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Psicologia & Sociedade; 23(n. spe.

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VIOLNCIA E PODER NO DISCURSO PSIQUITRICO: DA EXCLUSO SISTEMTICA S SUBJETIVAES NORMATIVAS* VIOLENCE AND POWER IN THE PSYCHIATRIC DISCOURSE: FROM SYSTEMATIC EXCLUSION TO NORMATIVE SUBJETIVATIONS
Bernardo Salles Malamut e Celina Maria Modena Fundao Oswaldo Cruz, Belo Horizonte, Brasil Izabel C. Friche Passos Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil

Resumo Este artigo versa sobre as relaes de poder e o exerccio da violncia nos atos mdicos de psiquiatras de um hospital psiquitrico pblico brasileiro. Valendo-se das noes de poder disciplinar e biopoder em Foucault, e das contribuies de Hannah Arendt sobre o conceito de violncia e poltica, busca-se compreender o modo como os entrevistados se posicionam frente ao discurso psiquitrico e qual o lugar reservado nesse discurso para os pacientes. Verifica-se como o discurso psiquitrico asilar sofreu transformaes aps o incio da reforma psiquitrica, passando da excluso sistemtica da loucura para o imperativo de incluso social. Conclui-se que o exerccio da poltica, tal como Arendt o compreende, pode apresentar uma terceira via discursiva para um novo avano na reforma psiquitrica. Palavras-chave: poder; violncia; sade mental; hospital psiquitrico; reforma psiquitrica. Abstract The aim of this article is to study the power relations and the exercise of violence in the medical practices by psychiatrists who works in a public Brazilian psychiatric hospital of XX state, Brazil. Enlightened by Foucaults notions of disciplinary power and biopower and Hannah Arendts contributions on the concept of violence and politics, the objective was to understand how the interviewees posit themselves in relation to psychiatric discourse, and what is the established place for the patients in that discourse. It is verified how the psychiatric discourse was transformed after the beginning of the psychiatric reform, moving from a systematic exclusion of madness to an imperative of social inclusion. It is concluded that the exercise of politics, in Arendt terms, can introduce a third discoursive way to a new improvement of psychiatric reform. Keywords: power; violence; mental health; psychiatric hospital; psychiatric reform.

Introduo
Por ocasio do lanamento do I Relatrio Mundial sobre violncia e sade, somos lembrados que o sculo XX ser recordado como aquele marcado pela violncia (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi, & Lozano, 2002). O tema, j tratado pelas cincias humanas h bastante tempo, s ganhou o devido reconhecimento como um problema de sade pblica no final da dcada de 1980 (Minayo, 1994), e apenas em 1996 passou a ser considerado um dos principais problemas de sade pblica no mundo (Krug et al., 2002; Minayo & Souza, 1997-1998). Entretanto, na rea da sade mental, o assunto bem anterior. Acusados de promotores de atos violentos

ou sendo o principal alvo de teraputicas brbaras, os usurios do sistema de ateno sade mental atravessaram esses dois extremos de posies possveis quanto ao fenmeno. Um dos principais objetivos da reforma psiquitrica o combate violncia, antes institucionalizada, atravs da incluso social (Organizao Pan-Americana de Sade, Organizao Mundial de Sade, 2001; Sistema nico de Sade, Conselho Nacional de Sade, 2002). Porm, o imperativo de incluso apresenta-se de forma to normativa quanto a excluso sistemtica, da qual os loucos foram objeto. Dessa forma buscaremos a abertura para uma terceira via discursiva a do exerccio comunitrio da poltica. Situamos como um importante marco no processo epistmico da reforma psiquitrica a publicao

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da tese de Michel Foucault Histria da loucura na idade clssica. Nessa obra, a hiptese da anexao da loucura doena mental pela psiquiatria se afirmou (Foucault, 2000). Roudinesco, Canguilhem, Major e Derrida (1994) resumiram como Foucault, em sua tese, evidenciava a ao da psiquiatria como uma polcia dos loucos revestida de filantropia. Anos mais tarde, o prprio autor (Foucault, 2006c) elucidou que seu propsito nunca foi fazer um recenseamento dos mecanismos psiquitricos asilares, nem mesmo traar uma histria da loucura; seu problema sempre foi o das relaes entre sujeito e prticas de poder. Concordamos com Deleuze (2010) quando ele sublinhou a atualidade de Foucault, e buscaremos aqui nos focar no que o autor disse ser o problema de todo mundo: o do poder (Foucault, 2006c, p. 225). Foucault nos lembrou ainda que todas as grandes reformas, no s da prtica psiquitrica, mas do pensamento psiquitrico, se situam em torno desta relao de poder; so tentativas de deslocar a relao, mascar-la, elimin-la e anul-la (Foucault, 2009a, p. 124). Porm, no encontramos em Foucault uma teoria geral do poder (Maia, 1995). Como veremos, sua perspectiva inovadora, j que no se centra nem no Estado como paradigma do poder, nem no Direito como modalidade negativa e reguladora. Utilizaremos tambm das teorizaes de Hannah Arendt, j que ela apresenta proximidades com a anlise foucaultiana, alm de trazer imensa contribuio quanto diferenciao do exerccio do poder para a prtica da violncia. Foi ela quem reiterou a afirmao de que o sculo XX pode ser considerado o sculo da violncia. Sua perspectiva se afasta de tendncias da psicologia contempornea de naturalizar a violncia atravs de conceitos psicanalticos (Costa, 1986) ou da perspectiva psiquitrica que toma a violncia como uma manifestao psicopatolgica (Bertolote, 2009). Para Arendt (2010), os fenmenos da violncia e do poder localizam-se no mbito poltico do agir humano. A prtica psiquitrica contempornea e, suas relaes com o exerccio de poder, objeto de pesquisas na atualidade (Martins, 2008; Passos, 2009). Porm, ainda escassa a literatura a respeito dos efeitos da reforma psiquitrica nos atuais arranjos de relao de poder na prtica mdica nos dispositivos psiquitricos hospitalares remanescentes. Encontramos artigos como o de Grandella (2002), que se prope a analisar um hospital psiquitrico remanescente atravs da pesquisa quantitativa e qualitativa. Contudo, o autor utiliza os conceitos de violncia e poder de forma inespecfica, o que embaa a anlise das possveis intervenes a serem extradas. Importante dizer que persistem no Brasil 208 hospitais psiquitricos, totalizando 35.426 leitos (Ministrio da Sade, 2010). uma evidncia que de-

