HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIN Nombre : Fecha de Nacimiento : Lugar de Nacimiento : Edad : Sexo : Grado de Instruccin : Ocupacin : Estado civil : Direccin del paciente : Personas con las que vive: Informante : Entrevistadora :

J.F.Y. (no especifica) Hospital Maria Auxiliadora 25 aos de edad Masculino Secundaria Completa Venta de CDS Soltero San Juan de Miraflores Madre El mismo Torres Chala Kelly

2. MOTIVO DE CONSULTA La joven refiere que tiene problemas de carcter como: inseguridad, miedo a perder algo, ser vulnerable, posesiva, celosa, que afecta en la relacin con su pareja y en lo personal, menciona: Me estresa estar as; siento que no me va bien en las cosas aunque trato de hacerlo bien y con su pareja seala haber tenido discusiones ya que le incomodaba su comportamiento con los clientes de trabajo. Indica tambin haberle dicho: No tengas amigos, no te pongas esas ropas, y cosas as hasta que terminaron por una semana a causa de esas conductas; explica que esto inicio dentro del lapso de 3 meses de convivencia, y que posterior ello dice:l me dijo para venir aqu y si era posible ambos. 3. PROBLEMA ACTUAL La joven indica que tiene crisis frecuentes de celos, inseguridad, lo que hizo que termine por una semana con su enamorado; manifiesta que ltimamente no se esta alimentando bien por el frecuente estrs y migraa; su peso normal oscilaba entre los 48-49 kilogramos, mas hoy indica pesar entre 44-45 kilogramos. 4. HISTORIA PERSONAL 4.1 Embarazo, parto, enfermedades relevantes en la infancia. La joven indica que su madre le comento que no hubo complicaciones del embarazo, mas su padre maltrataba psicolgicamente a su madre a causa de reuniones que l tenia con sus amigos de trabajo, ya que tomaba y eso desagradaba a su madre. Indica haber nacido por parto normal de maana. As mismo menciona que durante la infancia tuvo enfermedades virales como tos, gripe y algunos dolores estomacales sin ms complicaciones. 4.2 Comportamiento de la primera infancia, Escolaridad y relaciones sociales La joven manifiesta que ingres a inicial a los 4 aos de edad, recalca haber sido sper inteligente ya que sacaba diplomas constantemente.

La primaria as como la secundaria lo estudio en el colegio Naciones Unidas; durante la primaria ella indica haber sido una buena alumna ya que sus calificaciones eran de pura A, se consideraba sociable, ordenada, puntual, responsable y tena una buena relacin con los docentes mientras que en la secundaria considera no haber sido tan puntual, manteniendo las otras caractersticas y sus calificaciones oscilaban entre los 14 16 de nota. Ella indica que empez a trabajar a la edad de 17, ayudando a la pareja de su mam, durante tres meses, con un sueldo mnimo laboral y dej el trabajo para iniciar sus estudios superiores. Actualmente indica estar estudiando, en un Instituto Tcnico de Diseo Publicitario, en el que menciona agradarle los cursos de Edicin Digital, Semitica y Administracin, por el contrario no le agradan los cursos de edicin digital de video, mrquetin y teoras; y trabajando vendiendo peluches importados en el puesto de su pareja que se ubica en el centro de Lima. As mismo expone que tiene proyectos a futuro como formar una empresa propia en un plazo de un ao y medio. 4.3 Conocimientos Sexuales y relaciones con el sexo opuesto En cuanto a Educacin sexual, ella indica haber recibido temas de biologa y sexualidad desde la primaria; mencion tambin haber tenido un enamorado en secundaria por 3 aos, indica que terminaron porque se enter su mam, ella bajo en sus notas y el muchacho tenia malas juntas; posterior a ello tuvo una relacin de pareja con otro muchacho y actualmente tiene una pareja con la que lleva casi 4 aos; menciona haber iniciado una vida sexual con su pareja y que en la primera ves, no sinti temor ni remordimiento por lo que haca; as mismo indica usar mtodos anticonceptivos. 5. HISTORIA FAMILIAR 4.1 Padres y/o familiares q tiene Nombre del Padre : Jaime Edad : 50 aos de edad Nombre de la Madre : Eliza Edad : 40 aos de edad La paciente refiere: Perd a mi padre cuando era nia, pues se separo con mi mam, menciona que sola ir las vacaciones a vivir con su pap por un lapso de 3 meses; mas hace dos aos que no se comunica ni se ve con l; alude, tambin, que su mam es un poco mal humorada, aun as dice ella: pero reconozco que es una buena madre 4.2 Hermanos Indica tener una hermana de 8 aos de edad por parte de la madre con la que se lleva bien. 4.3 Otros familiares con los que interacta Ella indica que su mam tuvo un segundo compromiso con el que tuvo una hija que actualmente tiene ocho aos, manifiesta que no se llevaba muy bien con l y que no hablaban mucho. Menciona que actualmente su madre se separ tambin de l y que ahora solo vive con sus hijas

