STATUS EPILEPTICO 2012

Se resumen algunos de los principales artculos y Guidelines aparecidos en los ltimos 5 aos 2008-2012. Se agrupan en 4 apartados (Guidelines, Algoritmos, Frmacos antiepilpticos y Varios), ordenando los artculos por fecha descendente desde la actualidad.

JC Vergara

1) GUIDELINES:

2012 Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline (link) 2011 The LondonInnsbruck Colloquium on Status Epilepticus (link) 2010 EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults (link)

2) ALGORITMOS de tratamiento
2012 Foreman. Epilepsy Emergencies: Diagnosis and Management. Neurol Clin 30: 1141. (Comprehensive Epilepsy Center, Neurological Institute of New York, Columbia University) (link) 2011 Shearer. Generalized Convulsive Status Epilepticus in Adults and Children: Treatment Guidelines and Protocols. Emerg Med Clin N Am 29;51. (Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA) (link) 2010 Rabinstein. Management of Status Epilepticus in Adults. Neurol Clin 28 (2010) 853. (Department of Neurology, Mayo Clinic, W8B, 200 First Street SW, Rochester) (link) 2010 Kramer. Status Epilepticus. ODonnell and Ncul (eds.), Surgical Intensive Care Medicine.173 (Department of Critical Care Medicine, University of Calgary) (link) 2009 Milikan. Emergency treatment of Status epileptico. Emerg Med Clin N Am 27 ; 101.(link) (Department of Emergency Medicine, University of Michigan) 2008 Mirski. Seizures and Status Epilepticus in the Critically Ill. Crit Care Clin 24 ; 115 (link) (Departments of Neurology, Anesthesiology, and Critical Care Med, Neurosurgery, Johns Hopkins Hosp.) 2008 Corral. Estatus epilptico Med Intens 32(4):174. (link) (Hospital Universitario de Bellvitge.) 2008 Khaled. Updates in the Management of Seizures and Status Epilepticus in Critically Ill Patients. Neurol Clin 26; 385 (link)

(Department of Neurology, Comprehensive Epilepsy Center, Columbia University )

3) Medicamentos antiepilpticos
2011 Hung. Antiepileptic Drugs: The Old and the New. Emerg Med Clin N Am 29 ; 141. (link) (Department of Emergency Medicine, Morristown Memorial Hospital, USA) 2011 Holtkamp. Treatment strategies for refractory status epilepticus. Curr Op Critical Care 17:94. (link) (Department of Neurology, Charite Universitatsmedizin Berlin, Berlin, Germany) 2009 Stephen. Selection of Antiepileptic Drugs in adults. Neurol Clin 27; 967. (link) (Western Infirmary, Glasgow) N03 ANTIEPILPTICOS (disponibles en el Hospital de Cruces)

