Originales

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología 2003, Vol. 23, No. 1, 9-19

Copyright 2003 AELFA Copyright 2003 STM Editores, S.A. ISSN: 0214-4603

J. A. Adrián1 J. C. Casado2 M. J. Rodríguez-Parra3 M. González1

Evaluación funcional y tratamiento logopédico de pacientes con disfonía: resultados de una intervención interdisciplinar de la voz en el ámbito hospitalario
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Diplomatura de Logopedia. Facultad de Psicología. Universidad de Málaga

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Servicio de ORL. Hospital Costa del Sol de Marbella. Málaga

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Facultad de Educación y Humanidades de Ceuta. Universidad de Granada

Este trabajo presenta los primeros resultados empíricos obtenidos al utilizar un protocolo interdisciplinar y multidimensional («Teatinos») en la evaluación funcional de pacientes con trastornos de la voz. El objetivo es propiciar una mejor detección de las variables de pronóstico, recuperación y prevención de las disfonías. Los resultados del estudio, llevado a cabo en 8 pacientes con nódulos bilaterales y disfonía, muestran los efectos del entrenamiento vocal (logopedia) en la mejoría de los distintos parámetros e índices multidimensionales valorados en la fase pre-tratamiento. Todos los pacientes manifestaron tras la rehabilitación funcional (fase post-tratamiento) una mejoría subjetiva en el bienestar vocal, en el grado de satisfacción con su voz, además de una disminución de la ronquera y un aumento de la extensión vocal. Asimismo, se observa una desaparición o reducción de los nódulos vocales, un menor grado perceptual de la disfonía, una mejora de los parámetros acústicos y una recuperación significativa de los índices aerodinámicos. Por ejemplo, los resultados muestran una mejora de un 22,5 % en el Tiempo Máximo de Fonación (TMF) al comparar la fase pre vs. post tratamiento logopédico. Las implicaciones de estos resultados en la evaluación de la efectividad del tratamiento logopédico son tratados en la discusión.
Palabras claves: voz, disfonía, logopedia, evaluación y diagnóstico, otorrinolaringología.

Functional Assessment and speech-therapy treatment of diphonic patients: Interdisciplinary voice intervention results in a hospital enviroment
This paper presents the first empirical results of the use of a interdisciplinary and multidimensional protocol (called «Teatinos») to evaluate patients with voice disorders. The objective is facilitating the detection of prognosis variables, the rehabilitation and the prevention of the functional dysphonias. The results of this study; carried out with 8 patients with bilateral nodules and dysphonia; show the effects of the vocal training (speech-therapy) in the improvement of different multidimensional parameters and rates valued in the pre-treatment stage. After functional rehabilitation (post-treatment stage), all the patients showed a subjective improvement in vocal well-being and voice-satisfaction degree, including roughness decrease and vocal extension increase. In addition, a disappearance or reduction of the vocal nodules, smaller perceptual degree of the dysphonia, improvement of the acoustic parameters and significant recovery of the aerodynamic means were also observed. For example, results show a 22.5 % of improvement in the Maximum Time of Phonation (MTP) when comparing pre vs. post speech-therapy treatment stages. The implications of these results in the assessment of the speech-therapy effectiveness in voice disorders are discussed.
Key words: voice, dysphonia, speech-therapy, assessment and diagnosis, otorhinolaryngology.

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Correspondencia: José A. Adrián Facultad de Psicología Universidad de Málaga Campus de Teatinos, s/n 29071 Málaga Correo electrónico: jadrian@uma.es

