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n me dica continuada Formacio

Estudio por imagen del hombro doloroso$

n Botella a,, Luis Herna ndez Moreno a y Antonio Luna Alcala b Enrique Ramo
a b

stico, Hospital General Universitario Gregorio Maran n, Madrid, Espan o a Servicio de Radiodiagno stico, Cl nica las Nieves, Jaen, Espan a Servicio de Radiodiagno

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 31 de enero de 2008 Aceptado el 4 de febrero de 2008 On-line el 14 de abril de 2009 Palabras clave: Hombro doloroso Manguito rotador Imagen

nico frecuente en la enfermedad osteomuscular. Las pruebas de El hombro doloroso es un problema cl stico etiolo gico. La radiograf a convencional an un papel importante en el diagno imagen desempen stico. Las generalmente es la primera prueba realizada y en ocasiones es suciente para el diagno stico etiolo gico de las neoplasias o seas las calcicaciones tendinosas se ven con claridad y en el diagno cnicas tomogra cas no la han sustituido. La patolog a tendinosa es la causa ma s frecuente de dolor en el te a como la resonancia magne tica (RM) son herramientas ecaces para su estudio. hombro, y tanto la ecograf cnica que mejor detecta cambios patolo gicos precoces. Asimismo, es fundamental en la La RM es la te n prequiru rgica del hombro y en la estadicacio n local de los tumores o seos y de las partes valoracio blandas. a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 Elsevier Espan

Imaging studies in cases with painful shoulder

A B S T R A C T

Keywords: Shoulder pain Rotator cuff Imaging

Painful shoulder is a frequent clinical problem in musculoskeletal pathology. Imaging plays an essential role in the etiologic diagnosis. Simple X-rays are usually the rst performed diagnostic test, and on occasion, it is enough to establish a diagnosis. Tendinous calcications are clearly depicted on plain radiographs, which are a rst option modality in the evaluation of bone tumors. Tendinous pathology is the most common cause of shoulder pain. It may be analysed either by ultrasound or magnetic resonance (MR). MR is the most sensitive technique to detect early pathological changes. MR is usually used in the presurgical evaluation of the shoulder and in local staging of bone and soft tissue tumors. a, S.L. All rights reserved. & 2008 Elsevier Espan

n Introduccio s prevalentes en El hombro doloroso es uno de los cuadros ma la enfermedad osteomuscular y desde el punto de vista de la cnicas diagno sticas. El imagen se puede abordar con diferentes te a convencional abordaje inicial suele realizarse con una radiograf n de algunos traumatis(RC) pero generalmente, con la excepcio a calcicante, se complementa con mos o de la tendinopat cnicas tomogra cas como el ultrasonido (US) o la resonancia te tica (RM). El siguiente art culo de revisio n intenta resumir magne s relevantes de las diferentes te cnicas de los aspectos ma stico por imagen en el estudio de la dolencia del hombro diagno nicos ma s frecuentes. y establecer su papel en los cuadros cl

todos de exploracio n Me a del hombro1 Radiograf cnicas tomogra cas, como el US, El desarrollo reciente de las te a computarizada (TC) y la RM no ha eclipsado a la RC, la tomograf s frecuentemente que sigue siendo la prueba de imagen ma n de la enfermedad del solicitada y realizada en la investigacio hombro. Las principales desventajas son la baja capacidad para detectar n de las calcicaciones lesiones de partes blandas (con la excepcio lago o del labrum glenoideo tendinosas), localizar lesiones del cart todo y detectar derrame articular. Sin embargo, es el principal me stico para la evaluacio n diagno stica inicial de la afectacio n diagno sea y para la valoracio n de la dolencia trauma tica aguda. tumoral o n anteroposterior es la ma s utilizada en el examen La proyeccio co del hombro. El sujeto se puede examinar en radiogra n o en decu bito. Otra proyeccio n frecuente es la bipedestacio n posterior tangencial en la que el sujeto adopta una posicio n permite una visio n tangencial oblicua a 401. Esta proyeccio ptima de la cavidad glenoidea. La tercera proyeccio n ma s o