4) Otros
2012. Fernndez. Refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2012, 18:127131. (Division of Critical Care Neurology, Columbia University, New York, USA) (link) 2011 Chan. Nonconvulsive Status Epilepticus. Emerg Med Clin N Am 29 ;65. (link) (Department of Emergency Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY) Bibliografa
2005 Finney. Status epilepticus. Current Anaesthesia & Critical Care 16, 123 (link) 2005 Walker. Clinical review: Status Epilepticus: an evidence based guide. BMJ;331;673 (link) 2006 Meierkord. EFNS Guideline on the management of Status Epilepticus, Eur J Neurology, 13: 445. (link) 2007 Abou. Advances in the Management of Seizures and S Epilepticus in Crit Ill Patients. Crit Care Clin 22;637. (link) 2007 Holtkamp. The anaesthetic and intensive care of Status Epilepticus. Curr Opin Neurol 20:188 (link) 2007 Maganti. Nonconvulsive Status Epilepticus. Revision Lancet Neurol; 6: 329. (link) 2007 Turner. The management of tonicclonic Status Epilepticus (TCSE) . Curr AnaestCrit Care 18, 86 . (link) 2008 Corral. Estatus epilptico Med Intens 32(4):174. (link) (espaol) 2008 Khaled. Updates Management of Seizures and S Epilepticus in Critically Ill Patients. Neurol Clin 26; 385. (link) 2008 Mirski. Seizures and Status Epilepticus in the Critically Ill. Crit Care Clin 24 ; 115. (link) 2009 Milikan. Emergency treatment of Status epileptico. Emerg Med Clin N Am 27 ; 101. (link) 2009 Stephen. Selection of Antiepileptic Drugs in adults. Neurol Clin 27; 967. (link) 2010 Klimek. Antiepileptic drug therapy in the periop course of neurosurgical patients. Curr Op Anaesth 23:564 (link) 2010 Kramer. Status Epilepticus. ODonnell and Ncul (eds.), Surgical Intensive Care Medicine.173 (link) 2010 Meierkord. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Europ J Neurology, 17: 348. (link) 2010 Rabinstein. Management of Status Epilepticus in Adults. Neurol Clin 28 (2010) 853. (link) 2011 Chan. Nonconvulsive Status Epilepticus. Emerg Med Clin N Am 29 ;65. (link) 2011 Holtkamp. Treatment strategies for refractory status epilepticus. Current Opinion in Critical Care 17:94. (link) 2011 Hung. Antiepileptic Drugs: The Old and the New. Emerg Med Clin N Am 29 ; 141. (link) 2011 Shearer. Generalized Convulsive Status Epilepticus in Adults and Children: Treatment Guidelines and Protocols. Emerg Med Clin N Am 29;51. (link) 2011 Shorvon. The treatment of status epilepticus. Current Opinion in Neurology 24:165. (link) 2012 Brophy. Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline Writing Committee. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012 Aug;17(1):3-23. (link) 2012 Fernandez. Refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2012, 18:127 (link) 2012 Foreman. Epilepsy Emergencies: Diagnosis and Management. Neurol Clin 30: 1141. (link) (Comprehensive Epilepsy Center, Neurological Institute of New York, Columbia University)

1) GUIDELINES:

2012 Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline

2012 Brophy. Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline Writing Committee. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012 Aug;17(1):3-23. (link) Available from the Neurocritical Care Society Web site

Definicin y Clasificacin del STATUS EPILEPTICO

Status epilptico convulsivo - Se define como convulsiones asociadas con sacudidas rtmicas de las extremidades. - Hallazgos caractersticos del estatus epilptico convulsivo generalizado (GCSE) Movimientos generalizados tnico-clnicos de las extremidades Deterioro del estado mental (coma, letargo, confusin) Pueden tener dficit neurolgicos focales en el perodo post ictal (p. ej, parlisis de Todd, dficit neurolgicos temporales durando horas o das siguientes a una convulsin) - El estatus epilptico focal motor y la epilepsia parcial continua no estn incluidos en esta definicin.

Status epilptico No-Convulsivo (NC-SE) - Se define como la actividad convulsiva vista en el electroencefalograma (EEG) sin hallazgos clnicos asociados con GCSE. - Se han descrito dos fenotipos distintos de NC-SE: (1) errtico: paciente confuso que se presenta al servicio de urgencias, con un relativamente buen pronstico, o sndromes epilpticos crnicos, y (2) paciente gravemente enfermo con estado mental severamente disminuido, con o sin movimientos motores sutiles (por ejemplo, contracciones musculares rtmicas o desviacin ocular tnica que a menudo ocurre en el entorno de lesin cerebral aguda). Se ha definido tambin como estado '' sutil. Estas guidelines se centran en el paciente gravemente enfermo con problemas en el estado mental. Este tipo de SE frecuentemente sigue a un GCSE incontrolado ( SE convulsivo generalizado) y se ve a menudo en la unidad de cuidados intensivos. - El espectro semiolgico de las crisis no-convulsivas es altamente variable: Los sntomas negativos incluyen la anorexia, la afasia /mutismo, amnesia, catatonia, coma, confusin, letargo, y mirada fija.

 Los sntomas positivos incluyen agitacin /agresin, automatismos, parpadeo, lloro, delirio, delirio, ecolalia, espasmos faciales, risa, nuseas / vmitos, nistagmo / desviacin ocular, perseveracin, psicosis y temblores.