marca o valor de pesquisas que se proponham a analisar a situao da prtica mdica nesses estabelecimentos pblicos luz dos princpios da reforma psiquitrica. O presente estudo teve como objetivo investigar os atuais arranjos de relao de poder e as incidncias do discurso da reforma psiquitrica sobre a prtica de mdicos trabalhadores de um hospital psiquitrico pblico brasileiro.

Metodologia
Pautando-nos na noo foucaultiana de discurso como prtica (Foucault, 2008a), e visando compreender a articulao entre um determinado contexto scio-histrico e a implicao deste em uma produo discursiva, optamos por realizar uma pesquisa qualitativa (Deslandes & Gomes, 2004; Minayo, 2008). Entendemos tratar-se de um conjunto de prticas que visam elucidar como a significao significada (Charaudeau, 2008). Partimos da concepo de que a linguagem no nem transparente, nem totalmente opaca, e que os discursos testemunham e sua anlise elucida a interdependncia entre a decantao de sentido e as condies de produo do discurso. Optamos pela leitura guiada pelos pressupostos da anlise de discurso em sua modalidade francesa (Maingueneau, 1997; Rocha & Deusdar, 2005), que, em linhas gerais, entende no haver uma dissociao entre o lingustico e o social, no sendo a linguagem uma representao ou suporte de um mundo pr-lingustico. Interessa ao pesquisador considerar o conjunto de enunciaes produzidas pelos sujeitos pesquisados como correlato de uma certa posio scio-histrica na qual os enunciadores se revelam substituveis (Maingueneau, 1997, p. 14). Desse modo, foi constitudo um corpus a partir de nove entrevistas com mdicos psiquiatras, trabalhadores de um hospital psiquitrico pblico, realizadas no perodo de fevereiro a maio de 2010. Trata-se de uma amostra que no visa a uma representatividade numrica, mas sim a um aprofundamento analtico a partir do discurso de profissionais do campo. As entrevistas, semiestruturadas, seguiram as orientaes de Minayo (2008) de manter um roteiro mental construdo a partir do objeto pesquisado. Quatro perguntas guiaram as entrevistas: quais so os critrios que voc utiliza para encaminhar um paciente para internao?; como voc lida com os pedidos de internao?; seu trabalho sofre influncias da reforma psiquitrica? Como?; e finalmente, como voc avalia seu processo de tomada de decises no cotidiano do servio?. As entrevistas foram gravadas e transcritas na literalidade para a anlise. O nmero de entrevistados foi obtido seguindo o critrio de saturao, que dispe que se devem entrevistar sujeitos at que a temtica em explorao possa ser suficientemente discutida e teori-

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camente elucidada (Fontanella, Ricas, & Turato, 2008). A pesquisa foi aprovada pelos Conselhos de tica em Pesquisa das instituies envolvidas e seguiu todos os critrios estabelecidos pela Resoluo 196/1996 do CNS/ MS (Conselho Nacional de Sade, 2001). Lembrando Foucault (2008a) quando ele nos apontou que no importa quem fala, mas que o que ele diz no dito de qualquer lugar (p. 139), buscamos construir um corpus de entrevistas que tivesse maior representatividade e diversidade prpria ao campo estudado. Desse modo, entrevistamos cinco mulheres e quatro homens, com idade variando entre 32 e 64 anos, sendo a mdia dos entrevistados de 51,5 anos. Quanto ao ano de formao e residncia, buscamos tambm uma variao significativa, encontrando trinta e um anos de diferena entre o mdico com mais tempo de formado e aquele com menor tempo de psiquiatria. Dois psiquiatras fizeram a residncia na dcada de 1970, quatro na dcada de 1980 e trs na dcada atual. Em relao ao tempo de trabalho no hospital pesquisado, encontramos grande amplitude, variando de trinta anos a cinco meses na unidade, com mdia de quatorze anos de trabalho. Todos os nomes dos entrevistados foram alterados para que sua identidade fosse preservada. Optamos pelo sistema em que a primeira letra do nome identifica o local de trabalho do entrevistado: A para psiquiatras trabalhadores da urgncia/planto, ou seja, local onde o primeiro atendimento ser realizado; C para aqueles locados no setor de internao de curta permanncia, em espao aberto e com a presena de familiares acompanhantes; e, finalmente, E para a entrevistada trabalhadora da ala psiquitrica de mdia permanncia. A escolha do hospital se deveu ainda grande importncia desse dispositivo na prtica psiquitrica, e ao fato de o hospital em questo ter como um de seus marcos de orientao para o trabalho as diretrizes da reforma. A unidade hospitalar em questo conta com 145 leitos instalados. Em 2009 recebeu um total de 9.037 pacientes provenientes de todo o estado em que se localiza, o que evidencia sua representatividade na assistncia psiquitrica pblica do Estado. Ainda, o hospital foco de vrias pesquisas, e a unidade teve um papel importante no desencadeamento do processo de reforma psiquitrica (Goulart, 2006; Goulart & Dures, 2010; Moretzsohn, 1989; Passos, Goulart, Braga, Abreu, & Vasconcelos, 2009). Salientaremos ainda a importncia da pesquisa scio-histrica que antecedeu a ida ao campo, o que nos garantiu que nossas categorias analticas fossem construdas seguindo as indicaes de Charaudeau e Maingueneau (2008, pp. 43-46) articulando texto e contexto. Orientados por Foucault (2008a), no buscamos atravessar os textos das entrevistas em busca de um

