Caso clnico No 5

El caso de la seora GLORIA ESPERANZA GUZMAN Ella es una mujer de mediana estatura, piel triguea, cabello rizado, ojos cafs y contextura delgada; tiene 50 aos de edad y es pensionada se dedicaba anteriormente a operar mquinas textiles. Actualmente se dedica a los oficios de su casa y algunas actividades con la comunidad y la asociacin de pensionistas del magisterio en la ciudad de Paijn, lugar donde reside. Padece una enfermedad llamada Sndrome del Manguito Rotador en el hombro derecho, que consiste en una inflamacin de los tejidos que cubren los tendones de los msculos encargados de realizar los movimientos de rotacin interna y externa del hombro; generalmente puede ser producido por movimientos repetitivos, traumas, posiciones prolongadas por mucho tiempo, movimientos exagerados entre otros factores, lo cual desencadena dolor e inflamacin en dichas estructuras, limitando la funcionalidad del hombro en cuanto a fuerza, elasticidad y ngulo de movilidad de la articulacin. La seora llevaba ms o menos 6 meses desde que inici su dolor hasta que consult al mdico para ponerle fin a este. Cuenta doa Gloria Esperanza: Le dije al doctor que me dola mucho el hombro y que casi no lo poda levantar; inicialmente me formul unos medicamentos para el dolor y que consultara en 1 mes nuevamente para ver como segua con el dolor y que si no me pasaba volviera antes. Como evidentemente el dolor persista a pesar de los medicamentos, una semana despus doa Gloria llam nuevamente para sacar la cita pero se la dieron para 15 das despus. Dice doa Gloria: El dolor desapareca aunque no completamente cuando me tomaba las pastillas pero apenas pasaba el efecto este se aumentaba. Yo notaba que cada da me dola ms y se me dificultaba mas levantar el brazo. Yo viva estresada y no poda hacer nada. Adems yo sufro de gastritis y de tomar estas pastillas empec a sentirme mal del estomago. Al llegar el da de la cita cuenta doa Gloria: Volv donde el mdico y le cont lo que me suceda y esta vez me cambi el medicamento por otro que no me alteraba la gastritis, pero adems me orden 10 sesiones de terapia fsica en vista de que no mejoraba. Como le recomend el mdico doa Gloria sac la cita en uno de los centros de rehabilitacin fsica de Paijn con los cuales tena contrato su EPS Rimac, donde iniciaron su tratamiento de terapias fsicas. Cuenta doa Gloria: Saque la cita para las terapias y empec a asistir todos los das por la maana. La nia que me atenda (fisioterapeuta) era muy amable me hizo una evaluacin y comenz a tratarme. Me pusieron unas corrientes y otros aparatos con paquetes calientes y a veces fros. Aunque la terapia era corta el dolor empez a disminuir.

Los aparatos a los que se refiere doa Gloria son equipos de electroterapia y ultrasonido, utilizados en terapia fsica para el manejo del dolor al igual que los paquetes fros y calientes. Doa Gloria es atendida cumplidamente todos los das hasta finalizar las terapias que le recomend el mdico. En la Historia Clnica que ella misma muy amablemente facilit para soportar este caso, aparece una evolucin o reporte del fisioterapeuta donde dice: La paciente evoluciona positivamente y su dolor se califica en 5/10 con mejor respuesta a los movimientos y disminucin de espasmos musculares. Se recomienda continuar en tratamiento y plan casero. En Fisioterapia se utiliza la Escala Visual Anloga para medir el dolor de un paciente que consiste en preguntarle a este: De cero (0) a diez (10) en cuanto califica dolor? Y dependiendo de la respuesta se califica. Cada paciente tiene derecho a poseer copia de su historia clnica como sucede con doa Gloria. Le entregan un folleto con ejercicios y recomendaciones (Plan Casero), para mantenimiento en casa. Adems, se le recomienda continuar en tratamiento pues su dolor aunque ha disminuido continua molestndola. Justo cuando se alistaba para ir a su terapia ocurre un inconveniente en su hogar debido a que su madre enferma y requiere ser llevada de urgencias a la clnica la Estancia de esta ciudad, de donde luego es remitida a la Clnica Privada en la ciudad de Trujillo por su delicado estado de salud, su estada se prolonga en esta ciudad puesto que tiene que hacerse cargo de la situacin hasta que su madre se recupera; entonces doa Gloria no continua en tratamiento y despus de 15 das vuelve al mdico general con aumento del dolor, por lo que este decide remitirla al Fisiatra, especialista en este tipo de lesiones para valoracin. Luego de 15 das, lo que se demora la cita. Doa Gloria es valorada por el especialista el cual concluye en cambiarle el medicamento y ordenarle 20 sesiones ms de terapia fsica. Dice doa Gloria: Como no pude seguir con las terapias el dolor me aument nuevamente y me toc volver al mdico, pero esta vez me mand donde el fisiatra y otra vez me cambiaron la droga y me mandaron ms terapias. As, con su dolor agudo nuevamente, doa Gloria regresa a terapia fsica con la esperanza de mejorar de una vez por todas este mal que la aqueja desde hace un tiempo y muy juiciosa asiste a todas y cada una de las sesiones. En el transcurso del tratamiento tiene etapas de mejora, pero persiste el dolor y esto posteriormente le genera un estrs agudo que la lleva a presentar tensin muscular en su espalda y cuello convirtindose en un malestar fsico generalizado que modifica sus emociones. Doa Gloria: Las terapias me asentaban bien aunque a veces eran muy cortas, pero el dolor no me pasaba y me empez a dar mucho dolor de cabeza y de espalda. Yo permaneca de mal humor y muy estresada, me senta limitada porque ese malestar no me dejaba hacer nada tranquila y tampoco poda dormir bien.

