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Ano I, nmero 1, 2009

Curando mentes, tratando crebros

Psiquiatria entre biologia e subjetividade por Bjrn Ramberg
1. Introduo H cerca de um ano atrs a Associao de Psiquiatria Americana anunciou a fora-tarefa que preparar a reviso do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais. O DSM-V, como chamado, est programado para ser publicado em 2012. Mais de doze grupos de trabalhos so atualmente responsveis por vrias reas de distrbios que caem dentro do campo do Manual. Podemos esperar revises significativas, no apenas no nvel das diagnoses individuais, mas possivelmente tambm na organizao do Manual. O resultado deste processo ser importante, por razes bvias. Nas palavras do chefe da fora-tarefa, David J. Kupfer, M.D.: Como o Dicionrio Nacional [i.e., dos USA] das Doenas Mentais, o Manual Diagnstico e Estatstico tem um papel vital ao assegurar que os pacientes recebam o diagnstico e o tratamento apropriado para as suas preocupaes com a sade mental. (APA, 2007) De todo modo, o processo, ele mesmo, tambm promete ser de grande interesse, na medida em que estamos preocupados com a psiquiatria enquanto ela reflete sobre como nos entendemos enquanto criaturas com mentes e em particular, como ela reflete e traz tona tenses e mudanas neste entendimento. Entretanto, no que se segue, no irei discutir as particularidades do processo de 1

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Ano I, nmero 1, 2009 reviso do DSM-V. Para meus objetivos, o ponto importante a enfatizar o de que este processo no simplesmente um acontecimento interno cincia no apenas uma questo de atualizar nosso conhecimento cientfico e clnico, apesar de certamente ser isso tambm. muito mais do que isso, uma vez que as noes de mente, ou de mentalidade ou mesmo de transtorno no podem ser consideradas como noes com um contedo claramente independente. Ao contrrio, ao desenvolver as categorias de diagnsticos e os princpios de organizao do DSM estamos desenvolvendo esses mesmos conceitos. Essa a razo pela qual esse processo, como o vejo, deve ser colocado em um contexto poltico, social e tambm tico. Esta ser minha simples mensagem para levar para casa de hoje. Explicitando-a um pouco mais: a psiquiatria faz uso atualmente e penso que ela deva fazer de conceitos que tm funes e significados para alm de seu uso em contextos clnicos conceitos de pessoa, self, outro, ao, significado e outros a eles relacionados. Permitam-me chamar essas e outras noes correlatas de conceitos de subjetividade; noes que empregamos ao nos definirmos como pessoas e ao darmos sentido s nossas relaes com outros e conosco conceitos nos quais confiamos para imprimir sentido e conduzir a nossas vidas individuais e em grupo. Conceitos de subjetividade pertencem ao ncleo bsico, central de nossos vocabulrios da vida cotidiana. Acreditando, como eu acredito, que os conceitos de subjetividade so essenciais a qualquer psiquiatria que merea esse nome, vejo a psiquiatria como inevitavelmente envolvida em questes que vo alm de um mandato meramente clnico. Assim, revises das prticas e teorias psiquitricas so muito importantes, gostaria de dizer, para serem deixadas simplesmente aos psiquiatras. Posto de modo mais caridoso: no momento em que os psiquiatras contribuem para o importante trabalho de reviso que realizado, assimilando e aplicando novo conhecimento e entendimento ao sistema de diagnstico de transtornos mentais, devemos esperar que alguns deles mantenham diante de si a natureza multifacetada dos conceitos de subjetividade, e abracem a impureza de sua disciplina. Os psiquiatras devem estar precavidos contra a tentao, to familiar a ns, filsofos, de colocar sua disciplina no caminho seguro da cincia. No que se segue, irei falar um pouco sobre o significa esta recomendao. Em particular, espero deixar claro que no est baseada numa recusa em aceitar a relevncia da cincia para a psiquiatria. O ponto essencial, entretanto, que a psiquiatria, ela mesma, no uma cincia, ou 2

