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SOCIEDADE PSICANALTICA DE PORTO ALEGRE

INSTITUTO DE PSICANLISE

ANALISABILIDADE: EVOLUO DO CONCEITO E VICISSITUDES


Autora: Sandra Regina S. Machado Wolffenbttel Orientador: Mauro Gus

Porto Alegre, setembro de 2003 Verso Modificada em 2007

ANALISABILIDADE: EVOLUO DO CONCEITO E VICISSITUDES


Sandra Wolffenbttel*

INTRODUO
Etchegoyen (1987), referindo-se s indicaes teraputicas da Psicanlise, afirma que estas constituem um tema relevante tanto por sua importncia prtica quanto por revelar um fundo terico de real complexidade . Ferro (1998) descreve que a literatura a respeito dos critrios de analisabilidade ao mesmo tempo muito vasta e com pontos de vista muito diversos em relao ao tema. Partindo destas questes, da necessidade de comear a estabelecer minha pretendida nova identidade de psicanalista e busca por tentar diferenciar a abrangncia da psicanlise da de outras formas teraputicas em sade mental, que aqui no so focos de discusso, apresento uma breve reviso e discusso dos critrios e do conceito de analisabilidade a partir do modelo clssico de Freud (1904), incluindo sua evoluo ao longo deste sculo de Psicanlise e conceitualizao atual, com o intuito de melhor compreender e adequar indicao de tratamento psicanaltico.

REVISO E DISCUSSO
As indicaes e contra-indicaes para a Psicanlise foram fixadas por Freud em Conferncia realizada no Colgio Mdico de Viena em 12 de dezembro de 1904. Nesta, desde cedo, j enfatizou que a indicao deve levar em conta no somente a doena, mas a personalidade do indivduo. Sempre sob este referencial, considerava que devessem ser recusados os pacientes que no possuam certo grau de formao e um carter razoavelmente digno de confiana , __________________
* Mdica Psiquiatra pela UFRGS, Membro candidato da SPPA.

3 os que no buscam tratamento por seu sofrimento, mas sim atendendo a outros, e os casos em que houver urgncia em eliminar os sintomas com rapidez. Freud acreditava que a idade do paciente teria muita importncia na escolha do tratamento, argumentando que s pessoas prximas dos cinqenta anos de idade faltaria suficiente plasticidade dos processos anmicos e que o material a ser elaborado prolongaria indefinidamente a durao do tratamento . Em relao s indicaes segundo o diagnstico clnico , reivindicou a Psicanlise como mtodo de escolha no tratamento de todas as formas crnicas de histeria com fenmenos residuais, o vasto campo dos estados obsessivos, as abulias e similares , ou seja, o que hoje denominamos Neuroses. Considerava-a contra-indicada nas psicoses, apesar de deixar em aberto a possibilidade de abordagem futura mediante uma modificao apropriada do mtodo , descartando seu emprego nos estados confusionais, de deteriorao ou retardo mental. Com relao s psicoses, Freud (1917) considerava que, sendo os pacientes psicticos essencialmente narcsicos, no seriam acessveis Psicanlise porque no desenvolveriam uma Neurose de Transferncia, mas uma Neurose Narcsica, de resistncia intransponvel. Tal posicionamento foi mantido em toda sua obra. Ainda que Freud tenha insistido que se tratassem somente os neurticos, seus prprios casos nem sempre o eram, ocorrendo-me como provveis exemplos o Homem dos Lobos e o Homem dos Ratos. Cabe referir que na atualidade, as restries de Freud para o tratamento de crianas e idosos se modificaram muito, sendo a anlise aplicvel s crianas de primeira infncia (Melanie Klein, 1926, Anna Freud, 1946), enquanto os indivduos de mais idade so vistos com mais otimismo, podendo manter suficiente plasticidade, pois a acessibilidade em grande parte determinada pela estrutura de carter, no sendo impedimento um acmulo de material a elaborar j que, como ensinou o prprio Freud, os acontecimentos decisivos abarcam o perodo da amnsia infantil, repetindo-se sem cessar ao longo da vida e na transferncia, assim permitindo o tratamento psicanaltico (apud Etchegoyen). Dando seguimento reviso da evoluo do conceito de analisabilidade, verifiquei que para Fenichel (1945), a dificuldade de uma anlise corresponde

