FACULDADE DE CINCIAS DA NUTRIO E ALIMENTAO DA UNIVERSIDADE DO PORTO

MTODOS DE AVALIAO DA COMPOSIO CORPORAL

Maria Jos Castro Incio Couto Leite 2004

Dedicatria

Dr3 Alexandra Bento Pinto:

Preciosa, compreensiva, concisa, sua lealdade para com os outros espantosa, sua pacincia imensa, e seu corao ainda mais vasto que os cus, sua sabedoria sempre certa, to meiga, to prxima, quantas vezes o sustentculo de TUDO

Indice

Pgina 1 - Lista de abreviaturas 2- Resumo 3-1ntroduo 4- Desenvolvimento 4.1- Modelos de Compartimentos Corporais 4.2-Antropometria 4.3- Mtodos de Avaliao da Composio Corporal 4.3.1- Mtodos Antropomtricos 4.3.1.1-Peso 4.3.1.2- ndices Antropomtricos 4.3.1.3-Pregas Cutneas 4.3.1.4- Permetros da Anca e da Cintura 4.3.1.5- Circunferncia Muscular do Brao erea Muscular do Brao 4.3.2- Mtodos de Determinao da Densidade Corporal e Volume 4.3.2.1- Pesagem Submersa (Hidrodensitometria) 4.3.2.2- Plestimografia por Deslocamento de Ar 1-3 3 4-5 5 5-9 9-11 11 11-12 12-14 14-16 16-18 18-19 19-21 21 21-25 25-26

4.3.2.3- Reconstruo de uma imagem a trs dimenses dos contornos da superfcie corporal usando um analisador de fotes 4.3.3-Mtodos de Diluio 4.3.3.1- Diluio de Istopos 4.3.4- Mtodos de Condutividade 4.3.4.1- Impedncia Bioelctrica 26 27 27-28 28 28-37

4.3.5- Mtodos de Contagem Corporal Total 4.3.5.1-Potssio Corporal Total 4.3.5.2- Anlise por Activao Neutrnica 4.3.6- Absorciometria de Raio-X 4.3.6.1 - Absorciometria de Raio-X de Dupla Energia 4.3.6.2-Absorciometria de Raio-X de Tripla Energia 4.3.7- Mtodos de Imagem 4.3.7.1- Ressonncia Magntica 4.3.7.2-Tomografia Computorizada 4.3.7.3-Ultra-som 5-Anlise Crtica 6- Concluso 7- Bibliografia

37 37 37,38 38 38-39 39 40 40-41 41-42 42 42-44 44-45 46-50

Agradecimentos Dr.a Alexandra Bento, minha orientadora de estgio, cujo sentido intuitivo da nutrio tornou o seu apoio, conselhos e crticas invulgarmente valiosos. Sem ela tudo seria impossvel. Ter sempre um lugar no meu corao. Dr.a Ana Paula Pinto minha supervisora agradeo o carinho com que me abraou sempre. Recordarei sempre a sua competncia e o seu elevado grau de dedicao. Dr.a Susana Sinde pela colaborao que me prestou com os seus conhecimentos tcnico-cientficos, mas tambm com o seu elevado sentido de justia e rigor que a caracteriza. Prof. Dr.a Daniel Vaz pelas suas palavras, de mestre, que memorizei e que me serviram de estmulo nos momentos mais difceis. Ctia Alexandra, a gtica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, agradeo a pacincia e a disponibilidade que demonstrou e que muito me ajudaram.

1- Lista de abreviaturas

ACT = rea corporal total AMB = rea muscular do brao BIA = Bioimpedncia BOD POT = Sistema de composio corporal CMB = Cintura muscular do brao Da = Densidade da gua na temperatura vigente DC = Densidade corporal DEXA = Absorciometria de raio-x de dupla energia E = Estatura E/l = Estatura para a idade IMC = ndice de massa corporal LEC = Lquidos extracelulares MC = Massa corporal MS = Massa do indivduo completamente submerso OMS = Organizao mundial de sade PA = Permetro da anca PC = Permetro da cintura PCT = Prega cutnea tricipital P/E = Peso para a estatura P/l = Peso para a idade RJL = Analisador de bioimpedncia RT = Resistncia dos tecidos por unidade de estatura SEC = Slidos extracelulares

2 V = volume dos tecidos condutores VGI = volume gastrointestinal VR = volume residual XC = Estruturas de clulas e tecidos que contm as solues electrolticas Z = Impedncia %G = Percentagem de gordura corporal

3 2- Resumo O objectivo deste trabalho o estudo da avaliao da composio corporal, atravs do uso de diferentes mtodos. Julgo ser de primordial importncia este tema, pois a composio corporal do organismo, reflecte o estado de sade, sendo um importante aspecto na determinao da condio fsica, em qualquer programa de emagrecimento ou na preveno e tratamento de diversas doenas crnicas. Neste estudo, vrios foram os mtodos de avaliao da composio corporal referenciados, nomeadamente a antropometria (ndice de massa corporal, pregas cutneas, permetro da cintura / permetro da anca,

circunferncia e rea muscular do brao), hidrodensitometria, plestimografia, diluio de istopos, impedncia bioelctrica, potssio corporal total, anlise por activao neutrnica, absorciometria de raio-x de dupla e tripla energia, ressonncia magntica, tomografia computorizada e ultra-som. Durante a elaborao deste trabalho procurou-se reunir informao mais recente acerca destes variados mtodos, o seu fundamento, limitaes e vantagens. Procurou-se, de igual modo, reportar as maiores preocupaes dos investigadores nesta rea e a utilidade de cada um deles.

4 3- Introduo A avaliao da composio corporal um importante aspecto na determinao da condio fsica, em qualquer programa de emagrecimento ou na preveno e tratamento de diversas doenas crnicas como diabetes, hipertenso arterial, dislipidemias e cardiopatias, nefropatias, ou seja, extremamente importante pela sua relao com o estado de sade, dado ser indiscutvel que tanto o excesso de gordura corporal, como o dfice de massa magra apresentam relao directa com uma srie de factores de risco para o aparecimento ou o agravamento de condies desfavorveis para a sade. (1,2) O principal objectivo da avaliao da composio corporal determinar as quantidades de massa magra e massa gorda do organismo. Isto torna-se importante no caso de dois indivduos com o mesmo peso e estatura, porm com composies corporais diferentes. Por outras palavras, um indivduo pode ser sedentrio e apresentar uma elevada percentagem de gordura corporal, enquanto que outro indivduo fisicamente activo pode apresentar menor percentagem de gordura e maior desenvolvimento muscular. Portanto, conclui-se que o peso corporal como parmetro isolado de avaliao da composio corporal no indicativo do estado nutricional dos indivduos. Como tal, a avaliao da composio corporal, tem como objectivo primordial implementar medidas profilticas em indivduos com propores e distribuio dos componentes corporais anormais e de risco (como no caso do aumento da gordura visceral, alteraes na hidratao, na massa muscular, nas protenas e nos minerais sseos). (1,2,3) As quantidades dos diferentes componentes corporais sofrem alteraes durante toda a vida dos indivduos, o que toma a composio corporal uma

5 caracterstica extremamente dinmica, que sofre influncia de aspectos

fisiolgicos, como crescimento e desenvolvimento, e aspectos ambientais, como o estado nutricional e o nvel de actividade fsica. (4)

4- Desenvolvimento Recomendada pelos Organismos Internacionais e Nacionais, solicitada pelas organizaes que coordenam a investigao mdica e nutricional ao nvel mundial, o estado nutricional o primeiro passo a dar, para o reconhecimento e diagnstico da situao nutricional de qualquer pas (5).

