PROTOCOLO

DIAGNSTICO DEL PACIENTE CON AUMENTO DE TRANSAMINASAS

C. Garca Monzn
Unidad de Hepatologa. Hospital Universitario Santa Cristina. Universidad Autnoma de Madrid.

Introduccin
Las transaminasas o aminotransferasas, concretamente la aspartato aminotransferasa (AST) tambin conocida como transaminasa glutmico oxalactica (GOT) y la alanino aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutmico pirvica (GPT), son enzimas celulares cuya funcin es la de catalizar la transferencia de grupos amino del cido asprtico o de la alanina al cido acetoglutrico para producir cido oxalactico y cido pirvico respectivamente. Desde hace dcadas se reconoce que la elevacin en el suero de estas enzimas es el resultado de la salida a la sangre del contenido enzimtico de los hepatocitos como consecuencia de la necrosis celular, siendo por tanto un hecho frecuente que las transaminasas se encuentren elevadas en muchas hepatopatas, pero especialmente en aquellas en las que predomina la existencia de necrosis hepatocitaria, como pueden ser la hepatitis vrica aguda y la hepatitis isqumica. Un aspecto a tener en cuenta es que la ALT es relativamente especfica del hgado mientras que la AST, adems de en el hepatocito, se puede encontrar en el msculo cardaco o esqueltico, rin, cerebro, pncreas y clulas hematopoyticas. Por todo ello, la presencia de un aumento aislado y/o desproporcionado de la AST debera hacernos pensar en un probable trastorno extraheptico, como por ejemplo una lesin miocrdica o una rabdomiolisis. Otro punto interesante es que el cociente AST/ALT puede ser de utilidad en el diagnstico diferencial de ciertas enfermedades del hgado. As, en la hepatitis vrica aguda el cociente AST/ALT suele ser menor o igual a uno mientras que en la hepatitis alcohlica ste es tpicamente superior a dos.
Medicine 2000; 8(13): 703-705

Tambin se ha descrito que una marcada elevacin de las transaminasas con un cociente AST/ALT superior a cuatro es altamente sugerente de un fallo heptico agudo en el contexto de una enfermedad de Wilson. En cualquier caso el cociente AST/ALT debe ser siempre interpretado, como cualquier otra prueba bioqumica, con el conocimiento de la historia clnica del paciente pues si bien es cierto que un cociente AST/ALT superior a uno se asocia con frecuencia a la hepatopata alcohlica, aqul puede tambin sugerir la existencia de una cirrosis heptica de cualquier etiologa.

Interpretacin de los diferentes patrones de aumento de transaminasas

La elevacin srica de las transaminasas es actualmente el mejor parmetro bioqumico que refleja necrosis hepatocelular, por lo que la determinacin de su magnitud, as como el conocimiento de la

evolucin en el tiempo de sus niveles sricos representan excelentes herramientas diagnsticas en la evaluacin de una enfermedad heptica. Hasta tal punto esto es as que la correcta interpretacin de los dos parmetros anteriormente mencionados, siempre a la luz de los datos aportados tras una exhaustiva anamnesis y exploracin fsica, puede ser de gran utilidad en el diagnstico diferencial de un paciente con aumento de transaminasas (fig. 1). No obstante, valorando como nico parmetro la magnitud de la elevacin de las transaminasas se pueden establecer diferentes pautas de interpretacin que pueden ser de utilidad a la hora de diferenciar distintos cuadros de afectacin heptica. As podemos establecer tres grandes grupos: intensa elevacin de las transaminasas, moderada elevacin de las transaminasas y leve elevacin de las transaminasas. Se define como intensa cuando la ALT es superior a 1.000 UI/l, moderada cuando la ALT est entre 250 y 1.000 UI/l y leve cuando la ALT es inferior a 250 UI/l.

