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Fabri 04 psy obés

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Fabricatore AN, Wadden TA. Psychological aspects of obesity. Clin Dermatol 2004 ; 22 (4) : 332-7.

Weight and Eating Disorders Program, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, PA 19104-
3309, USA. fabricat@mail.med.upenn.edu

Résumé
L’obésité est une condition complexe associée à une foule de troubles médicaux. Une hypothèse commune est
que l’obésité doit aussi être liée à des complications psychologiques et émotionnelles. La recherche sur les
aspects psychosociaux de l’obésité est devenue plus sophistiquée au cours des ans, des articles purement
théoriques aux comparaisons transversales des personnes avec et sans obésité et aux enquêtes prospectives
de la séquence temporelle de l’obésité et de troubles de l’humeur. Ces études ont montré que l’obésité,
isolément, ne semble pas être systématiquement associée à des troubles psychopathologiques. Certains
individus obèses, pourtant, sont à plus grand risque de trouble psychiatrique, surtout de dépression.

Le présent papier reconsidère les conclusions de recherche et présente leurs implications cliniques.
Principalement, les pourvoyeurs de traitement ne devraient pas supposer qu'une personne obèse déprimée ou
autrement dérangée doit seulement maigrir pour revenir à la santé psychologique. On devrait traiter des
troubles de l’humeur significatifs tout aussi agressivement, sans tenir compte du statut de poids d'un patient.
* Review

La littérature sur les aspects psychosociaux de l’obésité a évolué considérablement au cours des dernières
années. Les premiers articles étaient théoriques et ont affirmé que l’excès de poids était la manifestation de
psychopathologie sous-jacente et de développement sous-optimal. Les premières études sur la question ont
essayé de trouver des points communs dans les profils psychologiques des personnes obèses. Aucune
“personnalité obèse” n’a jamais identifiée, pourtant. Les comparaisons d'individus en excès de poids et de poids
moyen ont produit des résultats inconsistants qui dépendaient des caractéristiques des échantillons. Quelques
études ont montré que les personnes obèses avaient de plus grands taux de psychopathologie, alors que
d'autres ont démontré un effet protecteur apparent de l’excès de poids sur la détresse psychologique. Ces
études, collectivement, ont été critiquées pour leurs manques méthodologiques. [1] La meilleure preuve (avec
des échantillons représentatifs à l'échelon national de la population américaine) suggère que les femmes
obèses — mais pas les hommes obèses — ont un taux de dépression et d'idéation suicidaire légèrement plus
élevés que les femmes de poids normal. [2 et 3]

La recherche sur les déterminants psychosociaux de l’obésité est entrée dans une "deuxième génération,” dans
laquelle les scientifiques essaient maintenant d'identifier des facteurs de risque de psychopathologie dans la
population obèse. [1 Le sexe féminin, comme suggéré par les conclusions citées plus tôt, est un tel facteur de
risque. Les études de la deuxième génération ont aussi révélé l’obésité extrême et les compulsions alimentaires
comme des marqueurs pour une plus grande psychopathologie parmi les personnes obèses.

Les 2 ans passés ont vu le début de la troisième génération de recherche sur l'association entre l’obésité et
psychopathologie. Comme c’était le cas avec les générations précédentes de recherche, l’intérêt est
grandement sur la dépression (contre d'autres troubles psychologiques). Ces études de troisième génération
sont conçues pour dévoiler les relations temporelles et causales entre le poids corporel et la détresse
psychologique. [1]

Cet article reconsidère la littérature sur le rapport entre l’obésité et la psychopathologie, particulièrement en ce
qui concerne les troubles de l’humeur.
Nous commençons en présentant la recherche sur le préjudice (et/ou préjugé) et la discrimination que
les personnes obèses connaissent souvent. Nous résumons alors des conclusions sur les complications
psychologiques chez les individus obèses, tant dans la population générale que dans les populations cliniques.
Ensuite nous explorons les preuves suggérant que les troubles psychologiques sont plus fréquents
parmi les femmes obèses, celles avec obésité extrême et/ou troubles de compulsions alimentaires.
Nous reconsidérons aussi de nouvelles conclusions sur les rapports temporels entre l’obésité et les
symptômes dépressifs (c'est-à-dire, si l’obésité cause la dépression ou vice-versa). Traduction non proposée
Nous terminons avec une discussion des implications cliniques des conclusions de recherche
reconsidérées.

