CUADRO 241-_1 CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL Clasificacin d e l a p r e s i n a r t e r i a l Sistlica, m m H g Diastlica, m m H g

Normal Prehipertensin Hipertensin en etapa 1 Hipertensin en etapa 2

<120 y<80 120-139 //80-90 140-159 o 90-99 >160 o>100

Hipertensin sistlica aislada

>140 y<90

La hipertensin maligna es un sndrome que incluye el incremento repentino de la presin arterial en un sujeto con hipertensin primaria o que depende del comienzo repentino del alza tensional en una persona que era normotensa. El nivel absoluto de la presin no tiene tanta importancia como la rapidez con que aumenta.

HIPERTENSIN ARTERIAL
DRA BETTY YAMILETH AVILA MEDICINA INTERNA

Que datos clinicos y laboratoriales son de utilidad en el estudio de feocromocitoma como causa de HTA?

FEOCROMOCITOMA
CLINICA Cefalea Palpitaciones crisis de angustia diaforesis excesiva Hiperglucemia prdida de peso ESTUDIO Catecolaminas y sus metabolitos en orina de 24 h Px cuando esta hipertenso. Catecolaminas plasmticas. metanefrinas libres en plasma

Px sin hipertensin episdica > 50% con feocoromocitoma HTA fija

Cuales exmenes solicitara para estudiar Sind de Cushing?

SNDROME DE CUSHING

Cortisol en orina de 24 h o Administracin : dexametasona 1 mg a la hora de acostarse

Seguida de la medicin de cortisol plasmtico entre las 7:00 y 10:00 horas. Un cortisol urinario inferior a 2 750 nmol (100 g) o la supresin del cortisol plasmtico por debajo de 140 nmol/L (5 g/100 ml) descartan sndrome de Cushing.

En quienes sospechara HTA renovascular y qu exmenes indicara para su diagnstico?

HTA RENOVASCULAR
SOSPECHAR ANTE. Soplo abdominal deterioro de la funcin renal despus de administrar IECA ancianos con ateroesclerosis.

HTA RENOVASCULAR
DIAGNOSTICO pielografa intravenosa de secuencia rpida gammagrafa renal con istopos radiactivos y captoprilo estudio de flujo doble con Doppler angiografa con resonancia magntica con gadolinio. tomografa computadorizada espiral

TOMADOBrenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed.

HTA RENOVASCULAR

Cul es la prueba definitiva de la existencia de lesin renal corregible quirrgicamente?

HTA RENOVASCULAR

La prueba definitiva de la existencia de una lesin renal corregible quirrgicamente es la combinacin de la angiografa renal y mediciones de renina en la vena renal.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (ver capitulo 321)

Hipersecresin de aldosterona

Primario: tumor suprarrenal

Mx Clx
Incapacidad para aumentar adecuadamente la secrecin de aldosterona en respuesta a restriccin de sal hipopotasiemia. Ht diastlica y cefalea Debilidad muscular, fatiga Poliuria y polidipsia Tx diurtico suele complicar el cuadro. EKG: Hipertrofia ventricular izquierda Ondas u, arritmias cardiacas y extrasistoles Ausencia de edemas si no hay ICC, enf renal Proteinuria Insuf renal 15%

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
DIAGNOSTICO En presencia de hipopotasiemiala clave:

relacin entre la actividad de renina plasmtica y el nivel de aldosterona.

concentracin o eliminacin de aldosterona son altas Actividad de la renina plasmtica es baja

estos niveles apenas fluctan cuando se altera el equilibrio sdico. el cociente aldosterona:renina est elevado.

Tx reseccin quirrgica de la lesin generalmente slo reduce la presin arterial en los casos unilaterales Tx medico: aldactone (espironolactona). Efecto adverso. Ginecomastia, disminucin de la libido e impotencia.