4 profundidade da regresso patolgica, sendo os pontos de fixao nas neuroses decisivos acessibilidade. De acordo com este raciocnio, a psicanlise seria indicada na seguinte ordem decrescente: na histeria, na neurose obsessiva, nas neuroses pr-genitais de converso, nas depresses neurticas e nos transtornos de carter. As perverses, adies e neuroses impulsivas, comparveis aos transtornos de carter severos (fronteirios), tm por ele sua analisabilidade questionada e determinada pelas caractersticas individuais de cada caso. J os casos de distrbio psicossomtico poderiam corresponder categoria de qualquer outra neurose (apud Fenichel). A psicanlise para Fenichel estaria contra-indicada nas psicoses, nos casos manaco-depressivos severos e nas esquizofrenias. Referindo-se ao posicionamento de Freud com relao s psicoses, o autor ponderou que esta regra geral tem excees importantes, no sendo absoluta a distino entre neurose e psicose, podendo o que resta de relaes objetais nas psicoses servir de base para que se restabelea um mnimo de capacidade transferencial na anlise, tornando o paciente acessvel ao mtodo. Com relao s contra-indicaes relativas, no baseadas no diagnstico clnico, Fenichel acrescentou quelas j descritas por Freud, situaes desfavorveis de vida que excluam toda possibilidade de gratificao e em que a neurose propicie uma espcie de iluso: a trivialidade de certa neurose, onde o transtorno causado no compense o esforo, tempo, dinheiro e energia necessrios anlise; a presena de ganhos secundrios suficientes para que haja uma recusa em abrir mo da neurose; a contra-indicao da anlise com um determinado analista, considerando aspectos no s do paciente, mas do prprio analista e do par analtico. Em uma reviso histrica, Etchegoyen (1987), inicia referindo-se ao Simpsio de Arden House de 1954, destacando entre os trabalhos apresentados os de Leo Stone, Edith Jacobson e Anna Freud. Tendo considerado o trabalho de Stone como de valor perdurvel, descreveu que Stone estabeleceu o uso do mtodo psicanaltico, ainda que com a introduo de parmetros, como forma de tratamento para distrbios que ultrapassam as fronteiras da neurose.

5 Stone considerou que alm dos critrios nosogrficos psiquitricos devam ser levados em conta os elementos dinmicos da personalidade do paciente. Sua avaliao final foi a de que ainda que as neuroses de transferncia e os transtornos de carter de grau de psicopatologia associados continuem sendo as indicaes gerais ideais para o mtodo clssico, a abrangncia e os objetivos da psicanlise se ampliaram, para incluir praticamente todas as categorias nosolgicas psicognicas (apud Wallerstein, 2005). Paradoxalmente, Stone postulava que os transtornos neurticos de mdia gravidade e aqueles tratveis farmacologicamente no configurariam indicaes para a anlise. Jacobson abordou o tratamento de depresses severas, incluindo as reativas graves, borderlines e a psicose circular, opinando tambm serem tratveis apesar das dificuldades no desenvolvimento e anlise da transferncia. J o comentrio de Anna Freud coincidia com o de Stone. A concluso na Conferncia de Arden House foi de que o mtodo psicanaltico seria aplicvel aos transtornos psicognicos que ultrapassam os limites da neurose, ainda que a tarefa seja bastante difcil. Alguns anos aps, em 1958, Natcht e Lebovici, em El Psicoanlisis Hoy, retornaram aos critrios de indicao de Freud, tornando-os ainda mais estritos. Seguindo a Freud (1904) e Fenichel (1945), dividiram as indicaes e contraindicaes da psicanlise em funo do diagnstico clnico e da personalidade do paciente. Com relao s indicaes pelo diagnstico, Natcht e Lebovici

consideraram a psicanlise aplicvel s neuroses sintomticas, muito menos aplicvel s neuroses de carter, sendo as indicaes mais difceis de serem estabelecidas nas perverses, vlidas as tentativas de tratamento nas psicoses menos graves e de difcil aplicao nos casos francos de psicose. Salientaram ainda a fora do ego como fator de primeira importncia. Apesar de admitirem excees, consideraram que somente os adultos jovens, at os quarenta anos, seriam de incumbncia da anlise. Como fatores de importncia para a contraindicao, destacaram a existncia de ganho secundrio muito arraigado, o narcisismo e o masoquismo nas formas mais primitivas, as tendncias