STIGMATE ET DISCRIMINATION
Le préjudice et la discrimination envers les individus obèses persistent en dépit de l’augmentation mondiale de
la prévalence de l’obésité et de la reconnaissance de contributions génétiques au poids du corps. En Amérique,
les attitudes et comportements négatifs sont probablement exacerbés par l'idéalisation de notre culture de
minceur. Le ridicule et le dénigrement d'individus obèses semblent rester une forme socialement acceptable de
préjugé.

Le stéréotype « le gras est mauvais » commence tôt dans la vie. Les enfants aussi jeunes que 3 ans estiment
plus négativement des figures "grassouillettes" que des figures de poids moyen ou des figures fines. [4] Un
groupe d'enfants de 6 ans caractérise des silhouettes d'un enfant obèse comme " négligées ", "sales",
"stupides" et "vilaines". Ces enfants expriment aussi la conviction que la figure corpulente « ment et triche ».
[5] La stigmatisation sur l’obésité persiste à l'adolescence et l'âge adulte. Les étudiants de collège, par
exemple, estiment les individus obèses comme des partenaires de mariage moins convenables que les voleurs,
les utilisateurs de cocaïne et les voleurs à l'étalage. [6]
Les attitudes négatives vers les individus obèses sont envahissantes. La preuve des préjugés est trouvée parmi
les professionnels de santé (même ceux se spécialisant en obésité) [7] et même parmi les enfants et adultes
obèses eux-mêmes. [4 et 8] (…) Dans une étude [9], les candidats à l'emploi masculins sont estimés moins
favorablement si vus en compagnie d'une femme obèse qu’avec une femme de poids moyen. L'évaluation est
négative que le cotateur soit homme ou femme et selon qu’il ou elle pense que la femme obèse est un
partenaire du candidat ou un étranger.

Plusieurs études ont démontré que les personnes obèses sont les cibles non seulement d’attitudes négatives,
mais aussi de comportements discriminants. [10] Le traitement injuste envers les individus obèses, surtout les
femmes, est trouvé dans pratiquement tous les stades d'emploi, la sélection, le placement, la compensation, la
promotion, la discipline et le renvoi. [11] La discrimination est de la même façon évidente dans le royaume de
l'éducation. Les enfants obèses, par exemple, reçoivent moins de soutien financier pour le collège de la part de
leurs parents qu’ils ne le font pour leurs pairs de poids moyen, même en contrôlant le revenu parental,
l’ethnicité, la grandeur de famille et les qualités d'enfants. [12]

Les préjugés et la discrimination sont des stresseurs chroniques. Intuitivement, on pourrait s'attendre à ce qu'à
l'expérience d'attitudes et de comportements négatifs affecte défavorablement la santé mentale d'individus
obèses. L'hypothèse que les préjugés et la discrimination causent plus de dépression chez les personnes obèses
n'a pas encore, à notre connaissance, fait l’objet d’examen rigoureux expérimental.
Dans la prochaine section, nous passons en revue la prévalence de psychopathologie chez les obèses et les
associations entre l’IMC et la souffrance psychologique.

OBÉSITÉ ET PYSCHOPATHOLOGIE
Etudes en population générale
Les études anciennes sur le statut psychosocial d'individus obèses en population générale ont produit des
résultats inconsistants. [1] Certaines ont constaté que l’obésité est reliée à une plus grande détresse
émotionnelle, alors que d'autres ont dit que les gens obèses affichent moins de troubles psychologiques. Sans
tenir compte de la direction de la relation entre obésité et psychopathologie systématiquement, ces études
n’ont pas trouvé des résultats cliniquement significatifs. Les différences entre les individus obèses et non
obèses n'étaient pas assez significatives pour suggérer des différences expressives dans leur statut
psychosocial.