Status epilptico refractario (RSE) - Los pacientes que no responden al tratamiento estndar del estatus epilptico se consideran en RSE. A los efectos de estas directrices, los pacientes que continan experimentando convulsiones clnicas o electrogrficas despus de recibir dosis adecuadas de una benzodiacepina inicial seguida por una segunda tanda adecuada de frmacos antiepilptico (ADE) sern considerados refractarios. - Existen controversias en cuanto a la definicin de la RSE, incluyendo: El nmero de frmacos AEDs necesarios para considerar que han fallado. La mayora de los expertos coinciden en que los pacientes deben ser considerados en RSE tras el fracaso de una adecuada dosis inicial de una benzodiacepina y un AED. La duracin de la SE tras el inicio del tratamiento. Los expertos no consideran la duracin como criterio para la clasificacin como RSE

Resumen de recomendaciones para la Definicin y Clasificacin del SE

1. El SE debe definirse como 5 min o ms de actividad convulsiva clnica y / o electrogrfica, continua o recurrente sin recuperacin completa de conciencia entre convulsiones (recomendacin fuerte de calidad moderada). 2. El SE debe ser clasificado como SE convulsivo (convulsiones asociadas con sacudidas rtmicas de las extremidades) o SE no-convulsivo SE (actividad convulsiva observada en el EEG sin los hallazgos clnicos asociados con el SE convulsivo) (recomendacin fuerte, de alta calidad). 3. El SE Refractario debe definirse como SE, que no responde a los regmenes de tratamiento estndar, tales como benzodiacepinas iniciales seguidas de otro frmaco antiepilptico (AED) (recomendacin fuerte, calidad moderada). 4. La etiologa del SE debe ser diagnosticada y tratada tan pronto como sea posible (recomendacin fuerte, calidad alta).

Resumen de las recomendaciones de tratamiento

1. El tratamiento del SE convulsivo debe instituirse rpidamente y continuar secuencialmente hasta que las convulsiones clnicas sean detenidas (recomendacin fuerte, de alta calidad).

2. El tratamiento del SE debera instituirse rpidamente y continuar secuencialmente hasta que las convulsiones electroencefalogrficas cesen (Recomendacin fuerte de calidad moderada). 3. Los cuidados intensivos y la monitorizacin deben comenzarse simultneamente con la terapia inicial de emergencia y continuarse hasta que la terapia subsiguiente se considere exitosa o ftil (recomendacin fuerte de calidad moderada). 4. Opciones de tratamiento a) Las benzodiacepinas deben administrarse como terapia inicial de emergencia (recomendacin fuerte, de alta calidad). i. El lorazepam es el frmaco de eleccin para administracin por va IV (recomendacin fuerte de calidad moderada). ii. El midazolam es el frmaco de eleccin para administracin por va IM (recomendacin fuerte de calidad moderada). iii. El Diazepam rectal se puede dar cuando no se tiene acceso IV y la administracin IM de midazolam est contraindicada (recomendacin fuerte de calidad moderada). b) Las recomendaciones de tratamiento de urgencia con AED (antiepileptic drug) incluyen el uso IV de fosfenitona / fenitona, valproato sodio, o levetiracetam (recomendacin fuerte de moderada calidad). c. Las recomendaciones teraputicas para los SE refractarios (RSE) conllevan la infusin continua de AED, que varan segn la condicin subyacente del paciente (recomendacin fuerte de baja calidad). d. La dosificacin de los AED en infusin continua durante el RSE (SE refractario) deber ajustarse hasta conseguir el cese de las convulsiones electrogrficas o la supresin de salvas (recomendacin fuerte de muy baja calidad). e. En los RSE se recomienda un perodo de 24-48 h de control electrogrfico previo a la disminucin de la infusin continua de AED (recomendacin dbil, muy baja calidad). lenta

f. Durante la transicin de la infusin continua de AEDs en el RSE, se sugiere el uso de AEDs de mantenimiento y monitorizar con EEG continuo durante el periodo de ajuste. Si el paciente est siendo tratado de un RSE en una instalacin sin disponibilidad de EEG continuo, debe considerarse el traslado a un centro que puede ofrecer vigilancia EEGc (recomendacin fuerte de muy baja calidad). g. Pueden considerarse terapias alternativas si no se puede lograr el cese de las convulsiones, sin embargo, se recomienda reservar estas terapias para pacientes que no responden al tratamiento con AED del RSE y considerar el traslado del paciente si no estn siendo tratado por un equipo de UCI especializado en el tratamiento del SE y / o no se puede proporcionar supervisin con EEGc (recomendacin dbil de muy baja calidad).