4.1- Modelos de compartimentos corporais Para tentar avaliar a composio corporal tem-se como base a diviso do corpo em diferentes compartimentos, podendo esta separao ser feita em dois, trs, quatro ou mais compartimentos, No caso de mais de quatro denomina-se multicompartimental. (2,6,7,8) O primeiro modelo a ser usado foi o modelo de dois compartimentos distintos que, parte do pressuposto que o corpo constitudo por dois compartimentos distintos: massa gorda e massa magra. Este modelo bsico de dois compartimentos , ainda hoje, usado em grande escala, na medida em que, os componentes corporais que sofrem maior influncia de actividade fsica e de dieta so a massa muscular e a gordura. Baseados neste modelo aparecem, inicialmente, os mtodos de contagem corporal de potssio, de diluio com gua radioactiva e da densidade corporal (hidrodensiometria). (6,7,8,9) Com as limitaes inerentes a este modelo toma-se lgico expandir para um modelo de trs compartimentos. Esta abordagem requereu que ao mtodo de

6 htdrodensitometria fosse adicionada a medio de gua corporal total (por diluio de istopos). Tendo assim como compartimentos medidos a massa gorda e a massa livre de gordura, subdividida em compartimento aquoso e restantes slidos (principalmente protenas e minerais). (2,6,7) Com o objectivo de obter uma maior preciso surge o modelo de quatro compartimentos, elaborado por Matiegka, que fracciona o peso corporal nos seguintes componentes: peso de gordura, peso muscular, peso sseo e peso residual, que compreende rgos, pele, sangue, tecido epitelial, sistema nervoso, etc. Este antroplogo checoslovaco baseou o seu estudo na disseco de cadveres que a nica metodologia considerada directa. Neste mtodo, ocorre a separao dos diversos componentes estruturais do corpo humano, a fim de verificar a sua massa isoladamente e estabelecer relaes entre eles e a massa corporal total. Assim sendo, Matiegka desenvolveu uma srie de equaes para estimar a massa de tecido adiposo subcutneo (incluindo a pele), dos msculos esquelticos, dos ossos e do tecido residual (rgos e vsceras). No seu estudo, reconheceu a necessidade de novas pesquisas com cadveres para validar os coeficientes derivados, pois muitas vezes os valores obtidos pela sua tcnica apresentavam grande discrepncia em relao aos valores reais de composio corporal. (2,4,6,7) No referido modelo de quatro compartimentos, vrios so os mtodos para a medio exacta dos componentes propostos pelo mesmo, destacando-se: o mtodo de hidrodensitometria conjugada com a activao neutrnica (para a medio exacta da protena); a absorciometria de Raio-X de dupla energia (para a determinao exacta do contedo mineral); o mtodo de medio de potssio corporal total (para obter a massa celular corporal), conjugado com a diluio de

7 istopos (para obter o compartimento da gua extracelular e mineral). Por conseguinte, a massa livre de gordura a soma de todos estes compartimentos e a massa gorda a diferena entre o peso total e a massa livre de gordura. (2,6,7,8) Contudo, este modelo de quatro compartimentos no teve grande repercusso entre os estudiosos da composio corporal pois, muito dispendioso, devido ao uso de variados mtodos, e ao somar os valores obtidos para cada um dos componentes encontrava-se, muitas vezes, um valor bastante discrepante em relao ao peso corporal total do indivduo, o que est relacionado com a acumulao de erros inerentes a cada mtodo, aumentando, assim, a impreciso. (10) O modelo m ulticom parti mental usa vrios mtodos para medir o mesmo compartimento usando-os como confirmao uns dos outros. A informao de todos os modelos anteriores (usando vrios mtodos) foi compilada e assim descrito o modelo de cinco compartimentos. Os cinco nveis, propostos por Wang et ai (1992) so (fig.1): (6,7,8,11) S Nvel I (atmico)- compreende cerca de 50 elementos, sendo que mais de 98% da massa corporal total determinada pela combinao de oxignio, carbono, hidrognio, nitrognio, clcio e fsforo. Os 44 elementos restantes representam menos de 2% da massa corporal total. (4) s Nvel II (molecular)- divide os compostos qumicos corporais, que compreendem mais de 100 molculas diferentes, em cinco grupos: lpidos, gua, protenas, hidratos de carbono e minerais. (4)

8 s Nvel III (celular)- divide o corpo em trs componentes: massa celular total, fluidos extracelulares (incluindo plasma intra e extracelular) e slidos extracelulares. (4) s Nvel IV (tecidos, rgos e sistemas- funcional)- so as quatro categorias de tecidos apresentadas neste nvel: tecido conjuntivo (formas de tecido conjuntivo como o tecido adiposo e tecido sseo), tecido epitelial, tecido muscular e tecido nervoso. (4) / Nvel V (corpo total)- neste nvel o corpo analisado segundo as suas caractersticas morfolgicas, com medidas relacionadas com o tamanho, forma e propores do corpo humano. (4)

SEC Outros Protenas Lpidos Carbono Massa Celular gua LEC

Outros
Sangue Osso Tecido Adiposo Msculo esqueltico Nvel V (Todo o Corpo)

Outros
Hidrognio

Oxignio

Nvel I (Atmico)

Nvel II (Molecular)

Nvel III (Celular)

Nvel IV (Tecido)

Fig. 1- Modelo de cinco nveis da composio corporal. (12) Em que: SEC = slidos extracelulares LEC = lquidos extracelulares

o Os cinco nveis de organizao do corpo fornecem uma estrutura conceituai, dentro da qual as diversas pesquisas de composio corporal podem ser realizadas. (4) Observando a complexidade exigida em cada nvel, possvel perceber que a avaliao do corpo como um todo aquela que est mais prxima da realidade dos profissionais que actuam na rea clnica ou em trabalho de campo. (4)

4.2- Antropometria A palavra antropometria deriva do grego anthropos (antropo ou antropia) que significa homem e metron (metria ou metro) que equivale a medida. A antropometria pode, ento, ser definida como "A parte da antropologia que estuda as propores e medidas do corpo humano". (13) Desde os tempos remotos, o homem teve a necessidade de estudar e classificar o corpo humano nos seus mais distintos aspectos morfolgicos. Isso deve-se tanto a razes materiais/concretas como a consideraes estticas mais abstractas. Alm disso, o homem sempre se preocupou com a forma, proporo e composio do seu corpo, principalmente porque desde muito cedo se relacionou a capacidade de realizar trabalhos ou exerccios fsicos com a quantidade ou proporo que existia entre os diferentes tecidos do seu corpo. (13) Contrariamente ao que muitos pensam, a antropometria no teve a sua origem na medicina ou na biologia, mas sim nas artes plsticas, j que historicamente os escultores e pintores sempre procuraram as propores ideais entre as diferentes partes do corpo, com o objectivo de retratar da melhor e mais bela maneira possvel o corpo humano. (13)

10 A Hipcrates deve-se a primeira classificao biotipolgica conhecida com uma base morfolgica que identifica correlaes patolgicas. Alm deste filsofo, houve outros pesquisadores que propuseram diferentes classificaes

biotipolgicas, dando origem a diferentes escolas, tais como: francesa, italiana, alem, inglesa e norte-americana. (13) O termo antropometria parece ter sido usado pela primeira vez no seu sentido contemporneo, em 1659, na tese de graduao do alemo Elshltz, com o ttulo: "Antropometria da mtua proporo dos membros do corpo humano: questes actuais de harmoni". Mas o belga Adolphe Quetelet o primeiro pesquisador a realizar um estudo transversal de massa corporal e estatura em crianas entre 1831 e 1832, que considerado o pai da antropometria. interessante notar que alm de pesquisador, Quetelet era um artista e as suas preocupaes com as medies corporais tinham mais a ver com a procura da beleza. (13) Entre os anos de 1885 e 1900 houve o florescimento da mensurao antropomtrica dentro da educao fsica. Entre os cientistas que iniciaram este estudo, destacam-se o Dr. Hitchcock (Amherst) e o Dr. Sargent (Harvard) que realizaram vrias destas medidas: idade, peso, estatura, circunferncia torcica e de membros. (13)

A Antropometria Nutricional foi definida por Jellitte em 1966 como "medio da variao das dimenses e composio corporal do organismo humano em diferentes faixas etrias e Graus de Nutrio". Esta tcnica, com uma implementao j antiga, tanto na rea clnica como na rea dos estudos

