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Inhalation pulmonaire en anesthsie : risques et prvention

Docteur Vincent COMPERE CHU de Rouen

Inhalation pulmonaire en anesthsie : risques et prvention V. Compre

SYNDROME DINHALATION ET ANESTHESIE

V. COMPERE, N. DEVOS ET B. DUREUIL (CHU de Rouen)

L'induction d'une anesthsie gnrale chez un sujet considr comme tant "estomac plein" est une situation frquemment rencontre. Elle expose le patient au reflux du contenu gastrique et l'inhalation tracho-bronchique de ce dernier. Cette complication est une des plus redoute dans l'exercice de notre profession du fait des consquences dramatiques qu'elle peut entraner. La prise en charge anesthsique des patients risque d'inhalation a donc fait l'objet de nombreuses publications ne permettant pas une diminution de l'incidence de cette complication au cours de ces dernires annes. De plus, de rcents travaux montrent que dans plus de 70 % des cas dinhalation, la procdure anesthsique suivie ntait pas en accord avec les recommandations actuelles de prise en charge des patients risque de cette complication [1, 2].

1 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1 Incidence L'incidence de l'inhalation du contenu gastrique n'est pas exceptionnelle. Dans une tude sudoise incluant 185 385 patients datant de 1986, cette complication est retrouve dans 4,7 cas pour 10 000 anesthsies [3]. Le travail rtrospectif de la Mayo Clinic fait tat dune frquence de 3,1 inhalations pour 10000 [4]. Dans une autre tude trs rcente, Sakai et coll. rapportent une incidence moins leve de 1,4 pour 10000 [2]. Lensemble des donnes pidmiologiques est assez concordant et permet de penser que lincidence de cette complication oscille entre 0,7 et 10,2 pour 10 000 (tableau 1).
Pays Sude USA Mta analyse Norvge USA USA France USA Priode dvaluation 1967-1970 1975-1985 1985-1991 1988-1993 1989-1993 1988-1993 1985-1997 1978-1982 2001-2004 Mthodologie Rtrospectif Rtrospectif Mtanalyse Prospectif Rtrospectif Prospectif Prospectif Rtrospectif Population Enfant et adulte Adulte Enfant et adulte Enfant et adulte Enfant Enfant Enfant et adulte Adulte Nombre de patient 185358 215488 12901 85594 50880 63180 198103 99441 Nombre dinhalation 87 67 3 25 52 24 14 14 Frquence (/10000) 4,7 3,1 2,3 2,9 10,2 3,8 0,7 1,4 Mortalit Nb de dcs 4 1 0 0 0 0 NR 1 Rfrence Ollson 1986 Warner 1993 Brimaconde 1995 Mellin-Olsen 1996 Borland 1998 Warner 1999 Tiret 1986 Sakai 2006

