Anne Margarita Cunha Baptista Fernanda Gomes de Sousa Vitor Chvidchenko

TRANSTORNO DO PNICO: ASPECTOS GERAIS, ABORDAGENS ESPECFICAS E TRATAMENTO

Artigo apresentado no curso de Psicologia na disciplina Introduo ao Trabalho Cientfico IBMR 2 Perodo Noite - Orientador: Thiago Crespi.

Rio de Janeiro 2013

TRANSTORNO DO PNICO: ASPECTOS GERAIS, ABORDAGENS ESPECFICAS E TRATAMENTO Resumo: O presente estudo visa apresentar breve sntese do distrbio denominado Transtorno do Pnico, baseada em uma rpida reviso bibliogrfica sobre o assunto. So apresentados aspectos gerais sobre a doena, incluindo os sintomas mais comuns, a caracterizao do transtorno. Em seguida, so detalhadas trs abordagens especficas para explicar o transtorno do pnico: a abordagem biolgica e psiquitrica, a abordagem cognitivo-comportamental e a abordagem psicanaltica. Dentro de cada abordagem, so discutidos fatores que influenciam no aparecimento e manifestao da doena, bem como alguns modelos propostos para o Transtorno do Pnico e suas principais caractersticas. Em seguida, so discutidas as metodologias de tratamento para o Transtorno do Pnico de acordo com as trs abordagens. Por fim, algumas concluses so feitas comparando-se o foco, abrangncia e perspectiva de cada abordagem. Abstract: The objective of this study is to present a general review of the Panic Disorder, based upon a brief research in the available bibliography. The general aspects of the disease are presented, including its general characterization, the most common symptoms associated and its diagnosis. In sequence, three specific approaches to this syndrome are presented and discussed in some detail: the biological, the cognitive-comportamental and the psychoanalytic approach. Within each approach, the main factors believed to be associated with the development and manifestation of the Panic Disorder are detailed and explained, as well as some models for the syndrome proposed in the literature. Then, the main treatment methodologies proposed by each theoretical approach are discussed. Finally, some conclusions are drawn based on the comparison of the three approaches, in regard to their specific focus, coverage and perspective. Palavras-chaves: Transtorno. Pnico. Historicidade. Caracterizao. Abordagens. Biolgica. Cognitivo-comportamental. Psicanaltica. Tratamento. Psicofrmacos. Psicoeducao. Tcnicas de relaxamento e exposio. Reestruturao cognitiva Sumrio: Introduo. 1. A historicidade do pnico. 2. A caracterizao do transtorno do pnico. 3. Abordagens para o Transtorno do Pnico. 4. Tratamento. Concluso. Referncias INTRODUO Atravs dos sculos as pessoas so atormentadas pelos calafrios, tremores, palpitaes, medo de enlouquecer, de perder o controle e se questionam quanto a real enfermidade que lhes aflige. primeira anlise, poder-se-ia caracterizar tais agonias como Sndrome do Pnico, ou Transtorno do Pnico, algo que ainda novo na literatura e de pouco conhecimento da populao, embora sua historicidade remonte a sculos passados. A terminologia Sndrome do Pnico est descrita no DSM-IV e o termo Transtorno do Pnico est definido no CID-10.

Considera-se atualmente que o Transtorno do Pnico (TP), dada a sua natureza complexa, no pode ser inteira ou satisfatoriamente explicado por uma nica abordagem ou referencial terico (Salum, 2009). De modo geral, o estudo da etiologia do TP apresenta evidncias de que tanto fatores genticos quanto ambientais estariam envolvidos na sua origem (Rothe, 2004). Neste trabalho sero apresentadas as principais abordagens utilizadas no presente para explicar e descrever o surgimento do TP:

i) Abordagem biolgica; ii) Abordagem psicolgica cognitivo-comportamental; iii) Abordagem psicanaltica. Na prtica, tem-se observado com frequncia o emprego das abordagens (i) e (ii) de forma conjunta e complementar, quando aplicadas ao tratamento de pacientes vtimas do TP (Salum, 2009; Yano, 2003), conforme ser detalhado adiante na seo 3. A abordagem (iii), ao contrrio, constitui-se na maior parte das vezes um grupo parte, raramente sendo empregada em conjunto com a biolgica ou psiquitrica, embora existam estudos neste sentido (ver, por exemplo, Furukawa, 2006 e Shear, 1993). Muitos pesquisadores da linha psicanaltica defendem mesmo, de forma explcita, a inadequao da abordagem biolgica como explicao da etiologia do TP (Nicolau, 2006; Lowenkron, 2009).

1- A HISTORICIDADE DO PNICO A explicao do sentimento de pnico remonta mitologia: A palavra pnico proveniente do grego panikon, que significa susto ou pavor repetitivo. P, apesar de ser um dos deuses da Grcia Antiga, era um deus diferente, pois no habitava o cume do monte Olimpo, ele vivia no campo, cuidando dos rebanhos, manadas, colmeias, ajudava os caadores a encontrar suas presas e participava das orgias realizadas pelas ninfas. Personificava a potncia sexual e a fecundidade. Apesar de sedutor, alegre e bem-humorado, P era to feio que sua me, ao v-lo pela primeira vez, fugiu dele, com medo da criatura de chifre, barba, pernas de bode e rabo. P brincava com a prpria feiura e a usava-a para pregar

peas nos humanos. Saltava s costas das vtimas de repente, apavorando-as. P se divertia muito com isso. Os outros Deuses o desprezavam, embora se divertissem com ele e reconhecessem seu grande talento, sua criatividade e seus poderes. Mas o que h de comum entre o mito de P e a Sndrome do Pnico? Assim como P, o pnico ataca de repente e apavora, revela a face feia, terrvel, da vida. Assim como P, atira o homem s feras do medo, do desconhecido, da total desordem interna. Em termos leigos, entrar em pnico faz parte do cotidiano das pessoas, geralmente ocorrendo diante de algum prazo que parece impossvel cumprir, ou quando subitamente se defrontam com o perigo, situaes em que a ansiedade se instala e remete quela configurao. As primeiras descries do quadro hoje classificado como Transtorno do Pnico datam do sculo XIX. Em 1871, Jacob Mendes da Costa, em observaes feitas em soldados durante a guerra civil americana, identificou um quadro de dor torcica intensa, palpitaes e outros sintomas cardacos, sem a presena de leses identificveis. Esse diagnstico passou a ser conhecido como sndrome do corao irritvel, um distrbio da atividade cardaca, o termo oficial do Exrcito Britnico para o transtorno. Cardiologistas no Massachusetts General Hospital criaram o termo astenia neurocirculatria para descrever um grupo de pacientes que apresentava uma desordem cardaca funcional sem ter nenhuma doena cardaca orgnica. Aps a segunda Guerra Mundial muito da literatura se dirigiu ao estudo da ansiedade, principalmente ao estudo do Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) e aos sintomas que no futuro diriam respeito ao Transtorno do Pnico. Importa mencionar que sintomas semelhantes ao que hoje se denomina transtorno do pnico foram descritos pela primeira vez por Freud, sendo classificado por ele como neurose ansiosa. Muitos so os transtornos psicolgicos ou psiquitricos que acompanham a humanidade e todos esto presentes desde os primrdios de nossa civilizao. Podem-se encontrar descries anteriores ao sculo XIX de pessoas que apresentavam estados de angstia, mas,