11 epidemiolgicos, usa procedimentos simples para quantificar diferenas na fora Humana. (9)

A antropometria tem como objectivos principais: ^ Descrever o protocolo geral para a obteno de medidas

antropomtricas compatveis com os standards actuais e com as recomendaes do Comit de Standardizao Antropomtrica. Como tal, esta informao pode ser utilizada por diferentes disciplinas; (14,15,16) s Apresentar informao descritiva (mdias, desvios standard e percentis) por idade, sexo, e tamanho de grelha de dimenses antropomtricas do tamanho corporal e composio utilizada na avaliao do crescimento e estado nutricional de crianas e adultos; (14,15,16) S Ilustrar o uso de critrios estatsticos para a classificao das dimenses antropomtricas de crianas e adultos em 5 categorias de crescimento e estado nutricional; (14,15,16) s Ilustrar com exemplos prticos o uso das dimenses antropomtricas no diagnstico do estado nutricional de populaes clnicas e no clnicas. (14,15,16)

4.3- Mtodos de avaliao da composio corporal 4.3.1- Mtodos antropomtricos A antropometria utiliza mtodos de relativa simplicidade e de baixos custos que, so aplicveis para grandes amostras e podem proporcionar estimativas nacionais e dados para anlise de mudanas seculares. Utiliza medidas relativamente simples como estatura, permetros, dimetros sseos e espessura de pregas cutneas, sendo que a maioria dos mtodos antropomtricos usados

12 para determinar a composio so baseados num modelo que divide o corpo em dois compartimentos, a massa gorda e a massa livre de gordura. (4,17) As medidas antropomtricas podem ser de dois tipos: avaliao de crescimento e avaliao da composio corporal. (9) O mtodo de avaliao mais comum o uso de tabelas que correlacionam peso e altura, sendo que a mais frequentemente usada a de Metropolitan Life Insurance Company. Essas tabelas foram elaboradas atravs de levantamentos de dados antropomtricos de determinadas populaes, tendo valor, porm, como dados relativos s mesmas. As mdias calculadas a partir desses levantamentos aplicam-se a uma boa parte da mesma populao, entretanto, podem no oferecer uma boa orientao na avaliao de um indivduo em particular. (9)

4.3.1.1-Peso O peso o dado antropomtrico mais comum e equivale ao tecido adiposo, msculos esquelticos, ossos, sangue e elementos residuais (rgos, vsceras, etc.) (fig.2). O tecido adiposo inclui as clulas adiposas, os vasos sanguneos e elementos estruturais, sendo o local principal para o armazenamento dos lpidos. Est situado nos compartimentos subcutneos e internos ou viscerais; a sua distribuio regulada por controle gentico e hormonal. (12)

13

F\g.2-Principais componentes do peso corporal. gua, protenas e minerais presentes na massa corporal isenta de gordura. (12)

O peso pode ser medido com preciso suficiente para revelar as variaes de vrios compartimentos: adiposo, muscular, sseo, mineral, de rgos e fluidos intra e extracelulares. A interpretao do peso deve ser combinada com a inspeco clnica e, sempre que possvel, com consideraes de outras medies apropriadas, especialmente altura (comprimento) em todas as faixas etrias e idealmente, com a largura (envergadura), em adultos. (9,14,15) Os indivduos devem ser avaliados sempre nas mesmas condies, mesma hora do dia, com a mesma roupa, o mesmo estado de hidratao e aps dejeco e/ou mico. (14,15,16)

14 O peso actual comparado com o peso habitual permite avaliar a percentagem da perda de peso e, com isso, ter uma ideia mais rigorosa do estado
nutricional do indivduo. (9)

Percentagem da Variao Corporal = Peso habitual - Peso actual x 100 Peso habitual

4.3.1.2- ndices antropomtricos Muitos ndices diferentes, como a relao cintura-anca, foram

desenvolvidos mas, o mais difundido o ndice de massa corporal (IMC). O IMC, ndice de Quetelet, um instrumento bastante til do ponto de vista clnico para o diagnstico de obesidade, uma vez que tem uma boa correlao com a massa gorda. Alm disso, este ndice apresenta resultados satisfatrios para avaliaes populacionais, no entanto, para a avaliao clnica individual no se revela satisfatrio, j que no leva em considerao as quantidades proporcionais dos diferentes componentes corporais. (9) Segundo Ross (1997), o IMC a razo mais famosa em biologia humana, sendo expresso como massa em quilograma (kg) dividida pela estrutura em metros quadrados (m2): IMC = peso (kg) [altura (m)]2

Segundo a Organizao Mundial de Sade, OMS, um IMC entre 18,5 e 24,9 sinnimo de normalidade; abaixo de 18,4 considerado magreza, o que acarreta um maior risco para a sade. Valores de IMC entre 25 e 29,9 revelam um excesso ponderal; valores acima de 30 configuram um diagnstico de obesidade. O IMC , ento, determinado em situaes clnicas para identificar doentes

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hospitalizados com subnutrio ou sobrenutrio crnica, e para monitorizar alteraes da composio corporal a longo termo durante o suporte nutricional. Tambm so usados em Sade Pblica para identificar indivduos vulnerveis a subnutrio ou sobrenutrio e/ou avaliar a efectividade dos programas de interveno nutricional. (4,9) Contudo, devido a algumas limitaes inerentes a este mtodo, outros ndices antropomtricos foram desenvolvidos, nomeadamente os ndices de avaliao corporal em crianas, tais como a estatura para a idade (E/l) que reflecte o crescimento linear alcanado e as suas deficincias de sade ou nutrio a longo prazo; o peso para a idade (P/l) que reflecte a massa corporal em relao idade cronolgica, sendo influenciado pela estatura para a idade, no avaliando o crescimento linear e no distinguindo a natureza do dfice nutricional, recente ou de longa data e o peso para a estatura (P/E) que reflecte o peso relacionado com a estatura. Tem a vantagem de no requerer o conhecimento da idade, mas este ndice no substitui os outros dois, j que cada um deles reflecte uma combinao diferente de processos biolgicos. (9,6) Os ndices antropomtricos podem ser expressos como: s Valor-Z: expressa o valor antropomtrico como o nmero de desvios padro abaixo (ou acima) da mediana da populao referncia. (9) S Percentis: refere-se posio do indivduo numa determinada

distribuio de referncia. Usualmente, os percentis so muito utilizados na prtica clnica porque a sua leitura directa. (9) ^Percentual da Mediana: foi um sistema muito utilizado no passado, no entanto, no actualmente usado com muita frequncia, porque apresenta limitaes, ou seja, inconsistncia no significado de dfices percentuais de peso,

16 falta de correspondncia exacta com um ponto fsico da distribuio segundo a idade ou estatura. (9) Dos trs sistemas deve optar-se pelo sistema de pontuaes Z. (9)

Pontuao Z = (valor obervado) - (valor da mediana da referncia) desvio standard da populao referncia

4.3.1.3- Pregas Cutneas A segunda tcnica antropomtrica mais usada para a determinao da massa gorda corporal baseada na medio de pregas cutneas que, segundo Lohman, um dos mais prticos mtodos para a avaliao da composio corporal de populaes adultas, entre os 20 e 50 anos. Este mtodo baseia-se no facto de, aproximadamente, metade do contedo da gordura corporal estar localizada no compartimento subcutneo. (4) A medio de reservas de gordura pelas pregas cutneas no requer grande espao, no implica material muito dispendioso e d resultados imediatos. So utilizados para o efeito lipocalibradores. Devido variabilidade das medidas das pregas cutneas devem ser executadas trs medidas no consecutivas. Quando existe uma diferena superior a 5% entre a menor e a maior medida dever realizar-se uma nova srie de medidas. Alm disto, deve-se obter a mdia para que os valores extremos sejam eliminados. No entanto, pequenas alteraes na gordura corporal, menos que 0,5 kg, no podem ser medidas com rigor utilizando a antropometria. (2,9)