$ n acreditada por el SEAFORMEC con 11,9 cre ditos. Consultar Nota: Seccio culo en: http://www.reumatologiaclinica.org preguntas de cada art Autor para correspondencia. nico: erbhgugm@yahoo.es (E. Ramo n Botella). Correo electro

a, S.L. Todos los derechos reservados. 1699-258X/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.reuma.2008.02.002

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n anteroposterior. b) Proyeccio n tangencial. c) Proyeccio n Figura 1. a) Proyeccio )Y*.

n utilizada es la conocida como )Y*. El sujeto adopta una posicio ximo al oblicua con la cara anterior del hombro examinado pro n. chasis. El acromion se ve con claridad en esta proyeccio s frecuentes. La gura 1 esquematiza las 3 proyecciones ma Ultrasonidos2 n ecogra ca del hombro tiene muchas ventajas La exploracio todos de imagen. Es no invasiva, comparada con el resto de los me n espacial, permite una exploracio n dina tiene buena resolucio mica, tiene amplia disponibilidad y es barata. Tiene un valor n del cart lago y no es u til en la limitado en la observacio n de las alteraciones intrao seas. La patolog a tendinosa valoracio cilmente abordable y permite valorar la presencia de l quido es fa articular. Los transductores actuales utilizan frecuencias en el rango de 5 n espacial hasta de a 13 MHz y permiten obtener una resolucio n alcanzada con los 0,2 mm, que es superior a la resolucio protocolos actuales de RM. tica3 Resonancia magne todo de imagen para valorar la La RM es un excelente me n o ptima de todas enfermedad del hombro. Permite una valoracio micas: cavidad glenoidea, cabeza humeral, las estructuras anato lago, acromion, mu sculos, tendones, labrum y ligamentos cart ltiples planos. Los protocolos de exploraglenohumerales en mu n deben incluir ima genes en densidad proto nica, secuencias T1 cio genes en T1 y densidad proto nica tienen alta relacio n y T2. Las ima n al y el ruido y producen una elevada resolucio entre la sen genes en T2 son sensibles a las espacial. Por su parte, las ima gicas, principalmente cuando se combinan con alteraciones patolo cnicas de supresio n grasa. te n se adquieren planos coronales En los protocolos de exploracio oblicuos y sagitales, paralelos y perpendiculares al recorrido del n supraespinoso, respectivamente, y planos axiales. La tendo n coronal evalu a fundamentalmente el mu sculo y el proyeccio n supraespinoso, el espacio subacromial, la bolsa subdeltoitendo n acromioclavicular. Los estudios sagitales dea y la articulacio an los mu sculos y los tendones del manguito, el arco evalu a acromial. Las ima genes axiales coracoacromial y la morfolog permiten evaluar fundamentalmente el labrum y la corredera a por RM puede detectar con mayor facilidad bicipital. La artrograf la dolencia que afecta al labrum y a los ligamentos glenohume principalmente indicada en el estudio de la rales y esta inestabilidad glenohumeral. a computarizada Tomograf cnicas tomogra cas (US y Aunque el desarrollo de las otras te mero de exploraciones realizadas mediante RM) ha reducido el nu n de la enfermedad del hombro, todav a TC en la valoracio conserva algunas indicaciones. En los traumatismos del hombro la RC sigue siendo la primera n de estrucmodalidad de imagen. Sin embargo, la superposicio

ptimo de la turas no permite en ocasiones realizar un detalle o n o sea. La TC es un me todo excelente para la valoracio n alteracio seos, de luxaciones y de cuerpos libres articulares. de fragmentos o n puede ser de eleccio n en el diagno stico del osteoma Tambie osteoide y en el estudio de la osteomielitis en los que la n de cortes nos permite la demostracio n del nido y realizacio de los fragmentos secuestrados. grafos El posproceso de los estudios obtenidos con los tomo genes modernos (helicoidales multicorte) permite reconstruir ima en los diferentes planos del espacio y obtener modelos tridimensionales.