embora as descries de ansiedade tenham sido verificadas h mais de 100 anos, o transtorno do pnico s se tornou um diagnstico oficialmente reconhecido na dcada de 80. Antes, todos os transtornos de ansiedade eram considerados uma mesma doena. 2. A CARACTERIZAO DO TRANSTORNO DO PNICO O desencadear do transtorno ou sndrome do pnico implica a vivncia inadequada de um elevado estado de excitao equivalente ao que o corpo produziria na preparao para enfrentar um perigo real ou fugir dele, embora a pessoa sinta esses sintomas fsicos em situaes cotidianas completamente inofensivas. Alm de sentimentos psicolgicos intensos de apreenso, medo e terror, o indivduo experimenta sintomas fsicos que podem incluir respirao curta, palpitaes cardacas, dores no peito, sensaes de asfixia ou sufocao, tontura, sentimentos de irrealidade, formigamento das extremidades, calafrios e calores, suor, fraqueza e tremor. Geralmente, os ataques de pnico so confundidos com perodos intensos de estimulao que esto associados a esgotamento ou estresse fsico devido a situaes reais ameaadoras da vida, mas esses ataques, uma vez reconhecidos como um transtorno psicolgico produtor de efeitos devastadores, no devem ser minimizados ou atribudos s pessoas por diagnsticos equivocados. Com relao aos sintomas caractersticos do transtorno do pnico pode-se dizer que, em geral, as pessoas tm preocupaes excessivas em ter uma doena grave (por exemplo, ter um infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral), morrer, enlouquecer ou ter uma reao grave aps o uso de medicamentos, por isso, bastante comum procurarem sistematicamente os servios de sade antes do quadro de transtorno de pnico ser diagnosticado. Enquanto nas fobias a pessoa teme uma situao ou um objeto especfico, fora dela, no pnico, ela teme o que ocorre no prprio corpo, so as reaes do prprio corpo que assustam e para essas reaes que se volta a ateno, como deflagradoras das crises de pnico. Os sinais e sintomas de um ataque de pnico variam muito e a percepo da crise iminente por vezes possvel, mas por outras a crise vem sem nenhum aviso. Embora o conjunto de sintomas e de sentimentos seja comum a todos, o modo como eles se manifestam muda de

acordo com a histria e o momento de cada um, por isso h variao tambm na intensidade e no tipo de sintoma. Mas qual seria o conceito de Transtorno do pnico? De um artigo cientfico publicado pela Revista Brasileira de Psiquiatria, (MANFRO, 2008), pode-se extrair um conceito para o transtorno do pnico, que se encontra em conformidade com o que j foi exposto, bem como a estatstica de sua ocorrncia:
O transtorno do pnico (TP) caracteriza-se pela presena de ataques repentinos de ansiedade, seguidos de sintomas fsicos e afetivos, medo de sofrer um novo ataque e evitao de eventos ou situaes em que os ataques de pnico ocorreram. O curso do TP tende a ser crnico na maioria dos pacientes e est associado a uma qualidade de vida reduzida e funcionamento psicossocial prejudicado. Em comparao a outros transtornos de ansiedade, o incio do TP frequentemente tardio, ocorrendo ao final da dcada dos 20 anos, em mdia 1. O TP afeta duas a trs vezes mais as mulheres do que os homens e pode atingir at 3,5% da populao durante a vida. O transtorno est associado a um alto custo social; os pacientes com TP apresentam produtividade reduzida e utilizam frequentemente os servios pblicos de sade, tais como pronto-atendimentos, consultas e exames mdicos. Os pacientes relatam frequentemente o incio do TP aps um perodo de estresse.

O ataque do pnico descrito pelo DSM-IV-TR2 (Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais) como um perodo distinto de intenso medo ou desconforto acompanhado por pelo menos 4 a 13 sintomas somticos ou cognitivos. O ataque tem um incio sbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico (em geral em 10 minutos ou menos), sendo com frequncia acompanhado por um sentimento de perigo ou catstrofe iminente e um anseio por escapar.

DSM-IV-TR: A idade de incio para o Transtorno de Pnico varia muito, mas est mais tipicamente entre o final da adolescncia e faixa dos 30 anos. Pode haver uma distribuio bimodal, com um pico ao final da adolescncia e um segundo pico, menor, na metade da casa dos 30 anos. Um pequeno nmero de casos comea na infncia, e o incio aps os 45 anos incomum, mas pode ocorrer. Descries retrospectivas de indivduos vistos em contextos clnicos sugerem que o curso habitual crnico, porm flutuante. Alguns indivduos podem ter surtos episdicos com anos de remisso neste intervalo, e outros podem ter uma sintomatologia severa contnua. 2 Disponvel em: http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm.php?ltr=P, acessado em 15/05/2013.

Os 13 sintomas somticos ou cognitivos so: (1) Palpitaes ou taquicardia; (2) Sudorese; (3) Tremores ou abalos; (4) Sensaes de falta de ar ou sufocamento; (5) Sensaes de asfixia; (6) Dor ou desconforto torcico; (7) Nusea ou desconforto abdominal; (8) Sensao de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio; (9) Desrealizao (sensao de irrealidade) ou despersonalizao (estar distanciado de si mesmo); (10) Medo de perder o controle ou enlouquecer; (11) Medo de morrer; (12) Parestesias (anestesia ou sensaes de formigamento); (13) Calafrios ou ondas de calor. Alm dos sintomas citados, o DSM-IV-TR define 3 (trs) critrios para o diagnstico do Transtorno do Pnico:
i) Critrio A - A caracterstica essencial do Transtorno de Pnico a presena de Ataques de Pnico recorrentes e inesperados, seguidos por pelo menos 1 ms de preocupao persistente acerca de ter um outro Ataque de Pnico, preocupao acerca das possveis implicaes ou consequncias dos Ataques de Pnico, ou uma alterao comportamental significativa relacionada aos ataques. ii) Critrio B. Os Ataques de Pnico no so melhor explicados por um outro transtorno mental (por ex., Fobia Especfica ou Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno de Estresse Ps-Traumtico ou Transtorno de Ansiedade de Separao) (Critrio D). Dependendo de serem satisfeitos tambm os critrios para Agorafobia, faz-se o diagnstico de 300.21 Transtorno de Pnico Com Agorafobia ou 300.01 Transtorno de Pnico Sem Agorafobia ( iii) Critrio C. Os Ataques de Pnico no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., Intoxicao com Cafena) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipertiroidismo)

Outro aspecto tambm dever ser considerado no momento do diagnstico: pelo menos 2 (dois) ataques inesperados (espontneo, sem ativador situacional, vindo do nada) so necessrios para o enquadramento no transtorno.

No DSM-IV-TR encontram-se alguns fatores definidos atravs da observao do desenvolvimento do Transtorno do Pnico, quais sejam:
- Os indivduos com frequncia tm Ataques de Pnico predispostos por situaes (isto , aqueles mais propensos a ocorrer em, mas no invariavelmente associados com, exposio a um ativador situacional); - A frequncia e a gravidade dos Ataques de Pnico variam amplamente; os ataques com sintomas limitados (isto , ataques idnticos a Ataques de Pnico "completos", exceto pelo fato de que o medo e ansiedade sbitos so acompanhados por menos de 4 dos 13 sintomas adicionais) so muito comuns; - Embora a distino entre Ataques de Pnico completos e ataques com sintomas limitados seja um tanto arbitrria, os Ataques de Pnico completos esto associados com maior morbidade. A maior parte dos indivduos que tm ataques com sintomas limitados teve Ataques de Pnico completos em algum momento durante o curso do transtorno. - Os indivduos temem que os ataques indiquem a presena de uma doena no diagnosticada e ameaadora vida - Os ataques so percebidos como uma indicao de que esto "ficando loucos" ou perdendo o controle, ou de que so emocionalmente fracos. - Alguns indivduos com Ataques de Pnico recorrentes mudam significativamente seu comportamento (por ex., demitem-se do emprego) em resposta aos ataques, mas negam o medo de terem um outro ataque ou preocupaes acerca das consequncias de seus Ataques de Pnico. As preocupaes acerca do prximo ataque ou suas implicaes frequentemente esto associadas com o desenvolvimento de um comportamento de esquiva que pode satisfazer os critrios para Agorafobia 3, diagnosticando-se, neste caso, um Transtorno de Pnico Com Agorafobia.