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As pregas cutneas mais utilizadas so: a prega cutnea tricipital, a bicipital, a subescapular e a suprailaca (de entre a vasta gama de 93 locais anatmicos existentes para a medida das pregas cutneas). (2,9) A medida de espessura das pregas cutneas podem ser utilizadas em valores absolutos ou por equaes de regresso para o clculo de densidade corporal ou de percentagem de gordura corporal. Existem dezenas de equaes, sendo as mais utilizadas as de Durnin & Womerstey (1974); Faulkner (1968); Guedes (1985); Jackson, Pollock & Ward (1980) e Petroski (1995). Teoricamente, as equaes generalizadas podem ser usadas para todos os tipos de indivduos. As equaes especficas s devem ser utilizadas em indivduos ou grupos com caractersticas muito semelhantes aos dados para a elaborao dessas frmulas, de modo a obter-se concluses fiveis (sexo, idade, actividade fsica, pas de origem, etc.). (2,4) Com o objectivo de minimizar erros de clculo so encontrados numerosos estudos para testar as equaes para grupos especficos ou grupos populacionais em diferentes localidades. (4) Guedes, Gagliardi realizaram alguns estudos entre outros, podendo-se concluir que dentro do mesmo pas ou da mesma cidade uma equao pode ser vlida para um grupo populacional mas no para outro, mesmo quando a equao teoricamente correcta para os sujeitos avaliados, da o rigor absolutamente necessrio para a escolha das equaes. (4) Em suma, as pregas cutneas podem ser utilizadas s em valores absolutos. O seu valor individual permite a verificao da topografia do tecido adiposo subcutneo, ou seja, permite concluir em que local o indivduo apresenta

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maior acumulao de gordura. As pregas cutneas utilizadas como somatrio permitem a anlise da quantidade de gordura como um todo, por ter em conta um maior nmero de pontos anatmicos. (4)

4.3.1.4- Permetros da anca (PA) e da cintura (PC) Com o reconhecimento da distribuio da gordura como um indicador de risco, as medies de permetro tornam-se importantes. (18) A relao entre o permetro da cintura e o da anca um mtodo simples e de baixo custo, usado para descrever a distribuio do tecido adiposo subcutneo e intra-abdominal, ajudando a distinguir, por exemplo, entre uma obesidade andride e uma obesidade ginide. Uma desvantagem deste ndice que as medidas de circunferncia incluem, para alm de massa gorda, outros tecidos como os msculos, ossos e rgos. Apesar desta desvantagem este mtodo merece destaque pela alta associao existente entre a acumulao de gordura, na regio central do corpo, e doenas crnico-degenerativas. (4,9) O permetro da anca (PA) mede-se posicionando a fita mtrica na mxima circunferncia, passando pelo pice das ndegas, com a fita num plano horizontal, tocando a pele mas no a pressionando demasiado. (9) O permetro da cintura (PC) mede-se aps localizado o bordo inferior das costelas e feita a palpao da crista ilaca na linha mdia axilar. (9) A relao entre estes dois parmetros pode dar-nos uma indicao clara quanto ao risco de desenvolvimento de patologias associadas ao padro de deposio adiposa. (2,9) Para a interpretao deste ndice, Bray & Gray apresentam valores referenciais que indicam o risco de acordo com a idade e o sexo assim, para os

19 homens considerado um valor de risco uma relao PC/PA > 1,0. Para as mulheres esse valor PC/PA > 0,8. (2,9) Alguns autores consideram que o PC poder ser, isoladamente, melhor indicador de risco do que a relao entre cintura e anca, definido como limiar de risco, valores maiores ou iguais a 88 cm para as mulheres e 102 cm para os homens. (2,9) Ser importante realar que h aspectos a ter em considerao antes da medio, nomeadamente: s Os indivduos devem ser medidos, preferencialmente, de manh em jejum e sem roupa, para se assegurar que a fita mtrica est bem posicionada. (9) s Durante a medio os indivduos devem permanecer de p, com o abdmen relaxado, braos ao longo do corpo e com o seu peso equitativamente distribudo pelos dois ps. (9)

4.3.1.5- Circunferncia Muscular do Brao (CMB) e rea Muscular do Brao (AMB) Para a avaliao da massa no gorda, que constituda por uma mistura de gua, protenas e minerais e que serve como principal reserva proteica muscular, temos os mtodos da Circunferncia Muscular do Brao (CMB) e rea Muscular do Brao (AMB). Esta avaliao da massa no gorda extremamente importante e vantajosa, pois pode dar-nos uma indicao das reservas proteicas do organismo. (2,9,20) Quanto ao CMB um ndice antropomtrico que pode ser utilizado na prtica clnica para avaliar m nutrio proteico-calrica e o tamanho da massa muscular, como indicador das reservas proteicas do organismo. (2,8,19)

20 Estes ndices so baseados nos seguintes parmetros: s A seco do brao e a seco muscular so perfeitamente circulares; (9) s A prega cutnea tricipital o dobro do dimetro mdio do anel de gordura que envolve o tecido muscular; (9) V O osso atrofia proporcionalmente perda de massa muscular durante a m nutrio proteico-calrica; (9) / A rea da seco dos tecidos neurovascular e o sseo do mero so relativamente pequenas, constantes entre indivduos e desprezveis. (9) Deste modo, vrios so os erros que podem surgir aquando da avaliao da Circunferncia Muscular do Brao. (7) No que diz respeito AMB, este um indicador prefervel ao CMB, uma vez que, este reflecte de uma forma mais adequada e precisa, a magnitude das variaes do tecido muscular. (8,9)

AMB=

rCB(mm) - (TT x PCT)12

4TT

Em 1982, Heymsfeld e col. Verificou que esta frmula deveria ser corrigida de forma a ter em linha de conta os erros que resultam da natureza no circular do msculo e da incluso de tecidos musculares no esquelticos, como os tecidos neurovascular e sseo, o que reduz assim em cerca de 7% a margem mdia do erro. (8,9) Mesmo esta correco uma aproximao e estas frmulas ainda no foram validadas para serem utilizadas com idosos e no so aplicveis a obesos. (8,9)

21 AMB corrigida = [CB - ( TT x PCT)]2 4 T T - 6,5 (mulher)

AMB corrigida = [CB - (TT x PCT)]2 4 T T - 10,0 (homem) Partindo destas correces e utilizando a estimativa de massa muscular derivada da excreo urinria de creatinina, Heymsfield e col. desenvolveram uma equao para calcular a massa muscular total do organismo e cuja margem de erro de 5% a 9%. (8,9)

Massa Muscular (kg) = Estatura (cm) x [0,0264 + (0,029 x AMB corrigida)]

importante referir que estes ndices no so sensveis para avaliar pequenas variaes na gordura corporal e na massa magra que podem surgir aps privao nutricional de curta durao. (8,9)

4.3.2- Mtodos de Determinao da Densidade Corporal e Volume Com o crescente interesse por novos mtodos de mensurao que permitissem a obteno de dados mais precisos a respeito da composio corporai, surge a Densitometria (tambm designada por pesagem hidrosttica). (2,7)

4.3.2.1- Pesagem Submersa (Hidrodensitometria) o mtodo de densidade corporal mais difundido e baseia-se no princpio de Arquimedes, onde "todo corpo mergulhado num fluido (lquido ou gs) sofre,

22 por parte do fluido, uma fora vertical para cima, cuja intensidade igual ao peso do fluido deslocado pelo corpo" (Carron & Guimares, 1997). (19) Este mtodo foi desenvolvido, principalmente, como um meio de medio do volume corporal, para determinar a gordura corporal, expressa como percentagem de gordura. Baseia-se no pressuposto de que o corpo se divide em dois compartimentos, a massa gorda e a massa livre de gordura e que estas tm densidades constantes e que as quantidades relativas dos trs maiores constituintes da massa livre de gordura (gua, protena e minerais) so conhecidas e constantes em todos os indivduos. (2,20,21) Deste modo, a pesagem hidrosttica define o volume corporal pelo clculo da diferena entre a massa corporal aferida normalmente e a medio do corpo submerso em gua. Por outras palavras, o volume corporal igual perda de peso na gua com a devida correco da temperatura para a densidade da gua. (2,4)