Resumen de las recomendaciones sobre monitorizacin EEGc

1. Generalmente para el tratamiento del SE se requiere el uso de EEG continuo (recomendacin fuerte, calidad muy baja). 2. La monitorizacin EEG continua debe instituirse en la 1 hora de comienzo del SE si se sospecha la repeticin de los ataques (recomendacin fuerte, calidad baja).

3. La duracin de la Monitorizacin EEGc debera durar al menos 48 h en pacientes comatosos para evaluar el status no convulsivo (recomendacin fuerte, calidad baja). 4. La persona que interpreta el EEG en la UCI debera tener una formacin especializada en la Interpretacin EEGc, incluyendo la capacidad de analizar trazados bsicos y cuantitativos EEG (recomendacin fuerte, baja calidad).

Tabla 2 Etiologas potenciales Procesos agudos Alteraciones metablicas: Anomalas electrolticas (hiponatremia, hipoglucemia, Hipocalcemia, Hipomagnesiemia). Insuficiencia renal Sepsis Infeccin del sistema nervioso central: meningitis, encefalitis, Absceso Accidente cerebrovascular: ACV isqumico, hemorragia intracerebral, Heamtoma sub o epidural, hemorragia subaracnoidea, trombosis del seno cerebral, Vasculitis Traumatismo craneal con o sin hematoma epidural o subdural Cuestiones relacionadas con drogas Toxicidad de drogas (Cocaina, Crack, Triciclicos, Anticolinrgicos, Isoniazida) Retirada de opioides, benzodiacepinas, barbitricos o alcohol Incumplimiento del tratamiento con drogas antiepilpticas (AED)E Hipoxia, paro cardaco Encefalopata hipertensiva, Eclampsisa, Sndrome de encefalopata reversible posterior Encefalitis autoinmune (es decir, anti-NMDA autoanticuerpos, anticuerpos complejos anti-VGKC), sndromes paraneoplsicos Procesos crnicos Epilepsia preexistente: convulsiones progresivas o interrupcin de los AED Abuso crnico de etanol en contexto de intoxicacin por etanol o abstinencia Tumores SNC Patologa previa del SNC (p. ej. ictus, displasia cortical, absceso, TCE) Consideraciones especiales en los nios El SE sintomtico agudo es ms frecuente en nios pequeos con SE Las convulsiones febriles prolongadas son la causa ms frecuente de SE en los nios Las infecciones del SNC, especialmente la meningitis bacteriana, los errores innatos del metabolismo y la ingestin son causas frecuentes de SE

AED antiepileptic drug; CNS central nervous system; NMDA N-methyl-D-aspartic acid; SE status epilepticus; TBI traumatic brain injury; VGKC voltage-gated potassium channel Tabla 3 Abordaje diagnstico sugerido En todos los pacientes

1. Glucemia 2. Monitorizar signos vitales. 3.TAC de cabeza (adecuado para la mayora de los casos) Pruebas de laboratorio: glucosa, hemograma completo, panel metablico bsico, calcio (total e ionizado), magnesio, niveles AED. 4. Monitorizacin continua de electroencefalograma (EEG)

Basado en consideraciones segn la presentacin clnica 1. Resonancia magntica (MRI) cerebral 2. Puncin Lumbar (LP) 3. Panel de Toxicologa integral incluyendo las toxinas que causan con frecuencia ataques (es decir, isoniazida, antidepresivos tricclicos, teofilina, cocana, aspirina, paraccetamol, simpaticomimticos, alcohol, organofosforados y ciclosporina) 4. Otras pruebas de laboratorio: pruebas de funcin heptica, troponinas, estudio de coagulacin, gases arteriales, niveles AED, screening toxicolgico (en sangre y orina), y errores innatos del metabolismo Tabla 4 Pronstico Status epilptico convulsivo Mortalidad Al alta hospitalaria: 921% En 30 das: 19/27% En 90 das: 19% Tasa de mortalidad estandarizada a 10 aos: 2.8 en poblacin general En los nios, la mortalidad oscila entre 3 y 11% en series retrospectivas. En un estudio prospectivo, la mortalidad fue del 3% Morbilidad Graves secuelas neurolgicas o cognitivas: 11 16% Deterioro en el estado funcional 23/26% A los 90 das despus del SE, en 39% haba marcado deterioro funcional y 43% tenan buena recuperacin Factores asociados con mal resultado Etiologa subyacente, desarrollo de novo de SE en pacientes hospitalizados, edad, deterioro de la conciencia, duracin de las convulsiones, signos neurolgicos focales de inicio y presencia de complicaciones mdicas La tasa de mortalidad es mayor (61%) cuando el SE se desarrolla de novo en pacientes hospitalizados En pacientes con una terapia adecuada, la tasa de mortalidad puede ser tan baja como un 8% mientras que puede ser tan alta como el 45% en aquellos con terapia insuficiente (insuficiente dosis, mal va de administracin, demoras innecesarias entre tratamientos, ventilacin inadecuada, complicaciones mdicas, o falta de monitorizacin EEG para guiar el tratamiento). La adhesin a un protocolo de tratamiento se asoci con un mejor control de las convulsiones y una estancia ms corta de la UCI y en el hospital de estancia Status epilptico no-convulsivo

