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INSTITUTO EDUCACIONAL CRISTO LTDA COLGIO E ESCOLA TCNICA FAAR Prof. Keila Carvalho de Sousa Assistncia ao Paciente em Tratamento Clnico PRONTURIO DO CLIENTE Conceito: o conjunto de documentos que comprovam e controlam o histrico da evoluo do tratamento realizado pelo cliente. Consideraes: utilizado para auxiliar no diagnstico e tratamento; Oferece dados e informaes para pesquisa; Todo prontuario deve ser guardado pelo prazo minimo de 10 anos, a partir da data do ultimo registro em arquivo vivo e em seguida deve seguir para o arquivo morto. ADMISSO DO PACIENTE Conceito: a entrada e a permanncia do paciente no hospital por determinado perodo. Consideraes: Mobiliza diversos setores e servios do hospital; Leva ao afastamento temporrio das atividades dirias e relaes familiares, gerando medo e insegurana; Medo do desconhecido; Deve ser feita pela enfermeira do setor, que ter condies de melhor avaliar o paciente recm admitido e tentar adequar os hbitos do paciente e da rotina da instituio de sade. Procedimentos da admisso: Receber o paciente com gentileza chamando-o pelo nome; Certificar-se do leito a ser ocupado; Apresent-lo aos companheiros de enfermaria; Orientar o paciente no ambiente hospitalar mostrando dependncias, explicando rotinas como horrios de visitas medicas e de familiares, horrio das refeies; higienizao, servios religiosos e atividades recreativas se houver; Arrolar roupas e valores; Encaminh-lo ao banho; Proceder entrevista, exame fsico e histrico de enfermagem. Caso o momento seja inoportuno, proceder verificao dos sinais vitais (peso, altura quando necessrio).

Abrir o pronturio, anotando na folha de prescrio: a hora e o motivo da internao (hiptese diagnstica), procedncia, condies do paciente (sintomas observados e queixas), dados vitais e o destino dos pertences e valore (inclusive prteses dentrias); Comunicar a admisso a outros setores. Ex. Setor de nutrio e servio social. Importante: Devemos considerar que o momento da admisso interferir em todo o ajustamento do paciente ao ambiente hospitalar e que por sua vez interferir diretamente na recuperao da sade e adaptao ao tratamento. Anotaes de enfermagem na admisso: y Nome completo do paciente, data e hora da admisso; y Condies de chegada (deambulando, maca, cadeira de rodas, etc.); y Presena de acompanhante ou responsvel; y Condies de higiene; y Queixas relacionadas ao motivo da internao; y Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao dos Sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades, etc.); y Orientaes prestadas. ALTA HOSPITALAR Conceito: a sada do paciente do hospital ou de uma determinada unidade de internao. assumida pelo mdico responsvel, de maneira escrita, devendo ser assinada e registrado o nmero do CRM. Tipos de Alta: Alta hospitalar: Alta curado Alta melhorado Alta inalterado Alta a pedido: quando solicitada pelo cliente. Alta condicional ou licena mdica: concedida pelo mdico em datas comemorativas, sendo necessrio que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade. Alta por indisciplina Transferncia: consiste na remoo do cliente de uma unidade para outra dentro da prpria instituio ou para outras instituies. Evaso bito

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Procedimentos na alta hospitalar: Comunicar ao paciente sobre sua alta hospitalar; Orientar sobre os cuidados ps alta:

p Alimentao, Medicao, Retorno as atividades, Sinais de risco, Hidratao, Higiene, Sono e repouso, Curativos, Retorno ao mdico. Comunicar o servio social para contatar a famlia e tambm orient-la quanto aos cuidados ps alta; Reunir os pertences do paciente arrolados na admisso e outros que houverem; Comunicar a alta a outros setores envolvidos. Ex. setor de nutrio; Fazer a anotao da alta, anotando horrio de sada, orientaes e com quem saiu acompanhada; Entregar pronturio organizado e completo ao SAME; Proceder a desinfeco terminal da unidade do paciente. Anotaes de enfermagem na alta hospitalar: Data e horrio; Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientaes prestadas. Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu acompanhado.