6 homossexuais latentes com influncia no funcionamento do ego (perversidade) e os casos com marcada facilidade para o acting-out. Tambm contrastando com o Simpsio de 1954, no Simpsio de Copenhagen, em 1967, foi reafirmado um estreitamento nas indicaes para a psicanlise (apud Etchegoyen). Neste, fundamentando-se na teoria clssica, Elizabeth R. Zetzel introduziu seu conceito de analisabilidade. Em seu trabalho, entre 1956 e 1969, Zetzel realizou uma investigao sobre a transferncia e a aliana teraputica e, partindo do conceito de que as relaes de objeto se estabelecem antes da situao edpica e so de natureza didica, destacou a importncia da consolidao da relao didica enquanto pr-requisito para que se possa enfrentar a relao triangular do Complexo de dipo. Partindo da definio de que o que falha no neurtico a relao edpica, que alcanada na anlise pela via regressiva, como neurose de transferncia, postulou que enquanto a neurose de transferncia reproduz o Complexo de dipo, a aliana teraputica pr-genital e didica. Deste modo, para ela somente uma firme relao didica com a me e com o pai (confiana bsica de Erickson) cria as condies para estruturar e resolver a situao edpica, j que equivale a capacidade de distinguir a realidade interna da externa. Em The Analytic Situation (1966), a Dra. Zetzel expe seus critrios de analisabilidade, registrando as funes bsicas para o desenvolvimento da aliana teraputica, que seriam: a capacidade de manter a confiana bsica na ausncia de gratificao imediata; a capacidade de manter a discriminao entre o objeto e o self na ausncia do objeto; e a capacidade potencial de admitir as limitaes da realidade. Seus critrios de analisabilidade buscam precisar as indicaes e contra-indicaes da psicanlise que esto alm das categorias diagnsticas, pois Zetzel baseia-se na teoria das funes autnomas do ego. Para ela, a incapacidade de reconhecer e tolerar uma situao triangular autntica e de discriminar a realidade interna da externa tornaria impossvel a aliana teraputica, base para que se instaure uma neurose de transferncia analisvel . A

7 autora considerou tambm que no seria analisvel o paciente cujas defesas houvessem se estabelecido prematuramente (antes da situao edpica genital). Mesmo autores da escola de Zetzel (como Stone e Jacobson, e a prpria Anna Freud), no compartilharam totalmente dos seus critrios. Para Etchegoyen, os critrios da Psicologia do Ego so vlidos para medir as dificuldades de um caso e estabelecer um prognstico, mas no para definir uma contra-indicao para a anlise. Greenson (1967), neste mesmo perodo, partiu do pensamento de Freud com relao aos pacientes psicticos e argumentou que muitos dos pacientes que procuram tratamento no podem ser classificados com preciso porque tm caractersticas tanto da neurose quanto da psicose. Para o autor o diagnstico clnico importante para determinar a disposio do paciente para a anlise, mas em geral leva-se muito tempo at que se obtenha um diagnstico definitivo, sendo que este informa pouco dos recursos saudveis do paciente. Tambm os sintomas no esto ligados a sndromes especficas, podendo no informar sobre a estrutura de personalidade do paciente. Sendo assim, deve-se avaliar o paciente como um todo e no apenas por seu diagnstico clnico ou patologia. Alm de suficiente motivao e sofrimento para aceitar as exigncias da anlise, o autor destaca como de muita importncia a existncia de certa flexibilidade e elasticidade nas funes do ego do paciente, com capacidade em regredir, em abandonar o controle de seus pensamentos e emoes, renunciar parcialmente ao seu teste de realidade, e ainda assim nos compreender, fazer por conta prpria algum trabalho analtico, controlar suas aes e emoes aps a sesso e manter-se em contato com a realidade (capacidade para regredir e sair da regresso no relacionamento com o analista). Greenson ainda destaca ser necessria a capacidade de empatia, a qual depende da capacidade para uma identificao parcial e temporria com outros, que precisa estar presente tanto no paciente quanto no analista. Ele preconiza a anlise de experincia, dizendo ser deliberadamente vago com o paciente quanto