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Ano I, nmero 1, 2009 mesmo uma aplicao da cincia, mas uma prtica humanista. Algum poderia responder imediatamente: sim, isto bvio, e verdadeiro para qualquer ramo da medicina clnica. No algo especfico da psiquiatria. Parte da minha colocao, ento, a de que, no atual estado de coisas, a psiquiatria realmente , de modo importante, diferente da medicina somtica. A psiquiatria hoje se defronta com a tarefa de mediao entre cincias em rpido desenvolvimento em particular, a neurocincia molecular e os vocabulrios da subjetividade. Isso faz dela, na minha terminologia, uma zona quente para mudanas conceituais; o modo como esta mediao feita isto quer dizer, que decises fazemos quando desenvolvemos teoria e prticas psiquitricas influencia diretamente na nossa elaborao de uma imagem acerca do que ser um ser humano e levar uma vida humana. 2. Cincia e mudana conceitual Esta mediao que compete psiquiatria realizar a minha maior preocupao aqui. Antes de tratar disso mais diretamente, gostaria de inserir alguma base filosfica, um modelo rpido para o entendimento do tipo de mudana que estou afirmando estar ocorrendo aqui. Uso a expresso zona quente para mudana conceitual. Uma zona-quente o que temos quando um conjunto de conceitos, o que chamo de vocabulrio, posto sob uma tenso ou presso que causa a mudana de nosso uso dos termos. Um vocabulrio identificado pelos propsitos a que serve algumas vezes esses propsitos so explcitos e conscientes, muitas vezes, no. Quando conversamos sobre futebol, sobre bolsa de valores ou sobre astrologia, ou sobre nossas vidas amorosas, usamos vocabulrios distintos, contudo, como esses exemplos nos mostram, ns somos bastante bons em misturar e combinar vocabulrios. Ainda assim, alguns so bem robustos; a maioria de ns possui um vocabulrio de compromisso tico e avaliao que bastante rgido em seu centro, tambm um vocabulrio de lealdade e amor que pode ser bem alinhado com ele, ambos bem distintos de vocabulrios de negcios ou de explicao. Vocabulrios mudam atravs da histria cultural e psicolgica. Eles mudam, normalmente, porque precisam lidar com situaes novas, novas experincias, novas necessidade e interesses. E muitas vezes essas mudanas no so suaves e equilibradas, mas abruptas e carregadas de tenses. De forma importante, vocabulrios so muitas vezes forados a mudar como resultado de um novo conhecimento. Mais 3

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Ano I, nmero 1, 2009 precisamente, quando um novo conhecimento desenvolvido e absorvido, termos usados neste processo muitas vezes acabam mudando suas condies de aplicao. A histria da cincia fornece exemplos claros disso, como Thomas Kuhn mostrou em sua clebre explicao das revolues cientficas. Um tipo interessante de zona-quente aparece quando uma cincia em franco desenvolvimento emprega termos que esto profundamente ancorados em prticas fora da cincia. Um caso contemporneo interessante o modo como a etologia cognitiva o estudo do comportamento animal em termos mentalistas est afetando nossa concepo das propriedades que ns comumente reservvamos para pessoas. Outro caso, claramente relacionado, dado pela explorao biolgica de nossas mentes colocando os conceitos de subjetividade em contato direto com a influncia poderosa e modeladora dos mtodos mecnicos e redutivistas da cincia natural. Da forma como vejo as coisas, enquanto a cincia procede atravs de descoberta, a zona-quente resultante uma cena de criao o que est sendo criado, nas dinmicas de mudana conceitual e de desenvolvimento de novo conhecimento, so modos especficos de ser humano. O significado especial da psiquiatria hoje se deve ao fato de que, mais do que qualquer outra prtica ou disciplina, na concepo do que a psiquiatria deveria ser que essas dinmicas se desenvolvem. 3. Kandel e a unificao da psiquiatria Erik Kandel o principal autor daquele que acredito ser o manual em neurocincia mais empregado, Principles of Neural Science. Ele o ganhador do Prmio Nobel de fisiologia e medicina (2000) por seu trabalho inovador acerca da neurobiologia molecular da aprendizagem, atravs de pesquisas conduzidas nos anos sessenta na lesma do mar Aplysia. Ele tambm um psiquiatra, e, diferentemente de grande parte daqueles que, como ele, vem a biologia molecular como central para o progresso no entendimento da mente e suas dores, um proponente da psicanlise. De fato, Kandel que foi aprendiz/estagirio como analista do Massachusetts Health Center h mais de cinqenta anos atrs continuou defendendo a psicanlise tanto como uma ferramenta clnica quanto como uma fonte de entendimento terico da mente. A claridade e o impacto dos escritos tericos de Kandel sobre a psiquiatria fornecem um meio excelente para trazer para o foco os pontos que gostaria de levantar. argumentar 4 Apesar de Kandel

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Ano I, nmero 1, 2009 que a psicanlise tem um papel importante a desempenhar no entendimento cientfico da mente, ele altamente crtico no que diz respeito relutncia da principal tendncia dos tericos psicanalistas em aproveitar a oportunidade de progresso que a cincia oferece (Kandel, 2005). Na viso de Kandel, a psicanlise tal como foi desenvolvida no sculo XX, foi atrapalhada principalmente por uma disposio no cientfica. Sua prpria agenda est claramente explicada em uma srie de ensaios publicados durante mais de vinte anos: a biologia pode transformar a psicanlise em uma disciplina cientificamente fundamentada (Kandel, 2005, p. xxi). Isto pode ocorrer atravs de um tipo de complementaridade. Psicologia e psiquiatria podem iluminar e definir para biologia as funes mentais que devem ser estudadas se queremos ter um entendimento significativo e sofisticado da biologia da mente humana. (Kandel, 2005, p. 7) Branda, mas essencialmente mais profunda em contedo, a psiquiatria fornece uma viso da mente a qual a neurobiologia pode confiar e o est fazendo a um nvel celular. A neurobiologia permite, portanto, um entendimento de como a mente pode fazer o tipo de coisa que a psicanlise nos mostra que ela faz, e, no processo, serve tambm como um corretivo para a teoria psicanaltica por revelar quais elementos neste corpo de aprendizagem possuem uma base cientfica e quais precisam ser ajustados ou rejeitados. Kandel almeja, portanto, um paradigma unificado: A biologia pode refinar a dupla contribuio da psiquiatria para a moderna medicina: sua habilidade em desenvolver tratamentos medicamentosos efetivos baseados na neurocincia e sua habilidade em escutar os pacientes e aprender a partir destes. Precisamos combinar essas duas modalidades de tratamento em modos que sejam ao mesmo tempo objetivos e eficientes. Se tivermos sucesso nesta empreitada, iremos reunir reducionismo radical, que impulsiona a biologia, com o objetivo humanista de entender a mente, que impulsiona a psiquiatria. (Kandel, 2005, p. 387) Esta uma viso bastante atraente. No entanto, acredito que essa viso unificada est baseada em pressuposies exatamente do tipo que gostaria hoje de questionar. 5

