Guia Fluorosis Dental Huila

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL
GOBERNACION DEL HUILA
GOBERNADOR DEL HUILA LUIS JORGE SANCHEZ GARCIA SECRETARIO DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL HUILA JOSE EUGENIO CARRERA QUINTANA
DRA. MARIA ANGELICA MONTAA SALA CARRERA 20 No. 5B-36 Neiva- Huila ; PBX 8701980 ext. 109; FAX ext 201 e-mail saludhuila@hotmail.com
GUIA DE FLUOROSIS DENTAL NORMAS TCNICAS DE LA FLUOROSIS DENTAL
MARIA ANGELICA MONTAA SALAS ODONTOLOGA, ESPECIALISTA EN GERENCIA EN SALUD DICIEMBRE, 2008
Contenido
PROLOGO ....................................................................................................................................... 5 INTRODUCCIN ............................................................................................................................. 7 MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................................ 10 DESCRIPCION DEL EVENTO ....................................................................................................... 10 METABOLISMO DEL FLOR ....................................................................................................... 11 INGESTA Y ABSORCION DE FLUOR ........................................................................................... 12 MECANISMO DE ACCION DEL FLUOR ...................................................................................... 14 MECANISMOS DE ACCIN DEL FLOR EN EL DIENTE ........................................................... 15 CANTIDAD ADECUADA DE INGESTA DIARIA DE FLOR ...................................................... 16 TOXICIDAD DEL FLOR .............................................................................................................. 18 CARACTERISTICAS CLINICAS ...................................................................................................... 19 CLASIFICACION ............................................................................................................................ 19 TIPOS DE FLUOROSIS................................................................................................................... 20 DIAGNOSTICO DE LA FLUOROSIS DENTAL ............................................................................. 29 INDICES DE FLUOROSIS DENTAL ............................................................................................... 30 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FLUOROSIS .......................................................................... 32 NIVEL ADECUADO DE FLOR EN EL AGUA ............................................................................ 46
REPORTE DE FUENTES DE AGUA CON CONCENTRACIN DE FLOR MAYOR A 0.5 PPM EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA AOS 2001 A 2008....................................................... 47 REPORTE DE FUENTES DE AGUA CON CONCENTRACIN DE FLOR MAYOR A 0.5 PPM EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA AO 2008 .................................................................... 51 PREVENCIN DE LA FLUOROSIS DENTAL ............................................................................... 54 TRATAMIENTO DE LA FLUOROSIS DENTAL ............................................................................. 55 MANIFESTACIONES GENERALES DE LA FLUOROSIS............................................................... 56 LA FLUOROSIS ESQUELTICA ..................................................................................................... 57 COMPROMISO DE OTROS SISTEMAS DEL ORGANISMO HUMANO ....................................... 57 FLUOROSIS EN COLOMBIA ......................................................................................................... 59 RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ORAL CON RELACION AL USO ADECUADO DEL FLUOR ............................................................................................... 60 APLICACIN PROFESIONAL DE FLUOR .................................................................................. 64 OTRAS RECOMENDACIONES EN VIGILANCIA CENTINELA: .................................................. 65 INDICADORES .............................................................................................................................. 68 MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL ................................................................................. 69 LA CARIES DENTAL Y LA FLUOROSIS ....................................................................................... 70 MUNICIPIOS CON FLUOROSIS DENTAL SEGN CENSO NACIONAL 1985 A 2008 ............... 72 CONCLUSIONES ................................................................................ Error! Marcador no definido. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................... 82
PROLOGO
El contexto de salud oral que muestra la poblacin del Departamento del Huila, se caracteriza por altas prevalencias y severidades en enfermedades bucales, dentro de las patologas de la cavidad oral, con mayor incidencia es la FLUOROSIS DENTAL, la cual afecta principalmente a la poblacin infantil, grupo poblacional cuyo compromiso puede empezar desde el momento de que inicia la formacin del germen dentario. En efecto el Departamento del Huila se encuentra entre las zonas geogrficas con ms alta incidencia de esta patologa en la poblacin general, lo cual es debido principalmente a las altas concentraciones de FLUOR en el agua que se consume en gran parte de los Municipios del Departamento . Por esta razn y teniendo en cuenta que la fluorosis dental es considerada una patologa de inters en salud pblica de conformidad con los contenidos del decreto 412 de 2000, se hace necesario emprender programas y proyectos cuyo objetivo apunten a definir estrategias de promocin, prevencin y tratamiento de esta patologa. La Secretaria de Salud Departamental del Huila, como entidad responsable de la salud de la poblacin y por lo tanto de la salud bucal, ha mantenido un inters de implementar la vigilancia centinela de la fluorosis dental lo que ha llevado a la necesidad de generar informacin til, confiable y oportuna que permita evaluar el comportamiento del evento, facilitando la toma de decisiones que nos permitan controlar o evitar la patologa, buscando la posibilidad de que la fluorosis dental se constituya en un problema de salud pblica importante para el pas. La accin protectora de los fluoruros es reconocida como la estrategia ms eficaz y conveniente para reducir la incidencia de caries dental. Existe evidencia que el uso apropiado de los fluoruros ha producido extraordinarios beneficios en la salud bucal y la calidad de vida de millones de personas, durante las ltimas dcadas. Al mismo tiempo, una responsabilidad inherente a la salud pblica es la evaluacin permanente de la utilizacin de los fluoruros, en este caso, el uso de flor en la sal y agua de consumo humano, y con base en la informacin consolidada de la ciencia, la tecnologa y la experiencia nacional e internacional,
teniendo como objetivo la promocin de sus beneficios para la salud de la comunidad. A travs del tiempo, se han formulado tanto a nivel internacional como a nivel nacional, planes para la organizacin de programas de salud bucal, a fin de avanzar en la construccin de mejores condiciones. De hecho en el pas se han formulado dos planes nacionales (en 1996 y 2006) y actualmente el Plan Nacional de Salud Pblica, recoge nuevamente la salud bucal como prioridad nacional. Para lograr el mejoramiento de las condiciones, es necesario reconocer y ser consientes de la complejidad misma del proceso salud enfermedad, de la complejidad de las dinmicas sociales que marcan las relaciones de las personas y de las sociedades con el medio en el que se viven y se desarrollan, de los determinantes que afectan esas dinmicas, de la complejidad de las respuestas que se construyen para satisfacer sus necesidades y de las limitaciones de las mismas al estar supeditadas a la mirada subjetiva y parcial de quienes participan de ella, lo que obliga tambin ser consiente de la complejidad para el abordaje de soluciones integrales y continuas. En conclusin, estamos en un pas, en el cual se presentan muchos problemas a nivel de prevencin en salud oral, donde hay escasos estudios epidemiolgicos realizados a gran escala para el diagnstico de salud pblica; poco presupuesto disponible para la elaboracin de polticas preventivas, as como para la elaboracin de los estudios de importancia en salud publica con los que se puedan tomar decisiones que mejoren la salud oral de los habitantes de nuestro pas. Por lo cual estamos en un momento coyuntural donde se puede incidir en modificar conductas de la poblacin, que se haga una buena inversin en el sector y mejorar la salud oral de todas las personas que habitan en el Huila. Bajo el reconocimiento de todas estas complejidades, pero tambin de la necesidad de dar inicio a la construccin de soluciones, el presente documento se constituye en el punto de partida, a partir del cual se genere el desarrollo de acciones y construcciones crticas pero propositivas a travs de las cuales a mediano y largo plazo se logre el objetivo del Mejoramiento de las condiciones de salud bucal
INTRODUCCIN
Los fluoruros han jugado un papel importante en la disminucin de la prevalencia e incidencia de caries dental a nivel mundial en los ltimos cincuenta aos. Es as, como numerosos pases han reportado una reduccin en la prevalencia de caries como consecuencia de la incorporacin de fluoruros al agua de consumo, as como a la utilizacin de las cremas dentales, suplementos, sal y leche fluorurada. En Colombia desde 1945 se inici utilizando el flor de forma tpica; pero su utilizacin a travs de vehculos de consumo masivo (en primer lugar el agua) se hizo en 1953 en la Ciudad de Girardot (Cundinamarca). Posteriormente se continu utilizando la fluoruracin del agua en otras ciudades importantes del pas (Cali, Bogot; Medelln y Manizales). En 1969 el Gobierno Colombiano defini como estrategia inicial la fluoruracin de agua tendiente a modificar los ndices de morbilidad Oral, especialmente la caries. Esta medida si bien resulta ser la ms efectiva para el suministro de flor, su cobertura (dada la disponibilidad de agua potable) solo benefici aproximadamente el 40% de la poblacin, principalmente la de los grandes centros urbanos. El programa de fluoracin de las aguas en Colombia no produjo los resultados esperados, primordialmente por el bajo cubrimiento en los servicios de agua apta para el consumo humano en la poblacin; por tanto, el gobierno nacional opt por el uso de la sal de consumo humano con agregados de flor y yodo como estrategia para alcanzar mayor cobertura en la poblacin. Previa a esta decisin se realiz un estudio de efectividad de la estrategia en el departamento de Antioquia entre los aos de 1964 y 1972. En 1989 se normatiza en el pas el uso de la sal fluorada y yodada para el consumo humano, con el apoyo tcnico-cientfico de la OMS, la OPS, la academia colombiana de salud oral, agremiaciones cientficas y la asociacin de facultades de odontologa del pas. Durante este proceso se determino eliminar la estrategia de fluoracin del agua a nivel nacional.
A partir de entonces se han venido realizando diferentes estudios con el objetivo de identificar acciones de fluoruracin de la sal como alternativas al ser utilizada, en Antioquia, determinar el contenido natural de flor en las aguas de consumo pblico, averiguar la ingesta promedio de sal en Colombia y establecer un rango de seguridad para la fluoruracin de la sal. Ahora bien, los resultados del ltimo estudio Nacional de Salud Bucal, muestran que simultneamente con la reduccin del problema de caries, otro problema ha arrojado una frecuencia significativa, probablemente como una consecuencia adversa de la amplia utilizacin de fluoruros: la fluorosis dental. Segn el ltimo Estudio Nacional, la prevalencia Nacional de fluorosis dental en nios Colombianos es de 6 y 7 aos, es de 25.7%. Por regiones, en Bogot la prevalencia es de 22.9%, en la regin central en las que estn situadas las ciudades de Medelln y Manizales es del 25.3% y en la regin Atlntica que incluye a Cartagena es de 19.9%. En Bogot se tomo la mayor prevalencia de fluorosis moderada a severa con un 4.5% de nios afectados. Estos datos coinciden con los reportes recientes de otros pases como Estados Unidos, Mxico, Arabia Saudita, Chile, Noruega, entre otros. Si bien no se ha realizado un cuarto estudio Nacional de salud Oral, se han venido realizando estudios focales con el objetivo de servir de orientacin y fundamentos para el diseo de nuevas polticas y programas de Salud Oral en espera de este requerido estudio Nacional de Salud Oral. La fluorosis dental es una patologa diagnosticada a principios del siglo cuando fue calificada bsicamente como un problema esttico. Se define como una hipomineralizacin del esmalte producida como respuesta a la ingesta prolongada de fluoruro durante la formacin del esmalte con una relacin directa entre dosis respuesta. Se considera crtica la ingesta entre el nacimiento y los seis aos de edad, con un mayor riesgo desde el punto de vista esttico, durante los dos aos de vida, periodo en el cual se forman los dientes anteriores. Estudios realizados por Dean y col. muestran que existe una asociacin directa entre la concentracin natural del flor en las aguas de consumo, la prevalencia de caries dental, y la presencia de opacidades en la superficie del esmalte las cuales han sido identificadas como fluorosis dental. De igual forma, Dean y col. destacaron la presencia de una asociacin inversa entre la concentracin de flor en las aguas y la prevalencia de caries dental; es decir, que a medida que la
concentracin de flor en el agua aumenta sobre 1,0 mgF/L disminuye el nmero de lesiones en la denticin permanente y se incrementa la prevalencia de fluorosis dental. Estas observaciones llevaron a la comunidad cientfica a informar sobre la necesidad de ajustar los niveles de flor en las aguas de las comunidades a niveles ptimos para la prevencin de caries dental, los que fluctan entre 0,6 y 1,2 mgF/L dependiendo de la altitud geogrfica y la temperatura mxima promedio anual. Pero a la vez se descubri que el agua con un alto contenido de fluoruro produca una coloracin "anormal" en el esmalte de los dientes, gener investigaciones cuidadosas y detalladas sobre la distribucin de los fluoruros en la naturaleza, su metabolismo e incorporacin a los tejidos duros del organismo, sus consecuencias y manifestaciones en la salud general. La ingesta de fluoruro por perodos prolongados, durante la formacin del esmalte, produce una serie de cambios clnicos, que van desde la aparicin de lneas blancas muy delgadas, hasta defectos estructurales graves, apareciendo una entidad patolgica conocida como fluorosis dental. La severidad de los cambios depende de la cantidad de fluoruro ingerido. Esta afeccin dental la podemos encontrar en algunas zonas geogrficas especficas de Colombia de manera general, y es una enfermedad que tiene un comportamiento epidemiolgico con caractersticas endmicas, es decir, es una patologa dental que afecta permanentemente o en pocas fijas, a las personas de un departamento o regin. Durante los ltimos 50 aos, el predominio de fluorosis dental ha aumentado bastante dramticamente. Y no solo el predominio de la fluorosis ha aumentado, sino tambin su severidad. Esta tendencia es indeseable, pues aumenta el riesgo de defectos de esmalte, estticamente y en los casos ms severos, puede daar la funcin dental. Algunos autores sugieren que existen evidencias de que las fluorosis dentales en sus fases ms avanzadas pueden dejar los dientes ms susceptibles a la formacin de cavidades.
MARCO CONCEPTUAL
El flor es un halgeno gaseoso, de smbolo F, nmero atmico 9 y masa atmica 18.99. Es el ms electronegativo y reactivo de todos los elementos, por lo que siempre se encuentra en forma combinada. Se encuentra en el agua y el t segn la zona y sus caractersticas rocosas y minerales; en alimentos como el pescado, la yema de huevo, la manteca animal y el queso y an en partculas de polvo del ambiente. La principal fuente de flor ingerido por los seres humanos es el agua. En el agua el flor est presente en forma natural por su accin solvente sobre las rocas y minerales o en forma artificial por la adicin a travs de sistemas de fluoruracin.
DESCRIPCION DEL EVENTO