a del manguito de los rotadores Patolog ndrome del compromiso subacromial es el resultado de la El s n dolorosa del tendo n supraespinoso, de la bolsa compresio n de la porcio n larga del b ceps subacromiodeltoidea y del tendo n anterior del acromion entre la cabeza humeral y la porcio n y la elevacio n del brazo en rotacio n interna4. durante la abduccio a del s ndrome subacromial es Para entender la etiolog sticas anato micas del espacio importante conocer las caracter subacromial. El borde superior lo forman el acromion, el sis coracoides. La articulacio n ligamento coracoacromial y la apo n superoposterior. La acromioclavicular tiene una localizacio mite inferior (g. 2). cabeza humeral forma el l ndrome pueden ser intr nsecas Las causas que producen este s nsecas (o extratendinosas). La debilidad (o intratendinosas) o extr a degenerativa son y el sobreesfuerzo musculares y la tendinopat nsecas ma s frecuentes. La artrosis acromioclaviculas causas intr lar, la inestabilidad glenohumeral, la hipertroa del ligamento a acromial esta n implicadas en la coracoacromial y la morfolog nseca del s ndrome. causa extr Cualquiera de las causas produce cambios en las estructuras n supraespinoso se localizadas en el espacio subacromial. El tendo afecta con mayor frecuencia; sin embargo, en esta estructura se gicos sin pruebas de causas pueden desarrollar cambios patolo nicas o de causas estructurales, es decir, la patolog a meca nseca del s ndrome. tendinosa como causa intr n de quistes o seos degenerativos, principalmente La formacio mero, pueden preceder a la en la tuberosidad mayor del hu n de cambios en los tendones del manguito. aparicio ltimo, el deterioro subacromial puede irritar la bolsa Por u quido. sinovial subacromiodeltoidea que aparece distendida con l gico de afectacio n tendinosa consiste en edema El estadio I patolo gico n. El estadio II patolo y hemorragia en la parte distal del tendo n tendinosa se caracteriza por degeneracio n tendinode afectacio s, no hay cambios inamatorios. sa: tendonitis o tendinosis. Adema gico de afectacio n tendinosa se demuestra En el estadio III patolo rotura tendinosa, parcial o completa.

Supraespinoso Tendn del biceps (porcin larga) Infraespinoso Clavicula Ligamento Coracoacromial Bolsa subacromiodeltoidea Redondo menor Hmero Subescapular

mico del espacio subacromial. Figura 2. Esquema anato

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n del hombro doloroso suele comenzar Aunque la exploracio a, e sta tiene un valor diagno stico limitado. Un con una radiograf intervalo acromioclavicular inferior a 7 mm (rango normal de 8 a n supraespinoso 12 mm) indica un adelgazamiento del tendo n o a rotura. La ecograf a es un excelente debido a degeneracio todo diagno stico para la valoracio n tendinosa2,5. En los casos me n muestra un patro n de hipoecogenicidad de tendinosis el tendo nea. Una rotura parcial que afecta a la supercie superior heteroge rdida de la convexidad del tendo n y un aplanaproduce la pe ste. Cuando la rotura esta localizada en la supercie miento de e articular puede aparecer como defecto hipoecoico. La existencia seas en la tuberosidad mayor es un signo de irregularidades o co de rotura secundario de rotura tendinosa. El signo sonogra n o la no observacio n de e ste completa es el defecto focal del tendo (g. 3). cnica diagno stica por imagen de Probablemente, la RM sea la te n n en la valoracio n del hombro doloroso3,6. El tendo eleccio normal es hipointenso en todas las secuencias. La tendinosis se reas focales o a reas difusas de hipersen al en las muestra como a nica y una hipersen xima a la al ma secuencias T1 y densidad proto sculo en las secuencias T2. A medida que la sen al del mu al en sen reas patolo gicas se aproxima a la sen al las secuencias T2 de las a quido, el diagno stico de rotura es ma s probable. La rotura es del l n de continuidad no afecta a todo el parcial cuando la solucio n y es completa cuando afecta a todas las bras espesor del tendo n, desde la supercie articular hasta la supercie de la del tendo bolsa sinovial (g. 4).

