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MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

LINEAMIENTOS TCNICOS PARA LA ATENCIN DE LA MUJER EN EL PERODO PRECONCEPCIONAL, PARTO, PUERPERIO Y AL RECIN NACIDO

San Salvador, agosto de 2011

Ministerio de Salud Viceministerio de Polticas de Salud Viceministerio de Servicios de Salud Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud Unidad de Salud Sexual y Reproductiva

LINEAMIENTOS TCNICOS PARA LA ATENCIN DE LA MUJER EN EL PERODO PRECONCEPCIONAL, PARTO, PUERPERIO Y AL RECIN NACIDO

San Salvador, El Salvador 2011

FICHA CATALOGRFICA.
2011 Ministerio de Salud. Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra, siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial. Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los cuadros, diagramas e imgenes. La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser accesada a travs de: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp Gua Tiraje: 4. Edicin. 2011. Edicin y Distribucin Ministerio de Salud Viceministerio de Salud de Polticas de Salud Viceministerio de Servicios de Salud Direccin del Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 22027000 Pgina oficial: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp Diseo de proyecto grfico: Diagramacin: Impreso en El Salvador por: El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Salud de Polticas de Salud. Viceministerio de Servicios de Salud. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria. Lineamientos tcnicos para la atencin de la mujer en el perodo preconcepcional, parto, puerperio y al recin nacido. San Salvador, El Salvador. C.A. 1. Ministerio de Salud. 2. Direccin de Apoyo a la Gestin y Programacin Sanitaria.

MINISTERIO DE SALUD LINEAMIENTOS TCNICOS PARA LA ATENCIN DE LA MUJER EN EL PERIODO PRECONCEPCIONAL, PARTO, PUERPERIO Y AL RECIN NACIDO

I. INTRODUCCIN
El control prenatal por s solo no produce un impacto significativo en la reduccin de la mortalidad materna y que carece de enfoque en el resultado neonatal. Asimismo, se demostr que el enfoque de riesgo, instaurado para detectar a aquellas mujeres que desarrollaran complicaciones, tiene limitada efectividad, ya que generalmente las mujeres que desarrollan complicaciones no tienen factor de riesgo aparente y aquellas que tienen factor de riesgo, cursan con un parto normal. Por lo anterior la Reforma de Salud replantea la atencin integral de salud materna, con el fin de asegurar que toda mujer embarazada tenga acceso al cuidado de calidad durante el prenatal y en el perodo crtico alrededor del parto y alumbramiento (que es cuando la mayora de muertes maternas y perinatales ocurren), complementado con el sistema de referencia funcional. El abordaje para reducir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal debe centrarse en el ciclo de vida, en los periodos siguientes: preconcepcional, cuidados durante el embarazo, cuidados durante el parto, cuidados durante el postparto y cuidados del recin nacido, establecidos como un proceso continuo. El cuidado preconcepcional contribuye a que la mujer tome una decisin responsable respecto al momento oportuno para el embarazo. Es fundamental informar y educar a las mujeres en edad reproductiva y sus familias, sobre las condiciones de salud y determinantes sociales que aumentan el riesgo materno-perinatal, y que pueden ser reducidos o controlados. Por todo lo anterior, el Ministerio de Salud (MINSAL) como ente rector del Sistema Nacional de Salud, considera necesario actualizar los presentes Lineamientos Tcnicos, para adecuarlos al impulso de la Reforma de Salud a fin de superar la dispersin de los instrumentos jurdicos regulatorios que contribuan a fragmentar el abordaje de la atencin en las mujeres en los perodos preconcepcional, parto, puerperio y al recin nacido, se pretende realizar un abordaje integral, con el fin de proveer a los prestadores de servicios de salud directrices claras para el manejo apropiado del embarazo, parto y post-parto normales, del recin nacido

y de las principales complicaciones que pueden presentarse durante el embarazo a partir de los presentes Lineamientos Tcnicos para un abordaje integral.

II. BASE LEGAL


Que de conformidad al artculo 40 del Cdigo de Salud, establece que el Ministerio es el organismo encargado de determinar, planificar y evaluar las actividades relacionadas con la salud, as mismo el artculo 42 numeral 2 del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, establece la potestad del titular de esta Secretara de Estado para emitir instrumentos tcnicos en materia de salud. La Poltica Nacional de Salud, en su lnea de accin nmero 8.2 especifica que el Sistema Nacional de Salud garantizar el derecho de la poblacin a la atencin integral a la salud mediante actividades organizadas en planes y programas orientados de acuerdo a criterios poblacionales, vulnerabilidad, riesgo, morbilidad, mortalidad, solidaridad y equidad. Que el Reglamento de Maternidad Segura establece la necesidad de desarrollar e implementar estrategias y acciones sobre la maternidad segura.

III. OBJETIVOS
a. Objetivo General: Estandarizar en las instituciones del Sistema Nacional de Salud para la oferta de servicios a brindar durante la etapa preconcepcional, el embarazo, parto y puerperio y atencin del recin nacido.

b. Objetivos Especficos: 1. Fortalecer el funcionamiento en redes integrales e integradas de servicios de salud (RIISS) en el tema de la atencin a la mujer. 2. Incorporar el cuidado preconcepcional para detectar, tratar o controlar riesgos que contribuyan a mejorar la salud de la mujer y su futuro hijo. 3. Estandarizar las actividades a realizar durante el control prenatal, parto, puerperio y la atencin del recin nacido, con el fin de obtener resultados maternos y perinatales ptimos.

IV. MBITO DE APLICACIN


El presente Lineamiento tcnico ser de carcter obligatorio para el personal de salud en la atencin de la mujer y se coordinar su aplicacin con las instituciones del Sistema Nacional de Salud.

V. ANTECEDENTES
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cada ao, alrededor de ocho millones de mujeres sufren complicaciones durante el embarazo y de ellas, fallece ms de medio milln como resultado de complicaciones derivadas del embarazo y el parto. Se ha determinado que ms del 80% de las muertes maternas se pueden evitar o prevenir a travs de acciones costo-efectivas de comprobada eficacia, como son las medidas preventivas y los cuidados prenatales adecuados1. Datos obtenidos por el MINSAL en 2006, a travs del estudio Lnea de Base de la Mortalidad Materna en El Salvador2, se determin que las tres principales causas de muerte materna en el pas eran, en forma descendente: los trastornos hipertensivos, las hemorragias obsttricas y la sepsis. Estas causas continuaron siendo las mismas en 2009. Esta investigacin permiti detectar deficiencias en los servicios prestados, debido a las siguientes razones: Las mujeres que fallecieron durante el embarazo o puerperio, no fueron capaces de reconocer los signos y sntomas de alarma a pesar de haber tenido control prenatal, y que en los casos en que fueron reconocidos, no tomaron oportunamente la decisin de buscar ayuda mdica; Se evidenci un inadecuado manejo del embarazo, trabajo de parto, parto y postparto secundario a la falta de aplicacin de los protocolos de atencin y a las insuficientes habilidades del personal que atendi a las mujeres que fallecieron; Las mujeres con complicaciones durante el embarazo no fueron referidas oportunamente al nivel de atencin de mayor complejidad para su manejo adecuado. Respecto a la muerte de recin nacidos, se estima que 15 de cada 1,000 nacidos vivos mueren en la regin latinoamericana. La muerte fetal origina cerca de la mitad de todas las muertes perinatales. Un tercio de las muertes fetales tiene lugar durante el parto y son evitables. Cerca del 70% de las muertes fetales y de recin nacidos pueden ser prevenidas a travs de intervenciones dirigidas a la madre. En El Salvador durante 2009 hubo 70,088 nacimientos, con un total de 69,514 nacidos vivos y 742 nacidos muertos. De estos, 574 fueron muertes fetales, que constituyeron el 77.4% de las muertes perinatales. El 67.8% de ellas fueron muertes fetales anteparto, 5.2% intraparto y el 27% restante se ignora cuando se produjo. Entre los nacidos vivos se observaron 190 muertes neonatales, con una mortalidad neonatal temprana (en los primeros siete das) del 94.7%. Adems, se una mortalidad perinatal de 10.6 por mil partos atendidos.

OPS / OMS. Ms All de las Cifras: Revisin de las Muertes Maternas y las Complicaciones del Embarazo para hacer la Maternidad ms Segura. 2009.
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Sistema Informtico Perinatal (SIP). Base de datos instalada en las 28 maternidades del Ministerio de Salud. 2009.

VI. MARCO CONCEPTUAL a. Salud sexual y reproductiva (SSR) La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define Salud Reproductiva como una condicin de bienestar fsico, mental y social en los aspectos relativos al sistema reproductivo en todas las etapas de la vida. La salud reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cundo y con qu frecuencia. En esta ltima condicin est implcito el derecho de hombres y mujeres de estar informados y tener acceso a mtodos de regulacin de la fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables, y el derecho a acceder a servicios de salud adecuados que permitan a la mujer llevar a trmino su embarazo y dar a luz de forma segura

b. Enfoque de derechos En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) realizada en El Cairo en 1994, se introdujo en la agenda poltica el enfoque de derechos, que contiene el derecho al ms alto nivel de salud (incluida la salud sexual y reproductiva). El ejercicio de los derechos para su cumplimiento, requiere de la responsabilidad individual de las personas para el auto-cuidado y la de los Estados para generar las condiciones sociales y polticas necesarias. El Programa de Accin de la CIPD establece que los derechos reproductivos son derechos humanos reconocidos en leyes nacionales y en documentos internacionales sobre derechos humanos aprobados por consenso, que tienen a El Salvador como uno de los pases firmantes. Enuncia dicho Plan de Accin que Esos derechos se basan en el reconocimiento del derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre los mismos, y a disponer de la informacin y los medios para ello, y el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual reproductiva. Tambin incluye el derecho a adoptar decisiones relativas a la reproduccin sin sufrir discriminacin, coacciones ni violencia. La promocin del ejercicio responsable de estos derechos, debe ser la base primordial de las polticas y programas estatales y comunitarios en la esfera de la salud reproductiva, incluida la planificacin familiar. Como parte de este compromiso, se debe prestar plena atencin a la promocin de las relaciones de respeto mutuo e igualdad entre hombres y mujeres. El enfoque de derechos se basa en el reconocimiento de que toda persona tiene derecho a ser atendida con el conocimiento tcnico ms actualizado en sus necesidades de salud a lo largo de su ciclo de vida, a tener acceso a servicios de calidad y a recibir una atencin humanizada, donde prevalezca el respeto, dignidad, confidencialidad, privacidad, sin ningn tipo de discriminacin.
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Los derechos reproductivos incluyen: 1. 2. Derecho a la Vida. Derecho al ms alto nivel posible de salud: este derecho requiere del compromiso individual y colectivo de las personas para mantenerla, as como a la responsabilidad de los Estados y de otros actores sociales para garantizar su cumplimiento. Para que las personas puedan gozar de este derecho se necesita del desarrollo de Polticas inclusivas, dinmicas, transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y financieros. 3. Derecho al acceso a los servicios: toda persona tiene derecho a ser atendida en el momento que lo requiera en el nivel de atencin idneo, en cuanto a complejidad y tecnicidad, segn las condiciones particulares de su salud. 4. Derecho a la seguridad: toda persona tiene derecho a recibir medidas preventivas y teraputicas eficaces, con los menores efectos secundarios posibles y que no pongan en riesgo su salud. 5. Derecho a la dignidad: toda persona tiene derecho a ser llamada por su nombre y a ser tratada con amabilidad y respeto cuando es atendida en cualquier establecimiento del sistema nacional de salud. 6. Derecho a la igualdad: toda persona tiene derecho a la igualdad en el acceso a las atenciones de salud y en el trato que recibe en los servicios de salud, independientemente de su estatus social, nivel educativo, ideologa poltica, sexo, edad, religin, etc. 7. Derecho a la comodidad: toda persona tiene derecho a sentirse confortable mientras recibe atenciones en salud y a que sean respetados sus valores culturales. 8. Derecho a la continuidad: toda persona tiene derecho a que se le provean atenciones en salud, durante el tiempo que sea necesario, para la conservacin o restablecimiento de su salud. 9. Derecho a la No discriminacin: toda persona tiene derecho a no ser discriminada por razones de sexo, edad, condicin social, nivel educativo, etc. 10. Derecho a recibir informacin: toda persona tiene derecho a recibir informacin completa sobre el estado de su salud, sobre las pruebas diagnsticas que se le indican y sobre las opciones teraputicas que se le ofrecen. 11. Derecho a la libertad de pensamiento: toda persona tiene derecho a decidir en forma libre e informada, si autoriza la realizacin de pruebas diagnsticas y de aceptar o no las medidas teraputicas que se le ofrecen. 12. Derecho a escoger: toda persona tiene derecho a decidir cul de las pruebas diagnsticas y opciones teraputicas que le ofrecen, le sern realizadas. Tambin tiene derecho a escoger el prestador de servicio
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13. 14.

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que le proveer las atenciones en salud y el horario de atencin que ms le convenga. Derecho a opinar: toda persona tiene derecho a emitir su opinin sobre los servicios que ha recibido y sobre la calidad de las atenciones brindadas a su persona por los prestadores de servicios en salud. Derecho a la privacidad: toda persona tiene derecho a ser interrogada, a ser examinada y a recibir atenciones en salud, en un ambiente que garantice no ser observada ni escuchada por otras personas. Asimismo, tiene derecho a ser cubierta durante el examen fsico, con el fin de no exponer innecesariamente su cuerpo. Derecho a la confidencialidad: toda persona tiene derecho a que se le garantice que la informacin que brinda a los prestadores de servicio y la informacin concerniente a las atenciones que recibe en el sistema de salud, no sea revelada a terceras personas sin su consentimiento. Derecho a la educacin: toda persona tiene derecho a recibir contenidos educativos durante las atenciones de salud que se le proveen. Derecho a disfrutar del progreso cientfico: toda persona tiene derecho a ser atendida en sus necesidades de salud con el conocimiento tcnico ms actualizado y las tecnologas idneas.

c. Enfoque de gnero El concepto de gnero se refiere al distinto significado social que tiene el hecho de ser mujer y hombre; y que vara en el tiempo y en el espacio. El enfoque de gnero implica tener en cuenta cmo las relaciones de gnero son construidas; asignando a mujeres y hombres distintos roles en la sociedad en base a las diferencias sexuales. Estas diferencias de gnero son determinadas por factores histricos, ideolgicos, religiosos, tnicos, econmicos y culturales, generadores de desigualdad. La igualdad de gnero supone que los diferentes comportamientos, aspiraciones y necesidades de las mujeres y los hombres se consideren, valoren y promuevan de igual manera. Ello no significa que mujeres y hombres deban convertirse en iguales, sino que sus derechos, beneficios, obligaciones y oportunidades no dependan de si han nacido hombres o mujeres. Entre las oportunidades se debe considerar, de forma ineludible, el acceso a una educacin no sexista, a una salud integral, al empleo digno, a la planificacin familiar, a una vida sin violencia, entre otros puntos. El medio para lograr la igualdad es la equidad de gnero, entendida como la justicia en el tratamiento a mujeres y hombres de acuerdo a sus respectivas necesidades.

d. Enfoque de riesgo Riesgo obsttrico es la probabilidad que una mujer embarazada o su futuro hijo tienen de sufrir una enfermedad, injuria o muerte. Se considera que toda mujer embarazada tiene riesgo obsttrico, por lo al consultar en cualquier establecimiento del sistema nacional de salud, deber recibir atencin en forma inmediata, prioritaria, integral y con un abordaje preventivo. Esto implica que la atencin deber ser brindada con calidez, en el momento oportuno, con las tecnologas apropiadas al nivel de atencin, y de acuerdo al riesgo que presente la mujer, a fin de asegurarle servicios de calidad. e. Continuo de atencin El Continuo de atencin o continuo de cuidados conlleva el uso racional y apropiado de las nuevas y mejores evidencias disponibles para la atencin de las personas durante todas las etapas de su ciclo vital. La salud sexual y reproductiva (SSR) es un ejemplo de continuo de cuidados, ya que al introducir acciones de promocin y prevencin primaria dirigidas a las y los adolescentes, se contribuye a que decidan libremente el momento ms oportuno para iniciar su vida sexual, reducir el riesgo de adquirir infecciones de transmisin sexual (incluido el VIH y sida), mejorar el conocimiento y el uso de mtodos de planificacin familiar y decidir responsablemente cuando embarazarse. En el marco del continuo de atencin se promueve la consulta preconcepcional con el fin de corregir o eliminar factores de riesgo y con ello, obtener el embarazo en las mejores condiciones y reducir la probabilidad que la madre y su futuro hijo(a) puedan enfermar o morir. Una vez logrado el embarazo, se deben brindar atenciones de calidad durante el prenatal, el parto y el puerperio. Posteriormente, se contina con el cuidado de la salud de la mujer y se comienzan los cuidados del recin nacido y el nio.

Niveles de Atencin en el Sistema Nacional de Salud


ESTABLECIMIENTOS POR NIVEL DE ATENCIN
PRIMER NIVEL I. SEGUNDO NIVEL Ministerio de Salud (MINSAL)
12 Hospitales Departamentales 369 Unidades de Salud 13 Hospitales Bsicos 3 Hospitales Nacionales Especializados:

TERCER NIVEL

Hospital de Maternidad Dr. Ral Argello Escoln Hospital Nacional Rosales Hospital Nacional Benjamn Bloom

167 Casas de Salud 50 Centros Rurales de Salud y Nutricin 2 Centros de Emergencias Atencin de

2 Clnicas de Empleados 8 Casas de Espera 14 Ecos Especializados.* 201 Ecos Familiares* 2,467 Promotores de Salud. 190 Supervisores especficos de Promotores*

II.

Instituto Salvadoreo del Seguro Social (ISSS)


35 Unidades Mdicas 5 Hospitales de 20 Nivel: Hospital ISSS Roma Hospital ISSS Amatepec Hospital ISSS Santa Ana Hospital ISSS Sonsonate Hospital ISSS San Miguel 5 Hospitales Especializados: Hospital Mdico Quirrgico Hospital de Especialidades Hospital General Hospital Materno-infantil Primero de Mayo Hospital Psiquitrico.

32 Clnicas Comunales 204 Clnicas Empresariales

III. Comando Sanidad Militar (COSAM) 0 Hospital Militar Regional de San Miguel IV. FOSALUD
Ampliacin de cobertura de 157 Unidades de Salud: 56 U. de Salud de 24 horas 93 U. de Salud Fines de semana. 8 U. de Salud de lunes a viernes

Hospital Militar Central

V. ASOCIACIN DEMOGRFICA SALVADOREA (ADS)


Clnica Pro-Familia San Salvador Clnica Pro-Familia Miralvalle Clnica Pro-Familia Santa Tecla Clnica Pro-Familia Soyapango Clnica Pro-Familia Santa Ana Clnica Pro-Familia Sonsonate Clnica Pro-Familia Chalatenango Clnica Pro-Familia Usulutn Clnica Pro-Familia San Miguel Clnica Pro-Familia San Francisco Gotera Clnica Pro-Familia La Unin

745 Promotores rurales de salud

Hospital Pro-Familia

IV. Instituto Salvadoreo de Bienestar Magisterial (ISBM)


-36 Clnicas de Mdicos gineclogos (as) 12 Hospitales Departamentales H. Nacional Zacamil Dr. Juan Jos Fernndez 2. H. Nacional Ahuachapn Francisco Menndez 3. H. Nacional de Sonsonate Dr. Jorge Manzzini 4. H. Nacional de Cojutepeque Nuestra Seora de Ftima 5. H. Nacional de San Vicente Santa Gertrudis 6. Hospital Nacional de Zacatecoluca Santa Teresa 7. H. Nacional de Sensuntepeque 8. H. Nacional de Chalatenango Dr. 2 Hospital Nacionales: Hospital Nacional de Maternidad Luis Edmundo Vsquez Dr. Ral Arguello Escoln 9. H. Nacional San Pedro de Usulutn H. San Juan de Dios de Santa Ana 10. H. Nacional de San Francisco Gotera Dr. Hctor Antonio H. San Juan de Dios de San Miguel Hernndez 11. H. Nacional de La Unin 12. Hospital Nacional San Rafael 2 Hospitales Privados: H. de Diagnstico H. Nuestra Seora de La Paz de 13 Hospitales Bsicos San Miguel 1. 2. H. Nacional de Nueva Guadalupe H. Nacional Dr. Jos Antonio Saldaa 3. H. Nacional de Nueva Concepcin Chalatenango 4. Hospital Nacional de Metapan Arturo Morales 5. Hospital Nacional de Chalchuapa 6. Hospital Nacional de San Bartolo. 7. Hospital Nacional de Soyapango Dr. Jos Molina Martnez 8. Hospital Nacional de Ilobasco Dr. Jos Luis Saca 9. Hospital Nacional de Suchitoto 10. Hospital Nacional de Ciudad Barrios Monseor Romero 1.

104 Clnicas de Mdicos de familia

11. Hospital Nacional de Jiquilisco 12. Hospital Nacional de Santiago de Mara Dr. Jorge Arturo Mena 13. Hospital Nacional de Santa Rosa de Lima - 4 Hospitales Privados: H. Centro de Emergencia H. Policlnica Limea Casa de La Salud de Sta. Tecla H. de Especialidades de La Paz

Tabla 1: Establecimientos del Sistema Nacional de Salud por Niveles de Atencin y Prestador de Servicios Privados.2011. Fuente: Consolidado de informacin brindada por las diferentes instituciones del SNS. 2011

VII. REFERENCIA, RETORNO E INTERCONSULTA


Se asume la implementacin del sistema de referencia desarrollado en los Lineamientos Tcnicos de referencia, retorno e interconsulta, ademas de los conceptos e instrumentos all planteados, para el caso particular, cuando una paciente que procede de la comunidad o del primer nivel de atencin, presente complicaciones graves que requieren intervenciones mdicas de urgencia (por ejemplo: sangramiento profuso o preeclampsia grave -PEG-) y el traslado al establecimiento de salud de tercer nivel consume mucho tiempo, considere una escala en el hospital de segundo nivel para que sea evaluada y estabilizada. Si se presenta cualquier caso de urgencia, se debe informar telefnicamente al establecimiento de segundo nivel para su atencin adecuada. Toda gestante o recin nacido(a) que sea referido a un hospital y que fallezca durante el traslado, deber ser retornado al establecimiento que origin la referencia para los trmites correspondientes segn disposiciones legales. En caso que fallezca en la comunidad notificar a Medicina Legal. A continuacin se presentan los pasos a seguir para realizar una referencia apropiada y oportunamente.
RECUERDE QUE SON SERES HUMANOS LOS QUE EST TRASLADANDO. BRINDE LA ATENCIN CON CALIDEZ.

ANTES DEL TRASLADO (Muchos pasos / acciones se realizarn simultneamente):


1. Informe, telefnicamente, al mdico responsable del establecimiento a donde hace la referencia sobre el diagnstico y condicin de la usuaria. Comunique si existen necesidades especiales para que preparen equipos e insumos. Coordine hora de salida y hora probable de llegada. Informe con responsabilidad y calidez a la paciente y su acompaarla de ser posible. familia sobre su condicin. Un familiar deber

2. 3. 4.

Coordine con los responsables del vehculo que los transportar. A nivel comunitario se actuar segn lo establecido en el Plan de Partos. Coordine con el personal de salud que asumir la responsabilidad del cuidado materno/perinatal durante el traslado. Verifique que cuenten con el equipo e insumos necesarios. En el caso de ser referida por el promotor de salud hacer uso de tarjeta de referencia comunitaria.

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5. 6.

Prepare a la paciente o recin nacido(a) para el viaje. Estabilcelo(a). Corrija condiciones agudas (hipoxia, hipotensin, hipoglicemia, hipertensin, convulsiones) Verifique que la paciente o recin nacido(a) tenga una o dos vas endovenosas permeables durante todo el traslado. Compruebe que las vas areas estn permeables y, que la temperatura y oxigenacin sean apropiadas. (si es necesario) Tome signos vitales de la paciente/recin nacido(a) antes de subirla a la unidad de transporte. Antelos en la hoja de referencia. Verifique que el material y equipo mdico necesarios estn listos para el traslado. Enve la hoja de referencia correcta y completamente llena con letra legible y el carn perinatal, consignar resultado de exmenes de laboratorio, gabinete. Escriba el nombre (con letra de molde), firma y sello del responsable de la referencia. Registre en el libro de referencia y retorno el nombre de la usuaria/recin nacido, el nmero de expediente, la fecha y el motivo de la referencia, y el nombre del establecimiento al que la envi De seguimiento a la evolucin del caso referido de acuerdo a la normativa del documento de referencia y retorno.