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económicas y sanitarias muy importantes. la rehabilitación logopédica ni tan siquiera se llega a poner en marcha. es el uso de un protocolo suficientemente completo de evaluación vocal. y Wilson. 1999. de un foniatra o de un médico ORL servía para decidir si la voz de un paciente era la adecuada. diferentes equipos de medida. por tanto. Corbin-Lewis y Stemple. que implica una serie de repercusiones socio-laborales. Horsley. etc. carencia de estándares de normalidad y de valores de referencia. muchos de estos estudios adolecen de una falta de valoración de la línea base previa a iniciarse el tratamiento. diferencie con total seguridad un voz Rev Logop Fon Audiol 2003. algunas investigaciones recientes han mostrado que los factores laringoscópicos comúnmente asociados con la disfonía funcional son muchas veces prevalentes también en la población no-disfónica y. Price. La valoración anatómica y morfológica de las cuerdas vocales. Roy.. del foniatra o del especialista en logopedia tiene como consecuencia que. 10 Hasta hace relativamente poco tiempo. representa un tratamiento eficaz en la recuperación de la disfonía (p. Simon. el análisis acústico. dando de alguna manera la espalda a los beneficios que aportaría la interdisciplinariedad en el abordaje de este tipo de trastornos.e. o que llevan a cabo su rehabilitación funcional (logopedas). Louzada. Shiromoto e Hirano. Muchos especialistas usan exclusivamente una medida para controlar el cambio vocal tras la rehabilitación. si no se contrastan los resultados con otras medidas utilizadas en la evaluación de la voz. 2000). 1998. Fex. 2001). 1999). se ha constatado en numerosos trabajos el hecho de que la terapia vocal. 9-19 16 . 23. aportaba pocos datos si no existía la presencia observable a simple vista de alguna malformación.ADRIÁN. mediante el espejillo laringoscópico. las tareas que realizan estos profesionales se hagan de manera no complementaria.e. tomado como única medida en el diagnóstico de la disfonía y en la valoración de los cambios vocales tras el tratamiento. Por ejemplo. 2000). ni sistemas capaces de cuantificar los parámetros multidimensionales que integran la voz (Casado. aisladamente. Hicks. 1994. Gray. Por consiguiente. Sin embargo. también presenta una serie de inconvenientes (p. que es la que debe dar el parámetro de comparación al que enfrentar los resultados que se obtienen tras la rehabilitación logopédica (Carding et al. 1998. El trabajo aislado del médico ORL. Otro de los puntos esenciales para llevar a cabo un buen control de la efectividad de la terapia vocal y que. Carding. por desgracia. que lo convierten en una herramienta poco precisa. nódulo. el control efectivo que se realiza para evaluar objetivamente los progresos vocales de los pacientes disfónicos es frecuentemente deficiente. Históricamente. 1986. el oído entrenado de un logopeda. como los que aporta el análisis acústico de la voz (Sama. ya que no parece que exista actualmente ninguna prueba que. Deary. que se detectan en el manejo y tratamiento de los pacientes con disfonía. con la consecuente agravación de la patología vocal y la posterior intervención quirúrgica. pólipo. Pese a todo. emocionales. proceden de la ausencia o déficit de colaboración y coordinación del trabajo que realizan los especialistas en el ámbito hospitalario (médicos ORL y foniatras) con otros profesionales que abordan aspectos de predisposición o de base en este tipo de patologías y las consecuencias que éstas provocan (psicólogos). mediante sesiones de logopedia. 1. Esta forma de analizar la voz ha sido la única durante mucho tiempo. además del imprescindible cuestionario de anamnesis (Simpson y Fleming. se hace cada día más necesaria una evaluación diagnóstica que tome en consideración simultáneamente. frecuentemente. Ramig y Verdolini. y Docherty. En muchas ocasiones. Vol. lo que necesariamente repercute en la fiabilidad de los resultados de la rehabilitación. la voz ha sido medida de una forma subjetiva. diversos parámetros. Sellars y Wilson. Dove. Mackenzie. y si el proceso de rehabilitación utilizado mejoraba o no la calidad de voz del paciente. 1999. No había métodos capaces de objetivar adecuadamente los fenómenos morfo-funcionales que acontecen en la laringe. Kelly. no se tiene muy en cuenta entre los terapeutas de la voz. La aparición de nuevas posibilidades técnicas en el análisis anatómico-funcional de las cuerdas vocales (laringoestroboscopia) permite al profesional contar con herramientas muy útiles para ayudar a su «oído clínico» a precisar mejor sus juicios diagnósticos y a sistematizar más adecuadamente la rehabilitación. 1998. 2001) y el laringoestroboscópico. fallan a la hora de distinguir pacientes con disfonía funcional de sujetos normales. Sin embargo. No. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Introducción La mayoría de las quejas y problemas clínicos. Carding. Fex. o incertidumbre sobre la estabilidad de la emisión vocal del paciente). Así mismo. CASADO. el juicio era realizado íntegramente por la percepción de expertos mediante la llamada valoración psicoacústica de la voz. la valoración objetiva y exacta de la voz era inexistente.