8 ao tempo que ir precisar para definir sua indicao teraputica, considerando que somente a experincia real de um perodo de anlise pode determinar, com segurana, se um paciente est apto para fazer anlise. Neste ponto, parece-me que um perodo prolongado de uma anlise de experincia, passa a ser simplesmente uma anlise e, como tal, sujeita s vicissitudes do processo analtico, em especial a questo da acessibilidade. Ainda que tenha citado os bons resultados teraputicos obtidos por Rosenfeld (1952) com o uso da anlise clssica em pacientes psicticos, afirmou que a maioria dos psicanalistas considera que os pacientes fixados narcisicamente exigem modificaes no procedimento psicanaltico padronizado. Deste modo, se por um lado o autor reafirma os critrios de Fenichel (1945) quanto s indicaes de anlise clssica, por outro abre a possibilidade de tratamento analtico, ainda que com modificaes, para pacientes no neurticos. Posteriormente, contrapondo-se ao conceito de analisabilidade de Zetzel surgiu o conceito de acessibilidade de Betty Joseph (apud Etchegoyen). Joseph (1975), focalizando um determinado grupo de pacientes muito diversificados em sua psicopatologia (mas que tm em comum uma ciso da personalidade) observou que a acessibilidade depende da personalidade profunda do paciente e no corresponde a uma categoria diagnstica, havendo pacientes de mais difcil acesso do que outros. Seu conceito de acessibilidade surge do prprio trabalho analtico e consiste em buscar acesso ao paciente, considerando o fenmeno a partir do narcisismo e tipos especiais de dissociao, propondo-se a trat-los. O paciente de difcil acesso de Joseph vincula-se a personalidade como se de Helen Deusth (1942), ao falso self de Winnicott (1960), a pseudo-maturidade de Meltzer (1966) e aos pacientes narcisistas de Rosenfeld (1964), com sua exciso das partes dependentes do self (apud Joseph). Etchegoyen (1987) considera que pelo conceito de analisabilidade se buscaria detectar e classificar previamente, enquanto que a acessibilidade somente poder ser estabelecida no prprio curso da anlise, sendo que o

9 conceito de analisabilidade pode incluir o analista, enquanto o conceito de acessibilidade mais vincular. Considerando os fatores pessoais do paciente, Etchegoyen destaca a importncia da motivao como critrio para a anlise, j que quem se analisa empreende um caminho, pois a anlise quase uma escolha de vida por muitos anos, uma escolha por buscar a verdade, aonde o que temos a oferecer um tratamento longo e penoso, cuja premissa bsica conhecer a si mesmo . Citando Bion (1962), refere que a atitude mental frente verdade e ao conhecimento de si mesmo influi muito no desenvolvimento do tratamento analtico. Alerta que mesmo a busca espontnea ou a falta dela podem no nos auxiliar a identificar um desejo autntico de se tratar, podendo estar encadeada com a prpria patologia do paciente e, sendo assim, ser parte da tarefa analisar e tentar resolver. Por outro lado, refere que uma pessoa que seja solitria e que no disponha de um meio que lhe d suporte na falta da anlise, sempre difcil de ser analisada. Devem ser considerados no momento da indicao, ainda que no sejam a essncia, fatores como a dependncia real e concreta de outros, incluindo a dependncia financeira e meio familiar hostil anlise. No final da dcada de 80, Etchegoyen referia no achar convincente o conceito de que a situao analtica seja determinada pelo par, porm propunhase a discutir o conceito de par analtico. Para tal, tomou como base os conceitos de Liberman e Baranger. Liberman (1969) parte de suas idias sobre os estilos lingsticos complementares, e postula que o analista tenha um ego idealmente plstico. Quanto maior a plasticidade do ego do analista, maior a riqueza de tons em sua personalidade, podendo assim formar o par necessrio com as notas que faltam ao paciente. Em trabalhos de maior relevncia os Baranger (1961/62, 1964) partem da teoria do campo e do baluarte. Descrevem que o Campo uma situao basicamente nova, criada pela anlise e atravessada por linhas de foras de ambos os componentes da dupla. No processo, o campo se cristaliza ao redor de