Densidade corporal (g/cm3) = Massa corporal (kg) Volume corporal (I) Como a densidade da gua sofre alteraes em funo da temperatura ou de impurezas, e como a densidade corporal influenciada pelo volume de ar pulmonar e pelo ar que permanece no aparelho gastrointestinal, o clculo da densidade corporal deve levar em considerao todas essas variveis; sendo realizado pela frmula proposta por Brozek. (2,4)

DC =

MC (MC - MS) - (VR + VGI) Da

- J

em que: DC = densidade corporal (g/cm3) MC = massa corporal (g) MS = massa do indivduo completamente submerso (g) Da = densidade da gua na temperatura vigente (g/cm3) VR = volume residual (ml) VGi = volume gastrointestinal = 100 ml (Buskirk, 1961)

Para o procedimento do clculo da densidade corporal peia pesagem hidrosttica, verifica-se, primeiramente, a massa do individuo fora da gua, e em seguida dentro de gua. Nesta ltima pesagem, o avaliado deve realizar uma expirao mxima, visando eliminar o mximo possvel de ar dos pulmes. (2,4) Uma vez calculada a densidade corporal, pode-se converter este valor em percentagem de gordura corporal, que, em ltima anlise, o resultado que mais interessa quando se realizam avaliaes da composio corporal. Essa converso realizada por meio de equaes que assumem que a gordura corporal apresenta densidade constante a 37C. As equaes mais utilizadas para este fim so a de Siri e a de Brozek, que assumem as densidades para a gordura corporal e 0,9 (g/cm3) e 0,9007 (g/cm3), respectivamente: (4)

Siri (1961): %G = (4,95 - 4,5) x 100 DC

24 Brozek et al (1963): %G = (4,57 - 4,142) x 100 DC em que: %G = percentagem de gordura corporal DC = densidade corporal (g/cm3)

Com o intuito de tornar tais equaes mais especficas, Lohman props diferentes constantes para a converso da densidade corporal em percentagem de gordura, de acordo com idade e sexo (tabela 1). (4) Porm, a validade da estimativa da gordura corporal pela densidade do corpo depende dos seguintes pressupostos: / As densidades dos componentes do corpo, massa gorda e massa

magra, so aditivas. (4) / As densidades destes componentes so relativamente constantes de pessoa para pessoa. (4) S As propores dos componentes que constituem a massa magra so relativamente constantes de pessoa para pessoa. (4) s O indivduo avaliado difere de um padro de referncia, apenas em relao quantidade de gordura corporal (triglicerdeos) ou tecido adiposo. (4)

25

Idade
7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-19 20-50

Homens
(538/DC) - 497 (530/DC) - 489 (523/DC) - 481 (507/DC) - 464 (503/DC) - 459 (498/DC) - 453 (495/DC) - 450

Mulheres
(543/DC) - 503 (535/DC) - 495 (525/DC) - 484 (512/DC)-469 (507/DC) - 464 (505/DC) - 462 (503/DC) - 459

Tabela 1- Constantes de Lohman para a converso da densidade corporal em percentagem de gordura (4)

Embora esta tcnica apresente valores de densidade corporal muito precisos, apenas indivduos com razovel adaptao ao meio aqutico podem ser submetidos aos seus procedimentos, o que limita a sua utilizao em anlises rotineiras da composio corporal. Alm destes aspectos, o seu uso igualmente posto em causa, pois usa pressupostos de que a densidade da massa livre de gordura constante, o que no vlido, dado que as propores dos seus constituintes no so estveis com a idade, sexo, etnia, doena por alterao da hidratao e densidade. (4)

4.3.2.2- Plestimografia por Deslocamento de Ar ("Bod Pot") A plestimografia um mtodo relativamente recente para avaliao da composio corporal, com a vantagem de ser simples, seguro e requerer uma cooperao mnima do avaliado. Porm, exige equipamento complexo, sofisticado e de alto custo. A avaliao atravs desta tcnica consiste de uma cmara cujo modelo mais utilizado na actualidade o BOD POT- Body Composition System.

26 Atravs de um software especfico, instalado num microcomputador conectado cmara, so determinadas variaes de volumes de ar e de presso no seu interior, com a cmara desocupada e com o avaliado, alm de variveis pulmonares necessrias s estimativas do volume corporal (Guedes & Guedes, 1998).(19) Deste modo, o volume do corpo humano medido quando um sujeito se senta dentro da cmara e desloca um volume de ar igual ao volume do seu corpo e, a diferena de presso do ar registada. O volume corporal calculado indirectamente subtraindo o volume de ar restante dentro da cmara quando o sujeito se encontra l dentro, do volume de ar na cmara quando est vazia. (2,6,22)

4.3.2.3- Reconstruo de uma imagem a trs dimenses dos contornos da superfcie corporal usando um analisador de fotes Ao contrrio dos outros mtodos, em que no havia uma aceitao total por parte do avaliado, uma vez que tinha que ser submerso em gua, ou sentado fechado dentro de uma pequena cmara, esta tcnica rpida (demora apenas 15 segundos), aumentando, assim, a predisposio dos sujeitos a serem avaliados. Contudo, uma tcnica recente, pelo que apenas alguns sujeitos a ela foram submetidos. (2,6,23) Este mtodo, permite a avaliao da composio corporal, uma vez que, reflecte as alteraes da gordura subcutnea, utilizando para tal a monitorizao dos contornos corporais. (2,6,23)

27 4.3.3- Mtodos de Diluio 4.3.3.1-Diluio de Istopos O princpio de conservao de massa (ou princpio da diluio) a base do princpio bsico das tcnicas de diluio para a determinao da composio corporal. Neste princpio adiciona-se uma quantidade desconhecida de um marcador ao compartimento a avaliar. Atingido o equilbrio, a concentrao final do marcador igual dose do marcador dividida pelo tamanho do compartimento. Na anlise da composio corporal h um rearranjo da equao, para permitir o clculo do tamanho do compartimento, uma vez que ele desconhecido. (7,24)

Tamanho do Compartimento =

Dose do Marcador Concentrao final do marcador

Para a medio do tamanho exacto dos compartimentos, tm que ser seguidos vrios pressupostos, relativamente ao uso de marcadores: S Os marcadores tm que ser distribudos homogeneamente e apenas no compartimento de interesse. (2,7) S Tm que atingir o equilbrio, relativamente, rpido, no podendo, no entanto, serem metabolizados durante este perodo. (2,7) Durante a execuo desta tcnica tm que ser recolhidas duas amostras de fluido corporal (nomeadamente sangue, saliva ou urina), uma antes da administrao da dose com o objectivo de determinar os nveis de base, e outra aps ter decorrido tempo suficiente para o marcador ter penetrado no compartimento em estudo e respectivo equilbrio. (2,25) Estudos recentes, mostraram que mesmo com mudanas significativas na razo entre a gua intracelular e a gua extracelular a razo de hidratao continua constante. (26)

28

Razo de Hidratao =

gua corporal total Massa livre de gordura

Funcionalmente, a gua divide-se em dois compartimentos, extra e intracelular. No compartimento extracelular a gua serve como meio de suporte e caracterizado pela predominncia de sdio e cloro e, o nmero de potenciais marcadores a usar na anlise de diluio maior do que no intracelular. Os marcadores predominantes so a inulina, sacarose, manitol, sulfato, sdio e cloro radioactivo, bromoinulina, tiosulfato e outros sacardeos. O mais utilizado o bromo no radioactivo, administrado oralmente, mas o que d melhor a estimativa do espao extracelular o tiosulfato. Por sua vez, o compartimento intracelular serve como um indicador do compartimento mais activo do corpo e, caracterizado pela predominncia de potssio. (24,27) Este mtodo apresenta limitaes, entre as quais se destacam: S A dificuldade na quantificao da dose do marcador S A necessidade de pessoal especializado S A obteno dos resultados demorada s O resultado influenciado pelo estado de sade do avaliado (28)