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Tableau 1 : Incidence de linhalation bronchique Dans des populations spcifiques, cette incidence peut-tre augmente. Ainsi l'anesthsie en urgence est associe un risque accru par rapport l'anesthsie rgle. En effet, il a t montr que le risque d'inhalation est multipli dans ce contexte par un facteur allant de 2 4 par rapport l'anesthsie programme [4-6]. Ce risque est d'autant plus lev que ces patients sont classs ASA 3 ou ASA 4 [6]. Dans les larges sries publies en pdiatrie, l'incidence semble un peu plus leve que chez les adultes (de 3,8 10,2 pour 10 000) [7, 8]. Enfin, en chirurgie obsttricale, ltude de Soreide et coll. estime quune inhalation survient dans 11 pour 10 000 csariennes ralises sous anesthsie gnrale [9]. Linhalation ne survient pas seulement pendant linduction de lanesthsie mais pendant toute la dure de la prise en charge. En effet, l'extubation et le rveil apparaissent galement comme des priodes critiques puisque dans l'enqute Inserm, 48 % des inhalations surviennent au rveil versus 22 % l'induction et 30 % en priode peropratoire [5]. Ces rsultats sont proches de ceux d'autres auteurs, qui dnombrent 36 % d'inhalations l'extubation et 33 % lors de la laryngoscopie [4]. En revanche, Cheney et coll. analysant des dossiers ayant donn lieu un contentieux mdico-lgal aux tats-Unis, mettent en vidence une forte incidence d'inhalation l'induction de l'anesthsie gnrale (34 %), mais galement lors de l'entretien de l'anesthsie au masque (41 %) alors qu'elle est moins frquente au rveil (18 %) [6]. Ce travail confirme par ailleurs, la majoration importante du risque d'inhalation lors de l'anesthsie en urgence, puisque 45 % des dossiers d'inhalation provenaient de patients oprs en urgence alors que l'anesthsie en urgence ne reprsentait que 19 % de l'ensemble des dossiers mdico-lgaux toutes causes confondues. Mme si linhalation peut survenir tout le long du processus anesthsique, Auroy et coll. ont montr que pour les cas les plus graves (patients dcds), linhalation avait lieu lors de linduction (82 cas sur 83) [1]. 2.2 Morbidit et mortalit La mortalit dans la population des patients ayant inhal varie entre 3,8 % pour ltude australienne de 1999 et 4,5 % pour ltude de Warner et coll. ralise entre 1985 et 1991 [4, 10]. Ce dernier chiffre est proche de celui retrouv dans ltude sudoise de 1986 (4,6 %) mais beaucoup plus faible que celui plus rcent (7,1 %) collig par Sakai et coll. [2, 3]. En ce qui concerne la France, lenqute mortalit ralise conjointement par la SFAR et lInserm a recens, sur les 419 dcs imputables directement ou partiellement lanesthsie, 39 cas dinhalation mortelle, soit 9 % des dcs, qui, rapports aux 8 millions dactes anesthsiques sur la mme priode, donnent une incidence de mortalit par inhalation de 1 pour 205 128 anesthsies [11]. En ce qui concerne les dcs dorigine pulmonaire, linhalation tait retrouve dans 63% des cas, comme le facteur lorigine du dcs [1]. Le dcs par syndrome de Mendelson reprsente donc dans cette tude un cinquime de lensemble des causes de dcs totalement ou partiellement imputable lanesthsie [1]. En revanche, aucun dcs na t constat dans les tudes stant intresses la population pdiatrique [7, 8]. La variabilit des tableaux cliniques lie linhalation bronchique du contenu de lestomac (de la dsaturation lhypoxmie svre, de linfiltrat localis la pneumopathie abcde, jusquau dveloppement dun syndrome de dtresse respiratoire de ladulte) ne permet pas davoir une approche fiable des chiffres de morbidit. En effet, dans ltude de Olsson et coll., sur les 87 patients ayant eu un syndrome d'inhalation, 41 (47%) ont dvelopp une pneumopathie ncessitant une ventilation mcanique pour 17% d'entre eux alors que sur les 67 patients de ltude de Warner, seul 36 % ont dvelopp une complication [3, 4]. En pdiatrie, les chiffres restent discordants. Dans une premire tude, 9 enfants sur les 24 ayant inhal ont dvelopp des complications respiratoires ncessitant pour 5 d'entre eux une assistance respiratoire [7]. Ces rsultats n'ont pas t retrouvs dans un travail franais o sur plus de 40 000 patients, aucune

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complication lie l'inhalation ou dcs n'a t note [12]. Ces donnes suggrent que la gravit du syndrome d'inhalation semble moins importante chez les enfants.

2 PHYSIOPATHOLOGIE

Historiquement, le risque dinhalation est secondaire labsence de vacuit de lestomac. La dfinition du contenu gastrique risque est celle d'un liquide dont le pH est infrieur 2,5 et le volume suprieur 0,4 mLkg -1 [13]. Ces valeurs ont t obtenues sur des travaux exprimentaux anciens chez l'animal, mais elles servent de rfrence dans de nombreuses tudes sur le sujet. Elles sont cependant controverses car des pneumopathies d'inhalation peuvent survenir avec des volumes plus faibles mais une acidit plus leve ou avec des volumes plus importants mais moins acides. Une tude plus rcente a montr qu'il fallait injecter par voie trachale un volume d'au moins 0,8 mLkg-1 de liquide pH = 1 pour induire une pneumopathie chimique chez le singe [14, 15]. En pratique, un patient ayant mang dans les six heures prcdant une anesthsie gnrale est considr comme l'estomac plein et donc risque d'inhalation bronchique du contenu gastrique. C'est dans ce contexte que s'inscrivent les patients subissant une anesthsie gnrale en urgence constituant un groupe haut risque d'inhalation. Dautres facteurs prdisposant linhalation ont t tablis (tableau 2)[10]. Linhalation conscutive la prsence dun simple reflux gastro-oesophagien (RGO) est retrouve dans dautres sries (11 cas sur 14 dans celle de Sakai et coll.)[2]. Ces constatations permettent daffiner la dfinition des patients risque comme tant ceux pour lesquels la vacuit gastrique nest pas certaine et/ou ceux ne possdant pas une continence oesophagienne normale.

