EPIDEMIOLOGIA, PREVENCION Y CONTROL Aunque los seres humanos pueden ser portadores asintomticos de S.

pyogenes en la nasofaringe o perineo; el microorganismo se debe considerar importante si se detecta mediante cultivo u otros medios. La fuente final de estreptococos del grupo A es una persona que alberga estos microorganismos. El individuo puede tener una infeccin clnica o asintomtica o puede ser un portador que distribuya los estreptococos directamente a las dems personas a travs de goticulas del sistema respiratorio o por la piel. Las secreciones nasales de una persona que alberga S. pyogenes son la fuente ms peligrosa de diseminacin de estos microorganismos. Muchos otros estreptococos (estreptococos viridans, enterococos, etc.) son miembros de la microflora normal del cuerpo humano. Producen enfermedad slo cuando se establecen en partes del cuerpo donde normalmente no ocurren (p. ej., vlvulas cardacas).Para prevenir tales accidentes, sobre todo en el curso de los procedimientos quirrgicos realizados en los sistemas respiratorios, digestivo y urinario que producen bacteriemia temporal, a menudo se administran en forma profilctica antimicrobianos a las personas con anomalas conocidas de las vlvulas cardacas y a quienes tienen vlvulas o articulaciones protsicas. Los procedimientos de control se dirigen principalmente a la fuente humana: 1. Deteccin y tratamiento antimicrobiano inicial de Infecciones respiratorias y cutneas por estreptococos del grupo A. La erradicacin rpida de estreptococos de infecciones iniciales evita de manera eficaz la presentacin de la enfermedad posestreptoccica. Para esto es necesario, el mantenimiento de las concentraciones adecuadas de penicilina en los tejidos durante 10 das (p. ej., penicilina G benzatnica administrada una vez por va intramuscular). La eritromicina es un frmaco alternativo, aunque algunas cepas de S. pyogenes son resistentes. 2. Quimioprofilaxis antiestreptoccica en las personas que han padecido un ataque de fiebre reumtica. Esto implica administrara una inyeccin de penicilina G benzatnica en los tejidos por va intramuscular, cada 3 a 4 semanas, o penicilina o sulfonamida por va oral diariamente. El primer ataque de fiebre reumtica pocas veces produce lesin cardaca. La quimioprofilaxis en tales personas, sobre todo en nios, debe continuarse durante aos. No se utiliza la quimioprofilaxis en la glomerulonefritis debido al pequeo nmero de estreptococos nefritgenos. Una excepcin pueden ser los grupos de familias con una elevada tasa de nefritis posestreptoccica. 3. Erradicacin de S. pyogenes de los portadores. Esto es muy importante cuando los portadores estn en zonas como salas obsttricas, quirfanos, aulas o salas de recin nacidos. Lamentablemente, suele ser difcil erradicar estreptococos

hemolticos beta de portadores permanentes y en ocasiones los individuos tienen que alejarse de zonas sensibles por algn tiempo.

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE Estos son los estreptococos del grupo B. Es caracterstico que sean hemolticos beta y produzcan zonas de hemlisis que slo son un poco mayores que las colonias (1 a 2 mm de dimetro). Los estreptococos de grupo B produce hidrlisis de hipurato de sodio y una respuesta positiva en la llamada prueba de CAMP (Christie, Atkings, Munch-Peterson). Los estreptococos del grupo B son parte de la microflora vaginal normal y de la porcin baja del tubo digestivo en 5 a 25% de las mujeres. La infeccin estreptoccica del grupo B durante el primer mes d e vida pueden presentarse como una septicemia fulminante, meningitis o sndrome de dificultad respiratoria. La ampicilina intravenosa administrada a las madres, que son portadoras de estreptococos del grupo B y que estn en trabajo de parto, evita la colonizacin de sus lactantes u la enfermedad por estreptococo del grupo B. Las infecciones por estreptococos del grupo B estn aumentando, es decir los ancianos y los hospedadores inmunodeprimidos, son los que tienen ms riesgo de enfermedad invasiva. Los factores predisponentes comprenden diabetes mellitus, cncer, edad avanzada, cirrosis heptica, tratamiento con corticoesteroides, infeccin por VIH y otros estados de inmuno deficiencia. La bacteriemia, las infecciones de la piel y los tejidos blandos, las infecciones respiratorias y la infeccin genitourinaria en orden de frecuencia descendente lo constituyen las principales manifestaciones clnicas.

GRUPOS C Y G Estos estreptococos a veces se presentan en la nasofaringe y pueden causar faringitis, sinusitis, bacteriemia o endocarditis. A menudo tienen el aspecto de S. pyogenes del grupo A en medio de agar sangre y son hemolticos beta. Se identifican por las reacciones antisueros especficos para los grupos C o G. Esos estreptococos del grupo G tienen hemolisinas y pueden tener protenas M, anlogas a las de S. pyogenes del grupo A.