Durante el tratamiento doa Gloria no consigue gran mejora aunque las terapias en el hombro le hacan bien y nuevamente es remitida al especialista en fisiatra. Este decide manejarla nuevamente con medicamentos y terapia intentando bajo su criterio dar en el punto del tratamiento donde se presentara alguna mejora; nuevamente la seora es enviada a terapia, esta vez tambin son 20 sesiones pero adems decide cambiar de centro de rehabilitacin para probar otro tratamiento. Con mucha expectativa va la paciente a su terapia diariamente, pero lamentablemente el resultado no vara mucho y aunque siente alguna mejora el dolor persiste. Ella comenta: yo no s si es que algo estoy haciendo mal o es que mi lesin es muy grave porque todo lo que me han hecho no me ha servido de mucho. Yo siempre sigo las recomendaciones y an as me tienen volteando de all para ac y a veces siento que eso me desgasta ms. Al no haber gran mejora, la seora es enviada de nuevo con el fisiatra, y tras pasar 10 das logra ser atendida, pero esta vez decide consultar otro profesional en esta misma rea para obtener un punto de vista diferente al ya propuesto. Y efectivamente as es; este nuevo fisiatra intenta una medida ms directa para bloquear el dolor y opta por realizarle una infiltracin en el hombro. Este procedimiento consiste en infiltrar con una aguja un medicamento (antiinflamatorio, corticoides), directamente en el tendn afectado con el objetivo de suprimir localmente la inflamacin buscando disminuir el dolor y acelerar la recuperacin del hombro. Tras realizar este procedimiento el fisiatra recomienda a la seora, guardar quietud al menos 15 das y no volver a terapias porque segn l no le van a servir. Doa gloria: Este doctor me chuz con una jeringa en el hombro pero eso no me sirvi, al contrario me aument ms el dolor y cuando le pregunte que si me iba a formular algo o mandar terapias me dijo que no y me recomend que no volviera a terapia, que eso no me serva. Como este procedimiento no funcion, la seora decidi consultar al mdico general nuevamente; este le formula medicamentos para el dolor y la remite otra vez al fisiatra. Luego de esperar el mismo tiempo que las anteriores citas, doa Gloria vuelve al fisiatra que anteriormente la trataba y este nuevamente le manda terapias. Doa Gloria: Ah si yo me le emberraqu al doctor, porque me tenan como una pelota de all para ac y no me solucionaban nada. Entonces me mand para donde el ortopedista. El fisiatra al ver el enfado de la paciente y su constante malestar, decide remitirla al ortopedista para valoracin y manejo. Luego de un tiempo similar a las citas anteriores la seora consulta al ortopedista. Este realiza la valoracin y al estudiar su caso concluye en enviarle unos exmenes para determinar el estado real de su articulacin. Para esto le formula una resonancia magntica. Este examen emite un resultado que permite observar imgenes segmentadas en niveles o cortes longitudinales, la estructura interna del hombro o la articulacin a evaluar en una placa radiogrfica.