FACTEURS Urgence Hypoanesthsie Pathologies abdominales Obsit Morphiniques en propratoire Troubles neurologiques Position Trendelenburg Intubation difficile RGO Hernie hiatale

INCIDENCE 31/133 18/133 17/133 15/133 13/133 10/133 8/133 8/133 7/133 6/133

Tableau 2 : facteurs impliqus dans la survenue dinhalation bronchique priopratoire [10] L'absence de vacuit gastrique peut certes rsulter d'une absence de respect du jene propratoire mais aussi d'une modification de la physiologie gastrique induite par une pathologie ou par un mdicament. Ainsi, la morphine, quelle que soit son mode d'administration, va ralentir la vidange gastrique en diminuant les contractions de lestomac [16-18]. Dautres substances comme lalcool forte dose ou les drivs cannabinodes ralentissent la vidange gastrique [19, 20] De plus, certaines pathologies altrent la vidange digestive parmi lesquelles les dysautonomies neurovgtatives du diabtique. Cette dysautonomie peut tre suspecte devant

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une hypotension orthostatique, une tachycardie ainsi que des troubles digestifs. Plus spcifiquement, l'altration de la vidange gastrique se traduit par des nauses et vomissements, une pesanteur abdominale, l'existence d'une faim postprandiale prcoce et par des pisodes d'hypoglycmie postprandiale. Onze pour cent des diabtiques dveloppent cette complication aprs 10 ans [21]. L'altration de la vidange touche autant les patients diabtiques insulinodpendants que non dpendants et dpend de l'quilibre du diabte [22]. La survenue de la dysautonomie diabtique n'est pas corrle l'existence d'une neuropathie priphrique. L'incontinence sogastrique est le deuxime facteur de risque majeur d'inhalation du contenu gastrique. Son existence ainsi que sa svrit doivent tre recherches lors de l'interrogatoire. En effet, 30 % de la population franaise possdent une hernie hiatale [23]. Le risque semble plus grand lorsque le reflux survient indpendamment des repas et qu'il est symptomatique en l'absence de traitement. Un patient trait par antiscrtoire doit tre considr comme symptomatique. La svrit du reflux gastro-sophagien doit tre recherche avec notamment son absence de dpendance avec les prises alimentaires et son caractre positionnel, justifiant alors une squence induction-intubation rapide avec manuvre de Sellick. L'obsit s'accompagne d'une augmentation d'incidence de hernie hiatale symptomatique sans modifier la vidange gastrique [24, 25]. La mise en place d'un anneau gastrique peut aggraver les symptmes chez environ 31 % des patients [26]. Il n'existe pas de consensus clinique pour appliquer en pratique une squence anesthsique type estomac plein chez tous les patients porteurs d'une hernie hiatale et un reflux gastro-sophagien. Chez les patients souffrant de RGO, un reflux survient tout de mme chez environ 16 % des patients pendant lintervention [27]. Par ailleurs, la survenue de ce reflux nest pas proportionnelle la vacuit gastrique [28]. La technique danesthsie proprement dite peut aussi favoriser l'inhalation de liquide gastrique et ceci indpendamment du volume gastrique et de la prsence ou non d'un reflux. En effet, une ventilation manuelle inadquate va insuffler de lair dans lestomac et aboutir surdistendre la poche gastrique et augmenter le risque de rgurgitation passive. Il en est de mme d'une anesthsie de profondeur inadquate [10]. Lorsque survient un laryngospasme, les efforts inspiratoires augmentent le gradient de pression entre le thorax et lestomac entranant la mobilisation des liquides gastriques, ce d'autant que la pression intragastrique est augmente par une ventilation inadquate [29].

3 PRISE EN CHARGE PREOPERATOIRE


3.1 Jene propratoire Les rgles de jene propratoire ont t voques trs rcemment dans une confrence dactualisation de la SFAR [30]. Lauteur, N Nathan, nous en rappelle les principales recommandations. L'ensemble des considrations physiopathologiques prcdentes ont conduit, depuis 15 ans, de nombreuses socits savantes modifier la rgle de jene total aprs minuit avant une intervention chirurgicale, quelle qu'en soit sa nature. En cas de chirurgie rgle, les recommandations nord-amricaines et scandinaves permettent la prise de liquide clair jusqu' 2 heures avant une anesthsie [31]. Les liquides clairs comportent : le caf, le th, les jus de fruit sans pulpe et les boissons sucres non gazeuses. Ceci exclut le lait et tout liquide contenant des graisses ou de l'alcool. La prise de 100-150 mL d'eau avec les thrapeutiques usuelles est permise de la mme faon au moins 1 heure avant un acte chirurgical [32]. Le dlai entre la dernire prise alimentaire et l'anesthsie doit tre au moins gal 6 heures. Ces recommandations s'appliquent aux sujets considrs comme non risque. Ces recommandations excluent les patients porteurs