La fluorosis dental es una condicin irreversible que aparece como el resultado de la ingesta excesiva de flor durante el periodo de la formacin de los dientes, generalmente desde que se nace hasta que se cumplen 6-7 aos, presentando una hipomineralizacin del esmalte dental por el aumento de la porosidad. Niveles demasiado altos de flor pueden perturbar el buen funcionamiento de las clulas que forman el esmalte y por lo tanto, impiden que el esmalte madure de forma normal. El flor causa la afeccin, daando las clulas formadoras de esmalte. El dao a estas clulas resulta en un desorden en la mineralizacin; dependiendo del tiempo de exposicin y la cantidad de flor (las cantidades mximas"), las secciones del diente que se va formando pueden volverse hipomineralizados o hipermineralizados, por lo que la porosidad del esmalte aumenta.
10
En el esmalte que se va formando aparece una lnea calciotraumtica donde pueden verse capas hipomineralizadas. Otra lnea hipermineralizada puede aparecer adyacente a la fase de transicin en la superficie del esmalte. La Edad de mayor riesgo en el que se puede presentar fluorosis en los dientes anteriores permanentes, es entre el ao y medio y los 3 aos de edad, que por lo general erupcionan entre los 6 y 7 aos de edad. A esta edad los nios no comprenden completamente el acto de cepillarse los dientes y escupir, por lo general el nio se traga la mezcla aumentando la dosis de Flor diaria para su edad. El nio obtiene Flor, a travs de alimentos, agua, pasta dental y complementos vitamnicos. La fluorosis dental se caracteriza por ser una enfermedad irreversible que provoca manchas de color blanco y caf, segn el grado de afeccin, en los dientes temporales y posteriormente en los dientes permanentes, de quin ha ingerido cantidades superiores a 0.1 mg de flor por Kg de peso.
METABOLISMO DEL FLOR

La principal va de incorporacin del flor en el organismo humano es la digestiva. Se absorbe rpidamente en la mucosa del intestino delgado y del estmago por un simple fenmeno de difusin. El flor contenido en el agua potable se absorbe casi totalmente (95-97%) y en menor proporcin el unido a los alimentos. En el caso de las leches fluoradas, la absorcin de flor no supera el 60 por ciento. Una vez absorbido, el flor pasa a la sangre y difunde a los tejidos, fijndose especficamente en los tejidos calcificados por los que tiene gran afinidad, como son los huesos y los dientes. Se excreta fundamentalmente por la orina. En la embarazada, la concentracin de flor en el cordn umbilical corresponde al 75% de la concentracin en la sangre materna. En la leche materna las concentraciones de flor son muy poco importantes.
11
INGESTA Y ABSORCION DE FLUOR
La ingesta se define como el conjunto de materias que ingresan por va bucal en el organismo con fines alimenticios o teraputicos. Cuando se pretende valorar la ingesta de flor en una poblacin, es importante considerar todas las fuentes potenciales: agua para tomar, dieta, (comidas slidas y bebidas diferentes al agua), el consumo de sal, los suplementos de flor y los productos fluorados para el cuidado de la salud bucal que son ingeridos sin intencin durante su uso. El flor proveniente de la dieta ha sido ampliamente estudiado, estimando el contenido promedio en los productos de la canasta familiar de acuerdo con las tablas estandarizadas de contenido de flor en alimentos. Los estimados de ingesta diaria total de flor en alimentos. Los estimados de ingesta diaria total de flor en adultos varan entre 0.4 y 5.0 mg, pero la mayora se ubican en el rango de 1.0 3.0 mg. En un pas como Colombia, que no cuenta con un programa de fluoruracin del agua, pero si se adiciona flor a la sal de cocina, se debe tener en cuenta en el anlisis de la ingesta de flor desde la dieta, las variaciones en el consumo de sal. Meja y Col. realizaron una encuesta diettica en 230 familias en cuatro comunidades antioqueas, utilizando el mtodo de la encuesta de siete das, con peso directo de los alimentos, para obtener de esta manera de promedio de ingesta de sal por persona y por da. Se encontr una gran variabilidad en la ingesta que oscil entre 3 y 30 g, siendo semejante este promedio al encontrado en otras partes del mundo. Los mtodos tradicionales de medicin de la ingesta no toman en cuenta, sin embargo, los patrones individuales del consumo y las variaciones en la concentracin de fluoruro en las comidas y bebidas. Hoy en da se acepta que la tcnica ms segura y precisa para valorar la ingesta es la de plato duplicado, que calcula el promedio de la ingesta de nutrientes basado en la rplica exacta de la dieta.
12
Con relacin a la pasta dental, se conoce por numerosos estudios que es una importante fuente de ingesta de flor, si no se usa adecuadamente. Los estudios muestran que antes de los 6 aos, los nios tragan ms pasta de la que escupen durante el cepillado (60-65 %) de la cantidad puesta sobre el cepillo, porcentaje que aumenta cuando la pasta dental tiene saborizante para los nios. Adems se conoce que prcticamente todo el flor de la pasta dental ingerida es absorbido, ya que no hay interferencia por la presencia de otros iones metlicos. Esto llevo a la Asociacin Dental Canadiense en la conferencia Anual de 1007, a recomendar la utilizacin de una cantidad de pasta dental equivalente al tamao de una lenteja, para cepillar los dientes de los nios dos veces al da, con el fin disminuir el riesgo de fluorosis dental. Una vez ingerido, el flor inorgnico inico se absorbe rpidamente y casi completamente por el estmago y los intestinos. La absorcin es pasiva, ocurre por difusin y est inversamente relacionada con el pH y otros factores que promueven la secrecin de los cidos gstricos. Una pequea cantidad de flor tambin puede ser absorbida a travs de los tejidos bucales. El mayor sitio de acumulacin de flor en el cuerpo son los tejidos duros, como los huesos y los dientes, por los cuales tienen una gran afinidad. La cantidad de flor retenido depende de la cantidad ingerida y absorbida, la duracin de la exposicin al flor y la actividad metablica del tejido involucrado. Huesos ms jvenes o que crecen ms rpido adquieren flor a una tasa ms rpida. Los huesos continan tomando flor a lo largo de la vida del sujeto y aumenta en concentracin con la edad. En los dientes el flor se deposita de varias maneras. La deposicin inicial ocurre mientras las fases orgnica e inorgnica se estn posicionando, posteriormente en la fase de maduracin pre-eruptiva el flor se deposita desde los fluidos tisulares y finalmente, el flor se recibe tpicamente por el esmalte durante los procesos de desmineralizacin dental. El ion F desplaza el grupo OH en la hidroxiapatita formando fluorapatita en el tejido dentario duro, tambin inhibe el metabolismo de enzimas que intervienen en le respiracin de los tejidos y en la gluclisis anaerobia.
13
MECANISMO DE ACCION DEL FLUOR
El mecanismo de accin exacto del flor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han emitido varias hiptesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del flor frente a la caries. En principio se podran establecer 4 grandes grupos: -Accin sobre la hidroxiapatita: 1. 1. 2. 2. 3. 3. Disminuye la solubilidad. Aumenta la cristalinidad. Promueve la remineralizacin.
-Accin sobre las bacterias de la placa bacteriana: 1. 1. 2. 2. Inhibidor enzimtico. Reduce la flora cariognica (antibacteriano directo).
-Accin sobre la superficie del esmalte: 1. 1. 2. 2. Inhibe la unin de protenas y bacterias. Disminuye la energa superficial libre.
-Accin sobre el tamao y estructura del diente: 1. 1. 2. 2. Morfologa de la corona. Retraso en la erupcin.
Otros investigadores han descrito 2 categoras bsicas de mecanismo de accin anticariognica del flor, que se corresponden con:
14
Los aspectos fsico-qumicos del esmalte por un lado. El estudio de la microbiologa y bioqumica de la placa bacteriana. En tal sentido, se establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el carcter preventivo del flor se puede deber al aumento de la resistencia de la estructura dental a la disolucin de los cidos, fomento de la remineralizacin y disminucin del potencial criognico de la placa bacteriana. (Limeback H. Why I am now officially opposed to adding fluoride to drinking water head of preventive dentistry. University of Toronto; 2000).
MECANISMOS DE ACCIN DEL FLOR EN EL DIENTE

