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O RGANISME DESTINATAIRE FICHE FAMILIALE D'ETAT CIVIL Dsignation et adresse

( complter obligatoirement par l'agent)

cerfa cerfa

n 10898*01 Dcret du 26 septembre 1953 modifi par les dcrets du 22 mars 1972, du 15 mai 1974, du 16 septembre 1997 et du 20 aot 1998. Arrt du 14 dcembre 1998 (J.O. du 22 dcembre 1998). NOTA. La fiche est tablie sur prsentation : du livret de famille ou d'une copie intgrale ou d'un extrait de l'acte de naissance de chacun des intresss ou, s'agissant d'poux, de la copie intgrale ou de l'extrait de l'acte de mariage assortis de la copie intrgrale ou de l'extrait de l'acte de naissance de chacun de leurs enfants. A la demande de l'intress/e, il peut tre tabli soit une fiche spare pour chaque membre de la famille (fiche individuelle), soit une fiche collective (fiche familiale).

Seuls sont ports sur cette fiche les enfants dont la filiation est tablie l'gard du seul parent ou des deux parents figurant dans le document prsent pour tablir cette fiche. Cette fiche est valable tant que l'tat civil des personnes qui y figurent, certifi par le demandeur, n'a pas t modifi. ( complter par l'administration) Observations (1) : Nom (2) Prnom(s)
Dans l'ordre de l'tat civil

N - Ne le (3)
Le mois doit tre inscrit en toutes lettres

Commune (pour Paris, Marseille et Lyon, indiquer l'arrondissement) et le dpartement (ou territoire d'outre-mer ou collectivit territoriale). Pour les naissances l'tranger, prciser le pays.

Observations (1) (5) :

Nom et prnom de l'autre parent (2) (5)


Nom en lettres capitales. Prnom(s) dans l'ordre de l'tat civil

N - Ne le (3)
Commune (pour Paris, Marseille et Lyon, indiquer l'arrondissement) et le dpartement (ou territoire d'outre-mer ou collectivit territoriale). Pour les naissances l'tranger, prciser le pays.

Situation du ou des parents l'un l'gard de l'autre (5) (6) o Maris o Non mari(s) Mariage clbr le (4)

o Veuf/ve

o Divorc/e

Commune (pour Paris, Marseille et Lyon, indiquer l'arrondissement) et le dpartement (ou territoire d'outre-mer ou collectivit territoriale). Pour les naissances l'tranger, prciser le pays.

Observations (1) :

Nom et prnom(s) des enfants


Dans l'ordre de l'tat civil

Sexe
M/F

Naissance
Date/lieu (indiquer avec les mmes prcisions que pour les parents)

( complter par l'administration) Cachet de l'organisme de dlivrance Conforme (6) :


o la copie intgrale ou l'extrait des actes :Je soussign/e o de naissance n o de mariage n dlivr le par oau livret de famille o d'poux o commun de parents naturels o de mre ou de pre naturel

( complter par le demandeur)


Nom et prnom(s)

Certifie sur l'honneur l'exactitude des dclarations portes sur la prsente fiche. Le
Signature

Nom et qualit de l'agent :


Date :

Signature :

(1) Sous cette rubrique pourra notamment tre porte, si les documents prsents le permettent, la mention de l'adoption simple ou de dcs de la personne concerne. (2) Nom de jeune fille de l'intresse pour les femmes maries, veuves ou divorces. (3) Biffer la mention inutile. (4) Sous cette rubrique pourra notamment tre porte, si les documents prsents le permettent, la mention du divorce du conjoint. (5) Cette rubrique doit tre remplie dans la mesure o les documents prsents le permettent ; la biffer si elle n'est pas remplie. (6) Mettre une croix dans la case utile.

En application de l'article 441-7 du code pnal est puni d'un an d'emprisonnement et de 100.000 F d'amende le fait : 1 D'tablir une attestation ou un certificat faisant tat de faits matriellement inexacts ; 2 De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincre ; 3 De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifi. Les peines sont portes trois ans d'emprisonnement et 300.000 francs d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter prjudice au Trsor public ou au patrimoine d'autrui.