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d'une pathologie ou des antcdents de chirurgie sogastrique (notamment les hernies sophagiennes), les diabtiques, la chirurgie en urgence et les femmes enceintes. Pour ces catgories de patients, le dlai optimal de prise liquidienne et/ou alimentaire n'est pas connu. La consommation de chewing-gum augmente le contenu gastrique via la dglutition de salive, raison pour laquelle un dlai de 2 h doit tre appliqu [33]. En pratique, le risque est probablement ngligeable. Pour l'anesthsie locorgionale, les recommandations de jene propratoire s'appliquent de la mme manire. En effet, le risque d'chec de l'anesthsie locorgionale peut aboutir convertir la technique en anesthsie gnrale. Le risque de la sdation associ une technique d'anesthsie locorgionale est soulign par les tudes pidmiologiques et des cas cliniques d'inhalation dans ce contexte [34]. En effet, les agents utiliss lors de la sdation diminuent les rflexes de protection des voies ariennes de faon dose-dpendante. Chez l'enfant, ces mmes socits savantes permettent la prise de liquides clairs jusqu' 2 h avant une anesthsie. Le dernier biberon chez le nourrisson est permis jusqu' 6 h (4 h si ge < 6 mois) avant l'anesthsie s'il s'agit de lait maternis et 4 h s'il s'agit de lait maternel. Il existe dans la littrature une controverse concernant le volume de lait maternel permis avant une anesthsie [35, 36]. En effet, lorsque le volume de lait maternel n'est pas contrl ou limit, le volume rsiduel intragastrique est le mme que le lait soit maternel ou maternis [35]. 3.2 Vidange gastrique Aspiration gastrique L'indication de la mise en place d'une sonde naso-gastrique avant l'induction n'est pas clairement prcise en dehors d'une pathologie occlusive. Elle permet une vidange gastrique, mais celle-ci est incomplte [37] et elle est source de stress et de variations hmodynamiques chez le patient vigile [38]. De plus, la prsence dune sonde nasogastrique favorise les rgurgitations passives en induisant une continence du sphincter infrieur de lsophage [39]. Ces constations imposent que celle-ci soit retire avant linduction de lanesthsie. Une alternative est lutilisation de sonde nasogastrique pour laquelle il existe un ballonnet gonflable qui, dispos au niveau du cardia de lestomac, empche toute rgurgitation [40]. Acclrateur de la vidange gastrique Chez l'adulte, 200 mg d'rythromycine per os, un antibiotique qui exerce des effets prokintiques, donn 1 heure avant l'induction, rduit le volume et l'acidit gastrique [41]. Administre par voie intraveineuse, l'action de cette molcule semble rapide (30 min) et efficace [42]. En association avec l'alfentanil et le midazolam, cette molcule peut entraner l'apparition de dpressions respiratoires et de troubles de la conscience [43]. Mme si ces interactions mdicamenteuses n'ont pas t retrouves dans une autre tude plus rcente [44], lutilisation de cette molcule n'est pas actuellement prconise dans la prise en charge dun patient estomac plein. Neutralisation du liquide gastrique De nombreux mdicaments, par leur action sur le pH ou le volume gastrique, entrent dans le cadre de la prophylaxie mdicamenteuse du syndrome d'inhalation. Les agents antiacides n'ont pas d'effet sur le volume gastrique, mais ils ont t proposs car, en augmentant le pH gastrique, ils pourraient rduire la gravit des lsions du parenchyme pulmonaire. Les molcules de rfrence sont le citrate de sodium (0,3 molaire la dose de 15 mL) ou le mlange cimtidine (800 mg) et citrate de sodium (0,9 g) administr juste avant l'induction [45]. Sous sa forme effervescente, cette molcule est recommande en obsttrique [46]. Les autres classes thrapeutiques comme les inhibiteurs de la pompe protons sont peu utilises en pratique car

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pour tre efficace, ils doivent tre administrs au moins 4 heures avant l'intervention. Ils ont peu d'intrt en urgence et ne se conoivent qu'en prmdication [47]. Les antiacides base d'hydroxyde d'aluminium ou de trisilicate de magnsium sont strictement contre-indiqus car ils provoquent de graves lsions inflammatoires du parenchyme pulmonaire sous la forme de ractions corps trangers en cas d'inhalation [48].