Cuales son las metas de tratamiento de HTA? VER JNC VII

TRATAMIENTO HTA
METAS REDUCCION DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR Y RENAL PA < 140/90 mmHg PA < 130/80 mmHg (diabetes o enf renal)

A quienes se les debe indicar tratamiento. Ver Harrison.

todos los pacientes con P diastlica > 90 mmHg en mediciones repetidas

presin sistlica > 140 mmHg

hipertensin arterial sistlica aislada > 160 mmHg con diastlica <89 mmHg si son > 65 aos.
hipertensin lbil o hipertensin sistlica aislada que no reciben tratamiento deben ser reexaminados con intervalos de seis meses Px con ateroesclerosis vascular o diabetes mellitus y presin diastlica de 85 a 90 mmHg tambin recibirn tratamiento antihipertensivo

REVISAR ALGORITMO DE TRATAMIENTO JNC VII ALGORITMO DE VALORAR HTA DE HARRISON MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA

ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE HTA

MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA

DROGAS INICIALES

HTA

HTA INDICACION ESPECIAL

ESTADIO 1 TIAZIDAS OTROS: IECA, ARB, B BLOQ, Ca ANT

ESTADIO 2 COMBINAR 2 DROGAS TIAZIDA + IECA o ARB o B BLOQ o Ca ANT

VER INDICACION

NO SE ALCANZA LA META

OPTIMIZAR DOSIS ADICIONAR DROGA CONSULTAR ESPECIALISTA

MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA

MODIFICACION RECOMENDACION REDUCCION PAS IMC (18.5 24.9) 5-20 mmHg/10 Kg PESO IMC: Kg/m DIETA DASH Frutas, vegetales, 8-14 mmHg productos bajo en grasa con reduccion del contenido de grasa total y saturada Na no > 100mEq/L 2-8 mmHg (2.4 g Na o 6 g sal)

Na+

MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA

REDUCCION PAS MODIFICACION RECOMENDACION Act aerobia: caminata 4-9 mm Hg ACT FISICA rpida (30 min/ dia)

CONSUMO MODERADO DE ALCOHOL

Limitar consumo a no 2-4 mmHg ms de 2 copas por da hombres: 1 oz o 30 ml etanol= 24 oz cerveza, 10 oz vino o 3 oz whiskey 80 grados 1 copa por dia mujeres y personas de peso ligero

revisar principios para seleccionar farmacoterapia inicial en HT. Harrison 16 ed cuadro 230-11

Revisar advertencias sobre el tratamiento antihipertensivo. Harrison.

Razones para una mala respuesta al tratamiento

Razones para la mala respuesta al Tx

revise cuales son los cinco grupos especiales de Px Hipertensos que menciona Harrison. Que consideraciones se har en ellos.

personas con enfermedades renales

Uso de IECA ver si creatinina Valorar creatinina cada 4 a 5 dias al inicio IECA contraindicado estenosis bilateral

arteriopata coronaria

Betabloqueo reducen morbimortalidad en infarto IECA son beneficiosos.

diabetes mellitus

IECA y ARA II PA < 130/85 a 130/80

mujeres de edad reproductiva

El uso de ACO (estrogenos) aumenta el riesgo de HTA Embarazo: Tx si PA diastolica > 95 mmHg,

No se recomienda restriccion estricta sal/ diureticos Betabloqueo con precaucion Farmacos: metildopa, hidralazina, menos frec antagonistas del calcio Evitar: IECA, nitroprusiato, ARA II

Ancianos

Individualizar tratamiento

INDICACIONES ESPECIALES EN HTA. VER JNC VII

INDICACIONES ESPECIALES
INDICACI DIURETI ON CO ICC
POST INFARTO MIOCARDIO ENF ALTO RIESGO CORONARIO

/BLO
Q U E O

ANT ALDOSTERO NA

DIABETES ENF RENAL CRONICA

PREVENCION ICTUS RECURRENTE

revisar que es emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva cuales son los organo diana afectados en la emergencia hipertensiva, y cuales son las consideraciones teraputicas en cada caso. Consultar revistas: the lancet vol 356, julio 29 2000./ AJH nov 2001; 14: 1154-1167.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
(THE LANCET VOL 356. JULY 29,2000 / AJHNOV 2001;14:1154-1167)

ORGANO DIANA AORTA

COMPLICACIONES CONSIDERACIONE S TERAPETICAS Diseccion aortica -bloq, labetalol, nitroprusiato de sodio con -bloq. Bloqueadores ganglionicos: trimetafan Evitar uso aislado de vasodilatador puro. Encefalopatia hipertensiva Usar IECA, IECA+ bloq. Menos efectivo: diureticos o vasodilatadores Evitar drogas de accin central ( clonidina)

CEREBRO

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
(THE LANCET VOL 356. JULY 29,2000 / AJHNOV 2001;14:1154-1167)