En los dientes el flor se deposita de varia maneras. La deposicin inicial ocurre mientras en las fases orgnica e inorgnica se estn posicionando, posteriormente en la fase de maduracin pre-eruptiva el flor se deposita desde los fluidos tisulares y finalmente, el flor se recibe tpicamente por el esmalte durante los procesos de desmineralizacin dental. La incorporacin del flor al esmalte se hace de manera diferente segn el perodo de desarrollo en que se encuentre: EN EL DIENTE EN FORMACIN Durante el perodo de formacin del diente, la incorporacin del flor se hace fundamentalmente a travs de la pulpa dentaria, que contiene vasos sanguneos. Es decir, el flor ingerido va sistmica llega a travs de la sangre a la pulpa de un diente en formacin, donde la clula formadora de esmalte, el ameloblasto, est sintetizando una matriz proteica que posteriormente se calcifica. Si por esta va se ingieren altas concentraciones de flor, ste, interfiere el metabolismo del
15
ameloblasto y forma un esmalte defectuoso que es lo que conocemos como Fluorosis dental.1 EN EL DIENTE FORMADO Y ERUPCIONADO El flor se incorpora principalmente desde el medio bucal a la superficie del esmalte. De esta forma actan las pastas de dientes fluoradas, geles fluorados, etc. La presencia de flor prximo a la superficie del diente reduce la solubilidad del mismo, dndole mayor dureza, y hacindolo ms resistente a la accin de los cidos y por tanto al inicio de la caries. Sobre las bacterias cariognicas, el flor acta inhibiendo su metabolismo y su adhesin y agregacin a la placa dental.
CANTIDAD ADECUADA DE INGESTA DIARIA DE FLOR
Si el problema de la Fluorosis dental se restringe al nio pequeo, debemos conocer con exactitud cules son las necesidades de F. La preocupacin por este tema se acenta cuando se revisan las publicaciones de estudios tanto de Suecia como norteamericanos en los que se constataba que cohortes de nios de 12-13 aos que haban vivido desde el nacimiento en ciudades con agua fluorada (entre 1 y 1,2 mg/l de F) y haban tomado lactancia artificial tenan una prevalencia mayor de Fluorosis dental que los que haban tomado pecho. Las DRI (dietary reference intakes) para el F hacen referencia a las recomendaciones nutricionales que pueden usarse para planificar y valorar dietas en personas sanas. En el caso del F se han establecido dos tipos de DRI: las ingestas adecuadas (IA) y el nivel de ingesta mximo tolerable (NIMT).
Flor y Fluorosis dental. Pautas para el consumo de dentfricos y aguas de bebida en Canarias. Gladys Gmez Santos. Mayo de 2002
16
El valor de la ingesta adecuada de F (IA) se refiere a la ingesta media de dicho nutriente para una poblacin determinada o subgrupo que mantiene una reduccin mxima de la caries dental sin efectos secundarios. Por su parte, el NIMT es el mximo nivel de ingesta diaria de F que probablemente no plantea riesgos de efectos adversos para la salud de la mayora de una poblacin2.
EDAD
INGESTA ADECUADA (mg/da)
NIVEL DE INGESTA MXIMA TOLERABLE (mg/da) 0,7 0,9 1,3 2,2 10 10
0-6 meses 6-12 meses 1-3 aos 4-8 aos 9-13 aos 14-18 aos
0,01 0,5 0,7 1,1 2,2 3,2 (varn); 2,9 (mujer)
Fuente: Institute of Medicine. Fluoride. National Academy Press, 1997
Institute of Medicine. Fluoride. In: Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997:288--313.
17
TOXICIDAD DEL FLOR
Todas las personas que tengan que ver con la utilizacin de flor deben ser consientes de su toxicidad y de las precauciones que deben tenerse en su aplicacin. La DOSIS LETAL AGUDA es 15mg/kg peso corporal, pero una dosis de 5mg/kg de peso corporal debe activar el tratamiento de emergencia de inmediato. Una cantidad de 1mg/kg de peso corporal pueden provocar una reaccin txica despus de una hora de su ingestin con signos y sntomas de salivacin, nauseas, vmitos. La muerte por falla respiratoria o cardiaca ocurre dentro da las primeras 24 horas. Los sntomas suelen aparecer despus de una hora de la ingesta y si es posterior a una aplicacin tpica profesional los sntomas se pueden manifestar hasta 24 horas posteriores a la visita. Una cantidad pequea de flor (menos de 5mg/kg de peso corporal) se neutraliza bebiendo un alto volumen de leche (efecto quelante) Una ingestin de grandes cantidades o existen dudas, el nio debe ser llevado a urgencias en hospital para valoracin y lavado gstrico, aclarando que la fuente txica fue flor. La prontitud con la que acte y el paciente reciba el tratamiento es lo ms importante ya que el flor es rpidamente absorbido por la mucosa gstrica. Recuerde adems que los productos dentales con flor deben ser colocados fuera del alcance de los nios. Finalmente tenga en cuenta que el uso de fluoruros en la prctica dental siempre debe combinarse con higiene oral y debe adoptarse a las necesidades del paciente individual.
18
DOSIS TOXICA NIO 1 AO (probable).50mgr DOSIS TOXICA NIO 5 AOS (probable) ...100mgr Dosis letal o txica alrededor de 1/3 de tubo de crema dental HAY QUE TENER EN CUENTA QUE LA DOSIS ESTA RELACIONADA DIRECTAMENTE CON EL PESO CORPORAL, LO MAS RAZONABLE ES QUE LOS NIOS MUY PEQUEOS SON DE MAS ALTO RIESGO
CARACTERISTICAS CLINICAS
Se caracterizan por manchas en los dientes. En los casos ms severos, involucra todo el esmalte. Sin embargo, debemos sealar que el fluoruro no es la nica causa de defectos del esmalte dental. Podemos observar opacidades de esmalte similares a las que aparecen en la fluorosis dental, pero este aspecto est asociado con otras condiciones, como la desnutricin, la deficiencia de vitaminas D, as como una dieta pobre en protenas. Resulta importante sealar que la ingestin de fluoruro despus de los 6 aos de edad no causar fluorosis dental.
CLASIFICACION
La fluorosis puede ser de leve a aguda, dependiendo de cuanto se haya estado expuesto a los fluoruros durante el periodo de desarrollo de los dientes. Esto produce un moteando del diente que se presenta inicialmente como las "manchas blancas", que van manchando permanentemente y progresan al castao y finalmente los dientes jaspeados. El esmalte a su vez ahora tiende a destruirse, llevando as a la formacin de caries, lesiones o cavidades. El diente se pone ms poroso, la porosidad del diente afectado aumenta dependiendo del grado de fluorosis. El grado de fluorosis se relaciona directamente con la erupcin del diente.
19
Mientras ms fluoruro se ingiere, mas se demora el diente para hacer erupcin. Mientras ms se demora un diente en erupcionar, ms severa es la fluorosis. Cuando las fluorosis dentales solo ocurren durante la fase de formacin de esmalte, esta se ver por todos sus lados, como la primera seal visible de que una dosis excesiva de fluoruro ha ocurrido en el nio durante este perodo vulnerable. El exceso de flor en los 2 primeros aos de vida provocar fluorosis en los dientes definitivos, que por lo general erupcionan entre los 6 y 7 aos de edad. Cuando la enfermedad se encuentra en su fase inicial, es posible que la dentadura sea restaurada. Si la dieta alimentaria es deficiente, el problema dental puede agravarse.
TIPOS DE FLUOROSIS
- EN LA FLUOROSIS DENTAL LEVE: hay estras o lneas a travs de la superficie del diente. Se caracteriza normalmente por la aparicin de pequeas manchas blancas en el esmalte. - EN LA FLUOROSIS DENTAL MODERADA: los dientes son altamente resistentes a la caries dental, pero tienen manchas blancas opacas. - EN LA FLUOROSIS DENTAL SEVERA: el esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles manchas marrones en los dientes, presenta bastante destruccin en el esmalte del diente El exceso de flor tambin puede ocasionar enfermedades en los huesos, como fluorosis sea y osteoporosis.
20
FLUOROSIS DENTAL
21
FLUOROSIS DENTAL LEVE
22
FLUOROSIS DENTAL MODERADA
23
FLUOROSIS DENTAL MODERADA
24
FLUOROSIS DENTAL SEVERA
25
26
27
28
DIAGNOSTICO DE LA FLUOROSIS DENTAL

Paciente que presenta hipomineralizacin del esmalte dental con aumento de la porosidad, todo estado en evaluacin clnica que permita observar signos propios de la Fluorosis dental, como bilateralidad de las manchas con bordes difusos. Confirmando por exmenes de laboratorio que nos indiquen grandes cantidades de flor plasmtico y excrecin en orina. El diagnstico debe ser confirmado por personal capacitado
Calibracin de la Fluorosis para su adecuado diagnostico
Grado 0 0,5 1 2 3
Observacin clnica Ausencia de manifestaciones clnicas de Fluorosis Compromiso hasta el 25% de la superficie dental bilateral. Compromiso hasta el 50% de la superficie dental bilateral. Compromiso hasta el 75% de la superficie dental bilateral. Compromiso hasta el 100% de la superficie dental bilateral. Con cambio de color del esmalte dental (amarillocaf)
29
INDICES DE FLUOROSIS DENTAL