4 INDUCTION ANESTHESIQUE
Le droulement de l'induction de l'anesthsie gnrale chez les sujets risque d'inhalation selon une squence rapide est la technique recommande. 4.1 Proxygnation Avant de dbuter l'induction, il faut assurer une proxygnation efficace pour que la priode d'apne comprise entre le dbut de linduction et la mise en place de la sonde dintubation soit la mieux tolre possible. La dnitrognation doit permettre de retarder au maximum la survenue de dsaturation au cours de la squence d'induction. La proxygnation peut tre effectue soit sur une priode de 3 minutes en ventilation spontane ou rduite 8 aspirations forces lors des situations urgentes [49]. Ces deux techniques sont efficaces mais la mesure directe avec l'analyseur de gaz de la fraction expire d'oxygne est le meilleur tmoin d'une bonne proxygnation (FEO2 > 90 %)[50]. 4.2 Manuvre de Sellick Habituellement, la squence d'induction rapide est associe la manuvre de Sellick afin d'empcher les rgurgitations en maintenant une pression sophagienne suprieure celle de l'estomac [51]. Elle consiste comprimer l'sophage en l'crasant contre le rachis cervical (corps de C6). Elle augmente ainsi la pression du sphincter suprieur de l'sophage et empche thoriquement la rgurgitation et l'insufflation gastrique lors de la ventilation au masque facial. Cependant, cette manuvre a t rcemment remise en cause. En effet, elle n'est efficace qu' la condition que soit applique effectivement sur le cartilage cricode une pression de 1 2 kg (10 20 N) chez le sujet conscient et de 3 kg (30 N) chez le sujet inconscient [52]. Sans apprentissage la pression exerce est pratiquement toujours incorrecte. En effet, l'tude de cette manuvre effectue par 135 infirmiers anesthsistes montre que seulement 40 % appliquent une pression cricodienne satisfaisante. Aprs une formation spcifique, ce chiffre est augment 71 % [53]. Par ailleurs, il a t montr que la manuvre de Sellick relchait le sphincter infrieur de l'sophage [54]. Ainsi, indpendamment du risque de rupture de l'sophage en cas de vomissements, il n'est pas impossible que cette manuvre lorsqu'elle est mal ralise soit non seulement inefficace sur la prvention de l'inhalation, mais encore qu'elle en accroisse le risque. Nanmoins, la pression cricodienne ce jour reste recommande et son apprentissage doit tre favoris. L'entranement sur un simulateur amliore les performances des personnels [53]. Parmi tous les dispositifs proposs, le plus simple et le plus ergonomique reste la seringue de 50 ml remplie d'air et obture par un bouchon. Avec une dpression atteignant la graduation 38, 33 et 30 ml (lue sur le corps de la seringue), la pression gnre est de 20, 30 et 40 Newtons respectivement [53]. Cette mthode est reproductible quelle que soit la marque de la seringue. Pour rester efficace, l'apprentissage doit tre rpt toutes les semaines ou au mieux l'entranement doit tre effectu juste avant de raliser la manuvre.

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Il faut signaler que la pression cricodienne, mme correctement ralise, peut rester inefficace s'il existe un dplacement latral partiel de l'sophage cervical par rapport au cartilage cricode [55]. La pression sur le cartilage cricode provoque une stimulation douloureuse responsable d'une augmentation de la pression artrielle et de la frquence cardiaque, posant la question de l'utilisation d'agents morphiniques au cours de l'induction anesthsique [56]. Enfin, la manuvre de Sellick n'a pas d'effet sur l'incidence des nauses et vomissements postopratoires [57]. Les contre-indications la manuvre de Sellick doivent tre connues : traumatisme laryng, traumatisme du rachis cervical et de la moelle cervicale, vomissements actifs, corps trangers dans les voies ariennes suprieures, trachostomie et diverticule pharyng.