Certains chercheurs ont soutenu que des études mieux conçues étaient nécessaires pour tirer des conclusions
plus sûres du fonctionnement psychologique des obèses. Ils ont appelé à des études qui incluent de grands
échantillons représentatifs à l'échelon national; des définitions sûres du surpoids et de l’obésité ; des
instruments d'évaluation cliniquement valides; et des groupes de contrôle appropriés. [1]
Dans la première de deux études qui ont satisfait ces critères, Istvan & coll. [2] ont examiné le rapport entre
IMC et dépression dans un grand échantillon, représentatif à l'échelon national d'adultes de 25–74 ans. Ils n'ont
trouvé aucun rapport entre l’IMC et la dépression parmi les hommes, mais ont constaté que les femmes du
quintile d’IMC le plus haut (IMC ≥ 28.96 kg/m2) rapportaient 38 % de plus de symptômes dépressifs
cliniquement significatifs que ceux des quintiles d’IMC les plus bas.
Carpenter et al [3] ont réalisé la deuxième étude satisfaisant les critères rigoureux exposés plus tôt. Comme le
groupe d'Istvan, celui de Carpenter a étudié un grand échantillon (plus de 40 000 personnes), représentatif à
l'échelon national et a constaté que le rapport entre l’obésité et la dépression variait selon le sexe.
Les hommes avec un IMC ≥ 30 kg/m2 avaient de façon significative moins d’histoire de dépression majeure
(voir les critères diagnostiques dans la Table 1), d’idées suicidaires, ou de tentatives de suicide dans l'année
passée que les hommes de poids moyen (IMC = 20.8–29.9 kg/m2). Par contraste, les hommes d'un poids
insuffisant (IMC < 20.8 kg/m2) avaient un risque augmenté de 25 % pour la dépression, 81 % pour les idées
suicidaires et 77 % pour les tentatives de suicide comparées avec les hommes de poids moyen.
Un schéma différent était vu pour les femmes. La prévalence de dépression majeure sur l’année passée était
de 37 % plus élevée parmi les femmes obèses que parmi leurs pairs de poids moyen. Les femmes avec un IMC
≥ 30 kg/m2 avaient aussi 20 % de plus de risque d’idées suicidairs et 23 % de plus de risque d’avoir fait une
tentative de suicide dans l'année passée. Il n'y avait aucune association avec la dépression ou le suicide pour
les femmes d'un poids faible.

Table 1. Critères diagnostiques pour l'épisode dépression majeure et le trouble dépression majeure

Études en populations cliniques


Quand la prévalence de dépression parmi les femmes en population générale est environ 10 %, [13] les études
d'Istvan & coll. [2] et Carpenter & coll. [3] suggèrent que presque 14 % de femmes obèses en population
générale sont déprimées. Les estimations de prévalence de psychopathologie sont généralement plus élevées
dans les échantillons cherchant un traitement contre l’obésité qu’en population générale. Les études non
contrôlées sur des personnes cherchant la réduction de poids estiment la prévalence de troubles dépressifs sur
la vie (eg, dépression importante, dysthymie) à 9.2 %-47.5 % et à la prévalence d'autres aliénations mentales
Axe I (c'est-à-dire, syndromes cliniques) à 2.5 %-31 %. [14, 15 et 16]