7. 8. 9.

10. 11.

DURANTE EL TRANSPORTE (Si amerita y dispone de ambulancia)


12. 13. 14. 15. 16. Aplique medidas de seguridad para evitar accidentes: Use barandales, asegure a la paciente y el equipo mdico. Revise seguros de la camilla. Monitoreo signos vitales de la paciente / recin nacido. Conserve oxigenacin y ventilacin adecuadas. Mantenga permeable la va(s) endovenosa(s). Controle goteo de lquidos parenterales, segn condicin de la paciente. Atienda problemas agudos que se presenten durante el traslado. Consgnelos en hoja de referencia.

DESPUS DEL TRASLADO: Deje el material y equipo mdico listos para un prximo traslado. Tabla 3: Pasos a Seguir para Realizar una Referencia Materna o Perinatal Inmediata. Fuente: Ministerio de Salud Pblica de Ecuador. Norma y Protocolo Materno. 2008.

En la siguiente tabla se especifican los pasos requeridos para recibir una referencia y para realizar un retorno.
ANTES DE LA RECEPCIN: ( Muchos pasos / acciones se realizarn simultneamente) 1. El mdico responsable que acept la referencia telefnicamente coordinar con el personal del establecimiento que recibir a la paciente /recin nacido(a) en la Unidad de Emergencia, para que se le brinde atencin inmediata y oportuna. 2. El mdico que recibe a la paciente / recin nacido(a) debe informar a los miembros del equipo que se encargarn del manejo, para que preparen el equipo y los insumos mdicos que se requerirn para su atencin. DURANTE LA RECEPCIN (RECUERDE QUE SON SERES HUMANOS LOS QUE EST TRASLADANDO.
BRINDE LA ATENCIN CON CALIDEZ).

3. Reciba la usuaria o recin nacido/a, verifique la condicin clnica, revise hoja de referencia e infrmese con el personal de salud de los datos clnicos relevantes durante su traslado 4. Traslade a la paciente/ recin nacido(a) al servicio donde recibir los cuidados mdicos que amerita para su tratamiento. DESPUS DE LA RECEPCIN 5. El personal mdico del hospital receptor informar a los familiares las condiciones en que recibe a la 11

paciente. 6. Brinde el tratamiento requerido a la paciente/ recin nacido(a) hasta que est en condiciones de ser dada el alta o ser retornada al establecimiento de origen. 7. Mantenga la comunicacin con la paciente y sus familiares sobre la evolucin del caso.
8. Informar al personal del establecimiento que la refiri sobre su condicin, de acuerdo a la normativa del documento de referencia y retorno.

PARA REALIZAR UN RETORNO 9. Toda usuaria y recin nacido que fue referida a un establecimiento de mayor complejidad y al darle el alta deber llevar su hoja de retorno a un establecimiento de salud de menor complejidad (puede ser al Ecos familiar) para sus controles de seguimiento.

10. Explique a la paciente y su familia la importancia y necesidad del seguimiento. 11. Enve hoja de referencia y retorno llena (Anexo 1) al personal que continuar brindando atenciones en salud a la paciente, con el fin de lograr su recuperacin completa o su rehabilitacin apropiada. Consigne el resultado de exmenes de laboratorio y gabinete realizados. Escriba el nombre (en letra de molde), firma y sello del responsable del retorno. 12. En caso de usuarias que verificaron parto normal sin complicaciones ser retornada con el carnet materno. Tabla 4: Pasos a Seguir para Recibir una Referencia Materna / Perinatal y para Realizar Un Retorno Fuente: Adaptado de la Norma y Protocolo Materno. Ministerio de Salud Pblica de Ecuador. 2008.

En la tabla nmero cinco se encuentran los criterios para referir a la mujer embarazada para que contine su control prenatal en el nivel de atencin que corresponda y el momento en que debe realizarse la referencia.

C R

E R

I O

MOMENTO DE LA REFERENCIA Primera Al detecvisita tarse 20 Sem. 36 Sem.

REFERIR A NIVEL EcosE* II III

II. EMBARAZO ACTUAL Edad: Menor de 15 aos o mayor de 35 aos Adolescente con patologa asociada Desnutricin / Obesidad clase I y II (IMC 30 a 2 39.9 Kg/m ) Desnutricin Severa (IMC <16 Kg/m ) Obesidad mrbida o clase III (IMC > 40 Kg/m ) Presin sangunea alta ( a140/90 mm Hg) segn severidad Embarazo mltiple Sospecha de diabetes gestacional (glicemia en ayunas 105 mg/dl) Placenta previa no sangrante en embarazo 20 semanas
2 2

X X X X X X X X X

X X X X

X X X X X X X

12

Placenta previa sangrante (segn severidad) Rh (-) Sensibilizada Vctima de violencia de gnero: intrafamiliar / sexual (ser referida a establecimiento que cuente con psiclogo o psiquiatra) Vctima de sexo forzado Drogodependencia / Alcoholismo Embarazo no deseado **Trastornos mentales Displasia severa / Cncer cervical in situ Cncer Infecciones que se transmiten de la madre al feto (rubeola, toxoplasmosis, sfilis, citomegalovirus, herpes) Embarazada con VIH (referir establecimientos con clnica TAR) Embarazada con sida Sangrado vaginal (segn severidad) Preeclampsia grave o Eclampsia Amenaza de parto inmaduro o prematuro Oligohidramnios Polihidramnios Malformacin fetal confirmada Sospecha de intrauterino restriccin del crecimiento a los
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X X X X X X X X X X X X

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X X

Anemia severa (Hemoglobina es menor de 7 gr/dl) Anemia moderada persistente a pesar del tratamiento IVU persistente despus de dar tratamiento 36 semanas de gestacin o ms Cesrea anterior con 36 semanas de gestacin o ms

X X X X X

X X X

X X X X

X X X Situacin o presentacin fetal anormal Tabla 5: Criterios para Referir y Momento de la Referencia Fu ente: MINSAL. Control Prenatal. Nuevo Enfoque. 2009. *Ecos Especializado: equipo comunitario de salud familiar especializado ** Casos agudos y severos referir a hospital psiquitrico

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VIII. CUIDADO PRECONCEPCIONAL


1. Riesgo reproductivo Es la probabilidad que tiene tanto la mujer en edad frtil como su futuro hijo de sufrir enfermedad, lesin o muerte en caso de presentar un embarazo. Puede deberse a situaciones familiares, sociales, biolgicas o comportamientos sexuales de riesgo. 2. Cuidado preconcepcional Conjunto de intervenciones que se realizan antes del embarazo que tienen como propsito identificar y modificar factores de riesgo, cuando sea posible, para reducir daos o evitarlos en un prximo embarazo. Toda usuaria que desea embarazarse, el cuidado preconcepcional se le debe de brindar seis meses previos a la bsqueda del embarazo. El promotor de salud, como miembro del Ecos Familiar, debe identificar a mujeres en edad frtil que desee embarazase, y referir a consulta preconcepcional. 3. Consulta preconcepcional Es una consulta brindada, por mdico(a), enfermera(o) y licenciada(o) maternoinfantil; a una mujer y su pareja, o a una mujer previo a su embarazo, con el objetivo de identificar, corregir, eliminar o disminuir factores o conductas de riesgo reproductivo y tratar enfermedades que puedan alterar la evolucin normal de un futuro embarazo. Durante esta consulta se debe explorar a travs de la Hoja Filtro, si la mujer presenta condiciones biolgicas o sociales que incrementan su riesgo reproductivo, Ver anexo 1. Si se detectan factores de riesgo reproductivo o existe el antecedente de recin nacido con malformaciones congnitas, enfermedades crnicas degenerativas o metablicas, la mujer deber ser remitida a consulta con el mdico ginecobstetra, quien definir si se requiere interconsultas con otras especialidades mdicas, con el fin de determinar si la mujer se encuentra en condiciones optimas para embarazarse o si se requiere realizar acciones previas tales como el cambio de medicacin, cambios de estilo de vida, tratamiento en enfermedades que pueden ser transmitidas por la madre al feto, entre otros. Ver anexo 2: (cuidado preconcepcional acciones a tomar segn factores de riesgo). Si se detecta factores de riesgo y la usuaria no es candidata a embarazo, asegrese de brindar consejera y oferta de mtodos de planificacin familiar. 4. Actividades a realizar durante la consulta preconcepcional
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En la consulta preconcepcional, en todos los niveles de atencin, deben cumplirse las actividades que se detallan a continuacin: .
ACTIVIDADES Llene Hoja Filtro de la consulta preconcepcional (Anexo 3). Realice Historia clnica completa Investigue enfermedades crnicas concomitantes INTERVENCIONES Si detecta factores de riesgo reproductivo/obsttricos oantecedente de recin nacido con malformacin congnita, enfermedad gentica y metablica refiera a consulta con gineclogo. Incluya datos generales, antecedentes personales y familiares, antecedentes obsttricos. Determine si su patologa est controlada. Discuta si es momento oportuno para embarazo. Defina si amerita interconsulta con otras especialidades. Para clculo de ndice de masa corporal (IMC). Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla en m) 2 Peso Normal: 18.5 24.9 Kg/m 2 Bajo peso: Si valor < 18.5 Kg/m . Brinde suplementos 2 Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9 Kg/m 2 Obesidad: Si valor 30 Kg/m . En los casos de bajo peso y obesidad referir a Nutricionista y gineclogo. Verifique tensin arterial, investigue HTA. Realice examen fsico completo que incluya examen clnico de mama y tiroides. Tome PAP si no est vigente o nunca se lo ha tomado. Si reporta anormalidad, maneje segn Lineamientos Tcnicos de Prevencin y Control de Cncer de Crvix. Verifique vigencia de esquema de vacunacin. Si no est vigente, cumpla dosis segn esquema.
2

Mida talla y peso corporal Evalu el estado nutricional con el ndice de Masa Corporal (IMC)

Determine Tensin Arterial Efecte examen fsico completo Realice Inspeccin cervical y toma de PAP Verifique vigencia de esquema vacunacin antitetnica y anti-rubeola. Realice evaluacin Odontolgica

Examine cavidad oral. Enfatice importancia de higiene bucal. Recomiende dieta saludable, evitando exposicin alimentos azucarados que favorecen formacin de caries dental. Refiera para profilaxis o tratamiento de patologas dentales. Prescriba los siguientes micronutrientes tres meses antes de buscar embarazo: Acido flico (5 mg) 1 tableta cada da. Multivitaminas prenatales: 1 tableta cada da, que contengan las siguientes vitaminas: A 4000 UI, B-1 1.6 mg, B-2 1.8 mg, nicotinamide 19 mg, B-6 2.6 mg, pantotenato de Calcio 10 mg, biotina 0.2 mg B-12 4.0 mcg, C100 mg, D 500 UI, E 15 mg, cido flico 0.8 mg. minerales: Calcio 125mg, fosforo 125 mg, magnesio 100 mg, 15

Prescriba micronutrientes para disminuir defectos del tubo neural

Hierro 60 mg. Tres elementos traza: cobre 1 mg, manganeso 1 mg, zinc 7.5 mg. Solicite Tipeo-Rh Prevencin de la transmisin vertical del VIH. Anexo 30 A Determine Tipeo sanguneo y factor Rh. Oferte a la pareja el examen para la deteccin del VIH y de consejera pre-prueba. Proporcione consejera post-prueba. Refiera a toda mujer con prueba (+) y su pareja para manejo adecuado a hospital de II nivel de atencin. Investigue antecedente de sfilis y el tipo de tratamiento recibido. Indique pruebas no treponmicas (RPR) a la pareja para descartar sfilis y dar tratamiento si es positivo. o El RPR con dilucin 1:8 debe considerarse positivo y requiere tratamiento: Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM cada semana # 3. Si es alrgica a penicilina, se recomienda Doxiciclina 100 mg VO c/12hrs por 14 das o Tetraciclina 500 mg VO c/6hrs por 14 das. o Cuando el RPR es reportado reactivo dbil o con diluciones 1:4, considrelo un falso (+) y descarte enfermedades autoinmunes, tuberculosis, mononucleosis, endocarditis, sfilis antigua ya tratada.

Eliminacin congnita.

de

sfilis

Tabla No. 6: Actividades a realizar durante la consulta preconcepcional

IX. CONTROL PRENATAL:


Es la atencin integral, peridica y sistemtica de la embarazada por Ecos Familiar y Especializado, con el fin de: vigilar la evolucin del proceso de gestacin; identificar factores de riesgo; detectar y tratar oportunamente las complicaciones; referir al nivel de mayor complejidad cuando sea necesario; brindar educacin y consejera de acuerdo a las necesidades de la mujer; lograr un parto en las mejores condiciones de salud para la madre y su hijo(a). Tipos de control prenatal El control prenatal debe clasificarse, segn la evaluacin de la usuaria, en: 1. Prenatal bsico: para usuarias sin factores de riesgo o complicaciones. Este ser brindado por mdico general, mdico de familia, licenciada en salud maternoinfantil, enfermera capacitada o mdico especialista donde se cuente con este recurso. 2. Prenatal especializado: para usuarias en las que se detecte morbilidad previa o complicaciones durante el embarazo. Ser proporcionada por Mdico Ginecoobstetra. En este tipo de control, la mujer tendr una atencin diferenciada de acuerdo con la patologa o factor de riesgo que presente. A toda mujer embarazada se le pasar a su llegada la Hoja Filtro de control prenatal (Anexo 3) para definir si es candidata para control prenatal bsico o
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especializado. La seccin antecedente de esta hoja ser llenada por la enfermera o el recurso designado para tal fin en cada institucin, previo a la consulta de inscripcin. Las secciones historia clnica general y embarazo actual de la Hoja Filtro sern llenadas durante la inscripcin y en los controles subsecuentes, por el recurso que da el control prenatal. Si al llenar la Hoja Filtro de control prenatal se detecta la presencia de una o ms de las condiciones que evala o si durante el transcurso del control prenatal bsico se detectan factores de riesgo o complicaciones, la usuaria deber ser referida al control prenatal especializado al nivel correspondiente, segn la condicin de la paciente. Si la condicin de referencia desaparece o puede tener un seguimiento bsico, se har el Retorno al establecimiento que la refiri. En este caso, continuar con el Control Prenatal Bsico, brindndole las intervenciones que corresponden a la semana de gestacin en la que se encuentra.
Control Prenatal Especializado: Examen/evaluacin o seguimiento adicionales segn condicin de la embarazada, en el mismo establecimiento o en otro nivel de atencin.

Tipos de Prenatal
Si Deteccin de 1 ms antecedentes, signos o sntomas de alarma al llenar la Hoja Filtro No

A Toda Embarazada

Llenar Hoja Filtro

La referencia y retorno de la embarazada entre el control prenatal bsico y el especializado puede realizarse dependiendo de la condicin de la gestante.

Control Prenatal bsico

Grfico 1. Tipos de Control prenatal

Componentes del control prenatal bsico: Dentro del control prenatal bsico se abordan tres componentes: educativo, evaluacin clnica y tratamiento. Componente I: EDUCATIVO
Objetivo: Lograr que la embarazada y su familia, adquieran conocimientos y desarrollen prcticas que le sean tiles para el auto-cuidado y el desarrollo de la gestacin, reconozcan signos y sntomas de complicaciones, as como dnde acudir para su atencin.

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Las principales intervenciones de este componente son: 1. Promueva el involucramiento de la pareja o un familiar en el control prenatal y el acompaamiento durante el parto. 2. Enfatice la importancia de asistir puntualmente a la cita para el control prenatal y de no olvidar llevar su carn materno y la ficha del plan de parto. 3. Ensee a la mujer embarazada y su familia, a reconocer posibles complicaciones del embarazo a travs de signos y sntomas (segn etapa del embarazo) y que cuando se presenten, busquen inmediatamente atencin mdica. 4. Higiene personal. 5. Nutricin. 6. Enfatizar la importancia de la toma de exmenes de laboratorio durante el prenatal. 7. Orientacin sobre el uso de medicamentos y el cumplimiento de indicaciones mdicas. 8. Importancia de la salud bucal y el tratamiento de patologas dentales. 9. Salud mental. 10. Evitar el uso de sustancias psicoactivas y drogas. 11. Evitar la exposicin al humo del tabaco y lea. 12. Prevencin de accidentes en el hogar. 13. Orientacin sobre derechos sexuales y reproductivos. 14. Prevencin de la violencia basada en gnero (violencia intrafamiliar y sexual). 15. Sexualidad durante el embarazo. 16. Preparacin emocional y fsica de la embarazada para el parto, con participacin de la familia. 17. Promocin del plan de parto para facilitar o asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud o por personal capacitado. 18. Promocin de las Casas de Espera Materna como una estrategia para acercar a las mujeres que viven en reas lejanas al establecimiento de salud donde se atender su parto. 19. Promocin del parto institucional. 20. Cuidados de episiotoma y cesrea. 21. Cuidados del recin nacido. 22. Promocin de la lactancia materna: preparacin del pezn. Importancia de la lactancia materna exclusiva los primeros seis meses. 23. Planificacin Familiar: importancia del espaciamiento intergensico; mtodos de PF utilizables. Se requiere consentimiento informado en caso de esterilizacin quirrgica. 24. Promover la participacin comunitaria a travs de la formacin de Grupos de Apoyo o Comits de salud. 25. Participacin de la mujer embarazada en Clubes de madres o Crculos educativos de adolescentes embarazadas en el establecimiento de salud. 26. Promocin de las pasantas hospitalarias anteparto. 27. Brindar consejera, aclarar dudas segn necesidad de la usuaria o su familia. La partera deben desarrollar funciones de promocin para la atencin prenatal, parto institucional y atencin al recin nacido.

Las actividades educativas sern realizadas por los recursos en los tres niveles de atencin y sern responsabilidad del mdico, auxiliar de enfermera, enfermera,
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licenciado en atencin materno infantil y promotor de salud. Para ejecutar este componente utilice y entregue materiales educativos. En caso de adolescentes embarazadas utilizar los Lineamientos tcnicos crculos educativos para adolescentes embarazadas. Componente II: EVALUACIN CLNICA Vigilar la condicin de salud de la mujer embarazada y la evolucin de la gestacin, detectar factores de riesgo o complicaciones y referir oportunamente si se presentan. Debe priorizarse la atencin de la mujer embarazada que presente signos y sntomas de alarma. Las principales actividades en este componente son las siguientes:
1. Llenado y anlisis riguroso de la hoja filtro y de la hoja de la historia clnica perinatal. 2. Examen fsico completo, no olvide examinar la cavidad oral y las mamas. Realice examen vaginal y oferte la toma del PAP, si no est vigente. 3. Evaluacin del estado nutricional a travs del ndice de masa corporal (IMC) 4. Evaluacin de la salud mental. 5. Toma de pruebas de laboratorio y gabinete. 6. Deteccin y diagnstico de patologa obsttrica y no obsttrica. Derivar o referir a la embarazada con complicaciones o factores de riesgo.

Estas actividades sern realizadas por la enfermera capacitada, el licenciado materno-infantil y el mdico. Componente III: PREVENTIVO Y TRATAMIENTO Brindar medidas preventivas que beneficien a la mujer embarazada y a su hija/o y proporcionar tratamiento oportuno de las complicaciones que se detecten durante el control prenatal intervenciones a realizar: 1. Administracin de micronutrientes. 2. Atencin odontolgica. 3. Atencin nutricional. Antitetnica (Td) y vacuna Anti-influenza pandmica 4. Aplicacin de vacuna H1N1. 5. Tratamiento de Infecciones de Transmisin sexual y de las infecciones de vas urinarias. 6. Deteccin y referencia de embarazadas viviendo con VIH y sida (ver Anexo 30 A) 7. Diagnstico y manejo de enfermedades crnicas concomitantes con el embarazo. 8. Deteccin y tratamiento de las complicaciones del embarazo. 9. Atencin de mujeres vctimas de violencia basada en gnero. 10. Uso de medicamentos de acuerdo a categorizacin de FDA y etapa del embarazo.

19

Estas intervenciones sern realizadas por el personal de salud (enfermera graduada, el licenciado materno-infantil, el mdico y el odontlogo), de acuerdo a las asignaciones de cada recurso.
Recuerde que en la historia clnica perinatal y el carn materno escribir nicamente si la usuaria recibe control prenatal. Las visitas de seguimiento y consultas por morbilidad (que no coinciden con control prenatal) deber escribirlas en el expediente clnico o instrumento utilizado para tal fin. La usuaria llevar control prenatal en un solo establecimiento de salud, por lo que otras atenciones sern registradas como visitas de seguimiento y no control prenatal.

Duracin de la consulta de control prenatal: La duracin de la consulta de inscripcin es de treinta minutos y la consulta subsecuente de veinte minutos. La duracin del control prenatal, puede variar dependiendo de las necesidades o complicaciones que presente la mujer embarazada. Requisitos del control prenatal: 1. Precoz: debe iniciarse lo ms temprano posible, preferentemente antes de las doce semanas de gestacin. 2. Completo e integral: los contenidos deben garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de informacin, educacin, comunicacin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, tomando en consideracin los aspectos bio-psicosociales. 3. De amplia cobertura: que abarque al cien por ciento de las mujeres embarazadas. 4. Con calidez: la atencin debe brindarse tomando en consideracin los aspectos socioculturales y con un enfoque basado en derechos. 5. Peridico: Toda mujer embarazada deber completar como mnimo cinco controles prenatales (Uno de inscripcin y cuatro de seguimiento), que sern brindados de la siguiente forma: segn tabla 7:
Controles 1 Control (Inscripcin) 2 Control 3er Control 4 Control
er

Semanas del Embarazo En las primeras 12 semanas de gestacin Entre las 16-18 semanas Entre las 26-28 semanas Entre las 32-34 semanas A las 38 semanas

5 Control

Toda mujer con un embarazo mayor de 38 semanas, deber ser referida para continuar su control prenatal con gineclogo (En Unidad Comunitaria de Salud Familiar (UCSF), Hospital de Segundo Nivel o en la Unidad Perifrica del ISSS segn red de servicio en horas hbiles de lunes a viernes) quien evaluar la 20

condicin materno-fetal CADA SEMANA. El establecimiento que refiere debe verificar el cumplimiento de la referencia en las primeras 48 horas. En los municipios donde se cuentan con equipos comunitarios especializados (Ecos Especializados) se brindar a las embarazadas sin factores de riesgo un control cada trimestre por mdico(a) ginecobstetra alternados con los controles del equipo comunitario familiar. A las 36 semanas de gestacin ser referida al Ecos Especializados para su seguimiento semanal. Al cumplir 40 semanas de edad gestacional toda usuaria ser referida al hospital que corresponda, el gineclogo(a) evaluar la evacuacin segn condiciones materno fetales y el Score de Bishop. Toda mujer con antecedente de cesrea anterior deber ser referida a las 36 semanas de edad gestacional al hospital que corresponda, para programar cesrea electiva arriba de las 38 semanas de edad gestacional. No olvidar que usuaria debe presentar carn materno y hoja del plan de parto. Tabla 7: periodicidad del control prenatal bsico segn las semanas de gestacin

Actividades a realizar durante los controles prenatales


En cada control prenatal, en todos los niveles de atencin, deben cumplirse las actividades que se registran en la historia clnica perinatal y carn materno, que se detallan a continuacin:

ACTIVIDAD

RANGO EN SEMANAS

INTERVENCIONES

Menor 12 sem

16-18 sem

26-28 sem

32-34 sem

38 sem

Preparacin de la gestante

( anexo 5)

Llenado de hoja filtro del control prenatal. Medicin de peso y talla. Toma de signos vitales. Entrega de frasco para orina. Realizacin de pruebas rpidas: Hemoglucotest, tira rpida de orina y prueba de embarazo (segn semana de gestacin). En primer control: llene completa y correctamente las secciones de identificacin, datos generales y antecedentes personales y familiares. Traslade esta informacin al carn perinatal. Llene los datos requeridos en la seccin de gestacin actual en todos los controles.