5 AGENTS DE LANESTHESIE
L'induction associe au moins un agent hypnotique et un curare. La place des agents morphiniques reste discute. Les agents hypnotiques doivent avoir un dlai d'installation court et finalement seuls 4 mdicaments respectent ce cahier des charges. L'hypnotique de rfrence est le thiopental qui est d'action rapide et qui dprime les centres du vomissement et les rflexes pharyngo-laryngs. Le Propofol a galement t propos dans cette indication [58]. Lorsque la squence d'induction rapide n'utilise aucun morphinomimtique, la raction hmodynamique l'intubation (augmentation de la frquence cardiaque et de la pression artrielle) est comparable, que les patients aient t anesthsis par thiopental-succinylcholine ou par propofol-succinylcholine [59]. Nanmoins, ces agents peuvent induire une diminution de la pression artrielle moyenne et du dbit cardiaque, ce dautant que le patient est hypovolmique D'autres agents comme l'Etomidate et la Ktamine sont utiliss principalement lorsqu'il est ncessaire de tirer avantage de leur meilleure tolrance hmodynamique [60]. Le curare le plus appropri est aujourd'hui encore la succinylcholine qui permet la meilleure exposition de la glotte dans le dlai le plus court en dpit de ses effets indsirables et de ses contre-indications [61]. Il nexiste ce jour aucun substitut la succinylcholine dans cette indication. Les curares non dpolarisants ont tous, sans exception, un dlai daction plus long. Lutilisation de dose infrieure 1mg/kg nest pas recommande du fait dune altration des conditions dintubation [62]. Une autre problmatique au cours de cette phase est celle de la place des agents opiodes. Ces agents protgent les patients des ractions neurovgtatives lies lintubation mais l'effet mtisant des morphiniques reprsente une contre-indication leur utilisation en cas d'estomac plein, cause du risque thorique d'augmentation de l'incidence des vomissements, et donc de l'inhalation lors de l'induction [10]. Lintroduction de lAlfentanil (10 g/kg) et surtout du Rmifentanil (0,5 1 g/kg) a cependant chang les pratiques notamment en obsttrique. Administrs avant lintubation, ils ont un intrt chez les patientes pr clamptiques [63]. De nombreux cas cliniques rapportent lutilisation du Rmifentanil chez des patientes prsentant des pathologies cardiovasculaires complexes [64]. En cas de chirurgie du globe oculaire ouvert, l'administration d'Alfentanil avant l'intubation supprime la pousse hypertensive lie la laryngoscopie rduisant le risque d'extrusion du contenu oculaire [65]. 5.1 Contrle des voies ariennes suprieures Le contrle des voies ariennes suprieures est un lment clef dans la prvention de l'inhalation bronchique. L'intubation trachale est la technique de choix car elle est la seule assurer une tanchit parfaite [66]. Le masque laryng classique est contre-indiqu dans ce contexte.

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5.2 Extubation Si l'intubation peut poser des problmes, il ne faut pas oublier que l'extubation est galement une priode risque d'inhalation [4]. En effet, 31 des 67 inhalations avaient eu lieu soit dans les suites immdiates de l'extubation, soit dans les 5 minutes suivantes. L'extubation ne pourra tre envisage qu'au rveil complet et aprs dcurarisation confirme par un train de quatre suprieur 90 % mesur l'adducteur du pouce), conditions ncessaires au retour des rflexes de dglutition et donc de la protection des voies ariennes suprieures [67].

6 SURVENUE DUN SYNDROME DINHALATION

Le diagnostic du syndrome d'inhalation de liquide gastrique au cours de la priode priopratoire est avant tout clinique. L'argument diagnostique essentiel est reprsent par une inhalation objective au bloc opratoire ou en salle de surveillance postinterventionnelle. L'ensemble de la symptomatologie clinique qui en dcoule est peu spcifique. Elle peut se traduire par une toux, une dyspne, une tachypne, une cyanose voire un syndrome d'obstruction bronchique. L'auscultation pulmonaire peut retrouver des rles bronchiques ou des ronchi, diffus ou localiss. Sur le plan gazomtrique, une hypoxmie et une discrte hypocapnie sont classiques. Des critres cliniques et paracliniques de gravit du syndrome d'inhalation ont t dfinis, permettant d'optimiser la prise en charge et de dfinir ainsi deux populations risque ou non de complication. L'absence de signe clinique (toux, dyspne...), une saturation en oxygne en air ambiant qui ne diminue pas de plus de 10 % par rapport aux chiffres propratoires, un rapport PaO2/FIO2 suprieur 300 et une radiographie pulmonaire de contrle normale dans les deux heures suivant l'inhalation, permettent de considrer que le patient, adulte ou enfant, n'est pas expos un risque de dtresse respiratoire ultrieure en rapport avec l'inhalation [4, 7]. Un arbre dcisionnel peut tre propos en cas de suspicion d'inhalation ou d'inhalation avre, permettant aprs une priode d'observation de deux heures, d'orienter le patient vers un service conventionnel ou une unit de surveillance continue ou de ranimation (figure 1).