Mortalidad Al alta hospitalaria: 1852% A 30 das: 65% Factores asociados con mal resultado: Etiologa subyacente, deterioro del estado mental grave, mayor duracin de la convulsin Para los pacientes diagnosticados dentro de los 30 minutos del inicio de la crisis, la mortalidad fue de 36% en comparacin con el 75% en los pacientes diagnosticados 24 h despus del comienzo de la crisis Los pacientes con SENC tratados y resueltos dentro de las 10primeras horas tuvieron mortalidad 10% vs. 85% mortalidad si las convulsiones continuaron durante ms de 20 h La Mortalidad al alta hospitalaria en SENC fue 27% vs. 3% comparando pacientes con vs sin causa mdica aguda conocida Status epilptico refractario (RSE) Mortalidad Al alta hospitalaria: 2361% A 3 meses 39% en ensayos que comparaban propofol con infusiones de barbitricos En nios con RSE, la tasa de mortalidad fue muy baja 32%, pero mayor en aquellos con SE sintomtica aguda En un metanlisis de RSE en nios, la tasa de mortalidad fue de 20% en sintomtica SE y 4% en SE idioptica Morbilidad El retorno al estado funcional previo es ms probable en los pacientes con SE que en los pacientes con RSE y fue visto en el 39% de los pacientes con RSE a los 3 meses . AL ALTA entre 13 sobrevivientes: 23% estado vegetativo, 62% gravemente discapacitados, 15% independientes pero moderadamente discapacitadas La Epilepsia post-SE puede verse con ms frecuencia en sobrevivientes a largo plazo con RSE que en aquellos con SE no refractario (88% vs. 22%) En nios con RSE, se produjo un nuevo dficit en 36, mientras que 32% volvieron a la situacin basal. Dficit motor y visual puede verse un ao despus del SE. Sin embargo, ningn nio con RSE sintomtica aguda regres a su situacin basal y la morbilidad y la mortalidad es mayor en aquellos con SE sintomtico o una encefalopata progresiva Factores asociados con el mal resultado despus de RSE: Etiologa subyacente, edad avanzada (por ejemplo, >50 aos), larga duracin de las convulsiones y APACHE II elevado Recientemente un estudio inform que despus de corregir por etiologa subyacente, el coma , el tipo de SE, y la duracin no se asociaron con el resultado

EEG electroencefalograma; GCSE estado epilptico convulsivo generalizado; RSE status epilptico refractario; SE status epilptico

La morbilidad y la mortalidad aumentan cuando la duracin de los episodios de GCSE se incrementa.

En episodios que duran ms de 60 minutos, los mecanismos compensatorios comienzan a fallar, causando complicaciones relacionadas con la hipoxia cerebral y la muerte neuronal directa, as como los efectos sistmicos tales como hipoxia, hipotensin, hipoperfusin y acidosis metablica, hipertermia, rabdomiolisis, e hypoglicemia. Los resultados adversos asociados con esta descompensacin incluyen el desarrollo de arritmias cardacas, edema pulmonar, carcinoma ductal invasivo,y muerte. Cuanto ms duran las convulsiones, ms difcil es terminarlas farmacolgicamente. En un estudio, los pacientes tratados dentro de 1 hora tuvieron una probabilidad de 80% de terminacin de la convulsin frente a una probabilidad de 40% a 50% de terminacin en pacientes cuyo tratamiento se inici despus de 2 o ms hours. La mortalidad de los pacientes que convulsionan ms de 60 minutos se aproxima a 30%. Si el nivel de glucosa es inferior a 80mg / dl, o se sospecha clnicamente hipoglucemia, se debe administrar 50 ml de dextrosa al 50% por va intravenosa (IV) para adultos, o 2 ml / kg de 25% a los nios. Se recomiendan 100 mg de Tiamina, junto con bolos de dextrosa en pacientes adultos que parecen desnutridos o puedan tener alcoholismo. Si se sospecha una infeccin del SNC se recomienda antibitico emprico con ceftriaxona, 1 a 2 g IV y vancomicina, 1 g IV