Para el diagnostico de la Fluorosis se han diseado una serie de clasificaciones a saber:
NDICE DE DEAN: de acuerdo a consistencia y color del esmalte y

afectacin de la superficie vestibular del diente 3 ndice de Dean Cdigo Valor 0 Normal Significado Esmalte liso, brillante de color blanco cremoso Leves cambios de translucidez del esmalte normal, que pueden variar desde especie de flecos hasta manchas ocasionales. reas muy leves de color blanco papel, opaco, dispersas en la superficie del esmalte, pero en menos del 25% de la superficie vestibular Opacidad del esmalte similar al grado 2, ms extensa, pero comprometiendo menos del 50% de la superficie.
Cuestionable
Muy Leve
Leve
Malformaciones de los dientes. Curso de patologa dental. Dr. Benjamn Martnez R. 2008
30
Moderado
El esmalte presenta marcado desgaste y tincin parda El esmalte est muy afectado, el diente puede tener hasta cambio en su forma, con fositas y tincin parda en amplias zonas de la superficie vestibular, con aspecto de diente corrodo
Severo
Fuente: Malformaciones de los dientes. Curso de patologa dental. Dr. Benjamn Martnez R CLASIFICACIN DE LA FLUOROSIS DENTAL DE ACUERDO CON EL CONTENIDO DE FLOR PRESENTE EN EL AGUA POTABLE 4
Factibilidad de procesos de defluoracin para aguas de abastecimiento. Fulvio Mendoza Rosas y Jorge l. de Victorica Almeida Universidad Autnoma de Mexico 2005. Fuente: Duran.1980
31
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN FLUOROSIS

De esmalte: Amelognesis histodiferenciacin )
o o o
imperfecta
(ocurre
en
etapa
de
Hipoplasia (ms frecuente, ocurre en etapa de aposicin) Hipocalcificacin (en etapa de calcificacin)
Defectos estructurales de los dientes que ocurren por alteracin durante la diferenciacin histolgica de aposicin y mineralizacin en el desarrollo dentario. La influencia de un factor etiolgico depende de las siguientes condiciones: 1. 2. Intensidad del factor etiolgico Duracin del factor
3. Momento en el que se presenta dicho factor durante el desarrollo de la corona. 5
ACTERISTICAS CL
5
Anomalas de la denticin en desarrollo. Clase n6. Rosita
32
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS FORMAS LEVES DE FLUOROSIS DENTAL Y OPACIDADES DEL ESMALTE SIN FLUOROSIS. CARACTERSTICAS rea afectada FORMAS DE FLUOROSIS OPACIDADES DEL ESMALTE SIN FLUOROSIS
Normalmente se observa cerca de Normalmente centrado en la las puntas de cspides o borde superficie lisa; pueda afectar incisal. la corona entera. Se parece a lneas oscuras A menudo como un boceto realizado con ovalado. lpiz; las lneas siguen las lneas incrementales del esmalte, forma de gorras irregulares en las cspides. redondo u
Forma de la lesin
Demarcacin
Sombras imperceptibles entre la Claramente diferenciado del Fluorosis y el esmalte normal esmalte normal adyacente. circundante. Ligeramente ms opaco que el esmalte normal; como papel blanco. Incisal y puntas de cspide con aspecto nevado o helado. No muestre la mancha en el momento de la erupcin (en grados leves raramente). Frecuente en dientes que calcifican despacio, caninos, premolares, segundo y terceros molares. Raro en los incisivo mandibulares. Normalmente visto en seis u ocho dientes homlogos Normalmente pigmentado en el momento de erupcin a menudo cremoso-amarillo al rojizo-naranja oscuro.
Color
Dientes afectados
Cualquier diente puede afectarse. Frecuente en las superficies labiales de incisivos mandibulares. Normalmente uno a tres dientes afectados.
Grado hipoplasia
de Ninguna alteracin de la Ausente a severo. La estructura del esmalte ocurre en superficie de esmalte puede las formas leves solo se observa parecer grabada, es spero
33
opacidad del cuando se explorador. Deteccin
mismo y es liso al paso del explorador. palpa con el Se observa ms fcilmente bajo la luz fuerte en la lnea de vista perpendicular a la superficie del diente.
A menudo invisible bajo la luz fuerte; es ms fcilmente descubierto por la lnea de vista tangencial a la corona del diente.
Fuente: Russell AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961; 21:143-6.
LESIONES CARIOSAS NO CAVITADAS
34
LESIONES CARIOSAS NO CAVITADAS
OPACIDADES
35
FLUOROSIS DENTAL EN DENTICIN TEMPORAL

La fluorosis dental es un problema endmico de salud pblica que afecta a la poblacin infantil y adolescente de varias regiones del mundo. El enfoque de la mayora de los estudios establece la presencia de factores de riegos para esta alteracin, pero relacionados con la denticin permanente. Las caractersticas de la fluorosis dental en la denticin primaria no han sido descritas adecuadamente, lo que dificulta su identificacin. En general, se acepta que la fluorosis en denticin temporal es menos severa que la que se desarrolla en denticin permanente. Sin embargo, en reas con alto contenido de flor en aguas de consumo, la fluorosis dental en denticin temporal no solo es comn, sino adems severa. El patrn de presentacin de la fluorosis dental en denticin temporal es completamente diferente a la permanente; en la primera se afectan con mayor severidad los molares y la coloracin predominante es blanco mate, debido a que el dao en el esmalte de los rganos dentales temporales se inicia en etapa intrauterina, mientras que en la ltima se afectan los dientes anteriores con mayor severidad y la coloracin predominante es en tonos caf. La importancia de la deteccin de fluorosis dental en denticin temporal radica en que constituye un predictor de fluorosis dental en la denticin permanente; la identificacin de defectos en el esmalte en la denticin decidua puede representar una oportunidad para modificar los regmenes de ingesta de fluoruro y de esta manera, reducir la probabilidad de que se presente alteraciones en la denticin permanente y el tejido seo.
36
CUNDO SE ADQUIERE LA FLUOROSIS DENTAL

Cuando el nio/a consume demasiado flor para su talla y peso durante los aos del desarrollo de sus dientes. Esto puede producirse de varias maneras: Por exceso de flor en el agua: Un nio/ puede presentar fluorosis si consume habitualmente agua con exceso de flor (ms de 0.7 ppm) durante los aos en que se desarrollan los dientes (desde el nacimiento hasta los 6 aos) o bien si la consume la madre durante el embarazo. Por excesivo consumo de flor de otras fuentes: Puede ser debido a suplementos de vitaminas que contengan flor y que se tomen en ms cantidad de la recomendada. Tambin puede deberse al mal consumo de pastas de dientes con flor (que son la mayora). En este caso, algunas pastas tienen un sabor agradable para el nio/a, que se la pone en el cepillo en mucha cantidad y no la escupe bien tras el cepillado de dientes.
Usualmente, los menores suelen tragar ms de 0,3 mg de flor por cepillado ya que no controlan el reflejo de deglucin. Los efectos del flor son acumulativos, esto quiere decir que cuanto ms prolongados ms grave ser la afeccin.
VAS DE ADMINISTRACIN
El flor puede llegar a la estructura dentaria a travs de 2 vas: VA SISTMICA: Los fluoruros son ingeridos a travs del torrente circulatorio depositndose fundamentalmente a nivel seo, y en menor medida en los dientes. El mximo
37
beneficio de este aporte se obtiene en el perodo pre-eruptivo, tanto en la fase de mineralizacin como en la de pos-mineralizacin. La administracin por va sistmica de fluoruros supone el aporte de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad prcticamente inexistentes. VA TPICA: Supone la aplicacin directa del fluoruro sobre la superficie dentaria, por lo que su uso es pos eruptivo, pudiendo iniciarse a los 2 aos de edad y continuarse durante toda la vida. Lgicamente, su mxima utilidad se centrara en los perodos de mayor susceptibilidad a la caries (infancia y primera adolescencia), o en adultos con elevada actividad de caries. La primera tcnica de fluoruro tpico que demostr eficacia implico el uso de una solucin neutra de fluoruro de sodio al 2 %. Los mtodos ms recomendados para usar el fluoruro en la prctica dental son las aplicaciones locales de solucin o gel, y el empleo hogareo de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se puede sugerir el uso de dentfricos fluorados a todos los pacientes, pero es preciso decidir cul de los otros mtodos va a seleccionarse para cada persona. Un factor obvio que afecta esta decisin es la edad del paciente y la concentracin de flor en el suministro de agua local; pero otro peligro a considerar, es el grado de peligro que representa la caries en el nio y en el adulto. En este sentido se pueden clasificar a los pacientes de "riesgo alto", que es aquel con un elevado ndice de caries, o con un padecimiento mdico o antecedentes de fiebre reumtico, que pudiera complicarse por una bacteriemia resultante de una infeccin o con una subnormalidad mental que impida el tratamiento dental; o de "riesgo bajo", que son aquellos pacientes con un reducido ndice carioso y sin algn estado mdico que complique su situacin. En tal sentido, ya se haban determinado con anterioridad los conceptos actuales de la dosis eficaz de flor: No se conoce con seguridad una dosis de flor que resulte eficaz en sus distintas aplicaciones. No obstante, la Asociacin Dental Americana edit hace unos aos las dosis ms eficaces de aplicacin de flor. Debe tenerse en cuenta que son distintos parmetros los que decidirn las dosis eficaces, a saber, entre otros, la edad del individuo, el estatus de la caries y la concentracin de flor en el agua bebida. En la actualidad aparece un problema de fluorosis que se produce a distancia, es decir, individuos que viviendo en reas
38
no fluoradas utilizan pastas con flor, geles en la visita al profesional o tabletas de flor en casa y que reciben alimentos con flor fabricados en reas no fluoradas como bebidas refrescantes. Esto hace que se produzcan fenmenos de fluorosis.
ADMINISTRACIN DEL FLOR

La administracin de flor puede realizarse de forma sistmica o tpica. La administracin sistmica puede a su vez hacerse de modo colectivo (fluoracin del agua potable y sal) o individual. La aplicacin tpica tambin puede a su vez realizarse mediante preparados concentrados (geles, barnices), colutorios y pastas dentfricas.6
Fuente: Fundamentos y concepto actual de la actuacin preventiva del flor
Almerich JM. Fundamentos y concepto actual de la actuacin preventiva del flor.En: Cuenca E, Manau C, Serra LL eds. Odontologa preventiva y comunitaria. Ed. Masson. Barcelona.2 ed. 1999:89-108
39
EL FLOR EN LAS CREMAS DENTALES