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO D Los estreptococos del grupo D recientemente han experimentado cambios taxonmicos. Existen 8 especies en este grupo, muchas de las cuales no causan infecciones en el ser humano. El grupo de Streptococcus bovis tiene gran importancia

para la enfermedad humana y se clasifica en biotipos (clasificacin antigua), que tienen importancia epidemiolgica y en tiempos ms recientes, en 4 complejos de DNA. Las especies animales en el grupo bovis se han asignado a la especie S. equinus (complejo de DNA 1).Las cepas de biotipo I (en complejo de DNA III) fermentan manitol y en la actualidad se designan como Streptococcus gallolyticus. Este microorganismo produce endocarditis humana y a menudo se relaciona epidemiolgicamente con carcinoma del colon. Streptococcus bovis de biotipo II se dividen dos subtipos: biotipo II.1 (ahora llamado Streptococcus infantarius subespecie coli), que tambin produce endocarditis; y biotipo II.2 (ahora llamado Streptococcus gallolyticus subespecie pasteurianus), que produce no slo endocarditis sino tambin bacteriemia e infecciones del sistema urinario. Las bacteriemias por el tipo II a menudo se relacionan con fuentes biliares y con menos frecuencias con endocarditis. Por ltimo, el complejo de DNA IV tienen una especie, Streptococcus alactolyticus. Todos los estreptococos del grupo D son no hemolticos y PYR negativos, Se desarrollan en presencia de bilis e hidrolizan esculina (positivos para bilis y esculina) pero no crecen en NaCl al 6.5%. Son parte de la microflora intestinal normal.

GRUPO DE STRPTOCOCCUS ANGINOSUS Otros nombres de especies del grupo de S. anginosus son S. constellatus y S. intermedius. A veces se designan como el grupo de S. milleri. Estos estreptococos son parte de la microflora normal. Pueden ser hemolticos , o no hemolticos. El grupo de S. anginosus comprende estreptococos hemolticos que forman colonias diminutas (<0.5 mm de dimetro) y reaccionan con antisueros de los grupos A, C o G y todos los estreptococos hemolticos del grupo F. Los que corresponden al grupo A son PYR negativos. S. anginosus es positivo en la prueba de Voges-Proskauer. Se pueden clasificar como Streptococcus viridans.

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO N Pocas veces se detectan en enfermedades humanas pero producen coagulacin normal (leche cortada) de la leche. ESTREPTOCOCOS DE LOS GRUPOS E, F, G, H Y K A U Estos estreptococos se presentan principalmente en animales. Una de las mltiples especies de estreptococos del grupo G, S. canis, puede causar infecciones cutneas en los perros pero pocas veces infectan al ser humano; otras especies de estreptococos del grupo G infectan al ser humano.

ESTREPTOCOCOS VIRIDANS Los estreptococos viridans comprenden S. mitis, S. mutans, S. salivarius, S. sanguis y otros. Suelen ser hemolticos pero en ocasiones no son hemolticos. Su multiplicacin no se inhibe por optoquina y las colonias no son solubles en bilis (desoxicolato). Los estreptococos viridans son los miembros ms frecuentes de la microflora normal del aparato respiratorio alto y son importantes para la salud de las mucosas de este sistema. Pueden llegar a la circulacin sangunea como resultado de traumatismo y son una causa principal de endocarditis en las vlvulas cardacas anormales. Algunos estreptococos viridans (p. ej., S. mutans9 sintetizan grandes polisacridos como dextranos o levanos a partir de sacarosa y contribuyen en grado importante a la patogenia de la caries dental. En el curso de la bacteriemia, los estreptococos viridans, los neumococos o los enterococos pueden establecerse en vlvulas cardacas normales o previamente deformadas, produciendo endocarditis aguda. La destruccin rpida de las vlvulas a menudo desencadena insuficiencia cardaca mortal en cuestin de das o semanas a menos que se pueda insertar una prtesis durante el tratamiento antimicrobiano. La endocarditis subaguda a menudo afecta a las vlvulas anormales (anomalas congnitas y lesiones reumticas o ateroesclerticas). Aunque cualquier microorganismo que llega a la circulacin sangunea se puede establecer en lesiones trombticas que se desarrollan en el endotelio lesionado a consecuencia de alteraciones circulatorias, lo ms frecuente es que la endocarditis subaguda la originen miembros de la flora normal del aparato respiratorio del tubo digestivo que accidentalmente llegan a la sangre. Despus de la extraccin dental, por lo menos 30& de los pacientes tiene una bacteriemia por estreptococos viridans. Estos estreptococos, por lo general los miembros ms prevalentes de la microflora respiratoria alta, tambin son la causa ms frecuente de la endocarditis bacteriana subaguda. Los estreptococos del grupo D (enterococos y S. bovis) tambin son causas ms frecuentes de endocarditis subaguda. Alrededor de 5 a 10% de los casos se deben a enterococos que se originan en el intestino o en las vas urinarias. L lesin tienen una evolucin lenta y un determinado grado de cicatrizacin acompaa a la inflamacin activa: las vegetaciones constan de fibrina, plaquetas, eritrocitos y bacterias adheridos a las valvas. La evolucin clnica es gradual pero la enfermedad siempre resulta mortal en los casos no tratados. El cuadro clnico caracterstico comprende fiebre, anemia, debilidad, un soplo cardaco, fenmenos emblicos, esplenomegalias y lesiones renales. Los estreptococos y los entero cocos hemolticos tienen una susceptibilidad variable a los antimicrobianos. Sobre todo en la endocarditis bacteriana, son tiles las pruebas de susceptibilidad a antibiticos para determinar cules frmacos se pueden utilizar en el tratamiento ptimo. Los aminoglucsidos a menudo aumentan la intensidad de