TRANSFERNCIA DE PACIENTE Conceito: consiste na remoo do paciente de uma unidade hospitalar para outra unidade dentro do prprio hospital ou de uma clnica para outra dentro de uma unidade. Procedimentos de transferncia: Certificar-se da transferncia atravs do encaminhamento de aviso de transferncia, horrio e disponibilidade do leito; Preparar o paciente para a transferncia, orientando-o e separando suas roupas e demais pertences; Observar as medicaes administradas antes da transferncia, checar o horrio e certificar-se dos medicamentos que devero ser encaminhados com o cliente. Anotar na prescrio do paciente: hora, condies do paciente e para onde foi transferido, no deixando de assinar. Transferir o paciente juntamente com o pronturio ou laudo mdico, pertences e resultados de exames necessrios para a continuidade do tratamento; Informar enfermeira que est recebendo o paciente, os cuidados que j foram prestados e os que ainda devero ser realizados; Proceder a desinfeco terminal da unidade do paciente. Anotaes de enfermagem na transferncia: Motivo da transferncia; Data e horrio; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados (puno de acesso venoso, instalao de oxignio, sinais vitais, etc.);

Condies (maca, cadeira de rodas); Queixas. ANOTAES DE ENFERMAGEM No decreto 50.387, de 28 de Maro de 1961, que regulamenta a Lei 2.604/55, do exerccio profissional de Enfermagem descreve que: So deveres de todo o pessoal de enfermagem: manter perfeita anotao nas papeletas clnicas de tudo que se relacionar com o doente e com a enfermagem. FINALIDADES: y Relatar por escrito as observaes dos usurios dos servios de sade; y Contribuir com informaes para diagnstico mdico e de enfermagem; y Servir de elementos de pesquisa; y Fornecer elementos para a auditoria mdica e de enfermagem; y Servir para avaliao dos cuidados de enfermagem prestados (quanto qualidade e continuidade); y Servir como proteo dos funcionrios e clientes, em casos jurdicos (respaldo legal). CONTEDO: Devem ser precedidas de data e hora; Condies gerais do cliente ao iniciar o planto; Estado mental e de humor; Condies fsicas gerais e sinais e sintomas apresentados; Condies do que mantm (drenos, cateteres, curativos, entre outros); Referncias de sintomas, ingesto da alimentao e eliminao de mico e fezes, entre outros; Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e especficos; Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados; Devem ser registrados os procedimentos aps o cuidado prestado, orientao fornecida ou informao obtida; Devem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho mensurado (cm, mm), quantidade (ml, l), colorao e forma; No conter termos que deem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco); Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento cientifico. No correto, por exemplo, o tcnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame fsico do paciente, como o abdome distendido, timpnico; pupilas isocricas, etc., visto que, para obteno destes dados, necessrio ter realizado o exame fsico prvio, que constitui ao privativa do enfermeiro. Conter assinatura e identificao do profissional ao final de cada registro. PRINCPIOS: A anotao deve ser clara, objetiva e sem rasuras, os erros devem ser corrigidos por retificao da frase, no se deve utilizar corretivos.

Outros exemplos de anotaes: No enunciado errado: Mico presente, digo, ausente no perodo. Pr-operatrio: Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc.); Tempo de jejum; Orientaes prestadas; Esvaziamento de bexiga; Administrao de pr-anestsico; Encaminhamento/transferncia para o Centro Cirrgico. Obs.: O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao, conforme prescrio ou rotina institucional. Trans-operatrio: Recepo no Centro Cirrgico e encaminhamento Sala Cirrgica; Orientaes prestadas; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (posicionamento do paciente, instalao e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos acesso venoso, sondas, etc.); Composio da equipe cirrgica; Dados do horrio de incio e trmino da cirurgia, conforme preconizado pela Instituio; Tipo de curativo e local; Intercorrncias durante o ato cirrgico; Encaminhamento RA (Recuperao Anestsica). Ps-operatrio: Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.); Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso, etc.); Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional; Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); Orientaes prestadas; Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta hospitalar.
Bibliografia: MUSSI, Nair Miyamoto, OHNISHI, Mitsuko, UTAMA, Iwa, K. A., OLIVEIRA, Marcia B. O. Tcnicas fundamentais de enfermagem. So Paulo: Atheneu, 1999. Atkinson, Leslie D., MURRAY, Mary Ellen. Fundamentos de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara, 1999. SILVA, Marcelo Tardelli da, SILVA, Sandra Regina L. P. Tardelli. Manual de Procedimentos para Estgio em Enfermagem. So Paulo: Martinari, 2006. Conselho Regional de Enfermagem SP. Anotaes de Enfermagem. So Paulo, 2009.