O Transtorno do Pnico est classificado no CID-104 (Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade ) - F41.O como Ansiedade Paroxstica Episdica. Os aspectos essenciais descritos so ataques recorrentes de ansiedade grave
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Termo definido no CID-10 como: Grupo relativamente bem definido de fobias relativas ao medo de deixar seu domiclio, medo de lojas, de multides e de locais pblicos, ou medo de viajar sozinho em trem, nibus ou avio. A presena de um transtorno de pnico frequente no curso dos episdios atuais ou anteriores de agorafobia. Entre as caractersticas associadas, acham-se frequentemente sintomas depressivos ou obsessivos, assim como fobias sociais. As condutas de evitao comumente so proeminentes na sintomatologia e certos agorafbicos manifestam pouca ansiedade dado que chegam a evitar as situaes geradoras de fobia.Agorafobia sem antecedentes de transtorno de pnico.Transtorno de pnico com agorafobia. 4 Disponvel em: http://virtualpsy.locaweb.com.br/cid_janela.php?cod=11, acessado em 15/05/2013.

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(pnico), os quais no esto restritos a qualquer situao ou conjunto de circunstncias em particular e que so, portanto, imprevisveis. H uma indicao no CID-10 de que no se deve fazer um diagnstico principal de transtorno de pnico quando o sujeito apresenta um transtorno depressivo no momento da ocorrncia de um ataque de pnico, uma vez que os ataques de pnico so provavelmente secundrios depresso neste caso. Assim como em outros transtornos de ansiedade, os sintomas dominantes variam de pessoa para pessoa, porm, com incio de sbito de palpitaes, dor no peito, sensaes de choque, tontura e sentimentos de irrealidade (despersonalizao ou desrealizao) so comuns. Quase invariavelmente h um medo secundrio de morrer, perder o controle ou ficar louco. Os ataques individuais usualmente duram apenas minutos, ainda que s vezes sejam mais prolongados; sua frequncia e o curso do transtorno so, ambos, muito variveis. Um indivduo em um ataque de pnico frequentemente experimenta um crescente de medo e enclausuramento, o que resulta em uma sada, usualmente apressada, de onde quer que ele esteja. De modo similar, ataques de pnico constantes e imprevisveis produzem o medo de ficar sozinho ou ir a lugares pblicos. Um ataque de pnico com frequncia seguido por um medo persistente de ter outro ataque. A mera verificao dos aspectos gerais do Transtorno do Pnico leva a constatao de que o perigo invisvel. um estranho que no tem nome, um desconhecido que habita e domina a existncia da pessoa. So sentimentos, sensaes, micropartculas de experincia que esto marginalizadas de um territrio existencial dominante. H um estranho dentro de si, por isso a reao parece to sem sentido, o visvel so apenas os sintomas, que no se explicam por si s. O transtorno do pnico revela o homem em seu mais profundo desamparo, exposto sua prpria reao de estranhamento que desencadeia algo sem forma e ele (o homem) fica ali ansiosamente espera da passagem desse algo, ansiosamente espreita para o retorno desse algo. Partindo do que j foi exposto, ousa-se definir o transtorno do pnico como uma condio mental que, aliada a um conjunto de alteraes fisiolgicas, comportamentais e emocionais,

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faz com que o indivduo passe por um perodo intenso, repentino e inesperado de medo, sensao de morte ou catstofre iminente, tipicamente abrupto. Seguidamente caracterizao do transtorno do pnico, importante conhecer as diversas abordagens psicolgicas desse transtorno e a contribuio de cada uma delas para sua real definio. 3. ABORDAGENS PARA O TRANSTORNO DO PNICO 3.1. Abordagem Biolgica Nesta abordagem, o TP estudado predominantemente do ponto de vista bio-fisiolgico e anatmico do organismo, tendo-se como principal objetivo estabelecer relaes entre o desenvolvimento do transtorno, os seus sintomas fsicos e os possveis fatores causais, sejam estes de ordem hereditria, ambiental, neuroanatmica ou neurofisiolgica (Salum, 2009; Yano, 2003). De maneira didtica, neste trabalho a abordagem biolgica do TP ser apresentada dividida em trs reas principais de estudo: fatores hereditrios, fatores ambientais e estudos de anatomia e fisiologia do sistema nervoso. Embora estas reas estejam apresentadas aqui de forma separada, cabe ressaltar que todas elas esto relacionadas entre si. Na sequncia, ser apresentada uma viso mais detalhada de cada um destes campos de estudo. 3.1.1. Fatores Hereditrios Algumas evidncias j foram identificadas correlacionando o desenvolvimento do TP com a hereditariedade. De maneira geral, foi observado que os transtornos de ansiedade tendem a se agregar em famlias (Hettema, 2001). Estudos em famlias demonstraram que parentes em primeiro grau dos pacientes com TP apresentam um risco de cerca de oito vezes maior de desenvolver a doena do que o do grupo controle (Crowe, 1983). Estudos com gmeos corroboram este resultado, mostrando maior concordncia do TP em gmeos monozigticos em comparao aos dizigticos, com herdabilidade estimada em aproximadamente 43% (Hettema, 2001).

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Embora diversos polimorfismos tenham sido estudados em genes candidatos associao com o TP, nenhum dos resultados foi replicado consistentemente em estudos posteriores. Portanto, no h ainda evidncias contundentes de genes especificamente ligados ao TP (Salum, 2009). 3.1.2. Fatores Ambientais Diversos fatores provenientes do meio vm sendo identificados como relacionados ao desenvolvimento do TP. De modo geral, as evidncias apontam para a relao entre a presena de fatores estressores e a ocorrncia ou desenvolvimento do transtorno. Dentre vrios fatores ambientais estudados, podem ser destacados os seguintes (Salum, 2009): . Experincias traumticas na infncia parecem estar associadas ao desenvolvimento de TP na idade adulta (Fergusson, 1996; Kendler, 1992); . Eventos estressantes na vida adulta esto relacionados ao desenvolvimento de transtornos de ansiedade e ao TP. Cerca de 80% dos pacientes com TP relataram estressores de vida nos 12 meses que precederam o incio do transtorno (Hettema, 2005; Faravelli, 1985); . Cerca de 90% dos pacientes com TP experienciaram transio de papis e 40% tiveram perdas no ano que antecedeu o incio do TP (Scocco, 2007); Outros fatores a princpio sugeridos como relacionados com o desenvolvimento do TP, no entanto, no vm apresentando evidncias de correlao significativa. Por exemplo, fatores socioeconmicos como etnia, estado civil, grau de escolaridade e renda no parecem estar diretamente associados ao TP (Kessler, 2006). O tabagismo e a dependncia de nicotina na adolescncia tambm foram apontados em determinados estudos como fatores de risco para o desenvolvimento de TP na vida adulta, contudo a causalidade desta associao ainda questionvel (Roy-Byrne, 2006). 3.1.3. Estudos Anatmicos e Fisiolgicos do Sistema Nervoso Neste campo, os estudos se concentram em trs reas principais: identificao de alteraes de tamanho ou forma em estruturas especficas do crebro ou do sistema nervoso como um

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todo, estudos de anatomia e fisiologia das estruturas neurais com relao atuao do TP e alteraes qumicas do sistema nervoso, notadamente na qumica dos neurotransmissores. Este ltimo grupo, em particular, vm recebendo grande ateno das pesquisas, constituindo o alvo preferencial de atuao dos frmacos antipnico (Salum, 2009; Yano, 2003). Com relao a modificaes anatmicas no sistema nervoso, alguns estudos de neuroimagem estrutural identificaram diferenas entre os crebros de pacientes com TP e os de controle. Os pacientes com TP apresentaram um volume reduzido nos lobos temporais e na amgdala (Salum, 2009). Outros estudos detectaram uma reduo de massa cinzenta no giro parahipocampal esquerdo, reduo bilateral na massa cinzenta do putmen e um aumento no tronco cerebral nos stios rostrais, na nsula esquerda e giro temporal superior esquerdo, mesencfalo e ponte (Ferrari, 2008). Em um estudo da relao entre estrutura e fisiologia do sistema nervoso e ocorrncia do TP, Mezzasalma et al. (2004) identificaram que um conjunto de estruturas especficas do encfalo parecem estar mais diretamente ligadas ecloso dos ataques de pnico, tendo como ponto central a amgdala e compreendendo o hipotlamo, tlamo, hipocampo, substncia cinzenta periaquedutal, o locus coeruleus e outras estruturas do tronco cerebral. Este conjunto de estruturas compe o que estes autores denominaram de rede do medo, responsvel pela aquisio do medo condicionado. O ncleo central da amgdala seria responsvel pela disseminao de informaes que coordenariam as respostas autonmicas e comportamentais. Vias eferentes do ncleo central da amgdala se conectam com diferentes destinos, produzindo diversos efeitos que se combinam na instalao do pnico: . ncleo parabraquial, produzindo aumento no ritmo respiratrio; . ncleo lateral do hipotlamo, ativando o sistema nervoso simptico e causando ativao autonmica e descarga simptica; . locus coeuruleus, promovendo aumento na produo de norepinefrina, com consequente aumento da presso arterial, frequncia cardaca e resposta comportamental do medo; . ncleo paraventricular do hipotlamo, causando aumento na liberao de adrenocorticides; . substncia cinzenta periaquedutal, responsvel por respostas comportamentais adicionais, incluindo comportamentos de defesa e paralisia postural (Mezzasalma, 2004).