ORGANO DIANA CEREBRO

COMPLICACIONES CONSIDERACIONES
TERAPETICAS

Infarto cerebral PAM= (2PAD+PAD)/3

-PAM no > 20-25% en 2 horas o PAD a 100-110 mmHg de min/hr. -72 hr PA preictus. -IECA, bloq adrenoreceptor 1 -Evitar agentes de accin central -Evitar descensos rpidos PA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
(THE LANCET VOL 356. JULY 29,2000 / AJHNOV 2001;14:1154-1167)

ORGANO DIANA CEREBRO

COMPLICACIONES CONSIDERACIONES
TERAPETICAS

Hemorragia intracerebral/ HSA PAM= (2PAD+PAD)/3

-PAM no > 20-25% en 2 horas o PAD a 100-110 mmHg de min/hr. -Nimodipina - Evitar agentes de accin central, nifedipina -Evitar descensos rpidos PA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA
(THE LANCET VOL 356. JULY 29,2000 / AJHNOV 2001;14:1154-1167)

ORGANO DIANA CORAZON

COMPLICACIONES CONSIDERACIONES
TERAPETICAS

Infarto de miocardio

Infarto de miocardio por cocana

IECA bloq Evitar: nitroprusiato, nifedipina Usar bloq receptores y , no usar solo bloqueador . Diureticos, IECA, bloq con precaucin

Insuficiencia cardiaca

REVISAR HT MALIGNA

HTA MALIGNA

aumento de la presin arterial >130 mmHg asociado a

edema de papila y hemorragias y exudados retinianos manifestaciones de encefalopata hipertensiva, como

cefalea intensa Vmitos alteraciones visuales (incluso cegueras pasajeras) parlisis transitorias convulsiones, estupor y coma

Descompensacin cardiaca y deterioro renal Anemia hemoltica microangiopatica.

Edad media 40 aos, > frecuente varones

Tx HTA maligna
1.

corregir las complicaciones mdicas

reducir la presin diastlica en una tercera parte de su valor, no por debajo de 95 mmHg. Medicamentos accin rpida: furosemida (mantener la natriuresis) Uso de digitalicos en ICC Sospecha de feocromocitoma evitar farmacos que puedan liberar catecolaminas adicionales, como

2.

3.

4.

5.

metildopa, reserpina y guanetidina

CASOS DE DISCUSION.

Femenina de 56 aos, hipertensa desde hace 3 aos,tratada con nifedipina,antecedentes de dislipidemia, asma bronquial, acude a su consulta por edema en miembros inferiores, sin datos clinicos de ICC. Usted considera:

Que la nifedipina puede ocacionar el edema y decide retirarlo El nuevo antihipertensivo que indicara ser:

Atenolol ARA II Amlodipino. Hidroclorotiazida.

Puede elegir ARA II y tiazida La amlodipina es similar a nifedipina produce menos edema, sin embargo pueden ser desarrollados. Es una opcion solo si no hay alternativa.

Masculino de 65 aos con antecedentes de gota, bronquitis con hiperreactividad bronquial, con historia de disnea de esfuerzo, ortopnea y DPN, PA de 160/99 en diferentes tomas, presin venosa yugular a 5 cm de escotadura esternal, choque de punta 5 cm LAA. Corazn bradicardia 45x resto normal. Edema en MI Diagnstico Tx

Masculino 87a , hipertenso crnico mal controlado. Con historia de cefalea intensa y posteriormente prdida del estado de conciencia. Lo encuentra con PA 210/170, hemiparesia facio braquiocrural derecha. Dx Tx

Fem de 65 aos, con historia de dolor torcico intenso en regin precordial, opresivo duracin de 1 hora. Disnea de igual evolucin en reposo, Frialdad, palidez, diaforesis. Ex Fx PA 170/100 Presin venosa yugular a 5 cm. Choque de punta de 2 cm LMC Iz, galope. Crepitantes pulmonares y sibilancias .Extremidad no edema. Dx Tx

Masculino de 45 aos, atendido por HTA hace 1 mes, indicandole tratamiento con nifedipina. Refiere mejoria de cefalea crnica, niega disnea, sin embargo nota edema en miembros inferiores y palpitaciones. Ex fisico edema de miembros inferiores y taquicardia. Qu hacer?