Las cremas dentales son una mezcla de productos qumicos en una suspensin estable, que se usan sobre el cepillo dental con el fin de ayudar a la limpieza de las superficies dentales sin causar dao en los tejidos duros o blandos o sobre los materiales restauradores. Los componentes bsicos de una crema dental incluyen: un abrasivo (40% a 50 %) del contenido total de la crema, un humectante (20 % - 40 %) generalmente glicerina; agua (20% a 30%), un detergente: (12 %), un aglutinante (0,5 % - 2 %) y saborizantes. En la mayora de las cremas dentales se aade sacarina o ciclamato para endulzar y un agente teraputico, generalmente Fluoruro de Sodio. Las cremas dentales que contienen fluoruro han demostrado ser un medio muy eficaz para reducir la caries dental a un bajo costo, especialmente si los dientes se cepillan en forma adecuada y de manera regular. Los fluoruros se llevan con un vehculo abrasivo suave hasta que se establece un ntimo contacto con el esmalte una, dos o tres veces al da. El efecto directo de los fluoruros incorporados en las cremas dentales es la inhibicin en la generacin de cidos de la placa bacteriana por la descomposicin de azcares y la restauracin del pH de la boca, controlando la amenaza cida que trae como consecuencia la desmineralizacin y solubilidad del esmalte. Muchos estudios han confirmado que el agua fluorada y los suplementos fluorados son factores de riesgo para Fluorosis. Las cremas dentales fluoradas usadas en nios durante el "perodo crtico" del desarrollo de los dientes (del nacimiento a los 6 aos de edad), se han sugerido como uno de los principales factores de riesgo para Fluorosis en la actualidad. Los nios menores de 6 aos de edad pueden tragarse entre el 25% y el 33 % de la pasta dental usada en cada cepillado y cuando no se enjuagan la boca ingieren ms dentfrico.
40
Otros factores documentados son los sabores y tipos de dentfrico que pueden afectar la cantidad usada al igual que el tiempo de cepillado 7.
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE CREMAS DENTALES CON FLOR8
Las cremas dentales como factor de riesgo para Fluorosis dental. Claudia Patricia Duque O, Paula Andrea Holgun O. Manizales 2005
8
Flor y Fluorosis dental. Pautas para el consumo de dentfricos y aguas de bebida en Canarias. Gladys Gmez Santos 2002
41
FLOR EN LA SAL DE CONSUMO HUMANO

Segn el decreto 546 del19 de Marzo de 1996 el Gobierno de Colombia mediante el Ministerio de Salud; Por el cual se reglamenta el Ttulo V de la Ley 09 de 1979, en cuanto a la expedicin del registro Sanitario y a las condiciones sanitarias de produccin, empaque y comercializacin, al control de la sal para consumo humano y se dictan otras disposiciones sobre la materia El presidente de la repblica decreta en el Capitulo II De los requisitos fisicoqumicos de la sal para consumo humano: Articulo 4o. del contenido de yodo y flor. La sal para consumo humano deber contener YODO como yoduro en proporcin de 50 a 100 partes por milln y Flor como fluoruro en proporcin de 180 a 220 partes por milln.
REPORTE ANLISIS DE FLOR EN SAL EN EL HUILA

Fuente: Laboratorio de Salud pblica. Secretaria de salud departamental. Huila.2008 MUNICIPIO SUAZA YAGUARA LA PLATA ALGECIRAS ALGECIRAS ALGECIRAS GIGANTE CONTENIDO DE MARCA SAL F NATUSAL REFISAL REFISAL MI SAL REFISAL YODISAL REFISAL 220 PPM DE F 186 PPM DE F 180 PPM DE F 219 PPM DE F 181 PPM DE F 180 PPM DE F 181 PPM DE F FECHA 03/10/2008 10/10/2008 10/10/2008 10/10/2008 10/10/2008 24/10/2008 24/10/2008
42
GIGANTE CAMPOALEGRE BARAYA HOBO IQUIRA IQUIRA NEIVA AIPE TESALIA SANTA MARIA SALADOBLANCO PITALITO PALERMO NEIVA RIVERA RIVERA NEIVA GARZON CAMPOALEGRE TESALIA HOBO
NATUSAL SIN MARCA REFISAL YODISAL REFISAL REFISAL NATUSAL MI SAL REFISAL REFISAL REFISAL CRISTAL SIN MARCA YODISAL NATUSAL REFISAL YODISAL REFISAL NATUSAL NATUSAL NATUSAL
180 PPM DE F 204 PPM DE F 184 PPM DE F 126 PPM DE F 195 PPM DE F 189 PPM DE F 180 PPM DE F 458 PPM DE F 181 PPM DE F 180 PPM DE F 190 PPM DE F 185 PPM DE F 189 PPM DE F 188 PPM DE F 138 PPM DE F 216 PPM DE F 129 PPM DE F 180 PPM DE F 142 PPM DE F 181 PPM DE F 214 PPM DE F
24/10/2008 24/10/2008 24/10/2008 24/10/2008 31/10/2008 31/10/2008 31/10/2008 31/10/2008 31/10/2008 31/10/2008 15/03/2008 15/03/2008 05/09/2008 31/07/2008 28/05/2008 28/05/2008 28/05/2008 28/05/2008 28/05/2008 08/07/2008 08/07/2008
43
SANTA MARIA ACEVEDO AIPE GIGANTE GIGANTE TELLO YAGUARA NEIVA
NATUSAL CRISTAL NATUSAL NATUSAL REFISAL NATUSAL REFISAL DOA BLANCA
203 PPM DE F 190 PPM DE F 188 PPM DE F 198 PPM DE F 219 PPM DE F 201 PPM DE F 220 PPM DE F 198 PPM DE F
08/07/2008 08/07/2008 16/09/2008 16/09/2008 16/09/2008 16/09/2008 16/09/2008 19/02/2008
Fuente: Laboratorio de Salud pblica. Secretaria de salud departamental. Huila.2008
Teniendo en cuenta que el valor establecido es de 180 a 220 ppm de F en sal, segn los reportes dados por la secretaria de salud departamental seccional Huila en su gestin 2008 las sales que fueron estudiadas estn dentro del rango permitido y tericamente no inciden en la presentacin de intoxicacin por Flor.
FLOR EN AGUA DE CONSUMO HUMANO

La fluoracin artificial del agua de consumo pblico ha sido la medida ms eficaz y econmica para la profilaxis colectiva de la caries dental ya que no necesita cooperacin diaria y consciente de los interesados. Aprobada por numerosas organizaciones internacionales tales como la O.M.S. y la F.D.I., entre otras, ha sido utilizada en ms de 39 pases desde los aos 40, beneficindose cerca de 246 millones de personas. Inicialmente se le atribuy una reduccin de la incidencia de caries en un 40-50 % si se trataba de la denticin de leche y entre un 50-60 % en el caso de la denticin
44
definitiva. Estudios ms recientes cifran estos descensos entre un 18 y un 40 % ya que habra otros factores implicados en la reduccin de la caries. As, en Irlanda se evidenci un descenso del ndice DMFT (dientes con caries, ausentes y restaurados por persona) de 4,7 a 1,2 entre 1961 y 1993, pero en esta poca aument mucho el empleo de dentfricos fluorados. No obstante, un descenso de la prevalencia de la caries dental del 20 al 25 % s que podra ser atribuida a la fluoracin del agua, de modo que se sigue pudiendo afirmar que la fluoracin del agua es la medida comunitaria ms efectiva en la prevencin de la caries dental, aunque la elacin coste-efectividad va disminuyendo. Por ello, se pretende que en el ao 2010 un 75 % de la poblacin norteamericana consuma agua fluorada frente al aproximadamente 50 % que lo haca en el ao 1999. En Espaa hay plantas de fluoracin en algunas poblaciones tales como Crdoba, Sevilla, Badajoz, capitales del Pas Vasco, Girona, Linares y Lorca. Actualmente se sigue estimando que el nivel apropiado de flor en el agua de consumo pblico debe estar mximo hasta 0.7 ppm en funcin de la temperatura mxima media de la poblacin en cuestin, ya que la ingesta total de flor depende del nivel de ingesta hdrica aunque en el informe sobre empleo de flor del ao 2.001 del Departamento de Salud Pblica de EE UU se reconoce que el agua fluorada podra ser indirectamente un factor de Fluorosis dental debido a que en la elaboracin industrial de comidas y bebidas a partir de agua fluorada habra un efecto acumulativo con lo que los aportes finales al ser humano son mayores de lo inicialmente planificado. Tambin la Asociacin Europea de Dentistas Peditricos avala la poltica de mantener el agua fluorada artificialmente all donde ya se est realizando. La fluoracin del agua contina siendo la medida ms efectiva y la mejor eleccin como actuacin de Salud Pblica si hay una prevalencia elevada de caries dental. Sin embargo, en poblaciones con baja prevalencia de caries dental y con alternativas de F bien instauradas, la fluoracin de agua no es ya la nica opcin. El motivo del aumento de Fluorosis dental en los pases con aguas fluoradas artificialmente se atribuye adems a la amplia difusin de dentfricos y colutorios muy ricos en flor. Por tanto, son los pases ms desarrollados los que ms riesgo tienen de padecer Fluorosis dental ya que hay mayor cantidad de alimentos
45
elaborados con agua fluorada y mayor higiene dental (mayor flor tpico que puede ser ingerido)9 El nivel ptimo de flor en el agua ha sido determinado es de 0,7 ppm, concentracin que permite prevenir la caries con un riesgo mnimo de Fluorosis. Su accin anti caries est directamente relacionada a su constante permanencia en la cavidad bucal. La concentracin ptima vara directamente en relacin al promedio de temperatura mxima diaria del rea. De acuerdo a la frmula sugerida por Gallau D, y Vermillion J y citada por Luengas et al. el uso de agua de consumo con 1 ppm de flor, puede producir formas ligeras de Fluorosis en cerca del 10 % de la poblacin. 10
NIVEL ADECUADO DE FLOR EN EL AGUA

Para prevenir la caries y al mismo tiempo evitar la fluorosis, lo ideal es que tenga alrededor de 0.7 parte por milln de flor.
Vitoria I, Arias T. Importancia nutricional del agua de consumo pblico y del agua de bebida envasada en la alimentacin del lactante. Estudio descriptivo de base poblacional 2002 10 Relacin entre las caractersticas sociodemogrficas y la concentracin de flor en el agua con el grado de Fluorosis dental. Olga Patricia Lpez Soto Manizales 2005
46
REPORTE DE FUENTES DE AGUA CON CONCENTRACIN DE FLOR MAYOR A 0.5 PPM EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA AOS 2001 A 2007
47
48
49
Fuente: Laboratorio de Salud Pblica, Secretaria de Salud Departamental Seccional Huila. Segn el consolidado de resultados de los anlisis de agua en el Huila en los ltimos 7 aos y teniendo en cuenta que en este departamento la vigilancia epidemiolgica del contenido de Flor en agua prende alarmas en concentraciones mayores a 0.5 ppm de F, se evidencian los municipios estn en riesgo de Fluorosis dental.
50
REPORTE DE FUENTES DE AGUA CON CONCENTRACIN DE FLOR MAYOR A 0.5 PPM EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA AO 2008
MUNICIPIO
ALGECIRAS
VEREDA
La ensillada
FUENTE
Quebrada la ensillada Quebrada la ensillada
FLUOR EN AGUA ppm