4.3.4- Mtodos de condutividade 4.3.4.1- Impedncia Bioelctrica A bioimpedncia (BIA) o que h de mais moderno e preciso no conceito mundial da composio corporal, onde a mesma determina a quantidade total de gua corporal, massa magra (ossos, msculos e rgos) e a real quantidade de

29 massa adiposa (gordura). A bioimpedncia identifica a necessidade de perda, ganho ou manuteno do peso corporal, levando em considerao a estrutura ssea do indivduo. (29) A biompedncia considerada uma tcnica, para a medio da

composio corporal, indolor, precisa, rpida, segura, no invasiva e porttil. Por estas razes substitui na prtica clnica, com a mesma preciso os mtodos mais sofisticados, mais complexos e caros, que no justificam a relao

custo/benefcio. Tornou-se ento, um dos mtodos mais difundidos e utilizados na clnica, por estas e outras razes (nomeadamente custos baixos, resultados imediatos, no requerimento de pessoal altamente especializado, presena de equaes especficas para diferentes grupos populacionais, etc.). Contudo, este mtodo tambm apresenta limitaes, sendo a principal, a dependncia da grande colaborao por parte do avaliado, dado que no pode apresentar alteraes de hidratao. Assim, a quantidade de alimentos e lquidos ingeridos, assim como a actividade fsica so factores a ter em conta no dia do teste. Alm disso, s pode avaliar em algumas condies de sade (indivduos saudveis, obesidade leve ou moderada, diabetes mellitus). Por exemplo, em indivduos com patologias como as nefropatias, hepatopatias podem influenciar a bioimpedncia. (2,4,7,9,33) A bioimpedncia assenta em alguns princpios bsicos. A medio da composio corporal executada atravs da introduo no organismo de uma pequena corrente elctrica alternada (cerca de 1 mA) a uma frequncia de 50 kHz, e posterior registo da oposio diferencial dos tecidos (impedncia) ao percurso da mesma. (9)

30 Os tecidos que contm pouca gua e electrlitos, tais como tecido adiposo e o tecido sseo, so maus condutores da corrente elctrica, oferecendo grande oposio passagem da mesma. Tecidos biolgicos como o sangue, as vsceras e os msculos so bons condutores devido aos elevados contedos em fluidos e electrlitos. Logo, pessoas com uma grande musculatura tm uma impedncia menor do que indivduos com uma grande quantidade de tecido adiposo. (9) Esta tcnica baseada na premissa de quando uma corrente elctrica feita passar atravs do corpo, a voltagem cai entre dois elctrodos e essa queda proporcional ao volume de fluido corporal dessa regio do corpo. (6) A impedncia uma funo da Resistncia (oposio da massa corporal extracelular) e Reactncia (oposio adicional das membranas celulares ou massa corporal intracelular). (9) As estimativas da composio corporal baseiam-se, por este mtodo, no princpio que a impedncia directamente proporcional estatura, e

inversamente proporcional rea seleccionada. A sua expresso matemtica, em termos de volume (gua corporal total) dada pela seguinte equao: (2,9)

V= em que:

RTE 2 Z

V = volume dos tecidos condutores (rea corporal total, ACT, ou massa no gorda) RT = resistncia dos tecidos por unidade de estatura, que um valor constante E = estatura Z = impedncia

31

Para estimar o volume de gua corporal atravs da bioimpedncia so usados trs pressupostos: S Todo o corpo actua como um cilindro condutor; ^ O comprimento do condutor proporcional altura do sujeito; S O termo reactncia que contribui para a impedncia total pequena, tal que, o componente resistncia pode ser considerado equivalente impedncia corporal. (6,7) Quando estes pressupostos so combinados, pode ser mostrado que o volume condutor proporcional ao termo (Altura)2/Resistncia, chamado ndice de impedncia. (2,7) Apesar da existncia de um grande nmero de aparelhos e mtodos para a medio de impedncia bioelctrica, alguns princpios bsicos devero ser cumpridos (fig.3). Assim sendo, Lukaski prope que, o avaliado tem uma participao decisiva devendo obedecer a determinados procedimentos: (4)

S No deve tomar diurticos nos 7 dias antecedentes realizao do exame. / No ingerir bebidas alcolicas e caf 48 horas antes do teste; s No realizar actividades fsicas extenuantes 24 horas antes; S Manter-se em jejum 4 horas antes do teste; s Urinar 30 minutos antes do teste; s Permanecer 5 a 10 minutos antes do teste deitado em decbito dorsal, antes da execuo do teste, e em total repouso; (4)

32

fonte tie Estacionaria

Fonte d e Corrente E s w c i o n i m 5inusoid.il

veior de preferncia AC R o t i i t o n c i a V*
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Fig. 3 Analisador de bioimpedncia- RJL. Esta figura ilustra o funcionamento de um dos vrios analisadores de BIA existentes o RJL. Este distribui uma corrente de 800 uA (no mximo) a 50 kHz que passa entre os dois elctrodos distais, fonte da corrente. A diferena de voltagem entre os dois elctrodos internos medida atravs de um amplificador de alta impedncia. (30,31,32)

ainda

importante

realar,

que

os

aparelhos

de

medio

de

bioimpedncia no podem ser utilizados por indivduos portadores de pace makers. (9) Como o no conhecimento das equaes dos equipamentos adequados, aos indivduos que se pretendem avaliar, so uma fonte de erro comum, existem inmeras equaes disponveis para grupos especficos que devem ser

escolhidos cuidadosamente. (2,4,9) Assim, a determinao da composio corporal, nos seus diferentes parmetros, que no apenas a gua corporal total, carece da definio de

33 equaes validadas para as populaes em estudo. Existem frmulas validadas por idade, raa, peso e actividade fsica. Existem tambm, algumas frmulas de utilizao generalizada onde se incluem factores como a idade, o sexo e o peso corporal, as quais tm vindo a ser validadas em diferentes populaes. A validao destas frmulas faz-se a partir da comparao com os resultados obtidos a partir de uma tcnica laboratorial directa, como a diluio de istopos para o caso da gua corporal total e, a Absorciometria de Raio-X de Dupla Energia (DEXA) para a massa gorda. Muitas das frmulas estimativas tm sido validadas recorrendo ao modelo de dois compartimentos que assume,

erradamente, que a massa gorda constituda por 73,2% de gua. As estimativas da massa no gorda so baseadas nesta relao e na medio directa da gua corporal total por diluio isotpica. O erro resultante deste pressuposto directamente proporcional diferena entre este valor e a real composio corporal do indivduo. Poucas so as equaes estimativas da BIA que tenham sido validadas usando um modelo de multicompartimentos. (8,31,32) A capacidade da BIA para determinar variaes na composio corporal particularmente importante na validao da gua corporal total antes e depois da hemodilise. Alguns estudos, revelaram uma elevada correlao entre a gua corporal total, determinada por BIA, e o fluido removido pela dilise. A BIA tem algumas limitaes na determinao de variaes inferiores entre 1 e 2 Kg na gua corporal total ou na massa no gorda. (9,30,31) A aplicao da BIA para a avaliao nutricional de doentes hospitalizados tem vindo a demonstrar a utilidade desta tcnica na determinao da gua corporal total, bem como, mais recentemente das fraces correspondentes

34 gua intracelular e gua extracelular, a partir de novos desenvolvimentos tecnolgicos. (9,30,31) A medio da composio corporal pode ser feita pela aplicao de mtodos e equipas baseadas na BIA. Ento, vrias so as opes tcnicas para a BIA: / Opes sobre a posio dos elctrodos s Opes de medio com mono ou multifrequncias s Opes sobre a interpretao da medida (33)