junto con la evaluación morfo-funcional laringoestroboscópica. 2001. Cornut. CASADO. 2001). No. tratamiento y control interdisciplinar de los resultados en la intervención de pacientes con disfonía. 2002) se sustenta sobre la base de nuestra propia experiencia clínica y la revisión de la literatura científica de otras experiencias similares que se están llevando a cabo en Europa (Dejonckere. nos encontramos con que son muchas las medidas y datos que se obtienen en una evaluación funcional de la voz. la conveniencia de fomentar la colaboración entre los distintos profesionales involucrados en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. es importante que las propuestas metodológicas y los diferentes parámetros sean comprobados en la práctica clínica (p. Dejonckere et al. Casado y González. Para lograr este propósito. Casado. muchos los protocolos de evaluación propuestos y utilizados por los profesionales (p. Muñoz et al. Adrián. Bonet. para entorno Windows instalado en un PC Pentium. de esta manera. la psicológica y la logopédica (examen funcional aerodinámico y del gesto vocal) parecen ser claves para el correcto diagnóstico de la disfonía. Conde. 2001). 11 Rev Logop Fon Audiol 2003. 1999). un fibrolaringoscopio Machida ENT-30P-III. tratados en el laboratorio de voz del Servicio de ORL del hospital Costa del Sol de Marbella. una cámara Fiegert Endotech CCD en color CD5131. Crevier-Buchman y Friedrich. brevedad y simplicidad posibles en la determinación de una voz patológica y en la valoración (post) del alcance de los cambios tras el tratamiento. 2000). Aun así. Las medidas proporcionadas por los distintos parámetros de la evaluación funcional. En definitiva.e. en el análisis acústico). se señalan los parámetros de nuestro protocolo que fueron sensibles a cambios pre y post tratamiento. en España. 1. 1998). Vol. 1996. Clemente. ofrecen una importante información multidimensional sobre las características. con 8 mb a 66 Mhz. Bradley. El protocolo «Teatinos» (véase Casado y Adrián. Material y equipamiento La evaluación clínica de los pacientes se realizó mediante el protocolo «Teatinos» de exploración multidimensional de la voz (véase Adrián.e.e. La combinación análisis acústico vocal y espectrografía (Núñez y Suárez. se hace prácticamente imprescindible el contar con un laboratorio de voz para la correcta evaluación y tratamiento (no medicamentoso) de los pacientes disfónicos. con edades comprendidas entre 16 y 41 años. 2001). Piédrola. muy variados los resultados obtenidos y no muy claros los valores que se han de considerar patológicos en algunas de las pruebas de la evaluación funcional de la voz (p. Método Sujetos Ocho pacientes (6 mujeres y 2 hombres). Las partes y componentes de este protocolo están representados en la figura 1. 2002). Los aparatos de medición utilizados consistieron en un cronómetro mecánico de caja metálica de 1/5 segundos y contador de 30 minutos. 23. este estudio piloto ofrece a la comunidad de expertos algunas pistas de cómo una metodología interdisciplinar de evaluación y manejo de los pacientes puede ayudar a obtener un mejor control y fiabilidad de los cambios mostrados tras una terapia logopédica. limitaciones y posibilidades de recuperación de una voz con problemas (Dejonckere. Actualmente.ADRIÁN. 9-19 . un espirómetro digital TKK-11510 Vital producido en Japón por Takei y distribuido en España por Psymtec. El objetivo de este trabajo es presentar una propuesta de evaluación. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 17 disfónica de otra normal (Preciado. Casado y Adrián.. a fin de conseguir la mayor finura. un estroboscopio Richard Wolf 5012 con fuente de luz fría. fueron invitados a participar en este estudio. Todos habían sido diagnosticados de disfonía por nódulos bilaterales (Kissing) en el Servicio de ORL del Hospital Costa del Sol de Marbella (Málaga). Povedano. 1997). Asimismo. Las sesiones de tratamiento vocal se llevaron a cabo en la sala de logopedia del laboratorio de voz del Servicio de ORL del hospital Costa del Sol de Marbella.e. Un reto importante que se plantean los especialistas hoy es conseguir acuerdos sobre un protocolo de exploración básico que aporte uniformidad metodológica al amplio y heterogéneo espectro de sistemas de medida utilizados en el diagnóstico de la voz (p. Perelló. un telelaringoscopio Richard Wolf de 70°. Se sugiere.. la perceptiva. con tarjeta de sonido multimedia Sound Blaste-Pro y un micrófono profesional de 600 ohmios de impedancia. obtenidos en un grupo de pacientes disfónicos con nódulos bilaterales. García-Tapia e Infante. el programa de análisis acústico Multi-speech 3700 KAY Elemetrics Corp. La idea esencial es mostrar aquí los primeros datos empíricos de intervención interdisciplinar.

El paciente llevaba a cabo un entrenamiento en la respiración costo-diafragmático-abdominal para eliminar rigidez muscular. 5. La rehabilitación consistió básicamente en: Información y consejos. incidiendo en la eliminación de la tensión muscular a nivel cervical. Cuestionario a. El trabajo de relajación se realizaba en posiciones de pie y sentado. Casado y Adrián. 3. adaptadas a las necesidades de cada paciente. 1. 1999. Examen visual del velo del paladar y faringe 3. 2002). Antecedentes personales de riesgo h. que debían seguir los pacientes durante el tratamiento de la disfonía.6 y 7: Realizado por el médico ORL Figura 1 Cuadro resumen de los parámetros e índices empleados en la valoración funcional de la voz por el protocolo multidimensional «Teatinos» (Casado y Adrián. Respiración. Vol. 3.ADRIÁN. Algunos factores subjetivos asociados j. Se le facilitaba a cada paciente una serie de pautas de higiene vocal (Perelló. B: Rehabilitación logopédica. Examen visual y palpación de aparato respiratorio 2. Todos los ejercicios (basados en el programa de tensión-relajación denominado de Jacobson) se llevaron a cabo en una posición correcta en la que el paciente mantenía debidamente activado Rev Logop Fon Audiol 2003. Tensión muscular d. Higiene vocal f. del Barrio y Gutiérrez.5. Exploración morfofuncional (laringoestroboscopia) Amplitud Oclusión glótica Onda mucosa Periodicidad Simetría Bandas ventrículares Normal Completa Aumentada Sí Sí Sí Normal Disminuída Incompleta (forma) Disminuída No No No 5. la proyección del sonido sea eficaz y fluya sin apenas esfuerzo. Bienestar vocal b. Estructurada en 12-16 sesiones. 2. Procedimiento El procedimiento de intervención se basó en un diseño clásico A-B-A. 9-19 el centro de gravedad sin perder parte del equilibrio corporal. Ansiedad y estrés g. Exploración aerodinámica 1. Estensión vocal e. Borragán. A: Post-tratamiento logopédico. A: Pre-tratamiento logopédico. Trabajamos la respiración en posiciones: sentados. Procesos anteriores a la disfonía i. Valoración perceptual (Grabs) 4. Tras la intervención logopédica se volvía a administrar el protocolo «Teatinos» a cada paciente y se re-evaluaban los progresos en los distintos parámetros e índices analizados. 2002). Caballé y Guitart. Análisis de los parámetros acústicos • Frecuencia fundamental (Fo) • Intensidad • Jitter • Shimmer • Ruido glótico 1. Ronquera y fatiga vocal c. CASADO. Relajación. 6. así como para tener mayor control del soplo de aire fonatorio. 23.2 y 4: Realizado por psicólogo y logopeda. para que con una tensión de la musculatura oro-faríngea y laríngea idóneas. Consistió en masajes en las zonas afectadas. Examen funcional 1. 4. Emisión e impostación. Línea base obtenida con la exploración y diagnóstico a través del Protocolo «Teatinos». Factores hormonales 2. tiempo máximo de fonación (TMF) Tiempo máximo de soplo (TMS con /s/) Índice fono-respiratorio s/a Capacidad vital (CV) Cociente de fonación: CV/TMF Tiempo de habla Test de cerilla o Snider 5. Articulación correcta de los fonemas con disminución del ritmo del habla (una correcta articulación proporciona una buena proyección de la voz). 7. e impostación de la misma cuyo objetivo es colocar correctamente la voz en los puntos más adecuados de la caja. No. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 1. 1982. 12 18 . de pie y caminando.