Apertura de Historia clnica perinatal y del carn materno ( anexos 6 y 7)


X X X X X

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO.

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Registro de peso (Anexo 7)

Registre su valor en la HCP y el carn perinatal. Correlacione el peso con edad gestacional en la curva de incremento de peso del carn materno o (a partir del 2 control). Determine si se encuentra dentro de lo esperado: o Si hay bajo peso, descarte: error de amenorrea, desnutricin, restriccin del crecimiento fetal. o Si hay sobrepeso, busque: preeclampsia, polihidramnios, embarazo mltiple. De orientacin nutricional. Si talla materna <1.45 m, considerar riesgo de parto distcico. Medir la talla en su primer control y corroborar a las 38 semanas. Sirve para evaluar el estado nutricional preconcepcional y durante el primer trimestre del embarazo. Se calcula as: Peso (en Kg) / (Talla 2. en m) Se clasifica de la siguiente manera: 2. o Peso Normal: 18.5 24.9 Kg/m 2 o Peso Bajo: Si valor < 18.5 Kg/m . Brinde suplementos. o Sobrepeso: Si valor = 25 - 29.9 2. Kg/m o Obesidad mrbida: Si valor 40 2 Kg/m . En los casos de bajo peso y obesidad referir a Nutricionista y Gineclogo. El personal salud deber registrar el IMC en la hcp y carn materno entre las curvas de ganancia de peso y altura uterina.

Registro de talla

Clculo de IMC (Anexos 6-8)

Si mayor de 140/90mm Hg, verifique la TA: o Si embarazo es <20 semanas, investigue HTA crnica. X X X X X o Si embarazo es >20 semanas, sospeche hipertensin inducida por el embarazo. Si menor de 90/60 mm Hg verifique TA. Si persiste y es sintomtica refiera a gineclogo. Tabla No. 8: Actividades a Realizar durante el control prenatal. Determina cin de Tensin Arterial

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ACTIVIDADES

RANGO EN SEMANAS

INTERVENCIONES

Menor 12 sem

16-18 sem

26-28 sem

32-34 sem

38 sem

Estimacin de la Edad Gestacional.

Calcule semanas de amenorrea usando FUR o gestograma Determine FPP con Regla de Naegele. (Ver anexo 11). Si FUR es incierta: indique ultrasonografa para fechar embarazo. (confiable en las primeras 20 semanas). Toda mujer embarazada que no ha sido vacunada contra el ttano debe recibir dos dosis de Td durante el embarazo: cumplir 1 dosis de Td a partir de las 16 semanas de gestacin, programar la 2 dosis en 1 mes. Se continuar el esquema 1 ao despus, segn el caso. Si ya inici esquema, cumpla una dosis de refuerzo durante el embarazo actual. Dosis: 0.5 cc IM en msculo deltoides del brazo. Cumplir a partir de las 12 semanas de embarazo. Dosis: 0.5 cc IM dosis nica en msculo deltoides del brazo.
Indicaciones para Inmunizacin anti-

Esquema de Vacunacin Antitetnica (Td) X

Vacunacin Anti influenza estacional.

Vacunacin con globulina hiperinmune anti-D

Rh: o En las instituciones que cuentan con el recurso: toda Mujer Rh () Coombs indirecto (-) con embarazo de 28 a 32 semanas. Casos en los que siempre se debe de cumplir la Inmunoglobulina anti D en Mujer Rh (-): o Sangramiento embarazo por: durante de

Amenaza aborto. Aborto. Embarazo molar. Embarazo ectpico.

23

Placenta previa sangrante. Maniobras invasivas (amniocentesis , versin ceflica externa).

Post-parto de Mujer Rh (-) con Coombs Indirecto (-) con Recin nacido Rh (+) con Coombs directo (). Mujer deber vacunarse aunque se esterilice. Debe cumplirse dentro de las primeras 72 horas postevento obsttrico.

Dosis: -globulina hiperinmune anti-D


300 gr IM #1. Evaluacin bucodental Identifique patologas buco dentales, al inscribirse independiente de edad gestacional Refiera para profilaxis dental o tratamiento de patologas bucodentales en la primera visita, en controles subsecuentes asegure que asisti a la evaluacin odontolgica. Investigue sobre tratamiento recibido. Enfatice importancia de la higiene bucal. Realice examen clnico de mamas. Indique cuidado de mamas y preparacin de pezn. Promueva la lactancia materna. Evaluar el tamao uterino antes de las 14 semanas mediante tacto bimanual Mida con cinta mtrica a partir de la semana 14, desde el borde superior de la snfisis del pubis hasta el fondo uterino. Correlacione medida con edad gestacional. Muy til de semana 18 a semana 30 de gestacin. Registre datos en curvas de hcp y carn materno Si valor es menor a lo esperado para edad gestacional, descarte: error de amenorrea, desnutricin, oligohidramnios RCIU, muerte fetal. Si valor es mayor a lo esperado para edad gestacional, investigue: error de amenorrea, embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma fetal. Arriba de las doce semanas si cuenta con doppler. 24

Examen de mamas

Medicin de altura uterina

Auscultar

FCF

A partir de la semana 20 con estetoscopio o doppler. Valor normal: 120-160 latidos por minuto. Si est ausente: descarte muerte fetal e indique ultrasonografa para confirmar. Valore la percepcin materna de los movimientos fetales a partir de las 20 semanas. Esta descrito que en el tercer trimestre debe de moverse por lo menos doce movimientos en doce horas. Si madre acusa su disminucin o ausencia: busque FCF. Descarte muerte fetal. Indique o refiriera para monitoreo o ultrasonografa para confirmarlo.

Movimientos fetales

Tabla No. 10: Actividades a Realizar durante el control prenatal.

ACTIVIDADES

RANGO EN SEMANAS INTERVENCIONES


Menor 12 sem 16-18 sem 26-28 sem 32-34 sem 38 sem

Determinaci n de situacin y presentacin fetal Evaluacin clnica de pelvis Toma de PAP


X

Por medio de maniobras de Leopold. Si sospecha presentacin anormal a las 34 semanas, indique ultrasonografa. Si presentacin es anormal, refiera a la semana 36 para programar cesrea electiva a las 38 semanas. Determine: tipo de pelvis y relacin cfalo-plvica. Si sospecha desproporcin cfaloplvica, refiera. Ofrezca toma de PAP si no est vigente o nunca se lo ha tomado (idealmente debe ser tomado en la primera consulta o sino en cualquier control). Si se reporta LEI-BG o LEI-AG, refiera a evaluacin colposcpica (Ver Gua de Patologa Cervical). Debe realizarla el personal SIEMPRE durante la inscripcin. Realizarla en las atenciones subsecuentes si la embarazada acusa sangrado leve, leucorrea, o dolores lumbo-plvicos, considere placenta previa.

Inspeccin cervical
X X X X X

25

Prescripcin de Micronutrient es
X X X X X

cido flico (tableta 5 mg) 1 tableta cada da va oral. Hierro elemental (tableta de 60 mg) cada da va oral arriba de las 20 semanas. Si hay anemia, indique doble dosis (120 mg c/ da va oral) Multivitaminas prenatales 1 tableta va oral cada da. Calcio (tableta 600 mg) 2 tabletas va oral cada da Ver Anexo 12

Indicar Exmenes de Laboratorio Plan Parto. de

Verifique ejecucin del Plan de Parto. Llene Ficha de Plan de Parto en el expediente clnico. Promueva el parto institucional. Brinde consejera segn condicin y necesidades de la gestante. Refuerce contenidos educativos segn edad gestacional. Informe sobre signos y sntomas de alarma. Si presenta alguno, que consulte inmediatamente. (ver anexo 20). Procure incorporar a toda embarazada, especialmente a las primigestas y adolescentes. Coordine y organice hospitalaria antenatal. pasanta

Consejera

Referir a Crculos Educativos Pasanta hospitalaria antenatal Establecer fecha de prxima cita. Llene Hoja Filtro.

Establezca fecha a conveniencia de la paciente, segn rangos establecidos para los controles. Anote fecha en hcp y carn materno. En la inscripcin y actualizarla en cada control prenatal Determine si gestante es elegible para control prenatal bsico o Especializado. Si la embarazada tiene factores de riesgo llene hoja de referencia y retorno y envela para evaluacin por mdico especialista. Si es ginecobstetra evala a embarazada y no amerita prenatal especializado la reenviar usando la hoja de referencia y retorno, en este caso NO llenar hoja filtro en esta

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consulta. Si el gineclogo considera que amerita cuidados especializados llenar nueva hoja filtro y la actualizar en cada control que brinde.
Tabla No. 11: Actividades a Realizar durante el control prenatal.

Exmenes de Laboratorio y Gabinete durante el Control Prenatal. A toda embarazada durante la inscripcin, independientemente de la edad gestacional, se le indicarn los siguientes exmenes:

EXAMEN

RANGO EN SEMANAS INTERVENCIONES menor 12 sem 1618 sem 2628 sem X 3234 sem 38 sem Permite diagnosticar anemia (Hb <11 gr/dl). Segn el grupo de trabajo latinoamericano sobre anemia de la Organizacin Mundial de la Salud se clasifica as: o Anemia severa (Hb 7 gr/dl): refiera a tercer nivel inmediatamente para estudio y tratamiento. Puede requerir transfusin de GR empacados o Anemia Moderada (Hb 7.1-10 gr/dl) o Anemia Leve (Hb 10.1 10.9 gr/dl): de tratamiento con sulfato ferroso 120 mg (2 tabletas) + cido flico 5 mg va oral cada da por 3 meses. Tome Ht-Hb post-tratamiento. Si persiste anemia, refiera a II nivel. Determine la causa de la Anemia. Si hay parasitismo intestinal, trtelo porque es causa de anemia. Mujer Rh (-) Du (+) considrela Rh (+) Mujer Rh (-) Du (-) considrela Rh (-) e indique Coombs indirecto para determinar sensibilizacin Rh. X Si 126 mg/dl indicar glicemia central en ayunas para descartar Diabetes pregestacional. Si 126 mg/dl, solictela nuevamente Dos o ms glicemias en ayunas 126 mg/dl diagnostican diabetes pre27

Hematocrito Hemoglobina Hemograma

Tipeo-Rh

Hemoglucotes t Glicemia en ayunas X

gestacional en el primer trimestre. Si se presenta, refiera a II nivel. Si es < 126 md/dl repetirla a las 26-28 semanas en mujeres sin factores de riesgo para diabetes gestacional. Test de Osullivan X Realizarla si cuenta con los recursos para el mismo, segn factores de riesgo para diabetes gestacional, ver lineamientos de morbilidad obsttrica.

Tabla No. 12: Exmenes de Laboratorio durante el control prenatal.

EXAMEN

RANGO EN SEMANAS INTERVENCIONES


MENOR 12 sem

16-18 sem

26-28 sem

32-34 sem

38 sem Brinde consejera pre y post-prueba. Llene consentimiento informado. Si es (+), indique segunda prueba por otro mtodo y con nueva muestra (ELISA o SERODIA) para VIH. Si esta es (+), refiera a hospital con clnica TAR. El RPR con dilucin 1:8 debe considerarse positivo Si cuenta con FTA-ABS, indquelo para confirmar diagnstico de sfilis materna: o Si RPR (+) y FTA-ABS (-), considrelo un falso (+) o Si RPR (+) y FTA-ABS (+), es un caso de sfilis. Si NO cuenta con FTA-ABS: El RPR con dilucin 1:8 debe considerarse (+) y se debe prescribir tratamiento: Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM cada semana No # 3. Si la paciente es alrgica a penicilina, refirala al III nivel de atencin para desensibilizacin. (Ver anexo 15). INVESTIGUE CONTACTOS Y TRATELOS Refiera a la(s) pareja(s) sexual(es) para toma de prueba y tratamiento Tome RPR control en 3 meses para descartar reinfeccin: si ttulos han aumentado en 4 diluciones, trate nuevamente. Cuando el RPR es reportado reactivo dbil o con diluciones 1:4,

Prueba Rpida para deteccin del VIH

RPR

28

considrelo un falso (+) y descarte enfermedades autoinmunes, tuberculosis, mononucleosis, endocarditis, sfilis antigua ya tratada. Tasa de falsos (+): 1-3% Indicaciones especiales. Tomar RPR al ingreso de: o Embarazada en trabajo de parto que no tuvo control prenatal o que no lleva carn materno. o Mujer que sufre un aborto. o Mujer que sufre un mortinato. Tira rpida para orina o Examen General de Orina X X Si nitritos (+),esterasa leucocituria (+) o leucocitos arriba 12 xc, tratar como IVU y hacer control con urocultivo 2 semanas post-tratamiento. Si cultivo es positivo, refiera a la gestante al II nivel. Si proteinuria (+) descarte IVU. Si no se trata de una IVU, investigue nefropata o trastorno hipertensivo. Refiera a II nivel. Glucosuria 250 mg/dl puede relacionarse con diabetes gestacional. Si se diagnostica parasitismo intestinal, debe prescribirse er. medicacin durante el 2 y 3 trimestre de gestacin: o Helmintiasis: Albendazol 400 mg va oral #1 o Amibiasis: Aminosidina 250 mg va oral c/ 6 horas por 5-10 das. Metronidazol 500 mg va oral c/ 12 horas por 7 das.

Examen General de Heces X

Tabla No. 13: Exmenes de Laboratorio durante el Control Prenatal.

Otros exmenes complementarios sern indicados por el gineclogo/a u otro especialista, segn la condicin de salud de la mujer embarazada o las complicaciones que se presenten durante el embarazo actual. Ver anexos 12 al 14.

X.CONSEJERA
La consejera es el proceso de comunicacin interpersonal entre los proveedores de salud y los usuarios, que contribuye a que las personas tomen decisiones conscientes, libres e informadas en beneficio de su salud y la de su hijo(a). Durante el control prenatal de consejera el personal debe enfatizar los siguientes aspectos:
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CONSEJER A
Menor 12 sem

RANGO EN SEMANAS

INTERVENCIONES
1618se m X 2628se m X 3234se m X 38 sem

Estilos de Vida Saludables

EJERCICIO: Indique mantener un nivel de ejercicio moderado y realizar ejercicios de relajacin. REPOSO: Recomiende reposar en decbito lateral izquierdo y tomar descanso durante media hora despus del almuerzo. NUTRICIN: Indague sobre recursos con que cuenta la mujer. Aconseje mantener una alimentacin balanceada, rica en calcio, hierro, cido flico, que cubra las necesidades gestacionales. Brinde consejera especial en mujeres de bajo peso y sobrepeso, adolescentes, primigestas, y mujeres con VIH. Recomiende EVITAR la AUTOMEDICACIN. Brinde consejera sobre los diferentes mtodos de PF para que la mujer seleccione el mtodo que usar despus del parto o aborto. (ver anexo16) Discuta la importancia del intervalo intergensico de 24 meses para la recuperacin de la mujer y la salud del recin nacido/a. Si la mujer elige la esterilizacin, llene hoja de consentimiento informado. Oriente a la usuaria que debe presentarla al momento de su ingreso para la atencin del parto. Informe sobre los beneficios de la lactancia materna. Muestre a la madre la tcnica de amamantamiento y cmo mantener la lactancia, incluso si ha de separarse de su hijo. Fomente la lactancia materna a libre demanda. Indique dar al recin nacido slo leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados.

Planificaci n familiar

Lactancia Materna

30

Recomiende la cohabitacin de la madre y el lactante durante las 24 horas del da. (ver Anexo 17).

Sexualidad

Involucre a la pareja. Oriente y aclare dudas de la mujer y su pareja. Promueva la expresin de sentimientos. Oriente sobre relaciones sexuales coitales: posiciones recomendadas, contraindicaciones. (ver anexo 18).

CONSEJERA

Rango en Semanas

INTERVENCIONES
Menor 12 sem 16-18 sem 2628se m 32-34 sem 38 sem

Violencia basada en Gnero

Indague si existe violencia basada en gnero (intrafamiliar / sexual) actual o previa. (Ver anexo 19). Si es necesario, brinde atencin en crisis. Refiera para consejera especializada. Empodere a la mujer. Informe a mujer sobre mecanismos de proteccin judicial y opciones legales. Fomente la denuncia. Refiera a atencin psicolgica y a grupos de auto-ayuda con sobrevivientes de violencia en el rea. Identifique trastornos de salud mental (ansiedad, depresin, intento suicida) De aviso a la autoridad competente (Fiscala, PNC). Cuando interacte con una adolescente no realice juicios de valor ni la cuestione. Brinde consejera de acuerdos a necesidades (Ver anexo 20). Asegrele confidencialidad. Apyela. Retome sus fortalezas. Considere la dificultad para comunicarse en aspectos relacionados con la sexualidad (por temor a ser descubierta por sus padres o a la 31

Identificaci n de grupos vulnerables: Adolescente embarazada


X X X X X

desaprobacin de los adultos). Recuerde que el embarazo puede ser no deseado o producto de violencia. Explore si se encuentra deprimida o con ansiedad. Recuerde la posibilidad de intento suicida. Explore si es vctima de violencia basada en gnero (VIF / sexual). Si es el caso, refirala para atencin psicolgica y de aviso a Fiscala, PNC, Juzgado de Familia, ISNA, Juzgado de Proteccin al Menor. Acompela en la toma de decisiones respecto a: o Planificacin familiar o Parto institucional o Prevencin de ITS / VIH o Espaciamiento intergensico. Refirala a Crculos educativos para adolescentes embarazadas.
Embarazo No Planeado

Indague si embarazo es no deseado. Identifique trastornos de salud mental (depresin, ansiedad, intento suicida) Refiera a atencin psicolgica. La educacin sobre las caractersticas del parto y la asistencia oportuna al lugar de atencin, reduce el nmero de visitas por falso trabajo de parto. Aclare dudas. Corrija mitos acerca del parto. Coordine y organice pasanta hospitalaria anteparto. Oriente sobre pasos a seguir en su ingreso para la atencin del parto. Recurdele llevar al hospital donde atendern su parto, el carn materno y el documento de identificacin de ella y el padre del recin nacido. Investigue sobre la procedencia de la gestante. Si reside en un lugar lejano y existe una casa de espera materna en lo zona, promueva el uso de la misma como un eslabn previo a la atencin del parto. La enfermedad periodontal es una enfermedad que afecta a las encas y a la estructura de soporte de los dientes, causada por una bacteria presente en la placa. Si no se retira, cuidadosamente, todos los das con el cepillo y el hilo dental, la placa se endurece y se convierte en una substancia dura y porosa llamada 32

Preparacin para el Parto

Salud Bucal

clculo (tambin conocida como sarro). Si se presenta durante el embarazo hay riesgo de tener un parto prematuro y recin nacido con bajo peso al nacer. Referir al odontlogo para evaluacin del estado de salud bucodental y realizacin de tratamientos en el primer control prenatal. Se recomienda realizar tratamientos antes de las 24 semanas de edad gestacional. Promueva el cepillado y uso del hilo dental, despus de cada comida Recomiende hbitos alimenticios adecuados: orientar a la usuaria en el consumo de frutas y verduras, disminuir la ingesta de dulces, refrescos azucarados.

XI. ATENCIN DEL PARTO INSTITUCIONAL


Proceso mediante el cual el producto de la concepcin (uno ms fetos) y sus anexos salen del organismo materno a travs del canal del parto. Se admite como parto cuando la paciente cuenta con un embarazo mayor de 22 semanas y el feto tiene un peso mayor a los 500 gramos.

Atencin del parto Es el conjunto de acciones que se realizan con la mujer gestante con el fin de garantizar una correcta terminacin de su embarazo, que se traduce en bienestar para la mujer y el recin nacido/a.

Perodos del parto El trabajo de parto se divide en cuatro perodos: Primer perodo: borramiento y dilatacin. Incluye el inicio de trabajo de parto hasta la dilatacin completa del crvix. Dentro del primer perodo es necesario manejar los siguientes conceptos: En el primer perodo se presentan dos fases: Borramiento: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del tero medido de 0 a 100%.
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Dilatacin: aumento del dimetro del canal cervical medido en centmetros (0 a 10). a) Fase latente: Actividad uterina irregular y leve. Dilatacin del cuello menor de 4 cms. b) Fase activa: Dilatacin del cuello de 4 cm o ms y al menos 2 contracciones con 20 segundos o ms de duracin en 10 minutos. Segundo perodo: expulsivo Inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y concluye con la salida del recin nacido/a. Tercer perodo: alumbramiento o perodo placentario Inicia con la salida del recin nacido/a, y finaliza con la expulsin de la placenta y las membranas corioamniticas. Cuarto perodo: post-alumbramiento Comprende las dos horas siguientes al parto.
FASE ACTIVA DURACIN PROMEDIO NULPARA Dilatacin Descenso Segundo perodo Tercer perodo Cuarto perodo 1.2 cm / hora 1 cm / hora 1 hora 15 a 30 minutos Primeras 2 horas despus de expulsin de la placenta. PARIDAD 1 1.5 cm / hora 2 cm / hora 1 hora

Objetivos de la atencin del parto

1. Garantizar el acceso a la atencin del parto en el marco de los derechos sexuales y reproductivos con calidad y calidez, por personal debidamente calificado. 2. Asegurar que la atencin del parto se realice de manera oportuna y con calidad, de tal manera que sea un acontecimiento satisfactorio para la mujer y su familia.

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3. Operativizar adecuadamente el sistema de referencia y retorno en la red de establecimientos de salud. 4. Abordar a la mujer embarazada y a su familia como seres humanos integrales, quienes provienen de un entorno sociocultural especfico. 5. Desarrollar con la mujer embarazada, su pareja y familia acciones informativas, de educacin y consejera para lograr su participacin activa y de colaboracin en el proceso del parto y la crianza. 6. Aplicar el plan de parto con la participacin comunitaria e intersectorial.
Abordaje para la atencin del parto.