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4. Terapia e o crebro Uma dessas pressuposies a de que neurocincia molecular garantido um status de legitimao de que ela um ponto de referncia definitivo para a terminologia da psiquiatria. Podemos sublinhar essa questo considerando a questo da validao da terapia. Com referncia obra An Unquiet Mind, de Kay Jamison, Kandel ressalta o poder da terapia. Depois de reconhecer o efeito salvador do ltio, Jamison escreve: Mas, de um modo difcil de ser expresso, a psicoterapia cura. D algum sentido confuso, retm os pensamentos e sentimentos aterrorizantes, devolve algum controle e esperana e a possibilidade de aprender com tudo isso. Plulas no podem trazer de volta uma pessoa realidade. (Jamison 1996, 89, citado em Kandel, 2005, p. 386). Este testemunho impressionantemente semelhante a algumas passagens da recente autobiografia de Elyn Saks, The Center Cannot Hold: My Journey Through Madness. Saks uma esquizofrnica que combateu a psicose em vrios estgios de sua vida, e tambm uma acadmica de alto nvel, professora de direito e psiquiatria na Universidade do Sul da Califrnia, enfatiza sua relao com seu psicoterapeuta como a chave para a sua habilidade de viver uma vida significativa, de grandes conquistas a despeito de sua grave enfermidade. Um testemunho deste tipo profundamente impressionante, e Kandel lhe confere grande peso. Ao mesmo tempo, Kandel est ciente da natureza embaraosa da questo da validade da psicoterapia. O problema, bem entendido, que difcil saber o que numa forma de tratamento bem sucedido responsvel pelo sucesso deste tratamento. Assim, por exemplo, enquanto a maioria dos terapeutas atribuiria seu sucesso ao tipo particular de conhecimento de que dispem e ao mtodo que aplicam em funo do tipo especial de treinamento recebido, isto , enquanto a maioria dos terapeutas veria o tipo de terapia oferecida como um fator significante na determinao do resultado, hoje em dia um fato bastante aceito que as variveis mais prximas predio de resultados em psicoterapia no so especficos de uma modalidade teraputica particular, mas expressam, de um modo ou de outro, o nvel de confiana, 6

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Ano I, nmero 1, 2009 segurana e conexo entre o terapeuta e o paciente. O problema pode ser posto desta forma: enquanto testemunhos tais como o de Jamison e Saks enfatizam eloqentemente seu significado, difcil isolar o que numa abordagem teraputica particular responsvel por seu sucesso. Por um lado, a evidncia do ponto de vista do paciente de que um sucesso enunciada, da forma plausvel como deve ser, em termos que pertencem a linguagem da subjetividade. Por outro lado, tais descries permanecem expresses de sucesso, no explicaes para ele. Kandel sugere que a neurocincia ir nos permitir uma sada; At bem pouco tempo havia poucas maneiras independentes e convincentes de testar idias psicodinmicas ou avaliar a eficcia relativa de uma abordagem sobre outra. No entanto a neuroimagem pode nos fornecer justamente isso um mtodo de desvendar tanto a dinmica mental quanto o funcionamento de um crebro vivo. (...) De fato j podemos descrever o crebro das pessoas antes e depois da terapia e desta forma ver as conseqncias da interveno psicoteraputica em certos transtornos. (Kandel, 2005, p. 386)

No auto-evidente, entretanto, que respostas questo sobre a validade das abordagens teraputicas devam ou deveriam originar-se da neurocincia. Jorid Moen, em um artigo no qual defende uma abordagem pragmatista da teoria da psiquiatria na verdade, o tipo de abordagem o qual tambm estou implementando aqui indica a possibilidade de um tratamento diferente. Moens cita a pesquisa de Krupnick et al., a qual aponta que, no tratamento de depresso, o vnculo teraputico (...) mostrou ter um efeito significativo no resultado clnico tanto para psicoterapias quanto para farmacoterapia ativa e de placebo (Moen, 2008, p. 10). Moen comenta:

Se o vnculo teraputico for um fator relacional comum s modalidades de tratamento e distinguvel de fatores especficos internos ao tratamento, isto deveria ter implicaes sobre a questo de como a terapia incluindo a 7

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Ano I, nmero 1, 2009 farmacoterapia conceitualizada e praticada. Paradigmas qualitativos de pesquisa so necessrios para irmos alm do que os clnicos e os pacientes dizem que fazem, para olhar o que de fato fazem e como eles comunicam (Moen, 2008, p. 10). possvel, em outras palavras, aceitar a necessidade da testagem cientfica independente e da validao de diferentes formas de psicoterapias, como Kandel sugere, sem chegarmos concluso de que a neuroimagem fornece esse teste. Ao contrrio, um teste que mantenha em vista caractersticas comunicativas e interpessoais, atualmente no tomados em considerao nesse tipo de avaliao, pareceria intuitivamente bastante promissor. Notavelmente, iria empregar categorias e conceitos aos quais podem ser dados uma aplicao suficientemente direta quando se trata de melhorar as tcnicas teraputicas. Tal teste no seria redutivo, do mesmo modo com que pontos de referncia moleculares seriam, mas isso no significa que deixaria de ser objetivo, com relao s diferentes formas de terapias a serem exploradas. Alm disso, tal testagem poderia razoavelmente contar com categorias no-biolgicas para a determinao dos resultados e do grau de sucesso. O ponto de Kandel o de que o sucesso teraputico se registrar no crebro parece plausvel. Apenas no se segue da, contudo, que a mudana neural seja o nvel informativo mais apropriado para comparar e avaliar terapias. A caracterizao particularmente atraente de Kandel da psicoterapia sustenta esse ponto. Kandel diz: A psicoterapia provavelmente atua na criao de um ambiente no qual as pessoas aprendem a mudar (Kandel, 2005, p. 386) primeira vista, este modo de pensar sobre a terapia parece unir-se bem com a prpria abordagem de Kandel. Afinal de contas, ele ganhou o prmio Nobel por sua contribuio ao nosso conhecimento de como o crebro permite a aprendizagem atravs de alteraes nas conexes sinpticas. Entretanto, o tipo de aprendizagem que a formulao de Kandel invoca tambm aponta para alm do crebro: para entender o que significa criar um tal ambiente e para vincular tal aprendizagem com o potencial de cura da terapia parece ser necessrio uma nova linguagem. Aprender a mudar atravs da terapia uma questo de obter um certo tipo de conhecimento prtico, um conhecimento 8

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Ano I, nmero 1, 2009 aplicvel acerca de quem se ; um entendimento de si no mundo que permita responder e talvez agir de modo diferente. Autoconhecimento no primordialmente uma questo de vir a conhecer verdades escondidas sobre si mesmo ou de entender o prprio funcionamento interno como se algum pudesse descobrir o funcionamento interno de algum aparato at agora misterioso. A relao com o self, a subjetividade do autoconhecimento essencial aqui porque agir no mundo no algo como puxar suas prprias alavancas. Conquistar auto-conhecimento, como o analista Torberg Foss enfatiza, distinto de rastrear mecanismos (...) tomar uma posio, representando um compromisso. (Foss 2008, 140) Mais uma vez, seria uma surpresa, para colocar de forma branda, se mudanas bem-sucedidas deste tipo no se refletissem em mudanas no crebro. Contudo, usar a imagem do crebro (brain imaging) para discriminar entre abordagens teraputicas bem sucedidas das no bem sucedidas parece ser um modo indireto curioso de cuidar do assunto a no ser que algum acredite que a mente realmente o crebro. 5. A tendncia pelo crebro (brain bias) Esta ltima sugesto me permite fazer uma observao geral sobre o que chama de vis cerebral inerente a ao tipo de abordagem que Kandel representa, e a qual evidente na sua resposta ao dilema da avaliao a diferentes terapias. Esta a idia, aparente na abordagem sobre a validao da terapia, de que o que quer que seja tratvel em termos da neurocincia, deve ento ser entendido principalmente como um assunto neurocientfico. Isso quer dizer, na terminologia que introduzi antes, que o vocabulrio da biologia molecular triunfa sobre o vocabulrio da subjetividade. Nosso direito de usar o ltimo est condicionado nossa habilidade de submeter seus termos disciplina do primeiro. Gostaria de negar isso. claro que dificilmente estaria sendo questionado que para muitos transtornos mentais uma habilidade de entender e empregar os conceitos de subjetividade essencial tanto para os diagnsticos quanto para o tratamento. Nem os transtornos depressivos, nem os transtornos bipolares, nem a esquizofrenia, podem ser diagnosticado atravs de tcnicas de imagem do crebro nelas mesmas. E embora o Transtorno de Personalidade Anti-social (APD), para tomar outro exemplo, supostamente correlacionado com um reduzido volume de massa cinzenta no lobo pr- frontal, e, alm disso, apesar dessa correlao no ser surpreendente, dado o que sabemos sobre a anatomia funcional do crebro, APD certamente no pode ser diagnosticado pelo escaneamento do 9