sentido oculto, nem visamos a transformar as falas registradas em signos de outra coisa. Assim, manteremos a consistncia e complexidade prpria ao discurso, ou como nos disse o autor (2008a, p. 85): no procuraremos, pois, passar do texto ao pensamento, da conversa ao silncio, do exterior ao interior, da disperso espacial ao puro recolhimento do instante, da multiplicidade superficial unidade profunda. Permaneceremos na dimenso do discurso. Visamos, como disse Foucault, determinar qual a posio que pode e deve ocupar todo indivduo para ser seu sujeito (2008a, p. 108).

Resultados e discusso
A temtica da violncia emergiu em todas as entrevistas realizadas. Importante demarcar que a priori essa no era uma categoria analtica da pesquisa, sendo construda a partir da recorrncia do tema no corpus coletado. Focaremos nossa anlise nos trs principais atos que so exclusivamente mdicos: internar, prescrever e dar alta. Neles percebemos uma oscilao entre as estratgias de poder e o exerccio da violncia.

Os usos da internao: sobre como assumir a vida do outro O hospital no apresenta critrios predeterminados para orientar os psiquiatras sobre quando internar, e, assim sendo, os motivos escolhidos para a tomada de deciso so particulares. Porm, quando analisamos os textos produzidos pelos entrevistados em situao de entrevista, percebemos algumas regularidades discursivas importantes, que demarcam um lugar discursivo para os pacientes e outro para os mdicos. Os entrevistados relatam que o principal critrio utilizado no momento em que h uma deciso por internar um paciente contra sua vontade a velha e conhecida noo de risco (Delgado, 1992; Foucault, 2002, 2010a). Esse risco uma noo imprecisa que responde muito mais a uma poltica de normalizao da cidade e da famlia do que efetivamente a alguma violncia potencial ou real por parte do paciente envolvido. Como disse Foucault (2010, p. 137): Ser perigoso no um delito. Ser perigoso no uma doena, no um sintoma. ... o perigo no uma noo psiquitrica. Na instabilidade do saber psiquitrico, apesar dos esforos neurobiolgicos e farmacolgicos, trata-se daquilo que Foucault (2006b) apontou: h a vontade dos psiquiatras de fundar sua prtica em algo como uma defesa social, pois eles no podem fund-la em verdade (p. 320). Camila, por exemplo, cita o risco como principal critrio utilizado, e diz que s no interna quando ele [o paciente] no apresenta risco de nada, que se ele tiver uma ligeira... indicao de risco, ... um respaldo que

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voc tem. E, ironicamente rindo, acrescenta comentando sobre a impossibilidade de os pacientes discutirem suas decises: E psictico tem voz? Tem! Aquela que ele escuta, que ele alucina. Ele no tem condies de escolha, n?! No essas escolhas. Arnaldo, h quatro anos no planto, relata que tambm dialoga muito pouco com os pacientes quando estes chegam ao hospital, pois: 90% dos pacientes so inabordveis. Arnaldo ir decidir, portanto, baseado na observao do paciente, e com isso acaba pesando o risco. Alberto, trabalhador recm-chegado ao hospital, diz que a deciso de internar cabe a ele, j que paciente no tem condies de decidir por essas questes. Segundo a descrio por ele dada, os pacientes psiquitricos que chegam ao hospital no so marcados pelos signos do discurso mdico-biolgico, mas sim portadores de insgnias prprias ao rebotalho social: pacientes agitados, agressivos, alcoolizados, pacientes perigosos, presidirios, pacientes que j mataram, pacientes que podem matar. Clio, trinta anos de psiquiatria, afirma: [o paciente] nunca vai deixar de se colocar em risco e colocar outras pessoas. Aline, recm-formada, diz tambm que no vai adiantar eu entrar em debate com ele [o paciente], j que esse sujeito que se dirige ao hospital chega no limite ... esse paciente que est totalmente desagregado, perdido, agredido, geralmente um monte de boletins de ocorrncia, geralmente aquele psictico que est assim, tumultuando a cidade, que ningum est conseguindo medicar. Cssia, mais de vinte anos de trabalho no hospital estudado, confirma que a internao responde a uma demanda social ao apontar que opta pela internao somente quando o paciente traz intensa mobilizao ao servio. Quando aprofundamos no texto de sua entrevista, esclarece-se que o que est em foco a mobilidade desses sujeitos muito maltratados, muito largados, esse povo geral mesmo que [tem] uma vida muito limitada, muito trancada, e com isso conclui que no d para largar o povo sozinho na rua, complicado. Aline confirma ao dizer que os loucos no so sociais. No so pessoas de andar na rua. Finalmente, Arthur, trabalhando h mais de dez anos na urgncia e planto do hospital, diz ainda que a deciso pela internao de um paciente mais que em outras clnicas, uma deciso muito mais circunstancial do que nosogrfica. Assim, percebemos um manejo populacional realizado pela psiquiatria. Arthur quem esclarece sobre esse ponto, quando diz que decises supostamente diagnsticas respondem a uma demanda social de controle e normalizao dos homens infames como diria Foucault (2006c), porque se for levar tudo para a cadeia complicado, diz o entrevistado. Desse modo, segundo Arthur, a psiquiatria acaba funcionando como um amortecedor, e explica: o prprio Estado