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No que diz respeito qumica neuronal, as alteraes de funcionamento no sistema de neurotransmissores parecem desempenhar um papel central no TP (Yano, 2003), mais especificamente, os neurotransmissores monoaminrgicos cerebrais (Ehlers, 1989). Foi identificado que, durante um ataque de pnico, ocorrem disparos repetidos de neurnios noradrenrgicos do tronco cerebral, no locus coeuruleus. Este excesso de atividade noradrenrgica parece ocorrer na presena de um dficit relativo na transmisso serotoninrgica (Yano, 2003). A norepinefrina e a serotonina so dois neurotransmissores que esto fortemente envolvidos na fisiopatologia dos transtornos de humor e de ansiedade. Foi verificado, em testes laboratoriais, que tratamentos que aumentam de forma acentuada a concentrao destes neurotransmissores na fenda sinptica (por exemplo, com o uso de antidepressivos) esto associados a uma reduo da sensibilidade dos receptores pssinpticos. Aps um perodo de tratamento de uma a trs semanas com este tipo de medicao, so observadas alteraes nestes receptores, conjuntamente com uma melhora do paciente no mesmo perodo (Jefferson, 1987). De modo geral, drogas que aumentam a disponibilidade de serotonina parecem contribuir com a regularizao da atividade noradrenrgica e, consequentemente, com uma melhora nos sintomas do TP. Assim, antidepressivos que inibem fortemente a recaptao de serotonina ou inibem o seu metabolismo, aumentando sua disponibilidade na fenda sinptica, vm se mostrando eficazes no controle de crises. 3.2. Abordagem Psicolgica Cognitivo-Comportamental De maneira geral, o transtorno do pnico compreendido como um medo aprendido de certas sensaes corporais associadas com o ataque do pnico, e a agorafobia como uma resposta comportamental antecipao de tais sensaes, ou sua evoluo para um ataque de pnico claramente caracterizado (Craske e Barlow, 1999). A maioria dos modelos propostos para explicar o desenvolvimento do TP baseia-se fortemente no estudo da relao entre as respostas psicolgicas do indivduo e um conjunto de sensaes fisiolgicas desencadeador destas respostas. De um modo geral, entende-se que, por algum mecanismo, estas respostas se apresentam fortemente distorcidas no sentido de uma intensidade exacerbada com relao s sensaes fisiolgicas originadoras (Yano, 2003).

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A teoria emocional (Barlow, 1991) associa o medo s tendncias de evitao e os ataques de pnico a um impulso para a fuga. Clark e Beck (1988), por sua vez, propem que os ataques de pnico estejam relacionados percepo de perigo ou ameaa. No entanto, evidncias experimentais mostram que estas proposies no podem ser generalizadas, pois estas associaes no se verificam em todo os casos de pnico. Por exemplo, h pacientes que negam perceber perigo ou ameaa nas situaes de pnico (Yano, 2003). O modelo mais difundido atualmente para o TP o proposto por Clark (1986, 1997), segundo o qual os ataques de pnico so provenientes de interpretaes catastrficas, erradas (disfuncionais), de certas condies corporais. Segundo este modelo, a partir de um estmulo desencadeante que pode ser externo (por ex., rudo, luminosidade) ou interno (percepo de alteraes corporais, tais como taquicardia, sudorese, vertigem), decorreria uma interpretao de perigo ou ameaa iminente que ativaria o sistema simptico, desencadeando reaes subsequentes no organismo que seriam percebidas como confirmadoras do perigo, gerando mais interpretaes catastrficas. Estas, por sua vez, gerariam mais ansiedade, numa espiral crescente e rpida. O modelo anterior ampliado por Barlow (1988, 1991), o qual prope que o que caracteriza o TP a ansiedade sobre a recorrncia do pnico e no o pnico em si. Corroborando esta hiptese, observou-se que cerca de 72% dos pacientes de TP conseguem identificar a presena de estressores na ocasio do primeiro ataque de pnico (Craske, 1990). Isto pode indicar que o primeiro ataque , em grande parte dos casos, proveniente de uma condio circunstancial especfica, enquanto que o desenvolvimento do transtorno do pnico seria decorrente do aprendizado do medo da recorrncia deste ataque. Barlow (1988) enfatiza, neste modelo, a natureza traumtica do primeiro ataque de pnico e a consequente aprendizagem decorrente deste ataque. De fato, observado um alto ndice de procura de auxlio mdico emergencial por indivduos que sofreram o primeiro ataque de pnico, por interpretarem os sintomas fisiolgicos deste ataque como um sinal, geralmente, de morte iminente (Yano, 2003). Por esta abordagem, o ataque de pnico inicial seria um alarme falso que pode ser ativado quando ocorre um aumento momentneo no nvel de estresse na vida de indivduos com vulnerabilidades psicolgicas e/ou biolgicas. O ataque de pnico inicial seria, portanto, entendido como uma falha no sistema do medo, observada em indivduos psicolgica e biologicamente vulnerveis, sob circunstncias estressantes . Por

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vulnerabilidade biolgica entende-se a predisposio gentica do indivduo, enquanto a vulnerabilidade psicolgica indicaria, de forma ampla, o fato do indivduo apresentar uma srie de crenas de que determinadas sensaes corporais oferecem perigo (por exemplo, interpretar a acelerao do ritmo cardaco como a ocorrncia de um ataque cardaco). A vulnerabilidade psicolgica, com o desenvolvimento destes tipos de crena a respeito das respostas fisiolgicas, seria influenciada pela prpria histria de aprendizagem do indivduo, particularmente pela ocorrncia, ao longo de sua vida, de acontecimentos imprevisveis ou incontrolveis (por exemplo, a perda de um ente querido). Assim, segundo este modelo, o TP surgiria da relao entre os estressores e a vulnerabilidade psicolgica e biolgica do paciente. O estresse elevaria os nveis de excitao fisiolgica ou intensificaria os esquemas cognitivos de descontrole e apreenso sobre as sensaes corporais. Aps o primeiro ataque, o indivduo se torna apreensivo em relao ocorrncia de ataques futuros, sendo que o medo primrio no pnico um medo das sensaes fsicas, particularmente aquelas ligadas ativao do sistema nervoso autnomo simptico (Barlow, 1988). A influncia de fatores socioculturais, neste quadro, propiciaria o desenvolvimento da agorafobia. 3.3. Abordagem Psicanaltica A abordagem psicanaltica no se constitui de um campo nico, coerente e bem definido do ponto de vista terico, na tentativa de explicar o TP. Ao contrrio, h uma variedade muito grande de linhas de pensamento e propostas diferentes, dentro da Psicanlise, no que se refere a propostas para estudar e entender o TP. Alguns autores so mais radicais, chegando mesmo a negar a existncia de algo que possa ser denominado de Transtorno do Pnico, evitando toda e qualquer forma de rotulao da doena ou do doente (embora no neguem que os sintomas existam e sejam reais). Para alguns dentre estes ltimos, o que a medicina denomina de Transtorno do Pnico no seria nada mais do que a neurose de angstia descrita por Freud, apresentada numa nova roupagem, como se fosse uma nova doena (ver, por exemplo, Nicolau, 2006). Outros autores admitem que a doena existe de fato e um fenmeno decorrente de caractersticas prprias da sociedade atual (por ex., Costa, 2011). Dada a enorme variedade de correntes de pensamento dentro da Psicanlise, neste presente trabalho sero apresentadas apenas as caractersticas gerais da abordagem psicanaltica como um todo para o TP e alguns dos muitos modelos propostos pela Psicanlise para o entendimento deste transtorno.