10 um baluarte, o qual construdo pelo paciente, mas est sempre ligado s limitaes do analista. O campo se estrutura sobre a base de uma fantasia inconsciente que pertence a ambos. O par poder fracassar pelo que o paciente fizer e pelo que o analista no puder resolver. Tal conceito implica uma limitao individual de cada analista com relao a pacientes a quem possa ou no analisar. Considero que a partir da teorizao dos Baranger passa-se a enfatizar o trabalho da dupla analtica e a capacidade de cada analista como critrios fundamentais para a acessibilidade e analisabilidade do paciente. Segundo Etchegoyen, o conceito de reverie de Bion (1962) tambm se apia no conceito de par analtico e, quanto mais reverie tiver o analista, mais apto estar para receber qualquer paciente. Este modo de compreender est tambm presente no conceito de holding de Winnicott (1955), como uma condio do analista, que no depende especialmente do paciente. Etchegoyen posiciona-se considerando ser possvel analisar o

desenvolvimento pr-edpico, sendo tarefa do prprio trabalho analtico ir delimitando gradualmente as duas reas que sempre existem, mesmo nos casos mais perturbados. A capacidade em diferenciar a realidade externa da realidade psictica no se d de modo absoluto, e sim aumenta com o crescimento e desenvolvimento mental, sendo funo principal do analista promov-los. Todo paciente em algum momento passar por situaes psicticas. O analista vai ter que travar a batalha nos piores lugares, porque ali ser colocado pelo analisado, e sair-se- bem na medida em que possa superar suas dificuldades pessoais e suas limitaes tcnicas e tericas. Ocorre-me aqui a importncia da anlise didtica enquanto instrumento fundamental para a disponibilidade do analista no trabalho com o paciente. O autor ainda pondera que os casos francos de psicose, perverso, adio e psicopatia so sempre difceis e deve-se pensar detidamente antes de tom-los. Autores na Frana, Inglaterra e Amrica do Sul pensam que o mtodo psicanaltico seja tambm aplicvel a outros tipos de pacientes, diferentes

11 daqueles que estabelecem uma neurose de transferncia. Para estes, podem ser analisados, ainda que sejam mais difceis, os aspectos psicticos, farmacolgicos, perversos ou psicopticos da transferncia (apud Etchegoyen). Wallerstein (2005), em um trabalho sobre as razes histricas e situao atual da psicanlise e da psicoterapia de orientao analtica, refere que medida que pacientes mais doentes e mais desorganizados (especialmente transtornos de personalidade narcisista e organizao borderline de personalidade) foram includos dentro da esfera de ao psicanaltica (p. 55), os parmetros da psicanlise, inicialmente conceitualizada para pacientes neurticos, foram estendidos para alm da interpretao (Gedo, 1979, apud Wallerstein), sendo seu foco desenvolvido sobre a interao de duas subjetividades (do analista e do analisando). Antonino Ferro (1998), partindo de uma definio complexa e abrangente de Campo (1986) como uma funo cujo valor depende da sua posio no espao-tempo: sistema de infinitos graus de liberdade, dotados de infinitas determinaes possveis que este assume a cada ponto do espao e a cada instante do tempo, prope o que chamou de um vrtice radical para os critrios de analisabilidade. Para ele, de maior importncia o que nomeou critrio de capacidade de pr-se prova, pelo qual todo analista deveria ter conscincia, com base na prpria anlise, no seu funcionamento mental e grau de tolerncia ao risco e frustrao, at onde pode ir ao analisar. Descreve o conceito de analisabilidade enquanto possibilidade de cura, ponto de chegada. Coloca, no entanto, que este conceito foi acrescido, e em boa parte substitudo por outros dois: o da idoneidade para anlise, concebido como capacidade de estar no setting e de viver um processo transformador (Limentani, 1972); e o da acessibilidade anlise (Joseph, 1985), conceito pelo qual podemos to somente fazer uma distino do grau de dificuldade de acesso a um paciente (apud Ferro). Referindo-se s situaes de interrupes da anlise, Ferro coloca como vlida uma anlise que v at onde possa ser feita por uma determinada dupla, considerando que analisvel no signifique garantia de um processo que chegar