Todo establecimiento del sector salud que ofrezca servicios de atencin de parto debe disponer de los recursos mnimos necesarios para la adecuada atencin de la usuaria de acuerdo su riesgo. Todo establecimiento de salud que brinde servicios de atencin de parto debe disponer de guas y procedimientos especficos, segn su nivel de complejidad. Se deber promover el parto institucional. La atencin del parto a nivel institucional o comunitario ser realizado por personal debidamente capacitado. La historia clnica perinatal, el carn materno, anotaciones en hoja del plan de parto y el partograma, as como los procedimientos clnicos sern aplicados en forma correcta para garantizar la atencin segura y de calidad de la embarazada y del recin nacido(a). En el primer nivel de atencin (incluye comunitario), se atender partos nicamente ante la presencia de un parto inminente, el cual deber ser atendido por personal calificado, trasladndose a la brevedad posible al hospital que corresponda para realizarse la revisin de canal, evaluacin del recin nacido y para observacin por un periodo de doce a veinticuatro horas de acuerdo al caso. Toda mujer en trabajo de parto deben ser tratadas con respeto, asegurando su privacidad y evitando la agresin fsica, verbal y psicolgica. La participacin del compaero, esposo u otro miembro de la familia, que la gestante desee durante el parto, deber ser promovido en los casos que esto sea posible. Promover la participacin activa de la mujer gestante y el miembro de su grupo familiar que la acompaa. Promover el contacto precoz inmediato al nacer de la madre y el padre con su hijo(a). A toda mujer embarazada que ingrese a un establecimiento de salud para atencin de parto, se le revisar el carn materno perinatal o la hoja de referencia, con el fin de identificar factores de riesgo y de realizar las intervenciones oportunas segn el caso. Se debe afiliar al recin nacido segn lo establecido en la LEPINA. Se debe elaborar o actualizar el expediente clnico y se har historia clnica completa, identificando antecedentes materno-perinatales y factores de riesgo. A toda mujer embarazada que no haya tenido control prenatal, se le tomarn exmenes de laboratorio segn perfil prenatal y la prueba de tamizaje para VIH,
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previa consejera y consentimiento informado. Sus resultados sern evaluados previo al parto si es posible y siempre antes del alta (ver anexo 30 B). Toda mujer en trabajo de parto pretrmino, (menor de treinta y cuatro semanas de gestacin) si no cuenta con capacidad resolutiva para la atencin del recin nacido y previa notificacin del caso con neonatologa o pediatra, deber ser referida a un hospital regional o especializado. Considerar siempre la distancia en relacin a la evolucin del trabajo de parto para evitar la ocurrencia de este durante el traslado. Realizar el monitoreo fetal electrnico, segn capacidad instalada. Se recomendar la deambulacin alternada con reposo, la posicin sentada y el decbito lateral a fin de mejorar el trabajo de parto, respetando las posiciones que la mujer embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicacin mdica y las condiciones fsicas de la mujer lo permitan. Recomendar la hidratacin va oral, evitar el empleo rutinario de hidratacin endovenosa, analgsicos y sedantes durante el trabajo de parto normal. No aplicar de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto y la ruptura artificial de membranas, con el objeto de acelerar el parto. Si se realizan, debern tener una justificacin por escrito y bajo estrecha vigilancia mdica. No realizar el rasurado del perin ni enema evacuante. No se recomienda episiotoma en forma rutinaria. Se realizar episiotoma selectiva. Si se presenta alguna de las siguientes condiciones, evale si tiene capacidad resolutiva, si es insuficiente, refiera oportunamente al nivel de mayor complejidad: Embarazo pretrmino y con trabajo de parto establecido. Embarazo postrmino. Embarazo mltiple. Presentacin fetal anormal. Distocia de posicin. Desproporcin feto-plvica evidente o sospechosa. Ruptura prematura de membranas. Tabiques vaginales u obstculos en el canal del parto. Prolapso de cordn. Hemorragia del tercer trimestre: placenta previa, Abruptio placenta. Preeclampsia grave Eclampsia. Anemia, con hemoglobina menor de 10 gr /dl. Incompatibilidad sangunea. Feto con complicaciones: Sospecha de restriccin del crecimiento intrauterino o de malformaciones congnitas. Enfermedades maternas crnicas: cardiacas, renales, tuberculosis, diabetes mellitus, entre otras. Sospecha de patologas placentarias. Madre con VIH y Sida (ver anexo 30 C).

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MANEJO DEL PRIMER PERIODO: FASE DE LATENCIA

NIVEL DE ATENCION II III X X X X X X X X X X X X

Reciba con calidez a la mujer embarazada. Identifquese y explquele lo que va a realizar. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes. Realice una buena anamnesis.

X X

Brinde apoyo emocional continuo. X Si la mujer embarazada no tiene historia clnica, llene completamente la historia clnica X perinatal. Si la mujer embarazada ya tiene historia clnica, compltela o actualcela, identificando X factores de riesgo y antecedentes materno-perinatales. Asegrese de solicitar y tener registro de: Hematocrito- hemoglobina, Tipeo sanguneo, VDRL, y HIV (con consentimiento informado), en la historia clnica materno perinatal. X Considerar en algunos casos otros exmenes: examen general de orina y glicemia Mida peso y talla materna. X Tome signos vitales: Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y X temperatura. Mida la altura del fondo uterino, para estimar tamao fetal y relacionar con edad gestacional. X Realice maniobras de Leopold para determinar situacin, posicin y presentacin fetal (ver X anexo 21) Verifique frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas. X Ausculte frecuencia cardaca fetal. X Realice el primer tacto vaginal en condiciones de asepsia y con guantes descartables estriles, para: Estimar puntaje de Bishop (ver anexo 22). Determinar estado de las membranas ovulares (integras o rotas). Establecer si existe salida transvaginal de lquido amnitico, sangre, tapn mucoso o leucorrea. X En caso de ruptura de membranas, definir caractersticas del lquido amnitico (claro con o sin grumos, teido de meconio o meconial) y tiempo de evolucin. Efectuar evaluacin clnica de la pelvis y calcular el peso fetal estimado (Anexo 23). Si son proporcionales, continu con el protocolo de atencin de parto normal. Si no son proporcionales, protocolo de parto distcico basado en el partograma. Si una embarazada con riesgo social consulta por falso trabajo de parto, pero ya tiene 38 semanas o ms de gestacin, debe ingresarla para observacin o debe referirla a una casa X de espera materna, si esta accesible a su establecimiento de salud. Si una embarazada consulta por falso trabajo de parto, pero tiene posibilidades de regresar debido a que cuenta con transporte y vive en un lugar accesible, debe indicar cuando X regresar y debe entregar una referencia para que se facilite su paso por emergencia. Si la mujer embarazada es diagnosticada en trabajo de parto, debe ser ingresada. X Si detecta factores de riesgo, y su establecimiento no cuenta con capacidad resolutiva,debe X refierir al hospital del siguiente nivel de atencin. MANEJO DEL PRIMER PERIODO: FASE ACTIVA II El partograma debe llenarse de manera obligatoria y en forma completa (ver anexo 24 y 25). En el segmento inferior de la hoja del partograma registre: Tensin arterial, mnimo cada hora durante trabajo de parto. Actividad uterina: Frecuencia, duracin e intensidad en diez minutos cada 30-60 minutos. Frecuencia cardaca fetal: cada treinta minutos durante fase activa y cada cinco minutos durante el expulsivo. X

X X

III X

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En la cuadrcula principal del partograma controle y grafique: La curva de alerta de la dilatacin cervical: escoja en el extremo superior izquierdo del partograma los datos para la construccin correcta de la curva de alerta en horas dependiendo de la posicin, paridad y estado de las membranas. Grafique en lnea punteada la curva adecuada alcanzados o superados los 4 cms de dilatacin cervical. La curva real de la dilatacin cervical: registre con un punto que haga coincidir la hora de examen con la dilatacin obtenida en el tacto vaginal, los cambios de dilatacin cervical en la fase activa de la primera etapa del trabajo de parto. Una secuencialmente con lnea continua los puntos de los tactos vaginales posteriores. La curva de descenso de la presentacin fetal: confirme durante el examen vaginal la altura de la presentacin fetal, use las estaciones de DeLee o los planos de Hogde (Anexo 26 A) cuya correspondencia se ubica en el extremo vertical derecho de la hoja de partograma. Evaluacin de la progresin del trabajo de parto: la comparacin entre la curva real y la curva de alerta le ayudar para tomar decisiones y realizar intervenciones. Si la curva real se desplaza hacia la izquierda o justo sobre la curva de alerta, significa que la evolucin del trabajo de parto es normal. Si la curva de dilatacin de encuentren a la derecha de la curva de alerta deben verificarse los siguientes aspectos: actividad uterina, grado de hidratacin,agitacin o sedacin, Estado de las membranas fetales, Si la vejiga est vaca ,Posicin de la paciente ,condicin fetal ,evaluar signos de desproporcin cefaloplvica (dema de cuello cervical, moldeamiento marcado de la cabeza fetal y falta del descenso de la cabeza fetal). Ante la presencia de estas condiciones (signos de DCP), se requiere de una intervencin inmediata y debe realizarse una cesrea expedita. Si la curva real llega o cruza a la derecha de la curva de alerta, significa que el progreso de trabajo de parto es lento y es necesario realizar algunas intervenciones: (Ver anexo 26 B). Decbito Lateral, Hidratacin, Vaciamiento vesical, Conduccin, Amniotoma, Sedacin y/o analgesia segn la evaluacin. Si a las 2 horas transcurridas despus de las intervenciones no hay progreso en la dilatacin y descenso, el mdico deber evaluar una Desproporcin cefaloplvica y pedir una segunda opinin con medico de mayor experiencia para decidir va de evacuacin. Si no hay signos de DCP y FCF, el lquido amnitico, las condiciones maternas son normales, reevale caso 2 horas despus. Si no hay progreso en la dilatacin descenso de la presentacin fetal a pesar de haber corregido la contractibilidad uterina deber realizar cesrea. No olvidar que siempre se deben registrar las condiciones fetales como son la FCF (110- 160 lpm), las caractersticas del lquido amnitico, y las condiciones maternas: contractibilidad uterina (frecuencia, duracin e intensidad) al menos cada 30 minutos, TA y FC materna; s todas estas condiciones son normales puede aplicarse el manejo descrito anteriormente. Efecte tacto vaginal cada dos horas utilice guantes estriles o sometidos a alta desinfeccin. Si las membranas estn rotas, limite el nmero de tactos vaginales. Hidrate a la paciente por va oral, con pequeas cantidades de agua (sorbos de 30cc). Registre los medicamentos que prescribe en hoja de indicaciones medicas, partograma y HCP (Nombre, dosis y va de administracin). Pase a la paciente a la sala de atencin de parto cuando tenga dilatacin completa (10 cm) y la presentacin fetal se encuentre a estacin +2. Identifique signos de parto inminente: distensin del perin, coronamiento, dilatacin del ano

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VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO


La vigilancia fetal intraparto es una herramienta crucial del cuidado obsttrico, esta puede realizarse mediante el monitoreo fetal electrnico (MFE) o auscultatorio intermitente (AI). El objetivo de la vigilancia intraparto es proteger al feto, reducir la hipoxia durante el trabajo de parto mediante realizar una intervencin obsttrica oportuna. El mtodo utilizado (auscultatorio intermitente o electrnico) depender de las condiciones clnicas y de los recursos con los que se cuente en el establecimiento. Metanalisis comparando el MFE continuo y AI, no han demostraron diferencias en obtener un mejor resultados perinatales a mediano ni largo plazo, el MFE continuo si ha demostrado un incremento significativo en partos operatorios y cesreas. AUSCULTACIN INTERMITENTE (AI) La auscultacin intermitente (AI) con estetoscopio o doppler debe realizarse durante 30 seg y despus de la contraccin uterina de igual manera durante 30 seg entre las contracciones para estimar la FCF basal, esto debe realizarse durante diez minutos para as registrar tambin las contracciones uterinas. Este control se repite cada treinta minutos durante el trabajo de parto y cada 1quince minutos durante el perodo expulsivo en los embarazos de bajo riesgo y ms frecuentemente en los embarazos con riesgo de hipoxia. La AI debe de realizarse tambin ante otras situaciones como posterior a una amniotoma, despus de anestesia epidural durante el trabajo de parto, ante evidencia de alteraciones de la contractilidad uterina. Cuando se evidencia de alguna alteracin se utiliza otro mtodo para corroborarlo como es el MFE. TCNICA: Realice las maniobras de Leopold para identificar el dorso fetal. Coloque el Doppler o el estetoscopio en el dorso u hombro fetal. Correlacinelo con el pulso materno. Palpe el abdomen para cuantificar las contracciones uterinas, cuente el tiempo entre las contracciones y ausculte la FCF entre las mismas durante 10 minutos para establecer la FCF basal. Contar la FCF durante 60 seg durante y despus de las contracciones para conocer la respuesta fetal a las contracciones uterinas. Deber registrar la FCF basal en el partograma.

MANEJO E INTERPRETACIN: Auscultacin normal FCF basal entre 110 y 160 lat/min y/o aceleraciones de 15 x15. Auscultacin alterada FCF basal con taquicardia >160 lat/min o bradicardia <110 lat/min o desaceleraciones (<110 por > 15 seg). Si est alterada se recomienda mejorar la perfusin fetal: oxigeno, DLI, hidratacin. Suspender la oxitocina, instalar MFE si dispone del recurso y evaluacin clnica del caso.

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MONITOREO FETAL ELECTRNICO (MFE) Monitoreo fetal electrnico (MFE) est indicado en algunas circunstancias: Documentar alguna alteracin de la lnea basal de la FCF detectada en la Auscultacin intermitente (AI). Si la auscultacin intermitente es imposible de realizar (Obesidad, Gemelaridad, polihidramnios). En los embarazos de alto riesgo con fetos con alto riesgo de hipoxia intraparto como: RCIU, post-termino, pretrmino, pre-eclampsia, HTAC, diabetes pregestacional, coriamniontis. En las distocias del trabajo de parto (parto prolongado, pruebas de trabajo de parto). Ante la deteccin de meconio en el trabajo de parto.

TCNICA DEL MFE: Colocar a la paciente en decbito dorsal con respaldo a 30 en una posicin cmoda, identifique la FCF coloque el doppler del monitor y ajstelo, luego que adopte la posicin de decbito lateral. La velocidad del trazado es entre 1 y 3 cm/min se recomienda fijarla a una velocidad de 1cm/min. Sin embargo la velocidad 3 cm por minuto es necesaria en ocasiones para precisar el tipo de desaceleraciones. Los transductores tanto de la FCF como para la dinmica uterina pueden ser internos o externos, estos deben ajustarse sobre el abdomen del paciente en forma apropiada para registrar la informacin correctamente. Registre el # de expediente, nombre, edad de la paciente, fecha y hora en el trazo de MFE tomado.

Definiciones y nomenclatura importantes en Monitoreo Fetal Electrnico. Instituto Nacional de salud para la infancia y el desarrollo humano (NHI) 2008

Patrn Lnea Basal

Definicin Frecuencia cardaca fetal (FCF) promedio en un trazado de 10 minutos. Se redondean los cambios en + 5 latidos, excluyendo los perodos de variabilidad marcada, si el trazo dura menos de 2 minutos no se puede valorar la FCF basal, se clasifica en: Normal Bradicardia Taquicardia 110-160 lat/min < 110 lat/min > 160 lat/min

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Variabilidad Basal

Fluctuaciones de la lnea basal del registro de la FCF que son irregulares en amplitud y frecuencia. La variabilidad es visiblemente cuantificada como la amplitud del ascenso y descenso en latidos por minuto. CLASIFICACIN: Ausente Mnima Moderada (Normal) Marcada La amplitud del rango no es detectable Amplitud del rango detectable pero menor o igual a 5 latidos por minuto Amplitud del rango 6-25 latidos por minuto Amplitud del rango mayor de 25 latidos por minuto

Aceleraciones

Incremento brusco sobre la lnea basal de FCF con una instalacin menor a 30 seg, con una amplitud de 15 lat y duracin de al menos 15 seg. Antes de las 32 sem de 10 o ms lat/min por 10 o ms seg. Aceleraciones prolongadas es cuando duran ms de 2 minutos y menos de 10. Si una aceleracin dura 10 minutos o ms es un cambio en la lnea basal. Son de instalacin y recuperacin gradual (El descenso se instala en un perodo >30 seg) tienen una imagen visual usualmente simtrica y su mayor descenso coincide con el acm de la contraccin; en la mayor parte de los casos el inicio, el nadir y la recuperacin de la desaceleracin coinciden con la contraccin. Son de instalacin gradual (El descenso se instala en un perodo >30 seg) y su mayor descenso ocurre despus del acm de la contraccin. No se habla de decalaje basta con percibir visualmente un desfase independiente del tiempo. Son de instalacin abrupta o brusca ((El descenso se instala en un perodo < 30 seg) y tiene una relacin variable con la contraccin. El descenso debe ser al menos de 15 lat/min con duracin de al menos 15 seg. Es un descenso visible de la FCF basal con una duracin entre 2 y 10 minutos Ondas ondulantes de la FCF basal con un ciclo de frecuencia de 3 a 5 por minutos con persistencia por 20 minutos o ms.

Desaceleracin Temprana

Desaceleracin Tarda

Desaceleraciones Variables

Desaceleracin Prolongada Patrn sinusoidal

INTERPRETACIN DEL MONITOREO FETAL ELECTRNICO (MFE) Es el significado atribuido al anlisis sistemtico e integrado de los componentes individuales del MFE. Para interpretar un trazado se sugiere analizar un segmento de aproximadamente 30 minutos con un mnimo de 10 minutos de un registro de buena calidad. Se clasifican el trazado en 3 Categoras:

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CATEGORA I PATRN NORMAL

1. 2. 3. 4. 5.

FCF basal 110 a 160 lat/min Variabilidad moderada de 5 a 25 lat/min Desaceleraciones tardas o variables ausentes Desaceleraciones tempranas presentes o ausentes Aceleraciones presentes o ausentes

CATEGORA II. PATRN SOSPECHOSO

FCF basal: Bradicardia con variabilidad moderada o mnima Taquicardia Variabilidad: Variabilidad mnina < 5 Variabilidad ausente pero sin desaceleraciones recurrentes Variabilidad marcada > 25 Aceleraciones: Ausencia de aceleracin despus de la estimulaci fetal Desaceleraciones Perodicas: Desaceleraciones variables recurrentes con variabilidad moderada o minima Desaceleracion prolongada ms de 2 minutos pero menor de 10 min de duracin Desaceleraciones tarda con variabilidad moderada Desacelerciones variables con otras caractersticas como lento retorno a la FCF basal Variabilidad ausente asociada con cualquiera de los siguientes patrones: o Desaceleraciones tardas recurrentes o Desaceleraciones variables recurrentes o Bradicardia (< 110 lat/min) Patrn sinusoidal

CATEGORA III. PATRN PATOLGICO

CONSIDERACIONES CLNICAS Y RECOMENDACIONES SEGN CATEGORIZACIN


Como manejar una categora I: Este tipo de trazos no estn asociados con academia fetal o hipoxemia fetal y por lo tanto deben brindarse el manejo rutinario de un parto normal y realizar AI o MFE. Estos trazos deben ser realizados, evaluados y documentados peridicamente segn las condiciones clnicas y factores de riesgo, durante la fase activa del trabajo de parto por cualquier mdico capacitado en MFE Como evaluar y manejar una categora II: Los trazos de la categora II requieren una evaluacin y vigilancia continua e inici de medidas correctivas apropiadas de forma inmediata cuando estn indicadas y de una reevaluacin del caso. Una vez identificado estos trazos requieren de documentacin de las evaluaciones ms frecuentes y vigilancia continua; a menos que se reviertan las alteraciones del trazo y se convierta en una categora I. Patrones de una categora II: Dado el amplio espectro de patrones anormales que se incluyen en esta categora la presencia de aceleraciones de la FCF (espontneas o inducidas por el estimulo de la cabeza fetal o estimulacin vibro acstica) o la presencia de variabilidad moderada o ambas es altamente predictivo de un estado de acido-bsico fetal normal (ausencia de hipoxia fetal) y esto puede ser de ayuda para el manejo clnico.

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Desaceleraciones variables no persistentes: definida como la ocurrencia en menos del 50% de las contracciones. Es la anormalidad ms comn durante el trabajo de parto y en la mayor parte de los casos no requiere de tratamiento y esta asociado a resultados perinatales normales. Desaceleraciones Variables persistentes: definida como la ocurrencia en ms del 50% de las contracciones, que progresan en hacerse ms profundas y de mayor duracin son indicativas de mayor incidencia de academia fetal. Si este tipo de desaceleraciones se asocia a ascensos de la FCF o variabilidad moderada nos indica que el feto no presente academia. El manejo de estas desaceleraciones como una compresin de cordn es decir cambiar la posicin materna como primer paso, puede realizar amnioinfusin y si la variabilidad disminuye (mnima o ausente) consider la evacuacin inmediata (cesrea por categora III). Administrar oxigeno e hidratar Desaceleraciones tardas persistentes: se define como la ocurrencia en ms del 50% de las contracciones; aunque estas reflejan o traducen insuficiencia uteroplacentaria crnica comnmente son causadas por hipotensin materna, taquisistolia o hipoxia materna. El manejo involucra medidas para promover la perfusin tero placentaria, tales como colocar a la madre en DL, administracin de lquidos en bolus IV, administracin de oxgeno a la madre y evaluacin de la taquisistolia. Involucra la aplicacin de medidas de resucitacin intrauterina y la reevaluacin del caso para determinar si ha ocurrido un mejoramiento apropiado del estado fetal. Si este tipo de desaceleracin se asocia a ascensos de la FCF o variabilidad moderada o ambas son predictivo de un estado acido-bsico fetal normal (ausencia de hipoxia fetal).Si est se asocia a variabilidad mnima y no tiene aceleraciones la presencia de acidemia fetal debe ser considerada y la necesidad de un parto espedito debe ser considerada, si hay ausencia de variabilidad se maneja como una categora III (cesrea) Taquicardia: se define como una lnea basal de 160 lat/min durante al menos 10 min. La taquicardia fetal deber ser evaluada tratando de identificar: infeccin, medicamentos, enfermedades maternas, condiciones obsttricas como sangramiento o abrupcio de placenta y arritmias fetales. La taquicardia aislada es pobremente predictiva de hipoxia o acidemia, al menos que se acompae de variabilidad mnima o ausente, desaceleraciones recurrente o de ambas. El tratamiento debe ser dirigido segn su causa. Bradicardia y desaceleraciones prolongadas: La bradicardia fetal es definida como una lnea basal menor de 110 latidos al menos durante 10 minutos. Desaceleraciones prolongadas son definidas como descensos de al menos 15 lat/min sobre la FCF basal durante al menos 2 minutos y que duran menos de 10 minutos. (Puesto que ms de 10 minutos es bradicardia). Deben de realizarse intervenciones clnicas inmediatas antes de poder distinguir si se trata de una bradicardia o una desaceleracin prolongada y el manejo inicial de ambas es el mismo; deben tratar de identificarse la causa como: Hipotensin materna, prolapso o compresin del cordn umbilical, rpido descenso de la presentacin fetal (total dilatada), taquisistolia, abrupcio de placenta o ruptura uterina. La bradicardia debida a estas condiciones usualmente son precedidas por una FCF basal normal, raramente tambin puede ocurrir en fetos con anomilias congnitas o anormalidades o defectos de conduccin miocrdicas. El tratamiento es dirigido segn las causas. La bradicardia o desaceleraciones prolongadas que tiene variabilidad mnima o ausente o ambas que no resuelven con las medidas de reanimacin intrauterina deber de realizarse un parto inmediato (cesrea por categora III).

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Variabilidad Mnima: La evaluacin de est debe de incluir causas potenciales ocmo la administracin de medicamentos a la madre (sulfato de magnesio, Demerol, otros), ciclos de sueo fetal o acidemia fetal. La variabilidad debida a narcticos frecuentemente retorna a una variabilidad moderada en periodo de una a dos horas, los ciclos de sueo fetal generalmente duran 20 min pero pueden persistir hasta una hora, la varibilidad moderada puede retornar cuando el ciclo de sueo fetal se completa. Debido a esto en estas condiciones la observacin y el manejo expectante es apropiado. Si se sospecha que la variabilidad es debida a hipoxia fetal la administracin de oxigeno y de lquidos IV en bolus debe de ser considerada, si el mejoramiento de la variabilidad de la FCF con estas medidas no ocurre y no hay aceleraciones de la FCF debe de realizarse estimulacin vibroacustica o del cuero cabelludo fetal y si no hay mejora es potencialmente indicativo de academia fetal y debe manejarse como categora III.

Como evaluar y manejar una categora III: Un trazo de categora III es anormal e implica un incremento del riesgo de academia fetal y usualmente requieren un parto inmediato. Mientras las medidas de resucitacin intrauterina se implementan; se est preparando para la atencin del parto y si no hay mejora en el trazo considerar un parto inmediato segn las condiciones y avance del trabajo de parto debe determinarse la va del parto ms expedita.