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A abordagem psicanaltica se caracteriza, de modo geral, por trabalhar com a prerrogativa de que conflitos internos inconscientes estariam na origem das manifestaes de ansiedade, podendo, nos casos agudos, levar o indivduo a experimentar a sensao de pnico. Dentro do material inconsciente gerador de conflito poderiam ser identificados praticamente infinitos fatores potenciais, podendo dentre estes ser citados, por ser os mais frequentemente relatados, frustraes, ressentimentos e experincias vividas na infncia cruciais na formao da personalidade (Salum, 2009). Assim, a avaliao da estrutura de personalidade subjacente do indivduo desempenharia papel fundamental, dentro desta abordagem, para o entendimento das condies que levaram manifestao do TP. A histria individual do paciente desempenha um papel central na abordagem psicanaltica para o TP (Lowenkron, 2009). Dentro deste quadro, alguns autores ressaltam o conceito de maior ou menor vulnerabilidade psicolgica ao transtorno (Kipper, 2005). A avaliao psicanaltica de pacientes com TP mostra que estes, frequentemente, se descrevem como crianas medrosas, nervosas e tmidas, apresentam desconforto diante de sentimentos agressivos, ou ainda apresentam sentimentos crnicos de baixa autoestima, frustrao e ressentimento presentes antes do surgimento do TP. Alm disso, a qualidade da relao parental tambm indicada como um fator de risco preponderante (Heider, 2008). So comuns relatos de pacientes com TP descrevendo seus pais como pessoas muito crticas, bravas, amedrontadoras ou controladoras (Shear, 1993). Lowenkron (2009) cita a separao materna precoce, ou alguma perda interpessoal como tipicamente relacionados ocorrncia do TP. Para este autor, o TP se relaciona em muitos casos com alguma forma de privao, tipicamente (mas no exclusivamente) durante a infncia. Alm disto, destaca como fatores relevantes a ocorrncia de padres de ansiedade em relao socializao na infncia e relaes parentais de pouco acolhimento. De forma geral, pacientes que sofrem de TP apresentam dificuldade de lidar com sentimentos de raiva e de agresso (Lowenkron, 2009). Shear (1993) prope um modelo psicanaltico para o TP baseado fundamentalmente na qualidade das relaes objetais estabelecidas pelo indivduo com seus pais na infncia, relacionada com o desenvolvimento mais ou menos bem sucedido, por parte da criana, da sua capacidade de resoluo do conflito entre dependncia e independncia. Segundo este autor, o medo de situaes estranhas (no familiares), presente desde o nascimento da criana, seria amplificado por comportamentos parentais agressivos, de controle exagerado ou de

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carter ameaador, predispondo a criana a no resolver de forma satisfatria o conflito entre dependncia e independncia. Assim, a criana poderia se desenvolver tanto como um indivduo extremamente dependente de outros e particularmente sensvel separao, quanto como um indivduo com uma necessidade extremada de independncia e particularmente sensvel a situaes de sufocao. Ambos os casos representariam um conflito mal resolvido entre dependncia e independncia, que poderia ser resumido, em termos de relaes objetais, como a existncia de uma representao fraca do prprio self, em contraste com uma representao exageradamente forte do outro. Nestes casos, o indivduo tender a evitar situaes desconhecidas, procurando manter uma distncia segura e tolervel (nem perto demais nem distante demais) dos outros, que para ele parecem exageradamente poderosos. Assim, este tipo de comportamento evitativo acaba resultando em poucas oportunidades para que o indivduo desenvolva as suas prprias defesas, de modo a que possa aprender a prever com razovel preciso situaes potencialmente ameaadoras, bem como no desenvolver estratgias adaptativas eficientes, tanto para se defender como para saber lidar com determinadas situaes. O resultado deste processo que o indivduo permanece com as suas defesas desenvolvidas em um baixo grau de maturidade (Shear, 1993). Dentro deste cenrio proposto pelo modelo, o indivduo apresentar fantasias frequentes de estar sozinho e abandonado, ou ento, ao contrrio, de estar preso e sufocado. Como consequncia, tender a reagir frequentemente com raiva e/ou culpa a desafios psicolgicos que so interpretados por ele como ameaas de separao ou de priso, ou mesmo castrao simblica. Os sentimentos de ansiedade, culpa, vergonha ou raiva gerados neste processo, por sua vez, so percebidos por ele como ameaadores, reforando desta forma a ansiedade, como numa reao em cadeia. A repetio constante deste ciclo vicioso pode aumentar a sua sensibilidade aos sentimentos de desamparo ou abandono, predispondo-o desta forma a se tornar mais vulnervel instalao do pnico (Shear, 1993). Scarpato (2001) prope um modelo para o TP baseado fundamentalmente na ideia de recalque e retorno do recalcado. Neste modelo, o pnico descrito como uma experincia excessiva da qual a pessoa no consegue dar conta, sendo que a experincia excessiva ocorre internamente ao prprio indivduo. Elementos psquicos, cuja emergncia a nvel consciente seria interpretada como um perigo para esta pessoa, so recalcados no inconsciente. Se, por alguma razo, estes elementos comeam a vir tona, se produz uma reao somatizada que corresponde ao pnico. Por serem elementos no reconhecidos pelo consciente da pessoa, eles

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atuam como um inimigo invisvel: so sensaes e sentimentos que ficaram marginalizados do nvel consciente e que, ao emergir, promovem uma reao extrema de estranhamento pelo sujeito, que no reconhece estas formas. No possvel lutar nem fugir, pois os elementos desencadeantes esto dentro da prpria pessoa e sua presena no reconhecida por ela conscientemente. Este estado caracterizado por uma desconexo entre a experincia somtica e a cognitiva, no qual a pessoa, durante o ataque de pnico, estranharia as prprias reaes corporais, que lhe parecem sem controle e sem sentido, promovendo um estranhamento do indivduo com relao ao prprio corpo, que normalmente se traduz numa falta de confiana com relao ao prprio corpo . Esta falta de confiana, segundo o autor, seria um reflexo da prpria falta de reconhecimento do indivduo com relao ao seu prprio material psquico recalcado, e consequentemente de falta de confiana com relao a si mesmo, pois o indivduo no reconhece a si prprio ao se deparar com o material inconsciente recalcado que emergiu tona (Scarpato, 2001). A ideia encontra similaridades com o conceito de sombra proposto pela psicologia Junguiana, na qual a descoberta da sombra e o confronto do indivduo com esta, no caso de haver uma dissociao muito grande entre os nveis consciente e inconsciente, equivaleriam, numa linguagem freudiana, ao retorno do recalcado, podendo se manifestar tanto na forma de uma crise psicolgica quanto se somatizando. Outro modelo baseado na relao entre o pnico e o desamparo foi proposto por Costa (2011), porm sob uma perspectiva mais abrangente, integrando na anlise o contexto da sociedade ocidental contempornea, mais especificamente os efeitos da desorganizao da estrutura social e da falta de referncias claras sobre a qualidade das relaes estabelecidas entre o id, ego e superego. Segundo este modelo, as sucessivas e aceleradas transformaes pelas quais o mundo vem passando desde as ltimas dcadas, dentre as quais se podem citar as mudanas de valores, condies de procriao, filiao, papis de homem e de mulher, configuraes familiares e forma de educar os filhos estaria produzindo uma crise de referncias, que por sua vez produziria efeitos diversos e profundos sobre a organizao subjetiva humana. Neste modelo, a autora retoma o conceito de desenvolvimento do ego e do superego, muito relacionado por Freud com o medo da castrao. Este episdio, fundamental no desenvolvimento da personalidade de qualquer indivduo segundo a teoria psicanaltica, est diretamente relacionado com o que a autora chama de estabelecimento da lei, ou seja, o reconhecimento, por parte do ego, de que h limites impostos pela realidade na busca da obteno de prazer promovida pelo id, naquilo que conhecido psicanaliticamente como

