ARQGA/1211

REVISO/REVIEW

AVALIAO NUTRICIONAL NO PACIENTE CIRRTICO: uma abordagem objetiva, subjetiva ou multicompartimental?

Luciana RITTER e Jussara GAZZOLA
RESUMO - Racional - A desnutrio decorrente da doena heptica freqente, porm sua deteco difcil. Os parmetros de avaliao nutricional comumente utilizados na prtica clnica tm seu uso limitado em pacientes cirrticos. Vrias das manifestaes clnicas da desnutrio so resultantes da doena heptica, o que tende a confundir e alterar o diagnstico nutricional. Objetivos - Apresentar uma reviso dos diferentes mtodos de avaliao nutricional, bem como suas limitaes e/ou aplicaes em pacientes cirrticos. Concluso - Dos mtodos apresentados, o modelo de avaliao multicompartimental de quatro compartimentos se mostrou bastante eficiente na deteco de desnutrio. Entretanto, apesar dos bons resultados apresentados, os mtodos usados para sua deteco ainda esbarram em dificuldades tcnicas e de alto custo. A fora de aperto de mo no-dominante (dinamometria) aparece como mtodo alternativo pelo baixo custo, simplicidade e eficincia na deteco de desnutridos ou pacientes em risco de desnutrio. o mtodo mais sensvel por predizer uma incidncia significativa de complicaes em pacientes cirrticos desnutridos. DESCRITORES - Avaliao nutricional. Cirrose heptica. Fora da mo.

INTRODUO

A avaliao nutricional a pea chave do profissional nutricionista para o manuseio do seu paciente, pois atravs dela que se determina o diagnstico nutricional no qual ir se basear a conduta de correo nutricional adequada. A avaliao nutricional objetiva baseada em parmetros comumente utilizados, tais como: peso, altura, relao peso-altura (ndice de massa corporal - IMC), medidas de pregas cutneas, da circunferncia do brao, circunferncia muscular do brao e o ndice creatinina/altura. Incluem-se tambm os dados da anamnese nutricional do paciente e o exame fsico, que investiga sinais de deficincias nutricionais. De acordo com JEEJEEBHOY et al.(18), apenas um dado antropomtrico insuficiente para classificar um indivduo como desnutrido. So necessrios pelo menos trs para que se possa concluir por desnutrio. O IMC, no entanto, sozinho considerado como bom parmetro para a avaliao nutricional(1). Aliados a esses dados, alguns exames laboratoriais so tambm utilizados: protenas plasmticas (albumina, pr-albumina, transferrina, hemoglobina e hematcrito), mtodos imunolgicos (contagem total de

linfcitos, testes de hipersensibilidade cutnea tardia) e balano nitrogenado. Freqentemente, devido s condies do paciente, o profissional tem dificuldades de obter dados objetivos para definir seu estado nutricional (pesar, medir, obter outros dados antropomtricos ou exames laboratoriais). Aplica, ento, a avaliao nutricional subjetiva global (ANSG), uma forma simples de se avaliar aspectos nutricionais e se chegar ao diagnstico nutricional. A avaliao nutricional multicompartimental ocorre atravs da observao de variaes nos compartimentos corporais (massa celular corporal (MCC), gua corporal total, gordura corporal, contedo mineral sseo). A avaliao nutricional de pacientes com cirrose heptica considerada difcil(22). No existe, at o momento, um padro-ouro para a estimativa do seu estado de nutrio (1). A desnutrio decorrente da doena heptica freqente. ROONGPISUNTHIPONG et al.(27) sugerem que a prevalncia da desnutrio protico-calrica (DPC) em doenas hepticas crnicas situe-se entre 10% a 100%, figurando como fator de alto risco para eles. A

Endereo para correspondncia: Dra. Luciana Ritter - Rua Padre Paulo Englert. 35 - Bairro Ipanema - 91770-770 - Porto Alegre, RS. E-mail: luciana_ritter@yahoo.com.br