MANEJO SEGN CATEGORAS DE CLASIFICACIN:

CATEGORA I CATEGORA II

Manejo Rutinario de trabajo de parto Con aceleraciones o con variabilidad moderada contine vigilancia y puede aplicar medidas de resucitacin intrauterina Con ausencia de aceleraciones o Variabilidad mnima aplique medidas de resucitacin intrauterina Si no hay mejora o pasa a categora III considere la terminacin inmediata del parto como en categora III Preprese para un parto inmediato y aplique maniobras para resucitacin intrauterina, si trazo persiste considere el parto inmediato determine la va del parto segn condiciones materno-fetales

CATEGORA III

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MANEJO SEGN CATEGORAS DE CLASIFICACIN CATEGORA I CATEGORA II Manejo Rutinario del trabajo de parto, no se asocia con acidemia fetal 1. La administracin de liquidos IV en bolus , la posicin en DL y la administracin de oxigeno cuando se administra junto pueden mejorar las oxigenacin fetal (medidas de resucitacin intrauterina) 2. Los trazos de categora II requieren de evlauacin, vigilancia continua inicio de medidas correctivas apropiadas cuando estn indicadas y reevaluacin del caso 3. La taquisistolia acompada de categora II requiere la administracin de tocoliticos 4. Con aceleraciones o con variabilidad moderada continue la vigilancia y puede aplicar medidas de resucitacin intrauterina, rara vez se asocia a academia fetal 5. Con ausencia de aceleraciones o variabilidad ausente o mnima (Pero sin desaceleraciones recurrentes) aplique medidas de resucitacin intrauterina; sino hay mejora o pasa a categora III considere la terminacin inmediata del parto como en categora III 6. Si hay desaceleracin prolongada por mas de 2 min inicie medidas de resucitacin intrauterina y continue el MFE permanente, si no hay mejoria catalguelo como categora III Es un trazo anormal e implica un incremento en el riesgo de academia fetal. Preparese para un parto inmediato y aplique maniobras para resucitacin intrauterina, si trazo persiste considere el parto inmediato determine el tiempo y la va del parto ms seguras segn condiciones materno-fetales

CATEGORA III

MANEJO DE TAQUISISTOLA Taquisistola es definida como ms de 5 contracciones en 10 minutos, en un promedio de 30 minutos, para su manejo las alteraciones en la FCF son claves y de la siguiente manera:

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Trabajo de parto espontneo MFE Categora I Categora II o III No realizar ninguna intervencin Resucitacin intrauterina y si MFE no se resuelve tocolticos Trabajo de Parto Inducido Categora I Categora II o III Disminuir dosis de uterotnicos Suspender uterotnicos, Resucitacin intrauterina Si no resuelve tocolticos

MEDIDAS DE RESUCITACIN INTRAUTERINA META Promover el flujo uteroplacentario y la oxigenacin fetal Reduccin de la actividad uterina Anormalidad del MFE asociada Desaceleraciones tardas recurrentes, Bradicardia, variabiliad minima o ausente Taquisistola con MFE con categora II o III Intervencin Potencial Decubito lateral, administracin de Oxgeno Materno, Hidratacin IV en bolus a la madre Suspenda la Oxitocina o agentes de maduracin cervical y administracin de tocoliticos Vuelva a la madre a su posicin incial Administre amnioinfusin. Si detecta prolapso de cordn eleve la presentacin fetal y preparese a para una cesrea

Disminuir las compresiones del cordn umbilical

Desaceleraciones variables recurrentes, bradicardia o desaceleraciones prolongadas

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PREPARATIVOS PARA ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO) II X Prepare y disponga de ropa limpia, material, equipo, instrumental y guantes estriles. Garantice que la posicin de la parturienta sea lo ms cmoda posible. Adapte si es posible la mesa X ginecolgica a posicin semisentada. Evite la posicin horizontal con las piernas colgadas o atadas a nivel del tobillo. X Asegure que la sala de parto est a temperatura ambiente (Apague el aire acondicionado) X Caliente la cuna de calor radiante. X Tenga compresas limpias y previamente calentadas para realizar el secado del recin nacido. X Prepare con anticipacin el equipo, incluyendo el usado para la reanimacin del beb X Asegure el correcto lavado clnico de manos por parte del responsable de la atencin. X Realice antisepsia en vulva, perin y cara interna de los muslos. Coloque campos estriles X Atienda el parto sentado. MANEJO DEL SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO) II X No realice presin sobre el tero para acelerar la expulsin X Permita el avance espontneo de la presentacin Proteja el perin durante la expulsin: Coloque campo especial para proteger el perin y realice la X Maniobra de Ritgen (ver anexo 27). No realice episiotoma en forma rutinaria, excepto cuando el perin sea muy resistente y con riesgo X de desgarro. Controle la salida de la cabeza fetal para permitir su extensin o deflexin en forma paulatina y X progresiva. Una vez ha salido la cabeza, verifique con sus dedos si el cordn umbilical se encuentra alrededor del cuello fetal. X Si hay circular de cordn pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb. Si hay circular de cordn apretado alrededor del cuello, pncelo y crtelo entre las pinzas antes del desenrollarlo. Efecte la extraccin hombro anterior y posterior en un solo movimiento, aprovechando el pujo. X Aplique MATEP ver adelante. Coloque al beb en una superficie a nivel del perin o sobre el abdomen de la madre para que ella lo pueda tocar. Seque al beb por completo y evale su respuesta. Aspire cuidadosamente la boca y luego nariz con una perilla de hule (Solamente si es necesario). Observe si el neonato est X respirando y palpe cmo est su frecuencia cardiaca. Realice evaluacin del APGAR al primer minuto y luego a los cinco minutos. (Ver anexo 28). X Pinzar y cortar el cordn del recin nacido despus del primer minuto (1 a 2 minutos). X Luego de la salida del beb, palpe el abdomen para descartar la presencia de otro beb. X Estimule el apego precoz en los primeros 30 minutos post-parto. MANEJO DEL TERCER PERIODO (ALUMBRAMIENTO) ADMINISTRACION DE UTEROTNICOS (Para prevenir atona uterina) Posterior a cortar el cordn umbilical (1 a 2 minutos) y asegurarse que no existe otro bebe, administre 10 unidades de Oxitocina va IM en muslo o glteo de la paciente. En el caso de cesrea la administracin de Oxitocina sern las 20 UI IV diluidas en un litro de dextrosa al 5% a 40 gotas por minuto, despus de extraer al recin nacido. X X
II

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III

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Si no dispone de Oxitocina, administre 0.2 mg de Metilergonovina por va intramuscular. NO USE Metilergonovina en embarazadas con Preclampsia, Eclampsia o presin arterial X elevada, porque aumenta el riesgo de convulsiones y accidente cerebro vascular. TRACCION CONTROLADA DEL CORDON UMBILICAL Mueva la pinza que est en el cordn lo ms cercano al perin. Mantenga el cordn pinzado y X sostenga el extremo de la pinza con una mano. Coloque la otra mano por encima del pubis de la mujer, estabilice el tero aplicando X contratraccin durante la traccin controlada del cordn umbilical. Esto ayuda a prevenir la

X X

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inversin uterina. Mantenga tensin leve en el cordn umbilical y espere una contraccin fuerte del tero. X X X Cuando el tero se contraiga o el cordn se alargue, hale del cordn con mucha delicadeza para extraer la placenta. Con la otra mano, contine ejerciendo contra traccin sobre el tero.( X Maniobra de Brant) Si presenta ruptura del cordn umbilical pueda ser necesaria la remisin manual de la placenta Si la placenta no desciende despus de 30-40 segundos de traccin controlada del cordn, no X contine halndolo. Espere hasta que el tero est contrado nuevamente. Con la siguiente contraccin uterina, repita la traccin controlada del cordn umbilical, X manteniendo la contratraccin para evitar la inversin uterina. Al ser expulsada la placenta, sostngala con la pinza, grela con delicadeza hacia abajo hasta que X las membranas sean expulsadas completamente. Verifique que la placenta y membranas se expulsaron completamente: Coloque la placenta con la cara materna hacia arriba en la bandeja. Compruebe la integridad X de los cotiledones. Coloque el cordn hacia arriba. Tome el cordn y deje las membranas colgando Tcnica de la Medusa- meta las manos entre ellas para verificar su integridad. En caso de retencin placentaria por ms de 30 minutos (con o sin sangrado), realice la X extraccin manual de placenta y la revisin de la cavidad bajo anestesia general. MASAJE UTERINO Realice masaje de inmediato en el fondo uterino, a travs del abdomen de la mujer, hasta X conseguir que el tero se mantenga contrado. Repita masaje uterino cada quince minutos durante la primera hora y cada treinta minutos la segunda hora post-parto. Asegrese que el tero no se relaje despus de suspender el masaje uterino. REVISIN DEL CANAL DEL PARTO Revise el canal vaginal y el cuello uterino en busca de desgarros. Repare la episiotoma o los X desgarros, si los hubiere. Realice tacto rectal. TAREAS POSTERIORES AL PROCEDIMIENTO Antes de quitarse los guantes elimine los materiales de desecho, colocndolos en un recipiente a X prueba de filtraciones o en una bolsa plstica. Lvese las manos cuidadosamente. Registre los procedimientos realizados en la historia clnica perinatal.
NO OLVIDE FOMENTAR LA LACTANCIA MATERNA, CONJUNTO. EL APEGO PRECOZ Y EL ALOJAMIENTO

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XII. PUERPERIO
Perodo que comprende desde el alumbramiento hasta las seis semanas posparto cuarenta y dos das, durante el cual los rganos genitales maternos y el estado general vuelve a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin, a excepcin de la glndulas mamarias. Perodos del puerperio: se divide en tres perodos: 1. Puerperio inmediato: comprende las primeras veinticuatro horas despus del parto. 2. Puerperio mediato: comprende desde el segundo al dcimo da posterior al parto. 3. Puerperio tardo: comprende desde el da once hasta los cuarenta y dos das posteriores al parto. Atencin del puerperio Es el conjunto de acciones que se realizan con la mujer durante el puerperio, a fin de evaluar el proceso bio-psicosocial de involucin de los cambios ocurridos en la gestacin. Tiene los siguientes ejes: 1. Estandarizar las tcnicas de atencin durante el puerperio. 2. Prevenir las complicaciones que se producen durante este perodo, con nfasis en la prevencin de la hemorragia y la sepsis. 3. Controlar el bienestar de la mujer purpera. 4. Ofrecer oportunamente servicios y consejera en salud sexual y reproductiva. 5. Proporcionar apoyo psico-afectivo a la purpera y su familia. 6. Promover la lactancia materna exclusiva e instruir para su correcta realizacin. 7. Orientar a la purpera y su familia para la incorporacin de ella a la vida habitual. Abordaje bsico para la atencin del puerperio. 1. Toda mujer deber recibir en su puerperio inmediato un mnimo de dos evaluaciones clnicas completas por mdico: Una dentro de las primeras dos horas posteriores al parto y la otra previa al alta. 2. A toda mujer en su puerperio inmediato se le deber promover la lactancia materna, el apego precoz y el alojamiento conjunto, segn su condicin y la de su recin nacido. 3. Mantener la vigilancia de la herida operatoria o de la episiotoma. 4. Toda mujer que en su puerperio presente morbilidad deber ser atendida por personal mdico, utilizando el protocolo de atencin respectivo. Previo al alta: 1. Revisar el resultado del tipeo-Rh materno, para detectar a las mujeres Rh negativo y tratarlas oportunamente con gamaGlobulina anti-D. 2. Revisar resultado de RPR y VIH, debe realizarse previo al alta.

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3. Dar consejera en planificacin familiar y promover periodo intergensico de veinticuatro meses mnimo. 4. Promover el registro del recin nacido(a) a nivel municipal. Al dar alta: 1. Entregar carn materno debidamente lleno con la informacin referente al parto, puerperio inmediato, y condiciones del recin nacido(a). 2. Prescribir suplementos de Hierro (60 mg va oral cada da), multivitaminas prenatales (1 tableta va oral cada da) y Acido flico (1 tableta va oral cada da) por tres meses. 3. Referir a control postparto en los primeros siete das post-parto al establecimiento de salud ms cercano a su domicilio. (Unidad Comunitaria de Salud Familiar UCSF para el MINSAL) 4. Al dar el alta la referencia al primer nivel de atencin se utilizar el carn materno, pero en caso de una morbilidad se acompaara con la hoja de retorno. Control siete das post-parto: 1. A toda mujer que asista al control puerperal se le deber realizar historia clnica y examen fsico completo (que incluya evaluacin obsttrica y ginecolgica, para descartar patologas ligadas al proceso reproductivo u otros problemas de salud. 2. Se dar consejera sobre el autocuido de la salud materna y del recin nacido/a. 3. A toda purpera que se le detecte morbilidad a nivel comunitario, deber referrsele de inmediato al establecimiento de salud para su tratamiento respectivo. 4. El promotor de salud y otros agentes comunitarios en salud promovern la importancia del control posparto, y referirn a la madre y al recin nacido(a) al establecimiento de salud a los primeros siete das posparto. 5. Se har visita domiciliar o se citar a toda purpera con riesgo o faltista a control post-parto.
MANEJO DEL PUERPERIO INMEDIATO
NIVEL DE ATENCION II III

Realice o complete la historia clnica materno perinatal y el carn materno. Mantenga vigilancia y registro de los signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), cada quince minutos la primera hora y cada treinta minutos la segunda hora. Tranquilice a la paciente. Escchela y responda atentamente sus dudas. Realice masaje del fondo uterino y evale el sangrado durante las primeras dos horas posparto y el estado de la episiotoma, si se realiz. Asegrese que el tero no se relaje despus de suspender el masaje uterino.

X X X X X

X X X X X

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Inicie el alojamiento conjunto lo ms pronto posible, si la condicin materna y del recin nacido lo permiten. Promueva la lactancia materna precoz. Brinde apoyo constante para conseguir una succin adecuada. Permita la ingesta de lquidos va oral inmediatamente, si la paciente lo desea. MANEJO SUBSIGUIENTE Indique dieta corriente segn horario de alimentacin y deseo materno. Verifique la diuresis espontnea en primeras ocho horas y la deposicin fecal en las prximas veinticuatro horas. Indique bao diario e higiene perineal cada doce horas. Prescriba analgsicos: Acetaminofen 1 gramo va oral cada seis horas. Considere otro analgsico. Refuerce el inters en la lactancia materna. Facilite el alojamiento conjunto. Revise resultados de exmenes de laboratorio indicados durante el ingreso. Indique otros exmenes de laboratorio, si condicin de la paciente lo amerita. En mujeres Rh (-) Du (-) con prueba de Coombs indirecto (-) y su hijo Rh positivo, indique gamamglobulina anti-D 300 gr intramuscular, dentro de las primeras 72 horas postparto. La lactancia materna est contraindicada en caso de mujer con: VIH o sida, hipertiroidismo con medicacin, miastenia gravis, tuberculosis activa y trasplante renal. ANTES DE DAR ALTA Realice examen fsico completo. Sea minucioso en mamas y perin. Si la paciente est asintomtica, proceda a dar el alta. Indique analgsicos. Prescriba suplemento de sulfato ferroso (300 mg va oral cada da) y multivitaminas prenatales (1 tableta va oral cada da) por treinta das Administre Vitamina A 200,000 UI. Dosis nica. De consejera en Planificacin Familiar. Refiera a control en los primeros siete das al establecimiento de salud ms cercano. Entregue el carn materno debidamente lleno con la informacin referente al parto, puerperio inmediato y condiciones del recin nacido/a. Si la paciente present morbilidad, enve la hoja de retorno completa y correctamente llena (con letra legible), con la informacin correspondiente a la patologa y tratamiento prescrito. Promueva con la madre y su grupo familiar la importancia del registro oportuno del nacimiento de su hijo/a en la alcalda correspondiente. De consejera relacionada al auto-cuidado de su salud y del recin nacido(a,) que incluya: Alimentacin de la madre. Importancia de lactancia materna exclusiva. Cuidado de mamas y pezones Cuidados del recin nacido/a y estimulacin temprana.

X X X
II

X X X
III

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Ejercicio durante el puerperio Inicio de relaciones sexuales y uso de mtodos de planificacin familiar. Cuidados higinicos Descanso Reconocimiento de signos y sntomas de alarma. Uso de medicamentos en base a prescripcin mdica Nivel de riesgo reproductivo Manejo psico-afectivo del puerperio.

CONTROL POST-PARTO
Ecos I

NIVEL DE ATENCIN II III

Revise en el carn materno la informacin sobre el parto: lugar de atencin; resultado de exmenes tomados; si hubo complicaciones; tratamientos recibidos. Investigue si ha presentado: dolor abdominal, fiebre, problemas para el amamantamiento, sangrado abundante o ftido, dificultad para orinar o defecar, sntomas de depresin. Indague si tiene alguna duda y aclresela. Realice examen fsico completo: Tome signos vitales: peso, temperatura, tensin arterial y frecuencia cardaca. Busque palidez en conjuntivas y palmas. Evale estado de las mamas y pezones. Palpe el tero. Revise la vulva y el perin: caractersticas de los loquios, edema, secreciones anormales, estado de heridas. Clasifique como postparto normal, si no hay presencia de signos y sntomas de alarma (Ver anexo 14). De consejera relacionada al auto-cuidado de su salud, y del recin nacido/a. Administre Vitamina A 200,000 UI. Dosis nica. Si no se cumpli en el Hospital previo al alta. Prescriba sulfato ferroso 300 mg y cido flico 5 mg va oral cada da, a completar por 3 meses.

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XIII. ATENCIN DEL RECIN NACIDO.


Es el conjunto de actividades e intervenciones inmediatas que se aplican al recin nacido/a en el momento del nacimiento a fin de asegurar su bienestar.

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Objetivo Proporcionar atencin inmediata, oportuna, y de calidad, que asegure la adaptacin del beb a la vida extrauterina, previnindole daos a futuro.

adecuada

En aquellas situaciones en que el parto es atendido en el Primer Nivel de atencin, debern aplicarse los lineamientos para la atencin inmediata del recin nacido/a establecidos en el presente documento. Abordaje para la atencin Inmediata del recin nacido: 1. Verificar que el equipo de reanimacin del recin nacido est completo y en condiciones ptimas para su uso. 2. Apagar el aire acondicionado previo al nacimiento del recin nacido. 3. Cumplir todas las medidas de asepsia, antisepsia y bioseguridad.

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO/A EN SALA DE PARTOS


II

NIVEL DE ATENCIN

III

EN EL MOMENTO DEL PARTO: Al salir la cabeza, descarte presencia de circular de cordn al cuello. Si existe y no est apretado, deslcelo por encima de la cabeza del beb. Si est ajustado, pncelo y crtelo antes de desenrrollarlo. Verifique el estado del recin nacido segn flujograma de reanimacin neonatal, es decir, hgase las siguientes cuatro preguntas: El recin nacido es de trmino? El lquido amnitico est claro? El recin nacido respira o llora? El recin nacido tiene buen tono muscular? Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es NO: Pince y corte el cordn umbilical inmediatamente. Llvelo a la mesa de reanimacin y Proceda segn gua de reanimacin neonatal. Si la respuesta a todas las preguntas es SI: Proporcione calor, colocando al beb sobre el vientre materno en decbito dorsal. Fomente el vnculo afectivo. Despeje la va area: aspire cuidadosamente las secreciones (primero de cavidad oral y despus de las fosas nasales) con una perilla de hule. Seque suavemente la cabeza y el cuerpo con campos tibios. Abrguelo. Retire los paos. Evale respiracin, frecuencia cardaca y color. Si el recin nacido respira, tiene una frecuencia cardaca mayor de 100 por minuto y est rosado. Evale el APGAR al primer minuto (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono X X X X
II

X X X X
III

X 53

muscular y respiracin). Ver anexo 28. Pince y corte el cordn umbilical y asegrese de la presencia de dos arterias y una vena. Traslade al recin nacido/a a la fuente de calor radiante Coloque clamp umbilical aproximadamente a 3 cm de la base del cordon, retirando la porcin de cordn restante. Revise que el Clamp est firmemente cerrado. Aplique alcohol al 70% comenzando por la base, evitando contacto con la piel del abdomen del recin nacido/a. Realice profilaxis ocular, aplicando ungento oftlmico de Tetraciclina al 1% o ungento de eritromicina al 0.5% en ambos ojos, para prevenir oftalmia neonatal. Evale el APGAR a los cinco minutos (color, frecuencia cardiaca, irritabilidad refleja, tono muscular y respiracin). Identifique el recin nacido/a colocndole una pulsera o brazalete en la mueca derecha que contenga la siguiente informacin: nombre de la madre, nmero de registro y sexo del recin nacido/a. Mustrele el neonato a la madre (haciendo nfasis en el sexo) y el brazalete que lo identifica. Infrmele sobre el estado de salud y condiciones generales,recordar procedimiento de egistro segn LEPINA. Promueva y favorezca el inicio de la lactancia materna en la primera media hora posparto, si la condicin clnica de la madre y el neonato lo permite, colocndolo sobre el torx y abdomen de la madre en contacto piel a piel, para que le brinde amor y calor y ayudando para que agarre el pezn (apego precoz) Tome las medidas antropomtricas del recin nacido: peso, longitud, permetro ceflico, toracico y abdominal. Efecte exploracin fsica completa, con el fin de asegurar el bienestar del recin nacido/a y descartar malformaciones congnitas. Verifique permeabilidad de coanas, esfago y ano. Determine edad gestacional utilizando el mtodo de Ballard. (ver anexo 29). Complete la seccin Recin Nacido de la historia clnica perinatal. Aplique vitamina K va intramuscular en la cara a nterolateral del muslo del recin nacido/a, segn dosis recomendada: X X X X X X X X X X X X

X X X X

X X X X

1 mg. para nios con peso >1,000 gr. y 0.5 mg. para recin nacidos <1,000 gr.
Tome las huellas plantares al recin nacido/a en el certificado de nacimiento. Limpie al recin nacido/a si presenta secreciones sobre su piel (no quite el vrmix). Abrguelo(a). Practique el alojamiento conjunto y apoye la lactancia materna a libre demanda, siempre y cuando la condicin de ambos sea estable.

X X

X X

CUIDADOS PREVIO AL ALTA Evale clnicamente al recin nacido/a previo al alta.

II

III

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Inicie vacunacin segn esquema vigente: aplique BCG. Anote en el carn de vacunacin y en la hoja de la historia clnica perinatal. Asegurar la toma de RPR al recin nacido previo al alta, cuando a la madre no le fue tomado o no se conocieron sus resultados. Aconseje a la madre sobre signos de peligro y cuidados bsicos del recin nacido/a. Al alta del recien nacido/a, refiera a control precoz de su crecimiento y desarrollo tamizaje neonatal en los primeros siete das de vida. y al

X X X X X X X X X

X X X X X X X X X

Entregue hoja de plantares, carn materno con datos de parto y recin nacido completamente lleno, entregue carn infantil. Promueva con la madre y su grupo familiar la importancia del registro oportuno del recin nacido/a en la alcalda correspondiente. Todo recin nacido/a cuya condicin clinica lo amerite, deber ser referido(a) a un nivel de mayor complejidad y su manejo se har en base a protocolos. Todo recien nacido/a debe recibir visita domiciliar, por el promotor/a o equipo de salud en las primeras 24 -48 horas, posterior a su nacimiento. Todo recien nacido de parto extrahospitalario deber recibir los cuidado inmediatos que corresponda.

XIV. DISPOSICIONES FINALES


A. Forman parte integrante del presente lineamiento los anexos siguientes: 1) Anexo 1. Cuidado preconcepcional. Hoja filtro. 2) Anexo 2. Cuidado preconcepcional. Acciones a tomar segn factores de riesgo. 3) Anexo 3. Control prenatal. Hoja Filtro. 4) Anexo 4 A-B. Historia clnica prenatal anverso y reverso. 5) Anexo 5 A-B. Carn materno perinatal del SIP anverso y reverso. 6) Anexo 6. Clasificacin de la OMS del estado nutricional 7) Anexo 7.Ganancia de peso en el embarazo. 8) Anexo 8. Indice de masa corporal segn edad. 9) Anexo 9. Regla de Naegele. 10) Anexo 10. Esquema de vacunacin con Td. 11) Anexo 11. Curva de crecimiento de la altura uterina. 12) Anexo 12. Examen de laboratorio durante prenatal. 13) Anexo 13.Pruebas de bienestar fetal antenatal. 14) Anexo 14. Signos y sntomas de complicaciones por trimestre en embarazo. 15) Anexo 15. Protocolo de desensibilizacin oral a la penicilina. 16) Anexo 16. Mtodos de planificacin familiar en post-parto. 17) Anexo 17. Consejera en lactancia materna. 18) Anexo 18. Relaciones sexuales durante el embarazo. 19) Anexo 19. Deteccin de violencia basada en gnero.
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20) Anexo 20. Consejera para adolescentes. 21) Anexo 21. Maniobras de Leopold. 22) anexo 22. Puntaje de Bishop. 23) Anexo. 23 Valoracin clnica de la pelvis. 24) Anexo 24 A. Partograma anverso 25) Anexo 24 B. Partograma reverso 26) Anexo 25. Planos de Hodge. 27) Anexo 26. Manejo activo del trabajo de parto. 28) Anexo 27 Maniobra de Ritgen 29) Anexo 28. Escala de APGAR 30) Anexo 29. Escala de Ballard 31) Anexo 30 A. Algoritmo para la Prevencin de la Transmisin Vertical de VIH y Sfilis. 31) Anexo 30 B. Mujeres en Trabajo de Parto sin Control Prenatal o sin Pruebas de Sfilis. 32) Anexo 30 C. Mujeres en Trabajo de Parto con Control Prenatal y Tratamiento Profilctico para Prevencin de la Transmisin Vertical de VIH. B. Quedan sin efecto las Resoluciones Ministeriales siguientes: 1. Nmero 884, de fecha 20 de diciembre de 2001, que oficializ la Directiva Tcnica Nacional para la Atencin de la Mujer durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido.

