociarse a SRIS, sepsis o analaxia. Se desarrolla debido a la n de la microcirculacio n, que da lugar a vasodilatacio n generalizada inadedisfuncio nicos pueden ser parecidos a los cuada y a hipovolemia relativa. Aunque los signos cl ndromes de shock, las caracter sticas u nicas del shock distributivo y de la de otros s n siste mica incluyen extremidades calientes, mucosas hipere micas (es decir, vasodilatacio de color rojo ladrillo) y pulsos fuertes en la primera fase de la enfermedad [18]. Shock obstructivo causado por la interferencia meca nica con el llenado venEl shock obstructivo esta rdico que da lugar a taponamiento tricular. Los ejemplos incluyen el derrame perica rtica, la neoplasia rdico, el s ndrome caval de la dirolariosis, la tromboembolia ao perica n y vo lvulos ga aca y la dilatacio stricos (DVG) que dan lugar a una disminuintracard n del llenado ventricular debido a la obstruccio n de la vena cava caudal. Los signos cio n de la obstruccio n [18]. nicos son variables y dependen de la localizacio cl

TRATAMIENTO DE LA HIPOVOLEMIA cit del volumen circulante ecaz, El tratamiento de la hipovolemia implica reponer el de n asegurando que se recupera el volumen intravascular adecuado y evitando la lesio tisular. cit del volumen intravascular, deben responderse Antes de comenzar a reponer el de varias preguntas:
 El paciente necesita tratamiento urgente?  Que tipo de l v quido debe administrarse y por que a?

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 Que cantidad de l velocidad y quido debe administrarse al principio, a que

nto debe administrase despue s? cua

 Cua les son los objetivos de la reanimacio n?  Que tratamientos complementarios deben utilizarse y cua ndo deben tenerse

en cuenta?

EL PACIENTE NECESITA TRATAMIENTO URGENTE? n f n de los marcadores secundarios de la sica y la evaluacio La anamnesis, la exploracio n tisular que se han descrito anteriormente determinan la necesidad de un perfusio nicos de shock, el veterinario debe asumir tratamiento urgente. Cuando existen signos cl que el paciente ha perdido al menos el 25% del volumen intravascular, por lo que si mico se recomienda uidoterapia urgente. Si un perro existen signos de shock hipovole de 10 kg (con un volumen intravascular de 90 mL/kg) tiene signos de shock y ha perdido quido, puede calcularse una pe rdida de 225 mL del al menos el 25% del volumen de l neo (10 kg 25% 90 mL/kg). volumen sangu TIPO DE LI QUIDO DEBE ADMINISTRARSE Y POR QUE VI A? QUE quidos. Las v as oral, subcuta nea e intraperitoneal Hay muchas formas de administrar l no se consideran adecuadas para el tratamiento urgente. Es necesario un acceso intran an una reanimacio venoso. Aunque las venas centrales (p. ej., venas yugulares) permitir s ra pida, el cateterismo de la vena yugular es te cnicamente ma s dif cil, es ma s ma s tiempo. Primero debe intentarse el estresante para el paciente y requiere ma rico (p. ej., vena cefa lica, vena safena lateral). Para la reanicateterismo venoso perife n inmediata con l quidos, el cl nico debe tener en cuenta el uso de cate teres macio quido a una velocidad ltiples, cortos, de gran calibre para administrar el l mu n ma pida adecuada. Los cate teres cortos de gran calibre permiten la administracio s ra pida de l quidos si se comparan con los cate teres ma s largos y de menor calibre, un ra n de un paciente sico de cua ndo debe utilizarse esta te cnica es en la reanimacio ejemplo cla n, debe evitarse colocar cate teres en las extremidades poscon DVG. En esta situacio teres cortos de gran teriores debido a que el retorno venoso no es adecuado y los cate n. En los pacientes licas para la reanimacio calibre deben colocarse en ambas venas cefa cil colocar un cate ter intravenoso, pero puede consideque pesan menos de 2 kg es dif n intrao sea de agujas de gran calibre. Las localizaciones comunes para rarse la insercio seas incluyen la fosa trocante rica, la cresta tibial, el ala il aca y el colocar agujas intrao seo, debe mero proximal [18]. Una vez que se realiza el acceso intravenoso o intrao hu n con respecto a la uidoterapia adecuada: cristaloides, coloides o tomarse una decisio ambos. quidos cristaloides son soluciones de bajo peso molecular que primero entran Los l en el espacio intravascular, pero reponen de forma ecaz todo el espacio extracelular (es culas de bajo peso molecular decir, espacio intravascular, espacio intersticial). Las part litos y tampones. La concentracio n de sodio de los cristaloides son principalmente electro mica del l quido. Cuando la osmolalidad del cristaloide determina su tonicidad y la dina n es equivalente a la de las ce n se denomina isoto nica. La lulas, la solucio de la solucio n intravascular de cristaloides isoto nicos (p. ej., solucio n de Ringer lactato, administracio n del volumen intraamikacina, Plasmalyte A, NaCl al 0,9%) da lugar a una reposicio n en el l nima acumulacio quido intracelular. Ma s del vascular e intersticial y a una m nico que se administra por v a intravenosa se encuentra en el 75% del cristaloide isoto