Facteurs de risque potentiels


Dans les études récentes, le centre d'investigation est de savoir si l’obésité est reliée à une plus grande
détresse psychologique pour laquelle les gens obèses sont à risque accrû de psychopathologie. Cette nouvelle
question caractérise les études de deuxième génération et reconnaît la diversité des personnes obèses. La
découverte de facteurs de risque est très importante étant donné qu'il y a probablement une plus grande
variabilité parmi les individus obèses qu'entre les gens obèses et nonobèses. Dans cette section, nous
reconsidérons les caractéristiques qui peuvent être associées à un risque augmenté de psychopathologie
(particulièrement de dépression) parmi les individus obèses.
S
Genre
Les conclusions de Carpenter et al [3] et Istvan et al [2] sont remarquablement semblables. Ces études ont
constaté que les femmes obèses dans la population générale sont respectivement, 37 % et à 38 %, plus
déprimées que sont leurs pairs de poids moyen. Il n'y a aucun rapport, ou rapport négatif, entre IMC et
dépression chez les hommes. L'explication de la différence de genre dans la relation dépression / obésité n'est
pas connue. Différentes attentes sociétales sur la minceur peuvent être partiellement responsables. Les femmes
sont taquinées (moquées, tourmentées) (voire harcelées cf Larkin 2005) à propos de leur poids plus que les
hommes et elles signalent des taux supérieurs de mécontentement envers leur image de corps. [17] Savoir si la
détresse pour l'apparence et une plus grande pression sociétale pour être mince expliquent le rapport
différentiel entre l’obésité et la dépression chez les femmes et les hommes, reste à tester.
Larkin J. Rice C. Beyond “healthy eating” and “healthy weights ”: Harassment and the health curriculum in
middle schools. Body Image 2005 ; 2 : 219-32.

Hyperphagie boulimique
Les individus qui mangent objectivement de grandes quantités d'aliments, au moins deux fois par semaine
(depuis au moins 6 mois), qui connaissent une perte de contrôle en mangeant et qui sont bouleversés par leur
conduite, remplissent les critères pour le trouble de l’hyperphagie boulimique (binge-eating disorders ou BED)
(Table 2). [13] La prévalence de BED est < 5 % dans les échantillons de population, mais elle a été estimée
entre 7-30 % dans les échantillons des gens obèses cherchant un traitement de perte de poids. [18]

Table 2. Critères de recherche pour l’hyperphagie boulimique

L’hyperphagie boulimique semble être un marqueur de psychopathologie parmi les obèses cherchant un
traitement. De nombreuses études ont constaté que les hyperphages boulimiques signalent, non seulement,
plus de symptômes de dépression par rapport aux mangeurs normaux, mais aussi estime de soi plus faible, plus
de symptômes de troubles de personnalité et une plus grande prévalence d’autres troubles d’aliénation mentale
Axe I, incluant l'abus de substance ou la dépendance. [19, 20, 21 et 22]

Obésité extrême
Presque 5 % d'adultes américains ont un IMC ≥ 40 kg/m2 et sont considérés extrêmement obèses (autrefois
appelé “morbidement obèse”). [23] Les personnes extrêmement obèses semblent être à plus grand risque de
détresse psychologique que les individus plus modérément obèses. [16] Les mécanismes représentant les taux
les plus élevés de psychopathologie parmi ceux avec un IMC ≥ 40 kg/m2 sont inconnus, mais peuvent inclure
un risque augmenté de complications médicales, une plus grande probabilité de subir des préjudices et de la
discrimination et des altérations plus significatives de leur qualité de la vie à propos de la santé.

Temporal sequencing of obesity and psychopathology


,,,
cf Fabri 04 psy obés trad si besoin

Implications cliniques
Les sections précédentes ont montré que l’obésité est reliée à une légère augmentation de risque de troubles
de l’humeur — mais seulement parmi les femmes — et cette dépression semble précéder l’obésité dans
l'adolescence, mais suivre l’installation de l’obésité dans l'âge adulte mûr. Les praticiens doivent savoir,
pourtant, que la vaste majorité des gens obèses n'est pas déprimée. Une évaluation prudente est nécessaire.