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Figure 1: Critres de surveillance et dorientation dun patient ayant inhal ou suspect dinhalation

Les manifestations radiologiques de l'inhalation bronchique sont trs polymorphes, allant de signes uni- ou bilatraux, localiss un lobe pulmonaire ou diffus. Les anomalies radiologiques sont souvent prcoces ds les premiers clichs. Dans une tude, sur 60 patients ayant inhal, 51 ont prsent des anomalies radiologiques sur les clichs raliss dans les premires 24 heures [68]. Des infiltrats bilatraux sont observs sur 68 % des clichs avec une rpartition symtrique dans 42 % des cas. Les auteurs dcrivent une nette prdominance des images radiologiques dans les zones centrales (37/42) et infrieures (31/48) en cas d'inhalation [68]. Sur le plan smiologique, l'image observe est un infiltrat irrgulier dans 41 % des cas, confluant dans 22 % des cas et nodulaire dans 12 % des cas. Ces donnes contrastent avec la srie princeps de Mendelson, qui montrait dans 77 % des cas la nette prdominance des lsions du champ pulmonaire droit, qui paraissait bien explique par l'anatomie de l'arbre trachobronchique [69]. En ralit, si les lsions unilatrales sont un peu plus frquentes droite (48 %) qu' gauche (33 %), elles sont le plus souvent bilatrales et diffuses [68], et surtout trs influences par le type de matriel inhal et la position du patient lors de l'inhalation [70]. La place de la fibroscopie bronchique dans le diagnostic de l'inhalation est peu documente. Elle peut tre normale, mais peut galement orienter le diagnostic si elle rvle des lsions de brlures de l'pithlium bronchique. Sa ralisation parat particulirement intressante

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en cas d'inhalation massive de particules alimentaires, principalement vise thrapeutique (aspiration de matriel, dsobstruction bronchique) et dans toutes les circonstances ncessitant une documentation bactriologique quantitative. 6.1 Traitement La prise en charge thrapeutique du syndrome d'inhalation bronchique priopratoire doit tre rapide et adapte, en raison d'une morbidit et d'une mortalit non ngligeable [4]. Il est de bonne pratique d'assurer une oxygnation de qualit chez les sujets ayant inhal, et ceci le plus tt possible. En effet, des donnes exprimentales montrent qu'aprs inhalation acide, le recours rapide la ventilation mcanique de manire corriger les anomalies de l'hmatose tait associ une amlioration du pronostic fonctionnel pulmonaire en comparaison avec les animaux ventils tardivement et chez lesquels le dveloppement d'une fibrose pulmonaire tait plus frquent [71]. Cependant, il a t rcemment montr que l'hyperoxie pouvait aggraver les lsions pulmonaires induites par l'inhalation acide. Chez les animaux placs en hyperoxie une augmentation plus importante de la permabilit de l'endothlium vasculaire pulmonaire est observe par rapport aux animaux normoxiques [72]. De mme, chez le rat prsentant des lsions de la membrane alvolocapillaire aprs inhalation acide, il est observ, et cela ds la deuxime heure d'exposition une atmosphre sature 98 % d'oxygne, une aggravation trs importante des lsions pulmonaires avec une diminution de la compliance, une aggravation du shunt intrapulmonaire, et une augmentation de la permabilit capillaire et donc de l'dme interstitiel. Cet effet dltre de l'hyperoxie document exprimentalement conduit recommander le monitorage prcoce et prcis des conditions de l'oxygnation lors de la prise en charge d'un patient ayant prsent une inhalation acide [73]. Le rle physiopathologique de l'inflammation parenchymateuse et alvolaire a conduit l'exploration d'un certain nombre de thrapeutiques visant limiter la deuxime phase inflammatoire implique dans la gense des lsions pulmonaires induites par l'inhalation acide. La lidocane [74] et la pentoxifylline [75], en raison de leur action inhibitrice sur les polynuclaires neutrophiles, ainsi que les perfluorocarbones [76] qui entranent une diminution des polynuclaires neutrophiles circulant, ont t tudis. Il en est de mme de la dfroxamine pour ses proprits anti-oxydantes [73], ainsi que des anti-IL8 [77] et des anti-TNF alpha [78] qui bloquent la cascade des ractions inflammatoires au niveau alvolocapillaire. Si toutes ces tudes exprimentales concluent l'effet protecteur de ces molcules, leur utilisation clinique reste trs hypothtique puisque leurs effets bnfiques sur les lsions pulmonaires ne sont documents qu'en prophylaxie c'est--dire lorsqu'elles sont administres avant l'agression acide. En cas de dtresse respiratoire, aprs inhalation de liquide gastrique, la ventilation non invasive peut tre une alternative possible la ventilation invasive, mais le recours cette technique est encore peu document dans cette indication. Sur un collectif de 12 patients en dtresse respiratoire aigu, des auteurs rapportent le cas d'un patient qui, aprs inhalation, a bnfici prcocement de la ventilation non invasive avec une nette amlioration de l'hmatose et une sortie de ranimation rapide aprs arrt de l'assistance ventilatoire [79]. L'indication de la ventilation non invasive en cas d'inhalation peut se discuter chez un patient hmodynamiquement stable et cooprant, et semble constituer une alternative intressante en rduisant en particulier le risque d'infection pulmonaire. Il est noter toutefois que la ventilation spontane en pression positive (CPAP) inhibe le rflexe de dglutition ce qui peut tre un problme chez certains patients [80]. La littrature ne documente pas de spcificit concernant la ventilation mcanique conventionnelle en cas de syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte secondaire une inhalation. La fibroscopie bronchique est intressante si l'on suspecte cliniquement ou radiologiquement une inhalation de particules volumineuses susceptibles d'obstruer les bronches