12 at a suposta concluso de uma ltima etapa prevista . Em uma anlise, descreve como infinitas as aberturas de sentido e os mundos possveis que podem ser ativados. Ferro comenta que para ele o critrio de analisabilidade um critrio a posteriori, pois no sabemos a princpio quais histrias (da dupla, do mundo interno, da histria) ocorrero durante a anlise e o quanto a funo Alfa do Campo e o aparelho para pensar os pensamentos de Campo sero capazes de transformar os elementos Beta do Campo e, assim, manter o processo. Para ele, todo o paciente difcil, ou no analisvel segundo alguns parmetros, to somente nos confronta com aspectos desconhecidos de ns mesmos, dele e das nossas teorias (Gaburri; Ferro, 1988). Receber um novo paciente implica tambm riscos vida mental do analista, pois os pacientes muito graves comportam o confronto e a metabolizao de angstias muito primitivas e por vezes catastrficas. Ferro acrescenta que, sem ser um critrio de analisabilidade, j no primeiro encontro deva-se avaliar a possibilidade de operaes transformadoras na sesso, com relao s capacidades de formar imagens, histrias, reveries que se ativam na dupla, como indicativos do funcionamento futuro desta dupla e do que tero a tratar. Por fim, refere que a ateno dos que se dedicaram ao tema da analisabilidade deslocou-se significativamente do estudo das caractersticas do paciente, para as caractersticas da dupla e da interao entre um determinado paciente com um determinado analista. Em seu modo de conceber a analisabilidade, enfatiza predominantemente o campo e a capacidade e disponibilidade do analista e bem menos as caractersticas do paciente.

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CONSIDERAES FINAIS
Pelo exposto, fica evidente que ao longo deste sculo de psicanlise houve uma oscilao nas fronteiras de sua abrangncia como mtodo teraputico, por vezes estendendo-se, por vezes recuando. O prprio conceito de analisabilidade modificou-se desde o incio, primeiramente destinado a definir a indicao ou contra-indicao da anlise, depois incluindo o conceito de acessibilidade, at chegar concepo de Ferro, como possvel de ser estabelecido somente durante a anlise e abrangendo at seu trmino, demonstrando ser um conceito que permeia todo momento da anlise e a qualquer momento importante e til de ser pensado para nortear nosso trabalho. Nos primrdios da psicanlise, o prprio Freud deixou em aberto a possibilidade de conseguir no futuro uma maneira de tratar os casos que no estivessem no mbito das neuroses de transferncia. Neste sculo de psicanlise a clnica passou a requerer um constante questionamento da especificidade do mtodo analtico e do possvel alargamento do que se compreende analisvel, sendo a analisabilidade cada vez mais relacionada capacidade do analista e da contratransferncia. Considero o deslocamento na nfase para as caractersticas da dupla e interao entre um determinado paciente com um determinado analista, o Campo e principalmente a capacidade e disponibilidade do analista e bem menos as caractersticas do paciente, como resultante do aprofundamento na compreenso do fenmeno analtico em si, tendo por trs uma fronteira de indicaes e contraindicaes que j foi, dentro do possvel, estabelecida anteriormente. Ainda hoje so teis muitas das recomendaes de Freud (1904), suas indicaes e contraindicaes, redefinidas e aprimoradas por Fenichel (1945) e Greenson (1967). Os desenvolvimentos que se seguiram aos conceitos de holding, objeto transicional e espao potencial de Winnicott e a funo de reverie de Bion, especialmente as questes de Campo dos Baranger, da intersubjetividade e mais

14 recentemente as teorizaes de Green (1999) e do casal Botella (2002) do irrepresentvel e da figurabilidade (Botella; Botella, 2003), voltados necessidade de construir o no-construdo, tem contribudo muito para que possamos ter acesso teraputico a pacientes das chamadas patologias do vazio, borderlines, ampliando os recursos tcnicos e as fronteiras da analisabilidade. Adicionalmente, a introduo de parmetros, incluindo o uso de psicofrmacos, pode permitir uma abrangncia ainda maior, favorecendo a acessibilidade para o tratamento de pacientes com diagnsticos clnicos mais graves.

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