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Ano I, nmero 1, 2009 crebro e procura por esta caracterstica. Para fazer o ponto inverso; mesmo se um marcador neurofisiolgico fosse descoberto para certos tipos de depresso, como alguns neurobiologistas esto esperando que seja, parece ser duvidoso que estaramos a vontade para dizer de algum que de fato registrou positivamente este marcador, mas que no apresentava nenhum sinal clnico de depresso, que esta pessoa estava acometida de uma depresso asintomtica. Ainda assim, mesmo se concedermos esses pontos, e a necessidade heurstica concomitante de conceitos de subjetividade, o psiquiatra de vis-cerebral acredita que a realidade subjacente, tanto em termos de explorao, quanto em termos de interveno, o crebro. Colocando de forma severa, para o psiquiatra de vis cerebral, conversar com os pacientes uma ferramenta para clarificar o que est errado com o crebro do paciente, e a questo principal da psicoterapia a de implementar certas mudanas neste crebro. 6. O que est errado com o vis cerebral (brain bias)? Para a maioria das patologias somticas, os sintomas so tratados tipicamente como pistas para um problema subjacente, efeitos de uma causa. Por contraste, e colocado de uma forma grosseira, para transtornos mentais, a experincia subjetiva dos sintomas, como manifestado, por exemplo, na ansiedade, nos sintomas experimentais e comportamentais de depresso, de psicose, so transtornos. Este contraste coloca a questo principal de modo muito forte. Para uma grande variedade de doenas somticas, a patologia subjacente tem manifestaes afetivas e cognitivas alucinaes, digamos, uma dor no brao esquerdo ou mudana na freqncia do pulso podem ser sintomas. Mas a diferena, entretanto importante. Pode ser colocado desta maneira: mesmo que concluamos que no havia abnormalidade do crebro, nenhuma entrada neurobiolgica para uma dada patologia mental, no mandaramos uma pessoa deprimida para casa e diramos voc no est realmente deprimida, voc apenas est imaginando isso. Um mdico somtico pode dizer a um paciente sobre alguns sintomas que a preocupavam que no se trata afinal de um sintoma, voc est bem, no se preocupe. Quando se trata de transtornos mentais, a questo acerca de sintomas falsos, vazios ou no indicativos escapa, de certo modo, da questo. Se o seu mdico diz para voc que as tonturas que voc est sentindo so perfeitamente normal, que sua vista est saudvel, ento, conquanto voc confie em seu oculista, voc voltar para casa feliz. Mesmo se voc estiver tendo dores de cabeas chatas, voc deve aceitar o julgamento de que elas no tm significncia; no indicam uma 10

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Ano I, nmero 1, 2009 patologia subjacente. Entretanto, no ajuda em nada ser informado que voc est meramente imaginando estar deprimida um vez que os sintomas so avaliados e a sua pontuao calculada, voc est deprimida. Sendo assim, enquanto a relao sintoma-causa, interpretada em termos fisiolgicos, essencial para a medicina somtica, esta relao pode ser acidental em um sentido importante para a esfera da patologia mental, transtorno, ou mal estar pelo menos na medida em que est relao entendida no contexto do vis cerebral cerebral (brain bias ). Pois a vis cerebral leva em considerao que a causa verdadeira do transtorno mental no final das contas tem que ser de natureza neurobiolgica. Assim, etiologias que no conduzem, finalmente, interao neuronal no so, desde essa perspectiva, fundamentadas cientificamente, e, portanto, em condies ideais, devem ser eliminadas. Esta considerao importante. Porque a relao causal per se o que o paciente est procurando quando pergunta, porque estou me sentindo assim, doutor?, e o que o clnico espera isolar ao perseguir os sintomas pode ser uma preocupao central tambm quando confinada ao campo do mental. De fato considerando a medida segundo a qual somos criaturas socialmente e ambientalmente sensveis, seria surpreendente se a perseguio pelos sintomas sempre nos levasse de uma linguagem fenomenolgica de experincia de pessoa/sujeito, os conceitos da subjetividade, em direo ao nvel subjacente de neurologia. Resistir ao vis cerebral reducionista no , portanto, uma questo de rejeitar a significao das explicaes causais dos transtornos mentais. Ao invs disso, a idia manter aberta a possibilidade de que o nvel apropriado de explicao causal e o nvel apropriado de interveno mantm-se dentro de uma linguagem que se dirige diretamente s doenas de uma pessoa, no s patologia de um crebro. Se assumirmos que a perseguio da natureza real do transtorno mental invariavelmente leva a subjazer a implementao fisiolgica objetiva, podemos de fato estar tomando uma perspectiva a qual apesar de suficientemente real e ainda por cima relacionada ao problema, pode direcionar nossa ateno para fora do nvel no qual o problema precisa ser encarado. Podemos acabar distorcendo a natureza do que precisa ser tratado, se acabamos considerando as descries neurolgicas como sempre revelando a natureza verdadeira de um problema ou patologia.