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desnutrio nesses pacientes comum, mas freqentemente no diagnosticada(22). Est associada a altas taxas de morbidade e mortalidade relacionadas com o transplante heptico e cirurgia abdominal, influenciando na sobrevida a curto e longo prazos. Especificamente em pacientes cirrticos a prevalncia de desnutrio alta, independente da causa(22, 27). O diagnstico da desnutrio nesse grupo e a interveno teraputica precoce so essenciais para a correo nutricional(2). Os parmetros de avaliao nutricional normalmente empregados na prtica clnica (IMC, perimetria, exames laboratoriais) tm seu uso limitado em pacientes cirrticos. Vrias das manifestaes clnicas da desnutrio so decorrentes, to-somente, da doena heptica o que tende a confundir e alterar seu diagnstico nutricional. Embora poucos estudos tenham sido feitos sobre a avaliao da composio corporal na doena heptica crnica, espera-se que a anlise da composio corporal possa proporcionar informaes adicionais e mais precisas sobre o estado nutricional destes pacientes(12). Para BORGES et al.(6) no existe consenso geral sobre qual mtodo de avaliao nutricional estaria indicado. Segundo PAROLIN et al.(26) o nutricionista o profissional capacitado para utilizar o maior nmero possvel de parmetros para avaliar esses pacientes, a fim de aumentar a confiabilidade dos resultados.

A presena de ascite com seu efeito compressivo contribui para a saciedade precoce, assim como a encefalopatia e hemorragias digestivas facilitariam uma inadequada ingesto de nutrientes. As dietas administradas visando o tratamento das complicaes, como a dieta pobre em protenas para a encefalopatia, a pobre em sdio e fluidos para ascite e edema, tambm contribuiriam para a instalao da DPC. Em estudo conduzido por McCULLOUGH(22), tambm se incluiriam outros fatores comumente encontrados em hepatopatas, como: anorexia (87%), perda de peso (60%) e nusea (55%). A desnutrio pode tambm advir de um estado de hipermetabolismo, condio encontrada na minoria de pacientes cirrticos - 16% a 34% de pacientes. A ingesto inadequada de zinco, diminuindo a palatabilidade tambm contribui para a DPC(6). Como demonstrado por GOTTSCHALL et al.(16), em amostra de 34 pacientes cirrticos, todos apresentavam ingesto de zinco menor que 35% da Recommended Dietary Allowances. Na Tabela 1 so apresentados alguns dados compilados sobre a prevalncia de desnutrio em hepatopatas.
TABELA 1 Prevalncia de desnutrio em hepatopatias
Autor (ano) Morgan et al.(1976) Mendenhall et al.(1984) IMCPNC (1994) Merli et al.(1996) Tresierra et al.(2002) Leito et al.(2003) Amostra 80 363 1402 1492 43 32 Critrio Antrop e bioq Antrop e bioq AMB ou AGB AMB e/ou AGB Antrop e bioq CB, CMB, PCT e bioq Prevalncia 40%-60% 86%-100% 30% 35% 65% 63%

Cirrose e desnutrio

O fgado assume posio anatmica estratgica na circulao portal e sistmica. o centro de regulao dos nutrientes ingeridos, rgo essencialmente metablico. Atravs da circulao porta, o fgado recebe vrios nutrientes e, aps a absoro, retm alguns para reserva e metabolismo prprios e distribui outros para circulao sistmica, para eventual utilizao ou depsitos em outros tecidos, exercendo papel central na metabolizao dos nutrientes. Uma vez que ocorra dano funcional no fgado, esse mecanismo ser afetado, podendo levar a desnutrio. Na cirrose heptica, que se caracteriza por alterao crnica e irreversvel do parnquima heptico, todo este mecanismo se altera pois tanto a estrutura heptica, quanto o funcionamento dos hepatcitos e a circulao porta se modificam. O risco de desnutrio em cirrticos grande. A causa da cirrose heptica pode ser alcolica, criptognica e ps-hepatite, biliar, cardaca, metablica, hereditria e relacionada com frmacos(9). No estudo conduzido por BRANDO et al.(8), em amostra de 113 pacientes cirrticos adultos, 29,2% apresentavam cirrose devido ao uso de lcool concomitante com a infeco viral (por vrus da hepatite B e C). O vrus da hepatite C foi encontrado em 24,8% dos pacientes, uma vez que somente o lcool foi causa de 22,1% dos casos. A cirrose por infeco por vrus B foi encontrada apenas em 4,42% dos pacientes. A DPC ocorre quando h ingesto inadequada de calorias, protenas ou ambas, de acordo com as necessidades nutricionais do indivduo. A DPC pode levar a dano heptico uma vez que o indivduo se torna mais suscetvel a infeces e agentes txicos. McCULLOUGH(22) cita que a DPC levaria deteriorao mais rpida da funo heptica. Ou seja, h a formao de um ciclo vicioso, onde a desnutrio agrava a doena e essa agrava o estado nutricional.