post de los siguientes parámetos: Laringoestroboscopia. post tratamiento logopédico. 9-19 constata una normalización de su onda mucosa y de la amplitud de la cuerda). Datos del cuestionario. mientras persiste el nódulo edematoso del pliegue vocal contralateral. mientras que o bien se redujo el tamaño del nódulo de la cuerda contralateral o se mantuvo debido a las características morfológicas (nódulo edematoso) que presentaba (véanse ejemplos en la figura 2). 1. una disminución de la ronquera y un aumento de su extensión 19 13 Rev Logop Fon Audiol 2003. Resultados en laringoestroboscopia En la fase pre-tratamiento. en 3 de los pacientes evaluados observamos la casi total desaparición de los nódulos de ambos pliegues vocales. En las imágenes inferiores (caso de MTF) se puede observar como sólo el nódulo de la cuerda vocal izquierda ha desaparecido. Valoración perceptual. Exploración aerodinámica. 23. No. Cinco de los 8 pacientes estudiados presentaban hábitos fumadores y cuatro afirmaron sentirse estresados y tensos habitualmente. CASADO. todos los pacientes habían manifestado en el cuestionario quejas subjetivas de ronquera. fatiga. En los 5 pacientes restantes. se apreció que uno de los nódulos del kissing prácticamente desapareció (se Resultados del cuestionario En la fase pre-tratamiento logopédico.ADRIÁN. Resultados La valoración objetiva de tratamiento vocal consistió en la comparación pre vs. los 8 pacientes estudiados habían presentado anomalías morfo-funcionales por nódulos bilaterales (kissing). todos los pacientes evaluados expresaron en el cuestionario una mejoría en el bienestar vocal. Vol. Análisis acústico vocal. malestar vocal y disminución de la extensión vocal. Tras el tratamiento logopédico. En el caso IAG (imágenes superiores) se aprecia la casi total desaparición de los nódulos bilaterales (señalados con un círculo). . RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Figura 2 De arriba abajo y de izquierda a derecha: ejemplos de laringoscopia en pre vs. Tras las sesiones de logopedia (fase post-tratamiento). con una normalización de la onda mucosa y de la amplitud de las cuerdas.

9-19 vocal (seis de los 8 pacientes afirmaron poder cantar o entonar mejor tras el tratamiento). post tratamiento logopédico del grupo de pacientes disfónicos en los distintos parámetros valorados en el análisis acústico.6 0. 1.3 0. De esta manera. post tratamiento logopédico se muestran en la figura 3.9 3. Se aprecia una mejoría en la calidad vocal del grupo de pacientes disfónicos estudiado con estos parámetros. Vol.5 0. Resultados del análisis acústico Los resultados en el análisis acústico pre vs.0 Frec. el grado (Grade) disfónico medio de las voces de los pacientes fue calificado por el especialista con una puntuación de 2 (mediante el sistema GRABS).0 0. Los hábitos vocales habían mejorado y sólo un paciente declaró ser aún un fumador ocasional. lo que indica la presencia de una disfonía moderada.5 Shimmer Ruido glótico (HNR) Pre-logopedia Post-logopedia 2. fundamental (Fo) 310 290 270 250 230 210 190 170 150 20 15 10 5 0 Pre-logopedia Post-logopedia Figura 3 Resultados pre vs. lo que se relaciona con una mejoría en 14 20 . RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 1. CASADO.0 Jitter 1.5 0. podemos observar un aumento o elevación en el tono de la Frecuencia Fundamental (Fo) de 115 Hz.7 0. Resultados en valoración perceptual En la valoración subjetivo-perceptual de la fase pre-tratamiento. 23.0 0. Este resultado mejoró notablemente en la fase post-tratamiento.4 0.8 0. lo que se interpreta como una prueba (aunque psicoacústica o subjetiva) del efecto benéfico obtenido por la rehabilitación logopédica.1 0 390 370 350 330 25 Pre-logopedia Post-logopedia 0 30 Pre-logopedia Post-logopedia 2. en la que los pacientes obtu- vieron una valoración media de 1 del Grade (disfonía ligera).2 0. Rev Logop Fon Audiol 2003.5 1.5 3.ADRIÁN. No.