1.12 1.08 0.91 0.73
AIPE
Dina
Pozo Profundo
Dindal CAMPOALEGRE Vilaco Alto Quebrada la cabaita Quebrada el Morrocoy Quebrada Cumbaleja Vilaco Bajo Quebrada el Morrocoy Quebrada el Silencio Rio Neiva Rio Neiva bajo Otas La vuelta Palmar Alto San Isidro GIGANTE Potrerillos Potrerillos Quebrada el guengue Quebrada chorrolindo Quebrada otas Rio Neiva Zanja de Ramirez Qubrada la Caraguaja Quebrada la troja Quebrada la troja
0.6 2.21 2.15 1.79 1.81 2.81 - 2.89 2.01 1.73 1.98 1.61 1.29 0.5 0.5 0.6 1.31 1.28
51
SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL San Jacinto HOBO Bajo Estoracal Agua Fro Quebrada San Jacinto San Juan Crdenas Quebrada el Hobo Quebrada Agua Fra Quebrada los Guaduales Las Vueltas Las Vueltas Abajo NEIVA Peas Blancas El Triunfo La lindosa San Andres de B. San Francisco PITAL San Joaqun Quebradas las vueltas Quebrada Las Vueltas La laguna de nacimiento El limn Quebrada el limn Quebrada Busiraco Pozo profundo Quebrada la Chaux Quebrada la mosca El Arrayan RIVERA La Honda El guadual Bajo Pedregal Rio Frio Llanitos El Salado Rivera Las Juntas Quebrada la Agunilla El Roble Q. el guadual Rio frio Pozo profundo Quebrada Rionegro Quebrada el Pial Quebrada Rionegro Quebrada Riofrio
GOBERNACION DEL HUILA 0.71 1.66- 1.62 1.11-0.90 0.70 1.04 0.5 0.5 0.72 0.81 -0.74 0.71 0.7 0.5 1.33 1.32 1.0 1.06 0.90 0.91 1.30 1.27 0.81 0.80 0.79 1.01 0.6 0.6 0.6 0.6
52
SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL TARQUI TELLO El vegon Medio Oriente La Estrella La vida Q. la Cascada La pringamosa Los Monos TESALIA Los Yuyos Quebrada el Moral
GOBERNACION DEL HUILA 0.78 0.72 1.56 1.11 0.83 1.43 1.01 0.5
Fuente: Laboratorio de Salud Pblica, Secretaria de Salud Departamental Seccional Huila
FLOR EN ALGUNOS ALIMENTOS DE LA DIETA

Alimentos Flor mcg/100 g Alimentos Flor mcg/100 g
Arroz. . . . . . . . . . . . . . . . 10-67 Almendras. . . . . . . . . . . . . . . . 90 Avena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Harina de trigo. . . . . . . . . . . 27-35 Queso. . . . . . . . . . . . . . . . . 16-160 Acelgas. . . . . . . . . . . . . . . . 20 Cerdo. . . . . . . . . . . . . . . . 34-98 Cordero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Rbano. . . . . . . . . . . 80 Pollo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140 Zanahoria. . . . . . . . . . . . . 40 Ternera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Soja. . . . . . . . . . . . . . .130 Ciruela. . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Meln. . . . . . . . . . . . . . . . .20 Ostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Huevo. . . . . . . . . . . . . . . . . .120 Caf. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-160 T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Fuente: Tablas de composicin de alimentos. Jimnez Cruz A. Wander, 1990
Barcelona
53
PREVENCIN DE LA FLUOROSIS DENTAL

Hay que limitar la cantidad de flor que consume el nio/a. teniendo en cuenta que en casi toda Colombia la sal, el agua de consumo diario contiene flor, para ello se debe seguir siguientes recomendaciones: En las zonas con exceso de flor en el agua, hay que usar agua embotellada con el nivel adecuado de flor o bien traer el agua de consumo del nio/a de una zona donde el agua no tenga exceso de flor. Los nios/as hasta los 6 aos no tienen suficientemente desarrollada la capacidad de hacer buches ni de escupir, por lo que no se debera administrar enjuagues fluorados ni aplicar geles con flor en la consulta odontolgica antes de esta edad, se recomienda aplicar barniz de flor pincelado. Utilizar cantidades adecuadas de pasta dental en nios pequeos: se comienza a utilizar pasta dental con fluoruro despus de los 3 aos; se debe colocar en el cepillo la cantidad de pasta del tamao de una lenteja; cuando el nio ya aprenda a enjuagarse bien y no tragar pasta, se puede aumentar la cantidad de la misma en el cepillo; es muy importante supervisar al nio mientras se cepilla para comprobar que lo realiza con la tcnica correcta y que no trague pasta dental. Es importante que se utilicen las cremas dentales con los contenidos ptimos de flor adecuados a la edad especialmente formuladas para nios menores de 6 aos, las cuales contienen menor cantidad de fluoruro que las pastas de adultos,. Entre los 3 y los 6 aos, cremas con 500 ppm de Flor y a partir de los 6 aos cremas con 1000-1450 ppm de Flor. A nios menores de dos o tres aos, es conveniente cepillarle los dientes simplemente con agua.
54
Tener cuidado con los suplementos de vitaminas. Vigilar que no lleven flor, ya que en algunos casos se les aade para prevenir la caries. Instalacin de plantas de tratamiento de agua "por smosis inversa" en los centros escolares. Control con el odontlogo cada 6 meses. Controlar el consumo de sal en el hogar. No es necesario aumentar el consumo de sal para obtener los beneficios del flor en la misma. Se hace necesario que los profesionales de la salud ayuden a las zonas endmicas en la solucin de sus problemas de salud dental. Es importante que se controle adecuadamente el uso de suplementos de fluoruro, especficamente el agregado a la sal domstica, la cual es un componente fundamental en la dieta diaria. A la vez se recomienda que los nios con fluorosis se les puede aplicar flor, despus de los 8 aos, no se debe evitar todo contacto del nio con productos fluorados ya que el flor previene la caries dental. Es una ayuda muy importante para mantener a su nio libre de caries y con una sonrisa sana toda su vida. Hay que dar el suficiente, pero no demasiado.
TRATAMIENTO DE LA FLUOROSIS DENTAL

Una vez que el flor ha pasado a formar parte del esmalte no se puede retirar. Lo que s hay es una serie de tratamientos estticos para solucionar el problema. Dependiendo de la severidad y de la edad (nio/a o persona adulta) se pueden proporcionar distintos tratamientos con los que se consigue un excelente resultado.
55
MANIFESTACIONES GENERALES DE LA FLUOROSIS

El flor tiene dos efectos principales en la salud de los seres humanos, uno benfico, cuando es aportado en dosis fisiolgicas normales, convirtindose en un elemento trazador para el esqueleto y dems sistemas seos. Y uno malfico cuando se exceden las dosis de manejo adecuadas obteniendo los efectos colaterales del flor. En el agua, aire, plantas y animales hay presentes pequeas cantidades de flor. Como resultado los humanos estn expuestos al flor a travs de los alimentos y el agua potable y al respirar aire. El flor se puede encontrar en cualquier tipo de comida en cantidades relativamente pequeas. Se pueden encontrar grandes cantidades de flor en el t y en los mariscos. El flor adems de fortificar el esmalte dental en dosis adecuadas, su disposicin en el medio ambiente oral genera aspectos preventivos contra la caries dental, genera un pH alcalino en la cavidad oral, es bactericida y bacteriosttico. El flor es esencial para mantener la solidez de nuestros huesos. Si se absorbe flor con demasiada frecuencia, puede provocar caries, osteoporosis y deterioro a nivel de riones, huesos, nervios y msculos. La ingestin de flor en exceso, comnmente al beber agua y crema dental, puede causar fluorosis, que afecta los dientes y huesos. Cantidades moderadas llevan a los efectos dentales, pero la ingestin a largo plazo de cantidades grandes puede llevar a los problemas seos potencialmente severos. Paradjicamente, niveles bajos ayudan a prevenir la caries dental. El control de la calidad agua es por consiguiente crtico previniendo la fluorosis. La condicin y el efecto de esta enfermedad es causada por la ingestin excesiva de fluoruro. Los efectos dentales de la fluorosis se desarrollan mucho ms temprano que los efectos de esqueletos en las personas expuestas a las cantidades grandes de fluoruro.
56
LA FLUOROSIS ESQUELTICA
El exceso de flor tambin puede ocasionar enfermedades en los huesos, como fluorosis sea y osteoporosis. Esta tiene consecuencias ms serias y puede resultar de un prolongado consumo de agua con altos niveles de flor, de 4 a 15 ppm. Los huesos son muy densos o esclerticos y que la calcificacin anormal es comn en los ligamentos intervertebrales, donde los tendones unen los msculos con los huesos y en reas intraseas, como por ejemplo en el antebrazo. La fluorosis esqueltica puede causar dolor de espalda y rigidez, as como deformidades neurolgicas. En la fluorosis esqueletal, el fluoruro aumenta progresivamente en el hueso durante muchos aos. Los sntomas tempranos de fluorosis de esqueleto, incluyen la rigidez y dolor en las articulaciones. En los casos severos, la estructura del hueso puede cambiar y los ligamentos se pueden calcificar, con el deterioro resultante de los msculos y dolor. En el caso del sistema seo, encontramos afecciones por exceso de calcificacin en la regin sacro y la porcin superior del fmur, lo que asociado con problemas de osteoporosis, predisponen al paciente a sufrir fracturas seas. El predominio de fluorosis dental y de esqueleto no est completamente claro. Se cree que la fluorosis afecta a millones de personas alrededor del mundo, tanto al joven como al viejo, y a hombres y mujeres por igual.
COMPROMISO DE OTROS SISTEMAS DEL ORGANISMO HUMANO