a de las roturas tendinosas afectan al tendo n La mayor supraespinoso. Las roturas aisladas de los tendones infraespinoso n o subescapular son raras y generalmente ocurren en combinacio n supraespinoso. La deteccio n de cambios con roturas del tendo gicos en el tendo n antes del desarrollo de una rotura patolo nico se puede completa es importante porque el cuadro cl a controlar con tratamiento conservador, desbridamiento y cirug s de producir dolor descompresiva. La rotura completa adema rgicos ma s limita la movilidad y requiere de tratamientos quiru intensivos.

ndrome de inestabilidad7,8 S ndrome La inestabilidad glenohumeral sigue en frecuencia al s subacromial y a menudo coexisten. La inestabilidad consiste en la n trauma tica o en la luxacio n esponta nea del hu mero. Es luxacio n del episodio una causa de hombro doloroso que, a excepcio cil diagno stico. agudo, puede ser de dif n Los principales elementos de estabilidad de la articulacio psula, el labrum glenoideo y glenohumeral son los siguientes: la ca los ligamentos glenohumerales, principalmente el ligamento glenohumeral inferior. n anterior es el tipo de inestabilidad ma s frecuente. La luxacio En estos casos el impacto sobre glenoides puede producir una n superior de la cabeza humeral: fractura de fractura en la regio n en el mecanismo de luxacio n anterior Hill-Sachs (g. 5). Tambie sea caracter stica en del hombro puede producirse una fractura o n anteroinferior de la glenoides: fractura de Bankart la regio n de (g. 6). La fractura de Bankart se debe diferenciar de la lesio n de la regio n Bankart que consiste en una rotura o una avulsio anteroinferior del labrum y del periostio de la glenoides durante n anterior del hombro. un episodio de luxacio n del labrum relacionada con el s ndrome de La segunda lesio n de Bankart: la lesio n intestabilidad es una variante de la lesio ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) en la que el periostio se conserva intacto.

Artritis9,10 n por imagen del contexto cl nico de artritis La evaluacio cnica de amplia habitualmente comienza por una RC. Es una te disponibilidad y de bajo coste. Sin embargo, no permite evaluar n directa del cart lago o de la los tejidos blandos ni la observacio s, tiene baja sensibilidad para detectar las bolsa sinovial; adema a permite la evaluacio n tanto del erosiones tempranas. La ecograf

a: rotura tendinosa completa. La echa muestra la solucio n de Figura 3. Ecograf continuidad.

n coronal oblicua. Rotura parcial del tendo n supraespinoso que afecta a las bras inferiores (echa en a). Rotura completa del tendo n Figura 4. Secuencias T2. Proyeccio supraespinoso (echas en b).

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tica. b) Tomograf a computarizada del hombro. Fractura de Hill-Sachs (echas). Figura 5. a) Cortes axiales de resonancia magne

a mediante resonancia magne tica. a) Corte axial del hombro. b) Corte sagital del hombro. Fractura de Bankart (echas). Figura 6. Artrograf

lago como de la bolsa sinovial. La RM es la te cnica con mejor cart n en contraste y es o ptima para la deteccio n de erosiones resolucio tempranas. Osteoartritis picos de la osteoartritis son el estrechamiento Los hallazgos t n de osteotos, la esclerosis o sea, del espacio articular, la formacio los quistes subcondrales y los cuerpos libres osteocondrales. Los nosteotos acromioclaviculares son una causa frecuente de s drome subacromial. Artritis reumatoide Cuando se afecta el hombro en la artritis reumatoide las s frecuentes en la regio n superolateral del erosiones son ma mero (adyacentes a la tuberosidad mayor) y pueden simular hu n acromiouna fractura de Hill-Sachs. Si se afecta la articulacio s prominentes en el componente clavicular, los hallazgos son ma n del extremo distal de clavicular y puede producirse la destruccio cula en estadios avanzados. la clav

a anteroposterior del hombro. Artritis psoria sica: erosiones Figura 7. Radiograf seas (echa). o

