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HISTORIA CLNICA 1) Filiacin Nombre: Armando Barboza. Edad: 82 aos. Sexo: Masculino. Ocupacin: Desocupado. Lugar de Nacimiento.

Per Estado civil: Casado. Procedencia. Per, distrito pourata Puno. Servicio: Cardiologa Sala: 2 Reciperacin. Cama: 2 HOSPITAL: INSTITUTO NACIONAL DEL TRAX. Fecha de internacion: 9/9/04 Fecha de historia clnica: 30-09-04 Fuente de informacin: paciente confiable N de Historia Clnica: 2) Motivo de Internacin.Disnea, edema en miembros inferiores 3) Historia de la enfermedad actual.El paciente refiere que el cuadro clnico se inici en Marzo/2004 con disnea y edema en miembros inferiores por lo que acudi al Instituto Nacional del Trax a consulta externa donde le diagnosticaron Insuficiencia Cardaca e Hipertensin Arterial Sistmica, (no recordando los valores ni el nombre del mdico tratante) recibiendo como tratamiento Digoxina, adems de Diurticos como Furosemida, Inhibidores de ECA como Enalapril siguiendo el tratamiento en forma regular asistida por su hija hasta el momento en que fue internado; el edema desapareci pero la disnea persisti, esta, de medianos esfuerzos pues apareca cuando realizaba sus actividades habituales, no acudiendo al mdico hasta el 9 de Septiembre, fecha en la cual el paciente volvi al Instituto y se decidi su internacin. debido a que desde hace un mes (Agosto/2004) la disnea se intensific al igual que reapareci el edema en miembros inferiores, la disnea progres a disnea de pequeos esfuerzos (en la que apareca cuando el paciente realizaba menores esfuerzos a los habituales), hace 2 semanas presenta disnea de reposo donde el paciente exterioriza su disnea fcilmente al hablar al realizar cualquier tipo de movimiento, estando en posicin ortopneica (con dos almohadas) actualmente, menciona que el edema en miembros inferiores era indoloro, fro, y vespertino, en la mitad inferior de la pierna, que progresivamente fue hacindose doloroso limitando el movimiento de miembros inferiores asociado a la disnea de reposo, actualmente el edema es permanente durante todo el da, fro y propagado hacia la raz de los miembros inferiores; menciona prdida de peso el cual se inici junto con la disnea, de aproximadamente 8 kilos. Refiere adems que presentaba tos, el cual fue adquirido en el Hospital despus de dos tres das a su internacin, dicha tos era productiva, de escasa cantidad, mucopurulenta, presentaba accesos de tos en el da y duraba un par de minutos hasta hace 2 das, ahora la tos es seca y con poca frecuencia; tiene prdida de apetito (hiporexia), desde hace unos 3 das, administrndoles solo lquidos tanto oral como por va intravenosa. 4) Antecedentes personales patolgicos.-Hospitalizaciones previas: el paciente refiere que no ha estado hospitalizado previamente. -Operaciones previas: Hace tres aos (2001)fue operado de cataratas, no recuerda el lugar. -Accidentes: No hay historia de accidentes serios. -Enfermedades de la infancia: menciona que tuvo resfros, enfermedades eruptivas como sarampin, varicela.