ALT 2.000 Isquemia/toxinas

1.000

Virus/frmacos

1 Semanas

Fig. 1. Evolucin de la transaminasa alanino aminotransferasa (ALT) en el tiempo. En la hepatitis isqumica o por txicos la elevacin es intensa pero breve, mientras que en la hepatitis vrica o por frmacos la elevacin de la ALT puede durar das e incluso semanas.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XIII)

Elevacin de las transaminasas

Anamnesis y exploracin fsica (signos y/o sntomas de enfermedad heptica)

Serologa de virus: Hepatotropos: A, B, C, D, y E No hepatotropos: Epstein-Barr Citomegalovirus + Ferrocintica: hierro, saturacin de transferrina y ferritina

Positivos

Negativos Presencia de factores reversibles (obesidad, alcohol, frmacos, shock, etc)

No No Solicitar otros marcadores de hepatopata (ceruloplasmina, 1-antitripsina y ANOES) Positivos

Normalizacin de las transaminasas tras la correccin de los factores. (adelgazamiento, abstinencia, retirada del frmaco, etc) S

Solicitar ms pruebas diagnsticas Pruebas de imagen Ecografa hepato-biliar TAC Biopsia heptica Percutnea Transyugular

Observacin clnica

Fig. 2. Algoritmo para el diagnstico de un paciente con aumento de las transaminasas. Se asume el aumento de los niveles sricos de al menos la alanino aminotransferasa (ALT), aunque el algoritmo tambin es vlido cuando el aumento afecta a las dos aminotransferasas (AST y ALT). ANOES quiere decir autoanticuerpos no organoespecficos e incluyen: autoanticuerpos antinucleares, anticuerpos antimsculo liso, anticuerpos anti LKM-1 y anticuerpos antimitocondriales. TAC: tomografa axial computarizada.

Intensa elevacin de las transaminasas

Cuando la ALT es superior a 1.000 UI/l casi con seguridad estamos ante tres posibilidades: hepatitis vrica aguda, hepatitis isqumica o hepatitis txica por frmacos o toxinas. Por supuesto que hay excepciones a esta regla, pero son muy raras. Por ejemplo, se han descrito algunos casos de coledocolitiasis con obstruccin de la va biliar extraheptica que han cursado con una ALT > 1.000. En estas situaciones el cuadro clnico y la imagen ecogrfica son suficientes para orientar el diagnstico. La hepatitis autoinmune y la hepatitis de c704

lulas gigantes pueden a veces presentarse con una intensa elevacin de la ALT. En cualquier caso, la interpretacin de las pruebas bioqumicas debe hacerse siempre en el contexto de una exhaustiva anamnesis y exploracin fsica, poniendo especial nfasis en la ingesta de frmacos o hierbas medicinales potencialmente hepatotxicas, antecedentes de viajes a zonas endmicas y del uso de drogas por va parenteral, as como de otros hbitos de riesgo potencial. El algoritmo diagnstico que se expone a continuacin se ha diseado con el objeto de facilitar el diagnstico de un paciente con elevacin de las trasaminasas (fig. 2).

Moderada elevacin de las transaminasas

A diferencia de lo mencionado anteriormente, casi cualquier trastorno heptico puede elevar moderadamente los niveles sricos de ALT (entre 250 y 1.000 UI/l). Las causas ms frecuentes a considerar seran la hepatitis vrica y la hepatitis por frmacos. Tambin se debera incluir la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y el dficit de 1-antitripsina. La infeccin por virus no hepatotropos como el virus Epstein-Barr, el citomegalovirus y los virus herpes pueden producir hepatitis con una elevacin moderada de la ALT.

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Leve elevacin de las transaminasas

Cualquier tipo de enfermedad heptica puede cursar con una leve y persistente elevacin de las transaminasas. Las causas ms frecuentes a considerar seran las siguientes: la esteatohepatitis alcohlica o no alcohlica, la hepatopata por frmacos, la hepatitis vrica crnica, las colestasis de cualquier etiologa, la hemocromatosis y la infiltracin tumoral del hgado. Quiz la causa ms frecuente en nuestro medio sea la hepatitis crnica por virus C, pero sin olvidar una entidad cada

vez ms reconocida en la prctica clnica habitual como es la esteatohepatitis no alcohlica.

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