la accin bacteriana de la penicilina sobre los estreptococos, en particular en los enterococos.

ESTREPTOCOCOS NUTRICIONALMENTE VARIABLES Los estreptococos nutricionalmente variables, antes denominados S. defectives y S. adjacens y especies adicionales, en la actualidad se clasifican en el gnero Granulicatella. Tambin se han conocido como estreptococos nutricionalmente deficientes y estreptococos dependientes de piridoxal. Necesitan piridoxal o cistena para desarrollarse en agar sangre o multiplicarse como colonias satlite en torno a colonias de estafilococos y otras bacterias. La complementacin sistemtica del agar sangre con piridoxal permite el aislamiento de estos microorganismos. Suelen ser hemolticos pero es posible que no sean hemolticos pero es posible que no sean hemolticos. Forman parte de la microflora normal y en ocasiones producen bacteriemia o endocarditis y se pueden detectar abscesos cerebrales y en otras infecciones. Desde la perspectiva clnica son muy parecidos a los estreptococos viridans.

PEPTOESTREPTOCOCOS Estos peptoestreptococos se desarrollan slo en condiciones anaerobias o microaeroflicas y producen en forma variable hemolisinas. Son parte de la microflora normal de la boca, las vas respiratorias altas, el intestino y el aparato genital femenino. A menudo participan con muchas otras especies de bacterias en infecciones anaerobias mixtas. Estas infecciones pueden ocurrir en heridas, en la mama, en la endometritis puerperal, tras la perforacin de una vecera abdominal, en el cerebro o en la supuracin crnica del pulmn. El pus suele tener un olor ftido. STREPTOCOCCUS NEUMONIAE Los neumococos (S. pneumoniae) son diplococos grampositivos, a menudo de forma de lanceta o dispuestos en cadenas, poseen una cpsula de polisacridos que permite a tipificacin con antisueros especficos. Los neumococos rpidamente experimentan lisis por compuestos con actividad en la superficie, lo cual probablemente elimina o inactiva a los inhibidores de las autolisinas de la pared celular. Los neumococos son residentes normales de las vas respiratorias altas de 5 a 40% de los seres humanos y pueden causar neumona, sinusitis, otitis, bronquitis, bacteriemia, meningitis y otros procesos infecciosos.

MORFOLOGA E IDENTIFICACION A. Microorganismos tpicos Los tpicos diplococos grampositivos, en forma de lanceta suelen detectarse en muestras de cultivos recientes. En esputo o en pus, tambin se observan cocos individuales o cadenas. Con la edad, los microorganismos rpidamente se vuelven gramnegativos y tienden a experimentar lisis espontnea. La autolisis de neumococos se intensifica considerablemente por compuestos con actividad en la superficie. La lisis de neumococos ocurre en el trmino de algunos minutos cuando se aade bilis oxidasa (10%) o desoxicolato de sodio (2%) a un caldo de cultivo o suspensin de microorganismos a un pH neutral. Los estreptococos viridans no experimentan lisis y por tanto fcilmente se distinguen de los neumococos se inhibe alrededor de un disco de optoquina; los estreptococos viridans no son inhibidos por la optoquina.

Streptococcus pneumoniae en esputo que se observan como diplococos grampositivos en forma de lanceta. Los ncleos en degeneracin de las clulas polimorfonucleares son las formaciones rojas irregulares ms oscuras de gran tamao (flecha). Hay moco y residuos amorfos en el fondo. Aumento del origina x 1000.

Otros puntos para la identificacin son la virulencia casi uniforme para los ratones cuando se inyectan dentro del peritoneo y la prueba de hinchazn de la cpsula o reaccin de tumefaccin capsular.