-Enfermedades de la adolescencia, adulto: No hay historia de otras enfermedades. -Incapacidades: No hay incapacidades ni deformidades. -Alergias: No -Inmunizaciones: El paciente refiere que tiene todas las vacunas -Otras enfermedades: Paciente refiere que fue diagnsticado de Insuficiencia Cardaca e Hipertensin Arterial Sistmica cuyo tratamiento recibido fue digoxina, diurticos (furosemida), bloqueadores de calcio (Enalapril), ambos diagnsticos fueron dados aproximadamente en Marzo de este ao, en el Instituto Nacional del Trax, no recordando el nombre del doctor. 5) Antecedentes No patolgicos del paciente.-sueo: Paciente refiere que duerme muy pocas horas durante la noche. -Hbitos: niega beber y fumar, aunque antes beba y fumaba ocasionalmente. -Drogas: niega uso de ningn tipo de drogas. - Religin: Catlica 6) Antecedentes Familiares: No pudo ser realizada por fatiga del paciente. 7) Examen Fsico General a) signos vitales.1. PA: 80/40 2. FC: 76 l/min. 3. pulso: 76 pulsaciones/minuto, ritmo regular, dura, moderada intensidad, amplitud conservada. 4. FR: 26/min. 5. temperatura oral: 36,6 C 6. Estatura: 1.61 7. Peso: 60 8. IMC. 23.14Kg/m2 b) Apariencia general.-biotipo: longilneo -estado nutricional: Enflaquecido. -Actitud del paciente: Pasivo, Ortopneica. -Nivel de conciencia: Lucido -Piel anexos y mucosa: ligeramente plidas -Facies: senil, lgica.. -Memoria: Conservada. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO. EXAMEN DE CABEZA. Crneo. Paciente asintomtico que no refiere ninguna alteracin ni molestia en esta regin. INSPECCIN. No presenta anormalidades a la inspeccin. PALPACIN. Sin novedad. Cara. Paciente asintomtico. INSPECCIN. Relacion 2/1 simetrica, , sin puntos dolorosos, no eminencias ni depresiones conserva su capacidad de expresion, presenta maclas hiperpigmentadas en la regin malar o sigmoidea y en ambas mejillas. Ojos: Medianos y Simetricos, pupilas redondeadas, regulares, isocoricas, movimientos extraoculares normales, esclerotica amarillenta, hay disminucion de la agudeza visual, menciona adems la presencia de telitas en el ojo atribubles a escotomas. Cejas: pobladas, de color gris..

Odos: Pabellones auriculares implantados simtricamente, agudeza auditiva disminuida, sin secreciones. Nariz: Aguilea, Simtrica implantacin central, tabique nasal sin desviacin, sin secreciones nasales anormales, olfacin conservada. Boca y Labios: Normal Simtricos, deshidratados, con presencia de queilitis. PALPACIN: Sin novedades. EXAMEN DE CUELLO: Paciente no refiere sntomas y signos. INSPECCIN. Cilndrico, delgado, simtrico en movimientos de lateralidad, flexin y extensin, ingurgitacin de venas yugulares en ambos lados, adems presenta danza arterial tambin en ambos lados, glandula tiroides fcilmente observable. PALPACIN. Sin novedades.(No presenta dolor, frmito), Glndula Tiroides palpable, no presenta adenopatas. EXAMEN DEL SISTEMA RESPIRATORIO. Paciente asintomtico, no refiere dolor especfico caracterstico de una patologa pulmonar, pero menciona que present tos productiva con expectoracin mucopurulenta, durante todo el da, la cual se produjo en dicho hospital, por lo que podra ser una probable Neumona Nosocomial, actualmente dicha tos es seca y con frecuencia disminuida. INSPECCION. Inspeccin esttica. Configuracin del trax. Longilneo. Columna Vertebral: Cifoescoliosis. Asimetras: en dorso, por la alteracin de la columna.. Pared Torcica. Sin alteraciones, piel elstica, turgencia, temperatura y humedad conservadas. Inspeccin dinmica. Tipo respiratorio. Costal Superior. Frecuencia Respiratoria. 26/min Amplitud. Disminuida. Ritmo. Aumentado.. PALPACION. Amplexacion Superior. Disminuido Ampleccion Superior. Disminuido Amplexacion Inferior. Disminuido Ampleccion Inferior. Disminuido Vibraciones Vocales: Conservadas, excepto en la base del pulmn izquierdo que se encontraba disminuido. PERCUSION. Normal, sonido claro pulmonar. AUSCULTACION. Murmullo Vesicular normal. EXAMEN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR. Paciente de 82 aos de edad, no tiene antecedentes de Fiebre Reumtica, sexo masculino cuya presin arterial se encuentra actualmente baja, senil, desocupado, no es obeso, no fuma, no tiene diabetes, no tiene antecedentes de consumos de drogas, tabaco, alcohol, no presenta ningn tipo de dolor y alteracin en trax pero s presenta edema en miembros inferiores que limitan su movimiento. EXAMEN DEL PRECORDIO. INSPECCION. Se observa el latido apexiano en quinto espacio intercostal, desplazado dos traveses de dedo hacia la izquierda de la lnea medio clavicular.