Opes sobre a posio dos elctrodos Dentro desta opo tcnica distinguemse vrios tipos de BIA: distai, proximal e segmentar. * Bioimp edncia Distai: a configurao standard a corpo inteiro ou mo/p. Nesta configurao a hidratao normal determinada pelos 50% da impedncia dos membros inferiores, pelos 40% dos membros superiores e pelos 10% da impedncia do tronco. Assim, fica medida a impedncia total de um sujeito. Um par de elctrodos so colocados dorsalmente sobre a mo e sobre o p. (33,34) * Bioim p edncia Proximal: Para melhorar a estimativa dos

compartimentos da BIA convencional, em particular dos fluidos e da massa magra tm sido propostas modalidades diferentes de posicionamento dos elctrodos cutneos. Segundo Lukaski & Scheltinga, posicionandose os elctrodos sobre a abertura antecubital e na abertura popltea conseguese uma BIA proximal. (33,34)

35 No tem sido confirmada a superioridade desta BIA relativamente distal na estimativa dos compartimentos no adulto saudvel nem em sistemas de uma e mltiplas frequncias. * BIA segmentar, parte do pressuposto que o organismo um condutor uniforme e de comprimento constante. No entanto, este pressuposto errado. O organismo pode mais assemelhar-se a um conjunto de 5 cilindros: os dois braos, as duas pernas e o tronco. O procedimento envolve a utilizao de 4 pares de elctrodos, um par por cada um dos membros inferiores e superiores. Um ndice produzido a partir do cruzamento dos dados obtidos permitiu verificar que este mtodo pode registar com preciso a massa gorda total e por segmento. Esta tcnica pode, ainda, ser bastante til em termos clnicos pois, permite avaliar variaes locais por segmento de gua corporal. (9)

Opes de medio com mono ou multifrequncias * BIA por monofrequncia: A frequncia mais usual nesta tcnica a de 50kHz. Esta frequncia standard apresenta propriedades ptimas e gera um vector de impedncia com ngulo de fase mximo e espectro de frequncias de 1 a 1000 kHz. (30,33,34) * BIA por frequncia mltipla: esta tcnica aumentou as potencialidades da BIA, comparativamente bioimpedncia que usa uma frequncia nica de 50 kHz. A baixas frequncias (5 a 15 kHz) a capacitncia das clulas suficiente para bloquear a corrente elctrica e a resistncia medida reflecte o volume de gua extracelular. A frequncias superiores a 100 kHz a corrente penetra nas membranas celulares, permitindo que a estimativa reflicta os valores de gua extracelular e de gua intracelular. Por conseguinte, a utilizao de mais do que

36 um tipo de frequncia possibilita a discriminao dos compartimentos aquosos, intra e extracelulares. (9,36)

Opes sobre a interpretao da medida * Bioimpedncia convencional: assume-se que o corpo um condutor istropo cilndrico de seco constante e com equaes de regresso que estimam o valor elctrico total. A massa gorda determinada pela diferena da massa livre de gordura do peso corporal total. (31,33,34) * Bioimpedncia vectorial: esta tcnica assume que as medidas R

(solues electrolticas intra e extracelulares) e XC (estruturas de clulas e tecidos que contm as solues electrolticas), obtidas pelo analisador da BIA so consideradas, simultaneamente, como membros do vector impedncia z. O vector de um sujeito, standardizado pela estatura confrontado de forma grfica (grfico 1) com a distribuio dos vectores da populao saudvel de referncia. Neste mtodo no se realizam conjecturas de isotropia dos tecidos nem sobre modelos de tecido do corpo. (31,32,33)

ESTADO ESTACIONRIO

MIGRAO

Grfico 1- Grfico Rxc da BIA vectorial.(34)

37

Uma nova aplicao da BIA a medio da massa celular corporal, que pode ter variadas implicaes em populaes do meio clnico com o sndrome de perda da massa muscular (wasting). No entanto, ainda necessrio avaliar a exactido e sensibilidade, nestes doentes especficos. (34)

4.3.5- Mtodo de Contagem Corporal Total 4.3.5.1- Potssio Corporal Total A contagem
40

K foi a primeira anlise qumica feita in vivo no corpo

humano. Esta tcnica baseia-se no facto da relao do potssio corporal total e a massa livre de gordura ser significativamente estvel no mesmo sujeito ao longo do tempo e entre sujeitos do mesmo sexo. Todo o potssio corporal se encontra no compartimento de massa livres de gordura. (8,37,39) As medies do potssio corporal so, igualmente, utilizadas: s Na validao de outras tcnicas alternativas de medio da composio corporal; S No estudo da massa celular corporal na doena; S No estudo do crescimento e envelhecimento. (37)

4.3.5.2- Anlise por Activao Neutrnica A anlise da activao neutrnica consiste na anlise directa do organismo humano in vivo. (2,7) Esta teoria permite a avaliao do contedo qumico, tornando-se referncia preferida para a avaliao da calibrao de tcnicas alternativas. Os

38 elementos qumicos que podero ser analisados, in vivo, por esta tcnica so o oxignio, clcio, cloro, sdio, fsforo, hidrognio, carbono e nitrognio. (7,36) Esta anlise elementar permite a reconstruo de componentes

moleculares, como a gordura, a protena e minerais totais, posicionando esta tcnica, como o nico mtodo para servir de referncia, sobretudo quando associaes instveis de componentes originam inexactido noutros mtodos disponveis. Consequentemente, foram desenvolvidas tcnicas especializadas para a anlise de regies parciais do corpo. (38,39)

4.3.6- Absorciometria de Raio-X 4.3.6.1- Absorciometria de Raio-x de dupla energia (DEXA) A absorciometria de raio-x de dupla energia foi inicialmente desenvolvida para avaliar o contedo mineral sseo na investigao de doenas como a osteoporose e, considerada actualmente, um mtodo de boa preciso e reprodutibilidade para avaliar a composio corporal. Esta tcnica baseada na atenuao de raios em diferentes nveis de energia e permite realizar a mensurao corporal total e por segmentos (cabea, tronco e membros). (40,41) O princpio bsico da absorciometria a utilizao de uma fonte de raio-x com um filtro que converte um feixe de raio-x em picos fotoelctricos de baixa e alta energia que atravessam o corpo de um indivduo. A obteno dos compartimentos corporais feita pela medida da atenuao desses picos fotoelctricos. (40) A principal limitao deste mtodo est associada incapacidade de detectar a quantidade de gua contida na massa magra. Isto deve-se ao facto dos principais componentes de massa magra, as protenas e os fluidos corporais,

39 apresentarem coeficientes de atenuao similares, de tal forma que no so diferenciadas pela absorciometria. Assim, sendo o mtodo de absorciometria de raio-x de dupla energia estima a gua corporal total, assumindo que a mesma equivalente a uma fraco fixa de 73,2% da massa magra do indivduo. (40) Erros sistemticos poderiam ser esperados j que a gua do corpo pode variar em determinadas condies clnicas como na insuficincia renal crnica. No entanto, os estudos realizados com pacientes em hemodilise mostram que as modificaes na gua corporal so detectadas pela absorciometria de raio-x de dupla energia, por meio das variaes ocorridas na massa magra corporal. (22,40) Apesar da necessidade de mais estudos de validao para ser aceite como mtodo padro ouro na avaliao da composio corporal, a absorciometria de raio-x de dupla energia vem sendo utilizada como mtodo de referncia em vrios estudos comparativos de composio corporal devido sua elevada preciso, sendo o mtodo recomendado pelo National Kidney Foundation. (40,41,22) A absorciometria de raio-x de dupla energia de rpida execuo, no invasiva e no necessita de nenhum preparo ou requesito especial para a execuo do exame, no entanto, o mtodo requer um local adequado, equipamento sofisticado, um avaliador treinado e, como tal, os custos so elevados. (40)

4.3.6.2- Absorciometria de raio-x de tripla energia uma tcnica ainda em investigao. Supe-se que o uso de trs energias possibilita a obteno de estimativas para a gordura e osso mas, tambm, para a gua corporal e massa proteica. (2,7)