Tabla 5. Esquema de tratamiento de cuidados crticos para SE convulsivo y no convulsivo que debe ser completado antes o a su llegada a la unidad de cuidados intensivos . (Nota: el tiempo sealado es simplemente una gua, ya que todas las intervenciones deben hacerse tan pronto como sea posible.)

Tratamiento de UCI
Proteccin de las vas areas y del intercambio gaseoso con el posicionamiento de la cabeza Intubacin (si compromiso respiratorio o sospecha de PIC elevada ) Signos vitales: saturacin O2, TA,FC Vasopresores si TAS< 90 mmHg o TAM < 70 Dextrostix Acceso IV: 1. Terapia AED inicial (es decir, benzodiacepinas) 2. Lquido reanimacin

Tiempo SE)

(post-inicio Objetivos
mantener permeabilidad de va area, evitar ronquido, administrar O2 Asegurar ventilacin y oxigenacin Normalizar signos vitales Optimizar PPC (presin perfusin cerebral) Diagnosticar Hipoglucemia 1. Detener la convulsin 2. Establecer euvolemia 3. Revertir dficit de tiamina; tratar

Inmediato (02 min)

Inmediato (010 min)

Inmediato (02 min) Inmediato (5-15 min) Inmediato (02 min) Inmediato (05 min)

3. Reanimacin con Nutrientes (tiamina antes de la dextrosa; dextrosa) Control del SE urgente con AED Examen neurolgico Test de laboratorio de Triage (ver tabla 2) Tratamiento urgente del SE Refractario Catter urinario EEG continuo Inmediato (510 post ADE inicial Urgente (5-10 min) Inmediato (5 min) Urgente (20-60 tras 2 AED) Urgente (0 - 60 min) Urgente (1560 min) min)

hipoglucemia

Detener las convulsiones Evaluar posible lesin de masa o proceso intracraneal agudo Diagnosticar condicin metablica de riesgo vital Detener las convulsiones. Estrategia basada en rpta del paciente y concentr del AED evaluar la circulacin sistmica Evaluacin de SE-NC si no despierta tras cese de las convulsiones

Pruebas diagnsticas (la seleccin depende de la presentacin clnica): TAC, P Lumbar, RM Monitorizar PIC (dependiendo de la presentacin clnica)

Urgente (0 - 60 min)

Urgente (0 - 60 min) del diagnstico de imagen

Medida y control de la PIC

Tabla 6 Recomendaciones de Tratamiento AED en el SE

Antiepilptico
Tratamiento de emergencia Lorazepam Midazolam Diazepam Fenitona/fosfenitona Fenobarbital Sodio valproato Levetiracetam

Recomendacin

Clase Clase Clase Clase Clase Clase Clase

I, Nivel A I, Nivel A IIa, Nivel A IIb, Nivel A IIb, Nivel A IIb, Nivel A IIb, Nivel A

Tratamiento de urgencia Sodio valproato Fenitona/fosfenitona Midazolam (infusin continua) Fenobarbital

Clase Clase Clase Clase

IIa, Nivel A IIa, Nivel B IIb, Nivel B IIb, Nivel C

10

Levetiracetam

Clase IIb, Nivel C

Tratamiento de SE Refractario Midazolam Propofol Pentobarbital/tiopental Sodio valproato Levetiracetam Fenitona/fosfenitona Lacosamida Topiramato Fenobarbital

Clase Clase Clase Clase Clase Clase Clase Clase Clase

IIa, Nivel B IIb, Nivel B IIb, Nivel B IIa, Nivel B IIb, Nivel C IIb, Nivel C IIb, Nivel C IIb, Nivel C IIb, Nivel C

Tabla 7 Dosificacin intermitente de AEDs en SE Droga

Diazepam (Valium)

Dosis inicial
0.150.2 mg/kg a 5 mg /min IV, hasta 10 mg /dosis, puede repetirse en 5 min

Dosis alternativas
hasta 5 mg/min (PIV) Peds: 2 a 5 aos: 0,5 mg/kg (PR); 611 ao: 0.3 mg/kg (PR); > 12 aos, 0,2 mg/kg (PR) hasta 2 mg/min (PIV)

Efectos adversos
Hipotensin Depresin resp.