PALPACION. Latido apexiano, con fremito durante la sstole en el rea tricuspdea como tambin hemitrax derecho. PERCUSION. Corazn normoposicional, escuchndose un sonido mate. AUSCULTACION. Foco Mitral: Normofontico, Foco Artico: Hipofontico, Foco Pulmonar: Hipofontico, Foco Tricuspdeo: Hipofontico. Presencia de Frote pleural durante la inspiracin. Pulso Arterial. Tomada perifricamente en la arteria radial, presenta una frecuencia de 76/min, al igual que la arteria femoral y la arteria pedia de ritmo regular, dura, moderada intensidad, amplitud conservada. PA: 80/40 FC: 76 l/min. EXAMEN DE ABDOMEN. Presenta Hiperalgesia localizada en toda esta regin sin ningn otro sntoma asociado. INSPECCIN. Globoso, con presencia de algunas mculas hiperpigmentadas, blando, piel de caractersticas conservadas tanto en temperatura, elasticidad, no presenta trayectos vasculares. PALPACIN. Superficial: Presenta sensibilidad dolorosa generalizada en todo el abdomen. Profunda. Presenta dolor a la palpacin profunda, adems que se evidencia la presencia de Hepatomegalia por debajo del reborde costal derecho. PERCUSIN. A la percusin la paciente presenta dolor, al realizar la percusin en rea heptica, es decir en flanco derecho e hipocondrio derecho presenta sonido mate, el cual delimita 2cm por debajo del reborde costal derecho hasta aproximadamente un traves de dedo a la izquierda de la lnea esternal. AUSCULTACIN. Ruidos Hidroareos disminuidos. EXAMEN GENITOURINARIO. Paciente Asintomtico. INSPECCIN. Piel clara, sin alteraciones. PALPACIN. Sin alteraciones. PERCUSION. Presenta un sonido mate debido a la ascitis. AUSCULTACIN. Sin alteraciones. EXAMEN DEL SISTEMA LOCOMOTOR. Paciente refiere que sus movimientos estn limitados debido sobre todo a la presencia de edema en miembros inferiores asociado a la disnea de reposo que presenta, a esro podemos mencionar la hipotrofia sobre todo de los msculos de sostn como lo son los cuadriceps, y de movimiento como el biceps. INSPECCIN. Presenta las cuatro extremidades hipotrfiadas, con piel de caractersticas normales. Cabe destacar la presencia de edema en miembros inferiores, dicho edema se prolonga hasta la raz, presenta signo de la fovea, en fro, permanente, blando. Miembros inferiores presentan maculas hiperpigmentadas desde los pies hasta la parte media de las piernas dando la impresin de una angiodermitis ocre purprica, pero no presentando trayectos varicosos. PALPACIN. Movilidad Articular. La movilidad est disminuida tanto en movimientos pasivos como activos, por la presencia de dolor y fatiga, adems de la hipotrofia muscular mencionada anteriormente, la fuerza se encuentra disminuida en un estado 1, el tono tambin disminuido, presenta signo de la fovea, no presenta ninguna alteracin articular.