Antrop. = parmetros antropomtricos; Bioq. = parmetros bioqumicos; PCT = prega cutnea tricipital; CMB = circunferncia muscular do brao; AMB = rea muscular do brao; AGB = rea de gordura do brao; CB= circunferncia do brao

Parmetros utilizados na avaliao nutricional em pacientes cirrticos Avaliao objetiva

A reteno hdrica, edema e ascite, comumente observados nos estgios finais da doena, podem tambm aparecer nos estgios iniciais. Figuram como o grande fator de confuso que cancela o uso dos parmetros de percentagem de peso ideal e IMC, por subestimar a gravidade da desnutrio e sua prevalncia. Para VENEGAS-TRESIERRA et al. (28), em amostra de 43 pacientes cirrticos hospitalizados, foram encontrados 30,2% de obesos, 20,1% com sobrepeso, 46,5% de eutrficos e apenas 3,2% com baixo peso. O estudo no exclua os pacientes cirrticos com ascite. Para ROONGPISUTHIPONG et al. (27), a prevalncia de DPC em pacientes com cirrose heptica ficou em torno de 13,3%, segundo o parmetro percentagem de peso ideal (<90%) e 11,7% pelo parmetro IMC (<18,5 kg/m2), subestimando o nmero de desnutridos da amostra. Como mostrado por GOTTSCHALL et al.(16), numa srie de 34 indivduos com cirrose pelo vrus da hepatite C, 4 destes apresentando ascite, no foi encontrado nenhum desnutrido utilizando-se o parmetro IMC. Pelo contrrio, foi encontrada alta prevalncia de sobrepeso (62%).

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A reteno hdrica, por sua vez, no influencia as medidas da prega cutnea triciptal (PCT), prega cutnea subescapular, circunferncia muscular do brao (CMB) e circunferncia do brao (CB), quando no existe edema generalizado. Segundo BRAMLEY et al.(7), independente da reteno hdrica vigente, foi encontrada alta correlao entre tecido adiposo corporal estimada por raios-X e a obtida pela PCT em pacientes cirrticos, com ou sem ascite. Para MERLI et al.(24), a CMB seria bom indicador de desnutrio grave em pacientes nos estgios iniciais da doena, visto que a depleo de tecido muscular mostrou correlao com altas taxas de mortalidade nesses pacientes. De fato, o uso desses parmetros no seria fidedigno em estgios finais da cirrose, pois nesses pacientes ocorre utilizao aumentada de lipdios endgenos, podendo alterar tais parmetros(25). Ademais, h grande variao entre as medidas para avaliao do estado nutricional feitas por diferentes observadores e faltam equaes especficas para pacientes com doena heptica, uma vez que os estudos para validao destas equaes utilizaram pessoas saudveis(15). O ndice creatinina/altura, parmetro adequado para a estimativa da massa muscular ou celular corprea, deve ser excludo da avaliao nutricional, no caso de dficit de funo renal, complicao geralmente observada nestes pacientes e que limita a aplicao deste mtodo. As protenas viscerais so claramente influenciadas pela capacidade de sntese heptica, prejudicando seu uso na avaliao nutricional. Seu uso reflete a disfuno heptica, devido ao dano heptico, e no necessariamente o estado nutricional. A albumina, considerada parmetro fiel na avaliao nutricional(10), sintetizada no fgado, tem sua sntese diminuda, seu catabolismo acelerado, diminuindo a confiabilidade do teste para avaliao nutricional em pacientes cirrticos. utilizada por diversos autores(23, 28) como marcador de desnutrio, mesmo em hepatopatas, onde 3,5 g/dL o parmetro para desnutrio utilizado. Hematcrito e hemoglobina aparecem como bons indicadores nutricionais mesmo para hepatopatas, pois independem do metabolismo heptico. Estudo conduzido na Universidade Estadual Paulista(20) mostrou que esses parmetros, assim como a CMB e a prega cutnea subescapular, seriam os ideais para a avaliao do estado nutricional em pacientes cirrticos. No entanto, a hemoglobina e o hematcrito poderiam estar alterados em caso de hipertenso portal grave acompanhada de esplenomegalia macia e hiperesplenismo, bem como na presena de hemorragias digestivas. Os testes de imunidade, como a contagem absoluta de linfcitos, assim como os testes cutneos de hipersensibilidade tardia (cndida, PPD), refletem a higidez do estado nutricional. Como descrito por PAROLIN et al.(26), a presena de infeces, desequilbrio hidroeletroltico, insuficincia renal, estresse metablico, doenas inflamatrias intestinais e imunossupresso, condies normalmente observadas em hepatopatias, podem alterar os resultados, comprometendo a avaliao nutricional. A imunidade celular e a contagem total de linfcitos so tambm influenciadas pela doena heptica e pelo alcoolismo. As primeiras alteraes nutricionais ocorrem dentro da clula muscular, com reflexo em sua funo. Dessa forma, a medio