4.4 Pareja actual Ella seala que actualmente tiene una relacin sentimental de casi 4 aos. La joven indica que su pareja tiene 20 aos de edad, hizo la secundaria completa, fue al ejercito y actualmente tiene un negocio de venta de peluches importados. As mismo indica haber convivido por un lapso de 3 meses en la casa del joven y que por los problemas vivenciales y por la llegada de su suegra, se separaron. EXPLORACIN CLINICA 1. Observaciones generales del comportamiento 1.1 Rasgos fsicos y la apariencia: En este aspecto la joven tiene una talla aproximada de 1.55 m; un peso de 44 kilogramos; una edad cronolgica de 20 aos aparentando lo declarado por la madurez fsica: tiene un cabello corto sin peculiaridades que resalten; es de raza mestiza por el color de piel que tiene, sin presentar alguna malformacin fsica. 1.2 Arreglo y aseo personal: En este aspecto la joven presenta una vestimenta ordenada y limpia ya que las prendas que usa no son exhibidoras ni sofocantes presentndose acorde al tiempo y estacin actual. 1.3 Expresin Facial: En este aspecto la joven denota una expresin facial alerta, ya que escucha cuidadosamente las preguntas de la evaluadora mirndola fijamente y a su vez mvil porque acorde al tipo de pregunta o al tipo de respuestas que se haga cambia la expresin facial sigilosamente ya sea asintiendo o negando con la cabeza; as mismo presenta una expresin Facial atractiva por algunas sonrisas, no burlescas, que realiz al principio en el saludo y presentacin y final de la entrevista en la despedida. 1.4 Modo de hablar: En este aspecto la joven tiene una tonalidad y ritmo moderado, pues se logra entender claramente las afirmaciones que realiza y las respuestas a las diferentes preguntas. 1.5 Postura y marcha: En este aspecto la joven tuvo una postura y marcha no notable, ya que su postura y su marcha no tenan peculiaridades que puedan catalogarla como diferente, pues se observo que tanto en el ingreso como en la salida mostro tranquilidad ante la entrevista. 1.6 Mmica: En este aspecto la joven present mmicas no notables como ciertos movimientos de afirmacin cuando se trataba de narrar algn suceso regularmente realizaba mmicas que sobresalten la situacin. 1.7 Actividad durante el examen: En este aspecto la joven muestra un actividad normal, organizada y espontanea ya que no se presentan actividades fuera de lo normal, por el contrario para comunicarse organiza sus expresiones para hacer comprensible la entrevista, como tambin acta de manera espontanea cuando responde las preguntas, dado que generalmente las responde al instante.

1.8 Actitud durante la entrevista: En este aspecto la joven muestra una actitud colaboradora, confiable, segura y comunicativa ya que frente a todas las preguntas hechas, ella se dispuso a responderlas sin ningn inconveniente, confiable y segura pues su tonalidad y ritmo de voz expresaban estas caractersticas, y comunicativa pues daba a conocer informacin buena y necesaria durante el proceso de entrevista.