EXAMEN NEUROLGICO. Funciones Mentales Superiores. El paciente est consciente, su lenguaje es normal con contenido y forma, su talento es normal. No tiene afasia de expresin, de comprensin verbal ni de lenguaje escrito. No tiene incapacidad de llevar a cabo movimientos complejos, no tiene ningn tipo de agnosia, tampoco alteracin de la memoria, la inteligencia es aparentemente normal. EVALUACIONES DE PARES CRANEALES: I: La olfacin esta conservada en ambas fosas nasales. II: Visin lejana y cercana disminuida, campimetra normal, discriminacin de colores normal. III, IV, VI: Los movimientos extraoculares conservados, reflejos normales. V: La sensibilidad tctil, trmica y dolorosa estn conservadas en frente, regin maxilar, mandibular, la masticacin produce buena contraccin de los msculos masticadores, reflejos conservados, los estmulos cutneos son normales pues reconoce todos. VII: La expresin de la cara se encuentra simtrica y los dos tercios anteriores tienen conservada su sensibilidad gustativa. VIII: La audicion en ambos oidos se encuentra disminuida. IX: El reflejo nauseoso y la sensibilidad faringea estn conservados as como la sensibilidad del tercio posterior de la lengua. X: La vula presenta normoposicin, paladar blando conserva su motilidad, la articulacin de las palabras no se encuentra alterada. XI: El tono de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio se encuentran regulares sin cada de los hombros. XII: El tono de la lengua es normal, su movilidad a la protrusion son normales. SISTEMA MOTOR. Fuerza Muscular disminuido, al igual que tono y trofismo.. SINTEMA SENSITIVO Sensibilidad Superficial. La sensibilidad Tactil, dolorosa, trmica conservadas Sensibilidad Profunda. El sentido de la movilidad y posicin, estereognosia , sensibilidad vibratoria, presin conservados. Los reflejos profundos conservados al igual que los superficiales, no presenta reflejos patolgicos. No tiene alteraciones en la coordinacin, tiene una marcha normal.

INFORME RADIOLGICO. Placa PA de Trax, la cual se encuentra bien rotada, penetrada, en inspiracin, pero no se observa cmara gstrica en lo que se refiere a la posicin . Se observa que no existe alteracin de partes blandas, seas, se evidencia la presencia de escoliosis a nivel tracico de convexidad derecha; con respecto al rea pulmonar podemos observar hiperdensidad en ambos campos pulmonares demostrando aumento de la trama vascular referidas a una posible etapa inicial de una Neumona, se puede observar tambin la presencia de derrame pleural en ambas bases pulmonares cuya imagen cubren los ngulos costofrnicos en ambos lados, como tambin dicha hiperdensidad cubre el perfil derecho de la silueta cardaca. Con respecto a dicha silueta en el perfil izquierdo se observa un posible crecimiento del arco inferior correspondiente al Ventrculo Izquierdo, dicha imagen se encuentra cubierta con la hiperdensidad del derrame pleural, se observa tambin un importante aumento de la convexidad del arco superior correspondiente al botn artico, presencia de Calcio (calcificaciones) a nivel del cayado y de la porcin descendente de la arteria Aorta.. El perfil derecho se encuentra cubierta por una imagen hiperdensa que hace difcil aseverar que exista un crecimiento auricular derecho. El ndice cardacotorcico oscila aproximadamente en 0.56, dicho valor indica una cardiomegalia en estado 1. Diagnstico radiolgico: Derrame pleural bilateral, crecimiento del botn artico, posible crecimiento del Ventrculo Izquierdo, calcificacin a nivel del cayado atico y de la aorta descendente.

DIAGNSTICO ETIOLGICO: Hipertensin Arterial: Primaria (Idioptica).Pues no presenta alguna causa primaria que la priduzca. Probable Neumona a descartar. DIAGNSTICO ANATMICO: Crecimiento del botn artico, probable crecimiento del Ventrculo Izquierdo (a descartar), Derrame Pleural Bilateral, Escoliosis (de convexidad Derecha). DIAGNSTICO FISIOPATOLGICO: Insuficiencia Cardaca Congestiva. La Hipertensin Arterial, el cual provoca aumento de la resistencia vascular perifrica, una disfuncin Sistlica, dando una hipertrofia del ventrculo Izquierdo, ahora bien como el paciente es de edad senil, adems que fue diagnsticado anteriormente (en Marzo), dando lugar a un proceso probablemente crnico, por lo tanto, generando una insuficiencia cardaca tanto izquierda como derecha, y de esta manera podemos evidenciar la presencia de ingurgitacin de Venas Yugulares, Hepatomegalia, la presencia de edema en miembros inferiores, siendo esta la respuesta a una Hipertensin venosa sistmica adems de la Disnea de reposo que representa un Hipertensin venocapilar pulmonar, todo esto producida por una insuficiencia Cardaca Global. Adems, la presencia de bloqueo de Rama Izquierda confirmando la disfuncin sistlica mencionada anteriormente. CLASE FUNCIONAL: Paciente presenta clase funcional IV: Debido a la presencia de los mencionados Sntomas estando en reposo.