40 4.3.7- Mtodos de Imagem 4.3.7.1- Ressonncia Magntica A ressonncia magntica, que um novo mtodo de imagem, aproveita as propriedades naturais dos tomos existentes no corpo humano, para criar uma imagem diagnostica. , por isso, um mtodo incuo que no utiliza radiao ionizante, como acontece com os raio-x que, so a fonte da imagem, por exemplo da tomografia computorizada. Para alm desta vantagem, no invasivo, seguro, as imagens de elevada qualidade, etc. Como limitaes associadas a esta tcnica reala-se o elevado custo e a disponibilidade restrita do equipamento. (14,15,42) A imagem por ressonncia magntica explora a magnetizao natural do tomo mais abundante do corpo humano, o hidrognio, o qual contm apenas um proto e apresenta, por isso, um pequeno momento magntico. O contraste entre os diversos tecidos do corpo humano (normais e patolgicos) criado em funo do nmero de tomos de hidrognio existentes num determinado tecido e do meio onde se encontram. (42,43,44) Contudo, h tecidos, nomeadamente o tecido adiposo e magro, que apresentam uma densidade semelhante, pelo que no possvel desenvolver imagens baseadas apenas no seu nmero de ncleos. Deste modo, tem que se usar uma segunda caracterstica do ncleo, o tempo de relaxamento. Este, o tempo que o ncleo demora a libertar a energia induzida pela radiofrequncia e retornar sua configurao original. Assim, como o tempo de relaxamento para os protes na gordura muito mais curto do que o dos protes da gua, consegue-se distinguir estes dois tecidos. (14,15,16,43) A ressonncia magntica importante para a avaliao da composio corporal, possibilitando a quantificao da gordura subcutnea e intra-abdominal.

41 , ainda, importante realar que os indivduos com pacemakers, clipes cirrgicos, prteses, implantes metlicos ou qualquer outro objecto metlico no seu corpo no podem ser submetidos a este exame. Tambm importante, que a sua pele no esteja, excessivamente, coberta por partculas ou flocos metlicos presentes em alguns produtos cosmticos para os olhos ou provenientes de trabalho prximo a mquinas de polimento de metais. (14,42,43)

4.3.7.2- Tomografia Computorizada A tomografia computorizada baseada na relao entre o grau de atenuao de um feixe de raio-x e a densidade dos tecidos atravs dos quais o feixe passou. Desta relao, uma imagem a duas dimenses da anatomia interior da rea analisada pode ser construda. (14) O feixe de raio-x faz uma rotao volta do indivduo, "cortando" uma seco-cruzada do paciente. medida que os raios-x penetram o tecido, o feixe analisa a atenuao, sendo a intensidade desta registada e armazenada num computador. Este, depois processa a informao armazenada utilizando uma srie de algoritmos complexos, de forma a reconstruir as imagens da secocruzada. Os tecidos com uma maior densidade causam uma maior absoro da energia dos raios-x e, consequentemente, um valor superior de atenuao. A demarcao entre tecidos de densidades diferentes pode ser muito positivo. (14,15,16) Este mtodo possui vrias utilizaes, podendo ser usado para avaliar as alteraes na massa dos rgos viscerais em subnutrio e obesidade, para medir a massa muscular regional, para avaliar a distribuio de gordura interna versus subcutnea e para estabelecer a densidade ssea em osteoporose. (15)

42 A tomografia computorizada envolve a exposio a radiao de ionizao, e da, no ser recomendada a mulheres grvidas ou crianas. Este mtodo tambm muito caro. (16)

4.3.7.3- Ultra-som Na tcnica de ultra-som, ondas sonoras de alta frequncia so emitidas de uma fonte de ultra-sons penetram a superfcie da pele e passam pelo tecido adiposo, at alcanarem o tecido muscular. No interface do tecido adiposomuscular, uma proporo das ondas de som so reflectidas como ecos que so recebidas pelo aparelho de ultra-som. (15,45) A tcnica de ultra-som pode ser tambm utilizada para medir a espessura do tecido muscular bem como a gordura subcutnea. Em geral, os estudos sobre a validade deste mtodo sugerem que este fornece uma estimativa razovel da espessura do tecido adiposo, nos seres humanos (Booth e ai. 1966; Fanelli e Kuczmerski, 1984). De qualquer modo, investigaes maiores envolvendo sujeitos com excesso de gordura devem ser realizadas antes de se poder validar, firmemente esta tcnica, dado que a validade desta tcnica em indivduos com muita gordura desconhecida. (14,15,16)

5- Anlise crtica Considero a avaliao antropomtrica um mtodo directo da avaliao nutricional, baseado na medio das variaes fsicas e na composio corporal global do corpo, em diferentes idades e graus de nutrio. A antropometria constitui-se na tcnica mais utilizada quer em epidemologia quer em clnica, uma vez que um mtodo de anlise no invasivo, de fcil utilizao e padronizao,

43 indolor, de baixo custo, permitindo que dados de diagnstico dos indivduos sejam agrupados, analisados, e forneam diagnstico de colectividades que originaro o perfil nutricional de um determinado grupo. Apesar de existirem mtodos mais sofisticados de avaliao da

composio corporal como a densitometria, a diluio com istopos da gua, a activao por neutres, a absorciometria radiogrfica de feixe de dupla energia ou a tomografia axial computorizada, a sua utilizao rotineira ainda no possvel, devido difcil aplicao na prtica clnica e/ou ao alto custo doa equipamentos e disponibilidade restrita. A bioimpedncia (BIA) tem-se vindo a afirmar como mtodo de eleio na avaliao da composio corporal dada a sua disponibilidade e facilidade de aplicao, tendo-se mostrado particularmente til na monitorizao da gua corporal total (ACT). Contudo, penso que este mtodo antropomtrico no est amplamente difundido nas diversas instituies de sade devido, entre outros factores, ao elevado custo do equipamento. A elaborao desta monografia decorreu entre os meses de Junho, Julho e Agosto. Este perodo de tempo revelou-se suficiente, apesar das inmeras dificuldades com que me deparei, entre as quais realo o facto de estar afastada de todo o percurso acadmico h vrios anos. Por conseguinte, senti vrias limitaes na realizao de todo o processo que antecede a elaborao do trabalho, nomeadamente, na pesquisa bibliogrfica e mesmo na sua triagem e interpretao. Numa fase inicial, orientei a minha pesquisa nos manuais cientficos presentes nas bibliotecas das faculdades de sade, para estudar e obter conhecimentos mais amplos do assunto em questo. Posteriormente, recorri a revistas cientficas, a artigos cientficos e Internet. Esta ltima fonte de

44 informao, apesar de ter sido uma mais valia, revelou-se inconsistente pois contrastava entre dados actuais e dados desactualizados, pouco cientficos e sem identificao do autor, ou seja, pouco fidedignos. No que concerne, escolha do tema, optei por este, em conjunto com a Dr3 Alexandra Bento, na medida em que, se poder revelar uma mais valia na minha prtica clnica. Os mtodos de avaliao da composio corporal referidos, foram todos os que encontrei durante a minha pesquisa bibliogrfica.

6- Concluso Pode concluir-se que os objectivos, inicialmente, propostos foram atingidos, na medida em que, se conseguiu proceder a uma anlise dos mtodos da avaliao da composio corporal, apesar destes continuarem em pleno desenvolvimento. Este desenvolvimento visa a busca de uma maior exactido e preciso, bem como uma maior adequao a todos os grupos de indivduos, com a pretenso de tornar os mtodos de avaliao corporal mais fidedignos. Pode, de igual modo, concluir-se que a todos os mtodos esto associadas vantagens e limitaes e, portanto, a escolha dos mesmos determinada pela razo entre estes dois factores, isto , aquele que apresentar maior nmero de benefcios e adequao, face s limitaes, seleccionado. Actualmente, a Bioimpedncia aponte como o mtodo de avaliao da composio corporal com maior aceitabilidade por parte dos prestadores de cuidados de sade, dado ser um mtodo simples, rpido, porttil e seguro para alm de no invasivo. As suas aplicaes so vastas, nomeadamente na avaliao do estado de hidratao, com consequente possibilidade de monitorizao da adequao da

45 dilise e apoio na determinao do peso seco, bem como para a avaliao do estado nutricional. Tem-se mostrado til na compreenso dos mecanismos fisiolgicos e das alteraes hemodinmicas que ocorrem durante a hemodilise.

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