Isso no significa sugerir que a neurobiologia no seja profundamente importante para a psiquiatria, para os propsitos de um entendimento geral do comportamento humano, para propsitos de 11

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Ano I, nmero 1, 2009 diagnsticos clnicos, e para propsitos de tratamento. Para alguns transtornos psiquitricos os transtornos pesados parece ser provvel que o modelo fisiolgico para a relao entre sintoma e efeito o melhor que h. Mas o problema do vis cerebral que ele faz disso uma assuno de padro. H uma grande diferena entre dizer que o crebro a mente, o dogma do vis cerebral (brain bias), e dizer que o crebro permite a mente. Pois aquilo que o crebro permite a mente algo o qual por natureza est capturado em relaes sociais e normativas, relaes e situaes bem apropriadamente descritas em termos que no so refletidos no vocabulrio neurobiolgico. A psiquiatria poderia responder a isso por um tipo de restrio auto-imposta; poderia definir a si mesma a partir da relao do tratamento de transtornos cerebrais com sintomas afetivos e cognitivos. Iria, ento, -- acredito que rapidamente tornar-se uma especialidade bem definida dentro da medicina somtica, responsvel pelas aplicaes clnicas da neurobiologia molecular, focando principalmente, como Kandel deseja, na expresso do gene. Esse seria um ramo bastante importante da medicina, e um ramo que provavelmente ainda requereria muito mais sensitividade significao clnica do que os pacientes fazem ou dizem, do que outras reas da medicina. Ouvindo e aprendendo dos pacientes, como Kandel coloca, ainda seria uma parte importante da prtica psiquitrica. Tal restrio permitiria psiquiatria ser baseada na cincia tanto quanto qualquer outro ramo da medicina somtica. Porm, tambm deixaria, sem atendimento um grande nmero de transtornos que muitos psiquiatras hoje em dia tomam como estando dentro de seu ramo. Mas se a psiquiatria deve continuar direcionando-se a problemas da mente, neste sentido maior, ter que se prevenir contra o vis cerebral. A psiquiatria deve ficar aberta para um espectro de fenmenos que abrange desde transtornos cerebrais, no qual os sintomas cognitivos e afetivos so de fato sintomas muito do mesmo modo como uma dor grave e inchao podem ser indicaes de um mau jeito ou uma fratura, at transtornos e angstias cujas naturezas giram em torno de questes tais como integrao, auto-conhecimento, competio e poder. O problema, como eu o vejo, no que existam formas de sofrimento mental que no so registradas no crebro. O ponto principal, na verdade, que o fato que algo est registrado no crebro no garante que o crebro o problema real. Um psiquiatra deve, na minha viso, aceitar isso; ao menos no que diz respeito transtornos da mente, em alguns casos a manifestao neurobiolgica, mesmo se claramente identificvel, ela mesma melhor vista como um sintoma de um problema cuja natureza real extra-cranial, e o qual melhor abordado numa linguagem de 12

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Ano I, nmero 1, 2009 subjetividade. 7. Gazzaniga e o crebro tico Para resumir a viso que estou recomendando; devemos considerar que o crebro capacita mente, e, consequentemente, que qualquer mudana em como sentimos ou o que pensamos ir ser refletida em eventos ou padres neurobiolgicos. Sendo assim, o entendimento neurobiolgico ser de imenso uso para a psiquiatria. Ao mesmo tempo, e a despeito disso, afirmo que no deveramos identificar transtornos mentais com os transtornos cerebrais. Realizar essa identificao, seja explicita ou implicitamente, expressa o que denominei the brain bias. Para tornar clara a coerncia dessas duas afirmaes, vou me voltar brevemente do entendimento do transtorno mental para outro tpico de grande interresse para as pesquisas sobre o crebro atuais, o tpico da tica e o crebro. No livro, o Crebro tico (2005), Michel Gazzaniga, outro neurocientista proeminente, procura desvelar as bases neurobiolgicas das nossas vidas ticas. Especificamente, Gazzaniga quer articular os elementos universais de qualquer tica humana; universal porque conectado ao crebro humano. A habilidade de sentir empatia, a inclinao universal para ajudar membros da mesma espcie (e tambm membros de algumas outras poucas espcies) em necessidade, quando o afeto de certo tipo est presente, a tendncia a reagir com raiva a certas infraes da norma, a disposio, em alguns cenrios, de sacrificar a prpria vantagem pela segurana de uma vantagem comunitria, estas so as caractersticas bem estabelecidas sem as quais uma comunidade no poderia funcionar e a moralidade no poderia nem aparecer como um fenmeno a ser investigado. Podemos confiar na cincia para nos dizer muita coisa sobre o universo como ele surgiu, que tipo de variao pode haver entre indivduos e tipos de indivduos (masculinos e femininos, por exemplo), quais as condies para que certas respostas bsicas sejam acionadas, como elas podem ser evitadas ou colocadas em curto-circuito (para o bem e para o mal, como isso possvel). A cincia, Gazzaniga acredita, pode ainda nos ajudar a escapar da necessidade de buscar justificaes filosficas para essas caractersticas bsicas biologicamente favorecidas da psicologia moral. Elas apenas esto a, e deveramos estar agradecidos por elas. Como David Hume observou com relao induo, algumas caractersticas da nossa vida mental so simplesmente muito importantes para serem deixadas com a razo a natureza assegurou que no temos outra opo. O que a neurocincia nos ensina, de acordo com Gazzaniga, que a questo filosfica, por que eu deveria ser moral?