XV. VIGENCIA
Los presentes Lineamientos Tcnicos entrarn en vigencia, a partir de la fecha de oficializacin. San Salvador, 31 de agosto del ao dos mil once.

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ANEXOS

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ANEXO N 1
CUIDADO PRECONCEPCIONAL. HOJA FILTRO.
Instrucciones: Marque con una X la casilla de la derecha correspondiente, si la usuaria contesta S a la condicin o factor de riesgo explorado. Si la respuesta es afirmativa a uno o ms factores de riesgos; la usuaria elegible para consulta preconcepcional especializado

FACTORES O CONDICIONES DE RIESGO BIOLOGICOS / OBSTTRICOS


Mujer > 35 aos Adolescencia (< 19 aos) Intervalo intergensico< 24 meses Estado nutricional deficiente (IMC 2 <18.5 Kg / m ) Obesidad ( IMC >30 Kg / m ) Cardiopatas Asma bronquial Diabetes Mellitus y gestacional Hipertensin arterial Trombosis venosa actual o previa Endocrinopatas Colagenopatas profunda
2

SOCIALES
Unin inestable Alcoholismo Adicciones Delincuencia Pobreza extrema Analfabetismo Baja escolaridad

4 ms embarazos Dos o ms abortos consecutivos o no consecutivos. Muerte perinatal previa. Recin nacido previo con defectos congnitos. Bajo peso al nacer (< 2,500 gr) Parto prematuro previo. Hemorragia postparto previa. Infeccin puerperal previa. Embarazo mltiple previo . Hipertensin inducida embarazo previa. por el del

Violencia sexual Violencia intrafamiliar Inaccesibilidad a los servicios de salud

Enfermedad. Gestacional Trofoblasto previa. Embarazo ectpico previo.

Prcticas sexuales de riesgo Carga laboral alta (>10 horas por da; >6 horas de pie al da) Exposicin ocupacional a txicos, solventes, qumicos, sustancias radioactivas o exposicin a altas temperaturas.

Sndrome convulsivo

Cesrea previa.

Trastornos de la salud mental Anemia antes del embarazo IVU crnica Mujer viviendo con VIH / SIDA

Ciruga plvica previa. Anomala plvica. Malformaciones uterinas. Consumo de medicamentos Anticonvulsivantes, cumarinicos, antihipertensivos, tretoina. Isoinmunizacin Rh previa.

Infecciones Sexual

de

Transmisin

Estos los factores sociales sealados no ameritan consulta preconcepcional con especialista

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ANEXO N 2 CUIDADO PRECONCEPCIONAL. ACCIONES A TOMAR SEGN FACTORES DE RIESGO. DATOS GENERALES
FACTOR DE RIESGO Edad materna avanzada (> 35 Aos) COMPLICACIONES ASOCIADAS Complicaciones mdicas, ginecolgicas, quirrgicas, genticas Prematurez. Anomalas especficas como gastrosquisis en <19 aos. Morbi- mortalidad en embarazo y parto en < 15 aos Trastornos hipertensivos RCIU Mutaciones de Novo (tipo dominante) A mayor grado de consanguinidad mayor riesgo. Aborto. Muerte fetal. Prematurez. Bajo peso al nacer. Defectos congnitos ACCIONES Asesora de riesgo de embarazo basado en la edad. Consejera de Salud sexual y reproductiva.

Edad materna precoz (< 19 aos)

Edad paterna avanzada Consanguinidad

Ocupacin Trabajo >10 horas al da. Permanecer de pie > 6 horas continuas Exposicin a txicos/ qumicos (solventes)

Asesora de riesgo de embarazo basado en la edad Investigar el grado de parentesco y si es dentro de los tres primeros grados de consanguinidad referir a asesora gentica. Recomendar adoptar medidas de higiene ocupacional o cambio de actividad laboral de ser posible

Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

TRASTORNOS MENTALES
FACTOR DE RIESGO COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES

Ansiedad. Depresin.

Esquizofrenia

1. Si abandona la medicacin, se dan recadas en 50% de casos 2. Las Sales de Litio y los inhibidores de serotonina tienen efectos teratognicos 1. Alta probabilidad de sufrir descompensacin, infanticidio o de autolesionarse. 2. Los Antipsicticos son altamente teratognicos (La Clorpromazina es la ms peligrosa)

1. Referir a Psiquiatra 2. Mantenga comunicacin con psiquiatra. 1. Referir a Psiquiatra 2. Mantenga comunicacin con psiquiatra. .

Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

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ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS FACTOR DE RIESGO Intervalo intergensico Corto (<24 meses) Multiparidad (>4 embarazos) COMPLICACIONES ASOCIADAS Mayor riesgo de morbilidad materno-perinatal Aumenta al doble probabilidad de muerte fetal intraparto. Aumenta el riesgo de muerte materna y neonatal. ACCIONES Aconseje intervalo: >24 meses postparto y >6 meses post aborto. Informe sobre los riesgos reales y sobre la conveniencia de una nueva gestacin. Si opta por nuevo embarazo: extreme cuidado durante el prenatal, parto y post-parto. Investigue Edad gestacional de la perdida y antecedentes de otras prdidas. Malformaciones uterinas incompetencia cervical. Desordenes hormonales. ITS en abortos habituales. Enfermedades inmunolgicas. Informe sobre la probabilidad de repetir el fenmeno. Indique VDRL para descartar Sfilis materna o para descartar sndrome antifosfolpido primario. Realice prueba de tolerancia a la glucosa (75 gramos de glucosa para no embarazada), y estudios especficos de la coagulacin (TPT activado) y anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipinas. Planifique el cuidado de futuro embarazo. Refiera a nutricin si: pacientes con IMC <18.5 30 kg / m2.. Tabaquismo: refiera a clnica de tabaquismo, incentivar a la reduccin a la adiccin del tabaquismo pasivo o activo. Recomiende Intervalo intergensico >24 meses. Descarte incompetencia cervical . De tratamiento de ITS a usuaria y pareja, si es necesario. Trate enfermedad periodontal y procesos infecciosos. Investigue bacteriuria asintomtica e infeccin de vas urinarias y trate. Recomiende mejorar estado nutricional en pacientes de bajo peso. Informe riesgo en mujeres <15 aos >35 aos. Recomiende Intervalo intergnesico 24 meses. Indique suspender consumo de tabaco y de drogas ilcitas. Controle adecuadamente las enfermedades crnicas. Investigue sobre: tipo de histerotoma (incisin en T>riesgo), prolongaciones de histerotoma, infecciones de herida quirrgica; periodo intergensico y nmero de cesreas previas para evaluar riesgo. Informe sobre riesgos de ruptura uterina y hemorragia.

Aborto previo

Mortinato y Muerte neonatal previa

Existe riesgo de repetir el evento.

Parto pretrmino

Riesgo aumenta: 10-15% con 1 parto pretrmino. 40% con 2 partos pretrmino. 60% con 3 ms partos pretrmino.

Restriccin del crecimiento intrauterino

Cirugas previas del tracto reproductivo: miomectoma, reseccin del tabique, conizacin, cesrea previa, cerclaje cervical. Malformaciones uterinas

Mayor riesgo de: ruptura uterina, inserciones placentarias anormales, hemorragias graves.

Mayor riesgo de prdidas recurrente en 1er y 2 trimestre.

Refiera a tercer nivel para evaluar tratamiento quirrgico.

Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

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ENFERMEDADES MDICAS NO-TRANSMISIBLES Las mujeres que presentan enfermedades crnicas requieren un manejo interdisciplinario, por lo que se deben considerar las interconsultas necesarias ante el deseo de un embarazo.
FACTOR DE RIESGO COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES

Diabetes

Aumenta riesgo de abortos, malformaciones fetales, fetopatas, prematurez, muerte fetal y materna.

El objetivo primordial es la euglicemia periconcepcional Realice tamizaje preconcepcional a mujeres con diabetes gestacional previa o IMC 30 kg/ m2... Logrado el embarazo, se requiere manejo por equipo especializado. Debe lograr eutiroidismo previo al embarazo. Advierta sobre la importancia del tratamiento durante el embarazo Logrado el embarazo, manejo por equipo especializado. Refiera a nivel especializado. Realice buena evaluacin clnica. Refiera con gineclogo, quien evaluar el cambio de antihipertensivos y las interconsultas con las especialidades que corresponda. Si hemoglobina es < 7gr/dl, refiera a medicina interna. Si hemoglobina > 8 gr/dl a < 11gr/dl, solicite frotis de sangre perifrico, de consejera nutricional y dieta adecuada, Trate con hierro elemental (60 mg v.o. c/ da) durante tres meses y solicite hemoglobina de control post-tratamiento. D educacin nutricional. Recomiende continuar tratamiento. Al momento de deseo de embarazo, consulte con mdico tratante. Una vez logrado embarazo, refiera a control especializado. Recomiende continuar tratamiento. Al momento de deseo de embarazo, consulte con mdico tratante para cambio de medicamento. Una vez logrado embarazo refiera a control especializado.

Enfermedades Tiroideas

Cardiopatas

RCIU, BPEG, prematurez, Preeclampsia, insuficiencia cardaca congestiva, desprendimiento de placenta, mortinato Adems en hipertiroidismo, crisis tiroideas y en hipotiroidismo neonatal. Causa importante de mortalidad materno-perinatal. Mortalidad Materna, preclampsia, eclampsia, RCIU, BPEG, prematurez y mortalidad perinatal.

Hipertensin crnica

Anemia

Se asocia con placenta previa, hipertrofia y desprendimiento placentario, preeclampsia y hemorragia postparto. Si es severa RCIU y mortalidad neonatal. Las mujeres con anemia corren con mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas durante embarazo, parto o puerperio. Las pacientes con asma descompensada pueden presentar: preeclampsia, hipertensin, hipermesis gravdica, aborto espontneo, RCIU, parto prematuro y bajo peso al nacer. Aumento de defectos congnitos de 1/15 por uso de anticonvulsivantes. Convulsiones repetidas se asocian a abortos espontneos, hipoxia fetal, bradicardia y muerte perinatal.

Asma

Convulsiones

Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

61

ENFERMEDADES MATERNAS TRANSMISIBLES


FACTOR DE RIESGO COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES

Rubola, Varicela

Abortos. Malformaciones congnitas. Infeccin perinatal Infeccin congnita. Sordera neurosensorial Retardo mental Abortos. Malformaciones congnitas. Infecciones congnitas. Transmisin materno infantil

Citomegalovirus

Toxoplasmosis

Sfilis

VIH

Transmisin materno-infantil

Hepatitis B

Prematurez Bajo peso para edad gestacional Mayor morbilidad y mortalidad materna RCIU, BPEG, sepsis neonatal y muerte.

Gripe

Tuberculosis

Descarte infeccin previa. Investigue inmunizacin: Si no ha sido vacunada, cumpla vacuna al menos tres meses antes del embarazo. Recomiende uso de guantes y lavado de manos. (Fuente de transmisin es la orina de nios pequeos; por lo que el riesgo de infeccin es mayor en personal que manipula paales). Recomiende medidas preventivas: No consumir carne cruda o poco cocida; lavado de manos al manipular carne cruda y los utensilios en contacto con carne cruda; desinfectar los vegetales crudos. Indique RPR. Si resultado es (+), prescriba tratamiento: Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM cada semana # 3. Si es alrgica a penicilina, se recomienda Doxiciclina 100 mg VO c/12hrs por 14 das o Tetraciclina 500 mg VO c/6hrs por 14 das. Recomiende postergar embarazo hasta terminar tratamiento. Dar tratamiento a pareja Brinde consejera previo y posterior a la prueba y llene consentimiento informado. Si prueba es (+) informe sobre riesgo de transmisin materno-infantil y la necesidad de terapia antirretroviral si se embaraza. Si decide no embarazase, indique mtodo de Planificacin Familiar. Investigue inmunizacin previa, especialmente en adolescentes. Puede aplicar vacuna durante el embarazo (es una vacuna de virus muertos), si est indicado. La vacuna anti-influenza es segura durante embarazo ((virus inactivado). Recomiende la vacunacin anti- H1N1. Recomiende posponer el embarazo en caso de infeccin activa.

Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

FACTORES SOCIALES
FACTOR DE RIESGO COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES

Violencia de gnero

Riesgo de morbi-mortalidad tanto para la madre como para el hijo/a.

Investigue si sufre de violencia. Apyela y aydela a evaluar su situacin actual. Explore opciones. Aydela a identificar recursos locales de apoyo (familia, amigos, comunidad u ONGs) Recurdele que hay recursos legales, si el caso 62

Analfabetismo y bajos recursos econmicos

Riesgo de morbi-mortalidad tanto para la madre como al hijo/a. Se asocian a: Desnutricin y anemia materna, restriccin de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer.

lo amerita. Instruya de la importancia de alimentacin adecuada con los pocos recursos que la paciente posee. Brinde consejera sobre la importancia del control prenatal precoz y sistemtico al embarazarse. Prevenga la anemia.

ESTILOS DE VIDA
FACTOR DE RIESGO COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES

Obesidad (IMC >30 2 Kg /m )

Bajo peso pregravdico (IMC <18.5 2 Kg /m ) Desrdenes alimentarios (anorexia, bulimia) Ejercicio

En la mujer: hipertensin inducida por embarazo, diabetes, trastornos tromboemblicos, aumento de cesreas, infecciones, anemia postparto y muerte materna. En el Recin Nacido: defectos del tubo neural, macrosoma fetal, prematurez, partos distcicos, depresin neonatal y muerte fetal. Prematurez. RCIU. Gastrosquisis. Altas tasas de aborto y depresin postparto.

Recomiende bajar de peso. Indique una dieta balanceada y saludable, rica en folatos y carotenoides. Indique cido flico 5 mg/da. Referir a evaluacin nutricional

Si es posible, recomiende evaluacin por nutricionista. Brinde suplementos nutricionales. Investguelo, las pacientes suelen ocultarlo. Recomiende posponer el embarazo. Refiera a Psiquiatra. Recomiende ejercicios. Los aerbicos son convenientes, ya que fortalecen los msculos y activan la circulacin venosa.

Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

CONSUMO DE SUSTANCIAS
FACTOR DE RIESGO COMPLICACIONES ASOCIADAS ACCIONES

Tabaco

Alcohol

Drogas

Caf, t, gaseosas.

Produce: Infertilidad, aborto espontneo, RCIU, bajo peso al nacer, prematurez, desprendimiento de placenta, muerte fetal y perinatal, infecciones respiratorias del RN. El consumo excesivo produce: Sndrome del Alcohol fetal, Muerte intrauterina, restriccin del crecimiento pre y postnatal, alteraciones del sistema nervioso central y de la conducta. Cocana: disrupcin vascular expresados en anomalas del SNC, defectos por reduccin de miembros y RCIU. Marihuana: igual al tabaco. er Alta ingesta durante 1 trimestre se

Refiera a clnica de tabaquismo. Incentive la reduccin a la adiccin del tabaquismo pasivo o activo. Incentive a la reduccin de su consumo.

Proponga un plan de tratamiento para el abandono de la adiccin. Indique posponer el embarazo. Refiera a Salud Mental. Aconseje evitar su consumo. 63

asocia a aborto espontneo y a restriccin del crecimiento intrauterino.


Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

CONSUMO DE MEDICAMENTOS
Anticonvulsivantes Difenilhidantona: interfiere en metabolismo de folato lo que provoca defectos del tubo neural y Sndrome hidantonico fetal: RCIU, microcefalia, dismorfias faciales, paladar hendido y labio leporino, hipoplasia digital distal y a veces cardiopata. cido Valprico: defectos del tubo neural, RCIU, retraso en el desarrollo y en el aprendizaje, adems cardiopata congnita. Altamente teratognicos. Producen hipoplasia del cartlago nasal, atrofia ptica y epfisis punctata. Recomiende continuar tratamiento Al momento de deseo de embarazo, consulte con mdico tratante para cambio de medicamento. Una vez logrado embarazo, refiera a control especializado. Prescriba cido flico 5 mg/da va oral durante periodo periconcepcional y continuar durante todo el embarazo.

Cumarnicos

Antihipertensivos

Antibiticos

Isotretinona (tratamiento de acn qustico) y Etretinato (psoriasis).

Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) y Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II): producen dao renal fetal cuando son usados en 2 y 3 trimestre. Estreptomicina y Kanamicina: Producen sordera. Tetraciclinas: Causan trastornos esquelticos y de la constitucin del esmalte de los dientes, defectos del tubo neural, paladar hendido, labio leporino, cardiopatas y acortamiento de extremidades. Adems, producen toxicidad heptica en las mujeres. Altamente teratognicos: Producen defectos craneofaciales, cardiovasculares, del SNC y timo.

Recomiende continuar tratamiento. Al momento de deseo de embarazo, consulte con medico tratante para cambio de medicamento. Una vez logrado embarazo, refiera a control especializado. Refiera con gineclogo, quien evaluar el cambio de antihipertensivos y las interconsultas con las especialidades que corresponda.

Indique antibiticos clase A y B.

Recomiende posponer el embarazo hasta 1 ao despus de finalizar el tratamiento. Indique un anticonceptivo seguro.

Fuente: CLAP/ OPS. Guas para el continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009.

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ANEXO N 3 CONTROL PRENATAL. HOJA FILTRO


Nombre de la Paciente: _______________________________________ No. de Expediente:_________________ Direccin: ______________________________________________________ Tel. __________________ Instrucciones: La seccin Antecedentes Obsttricos la llenar slo durante la inscripcin. Las 2 secciones restantes sern llenadas durante la inscripcin y los controles prenatales subsecuentes. Marque con una cruz la casilla correspondiente segn responda la embarazada. La respuesta afirmativa de 1 ms criterios significa que la mujer No es elegible para recibir Control Prenatal Bsico (En el Primer Nivel). Refirala al Control Prenatal Especializado (Utilizando la hoja de referencia y retorno) con ECO-E, Unidad de salud con gineclogo, hospital de Segundo o Unidad perifrica del ISSS. Si el gineclogo considera que debe continuar en control prenatal especializado deber llenar una nueva hoja filtro y actualizarla segn corresponda. Para el ISSS, Se referir para el Tercer Nivel de Atencin las que presenten 2,6,10,12,13,14,15,16,19,22,29,30 y 31 positivos, excepto cesrea anterior los numerales

I.

ANTECEDENTES OBSTTRICOS

FECHA

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

1. Muerte Fetal o muerte neonatal previa. 2. Antecedentes de 2 ms abortos espontneos previos. 3. Peso al nacer del ltimo beb < 2,500 gr (<5.4 lb) 4. Peso al nacer del ltimo beb > 4,000 gr (>8.62 lb) 5. Hipertensin o preeclampsia/eclampsia embarazo(s) anterior(es) en

6. Cirugas previas del tracto reproductivo: miomectoma, reseccin del tabique, conizacin, cesrea previa, cerclaje cervical. 7. Antecedentes de parto prematuro o inmaduro. 8. Antecedente de parto difcil (Presentacin anormal, duracin mayor a 24 horas, desgarros grado III-IV) 9. Antecedente de hemorragia postparto en embarazos previos. 10. Madre Rh (-) con antecedente de Isoinmunizacin Rh 11. Malformaciones congnitas previas

65

II. HISTORIA MDICA GENERAL


NO

2
SI NO SI NO

3
SI

4
NO SI NO

5
SI

Diabetes ( tipo I ,II o Gestacional) Trastornos neurolgicos (Epilepsia, paraplejia, ACV previo, anomalas de columna, entre otros) Trombosis venosa profunda (actual o previa). Cardiopata (Congnita o adquirida) Consumo de drogas o alcohol. Trastornos depresivos. Trastornos de ansiedad. Cualquier otra enfermedad o afeccin mdica severa Por favor especifique_____________________________
10 20 SI NO SI NO 30 SI NO 40 SI NO 50 SI

III. EMBARAZO ACTUAL


Embarazada < 15 aos >35 aos de edad Estado nutricional (IMC< 18.5 Kg/m2 > 40 Kg/m2) Presin arterial 140/90 mm de Hg. Violencia basada en gnero (Intrafamiliar / Sexual) Embarazo no deseado Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple Discordancia entre edad gestacional y altura uterina o sospecha de Restriccin de Crecimiento intrauterino Diagnstico o sospecha de parto prematuro o inmaduro Hemorragia Vaginal. Infecciones de transmisin sexual (VIH/SIDA, sfilis) Existencia de otros signos/sntomas de alarma: dolor de cabeza; dolor en epigastrio o hipocondrio derecho; problemas visuales: visin doble, visin borrosa, escotomas, fosfenos y amaurosis. Masa Plvica
ES ELEGIBLE PARA CONTROL PRENATAL BASICO?

NO

Si la respuesta a la pregunta anterior es NO, ser referida al establecimiento:___________________________________

66

ANEXO N 4.A HISTORIA CLNICA PERINATAL. ANVERSO.

67

ANEXO N 4.B HISTORIA CLNICA PERINATAL. REVERSO

68

ANEXO N 5.A CARN MATERNO PERINATAL DEL SIP. ANVERSO

69

ANEXO N 5.B CARN MATERNO PERINATAL DEL SIP.

REVERSO

70

ANEXO N 6
Clasificacin de la OMS del Estado Nutricional segn el ndice Masa Corporal

CLASIFICACIN Bajo peso Severa Moderada Aceptable Normal Sobrepeso Pre-obeso Obeso Obeso tipo I Obeso tipo II Obeso tipo III

VALORES PRINCIPALES >18. 5 >16.0 16.0.- 16.9 17.0 18.9 18.5 24.9 >25.0 25.0 29.9 >30.0 30.0 34.9 35.0 39.9 40.0

Programa FORMA. Recomendaciones para la perdida de peso y mantenimiento en casos de obesidad . De la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin

ANEXO N 7: GANANCIA DE PESO EN EMBARAZO RECOMENDADA SEGN IMC


PREGESTACIONAL.

Cuando el peso pre-gravdico es conocido, se utilizar para calcular el ndice de masa corporal (IMC). Si no se conoce ste, el peso de la primera consulta (cuando ocurre durante el primer trimestre) se asumir como tal, y se utilizar para calcular el IMC. Este ndice permite estimar los rangos de aumento de peso adecuados durante el embarazo. El IMC se calcula de la siguiente manera: IMC = Peso en kilos / talla en metros al cuadrado.
AUMENTO DE PESO DURANTE EMBARAZO RECOMENDADO SEGN IMC PREGESTACIONAL CATEGORIA DE PESO Bajo Peso Peso Normal Sobrepeso Obesidad IMC (Kg / m2) 12.0 -18.4 18.5 24.9 25.0 29.9 30.0 ms AUMENTO TOTAL DE PESO EN Kg 12.5 18.0 11.5 16.0 7.0 -11.5 6.0

Fuente: CLAP / SMR. . Continuo de Atencin de la Mujer y el recin Nacido. 2009.

71

ANEXO N 8 IMC SEGN EDAD (EN AOS) EN ADOLESCENTES

72

ANEXO N 9 REGLA DE NAEGELE Sirve para calcular la fecha probable de parto (FFP). Se usa as: REGLA DE NAEGELE:
Al primer da de la ltima regla (FUR) se le suma 7 para calcular el da de la FPP Al mes de la ltima regla (FUR) se le restan 3 para calcular el mes de la FPP.