joga para a psiquiatria, porque a psiquiatria [faz] seu amlgama para no ter superlotao penitenciria, ou para no ter impactos eleitorais maiores.... Alberto mais radical quanto a esse ponto e faz uma leitura diferente, pois coloca o psiquiatra no lugar de usado frente a um poder social que lhe escapa. Ele diz: o manicmio fruto da sociedade, no da psiquiatria. a sociedade que abandona seus doidos, e ela continua querendo abandonar. Ele comenta ainda como todas as atrocidades ocorridas em Barbacena/MG, em nome da razo (Ratton, 1979), nada tinham a ver com a psiquiatria. Para ele,
isso revela um desconhecimento muito grande, na cabea de muita gente, t associando manicmio com a psiquiatria, t associando o manicmio com mtodos cruis. Desconhecimento... E o pobre do psiquiatra? Qu que podia fazer se no tinha, no tinha pra quem retornar esse paciente? Ser que o psiquiatra foi artfice disso a? Eu acho que no. ... O psiquiatra o ltimo baluarte nisso, onde no tem mais jeito.

E chega a relatar um caso recente de um paciente em tratamento que faleceu nas mos de um psiquiatra que, ao seu ver, medicou o paciente equivocadamente. No entanto, ele diz: porque na verdade, eu no sei se voc se d conta disso, no foi ele quem prescreveu. Ele fez uma receita. Foi o sistema que prescreveu.... Percebemos, portanto, como a sustentao e garantia da deciso pelo ato de internao obtida atravs do lugar construdo para o paciente no discurso dos mdicos entrevistados. Predominantemente negativizados e objetificados, os pacientes tornam-se figuras potencialmente violentas; dessa forma, qualquer ato mdico realizado nesse momento, por mais violento que seja, estaria justificado. Elaine diz: teraputico ter uma certa oposio ao desejo do paciente, ao que Arthur completa: em psiquiatria, quem faz o que o sujeito quer ... charlatanismo, porque o querer dele est deformado. Trata-se, portanto, do carter instrumental da violncia. Como disse Hannah Arendt (2010, p. 68): a violncia por natureza instrumental; como todos os meios, ela sempre depende da orientao e da justificao pelo fim que almeja. E aquilo que necessita de justificao por outra coisa no pode ser essncia de nada. O psiquiatra no estaria, portanto, implicado em seu ato, na medida em que este seria nada mais do que um instrumento nas mos de um poder maior: o Estado e sua intolerncia com os indivduos desviantes. Porm, essa concepo de poder do Estado ignora trs fatos fundamentais: a ideia de que o poder relacional; a noo de distino relacional expressa como relao de proporcionalidade entre poder e violncia (Duarte, 2010); e, por fim, a concepo do poder como unicamente macroestrutural, desconhecendo a fora da biopoltica microfsica das relaes.