da capacidade muscular bom mtodo de avaliao nutricional e potencialmente independente da doena heptica(2). Inicialmente, o uso do dinammetro ou fora de aperto de mo no-dominante (FAM), como ferramenta para avaliao nutricional, poderia sofrer a interferncia de fatores que no a desnutrio. A disfuno muscular refletiria a presena de uma neuropatia perifrica e a prpria presena da doena heptica, com conseqentes alteraes metablicas, poderia anular seu uso como indicador de estado nutricional. Para ANDERSEN et al.(4), a neuropatia perifrica, assim como a gravidade da doena heptica no influenciaria na perda de fora muscular em cirrticos, sendo esta relacionada severidade da desnutrio. O uso da dinamometria, por sua vez, seria bom mtodo. Segundo LVARES-da-SILVA(1), o uso da FAM mtodo simples, barato e eficaz para a deteco de desnutrio em pacientes cirrticos ambulatoriais. Em seu estudo, mostrou-se mais sensvel no diagnstico de desnutrio em detrimento de outros mtodos, dados confirmados por GOTTSCHALL et al.(16). Segundo estes, o diagnstico de desnutrio medido pela FAM foi superior (79,4%) aos demais mtodos utilizados (ANSG, PCT, CMB, IMC), refletindo a capacidade desse mtodo de diagnosticar desnutrio na ausncia de qualquer evidncia clnica(16). LVARES-da-SILVA e SILVEIRA(3) encontraram 63 % de desnutridos com o uso da FAM, que poderiam ser explicados pela baixa especificidade da dinamometria (45%), quando comparada ANSG(3), ou seja, pode-se erroneamente diagnosticar como desnutridos pacientes que no o so. Para esses mesmos autores, aps 1 ano, foi encontrada incidncia significativa maior de complicaes da doena heptica em pacientes considerados desnutridos pelo uso da FAM, demonstrando a efetividade desse mtodo em identificar pacientes mais susceptveis ao desenvolvimento de complicaes.

Avaliao subjetiva

A ANSG, proposta por DETSKY et al.(11), mtodo prtico de se obter diagnstico nutricional do paciente, quando o acesso aos dados objetivos de avaliao nutricional est restrito. Sua aplicabilidade em pacientes cirrticos e nos candidatos a transplante heptico seria vlida, uma vez que a doena heptica altera a maioria dos dados objetivos normalmente empregados. A ANSG consiste na prtica da anamnese e do exame fsico, em que se avaliam, principalmente, perda de peso, tecido adiposo, muscular e alteraes na ingesto diettica. Deve ser realizada por observador treinado, sendo procedimento de baixo custo. Segundo COPPINI et al.(10), a ANSG apresentou associao significativa com a hipoalbuminemia (P <0,05), o que passou a gerar maior confiana neste mtodo na deteco acurada de desnutrio. BARBOSA-SILVA e BARROS(5) estabeleceram a ANSG como boa opo para avaliao nutricional em hepatopatas. As informaes da histria do paciente poderiam partir de seus familiares, no caso de presena de encefalopatia. Porm, a presena de ascite e reteno hdrica dificultam a aplicabilidade da avaliao subjetiva. A estimativa de perda de peso, que faz parte desta avaliao fica difcil de ser estimada nestes pacientes(16). A Tabela 2 mostra os fatores que influenciam a avaliao nutricional em indivduos com cirrose heptica.