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sito de amiloide. En la ecograf a (a) se aprecia una ocupacio n del espacio articular debido a material hiperecoge nico que corresponde a inltracio n por Figura 8. Depo a anteroposterior (b) demuestra erosio n o sea (echa). material amiloide (cabezas de echa). La radiograf

a anteroposterior (a) en la que se identican las calcicaciones caracter sticas de las lesiones condroides (cabeza de echa). Resonancia Figura 9. Encondroma. Radiograf tica de la misma lesio n (b). magne

as seronegativas Artropat El hombro puede verse afectado en la espondilitis anquilopo tica y en la artritis psoria sica. Las erosiones o seas tambie n ye n superolateral del hu mero afectan predominantemente a la regio (g. 7). Amiloidosis sito de amiloide puede producirse alrededor de las El depo grandes articulaciones y ocasionar un importante grado de n y de dolor. Las erosiones o seas de forma caracter stica inamacio son extensas (g. 8). Artritis infecciosa En presencia de un proceso inamatorio monoarticular, se stico de artritis se ptica. Hay factores debe considerar el diagno predisponentes: diabetes, tratamiento con esteroides, drogadic n por v a parenteral, etce tera. El diagno stico de sospecha es cio nico. La aspiracio n de l quido articular y su cultivo puede dar el cl

stico. Adema s, la artrocentesis puede dirigirse con ecogradiagno a. f n bacteriana es la causante de la mayor a de los La infeccio casos, principalmente la producida por Staphylococcus aureus. A n bacteriana la destruccio n del cart lago y menudo, en la infeccio seas son ra pidas. En los casos de tuberculosis o las destrucciones o n fu ngica los cambios son ma s insidiosos. de infeccio n. Sin A menudo la RC es la primera modalidad de exploracio embargo, tiene un valor limitado porque en estadios iniciales los n limitados a los tejidos blandos. La ecograf a y la RM cambios esta s sensibles para la deteccio n de las alteraciones precoces, son ma quido articular y de ya que detectan cantidades escasas de l til en la engrosamiento sinovial. La RM es especialmente u n de edema o seo mediante las secuencias de demostracio n grasa. supresio

a tumoral11 Patolog n en frecuencia, despue s de El hombro es la segunda localizacio tica. El tumor la rodilla, de la dolencia tumoral musculoesquele seo detectado con mayor frecuencia en el hombro es el o

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n de naturaleza grasa (asterisco). Secuencia axial T2 (b): quiste paralabral en la escotadura espinoglenoidea (echa). Figura 10. Secuencia T1 (a): tumoracio