1) 26“ (7.6”. Sin embargo. Casado y Adrián. los pacientes disfónicos evaluados obtuvieron una mejoría significativa en sus capacidades aerodinámicas tras el tratamiento. tal y como se muestra en la tabla 1. pedia. Vol. p. los resultados que mostramos en el presente estudio han de ser interpretados con cautela. Asimismo.6) 10“ (2. que proporciona el HNR. muy utilizado en los EEUU para la discriminación de voces patológicas y normales. El resultado de esta medida puede parecer un tanto extraño (el número aumenta). que compara los cambios pre-post tratamiento de una terapia. Para determinar con más precisión la contribución de nuestra rehabilitación vocal en la mejora de los índices aerodinámicos de los pacientes disfónicos estudiados. debido a la amplia variabilidad que existe en la bibliografía sobre cuáles son los valores normales y patológicos en el análisis de la señal acústica (depende de cuestiones metodológicas y del equipamiento que se utilice).69). los datos post muestran una reducción del denominado Ruido Glótico (magnitud de energía de ruido laríngeo por cierre glótico incompleto durante la fonación).5 % respecto a la fase pre-tratamiento. tal y como aparece en nuestros resultados. Tabla 1 Aerodinámica Pre-tratamiento Post-tratamiento Aerodinámica TMS TMF Tiempo de habla 18“ (5.2) Resultados en segundos (DS entre paréntesis) de los parámetros aerodinámicos del grupo de pacientes disfónicos del estudio en pre y post tratamiento logopédico. 23. 1. pero tal y como los expertos conocen el índice HNR resulta del cociente de dividir el número de armónicos que aparecen en la espectrografía por el nivel de ruido. . los pacientes obtuvieron una mejoría del 17 % (el TMF medio de una persona adulta considerando ambos sexos es de 23.9) 13“ (4. p < 0.8) 9“ (2. se muestra una pequeña disminución (entre el 1-2 %) del Jitter (perturbación de la frecuencia) y del Shimmer (perturbación de la intensidad).ADRIÁN. aplicando el valor clínico y heurístico intrínseco que tiene el hecho de observar cambios apreciables en las mediciones de pre vs. No. Este resultado representa una mejora del 22. después del tratamiento logopédico (véase figura 3 parte superior).7) 14“ (7. En relación al tiempo máximo de habla hubo un progreso promedio de 4” respecto a la fase pre-tratamiento. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Discusión y conclusiones Resultados exploración aerodinámica En conjunto. y valorándolos en comparación con otros resultados obtenidos en distintas pruebas (p. p < 0. parece ampliamente demostrado que el uso de técnicas funcionales (logopedia) en la rehabilitación puede ayudar a conseguir una mejora de la calidad vocal de los pacientes con disfonía. De acuerdo con un gran número de trabajos.005) y en TMF (␹2 = 15. lo esperable tras una rehabilitación vocal es que el número de armónicos aumente y que el nivel de ruido disminuya lo que hará que el cociente. 2002. 9-19 la capacidad y extensión vocal media del grupo disfónico analizado. En la tabla 1 se muestran los valores medios de los índices examinados en el pre y post tratamiento de la muestra utilizada. La prueba McNemar indica diferencias significativas en pre vs. los resultados de nuestro estudio parecen 21 15 Rev Logop Fon Audiol 2003. llevamos a cabo un análisis estadístico no parámétrico mediante el test de McNemar (Siegel y Castellan. los pacientes mejoraron como promedio en 8” respecto al comienzo de las sesiones de logoEl objetivo general de este estudio ha consistido en presentar una propuesta general de intervención interdisciplinar para la evaluación y el tratamiento de pacientes con disfonía. los datos pueden no coincidir en sus valores absolutos al ser comparados con otros estudios llevados a cabo con pacientes y muestras diferentes. CASADO.64. Así pues. 1988). y mostrar los resultados alcanzados en un grupo de pacientes disfónicos. Tomados en conjunto. De la misma manera. Para valorarlo hemos elegido el cálculo de la relación armónico/ruido o HNR (figura 3). Estos datos confirman la efectividad del tratamiento logopédico empleado en la mejora de los índices aerodinámicos.4”). también sea mayor. laringoscopia y aerodinámica).05). Podemos observar cómo en el tiempo máximo de soplo (TMS) emitiendo la áfona /s/ (el TMS medio de una persona adulta considerando ambos sexos es de 35. post tratamiento en TMS (␹2 = 20. En el tiempo máximo de fonación (TMF). post tratamiento logopédico. De esta forma.e.