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Tabla 2 n de algunos l quidos cristaloides Composicio n Na Cl K Ca Mg Tampo (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Osmolaridad pH Plasma NaCl al 0,45% NaCl al 0,9% n de Ringer Solucio lactato Amikacina Plasma-Lyte Dextrosa al 5% 145 77 154 130 140 140 0 105 77 154 109 98 103 0 5 0 0 4 5 10 0 5 0 0 3 0 5 0 3 0 0 0 3 3 0 24 (B) 0 0 28 (L) 27 (A) 47 (A) 0 300 154 308 272 296 312 252 7,4 5 5 6,5 6,4 5,5 4

Los tampones utilizados son acetato (A), bicarbonato (B) y lactato (L). Abreviaturas: Ca, calcio; Cl, cloro; K, potasio; Mg, magnesio; Na, sodio. Datos tomados de DiBartola SP. Fluid, electrolyte and acid base disorders. 3rd edition. Philadelphia: Elsevier; 2006. p. 333.

s [26]. Debido al intercambio espacio extravascular (espacio intersticial) 1 hora despue nicas desde el espacio intravascular al extra pido de las soluciones cristaloides isoto ra s grandes para reponer las pe rdidas intra menes ma celular, deben administrarse volu nico administrada debe vasculares. Como regla general, la cantidad de cristaloide isoto rdidas estimadas en el espacio intravascular [27]. Los ser tres veces superior a las pe nicos (p. ej., dextrosa al 5% en agua, NaCl al 0,45%) se distribuyen en quidos hipoto l n. En la tabla 2 se quido intracelular y no son ecaces como l quidos de reanimacio el l n de varias soluciones de cristaloides [18]. muestra la composicio litos en solucio n, algunas soluciones de cristaloides tambie s de electro n conAdema n que sirven como precursores de bicarbonato. La solucio n de tienen aniones tampo Ringer lactato contiene lactato como precursor de bicarbonato. Se ha sugerido que la n de este l n de lactato en los aniquido puede aumentar la concentracio administracio a grave [28]. Plasmalyte-148, Plasmalyte A y amikacina contienen males con hepatopat niacetato como componente alcalinizante. Aunque no es frecuente y no se aprecia cl n ra ne pida de soluciones de acetato puede causar vasodilatacio camente, la administracio n en los animales hipovole micos [29]. hipotensio Tradicionalmente, la dosis de shock de los cristaloides ha sido de 90 mL/kg en los a de los pacientes no requieren una perros y de 40 a 60 mL/kg en los gatos. La mayor dosis de shock completa, por lo que se recomienda dividir la dosis de shock total en dos a cuatro partes, administrarlas cada 20 a 30 minutos y evaluar al paciente entre una dosis y n sobre los objetivos de los otra. Una vez que el paciente se ha estabilizado (v. la seccio n), el l quido puede administrarse a una velocidad de puntos nales de la reanimacio lculos para evaluar las necemantenimiento (24 mL/kg/h). Pueden utilizarse otros ca s alla del mantenimiento, incluyendo el de cit de l quido causado sidades del paciente ma n (% deshidratacio n peso corporal en kg 1000 mL) y estimarse por la deshidratacio mitos, diarrea, poliuria). rdidas continuas (p. ej., vo las pe Las soluciones coloidales contienen sustancias de alto peso molecular y pueden as: naturales y sinte ticas (v. tabla 3). La albu mina es el u nico dividirse en dos categor