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Ano I, nmero 1, 2009 irrelevante. A questo, ao contrrio, como eu, ou ns, deveramos ser morais. E com relao a isso, a cincia nos leva, na viso de Gazzaniga, muito mais longe. De qualquer forma a cincia far pouca coisa para nos ajudar a julgar entre crenas morais concorrentes como norma para ao. Dado que o crebro concretiza a mente, qualquer uma de nossas exigncias morais concorrentes so desta forma concretizada. Alm disso, a cincia conceitos de responsabilidade e liberdade que so centrais para nossas vidas morais. Aqui a viso de Gazzaniga sobre o assunto: Crebros so dispositivos autogovernados e determinsticos, enquanto as pessoas so agentes pessoalmente responsveis, livres para tomar suas prprias decises... responsabilidade pessoal um conceito pblico. Existe em um grupo, no em um indivduo... O que [a cincia neurobiolgica] no sugere que mecanismos cerebrais subjazem s relaes que existem em uma estrutura social, as regras que nos permitem coabitar, ou uma regra ou valor como a responsabilidade pessoal. Esses aspectos da pessoalidade no esto estranhamente em nossos crebros. (Gazzaniga, 2005, 90) O ponto principal de Gazzaniga, na minha terminologia, que os conceitos de liberdade, responsabilidade, valor, esto em casa em um vocabulrio que usamos para lidar conosco e como cada outro como pessoas. Enquanto pessoas tm crebros, e no poderiam ser pessoas sem ele, elas no so seus crebros. Um crebro em bom funcionamento no suficiente para a pessoalidade, porque este conceito ao lado de outros conceitos relacionados, codifica um complexo de relaes sociais. As inclinaes universais conectadas em nossa psicologia tornam-se caractersticas de nossa psicologia moral somente quando vistas desde uma perspectiva das relaes pessoais de pessoas. Tratar a tica como se fosse inteligvel em termos de estados cerebrais seria, ento, perder para sempre o sentido do discurso tico. Pessoas podem ser agentes livres, apesar de seus crebros serem automticos. Nossa liberdade, como Gazzaniga coloca, encontrada na interao com o mundo social (Gazzaniga, 2005, 98) A pertinncia do tratamento de Gazzaniga tica para minhas afirmaes com relao ao vis cerebral no deve ser difcil de reconhecer. A mente em grande medida um dom social muito do crebro humano dedicado a realizar/entender as capacidades complexas requeridas por ns precisamente enquanto criaturas sociais, mas, a no ser que essas capacidades estejam ativadas e as estruturas sociais com sua complexa rede de normas e valores sejam entendidas, a mente no est vista. Um nico ser humano isolado simplesmente um organismo com um crebro bastante 14 no ir nos ajudar a entender os

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Ano I, nmero 1, 2009 impressionante, mas no uma pessoa com mente. Vista sob essa luz, soltar um alarme contra sucumbir ao vis cerebral na psiquiatria sugerir que a psiquiatria deveria tambm tratar a ns, pessoas com mentes, e reconhecer que doenas podem nos suceder que tenham sua raiz neste nvel de nossa existncia. Parte do trabalho da psiquiatria deve ser continuar a dirigir-se a ns enquanto seres socialmente realizados, ao invs de a organismos com a capacidade para vida social. Existem doenas e transtornos com os quais somos confrontados, sugiro, os quais sustentam uma relao similar seja com a neurocincia seja com questes ticas substantivas. Isso quer dizer que enquanto poderamos nos beneficiar enormemente do entendimento das bases mecnicas dessas doenas, deveramos estar desejando manter aberta a possibilidade de que transtornos mentais comuns no sejam essencialmente neurolgicos. 7. Para alm do crebro: transtornos e diagnsticos. Irei concluir apontando bem rapidamente para uma ou duas razes para pensarmos que essa possibilidade atual Sem dvida, o que conta como um transtorno pode ser controverso mesmo quando se chega a uma medicina somtica, e os problemas sero afetados pelos valores sociais, como a histria da medicina ir mostrar. As controvrsias em torno dos implantes de ccleas para tratar surdez a resistncia a isso em algumas comunidades -- uma ilustrao recente deste ponto. De qualquer forma, no caso de transtornos mentais esta questo combinada em maneiras significativas. No somente o caso que o que conta como patologia ou transtorno pode ser relativo a um ambiente social. Tambm o caso que o efeito de ser dotado com uma disposio particular depender do contexto socio-psicolgico e cultural no qual esta se manifesta. Leve em considerao, por exemplo, a associaes encontradas em muitos pases entre o elevado risco de suicdio e a homossexualidade entre pessoas jovens. Outro exemplo o dano colateral na autoestima muitas vezes encontrado em crianas com diagnsticos tardios de ADHD. Um terceiro exemplo pode ser o surgimento de transtornos de alimentao entre rapazes. Um ltimo exemplo, mencionado por Moen (2008), no lado positivo, The Hearing Voices Network.. Esta uma associao na qual os que escutam vozes dividem modos de lidar com a experincia e discutem seus modelos de explicaes ... [tornando] dessa forma possvel que essas experincias se tornem significativas (Moen, 2008, 12). Esses exemplos ilustram a conexo entre um contexto normativo social no qual as pessoas vivem suas experincias a atuam suas vidas e o surgimento de condies enquanto preocupao psiquitrica. Acredito, entretanto, que a relativizao das condies psiquitricas a contextos sociais e a valores 15