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O poder relacional: o jogo entre a famlia e o paciente A violncia justifica-se remetendo a um fim que jaz no futuro: uma teraputica que visa ao bem do sujeito ou que almeja uma harmonizao social. No entanto, como Arendt (2010, p. 67) marcou, no existe ou jamais existiu governana exclusivamente baseada nos meios da violncia, visto que a violncia pode ser justificvel, mas nunca ser legtima. Portanto, o ato clnico de internar no pode ser unicamente um ato violento, pois se assim o fosse, no seria um ato clnico e sim unicamente uma violncia, como um sequestro ou priso do corpo de um outro. A busca pela legitimidade nos leva temtica do poder, pois o poder no precisa de justificao, sendo inerente prpria existncia das comunidades polticas; o que ele realmente precisa de legitimidade (Arendt, 2010, p. 69). Se a violncia se justifica como uma resposta demandada pelo Estado psiquiatria, calcada no sintagma de Talio, o poder ser legitimado pelo discurso dos familiares dos pacientes. Seis dos nove entrevistados confirmam que a demanda por uma internao psiquitrica atravessada pela presena e discurso dos familiares. O familiar o ator que, no processo de internao, tem o poder de questionar ou se opor ao ato mdico. O psiquiatra no tem poder revelia da famlia, j que esta, por no ser marcada pelos signos da loucura ou da psicose, pode avaliar a deciso mdica. Entretanto, veremos a meno de um caso em que o familiar, ao discordar da deciso pela internao, taxado de sem crtica. Impressiona que, em todos os outros relatos, a famlia d o voto de confiana que talvez essa [deciso de internar] seja uma soluo, diz Camila. Os entrevistados relatam sofrer presso dos familiares para internar seus doentes, como diz Arthur: [a gente] sofre muita presso para internar. Geralmente presso do grupo de suporte do paciente para internar e presso do paciente para no ser internado. Arthur ainda confessa que a internao uma proteo para ele [paciente], e s vezes at mais para a famlia do que para ele. Clio experimenta a mesma presso: a famlia te pressionando para manter e o jovem te pressionando para dar alta, e justifica a atitude dos familiares: claro que o familiar sofre e o paciente causa esse sofrimento a si e a outros. Camila quem comenta mais claramente como isso reflete em sua deciso pela internao assumindo que cede um pouquinho em sua avaliao clnica, e capaz de deixar o paciente que no tem necessidade de internao um, dois dias internado para deixar a famlia mais tranquila. O efeito dessa negociao o j mencionado ganho de confiana, ou melhor dizendo, a legitimao do ato mdico. Alberto chega a ser condescendente com o abandono quando menciona que a famlia, muitas vezes para

se livrar daquele doente, muitas vezes no sem razo [o abandona]. Percebemos, portanto, como a internao acontece com frequncia como uma resposta a uma demanda familiar: a famlia tem de respirar, diz Arthur. Mas a famlia tambm pode se opor ao ato mdico, desvelando a violncia deste ato ao internar algum contra sua prpria vontade. Aline quem menciona o fato, e comenta que isso se deve a uma falta de crtica da prpria famlia, e pensa que deveria haver um rgo jurdico, dando respaldo pra t avaliando isso a mesmo sem autorizao da famlia, e se pergunta: como que a famlia assume a vida do outro?. Porm, ao enunciar, a frase retorna para ela mesma, promovendo um efeito de reflexo: mas como que o mdico assume a vida do outro?. A famlia acaba sendo sempre apontada como legitimadora do ato mdico, quando o solicita, claro est, mas tambm quando o recusa, pois neste segundo caso o estaria fazendo por ignorncia de sua necessidade, da qual, a sim, o mdico detm o conhecimento.

Repetio do jogo de poder: a alta. A cura sempre foi um problema para a psiquiatria. A ausncia de critrios biolgicos implicou em noes de cura fortemente marcadas pela ideologia social dominante. E cada poca teve a sua. Mas a busca da adaptao social sempre esteve presente. Clio menciona como cura... zero por cento. Com isso, no momento da alta e no momento das prescries, o trabalho feito o de ser um imperativo cultural ... por mais pejorativo que parea, toda teraputica acaba visando isso a. Uma certa normalizao, menciona Arthur. Foucault (2006b) nos apontou como a cura, ao longo da histria, se apresentou como um verdadeiro campo de batalha em que seria necessrio dominar a fora desmedida do doente. O que se passava no incio da teraputica da loucura (1810-1830), segundo Foucault (2006b, p. 12), era uma cena de enfrentamento de duas vontades (a do louco versus a do mdico), em que a cura seria obtida finalmente atravs da confisso do prprio louco de sua loucura. A submisso fora e moral dos mdicos (vontade e poder do outro) seriam a garantia da reconstituio do saber mdico e, consequentemente, da cura. Essa estrutura se mantm no hospital pesquisado na medida em que exigida do paciente a submisso comportamental vontade do outro institucional encarnado na figura do mdico. Clio nos explica como funciona esse mecanismo na alta:
eu falo: tem que ter motivos pra te dar alta. Isso aqui quem vai me dar voc. Ento, se voc ficar tranquilo, a eu tenho aqui, est escrito justificativa da alta e eu vou ter uma justificativa para te dar alta. Agora, se voc ficar agitado, agressivo, eu no tenho justificativa

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para te dar alta. Voc vai ficar aqui. A geralmente eles se seguram e comeam a se comportar melhor.

Aline quem melhor elucida esse ponto, marcando a passagem do ato violento de internar algum contra a prpria vontade para a validao do ato como clnico. Vimos como os entrevistados inicialmente no se dedicam a conversar com os pacientes, em especial no momento em que eles chegam ao hospital: na hora da urgncia l, voc no explica nada, no d tempo, urgncia no se explica nada, se faz, diz Aline. Ao longo da internao, a situao se repete; quando pacientes buscam por ela no intuito de conversar sobre a alta, ela diz vou enrolando, vou fugindo ... ou falo assim oh, vamos fazer o seguinte, mais tarde eu te avalio de novo e dou uma esquecida ... a dou uma sumida e depois o paciente esquece.... Com isso, no fica uma imagem boa realmente, pro paciente, e at pra famlia mesmo isso complicado. No momento da alta, a entrevistada ir se dedicar a uma conversa longa com o paciente, conversa claramente situada em um discurso de convencimento que visa tratar da violncia antes exercida, apontando como isso foi feito para ajudar. E diz mais: ele [paciente] elabora isso pra gente, apontando como a funo da elaborao no visa suposta conscientizao do paciente, mas sim a sano do ato mdico para o mdico. Ela cita como procede com o paciente, dizendo: oh, a gente te amarrou, te sedou, a gente fez isso no foi porque a gente tava a fim de te sacanear no, a gente tava cuidando, a gente tava protegendo. E o que ela diz visar com isso? Uma outra ideia da psiquiatria ... uma ideia positiva daquilo ali, que aqui necessrio, que dessa forma o paciente no vai fugir da psiquiatria. Ou seja, no momento da alta, a sada do hospital novamente a entrada no discurso psiquitrico que faz da loucura uma doena, conforme reiterava Foucault:
Por que no se pode sair do asilo? No se pode sair do asilo, no porque a sada esteja longe, mas porque a entrada est demasiada prxima. No se cessa de entrar no asilo, e cada um desses encontros, cada um desses afrontamentos entre o mdico e o doente recomeam, repetem indefinidamente esse ato fundador, esse ato inicial que aquele pelo qual a loucura vai existir como realidade e o psiquiatra vai existir como mdico. (Foucault, 2006b, p. 349)