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Tabla 3 n de algunos l quidos coloidales Composicio n Solucio Plasma Hetastarch al 6% en ClNa al 0,9% (HEspan) Dextrano 40 en NaCl al 0,9% Dextrano 70 en NaCl al 0,9% mina al 6% en Albu NaCl al 0,9% Na (mmol/L) 144 154 Cl (mmol/L) 107 154 K (mmol/L) 5 0 Ca (mmol/L) 5 0 Coloide mina Albu ptido Amilope hidroxietilado, 60 g/L, PM 450 kd Dextrano, 100 g/L, PM 40 kd Dextrano, 60 g/L, PM 70 kd PM 69 kd POC (mmHg) 19,9572,1 31 pH 7,5 5,5 Osmolaridad 290 310

154 154 154

154 154 154

0 0 0

0 0 0

NM 59 30

3,57 5,15,7 5,5

310 310 310

n de las part s pequen n onco tica coloidal. culas ma Abreviaturas: NM, no medible debido a la difusio as; PM, peso molecular; POC, presio Datos tomados de DiBartola SP. Fluid, electrolyte and acid base disorders. 3rd edition. Philadelphia: Elsevier; 2006. p. 408415.

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mina coloide que se sintetiza de forma natural. En este momento, no se dispone de albu n de plasma ca de especie para los perros y los gatos. Aunque la administracio espec n para reponer la albu a ser la mejor eleccio mina, el coste del mismo, su disponipodr n osmo tica coloidal hacen bilidad limitada y la cantidad necesaria para aumentar la presio n poco realista para la uidoterapia coloidal. El plasma fresco conque sea una eleccio mina. Si un perro de gelado canino contiene aproximadamente de 25 a 30 g/L de albu n se rica de albu a 2 L mina de 1,5 g/dL, el paciente necesitar 20 kg tiene una concentracio cit de albu mina segu n la siguiente de plasma fresco congelado para reponer el de rmula: de cit de albu mina 10 (albu mina deseada-albu mina del paciente) peso fo rmulas de albu mina humana combicorporal en kg 0,3 [3032]. Se comercializan fo nada como soluciones al 5 y 25% para los estados de hipoalbuminemia grave cuando se mina. Volumen a volumen, la albu mina al 5% es aproxidesea el tratamiento con albu s ecaz expandiendo el volumen plasma tico que los crismadamente cuatro veces ma taloides que contienen sodio [30]. ticos (gelatinas, almidones hidroxietilados y dexExiste tres tipos de coloides sinte n de su accio n. Cuando se an en cuanto a su peso molecular y la duracio tranos) y var s comparan con los cristaloides, los coloides permanecen en el espacio intravascular ma n onco tica y el volumen vascular al retener l quido dentro tiempo, y aumentan la presio del espacio vascular [32,33]. Su presencia en la vasculatura atrae el agua desde el s ecaz. El tratamiento coloidal suele intersticio, reponiendo el volumen de forma ma utilizarse junto a la uidoterapia con cristaloides, porque los coloides proporcionan cits intravascular y extravolumen intravascular y los cristaloides corrigen los de n onco tica, los coloides son vascular. Debido a su capacidad para aumentar la presio gicos que causan aumento de la tiles en los pacientes con procesos patolo especialmente u mica atribuible al SRIS o la sepsis. permeabilidad microvascular, como la vasculitis siste cula, el coloide Sin embargo, si la zona del derrame vascular supera el taman o de la mole n hidroxie n sale del espacio vascular. Puede utilizarse un bolo inicial de almido tambie tilado (hetastarch) o dextrano 70 a una dosis de 5 mL/kg en los perros o de 2 mL/kg en los gatos, que se administra durante 15 a 20 minutos. El efecto secundario principal de la n de coloides sinte n de almido n ticos es la coagulopat a. La administracio administracio n de las concentraciones circulantes del hidroxietilado puede dar lugar a la disminucio n sobre como tener un efecto de dilucio factor VIII y del factor de Von Willebrand, as n. El riesgo de coagulopat n de a debido a la administracio otros factores de la coagulacio n sobre los factores de la coadextranos puede relacionarse con los efectos de dilucio n, el recubrimiento de las plaquetas y la interferencia con la funcio n plaquetaria, y gulacio n de la actividad del factor de Von Willebrand. Cuando se administra una la disminucio a se vuelven dosis superior a 20 mL/kg cada 24 horas, los efectos de la coagulopat evidentes [18,3335]. nico es otra solucio n para reponer los l quidos en los El suero salino hiperto nico entra en el espacio vascular micos. Cuando el suero salino hiperto estados hipovole tico. El gradiente osmo tico arrastra agua desde el espacio aumenta el gradiente osmo intersticial intracelular hasta el espacio intravascular, y el volumen intravascular se nico en los s datos sobre el uso de suero salino hiperto expande. Aunque cada vez hay ma cos, como los traumatismos craneoencefa licos, estados de hipovolemia y en otros espec nicos del suero salino n estudio se han establecido claramente los benecios cl en ningu nico si se comparan con otros me n con l todos de reanimacio quidos [36,37]. hiperto Si se comparan con los cristaloides, que deben administrarse a un volumen tres veces rdidas estimadas del espacio intravascular para reponerlas, se superior al de las pe