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Ano I, nmero 1, 2009 comunitrios que tais exemplos sugerem, no deveria ser temido ou negado, ou extirpado do sistema de diagnstico. Ao contrrio; diagnsticos so crticos para garantir a correo e previso do tratamento, a viabilidade de pesquisas epidemiolgicas, e a transparncia de decises financeiras. Um diagnstico , entre outras coisas, uma entrega a um indivduo de uma sria de ttulos (e, algumas vezes, obrigaes) feitos sob medida, e, muitas vezes no caso de diagnsticos psiquitricos, de restries. Assim, o diagnstico um ticket, um carto de legitimao para tratar um indivduo como diferente dos outros em um sentido especfico de forma que podemos gastar, por exemplo, uma grande quantidade de dinheiro no Sr. P uma vez que ele tenha sido diagnosticado com o transtorno bipolar. Ou podemos dedicar um fundo ao filho do Sr.P, Q, se for diagnosticado o ADHD. Diagnsticos podem ser mais importantes, ao invs de menos, dado a natureza valorativa das condies envolvidas; servem como um modo de desenhar linhas claras para o propsito de poltica de sade, fiscal e outra poltica pblica, mesmo onde tais linhas claras podem ser representadas na natureza. Ainda assim, o problema do diagnstico na psiquiatria difcil em uma maneira distintiva, na medida em que pode entrar no quadro clnico de forma direta. Existe de fato praticantes por exemplo o psiquiatra noruegus e professor de medicina social Tom Andersen, associado com o movimento de terapia familiar num grande nmero de pases que vm o diagnstico como uma reificao, e, portanto, como um fator negativo no processo de restaurar o sentido de integrao e automia dos pacientes. Por essa razo, psiquiatras como Andersen resistem completamente idia de diagnstico, considerando-a to conflituosa quanto o mandato de cura da psiquiatria. Certamente esta uma viso minoritria, mas acredito que no uma coincidncia que tal posio pode conquistar apoio precisamente na psiquiatria. O que esses exemplos sugerem, se estou certo, que a psiquiatria no pode evitar ela mesma de usar conceitos, mesmo nas descries, diagnsticos e protocolos clnicos, que esto cheios de valores e que tocam diretamente questes polticas e ticas. Psiquiatria no deve tentar comprar a sua sada deste predicamento em sacrificando nossas mentes aos nossos crebros, escapando da neurologia aplicada. Ao contrrio, a psiquiatria mantendo nossas mentes em vista, deveria aceitar e afirmar o fato de que suas classificaes e descries sempre interagem com nossas vises do que valorizamos em ns mesmos e nos outros, como acreditamos que uma comunidade deve ser organizada, e o que estamos querendo estender a cada um, enquanto cidados, em uma forma de 16

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Ano I, nmero 1, 2009 apoio e tolerncia. Assim a essas pessoas responsveis pela reviso do DSM, e por mapear o auto- entendimento da psiquiatria e das profisses de sade mental nos EUA para a prxima dcada ou duas, gostaria de prescrever uma grande dose de orgulho e auto conscincia da sua impureza. Referncias bibliogrficas: American Psychiatric Association, 2007. New Release; APA Names DSM-V Task Force Members. Release date July 23, 2007. Foss, Torberg, 2008. Close to the Particular: The Constitution of Knowledge from Case Histories in Psychoanalysis. Ph.D. thesis, University of Oslo. Gazzaniga, Michael S., 2005. The Ethical Brain. Dana Press. Jamison, Kay, 1996. An Unquiet Mind. Vintage Books. Kandel, Eric R., 2005. Psychiatry, Psychoanalysis, and the New Biology of Mind. American Psychiatric Publishing, Inc. Moen, Jorid, 2008. The Perspectives of Psychiatry; a Pragmatic Approach. Draft manuscript. Saks, Elyn R., 2007. The Center Cannot Hold: My Journey Through Madness. Hyperion.

Traduzido por Susana de Castro Reviso: Sergio Oliveira

Centre for the Study of Mind in Nature. Department of Philosophy, Classics, History of Art and of Ideas. Faculty of Humanities, University of Oslo.

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