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et qui pourraient tre responsables d'atlectasies et compliquer ainsi la prise en charge ventilatoire, en raison d'un risque lev de surinfections pulmonaires. Les lavages bronchiques alcalins sont formellement contre-indiqus car ils augmentent l'tendue des lsions en cas d'inhalation [81]. La place de l'antibiothrapie dans l'inhalation fait l'objet de vives controverses. Elle est dbute aprs la ralisation de prlvements bactriologiques protgs et sur des arguments cliniques et radiologiques de pneumopathie dbutante. L'antibiothrapie est prescrite prcocement en cas d'inhalation de liquide de stase digestive haut pouvoir infectant. Dans cette approche probabiliste, elle est guide en particulier par le contexte communautaire ou nosocomial de survenue. Le traitement anti-infectieux systmatique n'a pas d'intrt dmontr et il expose au risque de slection bactrienne. La conduite de l'antibiothrapie en cas d'inhalation peut tre discute selon un arbre dcisionnel propos sur la figure 2.

Figure 2: Proposition de gestion de lantibiothrapie au dcours dune inhalation

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Il est classique en cas de suspicion de pneumopathie d'inhalation, de recourir des molcules comme la pnicilline G, la clindamycine ou l'amoxicilline associe lacide clavulanique qui prennent en compte les germes anarobies [82]. En effet, certains auteurs retrouvent prs d'un quart de pneumopathies anarobies sur 130 patients ventils mcaniquement et suspects de pneumopathies d'inhalation [83]. Cependant, le rle pathogne des bactries anarobies dans la pneumopathie d'inhalation est de plus en plus discut. Sur 185 pneumopathies sous ventilation mcanique et 25 pneumopathies d'inhalation suspectes, seules 34 et 48 % ont t respectivement confirmes bactriologiquement et une seule fois avec une bactrie anarobie [84]. Ces rsultats sont rapprocher d'une autre tude, qui n'a trouv aucun germe anarobie sur 52 pneumopathies d'inhalation [82]. La notion de pathognicit des anarobies dans la pneumopathie d'inhalation est apparue en fait dans les annes 1970, alors que les mthodes de prlvements bactriologiques par aspirations transtrachales taient peu fiables en raison d'une contamination leve par la flore oropharynge. Cependant, mme si la pathognicit des bactries anarobies est faible et aujourd'hui trs discute dans les pneumopathies d'inhalation, l'antibiothrapie devra les prendre en compte de manire viter l'volution vers une pneumopathie abcde.

CONCLUSION
Le syndrome dinhalation priopratoire reste une proccupation majeure pour le mdecin anesthsiste-ranimateur. Le non respect des bonnes pratiques de prise en charge des patients considrs estomac plein est retrouv dans 2/3 des cas des cas dinhalation mortelle [85]. La reconnaissance dun patient risque de cette complication doit amener systmatiquement lutilisation de la technique anesthsique adapte qui est bien codifie malgr quelques points de controverse. Par ailleurs, la survenue de cet accident doit rpondre une prise en charge strotype qui dans les 2 heures postopratoires va pouvoir statuer sur la gravit de linhalation bronchique.

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