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TABELA 2 Avaliao nutricional em cirrose

Medidas Protenas viscerais CTL Imunid. celular % peso ideal Antropometria ndice creatinina-altura ANSG BIA
McCullough (2000)(22) X= fatores que afetam a eficcia das medidas ? = sugerido CLT = Contagem total de linfcitos ANSG = Avaliao nutricional subjetiva global BIA = Bioimpedncia eltrica

Desnutrio protica X X X

DPC

Alcoolismo X X X

Hepatopatia X X X X ? ? X X

X X X X X

Avaliao multicompartimental

A avaliao multicompartimental baseia-se na observao das alteraes presentes nos compartimentos corporais. A maioria dos estudos de DPC envolve tcnicas baseadas no modelo de dois compartimentos quimicamente distintos, no qual o peso corporal dividido em massa de gordura e massa sem gordura. A primeira pode ser avaliada pela antropometria, atravs da mensurao das pregas cutneas, e a segunda pelo ndice de creatinina, pelas circunferncias musculares (protena somtica), e pela dosagem de protenas sricas (protena visceral). A grande limitao do modelo de dois compartimentos que ele pressupe que os componentes dentro da massa sem gordura esto presentes na mesma proporo em todos os indivduos. Porm, inmeras condies, tais como idade, gravidez, obesidade levam a erros nestas estimativas, fazendo sub ou superavaliaes dos componentes e tornando esse modelo impreciso na avaliao da composio corporal(17). Atualmente, os autores propem avaliaes baseadas em modelos de quatro a seis compartimentos. Para FIGUEIREDO(12), o uso do modelo de quatro compartimentos (MCC, gua corporal total intracelular e extracelular, gordura corporal e contedo mineral sseo), apresenta a grande vantagem do baixo custo, quando comparado ao modelo de seis compartimentos que utiliza a anlise de ativao neutrnica. A cirrose heptica caracterizada por alterao nos principais compartimentos corporais, evidenciando-se aumento na gua corporal total (especialmente extracelular) e diminuio na MCC e gordura corporal total. Outra alterao importante na cirrose a perda da massa ssea. Infelizmente nenhum parmetro de avaliao nutricional tradicional capaz de prever essas alteraes(13). A MCC o compartimento metabolicamente ativo, composto principalmente por msculo. Ela reflete os componentes celulares responsveis pela transferncia de energia e trabalho bioqumico, sendo considerada tima referncia para expressar as taxas dos processos fisiolgicos como o gasto de energia e a protelise(21). Como a gordura corporal funciona como reserva de energia, as medidas da MCC e da gordura corporal, figuram como excelente indicador de estado nutricional, uma vez que a depleo dos mesmos indica desnutrio. A bioimpedncia eltrica (BIA) mtodo seguro, barato, no-invasivo e rpido para a determinao do compartimento