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princpio do prazer ou processo primrio. Trata-se aqui do choque, inevitvel no desenvolvimento de qualquer ser humano, entre o princpio de prazer e o princpio da realidade, o qual produzir o desenvolvimento das duas instncias psquicas denominadas ego (o mediador entre o princpio do prazer do id e as limitaes circunstanciais impostas pela realidade, responsvel pelo que chamado por Freud de processo secundrio) e superego (os valores e princpios morais introjetados pelo indivduo, que nortearo sua conduta ao longo da vida e desempenharo influncia decisiva na construo da sua prpria personalidade). Segundo o modelo proposto, o estabelecimento de uma lei clara constitui um amparo simblico ao indivduo, pois, ao mesmo tempo em que a lei priva e limita, tambm protege e ampara. Esta relao entre lei e amparo essencial para a vida em comunidade, por estabelecer referncias simblicas claras ao indivduo. As mudanas sucessivas ocorridas nas ltimas dcadas na lei, entendida aqui como todo o conjunto de referenciais simblicos introjetados em cada indivduo e que permitem a vida em sociedade, est promovendo uma crise de referncias, produzindo uma nova forma do que Freud chamou de o mal-estar da civilizao. Freud denominou com este termo, na sua poca, a neurose decorrente da necessidade dos indivduos se submeterem s regras, leis e interdies sociais (que, na poca, eram extremamente rgidas e repressoras) para que possam viver em sociedade, deste modo contrariando e sufocando suas pulses e a natureza libidinal por excelncia do id. Curiosamente, o momento atual apresenta quase que a situao oposta quela identificada por Freud: uma sociedade em que h excesso de liberalismo e de permissividade. Assim, se na sociedade vienense da poca de Freud, caracterizada por padres morais excessivamente rgidos e repressores, a doena psicolgica caracterstica do perodo era a histeria, na sociedade atual, excessivamente permissiva e liberal, o mal caracterstico desta poca seria o pnico. Esta nova forma de mal-estar , segundo este modelo, produto da falta da lei, ou no dizer de Freud, do agente de castrao simblico. A presena do agente de castrao, social e psicologicamente, interdita, limita, institui a lei e pe limite ao gozo, propiciando a renncia pulsional e abrindo espao para a emergncia do sujeito desejante. Ou seja, a existncia da lei simblica permite ao sujeito renunciar plena realizao das pulses, ganhando em troca, segurana. Estabelece-se, assim, uma forma de pacto na qual o indivduo aceita que seu gozo seja limitado, pois por outro lado ele recebe benefcios compensatrios, que se constituiriam de ganhos secundrios importantes (sem os quais no haveria nem mesmo civilizao). Desta forma, o indivduo se capacita a estabelecer relaes de troca e a lidar com o desamparo, dado

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que ele no pode ter tudo o que deseja e forado a fazer escolhas, bem como a lidar com a falta. Assim, pode-se dizer que a lei humaniza o homem (que, do contrrio, seria um monstro egocntrico) e lhe d o amparo de que tanto necessita. Porm, se a lei falha, o sujeito fica desamparado, pela falta de referenciais claros. Nesta situao de falta de lei, no parece haver benefcios que compensem a renncia pulsional e, assim, o indivduo fica a merc das suas prprias exigncias pulsionais, vivendo o excesso, ou ento, se renuncia a tais exigncias, enfrentar uma situao de desamparo sem recompensas e segurana (Costa, 2011). Segundo a viso psicanaltica, h um desamparo primrio que inerente constituio do sujeito. Segundo Freud, este desamparo fruto de uma angstia fundamental e originria, que tem como prottipo o nascimento e serve de modelo para todas as outras angstias que se repetiro ao longo da vida. Assim, para Freud a causa fundamental desta angstia o estado de total desamparo em que vive o Homem, ou seja, uma condio em que o ser humano no tem os recursos necessrios para ajudar-se a si prprio, precisando da ajuda do outro para sobreviver. Para sobreviver, o Homem precisa ser amparado. Freud reconheceu este estado como uma caracterstica comum a todo e qualquer ser humano. Assim, o desamparo primrio uma experincia estruturante para o sujeito, porque atravs dele o sujeito exprime uma atitude de apelo em direo ao outro, um grito de socorro de quem precisa de ajuda. Ele leva o indivduo a abrir mo das prprias ambies flicas e da autossuficincia narcsica e das iluses de onipotncia, a fim de sobreviver. Desta forma, ele pode se constituir como sujeito (Costa, 2011). Por outro lado, algum que no pode ou no precisa ser amparado dificilmente desenvolve uma preocupao com o outro. Em consequncia, se ou outro no tem para ele importncia, simplesmente no faz sentido seguir uma regra ou respeitar a lei. Ao mesmo tempo, se no h lei, no h restrio e, portanto no h necessidade de amparo. Portanto, lei e amparo andam juntos, e se um falha, o outro falhar necessariamente (Costa, 2011). Assim, o quadro social atual de individualismo exacerbado, grande permissividade e ausncia de limites promove um progressivo isolamento entre os indivduos, onde cada um busca apenas o seu prprio prazer e o apelo ao outro cada vez menos solicitado. No havendo apelo, no h constituio de regras e limites, resultando em uma sensao geral de desamparo, de falta de lei ou de garantias, que acaba levando o sujeito ao pnico. A autora faz uma distino entre as fobias, de maneira geral, e o pnico. Nas fobias, o indivduo vive um conflito emocional interno e tenta recalcar os pensamentos e impulsos

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perturbadores. Quando fracassa o recalque, ele desloca o conflito para um lugar ou situao do mundo exterior, de modo a tentar confinar o conflito ou a ansiedade quela situao, que passa a representar, simbolicamente, o seu conflito interno. O perigo interno projetado para o mundo externo, num objeto, lugar ou situao determinada, estabelecendo-se assim a fobia. O objeto para o qual o conflito foi deslocado torna-se um objeto fbico, que passa a ser evitado. A possibilidade do sujeito evitar o objeto fbico permite que ele amenize a sua ansiedade (Costa, 2011). No pnico, embora esteja presente um carter fbico, no h aparentemente um objeto fbico definido. As exigncias da realidade externa parecem tomar o lugar do objeto fbico. O sujeito, criado e acostumado com a falta de lei e limites, preso a um referencial predominantemente narcsico, ao ser colocado em uma situao que exija dele assumir o desamparo e a limitao prpria do sujeito castrado, responde com a crise do pnico. Com efeito, grande parte dos pacientes com TP relatam sintomas que remetem falta de referencial ou de orientao e sensao de isolamento ou separao. Tais sintomas remetem castrao ou interdio, produzindo nestes pacientes uma sensao de profundo desamparo (Costa, 2011). Dentro desta perspectiva, pode-se dizer que o transtorno do pnico seria um processo de somatizao de um medo ou fobia profunda e generalizada da prpria falta de lei, limites ou referencial, manifestando-se no corpo na forma de um descontrole generalizado de determinadas funes fisiolgicas (batimentos cardacos, respirao, sudorese, vertigem). Dentro desta perspectiva, os ataques de pnico seriam uma espcie de grito do inconsciente, implorando por lei, limites, amparo e relacionamento (no sentido de troca verdadeira entre dois ou mais indivduos), numa tentativa desesperada de fugir sensao de desamparo total produzida pelo isolamento, este decorrente de uma sociedade sem lei e sem limites. 4. TRATAMENTO Os sintomas causados pelo transtorno do pnico, alm de proporcionarem grande desconforto, prejudicam a qualidade de vida e funcionamento psicossocial de seus portadores. Os Ataques de Pnico, por exemplo, so crises de medo e desconforto intensos, acompanhados de quatro ou mais sintomas, que se desenvolveram sbita e abruptamente e alcanaram um pico mximo em 10 minutos, tais como: taquicardia, sudorese, tremores, falta de ar, sensao de desmaio, nusea, tonturas, vertigem, desrealizao ou despersonalizao, sensao de