Consideracione s
rpida redistribucin (corta duracin) metabolito activo, IV contiene propilen glicol Diluido 1:1 en salino IV contiene propilen glicol Metabolito activo, eliminacin renal rpida redistribucin (corta duracin)

Lorazepam * (Orfidal)

0.1 mg/kg a 2 mg/min IV hasta 4 mg, puede repetirse en 5 - 10 min. 0,2 mg/kg IM (buena absorcion) hasta 10 mg mximo

Hipotensin Depresin respiratoria

Midazolam (Dormicum)

Peds: 10 mg IM (> 40 kg); hasta 5 mg IM (1340 kg); 0,2 mg/kg (intranasal); 0,5 mg/kg (bucal)

Depresin resp. Hipotensin

11

Fosfenitoin a ** (Cereneu)

20 mg PE/kg IV, se puede dar 5 mg/kg adicionales

hasta 150 mg PE/min; se puede dar dosis adicional 10 min tras la infusin Peds: mx 3 mg/kg/min 200 mg IV en 15 min. No hay dosis peditrica establecida 2-5 mg/kg/min IV

Hipotensin Arritmias

Compatible con salino, dextrosa, y Ringer . Se puede dar IM y ms rpido que la Fenitoina Mnimas Interacciones medicamentosas Experiencia limitada en el tratamiento de SE Mnimas Interacciones medicamentosas. No metabolismo heptico IV contiene propilen glicol Solo compatible con salino IV contiene propilen glicol

Lacosamid e***

200-400 mg IV

Prolongacin PR Hipotensin

Levetiracet am (Keppra) Fenobarbit al (Luminal) Fenitoina (Epanutn)

1000 -3000 mg IV Peds: 20-60 mg/kg IV 20 mg/kg IV, , puede darse 5-10 mg/kg adicionales 20 mg/kg IV, , puede darse dosis adicional 5-10 mg/kg

50-100 mg/min IV puede darse una dosis adicional a los 10 min Hasta 50 mg/min IV; puede darse una dosis adicional a los 10 min Peds: mx 1 mg/kg/min 3001, 600 mg/da oral (dividido en 2 a 4 veces al da). No dosis peditrica establecida 3-6 mg/kg/min, puede darse una dosis adicional a los 10 min. Ped: 1.53 mg/kg/min

Hipotensin Depresin resp. Arritmias Hipotensin Sndrome guante morado

Topiramate (Topamax)

200400 mg NG/PO

Acidosis metablica

No disponible iv

Valproato (Depakine)

20-40 mg/kg IV, pueden darse dosis adicional de 20 mg/kg

Hiperamonie mia Pancreatitis Trombocitope nia Hepatotoxicid ad

precaucin TCE; puede ser eleccin glioblastoma multiforme

en de en

IM intramuscular; IV intravenous; IVP intravenous push; min minute; NG nasogastric; PE phenytoin equivalents; PEDs pediatric; PO by mouth; PR rectal administration; PRIS propofol related infusion syndrome

* Lorazepam iv no est comercializado en Espaa. Oral = Orfidal ** Fosfenitoina: En Espaa lo comercializa Parke-Davis: viales de 750 mg. 1,5 mg equivalen a 1 de Fenitoina. *** Lacosamide: no comercializado en Espaa

Tabla 8 Dosificacin recomendada en SE Refractario Droga

Midazola m

Dosis inicial
0,2 mg/kg 2mg/min a

Dosis en PC segn EEG

0.052 mg/kg/h en PC. SE progresivo: 0.10.2 mg/kg en

Efectos adversos
Depresin respiratoria Hipotensin

Consideracio nes
Taquifilaxia tras uso prolongado. Metabolito activo,

12

bolo, aumentando 0.050.1 mg/kg/h cada 3-4 h

eliminacin renal, (corta duracin) NO contiene propilen glicol Hipo TA. Depresin respiratoria /cardiaca leo paraltico. Prdida de conciencia Hipo TA. Depresin respiratoria /cardiaca leo paraltico. Rabdomiolisis. Acidosis metablica. Fracaso renal (PRIS). IV contiene propilen glicol