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s pequen necesita administrar un volumen mucho ma o cuando se utiliza suero salino nico. En un modelo de shock hemorra la reanima gico canino, se consiguio hiperto n completa administrando suero salino hiperto nico a una dosis de so lo el 10% del cio ndose en estos datos, se han recomendado dosis volumen de sangre perdida [38]. Basa nico al 7,5% en los perros y de 2 a 3 mL/kg en de 3 a 5 mL/kg de suero salino hiperto los gatos. geno basadas en la hemoglobina (POBH) tambie n se Las soluciones portadoras de ox quido puede transportar y liberar ox geno de han utilizado para la uidoterapia. Este l xito en diferentes especies forma parecida a los eritrocitos. Oxyglobin se ha utilizado con e (p. ej., perros, gatos, hurones, caballos, algunas aves) [3943]. No requiere realizar pruebas geno es inmediata porque no requiere 2,3cruzadas. Su capacidad para transportar ox n osmo tica, ofreciendo una ventaja adicional en los difosfoglicerato. Contribuye a la presio n. Se han utilizado dosis de 5 a 30 mL/kg, y se recomienda titular pacientes con hipotensio disponible en bolsas de 125 mL y el producto en incrementos de 5 mL/kg. Oxyglobin esta lo tiene una vida media de 24 horas una vez que se abre el envase. Aunque este producto so s dif cil conseguirlo y tiene varios inconvetiene varias ventajas, es caro, cada vez es ma xido n trico de nientes potenciales. Se ha sugerido que las propiedades limpiadoras de o n, aumento de la presio n arterial y un fracaso global Oxyglobin producen vasoconstriccio en su objetivo de expandir el volumen intravascular. En este momento, Hemopure para su uso en seres humanos) s polimerizado y renado que se desarrollo (un POBH ma n no ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense [44]. au n de la FDA, actualmente se esta Debido a la dicultad para conseguir la aprobacio ses [45,46] y por la United States Navy para considerando el uso de Hemopure en otros pa n osmo tica coloidal los traumatismos en situaciones urgentes [47]. Debido a que la presio n de Oxyglobin es superior (43 mmHg) a la de hetastarch (32 mmHg), la administracio pida, especialmente en los gatos, puede producir sobrecarga circulatoria y edema ra pulmonar [48]. neos, como los concentrados de eritrocitos o las transfuLos productos sangu n pueden considerarse en los estados hipovole micos siones de sangre completas, tambie n de administrar eritrocitos o sangre completa no causados por hemorragia. La decisio debe basarse solamente en el valor absoluto del hematocrito o de la hemoglobina, n cl nica para su uso. Los ejemplos de las indicaciones sino que debe existir una indicacio nicas incluyen la anemia asociada a taquicardia, taquipnea, hipoxemia, hemorragia cl activa e hiperlactatemia. En medicina tanto humana como veterinaria se ha desarrollado una prueba de laboratorio para evaluar la toma de decisiones de hacer transfusiones de sangre o de concentrados de eritrocitos. En 1942, se determinaron unos mites en medicina humana basados en la experiencia cl nica con los pacientes quil nico para hacer una rgicos en la Mayo Clinic [49]. Desde ese momento, el umbral cl ru n de eritrocitos (es decir, iniciar la transfusio n) se jo en una concentracio n de transfusio n hemoglobina de 10 g/dL o un hematocrito del 30%. Debido a la reciente preocupacio por los riesgos y por las complicaciones de los tratamientos transfusionales, se han realizado estudios en los que se ha observado la supervivencia utilizando valores s bajos en los animales [50] y en las personas [51]. Puesto que au n no se umbrales ma mites para hacer transfusiones basados en la evidencia en los perros o han denido los l n de la enferen los gatos, el veterinario debe tener en cuenta la resen a, la duracio n, nicos atribuibles a la anemia (p. ej., taquicardia, hipotensio medad, los signos cl gico subyacente antes de recomendar hiperlactatemia, hipoxemia) y el proceso patolo n. una transfusio