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descontrole ou de enlouquecer, medo de morrer, anestesia ou sensaes de formigamento, calafrios ou ondas de calor (APA, 1994). Esse tipo de reao pode ocorrer em qualquer lugar, como no ambiente de trabalho ou escola. Alm do desconforto intenso j citado, pode causar tambm constrangimento, fazendo o indivduo evitar situaes semelhantes. Em muitos casos, devido a isso, pacientes desenvolvem grande dependncia pela figura paterna. Precisam estar na companhia de algum para se sentirem minimamente protegidos. Em contrapartida, a necessidade de estar sempre acompanhado prejudica a autonomia e individualidade. Aps o diagnstico, evidente a necessidade de procurar tratamentos adequados que amenizem esses sintomas e colaborem para a remisso do quadro. Vamos abordar os principais tratamentos disponveis para o TP, interao entre eles e sua eficcia. 4.1. Psicofrmacos Na maioria dos casos, esse tratamento o que est na linha de frente. O controle dos ataques de pnico , geralmente, feito atravs da ingesto de tranquilizantes benzodiazepnicos como o diazepam. Esse tipo de medicamento alivia o sintoma das crises rapidamente, porm possui grande potencial de abuso e dependncia (Davidson, 1997). Usando em longo prazo, o medicamento pode causar tolerncia do organismo, obrigando o portador a aumentar a dose. Por esse motivo, benzodiazepnicos costumam ser usados no incio do tratamento para controlar os eventuais sintomas, ajudando na aderncia aos tratamentos psicoterpicos e drogas que possuem efeito a longo prazo, como os antidepressivos. Os principais antidepressivos usados so serotoninrgicos, como a fluoxetina. Eles tm eficcia comprovada no controle dos ataques de pnico (Gentil, et al., 1993), unida a boa tolerncia. O tratamento tem incio com doses baixas que so aumentadas gradualmente. Existem casos onde de incio h uma piora inicial, mas o controle pode ser feito, mais uma vez, com o uso dos benzodiazepnicos.

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Apesar do grande nmero de evidncias da eficcia dos psicofrmacos na diminuio dos sintomas agorafbicos, no so incomuns casos onde os sintomas so intensificados e o surgimento de resistncia ao tratamento psicofarmacolgico (Rosenbaum, 1997). 4.2 Terapia Cognitivo-Comportamental A terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode servir como alternativa para os casos onde a interao psicofarmacolgica no funciona bem ou ento como complemento ao tratamento. O objetivo bsico da TCC o descondicionamento das sensaes fsicas causadas pelo TP, utilizando princpios de aprendizagem para diminu-los. feita uma avaliao geral das ocorrncias dos ataques de pnico, situaes ou ambientes que possam desencade-los, frequncia e pensamentos disfuncionais. Quando as ocorrncias acima so identificadas, o terapeuta explica ao paciente as informaes pertinentes a seu quadro clnico, importncia do tratamento e os mtodos que vo ser utilizados. Dessa forma, estabelecida uma relao de confiana entre o terapeuta e o paciente, alm de gerar um sentimento de amparo e acolhimento por parte do portador do TP. Sendo assim, a adeso ao tratamento facilitada, aumentando as chances de sucesso. Segundo os modelos cognitivos-comportamentais (Clark DM, 1986), os ataques de pnico so desencadeados atravs de interpretaes distorcidas e catastrficas dos sintomas corporais. Uma palpitao no peito, por exemplo, pode ser interpretada como um infarto iminente, o que contribui ainda mais para a sensao de pnico. O ataque de pnico inicial funciona como um alarme falso (Barlow DH, 1988) onde uma descarga exacerbada de ansiedade liberada, geralmente em resposta a eventos estressantes. Doena de um ente querido ou alguma ameaa de perda pode ativar os sintomas de ataque e gerar ainda mais interpretaes catastrficas. Aps o primeiro ataque, o indivduo fica mais sensvel e apreensivo, com medo das sensaes fsicas associadas ao ataque. Essa apreenso e medo acabam forando o paciente a ter uma hipervigilncia sobre seu comportamento, passando a evitar situaes que possam desencadear os sintomas ou ento evitar os lugares que foram cenrios de ataques anteriores (agorafobia); o que limita, e muito, a interao social dessa pessoa.

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A TCC eficaz contra a hipervigilncia dos sintomas, corrige a interpretao distorcida das situaes e visa eliminar a agorafobia. 4.2.1 O processo A proposta da TCC oferecer um tratamento breve com 10 a 20 sesses, todas com objetivos claros que devem ser atingidos. Tanto o papel do paciente quanto o do terapeuta ativo. A TCC pode ser iniciada em qualquer fase do tratamento e interagir com o tratamento medicamentoso. Utiliza os seguintes recursos como tcnica: psicoeducao, tcnicas para lidar com a ansiedade (relaxamento muscular e respirao abdominal ou diafragmtica), reestruturao cognitiva, exposio interoceptiva e exposio in vivo gradual (Otto MW; Deveney C, 2005). 4.2.2 Psicoeducao A psicoeducao visa decompor a cascata de ansiedade e pnico causada pelos ataques. Mostra uma anlise clara de todas as etapas e introduz o papel dos pensamentos na manuteno do transtorno e o quanto a evitao e os comportamentos de fuga contribuem para a perpetuao dos ataques. O diagrama abaixo (Figura 1) demonstra o modelo cognitivo do TP, adaptado do modelo de psicoeducao de Barlow (Heldt et al., 2005). A psicoeducao aplicada nas primeiras sesses, porm podem se repetir durante todo o tratamento, caso necessrio. Essa etapa auxilia o paciente a passar pelas prximas, principalmente as de exposio, que so as que causam mais ansiedade.

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Figura 1 Ciclo cognitivo do medo para o transtorno de pnico

4.2.3 Tcnicas de relaxamento e exposio Tanto a tcnica de relaxamento quanto a de respirao ajudam o portador a diminuir a tenso causada durante os ataques de pnico, alm de proporcionar a sensao de controle e domnio sobre o prprio corpo. A tcnica de exposio reproduz os sinais mais comuns de ansiedade como a falta de ar e taquicardia. Quando o cliente exposto a esses sinais, promove-se a extino do condicionamento interoceptivo, ou seja, o cliente deixa de associar os sintomas ansiosos ao ataque de pnico. Consequentemente ajuda o cliente a interpretar essas sensaes de forma realista e no alarmante. 4.2.3 Reestruturao cognitiva Esta tcnica tem como objetivo identificar pensamentos distorcidos, em relao s sensaes corporais ameaadoras e avaliar, junto ao terapeuta, a veracidade desses pensamentos.

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O cliente incentivado a propor alternativas e tambm lhe ensinado como analisar seus pensamentos como uma hiptese e, posteriormente, confront-los com a realidade, reduzindo o carter catastrfico dos mesmos (Beck, Emery, & Greenberg, 1985). O incentivo do terapeuta, novamente, crucial. O paciente precisa estar a par de todo o processo para us-lo quando necessrio. O sucesso da terapia depende grande parte dessa prtica. 4.3 Terapia Psicanaltica Como visto no item 3.3, a psicanlise no trata o TP por no consider-lo uma doena. O papel da anlise investigar o passado do paciente, principalmente a infncia, em busca da causa para tratar o sintoma. Percebe-se tambm que no h um discurso unificado entre os autores. Por seu valor, prevalece o conceito chamado por Freud de neurose de angstia. A psicanlise ajuda o portador do TP a lidar com seu sentimento de desamparo e constante angstia. Segundo Louz & Elkis (2007), aspectos relacionados psicodinmica da personalidade tambm sero aprofundados visando explorar situaes de conflito que possam ser desencadeadoras das crises. A experincia assustadora de perda de controle sobre as prprias emoes parece ser central nessas pessoas. Lembrando que a psicanlise tem como caracterstica um tratamento longo. Entendemos que essa modalidade de psicoterapia pode ser eficaz, mas fica clara a necessidade de combinar a terapia com o uso dos frmacos. Mesmo aps o controle das crises, os sintomas fbicos no desaparecem; e a psicanlise que vai explorar esses pontos. 5. CONCLUSO Os transtornos ansiosos so os distrbios psiquitricos mais frequentes nos sistemas primrios de sade e boa parte desses pacientes portadora de Sndrome do Pnico. Os indivduos acometidos pelo Transtorno do Pnico (TP) apresentam complicaes e consequncias decorrentes dos repetidos ataques, gastam excessivamente com mdicos especialistas e exames subsidirios quase sempre dispensveis.