encondroma, generalmente de forma casual. El condrosarcoma es s frecuente. El mieloma y la el tumor primario maligno ma stasis son las afectaciones malignas ma s frecuentes en el meta cnica de imagen ma s u til hombro. La RC se mantiene como la te stico diferencial de una lesio n tumoral para establecer el diagno sea y permite responder las preguntas que aproximan el o stico denitivo: que parte del hueso esta afectada?, cua l diagno n de destruccio n?, hay reaccio n perio stica?, que tipo es el patro n esta presente? de mineralizacio sis o la metadia sis, El osteosarcoma se origina en la meta localizaciones de gran actividad celular durante la adolescencia. n episaria en edad infantil reduce el diagno stico Una lesio lo. En los diferencial a condroblastoma y a granuloma eosino n orienta el diagno stico hacia tumor de adultos esta localizacio lulas gigantes, condrosarcoma y ganglio n intrao seo. ce lisis de la zona de transicio n con el hueso sano permite El ana s radical aproximar la intensidad del proceso tumoral. Cuanto ma s ancha es la zona de transicio n. La destruccio n es el tumor, ma sea de morfolog a geogra ca hace referencia a una lesio n de o ste es el caso de la displasia lento crecimiento y menos intensiva; e brosa o del encondroma. n permeativo de destruccio n o sea es frecuente en las El patro stalesiones intensivas: osteosarcoma, sarcoma de Swing y meta sis. n perio stica, cuando esta presente, tambie n ayuda en La reaccio stico diferencial. Una reaccio n )en ca scara* evidencia el diagno stico ()en capas de cebolla*) se benignidad. El laminado perio observa en las lesiones malignas o intensivas. La matriz o la sustancia intercelular que producen los stica tumores pueden calcicar u osicar y ser la clave diagno (g. 9). n las partes blandas del hombro son asiento de dolencia Tambie s frecuente en el tumoral. El lipoma es el tumor benigno ma hombro. El brohistiocitoma y el liposarcoma son las lesiones s frecuentes. La RM es especialmente u til en la malignas ma n de una tumoracio n de partes blandas, ya que dene su deteccio n y planica la biopsia. Las caracter sticas de sen al de las extensio tumoraciones de partes blandas no son lo sucientemente cas para establecer un diagno stico histolo gico o incluso espec para diferenciar benignidad de malignidad, con las posibles excepciones de lipomas, hemangiomas, quistes paralabrales y posiblemente elastobromas (g. 10). El principal papel de la TC y de la RM en el tratamiento de los ticos es la estadicacio n. La RM es tumores musculoesquele til para determinar la extensio n local del tumor especialmente u n en contraste. debido a su mayor resolucio

Conclusiones El estudio por la imagen del hombro doloroso generalmente n anteroposterior. Esta debe comenzar con una RC en proyeccio n inicial puede ser suciente en algunos casos de valoracio a calcicante. Tambie n es la traumatismos y en la tendinopat cnica de eleccio n en la valoracio n diagno stica de la patolog a te sea. Sin embargo, tiene limitaciones en la demostracio n tumoral o n de los tejidos blandos. de la afectacio a permite estudiar la patolog a tendinosa con una La ecograf sta es la n diagno stica pro xima similar que la RM. E precisio n para realizar en un sujeto con sospecha de patolog a exploracio gico convencional del manguito de los rotadores y estudio radiolo n es una herramienta u til para dirigir los procedinegativo. Tambie cnica con una amplia mientos intervencionistas. Asimismo, es una te mico. disponibilidad y muy competitiva desde el punto de vista econo n o ptima de todas las estructuras La RM permite la observacio micas del hombro. Mediante las diferentes secuencias y anato ctica total de los proyecciones, es posible el estudio de la pra gicos que pueden afectar al hombro y fundamentalprocesos patolo mente que pueden detectar signos precoces de enfermedad. Se indica en aquellos sujetos con rotura del manguito de los rotadores rgico. La RM permite en los que se plantea un tratamiento quiru n de los o de la rotura, la retraccio valorar con exactitud el taman tiles para el cirujano tendones y el grado de atroa muscular, datos u n. Es la te cnica de eleccio n para a la hora de planicar la intervencio n de la inestabilidad glenohumeral y para la estadicala evaluacio seos y de las partes blandas. n local de los tumores o cio

Anexo l de las siguientes potenciaciones en resonancia 1) Cua tica (RM) es ma s u til para aproximar el diagno stico de magne rotura tendinosa? a. b. c. d. T1 T2 nica Densidad proto T1 y T2

as del hombro se pueden producir erosiones. 2) En las artropat l es la localizacio n ma s frecuente? Cua n posterolateral de la cabeza humeral a. Regio n inferolateral de la cabeza humeral b. Regio

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n superolateral de la cabeza humeral c. Regio d. Glenoides l de las siguientes te cnicas de imagen tiene mayor 3) Cua capacidad para detectar cambios precoces en las artritis infecciosas? a. b. c. d. a Ecograf a computarizada Tomograf a Radiograf tica Resonancia magne

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l es la te cnica de eleccio n para la estadicacio n local de 5) Cua seos? los tumores o a. b. c. d. a Ecograf a computarizada Tomograf a Radiograf tica Resonancia magne