Quand mis en présence d'un patient obèse qui est aussi déprimé, le praticien ne devrait pas supposer que la
dépression du patient est attribuable uniquement à l’obésité ou que le patient doit seulement maigrir pour
éradiquer les troubles de l’humeur. Les patients obèses qui ont des troubles de l’humeur significatifs méritent et
exigent le même soin qui serait fourni à une personne déprimée de poids moyen.

Nous recommandons que les patients avec dépression majeure, soient traités pour leurs troubles de l’humeur,
avant qu'ils entreprennent un programme de perte de poids. Les symptômes de dépression (eg, concentration
et motivation faibles, retrait social) peuvent diminuer la capacité des patients à adhérer à un programme de
perte de poids, les laissant vulnérables à l'usure (au temps ou aux regrets, traduction MB), à une perte de poids
peu satisfaisante et à une exacerbation des troubles de l'humeur. Les traitements efficaces de dépression
incluent la psychothérapie comportemento-cognitive, la psychothérapie interpersonnelle et la thérapie par
sérotoninergiques. [27 et 28] Une consultation psychiatrique est recommandée pour le choix du traitement le
plus approprié.

Les patients qui rapportent des compulsions alimentaires ont besoin d’une évaluation pour les troubles de
l’humeur et autres psychopathologies. Le soin doit être pris pour distinguer les compulsions objectives des
compulsions subjectives. Les épisodes compulsifs que beaucoup de patients appellent "des bringues" peuvent
vraiment être de sévérité sous-clinique. Les épisodes compulsifs peuvent (mais pas nécessairement) avoir une
fonction dissociative. Les patients peuvent décrire le sentiment de “ perte de contrôle” ou « hors de soi » et
déclarent qu'ils ne peuvent pas s’arrêter de manger quand ils essaient. Les compulsions alimentaires sont
souvent rapides, même frénétiques et faites dans le secret pour éviter la gêne. Les compulsions sont
classiquement suivies par la honte et le dégoût du comportement ou, au minimum, un sentiment inconfortable
de « trop plein ». [13]

Les compulsions alimentaires en absence de dépression ne sont pas une contre-indication à un programme de
perte de poids. Dans un essai de modification de style de vie standard pour l’obésité (c'est-à-dire, un
programme de régime, exercice et thérapie de groupe), les patients avec compulsions ont la plus grande
réduction de poids que les patients sans histoire de compulsion et ont maintenu leurs pertes tout aussi bien.
[29]

Les professionnels de santé devraient aussi être vigilants à la qualité de vie diminuée des individus obèses, qui
augmente en sévérité pour les niveaux d’IMC les plus élevés. [30] La recherche suggère que les difficultés à
accomplir les tâches quotidiennes peuvent rendre compte de la dépression parmi les individus obèses. [31] Les
affaiblissements perçus dans les activités de soin de soi et les tâches liées au travail, aussi bien que la présence
de douleur physique significative, peuvent être particulièrement préjudiciables à l'humeur.

CONCLUSIONS
Contrairement aux stéréotypes communs et aux hypothèses, l’obésité n'est pas fortement associée à la
dépression ou à des caractéristiques de personnalité anormales. Les traits psychologiques sont plus largement
diversifiés dans la population de personnes obèses qu'entre les individus obèses et nonobèses. Comme avec les
gens de poids moyen, certains facteurs semblent augmenter le risque de psychopathologie parmi les personnes
obèses. Les femmes obèses avec compulsions alimentaires et les personnes extrêmement obèses sont à risque
augmenté de troubles de l’humeur.
La recherche récente a essayé de voir si l’excès de poids est un facteur de risque pour la dépression, ou si les
troubles de l’humeur prédisposent à l’obésité. Parmi les adolescents, il semble que la dépression soit rattachée
à l’obésité plus tard dans la vie; chez les adultes plus âgés, l’obésité précède la dépression. La
psychopathologie chez une personne obèse exige le même traitement qui serait fourni à une personne de poids
moyen. La perte de poids n'est pas un traitement expérimentalement soutenu pour la dépression majeure ou
d'autres conditions psychiatriques.
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