eficaz. ... Temos medicaes muito boas hoje, porque a psiquiatria evolui a cada dia. Isso um fato, no vai ter jeito. Ningum vai barrar a psiquiatria.

O poder psiquitrico: no h paciente revelia de si mesmo Contudo existem resistncias, pois se no houvesse possibilidade de resistncia de resistncia violenta, de fuga, de subterfgios, de estratgias que invertam a situao , no haveria de forma alguma relaes de poder (Foucault, 2010a, p. 277). E se nos limitssemos leitura de que as nicas fontes de legitimidade dadas ao poder mdico fossem a famlia, que ganha sua parcela de descanso, e o Estado, que assim evita superlotao de estruturas judicirio-policiais, abordaramos o assunto sobre uma perspectiva reducionista e segregacionista, pois efetivamente no conseguiramos compreender quando Camila diz: psiquiatria exatamente aquela [medicina] em que eu preciso do paciente. Eu no mando no paciente. Eu no consigo medicar o paciente se eu no lev-lo como um indivduo que est na minha frente e que no uma doena que est na minha frente. Como entender esse ponto? Delineia-se, portanto, uma tese fundamental de Foucault:
S possvel haver relaes de poder quando os sujeitos forem livres. Se um dos dois estiver completamente disposio do outro e se tornar sua coisa, um objeto sobre o qual ele possa exercer uma violncia infinita e ilimitada, no haver relaes de poder. (2010a, p. 276)

O buscado no uma solidez biolgica, e sim a estabilidade social mnima. No d pra largar o povo sozinho na rua disse Cssia. a expanso da psiquiatria biopoltica da vida, ou como disse Foucault (2006a) em um texto cujo titulo O asilo ilimitado bastante sugestivo para compreendermos a fala acima, trata-se da continuao de um projeto de sentinela de uma ordem social. Como nos diz Alberto, em sua viso, a sociedade precisa de conhecimento psiquitrico

Percebemos, portanto, como a violncia em Foucault e em Arendt resultado de uma ao de aniquilao do outro enquanto alteridade, conservando um sentido negativo e moral (Ortega, 2003-2004; Passos, 2008, 2010). Como disse Foucault (1995, p. 243): uma relao de violncia age sobre um corpo, sobre as coisas; ela fora, ela submete, ela quebra, ela destri; ela fecha todas as possibilidades; no tem, portanto, junto a si, outro polo seno aquele da passividade. Foi Duarte (2010) quem nos apontou como a relao entre violncia e poder composta em termos de uma relao de proporcionalidade: quanto mais poder, menos violncia, quanto mais violncia, menos poder (p. 135). Camila assume que medicar revelia do sujeito uma prtica autoritria, mas seu compromisso com a comunidade. Aline concorda que existem procedimentos ... como se diz... assim... agressivos. E Alberto diz que tambm faz muito uso de medicao contra a vontade do paciente, mas se recusa a explicar ao pesquisador o motivo para tal, apontando que somente os psiquiatras entendem o porqu. E Arnaldo conclui:
ele [o paciente] tem de sentir que ele , que a coisa ali est sendo feita de acordo com o que ele t pedindo ...

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na medida em que h, esse, vamos dizer, esse cerco, entre aspas, logo no incio [do tratamento] a coisa vai melhorar.

Novamente, entre a opo pela violncia, os psiquiatras entrevistados preferem a liberdade do paciente. Usam do instrumental violento para conseguir poder, mas, nesse ponto, retomamos Arendt (2010), quando ela nos ensinou que a violncia pode destruir o poder; ela absolutamente incapaz de cri-lo (p. 74). fazendo com que o paciente sinta-se escutado, sinta-se compreendido, enfim, sinta-se livre, assim que ele aprisionado nas malhas do discurso psiquitrico. Entretanto, faremos aqui um giro, j que Foucault nos ensinou que o poder no somente uma fora que probe, coage ou reprime.
O que faz com que o poder se mantenha e seja aceito simplesmente que ele no pesa s como uma fora que diz no, mas que de fato ele permeia, produz coisas, induz ao prazer, forma saber, produz discurso. Deve-se consider-lo como uma rede produtiva que atravessa todo o corpo social muito mais do que uma instncia negativa que tem por funo reprimir. (Foucault, 2009a, p.8)