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As crises de pnico esto entre os diagnsticos mais comuns que levam os pacientes a procurar servios de emergncia. Alm do sofrimento e da incapacitao, essas crises promovem gastos excessivos ao sistema de sade e previdncia. Por muito tempo sua importncia foi subestimada. Ainda hoje a maioria dos novos casos no reconhecida, diagnosticada ou tratada de forma apropriada. Devido esses fatos o seu conhecimento e manejo no devem se restringir somente aos psiquiatras, mas, interessa aos mdicos em geral. A doena pode evoluir com comorbidades 5, aumentando a gravidade e a incapacitao do paciente. A agorafobia (medo de lugares onde a fuga ou o socorro estejam indisponveis no caso de ocorrer uma crise de pnico), depresso (com elevao do risco de suicdio,), sintomas hipocondracos (leva ao uso excessivo do sistema de sade), abuso de substncias psicoativas (devido a reduo da ansiedade antecipatria) esto frequentemente associadas. Pelo que se verifica tanto do DSM-IV-TR quanto do CID-10, h uma tentativa louvvel da rea mdica em esquematizar o transtorno do pnico, mas a realidade cotidiana vai alm do diagnstico proposto. A prpria descrio no firme e se baseia em um constructo hipottico, com relatos verbais, fisiologia e comportamento, mas sempre deixando margem para que outros sintomas possam definir mais objetivamente o estranho que habita o homem causando-lhe pnico e limitando o seu viver. As abordagens biolgica e psicolgica cognitivo-comportamental, a despeito das suas diferenas, apresentam como caracterstica comum uma preocupao em descrever o TP, e em identificar e caracterizar fatores ou processos fsicos, genticos e/ou comportamentais que possam estar relacionados, de forma evidencivel, com o desenvolvimento do transtorno, fornecendo subsdios teis na proposta de uma metodologia de tratamento, seja ele atravs de terapia focada em resultados, seja ele baseado em medicao especfica, com foco na qumica neural, voltada para o controle das crises. No entanto, por mais que exista grande quantidade de resultados experimentais disponveis na literatura, relativo a estas duas abordagens, nenhuma delas apresenta, at o momento atual, uma explicao definitiva e clara sobre a origem do TP. Isto quer dizer, em ltima anlise, que a pergunta o que faz com que um indivduo saudvel venha a desenvolver o transtorno do pnico em uma determinada altura da
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. A comorbidade com outros Transtornos de Ansiedade tambm comum, especialmente em contextos clnicos e em indivduos com Agorafobia mais severa (Fobia Social tem sido relatada em 15-30% dos indivduos com Transtorno de Pnico; Transtorno Obsessivo-Compulsivo, em 8-10%; Fobia Especfica, em 10-20%; e Transtorno de Ansiedade Generalizada, em 25%). O Transtorno de Ansiedade de Separao na infncia tem sido associado com este transtorno. http://virtualpsy.locaweb.com.br/dsm.php?ltr=P

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sua vida? permanece sem resposta, por estas duas abordagens. Ou, em outras palavras, sabese no que se constitui o TP, como este atua bio-fisiologicamente e so propostas formas de tratamento, tanto farmacolgico quanto por terapia, mas no se entende realmente o que origina, em primeiro lugar, a doena. Explicaes com base em gentica e hereditariedade, embora demonstrem que h de fato o agrupamento da ocorrncia de TP em famlias, ainda no permitem a proposio de um mecanismo claro de base gentica que explique a origem deste distrbio. Por outro lado, a abordagem psicanaltica privilegia justamente a identificao e o entendimento de causas possveis para o surgimento do TP. No entanto, pela prpria natureza da teoria psicanaltica, demonstraes com rigor cientfico da exatido dos modelos psicanalticos para a explicao do TP so muito difceis, quando no impossveis. O conhecimento psicanaltico desenvolvido atravs de um modelo baseado, grosso modo, em especulao terica, aplicao desta na prtica teraputica e no estudo de casos clnicos, um paradigma fundamentalmente diferente daquele seguido pela biologia e demais cincias naturais (baseado no mtodo cientfico de observao, hiptese, testes experimentais em condies controladas e anlise dos resultados). Devido ao fato da Psicanlise abordar o paciente com TP de forma holstica, o tratamento desta doena com Psicanlise acaba envolvendo a manipulao de uma quantidade extremamente ampla de variveis, pois todo o histrico de vida do paciente e praticamente todo o seu material inconsciente podem, potencialmente, ser explorados em uma terapia. Desta forma, no h a possibilidade de testagem, do ponto de vista estritamente cientfico, no sentido de se isolar apenas um conjunto bem definido de variveis e estudar a relao entre estas e o TP, pela Psicanlise. Adicionalmente, a durao normalmente longa dos tratamentos psicanalticos dificulta a identificao de uma correlao clara entre o sucesso da terapia e o mtodo ou abordagem terica empregada. Cabe ainda ressaltar que, premidos pela necessidade de um tratamento rpido, dentro do contexto social moderno que privilegia o pragmatismo, a velocidade e a reduo do tempo requerido para realizar qualquer atividade, a maior parte dos pacientes que sofrem de TP acaba preferindo o tratamento teraputico via abordagem cognitivo-comportamental, dada a sua natureza mais focada e menor prazo mdio de extenso, de forma que h, comparativamente, poucos estudos disponveis na literatura concernentes aos resultados obtidos pelo tratamento do TP com Psicanlise. Finalmente, importante notar que, para a

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Psicanlise, no h sentido em se falar propriamente em eficcia ou tratamento bem sucedido, pois de acordo com os fundamentos psicanalticos, nunca se pode saber, de antemo, o que resultar do processo teraputico psicanaltico, mais frente (ao contrrio das TCCs, que se propem efetivamente a tratar uma doena ou um distrbio). Dado este quadro, entende-se que, Biologia e TCCs de um lado, e Psicanlise do outro, falam lnguas diferentes e a comunicao entre ambas extremamente difcil, quando no impossvel. difcil especular, tomando-se por base o quadro atual, qual ser a evoluo das abordagens para o tratamento do TP, embora se possa afirmar, com alguma segurana, que as abordagens biolgica e cognitivo-comportamental continuaro andando juntas, enquanto a psicanaltica provavelmente seguir caminhando sozinha, talvez ocasionalmente apoiada pela biolgica em algumas modalidades especficas de tratamento. Das trs abordagens, provvel que a biolgica seja a nica que apresente, nos prximos anos, avanos considerveis em termos de ampliao do conhecimento, tanto no sentido de elucidao dos processos neurais envolvidos na instalao do TP, dando suporte para o desenvolvimento de drogas mais eficazes, quanto no avano do estudo dos fatores hereditrios. As abordagens teraputicas no devem apresentar modificaes substanciais, tendo em vista que as bases tericas, tanto para a abordagem cognitivo-comportamental quanto para a psicanaltica, aparentemente j se encontram bem consolidadas. Com efeito, nestas, a interao terapeuta-paciente e, principalmente, o trabalho do prprio paciente, parecem desempenhar o papel central. Apenas os resultados futuros dos estudos sobre o TP vo sugerir qual opo de tratamento seria a mais adequada ou eficaz, lembrando que a eficcia varia de indivduo para indivduo. As abordagens citadas, principalmente a combinao da TCC com a farmacoterapia, apresentam efeitos satisfatrios e tambm em curto prazo de tempo (Barlow, et al., 2000; Uhlenhuth, et al., 1998). Porm, a longo prazo, parece haver uma pequena diferena na manuteno dos ganhos, favorecendo o uso da TCC, quando houver descontinuidade da medicao (Whittal et al., 2001).

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