Aunque la fluorosis dental y la esqueletal son las 2 afecciones producidas por el exceso de depsito de fluoruro en el tejido mineralizado, no son las nicas estructuras, aparatos o sistemas que se ven afectados por la abundancia de depsitos fluorados; tambin se ha demostrado que afecta en diferentes grados a los siguientes aparatos y sistemas:
57
seo, digestivo, reproductivo, urinario, digestivo, inmunolgico, endocrino y sistema nervioso central, produciendo efectos genotxicos y carcinognicos. En el caso del sistema renal: se ha demostrado en animales que cuando se presentan tambin concentraciones altas de fluoruro, se puede presentar necrosis de los tbulos renales, nefritis, y de manera general, toxicidad renal; tambin se ha demostrado que el exceso de este mineral produce desde irritacin estomacal y hasta gastritis. La exposicin de forma aguda a altos niveles de fluoruro, causa los efectos inmediatos de: dolor abdominal, saliva en exceso, nuseas y vmitos. Los espasmos del msculo tambin pueden ocurrir. La exposicin aguda de alto nivel al fluoruro es rara, y normalmente se debe a la contaminacin accidental del agua. La exposicin crnica moderado-nivelada, es ms comn. Se exponen a menudo personas afectadas por la fluorosis a las fuentes mltiples de fluoruro, como la comida, el riego, el aire (debido a la prdida industrial gaseosa), y uso excesivo de la crema dental. Sin embargo, bebiendo el agua es tpicamente la fuente ms significativa. La dieta de una persona, el estado general de salud as como la habilidad del cuerpo de disponer del fluoruro influyen en como se manifiesta cada persona a la exposicin a esta sustancia. An no se conoce completamente el lado oscuro de los efectos del flor, ni se conoce todava si el flor afecta en forma diferente a las personas segn su raza, y por consiguiente, el color de su piel
58
FLUOROSIS EN COLOMBIA
En Colombia los nios estn expuestos a varias fuentes de flor como sal, las pastas dentales, los enjuagues bucales y algunas bebidas importadas. En el pas se ha detectado fluorosis dental en los municipios cuyas aguas de consumo contienen flor natural en concentraciones superiores a 0.7 ppm; los municipios que han registrado la ms alta concentracin de flor es Campoalegre, Rivera, Neiva, Hobo, Pital, Gigante (Huila). Siendo tambin estas localidades las que exhiben el mayor grado de severidad de la anomala
59
RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ORAL CON RELACION AL USO ADECUADO DEL FLUOR
INDICACIONES DEL USO DE LAS PREPARACIONES TOPICAS
AUTOAPLICACION: Son presentaciones del uso frecuente y con bajas concentraciones de flor:
CREMAS DENTALES: Su uso sistemtico es la manera ms prctica de mantener concentraciones altas de fluoruro en la interfase placa- esmalte. La mayora de pastas dentrficas contiene fluoruro de Sodio, monofluorofosfato de sodio o una mezcla de ambos, la concentracin de flor es variable, desde 450 hasta 1450 mgF/g partes por milln (ppm) El uso de crema dental fluorurada, depende de la edad de la persona y la cantidad de flor de las fuentes. A la vez se debe controlar en los nios menores el uso de crema dental para evitar el riego de fluorosis dental. Se deben seguir las siguientes pautas: Nios de 0 a 2 aos: Presentan un riesgo alto de caries de incisivos, pero tienen relacin con los hbitos alimenticios (tener en cuenta) Presentan alto riesgo de presentar fluorosis, mayor impacto en la ingesta de flor Supervisin al cepillarse
60
En regiones donde las fuentes hdricas presentan ms de 0.7 ppm en concentraciones de agua, los nios menores de 3 aos no deben cepillarse con crema con flor, ya que no tienen buen reflejo de escupir. Aumentar frecuencia de cepillado, para disminuir aparicin de caries. Nios pre-escolares (menores de 6 aos): Tienen el riesgo de ingerir hasta el 80% de la crema dental usada porque no saben escupir adecuadamente, por lo tanto recomendar a los padres: Utilizar diariamente una cantidad de crema dental equivalente al tamao de una lenteja. Un adulto debe ser el encargado de aplicar la crema dental al cepillo del diente y de realizar el cepillado de los dientes del nio en sta etapa que mientras desarrolla su motricidad fina. La crema dental no debe estar al alcance de los nios menores de 6 aos Se debe promover que el nio escupa despus del cepillado, por ningn motivo permitir que se trague la crema o estimularlo a hacerlo. En regiones donde las fuentes hdricas presentan ms de 0.7 ppm en concentraciones de agua, los nios menores de 3 aos no deben cepillarse con crema, ya que no tienen buen reflejo de escupir. De ser posible usar una crema dental con bajo contenido de flor (450-600 ppm) en nios. Tengan en cuenta que stas medidas adquieren mayor importancia cuando existe una va sistmica de flor, en el caso de Colombia la sal fluorurada.
61
Nios mayores de 6 aos: Estn por fuera de la ventana de vulnerabilidad al desarrollo de fluorosis en dientes anteriores, recomendar a los padres: El riesgo de fluorosis es bajo en dientes anteriores, esttica. Aumenta el riesgo de caries en dientes permanentes Utilizar crema dental familiar, contenido de flor: 1500 ppm
Motivarlo a enjuagar la boca con poco agua despus del cepillado El cepillado de los dientes es responsabilidad de los padres hasta que el nio adquiera motricidad fina, a partir de lo cual la calidad del cepillado debe ser supervisada por un adulto. Lograr acceso vestbulo lingual de la superficie oclusal de los primeros molares permanentes en erupcin. Adultos: Ningn riesgo de fluorosis dental Mayor riego de caries dental
Verificar en aquellos pacientes que estn utilizando una crema dental indicada para la hipersensibilidad dental, clculos, etc, que sta contenga flor, en caso contrario, pedir al paciente que una vez al da utilice una pasta con fluoruro
62
ENJUAGUES Se considera una medida valiosa en pacientes de alto riesgo para caries, si son utilizados regularmente. Se consiguen en concentraciones diferentes de acuerdo con la frecuencia de uso: Fluoruro de sodio al 0.05% para uso diario, es ms eficaz, ms seguros para nios mayores de 6 aos y ms aconsejable para crear el hbito en los adultos. Fluoruro de Sodio al 0.2% para uso semanal o quincenal. En todos los casos se debe recomendar usar una cantidad de 10ml, durante un minuto. Los enjuagues estn indicados cuando para el riesgo para caries es alto, en: Nios mayores de 6 aos Pacientes con aparatologa ortodntica Adultos incluyendo aquellos con hiposalivacin secundarias a drogas, enfermedad o radioterapia. Adultos con superficies radiculares expuestas
CONTRAINDICADOS EN: Menores de 6 aos Personas que usan tabletas fluoradas de liberacin lenta
63
APLICACIN PROFESIONAL DE FLUOR

Son presentaciones de uso peridico y con altas concentraciones de flor. Cuando la apatita dental se expone en estas preparaciones, se aumenta la concentracin de fluoruro de calcio en fluidos circundantes, su disolucin lenta y retencin prolongada (particularmente en la lesin temprana) corresponde al principal mecanismo reductor de caries del flor tpico. La eficacia de estos agentes es similar, de acuerdo con estudios clnicos controlados, por lo que la opcin depende del costo, la facilidad de la aplicacin y su seguridad. Se recomienda utilizarlos previa profilaxis o cepillado dental. BARNIZ Su aplicacin es fcil, segura y requiere mnima cooperacin del paciente. Se aplica sobre superficies dentales limpias y secas con un pincel; se adhiere a los dientes an en condiciones de humedad. Tiene una alta concentracin de flor, pero la cantidad global del fluoruro ingerido es menor que al usar gel, porque se usa una menor cantidad. Estas indicaciones de pacientes de alto riesgo: En menores de 6 aos, con mayor control Adultos que no usan enjuague Pacientes con aparatologa ortopdica y prtesis removible
Pacientes sometidos con mayor desafo cariognico por hbitos de dieta, traslado o cambio de ocupacin Sobre lesiones activas y/o superficies radiculares expuestas
Los estudios reportan un aumento en las concentraciones de fluoruro de calcio en la cavidad bucal por un periodo de seis meses cuando se usa barniz, despus de ese tiempo se debe re-evaluar cada caso antes de reaplicar.
64
GEL Debe emplearse con una tcnica de aplicacin muy cuidadosa, puesto que al ser aplicado en cubeta se puede ingerir entre el 19 y el 75% del gel, dependiendo del control de succin. Una cantidad importante que sea deglutida es muy txica. Debe seguirse cuidadosamente los pasos de su aplicacin: En menores de 6 aos, no usar en cubeta, es ms seguro colocar el gel en los dientes seleccionados La silla dental debe estar derecha y el paciente debe apoyarse hacia adelante La cubeta debe quedar ajustada en cada arcada y solo se debe aplicar 2ml por cubeta Debe usarse eyector de saliva
Se recomienda dejar por 4 minutos, en nios inquietos se puede utilizar 1 minuto, obteniendo partes del beneficio total. Se debe pedir al paciente que escupa inmediatamente despus de su aplicacin y usar la succin para evacuar el gel restante Se pide al paciente no enjuagarse y no consumir ninguna bebida o comida durante los siguientes 30 minutos, para favorecer una mayor formacin de molculas de fluoruro de calcio, despus de este tiempo, el paciente puede comer y beber cualquier producto (incluyendo lcteos)
OTRAS RECOMENDACIONES EN VIGILANCIA CENTINELA:

Continuar la vigilancia epidemiolgica del contenido de Flor en agua y sal de consumo humano. Si se encuentran las pacientes en estado de embarazo o tiene hijos menores de 7 aos y vive en una zona con gran cantidad de flor en agua, se recomienda consumir agua embotellada.
65
A los odontlogos que prestan el servicio tanto particular como institucional se les recomienda reportar la incidencia y prevalencia de Fluorosis dental en los nios que atiendan, as como crear estrategias de educacin a padres y madres gestantes sobre la importancia de la Fluorosis Al personal de salud oral se le recomienda en zonas donde hay ndice de fluorosis dental, utilizar flor neutro o acidulado ya que este por su pH estable no interacciona con la acidificacin del ambiente bucal, evitando as que se aumente la porosidad en nios que ya tiene Fluorosis dental. Realizar Procesos operativos de la vigilancia con el flujo de informacin: Son responsabilidades de estas unidades: Aplicar los protocolos nacionales de vigilancia en salud pblica. Identificar el caso confirmado de acuerdo a los criterios establecidos Recolectar las variables mnimas en relacin con el caso. Transferir los datos bsicos al municipio en los plazos y formatos definidos y en ausencia de eventos, realizar la notificacin negativa en los mismos plazos y formatos. Solicitar de ser el caso las pruebas de laboratorio requeridas para el diagnstico. Analizar la informacin clnica y epidemiolgica obtenida en su interaccin con el paciente, en funcin de orientar la intervencin sobre el individuo tanto desde la perspectiva teraputica como en lo referido a la prevencin primaria. Participar en la adaptacin de las propuestas de control y prevencin planteadas para los eventos que as lo requieran, de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervencin. Contribuir en el proceso de informacin y educacin a la poblacin usuaria sobre la situacin de los eventos y las medidas individuales de control y prevencin, en los casos en que sea necesario. Las IPS, una vez consolidada y analizada la informacin para el desarrollo de las acciones respectivas, remitir mensualmente la
66
informacin de sus reportes de casos notificados a la Secretara de Salud Departamental del Huila Disear los mecanismos de informacin de la poblacin usuaria sobre la situacin de los eventos y las estrategias de control y prevencin de su competencia. De acuerdo a lo anterior, la informacin deber fluir de forma oportuna y constante entre las dependencias de salud pblica existentes en cada entidad territorial y la red de laboratorios del Departamento. El informe de los casos incluir un plan de mejoramiento, donde se indiquen los factores de riesgo del sitio de procedencia de los casos, toma de muestras de agua de fuente natural y sal de consumo humano. La incidencia general y la prevalencia, son medidas tiles para establecer la magnitud del evento y necesarias para hacer seguimiento de la situacin en caso de brote. Indicadores como morbilidad permiten evaluar la severidad de la enfermedad. La distribucin de los casos por sexo y edad, y en el tiempo permite identificar la ocurrencia de una situacin de brote e identificar grupos de poblacin con mayor riesgo de contraer la enfermedad, lo cual hace posible focalizar las acciones de proteccin y control. El anlisis de la informacin sobre concentraciones de flor de fuente natural y de sal de consumo humano en acueductos municipales y oficinas de saneamiento bsico ambiental; es necesario para orientar las acciones de control y relacionar dicha informacin con los casos y los lugares de procedencia, esto permite priorizar las reas para las intervenciones de control en que deba intervenir la Entidad Territorial
67
INDICADORES
INDICADORES OPERACIONALES
Incidencia acumulada de fluorosis dental
No. de casos nuevos X 100.000
Poblacin a riesgo a mitad de periodo
Prevalencia de fluorosis dental No. de casos (en un periodo de tiempo) X 100.000 Poblacin Total
Prevalencia fluorosis por municipio No. de casos por municipio a mitad de ao Poblacin Total del municipio a mitad de ao
INDICADORES ESPECFICOS
Proporcin segn grupo de edad: No. de casos de esa edad en un ao X 100 Poblacin Total del municipio Grupo de edad ms afectado No. de casos de esa edad con fluorosis Poblacin Total de esa misma edad
68
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL

Acciones Individuales: La atencin odontolgica de los casos debe responder a las manifestaciones clnicas de cada caso individual. Acciones Colectivas: Las Direcciones Departamentales de Salud, deben tomar las siguientes medidas preventivas para prevenir y controlar la fluorosis dental. Coordinar con los COVES Departamentales y Municipales, dirigidos a la Vigilancia de la situacin de salud oral, afinar los mecanismos de informacin con los sectores directamente relacionados con el evento, es esencial la asistencia del sector de servicios pblicos locales con el objetivo de verificar las concentraciones de flor en el agua de consumo humano, de fuente natural. Revisar los datos epidemiolgicos y caracterizar las reas en riesgo, para direccional las medidas de control. Incentivar la notificacin del evento, manteniendo debidamente informados tanto al Sector Salud y dems sectores que intervengan. Realizar alianzas estratgicas con el fin de vigilar constantemente el contenido de flor en agua y sal de consumo humano y productos de higiene oral. Las Entidades Territoriales deben incluir dentro del Plan Territorial de Acciones Colectivas estrategias conjuntas con las empresas dedicas a la produccin y manipulacin de agua y sal para el consumo humano, como tambin con aquellas entidades que elaboran productos de higiene oral, de forma tal que se puedan generar anlisis peridicos (como mnimo dos veces al ao, 1 cada seis meses). Adems crear el flujo de tiempos y movimientos para el envo de un porcentaje de muestras al Laboratorio de Salud Publica Departamental con el objetivo de hacer pruebas de control de calidad; datos que nos permitan generar planes de mejoramiento y tomar decisiones dirigidas al aumento de niveles de calidad de vida de la poblacin.
69
Dar asistencia tcnica a los Municipios en riesgo y monitorear permanentemente el comportamiento del evento.
LA CARIES DENTAL Y LA FLUOROSIS

El descubrimiento de las propiedades anticariognicas de los fluoruros, constituy uno de los pasos ms importantes en el desarrollo de la Estomatologa, una vez que posibilit el desenvolvimiento de medidas eficaces para prevenir y controlar la caries dental. Con todo lo que esto representa, corremos el riesgo de desarrollar de fluorosis dentaria, cuando se ingieren fluoruros en concentraciones por encima de las recomendadas. La caries dental ha sido descrita como una enfermedad multifactorial relacionada con la dieta, bacterias intraorales, composicin de la saliva y otros factores. Los carbohidratos se fraccionan en cidos orgnicos como el cido lctico, que desmineraliza los dientes. Antes se culpaba a la sacarosa de este proceso. Estudios recientes han destacado el hecho que la prevalencia de caries se correlaciona bien con el consumo de sacarosa en comunidades donde la higiene oral es pobre y donde hay ausencia de flor, pero no en otras partes. Ahora se reconoce que cualquier carbohidrato fermentable puede conducir igualmente a la caries dental. La caries dental no es una enfermedad carencial. Sin embargo, el ser humano es el que presenta mayor prevalencia de este cuadro clnico, que es uno de los ms costosos de tratar y de prevenir. La enfermedad dental es la nica entidad que el mdico no est capacitado para tratar; su manejo se deja a una categora especial de profesionales de la salud. La fluorosis es una condicin que surge del consumo excesivo de un nutriente mineral, no es una carencia, aunque se relaciona nutricionalmente con la condicin de los dientes y los huesos. El flor en el agua, la crema dental aplicada sobre los dientes, hace que el esmalte dental sea ms resistente a la caries.
70
En teora, el control de las caries dentales puede implicar intentos para controlar o moderar cualquiera de estos factores que contribuyen a la enfermedad. El consumo adecuado de flor hace que la superficie del diente sea menos vulnerable a las caries; los enjuagues bucales pueden reducir la presencia de las bacterias; y unos hbitos alimentarios apropiados pueden reducir el contacto de los dientes con carbohidratos pegajosos, mientras que el cepillado de los dientes puede retirar los restos de carbohidratos adheridos. Se necesitan muchos nutrientes para un buen desarrollo dental y de sus estructuras vecinas. La vitamina D, el calcio y el fsforo, que son importantes en el desarrollo seo, son tambin esenciales para el de los dientes. La protena y la vitamina A son necesarias para el crecimiento de los dientes, y como se ha descrito, la vitamina C es indispensable para tener encas saludables. Sin embargo, en trminos de prevenir o reducir las caries dentales, el flor es el nutriente ms importante. Ahora se acepta que, en general, la cantidad adecuada de flor que se requiere en los suministros urbanos de agua es aproximadamente de 0.7 ppm, pero que cada ciudad debe decidir sobre el nivel apropiado para su poblacin. No hay duda de que la fluoracin del suministro del agua es una medida de salud pblica de gran importancia. Cada mdico, odontlogo y trabajador de la salud, tiene la responsabilidad de urgir y apoyar la fluoracin del suministro de agua potable cada vez que se requiera. La fluoracin no es una forma de medicacin, es solo un ajuste del nivel de un nutriente, como la fortificacin del pan con vitaminas. No se trata de una violacin de los derechos individuales. Existen sustitutos para la fluoracin como pldoras, gotas y crema dental con flor, pero ninguno de ellos combina la eficiencia, prctica, efectividad y economa del proceso de fluoracin para el pblico en general. En algunas partes del departamento del Huila, los suministros de agua natural contienen niveles de flor mucho mayor que los deseables. El consumo de agua con un nivel mayor de 0.7 ppm, dar por resultado una amplia fluorosis dental en la poblacin. En esta condicin, el diente se vuelve con manchas y porosidades. Al principio, el diente tiene parches blancos como de tiza, pero pronto se vuelve de color caf con reas decoloradas.
71
MUNICIPIOS CON FLUOROSIS DENTAL SEGN CENSO NACIONAL 1985 A 2008

Fuentes extradas del laboratorio de la Secretaria de Salud Departamental:
PRIMER CENSO NACIONAL DE FLUOR EN AGUA - 1985
72
SEGUNDO CENSO NACIONAL DE FLUOR EN AGUA - 2001
402 Muestras analizadas
10 Municipios concentracin > 0.5 ppm 29 Muestras concentracin > 0.5 ppm
73
74
CENSO DE FLUOR EN AGUA 2003
75
76
77
78
79
538 Muestras analizadas 10 Municipios concentracin > 0.5 ppm 80 Muestras concentracin > 0.5 ppm
80
CONCLUSIONES
- La fluorosis dental no puede ser enmarcada por los odontlogos solo como un problema esttico, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones es el primer signo de que la persona ha estado expuesta a niveles elevados de flor. - La fluorosis es una enfermedad que no solo afecta las estructuras dentarias, por lo que es necesario aplicar de modo adecuado los mtodos preventivos anticariognicos que utilizan el in flor para llevarlos a cabo. - Es necesario profundizar en las causas y mecanismos que conducen a la fluorosis dental, para establecer el tratamiento adecuado en cada caso.
81
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bordoni N, Squassi A. Odontologa preventiva, submdulo 1. Mxico, DF: Edit. Organizacin Panamericana de la Salud;1992. pp. 6-46. 2. Appleton J, Chestersa J, Kierdorf U, Kierdorf H. Changes in the structure of dentine from theek teeth of deer chronically exposed to high levels of environmental fluoride. Cells Tissues Organs 2000;167:266-72. 3. Gutirrez Rivas J. Fluorosis dental: metabolismo, distribucin y absorcin del fluoruro. Revista ADM 2005;LXII(6):225-9. 4. Alarcon-Herrera MT, et al. Well water fluoride, dental fluorosis, Bone fractures in the Guadiana Valley of Mexico. Fluoride 2001;34(2):139-49. 5. Pendrys DG, Stamm JW. Relationship of total fluoride intake to beneficial effects and enamel fluorosis. J Dent Res 1990;69:529-38. 6. Organizacin Mundial de Salud. Las pautas para la calidad de beber agua. Vol. 2. 2 ed. Ginebra: OMS; 1999. 7. Clark DC. Appropriate uses of fluorides for children: guidelines from the Canadian Workshop on the Evaluation of Current Recommendations Concerning Fluorides. Can Med Assoc J 1993;149:1787-93. 8. Estudio sobre la ingesta de flor en nios de 2 y 4 aos en cuatro ciudades Colombianas. Dra Angela Mara Franco, Stefana Martignon, Alexandra Saldarriaga, Maria Clara Gonzlez, Luz Maida Luna, Alvaro Ocampo, Mara Ines Arbelaez, Alberto Villa. Medellin, Colombia. Julio de 2003 9. Dra. Iliana Hidalgo-Gato Fuentes. Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas 10. Instituto de Investigaciones Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Apartado 23, Maracaibo, Edo. Zulia.
82

Guia Fluorosis Dental Huila

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Guia Fluorosis Dental Huila

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

GUIA DE FLUOROSIS DENTAL NORMAS TCNICAS DE LA FLUOROSIS DENTAL

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

DESCRIPCION DEL EVENTO

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

METABOLISMO DEL FLOR

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

INGESTA Y ABSORCION DE FLUOR

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

MECANISMO DE ACCION DEL FLUOR

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

MECANISMOS DE ACCIN DEL FLOR EN EL DIENTE

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

CANTIDAD ADECUADA DE INGESTA DIARIA DE FLOR

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

INGESTA ADECUADA (mg/da)

NIVEL DE INGESTA MXIMA TOLERABLE (mg/da) 0,7 0,9 1,3 2,2 10 10

0,01 0,5 0,7 1,1 2,2 3,2 (varn); 2,9 (mujer)

Fuente: Institute of Medicine. Fluoride. National Academy Press, 1997

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

TOXICIDAD DEL FLOR

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

FLUOROSIS DENTAL LEVE

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

FLUOROSIS DENTAL MODERADA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL

GOBERNACION DEL HUILA

FLUOROSIS DENTAL MODERADA

SECRETARIA SALUD DEPARTAMENTAL