es frecuente combinar en foniatría el examen morfo-funcional (laringoestroboscopia) con los datos aportados por el análisis acústico. disminución de la ronquera y mejora el la valoración perceptiva de la voz).ADRIÁN. analizados globalmente los resultados. depende en gran medida del hecho de contar con un sistema de valoración amplio y robusto que. como en este caso. es tan importante su aplicación sistemática en los pacientes disfónicos y el análisis pormenorizado de los resultados que se obtengan. conviene no desechar la comparación con otros registros y medidas que se lleven a cabo. medidas y técnicas explore exhaustivamente el mecanismo vocal de un paciente. «Teatinos» es un protocolo surgido de la experiencia clínica e investigadora de sus autores. grado de bienestar vocal. Por otra parte. desaparición o disminución de los nódulos. los resultados aquí presentados poseen un claro valor prospectivo y heurístico. variaciones positivas de los parámetros acústicos o una mejora significativa de los índices aerodinámicos). Sin embargo. estimamos que sería conveniente conocer el juicio o criterio de un segundo especialista durante la exploración laringoestroboscópica pre vs. En este sentido.e. como ya apuntábamos en el apartado de la introducción. fuera lo suficientemente sencillo y breve que pudiera utilizarse con «realismo» en la práctica clínica diaria. al ser evaluados partiendo de una línea base (pre-tratamiento logopédico) con diversas pruebas. Rev Logop Fon Audiol 2003. lo que redundaría en una mayor fiabilidad del diagnóstico que se realice. Aunque dispongamos de algún signo orgánico observable que facilite la correcta evaluación de la voz patológica. lo que facilitó en gran medida el control de los efectos post-tratamiento. Por este motivo. En este sentido. resultó de gran ayuda el hecho de que todos los pacientes estudiados tuvieran signos de organicidad (nódulos bilaterales). de ir modificándose y afinándose para alcanzar el grado de parsimonia (los pasos básicos para llegar a un fin) que lo haga una herramienta útil para los profesionales y terapeutas de la voz. Esto es. conocer el auténtico alcance y efectividad de un tratamiento. representan un control más fiable de los progresos reales mostrados por los pacientes estudiados en este trabajo. 2001). CASADO.. Así. posttratamiento logopédico (p. el grupo de pacientes estudiado alcanza una mejoría subjetiva apreciable en sus capacidades vocales al comparar las fases pre vs. tal y como se está practicando en algunas especialidades médicas como la radiología. sin necesidad de recurrir a un examen demasiado prolongado o sin arriesgarnos a caer en el error del diagnóstico precipitado. pues representan un paso más para ir aportando datos que ayuden a superar la incertidumbre e inestabilidad metodológica con la que se trabaja actualmente en la evaluación y diagnóstico de la voz. quirúrgico o.e. La utilización de éste presenta ventajas innegables a la hora de hacer una evaluación objetiva de la calidad de una voz (p. que sin duda mejoraría la objetividad diagnóstico-clínica. Así mismo. además de válido y fiable. 9-19 22 . 1. En este marco. 23. mediante distintos parámetros. y con vocación de ser un instrumento dinámico y no estático. funcional. pues ayudarán grandemente tanto en el diagnóstico como en la constatación de la recuperación de una voz tras el tratamiento logopédico. lo que dificulta el diagnóstico e invita al uso de otras técnicas como el análisis acústico (véase Sama et al. por defecto en la fiabilidad de la prueba utilizada. Vol. Conviene recordar que en ocasiones algunos factores laringoscópicos asociados con la disfonía funcional aparecen también en la población no-disfónica. Los datos recogidos mediante el protocolo multidimensional «Teatinos» muestran que. No. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 16 confirmar los obtenidos por otros autores que emplearon la logopedia en el tratamiento de este tipo de pacientes. Aun así. En futuros trabajos se debería tener en cuenta este aspecto –no considerado en este estudio–. Todos los cambios observados tras la rehabilitación logopédica. como el que se está llevando a cabo desde la European Laringological Society (véase Dejonckere et al. La observación laringoestroboscópica en pre y post tratamiento de los pacientes evaluados resultó reveladora de los progresos alcanzados desde el punto de vista de la tendencia a la normalización morfológica de los pliegues vocales. parece deseable poder conseguir una versión óptima del protocolo de tal manera que. obtenidos a través de distintas técnicas de valoración (p. el protocolo «Teatinos» supone una propuesta para evaluar multidimensionalmente el comportamiento vocal de los pacientes con disfonía equiparable a otros intentos. Con todo. uno de los problemas más urgentes para lograr la elaboración de un protocolo básico de la voz es conseguir averiguar cuál sería el conjunto de pruebas y medidas que podría aportar los datos decisivos y esenciales para el diagnóstico de la voz patológica. ya sea éste farmacológico. post tratamiento. 2001). su pronóstico y la comprobación de sus progresos tras un tratamiento..e. se aprecian otros progresos objetivos importantes.