de gua corporal total. Em pacientes cirrticos com ascite ou reteno hdrica, seu uso limitado, j que, por apresentarem alteraes na distribuio da gua intracelular e extracelular, os valores da BIA no so confiveis(19). Em estudo conduzido por FIGUEIREDO(12), 69 pacientes tiveram sua MCC medida atravs da tcnica de diluio isotpica, para estimar a gua intracelular, bem como a gordura corporal. Estes resultados foram comparados com as tcnicas de avaliao nutricional tradicionais (ANSG, PCT, CB, CMB, teste laboratoriais, absortmetro de dupla energia de raios-X e dinamometria). Foi encontrada pouca relao entre as medidas de MCC e as encontradas pelos mtodos tradicionais. Apenas o dinammetro e a CMB se mostraram sensveis na deteco de perdas de MCC nesses pacientes. O DEXA (absortmetro de dupla energia de raios-X), usado para medir a gordura corporal e o contedo mineral do osso, atravs da emisso de raios-X em duas freqncias diferentes, tambm bom mtodo de avaliao. Sua limitao est, como na BIA, na no distino entre gua intracelular e extracelular, bem como no alto custo dos equipamentos, falta de disponibilidade e exposio radiao que seu uso proporciona(13). Em contraponto, BORGES et al.(6) citam que a exposio radiao mnima (<1 mrem), permitindo que seja empregado em estudos seriados e com crianas. A tcnica do potssio corporal total utiliza o pressuposto que o potssio est presente na massa magra (54-60 mmol/kg na mulher e 64-68 mmol/kg no homem) e ausente no tecido adiposo. Entretanto, sua concentrao maior nos msculos do que nos outros tecidos e, alm disso, h dvidas se o potssio corporal total seria medida confivel em pacientes com cirrose heptica devido ocorrncia freqente de hipopotassemia nestes pacientes, o que resultaria em subestimao da massa magra. Alm disso, tcnica cara, de grande dificuldade operacional, com chance de erro nas medidas(12). Em outro estudo conduzido por FIGUEIREDO et al.(14), o uso da avaliao nutricional dos compartimentos foi sensvel o bastante na deteco de desnutrio, mesmo em pacientes em estgios iniciais de doena heptica, bem como naqueles com desnutrio no detectada clinicamente por outros mtodos. Foram observadas perda significativa de gordura nos estgios iniciais da doena (Child A) e acelerada perda de massa celular nos estgios mais avanados (Child B e C), sendo que 31,6 % dos pacientes da amostra apresentaram perda em mais de um compartimento. Mudanas nos compartimentos corporais foram observadas, mesmo antes da deteco clnica de reteno hdrica. A avaliao nutricional multicompartimental, atravs da diluio isotpica, proporcionou uma avaliao mais precisa da DPC na cirrose, fornecendo dados que podem auxiliar no entendimento da sua fisiopatologia e no planejamento do suporte nutricional destes pacientes(12).
CONCLUSO

Dos mtodos apresentados, o modelo de avaliao multicompartimental de quatro compartimentos (massa celular corporal, gua corporal total-intracelular e extracelular, gordura corporal, contedo mineral sseo) proposto por FIGUEIREDO

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et al.(13), se mostrou bastante sensvel na deteco de desnutrio, mesmo em estgios iniciais da doena heptica e naqueles em que a desnutrio no havia sido detectada por outros mtodos. O modelo multicompartimental proporcionou avaliao mais precisa da DPC na cirrose, fornecendo dados que auxiliaro no entendimento da sua fisiopatologia e no planejamento do suporte nutricional desses pacientes. Mesmo com os bons resultados apresentados na avaliao multicompartimental, os mtodos usados para sua deteco ainda esbarram em dificuldades tcnicas e de alto custo.

Por outro lado, a FAM figura como mtodo alternativo avaliao multicompartimental pelo baixo custo, simplicidade e praticidade para aplicao em ambulatrio. Alm disso, mostrou-se eficaz para identificar os pacientes com maior risco de desenvolver complicaes. Devido s complicaes que a desnutrio pode causar a estes pacientes, prefervel se intervir com medidas nutricionais o mais precocemente possvel, o que seria possvel atravs dos dados fornecidos por este mtodo de avaliao nutricional mais sensvel, apesar de sua baixa especificidade.

Ritter L, Gazzola J. Nutritional evaluation of the cirrhotic patient: an objective, subjective or multicompartmental approach? Arq Gastroenterol. 2006;43(1):66-70. Abstract - Background - Malnutrition due to liver disease is common and its assessment is difficult. The parameters of nutritional evaluation often used in clinical practice have limited use in cirrhotic patients. Many of the clinical signs of malnutrition are the result of the underlying hepatic disease which tends to confound and alter the nutritional diagnosis. Aim - To present a brief review of the different methods of nutritional evaluation together with their limitations and uses in cirrhotic patients. Conclusion - The multicompartmental approach for four compartments was shown to be considerably sensitive in the detection of malnutrition. However the ample use of this method is impaired due to technical difficulties and high costs. The handgrip strength appears to be a simple, cheap and effective alternative to detected malnutrition and risk of malnutrition in these patients. Is the most sensitive method and is able to predict a significant incidence of major complications in undernourished cirrhotic patients. HEADINGS - Nutritional assessment. Liver cirrhosis. Hand strength.

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Recebido em 21/2/2005. Aprovado em 12/8/2005.

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