deu lugar a outras formas de manifestaes da subjetividade. E mais ainda, fica claro como no se trata de um consentimento, renncia liberdade ou transferncia de direitos por parte dos pacientes. No cairemos ainda no discurso psicanaltico do ganho secundrio, que aponta sobre a satisfao em um sintoma. Optamos pela interpretao foucaultiana que enfatiza como, na subjetivao de uma identidade de doente mental, trata-se de um problema prioritariamente poltico. a confirmao da tese biopoltica de Foucault (2009a, p. 80):
O controle da sociedade sobre os indivduos no se opera simplesmente pela conscincia ou pela ideologia, mas comea no corpo, com o corpo. Foi no biolgico, no somtico, no corporal que, antes de tudo, investiu-se a sociedade capitalista. O corpo uma realidade biopoltica. A medicina uma estratgia biopoltica.

O poder , portanto, produtor de discursos e subjetividades, ou como disse Machado (2009, p. XX), o poder disciplinar no destri o indivduo; ao contrrio, ele o fabrica. O indivduo no o outro do poder, realidade exterior, que por ele anulado; ele um dos seus mais importantes efeitos. Desse modo, a disciplina ser mais bem sucedida na medida em que contar com a adeso do sujeito (Passos, 2010). Isso nos leva aos pacientes. Na viso dos entrevistados, o que faz com que alguns pacientes busquem ativamente o hospital psiquitrico e o discurso hegemnico da psiquiatria l reinante? atravs do discurso de Alda que se evidencia algo em relao posio dos pacientes:
[os pacientes] vo para os servios muitas vezes para manter o estatuto de doentes, porque com o status de doentes elas podem sobreviver, com o medicamento que elas trocam, vendem, com a passagem de nibus gratuita que permitem elas circularem para resolver outros problemas familiares, que sem isso elas teriam de fazer p, elas tm auxlio doena, elas visam uma aposentadoria porque ela sabe que depois de uma insatisfao de ter vivido um avilte qualquer no servio, ou s vezes at pela prpria condio dela mesma, se ela voltar para o trabalho ela vai ser demitida depois do afastamento, porque como no h especificidade de mo de obra, voc pode trocar de qualquer jeito, porque tanto faz se Jos, Pedro, Joaquim... eles vo fazer a mesma coisa...

Sua tese que a partir do sculo XVII h uma mudana na gesto do poder (Foucault, 2009b; Martins & Peixoto, 2009). A preocupao deixa de ser com a morte dos indivduos isto , o direto do soberano se apoderar da vida para extingui-la (pedindo a seus sditos que tomem parte na defesa de um Estado, por exemplo) e passa a ser dirigida ao poder de aprimorar a fora produtiva dos corpos, faz-los crescer, orden-los, adestr-los, integrando-os cada vez mais ao sistema capitalista ou seja, passa a se preocupar e ocupar-se com a vida. O efeito uma aliana da medicina que antes se ocupava somente das doenas e dos doentes, com o Estado, em uma progressiva normalizao e medicalizao do Estado, da sociedade e, de sua populao (Foucault, 2008b). O que percebemos, portanto, um uso do poder, advindo da condio de pacientes, pelos usurios do sistema de ateno sade mental. Trata-se de uma ao poltica que desconhece sua causa e os possveis modos alternativos de subjetivao, resistncia e luta por direitos civis. Mas como nos lembrou Arendt (2010, p. 98): esperar de pessoas que no tm a menor noo acerca do que a res publica, a coisa pblica, que se comportem de maneira no violenta e discutam racionalmente em questes de interesse no realista nem razovel. O que Alda confirma: como que voc vai inserir algum na realidade se a realidade cheia de normas e ela desconhece todas elas?.

Vemos como o processo de normalizao responde a uma ordem capitalista e segregadora que ainda no

A subjetivao psiquitrica Cssia inicialmente nos aponta uma falta de preparo e formao dos psiquiatras para os novos dispositivos: no modelo asilar era fcil: voc trancava, voc sedava, voc amarrava e pronto. Nessa outra concepo no.... A identificao ao discurso psiquitrico atual promove um impasse: se eu no internar aqui, realmente no tem nada para eu fazer. Como

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que voc bota a pessoa pra fora? No tenho capacidade pra fazer isso, diz Aline. Clio diz mais:
muitos chegam l em uso de medicamentos, e como que voc vai tirar? Qu que voc vai colocar no lugar do medicamento? Qu que voc vai oferecer? Esse o problema. Voc no tem o que oferecer no lugar da medicao. Ento a gente fica de mos atadas.

Clio diz que ainda acha que o hospital o lugar para o tratamento da psicose at por falta de outras opes, que nos ofeream outras opes, e importante marcar que o entrevistado no desconhece a existncia dos servios substitutivos. A opo que ele no encontra nesses dispositivos da reforma a permanncia do discurso psiquitrico como tal, evidenciando certo mal-estar com a atual poltica, sentida como excludente para o psiquiatra. Finalmente, relembraramos a fala de Alda:
todas as atrocidades que foram cometidas, como falava Helvcio Ratton, em nome da razo... essas no acontecem mais. Acontecem outras. Eu acho que s vezes tem violncias to ou idnticas aquelas. ... Quando que a gente vai recolher em relao reforma as questes contemporneas dessa violncia instituda que est ai?