17 Rev Logop Fon Audiol 2003. tras la rehabilitación.ADRIÁN. Todos estos argumentos implican que debamos ser prudentes a la hora de concluir el alcance de la contribución del análisis acústico a nuestro estudio. ofrece datos reveladores sobre el cambio que los sujetos apreciaron en su voz al concluir las sesiones de logopedia. Woisard.).35) y post tratamiento (0. se lleve a cabo mediante el señalado anteriormente diagnóstico interjueces o a través de la denominada «segunda opinión». mientras que el jitter permanecía en valores normales (menos de 1) tanto en los sujetos control (normales) como en los disfónicos. Fresnel-Elbaz. La razón fundamental se encuentra en la ausencia en nuestro país de valores propios de referencia. los resultados indican la presencia de una discreta mejoría de los valores de frecuencia (jitter). En la valoración perceptual (GRABS). estos mismos autores observan una alta correlación entre algunos índices del GRABS y los parámetros (jitter y shimmer) medidos por el análisis acústico. Así mismo. Millet y Dejonckere (1998) han señalado que en la práctica clínica. el tiempo máximo de fonación (TMF). CASADO. que aporte mayor fiabilidad y validez al juicio clínico (véase p. el uso exclusivo de este tipo de evaluación alcanza una alta fiabilidad diagnóstica en la determinación de una voz patológica y sus progresos tras una rehabilitación. la correcta grabación de la voz (p. en comparación siempre con otros parámetros usados en el protocolo de exploración. Remacle. Estos resultados son compatibles con los aquí encontrados en los que el jitter medio en pre (0. la distancia del micrófono y el nivel del ruido) y la gran variabilidad de los equipamientos utilizados. la «incertidumbre» que pesa sobre la constancia y estabilidad de la emisión vocal de un paciente. De hecho. los inconvenientes son hoy todavía grandes y aconsejan tomar con precaución la interpretación de los datos obtenidos a través de los parámetros contenidos en el análisis acústico. Hillebrand. Sin embargo. un control estadístico fiable de los valores obtenidos mediante el análisis acústico en pre y post tratamiento resulta hoy día complicado. representa un indicador importante de que los cambios observados en los parámetros evaluados en el protocolo se debieron a la intervención logopédica. niveles de acuerdo de los juicios diagnósticos intra e interjueces expertos en los servicios de ORL). parece claro que el análisis acústico ha de realizarse dentro de un contexto clínico global. Estos déficit del análisis acústico aparecen también reflejados en nuestro estudio. y por no interrumpir el normal desarrollo de lo que es la dinámica de una consulta hospitalaria. y algo más apreciables respecto a los de intensidad (shimmer) y timbre (ruido espectral HNR) analizados. Crevier y Mollet. 2001). valora la evolución de la misma tras el tratamiento. de cambios significativos en la capacidad aerodinámica del grupo de sujetos disfónicos estudiado. mediante un amplio cuestionario administrado pre y post tratamiento.1) tratamiento. Por ejemplo. tal y como ha sido referido también por algunos autores (p.e. nuestro estudio. 23. etc. 1. tras el tratamiento. Según estos autores. De hecho. La opinión de los pacientes de que. 1998). No. Por razones de índole práctico. En aquel trabajo precedente se observó que el valor del shimmer era superior a 1 (menor de 1 es el teórico valor de referencia para las voces normales) tanto en el grupo de sujetos normales como en el grupo disfónico (nódulos y pólipos). Ha de ser el mismo sujeto evaluado el que nos indique el grado de satisfacción que tiene con su voz y si ha notado o no mejoría después de un tratamiento.e. los datos obtenidos tienen una gran afinidad con otros alcanzados por nosotros mismos en otro estudio.2) como en post (2. nuestros pacientes obtuvieron también un claro progreso. Dejonckere. Pese a todo. 1988). Los datos de este último estudio parecen otorgarle al shimmer un mayor poder diagnóstico de la voz disfónica en comparación al proporcionado por el jitter (que se muestra normal). RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 23 identifica los componentes vocales de la disfonía. conviene también tener muy en cuenta otros datos subjetivos proporcionados por el propio paciente y que representan uno de los ejes fundamentales para la constatación del éxito de un tratamiento. mientras que el shimmer medio aparece en valores superiores a 1 tanto en pre (3. resulta conveniente que cuando se use este único modo de control pre vs. post tratamiento. con disminución de la ronquera y aumento de la extensión y bienestar vocales. El valor de las pruebas aerodinámicas en el diagnóstico de la voz disfónica ha sido subrayado en un estudio llevado a cabo por Preciado et al. comparando pacientes con disfonía funcional con controles no-disfónicos (véase Casado et al. su voz experimentó una mejoría clara. Por tanto.. Sin embargo. que por otra parte puede ser muy útil como variable de estudio en una investigación más amplia sobre la evaluación y el diagnóstico de la disfonía (p. De cualquier manera. (1998). quizás el dato más contundente de nuestros resultados sea la presencia.e. si lo tomamos aisladamente. Por otro lado. nosotros no hemos realizado este tipo de valoración diagnóstica. 9-19 .25) vuelve a ser normal según los criterios estándares (realizados en población de los EEUU). En este sentido.e. Vol.