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N OBJETIVOS Y PUNTOS FINALES DE LA REANIMACIO sica que incluya las frecuencias Durante la reanimacion debe realizarse una vigilancia ba aca y respiratoria, la calidad del pulso, el tiempo de rellenado capilar, el color de las card mucosas, la temperatura y el estado mental global del paciente. Debe vigilarse la n de orina, siendo el objetivo que la produccio n sea superior de 1 a 2 mL/kg/h. excrecio n debe medirse la densidad urinaria. Asimismo, pueden medirse el hematocrito Tambie lidos totales. Siempre que sea posible, tambie n arterial. n debe medirse la presio y los so n o ptimos incluyen una PAM de 80 a 100 mmHg y Los resultados de la reanimacio n arterial sisto lica de 100 a 120 mmHg. Las concentraciones sangu neas de lactato presio n y deben normalizarse hasta que son inferiores pueden utilizarse para evaluar la perfusio n venosa central (PVC). A menos que a 2 mmol/L. Si es posible, debe vigilarse la presio a de la haya aumentado mucho (es decir, W15 mmHg), lo que indica una anomal n card n inadecuada de un cate aca, una sobrecarga del volumen o la colocacio ter, funcio n u nica de la PVC proporciona poca informacio til. Sin embargo, las una medida u micas de la PVC (es decir, medida de la PVC en animales tras intentar la medidas dina n de l n importante sobre el estado cardioquido) aportan informacio administracio quidos hasta que aquella aumenta a a la PVC, se administran l vascular. Cuando se evalu s de 3 cm de H2O. Si la PVC aumenta de 3 a 6 cm de H2O, se debe esperar 10 minutos ma n de s de 6 cm de H2O, debe suspenderse la infusio y volver a evaluar, pero si aumenta ma quidos. Pueden utilizarse l quidos a 5 a 10 mL/kg. l xito hasta En situaciones en las que no se ha conseguido reanimar al paciente con e quido adecuado, debe alcanzar los valores normales administrando un volumen de l n a pesar considerarse un tratamiento complementario. Las pruebas de una mala perfusio n incluyen hipotensio n sostenida, aumento de la PVC y disminucio n de de la reanimacio n urinaria (o1 mL/kg/h) [52]. la excrecio

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS tropos positivos, como la dobutamina y la dopamina, son fa rmacos que son ma s Los ino n con l quidos intravasculares adecuada, tiles cuando se ha realizado una reanimacio u n tisular siguen indicando hipoperfusio n (v. tabla 4). metros de la perfusio pero los para rmaco simpaticomime tico sinte tico y agonista b1-adrene rgico La dobutamina es un fa n del miocardio. Tambie n tienen efectos b2 directo que aumenta la fuerza de contraccio n. La combinacio n del aumento de la contractibilidad del leves y causa vasodilatacio n arterial da lugar a un incremento del GC con miocardio y del de la vasodilatacio

Tabla 4 n a velocidad constante Diagrama del tratamiento complementario mediante infusio rmaco Fa Dobutamina Dopamina Adrenalina Fenilefrina Noradrenalina Vasopresina Dosis 215 mg/kg/min 0,520 mg/kg/min 0,10,3 mg/kg/min 13 mg/kg/min 0,110 mg/kg/min 0,55 mg/kg/min