Consideraes finais
O modelo Eichmanniano de subjetivao Vimos delinear-se uma postura que aqui chamamos de modelo eichmanniano, inspirados pela anlise do julgamento de Eichmann feita por Arendt (1999). Eichman foi o tenente-coronel da SS nazista responsvel pelo transporte e emigrao de judeus em direo aos campos de concentrao durante o perodo do terceiro reich. Preso e deportado da Argentina, seu julgamento ocorre de abril a dezembro de 1961 em Israel. Hannah Arendt acompanhou o processo e se surpreendeu, pois pensava que iria encontrar no acusado um monstro, figura que encarnaria o mal nazista, assassino frio e cruel. Porm, para a surpresa dos presentes, deparou-se com um burocrata, algum que em determinado momento passou a no mais ter conscincia do mal que fazia ao outro. A situao havia se tornado o exerccio cotidiano de um mal banal donde se consagrou a expresso banalidade do mal, efeito de superficialidade da ausncia de pensamento do acusado (Souki, 2006). Arendt aponta como Eichmann tinha opo de agir de outro modo, mas no chegou a cogitar faz-lo. Seguiu as ordens, no questionando o discurso do nazismo: no era estupidez, mas irreflexo, disse Arendt (1991, p.6). Sabemos que os entrevistados no so sujeitos que buscam o mal para os seus pacientes. E nem os paciente so aproveitadores dos benefcios sociais decorrentes

de sua condio. So sujeitos que se subjetivaram atravs do poder psiquitrico. Verificamos que j no se trata mais da excluso sistemtica da loucura, mas de sua forosa incluso nos modelos de subjetivao normativos, reafirmando a passagem do modelo disciplinar ao modelo da biopoltica. Concordamos com Foucault quando ele disse: Como o poder seria leve e fcil, sem dvida, de desmantelar se ele no fizesse seno vigiar, espreitar, surpreender, interditar e punir; mas ele incita, suscita, produz; ele no simplesmente orelha e olho; ele faz agir e falar. (Foucault, 2006c, pp. 219-220). Percebemos como prticas violentas ainda so exercidas e legitimadas pelo discurso psiquitrico. Porm, Arendt nos apontou que a violncia aparece onde o poder est em risco (2010, p. 73), e esse fato nos faz questionar a permanncia do discurso asilar como uma modalidade de poder mdico, em uma sociedade que j sofre os efeitos da reforma psiquitrica. Porm, pensamos que do lado dos pacientes o decrscimo de poder pela carncia da capacidade de agir juntos um convite violncia. Foucault (1995) afirmou que talvez o objetivo hoje em dia no seja descobrir o que somos, mas recusar o que somos (p. 239). Desse modo, pensamos ser possvel criar espaos para o surgimento de novos modos de subjetivao. Deleuze (2010, p. 139) nos indicou como a subjetivao foi a terceira grande categoria encontrada por Foucault para sair do impasse dos labirintos da analtica do poder. Assim, como nos disse ainda Foucault (1995, p. 239):
A concluso seria que o problema poltico, tico, social e filosfico de nossos dias no consiste em tentar liberar o indivduo do Estado, nem das instituies do Estado, porm nos liberarmos tanto do Estado quanto do tipo de individualizao que a ele se liga. Temos que promover novas formas de subjetividade atravs da recusa desse tipo de individualidade que nos foi imposto h vrios sculos.

Barreto (2008) retoma o conceito de cidadania e comunidade e elucida como a reforma psiquiatria ainda tmida com relao acepo e potncia dos termos. Dessa forma,
um programa de reabilitao que, no obstante suas melhores intenes, tome para si a tarefa de humanizar o controle tcnico sobre a experincia da loucura, no cumprir propriamente qualquer ao poltica, limitando-se a tticas mais ou menos sofisticadas de reposio do jogo social. (Barreto, 2008, p. 312)

Confirma-se, portanto, a importncia da potncia poltica de um movimento de resistncia popular, fora que a reforma psiquiatria deve retomar, buscando novas formas de sociabilidade que no se conformem com a

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reproduo de lgicas totalitrias de insero social, reinventando espaos coletivos para o exerccio poltico entre homens iguais, valendo-se da amizade e da liberdade. Trata-se de um novo exerccio poltico e um novo desafio reforma psiquitrica.

Nota
* Apoio CNPq

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Bernardo Malamut Psiclogo, Psicanalista, Mestre em Cincias da Sade no Centro de Pesquisas Ren Rachou/FIOCRUZ. Endereo: R. Paraba, 1352, sala 908. Funcionrios. Belo Horizonte/MG, Brasil. CEP 30130-141. Email: bernardomalamut@gmail.com Celina Maria Modena Psicloga, Doutora em Cincias, Ps-doutora em Sade Coletiva pela FIOCRUZ. Professora do Programa de Ps-graduao do CPQRR/FIOCRUZ e pesquisadora visitante FAPEMIG/FIOCRUZ-MG. Izabel Friche Passos Psicloga, Doutora em Psicologia Clnica pela PUC-SP. Professora associada do Departamento de Psicologia e do Programa de Psgraduao em Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais.

Como citar:
Malamut, B., Modena, C. M., & Passos, I. F. (2011). Violncia e poder no discurso psiquitrico: da excluso sistemtica s subjetivaes normativas. Psicologia & Sociedade, 23(n. spe.), 53-62.

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