ANEXO N 10 ESQUEMA DE VACUNACIN CON Td. La Td es la vacuna indicada para la prevencin del ttanos en hombres y mujeres adolescentes, adultos y adultos mayores. Su esquema se presenta a continuacin:
DOSIS MOMENTO DE APLICACIN

1. Dosis 2. Dosis 3. Dosis 4. Dosis 5. Dosis Refuerzos

A partir de las 16 semanas 1 mes despus 1 ao despus o durante un embarazo posterior 1 ao despus o durante un embarazo posterior 1 ao despus o durante un embarazo posterior Cada 10 aos por el resto de la vida o durante un embarazo posterior

Fuente: MSPAS. Norma para la Prevencin y Control de las Enfermedades Inmunoprevenibles.

73

ANEXO N 11 CURVA DE INCREMENTO DE LA ALTURA UTERINA SEGN LA EDAD GESTACIONAL

74

ANEXO N 12 EXMENES DE LABORATORIO COMPLEMENTARIOS DURANTE EL CONTROL PRENATAL

EXAMEN

iNTERVENCIONES

RANGO EN SEMANAS < 12 se m Coombs Indirecto 16 -18 sem 26-28 sem 32-34 sem 38 sem

Indique Coombs Indirecto a toda mujer embarazada Rh (-) al inicio del embarazo y a las 26-28 semanas. Sospeche isoinmunizacin si la mujer Rh (-) si presenta hemorragia obsttricas: o o o Aborto previo Muerte perinatal previa. Ictericia en recin nacido previo (con necesidad de fototerapia o exsanguineo-transfusin) Vacunacin anti- D en embarazo previo o post-parto previo. Maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis, cordocentesis)

o o

Dosis: -globulina hiperinmune anti-D 300 gr IM #1 Esta prueba se vuelve (+) en caso de: o Isoinmunizacin Rh o Inmunizacin anti-Rh Embarazada Rh (-) con Coombs Indirecto (+) arriba de 1:8 diluciones se tiene sospecha de isoinmunizacin materna y tiene que repetirse en 4 semanas para evaluar el comportamiento de las titulaciones. Si titulaciones son mayores o iguales a 1:16 referir a tercer nivel con perinatologa.

Urocultivo

Es el mejor mtodo diagnstico para IVU asintomtica o con sintomatologa. Indicarlo si tira reactiva o EGO (+) y se cuenta con recurso.

Prueba de OSullivan

Es una prueba de tamizaje de diabetes con carga oral de 50 gramos de glucosa. No requiere ayuno. Puede tomarse en cualquier momento. Indicarla a la embarazada si: o Edad > 30 aos; 2 o IMC >27 Kg/m u obesidad abdominal; o Tiene familiar diabtico en

75

primer grado de consanguinidad; Presenta antecedente obsttrico de diabetes gestacional o hijos macrosmicos (peso al nacer 4,000 gr); o Tiene antecedente de sndrome metablico. Debe tomarse entre las 24 y 28 semanas. Si glicemia 1 hora post-carga 140 mg/dl, indicar Curva de Tolerancia a la Glucosa y referir al siguiente nivel de atencin. Si valor 185 mg/dl catalguela como diabtica y refirala. o

EXMENES DE LABORATORIO COMPLEMENTARIOS DURANTE EL CONTROL PRENATAL

EXAMEN
Es una prueba confirmatoria de diabetes con carga oral de 100 gramos de glucosa. Requiere ayuno. Debe hacerse siempre que la Prueba de OSullivan resulte con un valor 140 <185 mg%. Realizarla por la maana, tras ayuno nocturno de 8-12 horas, Despus de 3 das de dieta no restringida de carbohidratos (150 gr / da) y estando la paciente activa. Se toma glicemia en ayunas y glicemia post-carga cada hora #3. Dos o ms valores anormales diagnostican diabetes gestacional. Valores diagnsticos: (4 Taller expertos OMS) o En ayunas: 95 mg% o 1 hora post-carga: 180 mg% o 2 horas post-carga: 155 mg% o 3 horas post-carga: 140 mg% Es una prueba treponmica que sirve para confirmar diagnstico de sfilis. Si es (+) de tratamiento, as: Penicilina Benzatnica 2.4 millones UI IM c/ Semana #3. No es til para diagnstico de re-infeccin, ya que permanece (+) durante aos. Tasa de falsos (+): 1% Requiere consentimiento informado y consejera pre y post-prueba. Si es (+), de consejera sobre transmisin materno-infantil del VIH y solicite Western Blot para confirmar el diagnstico. Valoran funcin renal. Si el resultado es anormal, sospeche trastorno hipertensivo del embarazo o nefropata y refiera.

Curva de Tolerancia a la Glucosa.

FTA-ABS

ELISA para VIH

Pruebas de funcin Renal: Creatinina, cido rico, Nitrgeno urico Pruebas de coagulacin: TP, TT, TPT, Fibringeno Plaquetas. Pruebas de funcin heptica: Transaminasas (TGO-TGP),

Si alterados, descarte sndrome HELLP o discrasias sanguneas.

Si alterados, descarte sndrome HELLP, enfermedad heptica o de vas biliares.

76

ANEXO N 13 PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ANTENATALES.


EXAMEN
Monitoreo Fetal No Estresante (NST) Prueba de bienestar fetal que se realiza mediante el registro y anlisis de los cambios de la frecuencia cardaca fetal relacionados con los movimientos espontneos del feto. Puede realizarse a partir de las 32-34 semanas de embarazo. Indicaciones: o Hipomotilidad fetal o Restriccin del crecimiento intrauterino o Embarazo postrmino o Oligohidramnios o polihidramnios o Embarazo mltiple o Mortinato previo o Trastornos Hipertensivos del embarazo. o Enfermedades maternas crnicas concomitantes o Cuando especialista considere necesario. Parmetros a evaluar: o Frecuencia cardiaca fetal basal: Es normal de 110-160 lpm o Variabilidad a largo plazo (Fluctuacin de la FCF basal durante un minuto o ms): Es normal de 6 a 25 lpm o Cambios de la FCF con los movimientos fetales. NST reactivo: Cuando se producen 2 aceleraciones de la FCF de ms de 15 latidos con una duracin de por lo menos 15 segundos en un lapso mximo de 20 minutos. El NST reactivo es indicativo de bienestar fetal. NST No-reactivo: Cuando los movimientos fetales no se asocian a ascensos durante 20 minutos de observacin. Acciones: 1. Estimule al beb gentilmente; 2. Cambie de posicin a la paciente; 3. Si paciente est en ayunas y no es diabtica, dele bebida azucarada y 4. Indique deambulacin. Repita NST 30 minutos despus. Si persiste No-reactivo: Indicar perfil biofsico u OCT. NST No satisfactorio: Cuando no se presentan movimientos fetales o no se grafica adecuadamente la FCF durante los 20 minutos de observacin. Acciones: Las mismas que para el NST no reactivo. Si no se registra la FCF adecuadamente, cambie de monitor. Si persiste no-satisfactorio, indicar o referir para perfil biofsico. Hallazgos Anormales: o Bradicardia: FCF <110 lpm por 4 minutos o ms; o Taquicardia: FCF >160 lpm por 4 minutos o ms; o Variabilidad a largo plazo disminuida: < 5 lpm. o Desaceleraciones variables atpicas: Se consideran patolgicas. Se caracterizan por disminucin de la FCF a menos de 80 lpm y una duracin mayor o igual a 1 minuto. Permite evaluar anatoma, biometra y bienestar fetal. En las mujeres con FUR incierta, indquela en la primera consulta para fechar el embarazo. En embarazos sin complicaciones se indicarn 3 ultrasonografas: Primera: A las 12-14 semanas; Segunda: Entre las 20-24 semanas, y Tercera: Entre las 32-34 semanas, segn capacidad resolutiva.

Ultrasonografa

77

EXAMEN
Perfil Biofsico Es una prueba de bienestar fetal que se realiza mediante la exploracin ultrasonogrfica de variables biofsicas del feto en un tiempo mximo de 30 minutos, en combinacin con el NST. Parmetros que se evalan: o Tono fetal; o Movimientos fetales; o Movimientos respiratorios; o Lquido amnitico; o Prueba No estresante (NST) Valoracin de parmetros: o Si est ausente: 0 o Si est presente: 2 Indicaciones: o NST No reactivo o Enfermedades crnicas maternas concomitantes o Preeclampsia Grave en manejo conservador o Restriccin del crecimiento intrauterino o Embarazo mltiple o Embarazo postrmino o Oligohidramnios o Mortinato previo, entre otras. Contraindicaciones: Ninguna. Interpretacin: o Puntaje de 8 a 10: El feto se encuentra en buenas condiciones. Se puede continuar embarazo. o Puntaje de 6: Si el embarazo es de trmino y existe oligohidramnios, evacuar. o Puntaje de 4 menos: Hay compromiso fetal. Si embarazo es de trmino, est indicada la terminacin del embarazo, si el embarazo es de pretrmino, referir a III nivel para toma de flujometra y decidir momento de la evacuacin segn resultado. Es el estudio doppler de la velocidad de la sangre en los vasos umbilicales (A. y V. Umbilical) y fetales (A. cerebral media, Ducto Venoso). Se mide: ndice de pulsatilidad (IP), ndice de resistencia (IR), Relacin sstole/distole (S/D), presencia de muesca diastlica. Es una prueba til para el seguimiento de embarazos de alto riesgo. (Por ejemplo: HTA con RCIU, Trastornos hipertensivos del embarazo, anemia fetal por isoinmunizacin Rh, entre otros.)

Flujometra

78

ANEXO N 14 SIGNOS Y SNTOMAS DE COMPLICACIONES POR TRIMESTRE DEL EMBARAZO. SIGNOS Y SNTOMAS
I TRIMESTRE II III PUERPERI O

Sangrado transvaginal Leucorrea ftida o abundante Palidez marcada Nuseas y vmitos intensos y repetidos. Fiebre. Disuria Caries o infecciones buco-dentales Sntomas de depresin / ansiedad Trastornos psico-somticos Signos fsicos de violencia Disminucin o ausencia de movimientos fetales Ruptura prematura de membranas Edema de cara, manos, miembros inferiores o anasarca. Trastornos visuales Dolor epigstrico Dificultad para respirar Tensin Arterial mayor de 140/90 Cefalea intensa No ganancia o ganancia excesiva del peso materno FCF menor de 110 latidos por minuto FCF mayor a 160 latidos por minuto Crecimiento fetal menor o mayor de lo esperado para la edad gestacional Presencia de contracciones uterinas antes de la semana 36
Fuente: MSPAS. Control Prenatal. Nuevo Enfoque. 2009.

X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

X X X

X X

X X X

X X X X

X X X X X

X X

X X X X X X X X

79

ANEXO N 15 PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACIN ORAL A LA PENICILINA La cantidad especfica de Penicilina se diluye en 30 cc de agua y luego se administra va oral. Dosis acumulada: 1.3 millones de UI. La desensibilizacin oral es ms segura que la parenteral. Siempre debe realizarse en el hospital por si se presentan casos de alergia. El Intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Tiempo requerido para la desensibilizacin: 3 horas con 45 minutos.
Penicilina V suspensin oral Concentracin ( UI / ml) Mililitros (ml) Unidades (UI) Dosis Acumulativa (UI)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 10,000 10,000 10,000 80,000 80,000 80,000 80,000

0.1 0.2 0.4 0.8 1.6 3.2 6.4 1.2 2.4 4.8 1.0 2.0 4.0 8.0

100 200 400 800 1,600 3,200 6,400 12,000 24,000 48,000 80,000 160,000 320,000 640,000

100 300 700 1,500 3,100 6,300 12,700 24,700 48,700 96,700 176,700 336,700 656,700 1,296,700

Fuente: OPS. Iniciativa Regional para la Eliminacin de la Transmisin Materno-infantil del VIH y la Sfilis Congnita en Amrica Latina y el Caribe. 2005.

80

ANEXO N 16 USO DE MTODOS DE PLANIFICACIN FAMILIAR EN EL POST-PARTO Retorno a la Fertilidad:


Mujeres que No amamantan: La fertilidad puede retornar incluso 4 semanas post-parto. Mujeres que amamantan: El retorno de la fertilidad puede posponerse hasta 6 meses, dependiendo de la intensidad y frecuencia del amamantamiento. PF post-parto en la Mujer que lacta: Debe considerarse 3 criterios al seleccionar el mtodo de planificacin familiar ms adecuado para la mujer que amamanta: La intencin de la planificacin ( si se desea un mtodo temporal o permanente) Las condiciones de salud de la mujer. Deseo de la mujer de usar un mtodo hormonal. En base a estos criterios, los mtodos de PF para la mujer que lacta se clasifican en orden de preferencia, de la siguiente manera: ORDEN DE PREFERENCIA Mtodos de Primera opcin: Mtodos No hormonales TIPO DE MTODO DE P.F. MELA (Mtodo lactancia-amenorrea. Debe cumplir 3 criterios: Lactancia exclusiva, amenorrea y beb menor de 6 meses) Mtodos de Barrera: o Condones o Espermicidas o Diafragma (despus de 6 semanas post-parto) Esterilizacin: o Femenina o Masculina Dispositivo intrauterino (DIU) ACO de solo Progestina Inyectables Implantes. ACO combinados Inyectables mensuales combinados

Mtodos de Segunda opcin: Mtodos Hormonales slo de Progestgeno Mtodos de Tercera opcin: Mtodos Hormonales Combinados

Fuente: Gua Tcnica de Atencin en Planificacin Familiar. Octubre de 2009.

Momento de Inicio del Mtodo de PF: El momento para iniciar la planificacin familiar en el post-parto depende de varios factores: 1. Decisin de la mujer de amamantar o no; 2. Condiciones mdicas propias de cada mujer; 3. Tipo de mtodo de planificacin familiar elegido; 4. Condiciones que facilitan o dificultan el acceso a los establecimientos de salud.
81

En la siguiente tabla se presenta las recomendaciones para el inicio de los diferentes mtodos de Planificacin Familiar en el perodo post-parto. MOMENTO DE INICIO
Mtodos que pueden utilizar las mujeres No-lactantes desde el postparto inmediato.

TIPO DE MTODO DE P.F.


Condones ACO de solo Progestina Inyectables de solo Progestina Implantes Espermicidas Esterilizacin femenina (Dentro de los primeros 7 das o hasta las 6 semanas) o masculina (en cualquier momento) T de Cobre (Inmediatamente despus de la expulsin de la placenta, transcesrea o despus de 4 semanas postparto) ACO combinados Inyectables combinados Diafragma (despus de 6 semanas post-parto) Mtodo natural basados en sntomas (Despus que reinicie menstruaciones regulares) MELA (Debe cumplir 3 criterios: Lactancia exclusiva, amenorrea y beb menor de 6 meses. Debe ser cambiado por otro mtodo de PF cuando ya no cumpla con cualquiera de los 3 criterios) Condones Espermicidas Esterilizacin Femenina (Dentro de los primeros 7 das, transcesrea, o despus de 6 semanas post-parto) o Esterilizacin masculina (en cualquier momento) T de Cobre (Inmediatamente despus de la expulsin de la placenta, transcesrea o hasta 6 semanas postparto) ACO de solo Progestina Inyectables de solo Progestina Implantes Diafragma Condn Espermicidas ACO combinados Inyectables combinados Mtodos naturales

Mtodos que pueden usar las mujeres No-lactantes despus de 4 semanas post-parto

Mtodos que puede usar la madre lactante, desde el postparto inmediato

Mtodos que puede usar la madre lactante despus de 6 semanas post-parto.

Mtodos que puede usar la madre lactante despus de 6 meses post-parto

Fuente: Gua Tcnica de Atencin en Planificacin Familiar. Octubre de 2009.

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ANEXO N 17 CONSEJERA EN LACTANCIA MATERNA


La leche humana es el primer y nico alimento que el ser humano debe recibir en los primeros seis meses de vida y debe seguir consumiendo al menos hasta los dos aos de edad, junto con una alimentacin complementaria adecuada. Los beneficios ms importantes y ms visibles de la lactancia materna consisten en la inmediata salud y supervivencia del lactante ya que las tasas de diarrea, infecciones respiratorias, otitis media y otras infecciones son menores en los nios amamantados y por ende disminuyen las defunciones por estas causas. Estos beneficios, resultan por la inmunidad de la lactancia y la menor exposicin a agentes infecciosos en su prctica, an cuando no existen condiciones de higiene y saneamiento. El primer requisito para una lactancia exitosa es brindar informacin completa, eficaz, oportuna y de manera amable por parte del personal de salud para que la mujer pueda tomar una opcin libre y concientizada sobre la mejor alimentacin para su hijo o hija. Practicar la lactancia materna trae ventajas para la madre y para el nio o nia. Entre las ventajas para el beb podemos mencionar las siguientes: Garantiza el crecimiento, desarrollo e inteligencia del nio y fortalece el vnculo afectivo. Protege al nio de alergias, enfermedades de la piel, desnutricin, obesidad, diabetes infantil y deficiencia de micronutrientes. Mejor digestibilidad Mejor absorcin de nutrientes Contenido de nutrientes vitales para el desarrollo humano: cido linolnico, cidos grasos de cadena larga, Taurina, Carnitina, Hormonas, Enzimas. Lquidos y electrlitos: Menor carga renal de soluto. Suple necesidades hidroelectrolticas. evacuaciones blandas Proteccin inmunolgica Disminuye morbi-mortalidad infantil El Calostro es la primera vacuna Previene la diarrea Desarrollo de flora bacteriana adecuada Previene otras infecciones respiratorias, otitis media, Meningitis, Caries dentales. Entre las ventajas para la madre tenemos: Disminuye hemorragias postparto, anemia y mortalidad materna. Disminuye el riesgo de cncer de mama y de ovario. Control de la fertilidad Recuperacin de la figura de forma ms rpida Incrementa el vnculo afectivo. Tambin existen ventajas Psicoafectivas, entre las cuales tenemos: Ahorro de tiempo y ms tiempo para compartir con la familia Bebs felices lloran menos Contacto precoz guarda relacin con mayor produccin de leche Mejor experiencia emocional Sin embargo hay condiciones donde no es recomendable el amamantar: Infeccin por VIH 83

Enfermedad grave da la madre. Ejemplo: septicemia. Enfermedad Herpes tipo I en rea de trax, hasta que han curado las lesiones. Medicacin materna: sedantes, opioides, antiepilpticos, y terapia citotxica. Hepatitis B Tuberculosis Tcnica de Preparacin y cuidados de pezones. Antes de iniciar el proceso de amamantar es parte fundamental la preparacin y el cuidado de los pezones. Se recomienda iniciar la preparacin desde la primera consulta prenatal. En el caso de pezones planos o invertidos los ejercicios para corregir el problema pueden ayudar si se inicia desde las primeras semanas y se sugiere suspender hasta la semana 20 y 36 por el riesgo de parto prematuro. A. Tcnica: Una de las tcnicas ms recomendadas para la formacin de pezones es a travs de la tcnica de la jeringa, la cual se ilustra a continuacin:

B. Cuidado de las mamas y los pezones: Durante el embarazo: Las mamas se deben lavar slo con agua, sin jabn. Evitar el uso de cremas y lociones. Las glndulas de Montgomery producen la lubricacin necesaria. Si los pezones son muy sensibles, exponerlos al sol o luz. Usar un sostn que no apriete. Durante la lactancia: Evitar el uso de jabones, lociones o cremas. Colocar correctamente el nio o nia con una buena posicin y agarre, ya que esto garantizar que no haya dolor o grietas en el pezn. Para el cuidado de los pezones slo se requiere extraer unas gotas de la misma leche 84

despus del amamantamiento y cubrir con sta el pezn y la arola, dejando secar al aire libre.

Tcnica de Amamantamiento

La tcnica correcta es la base de una lactancia exitosa. Para amamantar, la madre debe estar cmoda y recibir el apoyo de la familia. Se debe asegurar una tcnica correcta de amamantamiento y un buen agarre. La madre debe estar sentada con la espalda recta, sus brazos apoyados en los brazos de la silla o en un cojn y las piernas ligeramente levantadas. Es importante que el ambiente del lugar donde se va a alimentar el bebe, sea agradable para ambos. Antes de comenzar a dar el seno la madre debe lavarse bien las manos. La posicin correcta es la que resulte cmoda tanto para la madre como para el beb.

Los puntos bsicos a evaluar en la posicin son los siguientes: La cabeza y el cuerpo del nio(a) bien erguidos En direccin a su pecho, con la nariz del nio (a) frente al pezn Con el cuerpo del nio (a) cerca del cuerpo de la madre (pancita con pancita) Sostenido todo el cuerpo del nio (a) y no solamente el cuello y los hombros. Los puntos bsicos para evaluar un buen agarre son: Toca la mama con el mentn Tiene la boca bien abierta Tiene el labio inferior volteado hacia fuera Se ve ms la areola arriba de la boda que debajo de la misma. La duracin del amamantamiento estar determinada por el nio; dejar que termine con el primer pecho, luego ofrecer el segundo. Existen variaciones de un nio a otro, a veces un pecho es suficiente. La frecuencia tambin est determinada por el nio; la alimentacin a libre demanda permite que el nio decida cundo tiene hambre y que esto no sea una determinacin de la madre o de la enfermera. Habitualmente, la frecuencia es mayor durante los primeros 2 a 7 das. Durante este perodo no se recomiendan intervalos mayores de dos horas; la madre debe despertar al nio y ofrecerle el pecho si duerme mucho, o si la madre siente las mamas muy llenas. Una vez establecida la lactancia, es comn un patrn de 8 a 12 veces en 24 horas.

Los amamantamientos nocturnos son importantes para asegurar la adecuada estimulacin para la produccin de leche y la supresin de la fertilidad. Si el nio est muy somnoliento, se debe desabrigar y alimentar en una posicin ms levantada (sentado o de costado) .

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ANEXO N 18 RELACIONES SEXUALES DURANTE EL EMBARAZO.


Muchas parejas temen que las relaciones sexuales durante el embarazo puedan causar la prdida de ste, lastimar al beb o provocar dolor a la madre. Sin embargo, en los embarazos que no cursan con riesgo las relaciones sexuales no estn contraindicadas. Es importante destacar, que el feto est protegido por el lquido amnitico que le rodea, el tero y la pared abdominal; por lo que no se debe temer que sea lastimado durante las relaciones sexuales. Cambios de la sexualidad durante el embarazo Las relaciones sexuales pueden sostenerse en cualquier etapa del embarazo, si no existe contraindicacin mdica. Son varios los factores que pueden afectar la libido en los diferentes trimestres del embarazo y que van unidas a las percepciones culturales de la pareja: Primer trimestre: El aumento de la sensibilidad en los senos; la presencia de nuseas y vmitos; la fatiga y el temor a abortar, pueden generar cambios en la lbico de la mujer durante este perodo. Segundo trimestre: Debido a que en la mayora de mujeres los vmitos y la fatiga han desaparecido, y hay aumento de la irrigacin de la zona plvica, la embarazada puede mostrar mayor inters sexual. Aunque el abdomen comienza a crecer, no ofrece obstculos en el momento de una relacin sexual. Para muchas mujeres es el perodo ms relajado del embarazo y algunas manifiestan ms placer en este perodo. Tercer trimestre: El aumento del tamao del vientre y el temor de daar al beb son factores que pueden alterar la libido y provocar incomodidad durante las relaciones sexuales. Posiciones recomendadas durante el Embarazo Las posiciones ms recomendadas para mantener relaciones sexuales y que podran resultar ms cmodas para la mujer son las siguientes: El hombre encima En esta posicin el hombre no debe cargar su peso sobre el abdomen de la mujer.

La Mujer Encima Esta es una de las posiciones ms cmodas, ya que la mujer controla su peso, el grado de penetracin y la intensidad del acto sexual. Penetracin de Lado Es una posicin cmoda porque se logra distribuir uniformemente el peso y la penetracin no es muy profunda.