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n arterial. El rango de dosicacio n de la dobutamina es nimos de la presio cambios m a de los cl nicos comienzan administrando de 2 a amplio (215 mg/kg/min). La mayor n cuando sea necesario [18,53]. De forma anecdo 5 mg/kg/min y realizando la titulacio tica, se han observado convulsiones en los gatos que reciben dobutamina. Estas convulsiones pueden tratarse con diacepam, que debe dejar de administrarse cuando se suspende el tratamiento con dobutamina. La dopamina es una catecolamina y un precursor inmediato de noradrenalina. rmaco actu a A dosis intravenosas extremadamente bajas (0,52 mg/kg/min), este fa rgicos y dilata los lechos vascupredominantemente sobre los receptores dopamine rico, coronario e intracerebral. A dosis de 2 a 10 mg/kg/min, la lares renal, mesente n estimula los receptores b1-adrene rgicos. En este rango de dosis, ejerce dopamina tambie picos positivos y aumenta la perfusio n orga nica, el ujo sangu neo renal efectos inotro n de orina. A dosis bajas, la RVS no var a. A dosis ma s altas (W1012 mg/ y la produccio rgicos superan los dopamine rgicos. La resistencia perife rica kg/min) los efectos a-adrene n puede corregirse en los animales con disminucio n mica aumenta y la hipotensio siste , disminuye el ujo sangu neo renal y perife rico [18,53]. La velocidad a la de la RVS; as nico deseado en que se administra la dopamina debe titularse hasta conseguir el efecto cl n cada paciente y volver a evaluarse con frecuencia. Para analizar la ecacia de la infusio n (como se ha mende dopamina deben utilizarse los puntos nales de la reanimacio n aumentarse o disminuirse hasta conseguir el efecto cionado antes), y debe la infusio deseado. n pueden utilizarse otros vasopresores, como la adrenalina (0,10,3 mg/ Tambie kg/min), la fenilefrina (13 mg/kg/min) o la noradrenalina (0,110 mg/kg/min). Estos n temporal porque producen vasovasopresores debe considerarse una solucio n y pueden causar disminucio n de la perfusio n tisular y orga nica [18,53] constriccio (v. tabla 4). n conocida como hormona antidiure tica, es un agente teraLa vasopresina, tambie utico relativamente nuevo. Es un pe ptido que se sintetiza en el hipota lamo y se almape sis posterior y es importante para mantener el volumen sangu neo y el cena en la hipo n drico debido a sus efectos sobre los rin equilibrio h ones, y ayuda a recuperar la presio n por sus efectos vasoconstrictores. Otras funciones arterial en los estados de hipotensio n de insulina de la vasopresina incluyen efectos sobre la temperatura corporal, la liberacio y de corticotropina, la memoria y la conducta social. En estudios experimentales en perros, la vasopresina ha demostrado resultados prometedores, incluyendo la recupe n del ujo sangu n de ox neo renal y la liberacio geno [54] adema s de un aumento de racio la PAM y una tendencia a aumentar el GC [55]. Aunque se han observado efectos n se han documentado otros negativos, que incluyen el empeoramiento positivos, tambie licos y hemodina micos subyacentes causados por el shock de los desequilibrios metabo n actualmente se esta debatiendo el uso de la vasopresina. prolongado [56]. Por esta razo quidos, deben utilizarse las mismas te cnicas de Igual que cuando se administran l n ba sicas (que se han analizado previamente) para determinar la ecacia monitorizacio rmulas pueden ayudar a calcular la infusio n a velocidad del tratamiento. Las siguientes fo n [57]: constante (IVC) y su administracio M DPV=V 16; 67 (1)

n ba rmaco que se an sica, D, donde M son los miligramos del fa aden a la solucio rmaco (mg/kg/min), P, el peso corporal en kilogramos, V, la velocidad la dosis del fa n. quido (mL/h), y 16,67, el factor de conversio del l

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rmula: Para determinar la V adecuada cuando se ajusta la dosis se utiliza la fo V D(ajustada)PV/M(16,67) [57]: Dosis mg=kg= min PCkg ~ adir a la solucion  base 250mL mg a an a una velocidad de 15mL=h

(2)

 de 6 horas Dosis mg=kg= min 0; 36 mg necesarios para una infusion (3) n son problemas potencialmente mortales que La hipovolemia y la hipoperfusio nica veterinaria con frecuencia se observan en los animales que se presentan en la cl n de sicos son la base principal inmediata de la evaluacio de urgencia. Los hallazgos f n tisular. El reconocimiento ra pido y el tratamiento de las anomal as la perfusio n tisular y la correccio n de la causa subyacente son las claves para obtener de la perfusio ptimos. Existen muchos factores que contribuyen al prono stico en los unos resultados o n tisular. La hipoperfusio n continuada, el as de la perfusio pacientes con anomal n sangu nea de lactato y la necesidad continuada aumento persistente de la concentracio n arterial a pesar de la reanimacio n del de apoyo vasoactivo para mantener la presio volumen intravascular adecuada indican un estado de shock persistente y un mal pro stico. En general, el prono stico tambie n depende de la causa subyacente que ha no n tisular. causado el defecto de la perfusio

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