Doa Gloria: Este doctor muy amable y buena gente, me mand una resonancia magntica y me dijo que con el resultado me deca algo concreto. Entonces yo fui a hacer las vueltas a la E.P.S., para sacar ese examen lo ms pronto posible. Una vez con el resultado de la resonancia en las manos y luego de un tiempo prudencial, doa Gloria regresa al ortopedista para control. En este tiempo el malestar de la seora ha aumentado. El Doctor revisa los exmenes y concluye que el diagnstico es un hombro congelado, el cual se da como consecuencia del manejo inadecuado de la lesin o ausencia de tratamiento que determina la aparicin de adherencias e inflamacin entre las estructuras y tejidos de la articulacin del hombro, provocando una gran limitacin en los movimientos propios del mismo y dolor por inflamacin y debilidad de las estructuras. Adems, considera que es importante que contine con las terapias y que el manejo ms adecuado para esta su lesin es definitivamente la ciruga. El Ortopedista al darse cuenta de la situacin de la seora, le recomienda consultar un colega suyo que realiza ese tipo de cirugas. Doa Gloria lo consulta particularmente y este le recomienda tambin, que lo ms sensato fuera hacer la ciruga. Sin embargo por ser particular la ciruga tiene un costo elevado. Doa Gloria: El ortopedista me dijo que el hombro haba empeorado y que ahora estaba congelado. Me dijo que deba seguir con terapias; adems me recomend a otro doctor que es especialista en ese tipo de cirugas. Como era particular me atendi rpido y me dijo lo mismo que el otro, pero la ciruga con l costaba $3.500.00 y eso es muy caro para m. Entonces la seora opt por realizar el proceso de autorizacin de la ciruga por la E. P. S. Doa Gloria: El hombro me duele mucho y ya no me deja hacer nada, tengo dolor de cabeza y me la paso estresada. El ortopedista me recomend seguir con terapias pero el fisiatra que me infiltr me dijo que eso no me serva, entonces yo no volv; adems, yo ya estoy aburrida de que me manden de un lado para otro y quiero que me hagan la ciruga, pero en la E.P.S. se demoran y hay que esperar ms para que me la autoricen Tras la recomendacin de un fisioterapeuta particular, doa Gloria decide continuar con las terapias para evitar que la lesin siga empeorando y mejorar un poco su dolor mientras realiza las diligencias y autorizaciones para su ciruga en la E.P.S. Al llevar tanto tiempo sin recibir tratamiento de terapia fsica, su condicin empeor contando con el tiempo que gast entre cita y cita. Doa gloria alcanz a recibir 12 terapias ms y su dolor disminuy; sin embargo, la lesin an era meritoria de ciruga, la cual finalmente fue autorizada.

Doa Gloria: A tanto luchar me autorizaron la ciruga, antes de eso hice las terapias y me sirvi porque el dolor del cuello y de la cabeza se me quit aunque el del hombro continuaba. Unos das despus la ciruga fue realizada con xito y doa Gloria lleva ms de un mes de recuperacin y se siente bien. Refiere sentir dolor pero no como antes para lo cual debe regresar a terapias con el objetivo de rehabilitar su hombro y mejorar su calidad de vida. Doa Gloria: Ahora me estoy recuperando de la ciruga y el dolor me baj mucho, me duele algo pero yo creo que es por la ciruga, adems yo entiendo que la recuperacin es lenta y necesito de ms terapias. Espero que esto si funcione esta vez

Luego de leer el presente caso responda lo siguiente 1.- Haga una evolucin grfica en el tiempo del caso, que demuestre las intervenciones por los diferentes grupos profesionales. 2.- Describa el hombro congelado y haga un resumen esquemtico (mapa conceptual) del proceso fisiopatolgico. 3. Haga un comentario de las intervenciones de los profesionales y comente sus decisiones en relacin al caso. Realice lectura de las guias que se ofrecen con el caso. 4.- Haga un breve resumen de los tratamientos actuales para el manejo del hombro congelado. 5.- Haga un breve resumen de las implicancias del trabajo en el desarrollo de los desrdenes por traumas repetitivos. 6.- Cree usted que las decisiones que se han tomado son suficientes para la mejora total de la paciente en el presente caso?. Comente.