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Recomendaciones para la Pareja No deje de compartir sus sentimientos con su compaero. Muchas mujeres necesitan ms afecto, intimidad y cario durante el embarazo. Hable con su pareja sobre sus necesidades y preocupaciones de manera abierta y afectiva. Juntos pueden encontrar la manera de hacerse feliz el uno al otro durante el embarazo. La penetracin vaginal debe iniciarse cuando la mujer ya presente lubricacin. Si durante la relacin sexual siente dolor o incomodidad en alguna posicin, djela y pruebe otra. Las relaciones sexuales por va vaginal no son la nica manera de tener intimidad fsica. Otras formas de mostrar amor y afecto pueden ser tocarse, besarse y abrazarse. Si el embarazo es de alto riesgo, consulte a su mdico si debe evitar las relaciones sexuales. Practique la fidelidad con su pareja. Si no existe fidelidad entre ustedes, el riesgo de adquirir una infeccin de transmisin sexual (ITS) aumenta. En estos casos, es recomendable usar preservativo siempre que tenga relaciones sexuales. Recuerde que algunas ITS pueden ser transmitidas por la mujer embarazada al feto y afectarlo de manera grave. Por ejemplo: VIH/SIDA, sfilis. Si su pareja le practica sexo oral, recuerde que no le debe soplar aire en la vagina. Esto puede causar que se forme una burbuja de aire en el torrente sanguneo, que puede ser fatal para la mujer y el beb. Contraindicaciones para las Relaciones Sexuales La frecuencia de las relaciones sexuales por muy avanzado que est el embarazo no est asociado a mayor riesgo de infeccin vaginal, a parto prematuro ni a ruptura prematura de membranas ovulares. Sin embargo, en algunas condiciones, puede ser necesario limitar o evitar el sexo durante el embarazo. Entre estas condiciones se encuentran: Amenaza de aborto. Paciente con cerclaje por incompetencia cervical. Sangrado genital no diagnosticado. Infecciones de transmisin sexual no tratadas. Placenta previa. Ruptura prematura de las membranas ovulares Amenaza de parto inmaduro o prematuro.

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ANEXO N 19
DETECCIN DE VIOLENCIA BASADA EN GNERO.
Segn Naciones Unidas, la violencia contra la mujer es todo acto de violencia basado en el gnero, que tiene como resultado posible o real un dao fsico, sexual o psicolgico. La violencia contra la mujer puede tener las siguientes formas: 1. La Violencia fsica, sexual y psicolgica en la familia: incesto, violacin por el marido y la violencia relacionada con la explotacin 2. La Violencia fsica, sexual y psicolgica a nivel de la comunidad en general: violencia, hostigamiento, intimidacin en el trabajo, en instituciones educativas y otros mbitos, prostitucin forzada. 3. La violencia fsica, sexual y psicolgica perpetuada o tolerada por el estado donde quiera que ocurra. El uso de la violencia contra las personas con menos poder dentro de las sociedades, no es solo una expresin de dominio y control, es una expresin de la dominacin y subordinacin basada en el gnero y la edad. VIOLENCIA CONTRA LA MUJER: Es una forma de exclusin porque afecta las relaciones sociales, individuales y grupales. en las normas de comportamiento que estructuran las relaciones interpersonales entre hombres y mujeres Es aprendida No es coyuntural, sino permanente. Constituye una violencia primaria que se reproduce generacionalmente. Permite el silencio y el sostenimiento en caso de incesto Existe dificultad para poner lmites al agresor en casos de VIF Se extiende en muchas nias hasta la edad madura.
LA VIOLENCIA EN SUS DIFERENTES MANIFESTACIONES EMPLEA

Fuerza fsica Psicolgica Econmica Poltica El agresor puede ser la pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas del entorno familiar, laboral o social. Obtener esta informacin puede ser difcil. La mujer que recibe violencia en su hogar, se ve afectada en su salud fsica y psicolgica, incluyendo su salud sexual y reproductiva. Estudios han mostrado que en la mujer en estado de embarazo se incrementan los casos de violencia. Aunque el personal no ha sido capacitado para tratar casos de violencia intrafamiliar, la mujer puede revelarle o puede mostrar injurias inexplicables, que hacen sospechar que est sufriendo abuso. La atencin debe darse en un lugar privado que garantice la confidencialidad. Amablemente pregntele que le est sucediendo, puede hacerlo en forma indirecta para ayudarla
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a que le cuente la situacin. Escchela de una manera emptica. Escuchar puede ser de gran apoyo. No la culpe o haga broma de la situacin. Ella puede defender o justificar las acciones de su pareja. Enfatcele que ella no merece ser abusada por ninguna persona y de ninguna forma. Aydela a que evalu su situacin actual. Si piensa que ella o su nio estn en peligro, explore opciones para resguardar su seguridad inmediata. Puede quedarse con sus padres o amigos? Le pueden prestar dinero? El Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR), recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio en la primera visita prenatal, con el fin de explorar sobre violencia fsica, sexual y psicolgica: Me gustara hacerle algunas preguntas sobre su actual relacin de pareja. S que algunas de estas preguntas son muy personales y permtame asegurarle que sus respuestas sern completamente confidenciales:
EN EL LTIMO AO... Alguna vez ha sido usted humillada, avergonzada, prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a usted le interesan? Ha sido usted golpeada, o lastimada fsicamente por alguien? Ha sido usted forzada a actividades sexuales? tener SI LA RESPUESTA ES POSITIVA.. PREGUNTE SI DESDE QUE EST EMBARAZADA. Alguna vez ha sido usted humillada, avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a usted le interesan? Ha sido Ud. golpeada, o lastimada fsicamente por alguien? Ha sido usted forzada a tener actividades sexuales? Se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? Ha tenido usted miedo de su pareja o de alguna otra persona?

PREGUNTE SI

PREGUNTE SI PREGUNTE SI PREGUNTE SI

Se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? Ha tenido usted miedo de su pareja o de alguna otra persona?

En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el ltimo ao y debe sustituirse la frase inicial Desde que est embarazada. por la frase Desde su ltima visita..

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ANEXO N 20 CONSEJERIA PARA ADOLESCENTES.


La consejera para adolescentes es el proceso educativo interpersonal en el cual se escucha las inquietudes y dudas de los adolescentes, para luego poder compartir informacin y orientacin, facilitando la toma de decisiones de manera consciente, informada, libre y responsable para la solucin de la problemtica o situacin abordada. Se debe respetar los derechos de los adolescentes cumpliendo los principios de veracidad, privacidad, confidencialidad, inters, y respeto de la decisin tomada por el/la adolescente, haciendo ver las consecuencias de esa decisin. Las fases de la consejera son: Permisividad Iniciar una relacin de confianza. Haga sentir al adolescente seguro y bienvenido, presntese y llmelo por su nombre, en un ambiente de confianza y privacidad, escchelo y permtale expresarse con libertad. Informacin limitada. Analizar necesidades de consejera. Inicie la discusin haciendo preguntas generales acerca de las necesidades, emociones, intereses y temores del adolescente. Pregunta clave: Sobre qu te gustara hablar? qu te parece si hablamos de..? El inters del consejero/a se puede expresar por el tono de voz, expresin del rostro, mirada, postura, entre otros. Escuche sin interrumpir y no juzgue. Use un lenguaje sencillo y claro y evite que la sesin parezca un interrogatorio. La adolescente puede presentar una serie de inquietudes o situaciones, por lo que es necesario priorizar o explorar cul es la que ms le preocupa y abordar esta situacin con informacin especfica. Intente corregir mitos e informacin incorrecta que tiene el adolescente y responda sus preguntas. En el caso que la adolescente exprese o demuestre rechazo al embarazo, dedquele especial atencin y resuelva este conflicto antes de abordar otra problemtica o situacin relacionada con su embarazo. Sugerencias especficas. Orientar para la toma de decisiones responsables y cerrar la consejera. Explore con el adolescente las redes de apoyo con las que cuenta, sus fortalezas y habilidades para plantearse diferentes alternativas, con las ventajas y desventajas de cada una de ellas, lo cual permitir facilitar la toma de decisiones. Verifiqu la comprensin de la informacin proporcionada. Respete la decisin tomada por la adolescente y realice un plan de cambio con ella, estableciendo los pasos para lograrlo. Identifique cuando la consejera est limitada y amerita terapia intensiva y referencia a otro nivel de atencin o interconsulta con un especialista.

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ANEXO N 21 MANIOBRAS DE LEOPOLD

La primera maniobra El examinador palpa suavemente el fondo del tero con las puntas de los dedos de ambas manos para definir qu polo fetal se encuentra en l.

La segunda maniobra Se colocan las palmas de las manos a cada lado del abdomen y se ejerce una presin suave pero profunda. En un lado se palpa una estructura dura y resistente, y al otro lado se palpan numerosas partes pequeas e irregulares, las extremidades fetales.

La tercera maniobra Empleando el pulgar y los dedos de una mano el examinador toma una porcin del abdomen materno inferior, justamente encima de la snfisis del pubis. Si la presentacin no esta encajada se puede palpar un cuerpo mvil, generalmente la cabeza fetal.

La cuarta maniobra El examinador mira hacia los pies de la madre, y con la punta de los tres primeros dedos de cada mano ejerce presin profunda en direccin del eje del estrecho superior de la pelvis. En el caso de una presentacin ceflica, la trayectoria de una de las manos se interrumpir antes que la de la otra por una parte redondeada (la prominencia ceflica), mientras que la otra mano podr descender con ms profundidad hacia el interior de la pelvis. En el caso de una presentacin de vrtice, la prominencia ceflica se encuentra del mismo lado que las pequeas partes; en la presentacin de cara la cabeza se encuentra del mismo lado que la espalda. La facilidad con que se palpa la cabeza indica el grado de descenso fetal. 91

ANEXO N 22 PUNTAJE DE BISHOP


PUNTAJE DE BISHOP
Puntuacin 0 ND 1 1-2 cm 2 3-4 cm 3 >5 cm

P A R M E T R O S

Dilatacin

Borramiento Posicin Consistencia Estacin

0-30% Posterior Firme o duro -3

40-50% Central Intermedio o reblandecido -2

60-70% Anterior Blando o suave 1,0

80%

1,2

ANEXO N 23 VALORACIN CLNICA DE LA PELVIS Y CLCULO DEL PESO FETAL ESTIMADO.


Durante el examen vaginal, valore los dimetros de referencia de la pelvis femenina adecuada para un parto vaginal. Una reduccin notoria de uno o ms dimetros plantean la posibilidad de distocia. Estrecho superior: DIAMETRO MINIMO 10.5 CMS. Introduzca los dedos ndice y medio en direccin al promontorio (unin de la quinta vrtebra lumbar con la primera sacra) para valorar el dimetro conjugado obsttrico. Estrecho medio. DIAMETRO MINIMO 10 CMS. Descienda sus dedos por la cara anterior del sacro para confirmar su concavidad. Al llegar al nivel de las espinas lateralice sus dedos para valorar la prominencia de las espinas isquiticas y el dimetro interespinoso. Estrecho inferior o de salida: ANGULO NORMAL DE 90 A 100 GRADOS. DIAMETRO MINIMO 8 CMS. Descienda los dedos has la regin de la prominencia sacro coccgea para valorar su prominencia. Al salir de la vagina con sus dos dedos lateralizados valore el ngulo subpbico. Con el puo cerrado presione contra el perine a nivel de las tuberosidades isquiticas. Calculo del peso fetal estimado Para el clculo del peso fetal clnico se utiliza el mtodo de Johnson y Toshach, que emplea la altura uterina; para la medicin de la misma, se coloca el extremo inferior de la cinta mtrica con la mano derecha sobre el borde superior del pubis y el extremo inferior con la mano izquierda, con la cinta colocada entre los dedos ndice y medio, limitando perpendicularmente al extremo superior del tero. A estos valores se les resta 12, en las presentaciones por encima de la espina citica, y 11 a las presentaciones al nivel o por debajo de las espinas citicas. Esta diferencia es multiplicada por 155 y este es el valor estimado clnico del peso fetal 92

ANEXO N24 A PARTOGRAMA ANVERSO

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ANEXO N 24 B PARTOGRAMA REVERSO

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ANEXO N 25 PLANOS DE HODGE.

Los planos de Hodge son unos niveles usados para dividir imaginariamente la pelvis desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior con el fin de ubicar la posicin de la presentacin fetal durante el nacimiento, en su paso por el canal del parto. En total son en nmero de cuatro planos numerados desde arriba hasta abajo, siendo el primer plano el ms alto y el cuarto el inferior. Sobra decir que en el momento del parto, la posicin vertical y el balanceo plvico ayuda a este descenso plvico.

El primer plano es el superior de los cuatro, se extiende desde una lnea imaginaria que corre desde el extremo superior de la snfisis pbica, por delante, hasta el promontorio del hueso del sacro por detrs. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que todava esta mvil. El segundo plano es una lnea imaginaria paralela a la anterior y pasa, por delante, desde el borde inferior de la snfisis pbica hasta la segunda o tercera vrtebra del hueso del sacro. Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que es una presentacin fija. El tercer plano, igualmente paralelo a los primeros dos planos, es una lnea recta que, a la altura de las espinas citicas, corta al isquion y la cuarta vrtebra sacra. Cuando la presentacin fetal llega a este plano se dice que est encajada. La parte ms prominente del feto sobresale de la vulva slo entre contracciones. El cuarto plano, lnea que parte, por detrs, del vrtice del hueso sacro y se extiende paralela a todas las anteriores. Se dice que est profundamente encajada. La parte ms prominente del feto sobresale de la vulva an entre contracciones, y es el paso previo al parto.

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ANEXO N 26 MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO


EVALE INTERVENCIN A REALIZAR EFECTO ESPERADO

Posicin de la paciente

Colquela en decbito lateral

El decbito lateral permite contracciones menos frecuentes pero de mayor intensidad y duracin. La hidratacin hace que contracciones sean efectivas. las

Grado de hidratacin Hidratacin Endovenosa: Administre una carga de solucin cristaloide por va endovena: 500 cc de SSN o Hartman #1. Estado de vejiga

Permita el vaciamiento vesical Al corregir el globo vesical, mejorar la espontneo. Si no es posible, realice actividad uterina y se producir el cateterismo vesical (Ver manual de descenso de la presentacin. procedimientos) Indique conduccin con Oxitocina si hay Mejorar dinmica uterina para que el menos 3 contracciones de 40 segundos cuello dilate a velocidad de 1 a 1.5 cm de duracin en un lapso de 10 minutos. por hora. Si monitoreo fetal es normal Realice amniotoma si la dilatacin Acortar la duracin del trabajo de parto cervical es 5 cm en un promedio de 50 minutos.

Actividad uterina

Estado de membranas fetales.

Ansiedad de la mujer. Utilice mtodos no invasivos ni Disminuir ansiedad de la mujer. farmacolgicos para reducir la ansiedad: Masaje en regin lumbosacra. Tcnicas de relajacin. Apoyo psico-afectivo. Si no funcionan: Administre analgesia o sedacin, si la paciente tiene menos de 6 cm de dilatacin: Clorhidrato de Meperidina 100 mg disueltos en 100 cc de SSN, en infusin IV lenta. (Debe disponer de Narcan para a revertir depresin respiratoria 2 ) Anestesia epidural

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ANEXO N 27 MANIOBRA DE RITGEN.


Cuando durante una contraccin uterina, la cabeza fetal distiende la vulva y el perin lo suficiente como para abrir el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cm o ms, se coloca la mano mas hbil provista de un apsito sobre el perin, abarcndolo entre el pulgar de un lado y los dedos restante del otro, sosteniendo la presentacin para que no efecte su avance y deflexione bruscamente, y acercando a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del perin, como si se quisiera fruncir los mismos, con lo que disminuye su tensin. Simultneamente, la otra mano ejerce presin por arriba contra el vrtex.

ANEXO N 28 ESCALA DE APGAR.


El Puntaje de APGAR debe estimarse al minuto y a los 5 minutos de vida del recin nacido. Se basa en la valoracin de 5 parmetros, con puntaje que va de 0 a 2 para cada uno de ellos.

PUNTUACIN DE APGAR SIGNO


COLOR DE LA PIEL

0 Plido

1 Ciantico <100 lpm dbil Leve flexin Irregular

2 Completamente rosado. >100 lpm Intensa Flexin firme Regulares A P G A R

ACRNIMO Apariencia Pulso Gesto Actividad Respiracin

FRECUENCIA CARDACA ausente RESPUESTA A ESTMULO ORO-NASAL TONO MUSCULAR ESFUERZO RESPIRATORIO

Ausente flcido Ausente

Fuente: CLAP. Guas para el Continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido, focalizadas en APS. 2010.

El puntaje al primer minuto expresa la condicin al nacer. El puntaje al quinto minuto sintetiza la respuesta que el nio ha tenido a las maniobras de reanimacin. APGAR de 7 puntos ms: Beb en buenas condiciones: APGAR de 4-6 puntos: Condicin fisiolgica del beb no es adecuada. APGAR de 1-3 puntos: El pronstico de supervivencia es reservado. APGAR de 0 puntos: Muerto

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ANEXO N 29 ESCALA DE BALLARD PARA ESTIMAR EDAD GESTACIONAL DEL RECIN NACIDO.

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ANEXO No. 30 A
ALGORITMOS PARA LA PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DE VIH Y SIFILIS

La edad gestacional est determinada por el PUNTAJE FINAL, que resulta de sumar el puntaje total de la madurez neuromuscular ms el puntaje total de la madurez fsica.

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ANEXO No. 30 B

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ANEXO No. 30 C

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PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO


DEPENDENCIA
FOSALUD Instituto Salvadoreo de Bienestar Magisterial Comando de Sanidad Militar Instituto Salvadoreo del Seguro Social Hospital Primero de Mayo del ISSS ASOGOES Asociacin Demogrfica Salvadorea Hospital Nacional de Maternidad Hospital Nacional de Chalatenango Unidad de Atencin Integral a la Mujer

PARTICIPANTE(S)
Dra. Elizabeth Cristina Vega Dra. Diana Morales Villanueva Dra. Ana Elizabeth Trujillo de Bndix Dra. Georgina Santamara Dra. Emilio Arnoldo Guerra Dra. Emilia Gudelia Hernndez Lazo Dra. Mercedes Abrego de Aguilar Dr. Jos ngel Portillo Henrquez Dr. Jos Enrique Amaya Najarro Dr. Edgard Hernndez Gutirrez Dra. Sofa Villalta Dra. Esperanza de Aparicio Dra. Elisa Menjivar De Arostegui Dra. Esmeralda Miranda de Ramrez Lic. Mara Celia Hernndez Dra. Mara Elena Avalos Lic. Dina Eugenia Bonilla Dra. Yanira Burgos Lic. Sofa Viana de Abrego Licda. Sonia Margarita Centeno Lic. Elda Carolina Guerra Dra. Patricia Montalvo de Muoz Licda. Emma Lilian de Cruz Dra. Pilar Len Estrella Dra. Patricia de Quinteros Lic. Trinidad Granados Dra. Emilia Gudelia Hernanfrz Lazo Dr. Mario Antonio Morales Velado Dra. Amalia Elisa Ayala Dra. Ana Claudia Martnez de Mendoza Dra. Debora Linqui

Unidad de Atencin Integral al Adolescente Unidad de Atencin Integral a la Niez Unidad de Enfermera Unidad de Nutricin Direccin de Regulacin Unidad de Atencin Comunitaria URC/USAID

UNFPA OPS Consultoras

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DEPENDENCIA

PARTICIPANTE(S)

Instituto Salvadoreo de Bienestar Magisterial Dra. Elisa Mara Romero de Bonilla Universidad Dr. Alberto Masferrer e ISSS Dra. Ana Celia Daz de Uriarte INSTITUTO SALVADOREO DEL SEGURO SOCIAL Hospital Primero de Mayo Lic. Ruth Dolores Orellana Prez. Unidad Mdica 15 de Septiembre Dr. Mario Alberto Meja Grande Unidad Mdica 15 de Septiembre Suy Elma Cuchilla Alvarado Unidad Mdica 15 de Septiembre Sra. Blanca Orbelina Figueroa ISSS Amatepec y ASOGOES Dra. Mercedes Abrego de Aguilar ISSS Amatepec Dr. Carlos Godnez Mesy Jeannette Cardoza de Parada MINISTERIO DE SALUD Hospital Nacional de Ahuachapan Lic. Blanca Ruth Arriaza de Pimentel Hospital Nacional de Zacamil Lic. Norma Yanira Ros Hospital Nacional de Chalatenango Dr. Edgard Hernndez Gutirrez SIBASI La Libertad Dra. Tatiana Arqueros de Chvez SIBASI Chalatenango Dra. Sandra Prez SIBASI Usulutn Lic. Gloria Elsy Alvarado SIBASI Ahuachapan Lic. Wendy Josefina Rivas Glvez, Nutricionista Provisin de Servicios, SIBASI Lic Mara de los ngeles Avils Bermdez Regin Metropolitana Lic. Iris Eugenia de Avalos , Nutricionista Dra Patricia de Baos Lic Xenia Mndez Burgos Regin Paracentral Dr. Enrique A. Gonzlez Regin Occidental Dra Blanca Leticia Cuyuch Marroqun Regin Central Dra Ivonne Cecilia Palacios Macal Regin Oriental Lic. Mirna Haydee de Roque Unidad de Salud de La Palma, Chalatenango Dr. Jorge Alberto Rico Girn Unidad de Salud de Tejutepeque Tomasa Cornejo de Gonzlez Promotor de Salud Alex Roberto Lara Ramrez Promotor de Salud, Unidad de Salud Nahuizalco Miguel Antonio Asencio Nivel superior Dra. Ana Vilma Ortega de Blanco Dr. Carlos Roberto Torres Lic. Fernando A. Iraheta Flores

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BIBLIOGRAFA
Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP /SMR). Guas para el Continuo de Atencin de la Mujer y el Recin Nacido Focalizadas en APS. 2009. Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la mujer y reproductiva. (CLAP /SMR). Base de datos del Sistema Informtico Perinatal instalado en maternidades del MSPAS. 2009. Ministerio de Salud de Nicaragua. Intervenciones Basadas en Evidencia para reducir la Mortalidad Neonatal. 2008. Ministerio de Salud Pblica de Ecuador. Norma y Protocolo Materno. 2008. MSPAS. Gua Tcnica de Atencin de Infecciones de Transmisin Sexual. 2006. MSPAS. Gua Tcnica de Atencin en Planificacin Familiar. 2009 MSPAS. Lnea de base de la Mortalidad Materna en El Salvador. Junio 2005- Mayo 2006. 2006 MSPAS. Guas Clnicas de Atencin a Mujeres y Personas Menores de Edad Vctimas de Violencia Intrafamiliar y Sexual para Hospitales de Segundo y Tercer Nivel. 2007. MSPAS. Guas Clnicas de Atencin de las Principales Morbilidades Obsttricas en el Segundo Nivel de Atencin. 2006. MSPAS. Guas Clnicas de Atencin de las Principales Morbilidades Obsttricas en el Tercer Nivel de Atencin. 2004. OPS. AIEPI Neonatal. Intervenciones Basadas en Evidencia. 2009. OPS. CLAP/SMR. UNICEF. Gua Clnica para la Eliminacin de la Transmisin Materno -infantil del VIH y la Sfilis Congnita en Amrica Latina y el Caribe. Montevideo, Uruguay, 2010. OPS. CLAP/SMR. UNICEF. Iniciativa Regional para la Eliminacin de la Transmisin Materno -infantil del VIH y la Sfilis Congnita en Amrica Latina y el Caribe. Montevideo, Uruguay. OPS. CLAP/SMR.Sistema Informtico Perinatal. Hoja Clnica Perinatal y Formularios Complementarios. Instrucciones de llenado y definicin de trminos. Montevideo, Uruguay, 2010. OPS / OMS. Ms All de las Cifras: Revisin de las Muertes Mater nas y las Complicaciones del Embarazo para hacer la Maternidad ms Segura. 2009. OPS / OMS. Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 2008. PNUD. Equidad de Gnero. 2000 Sociedad americana de ginecologa y obstetricia. Green Journal, Vol 116, N 5, Nov 2010. Pg. 1232. Instituto Nacional de Salud de la niez y desarrollo humano. Reporte del grupo de trabajo de monitoreo fetal electrnico: actualizacin en definiciones, interpretacin y guas de manejo. Obstetricia y ginecologa .Ao 2008; 112:661-6.

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