G. con el fin último de mejorar los diagnósticos y pronósticos en esta patología. J. Casado. Estudio en sujetos normales y en diferentes patologías orgánicas y funcionales de la voz. M. D. breve y normalizado estadísticamente es hoy por hoy un camino largo aún por recorrer por parte de los especialistas de la patología vocal. especially for investigating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating new assessment techniques.. Dejonckere (2002) ha señalado otro problema añadido a la hora de comprobar la efectividad de un tratamiento y determinar cuáles son los parámetros más fiables para utilizar en el diagnóstico de una disfonía.. Dejonckere. 77-82.. 731-749. (2000). (1998). Protocolo preliminar «Teatinos» de evaluación y diagnóstico funcional de la voz. El objetivo final es conseguir una normalización de los valores que se obtienen en una evaluación de la voz. Comunicación presentada al Congreso Internacional de Foniatría. Al mismo tiempo. España. Exploración clínica e instrumental. tomando como referencia los valores y capacidades medias de personas no-disfónicas. 310-318. En M. la baja correlación entre muchos de los parámetros usados en la comprobación de pre vs. P. 23. Estudio objetivo de la voz en población normal y en la disfónica por nódulos y pólipos vocales. (1999). A basic protocol for functional assessment of voice pathology. Dejonckere.. G. Archidona (Málaga): Aljibe.J. J. Bibliografía Adrián. En nuestro estudio. foniatras. 5. E. 2002) se debe a que aún no conocemos cuáles son a ciencia cierta los paradigmas exactos que explican la diferencia entre una voz patológica y una voz normal y cómo valorar éstos con precisión. el aumento significativo de la capacidad aerodinámica y la valoración perceptiva (mejora de la calidad de la voz) realizada por –al menos– un oído experto. 81-88. la disminución apreciable de la huellas orgánicas (nódulos) en la exploración laringoscópica junto con la mejoría de los parámetros acústicos. Así mismo. Horsley. A study of the effectiveness of voice therapy in the treatment of 45 patients with nonorganic dysphonia. Cornut. Evaluación morfo-funcional y análisis acústico vocal.. logopedas y psicólogos en la intervención de este tipo de trastornos. et al. J..A. P. 33(4). habitualmente se puede apreciar una falta de homogeneidad de los progresos tras un tratamiento logopédico. I. (2002). C. Universidad de Córdoba. hemos constatado también la importancia de los valores aerodinámicos en la comprobación de la efectividad de la terapia logopédica.. permitiendo comparaciones estadísticas con voces no-disfónicas. Española. P. algunas medidas parecen conformar el núcleo esencial del cambio vocal tras el tratamiento logopédico del grupo de pacientes estudiado: la constatación subjetiva del mayor grado de bienestar vocal de los pacientes. se observó un aumento del tiempo de habla. Clinical Otolaryngology Allied Science. Casado. A. CASADO. Sin embargo. Voice Disorders and Phonosurgery. El juego vocal para prevenir problemas de voz.. (2001). parecen ser los ejes sobre los que trabajar en el diagnóstico y tratamiento de las disfonías.N.A. podemos afirmar que los resultados aquí presentados subrayan la efectividad del tratamiento logopédico en el abordaje de las disfonías funcionales y apoyan la idea de que contar con un protocolo amplio («Teatinos») y una coordinación entre profesionales permite llegar a valoraciones más firmes sobre los alcances reales de un tratamiento. Perceptual and laboratory assessment of dysphonia. del Barrio J. Los progresos en TMF y TMS resultaron significativos. Salamanca. Rev Logop Fon Audiol 2003. Aspectos médicos y logopédicos. Muñoz.A. Así. J. 52. J. Audiología. (1997). no analizable estadísticamente al carecer de los tiempos de habla promedio en una persona no-disfónica. 23(4). (1999). 476-482.H. M. Piédrola. (2002. Con todo. y Docherty. Relación entre resultados de laboratorio. Casado. Logopedia y Psicología del Lenguaje. 9-19 24 .N. post tratamiento de la voz (Dejonckere.. The effectiveness of voice therapy for patients with non-organic dysphonia. el obtener un protocolo simplificado. Este autor ha puesto de relieve la inconsistencia y contradicción de muchos de los valores obtenidos utilizando los parámetros actuales de valoración de la voz. Archidona (Málaga): Aljibe.A. European Archives of. sugieren la conveniencia del trabajo interdisciplinar coordinado entre médicos ORL. Tesis doctoral no publicada. y Adrián. Bonet. Povedano. No.. Casado. y Gutiérrez J. cuando se analizan los casos individualmente y no agrupados. Escritos de Psicología. Clemente P. Carding.C... El reto futuro es perfilar y concretar las pruebas y parámetros que mejor diagnostican una disfonía y valoran los progresos tras una rehabilitación. La evaluación clínica de la voz. junio).N. 258. Otorhinolaryngology. (2001).. RODRÍGUEZ-PARRA Y GONZÁLEZ EVALUACIÓN FUNCIONAL Y TRATAMIENTO LOGOPÉDICO DE PACIENTES CON DISFONÍA: RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR DE LA VOZ EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO 18 el cociente s/a y el cociente fonatorio (CF) son los indicadores más fiables para establecer diferencias entre una voz disfónica y otra no-disfónica. Barcelona: Masson. Friedrich. En conclusión. V. Dejonckere. Bradley. (2001).A. Vol. 72-104. I.. Docherty.C. 13(1).H.. (2000). G. Horsley. Puyuelo (Dir.ADRIÁN. Disfonías. Borragán. P. Recientemente. et al. Por ejemplo. Journal of Voice. 1. Carding.C. perceptuales y estroboscópicos. Casos clínicos en logopedia. J. Adrián. y González. CrevierBuchman L.C. Conde. P. J. P. M.).H. Acta Otorrinolaringológica.

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