Fenobarbi tal (luminal)

5-15 mg/kg, se puede dar 5-10 mg/kg adicional; administrar en PC a < 50 mg/min 20 mcg/kg/min, con 1-2 mg/kg (hasta 35 mg/Kg) de dosis de carga

0.55 mg/kg/h en PC. SE progresivo: bolo de 5 mg/kg, aumentar la PC a 0,5 1 mg/kg/h cada 12 h 30200 mcg/kg/min en PC (o 1-15 mg/ kg/h). Peligroso (si > 80 mcg /kg/min) y largo tiempo (p.ej, >48 h) SE progresivo: 10 mcg/kg/min cada 5 min o dar 1 mg/kg en bolo ms ajuste PC 0.052 mg/kg/h PC SE progresivo: 12 mg/kg en bolo, Aumentar PC 0.51 mg/kg/ h cada 12 h

Propofol

Requiere Vent mecnica . Ajuste de ingesta calrica.

Tiopental * (pentothal)

2-7 mg/kg, administrar a < 50 mg/min

Requiere Vent mecnica. Se metaboliza a pentobarbital

PC continuous infusion; EEG electroencephalogram; h hour; IM intramuscular; IV intravenous; IVP intravenous push; min minute; PRIS propofol related infusion syndrome No hay evidencias que soporten la superioridad de Midazolam/Propofol/Tiopental

2011 The LondonInnsbruck Colloquium on Status Epilepticus

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Se han celebrado hasta la fecha 3 Coloquios impulsados por The Commission on European Affairs of the ILAE (International League Against Epilepsy), the Austrian Chapter of the ILAE, the Medical University Innsbruck and the University College of London. El ltimo en Oxford en 2011. Se resumen las principales conclusiones y novedades, a partir del artculo de Shorvon del National Hospital for Neurology and Neurosurgery, Queen Square. London, del protocolo de consenso a que se lleg. => 2011 Shorvon. The treatment of status epilepticus. Curr Op Neurology 24:165. (link)

(1) Fase 1: fase precoz (0-10/30 min) (A) Lorazepam: 4 mg i.v. bolo (se puede repetir una vez) # (si los ataques continan despus de 30 min) => (2) Fase 2: fase de status establecido (10/30-60/90 min) (A) Fenobarbital: i.v. infusin de 10 mg / kg con un mximo de 100 mg / min, (B) Fenitona: i.v. perfusin de 15 mg / kg a un ritmo mximo de 50 mg / min, (C) Fosfenitona: i.v. infusin de 15 mg de fenitona-equivalentes (PE) / kg en 100 mg PE/min, (D) Valproato: i.v. 25mg/kg a 3-6 mg / kg / min # (si los ataques continan despus de 30-90 minutos) => (3) Fase 3: SE refractario (> 60/90 min) (A) Propofol: i.v. bolo de 2 mg / kg, y repetir si es necesario, seguido de una infusin continua de 5-10 mg / kg / h inicialmente, reduciendo la dosis lo suficiente para mantener un patrn de supresin de salvas en el EEG (generalmente 1-3 mg / kg / h), (B) Tiopental: bolo iv de 100-250 mg dadoen ms de 20 s seguidos de bolos de 50 mg cada 23 minutos hasta que se controlen las crisis, seguido de infusin iv continua a una dosis suficiente para mantener un patrn de supresin de salvas en el EEG (por lo general 3-5 mg / kg / h), (C) Midazolam: i.v. bolo de 0.1-0.3 mg / kg a una velocidad no mayor de 4 mg / min inicialmente, seguido por una infusin continua a una dosis suficiente para mantener un patrn de supresin de salvas en el EEG (por lo general 0,05-0,4 mg / kg / h). Cuando las convulsiones han sido controlados durante 12 h, las dosis deben reducirse lentamente durante un perodo de 12 h. Si las convulsiones se repiten, el agente anestsico general debe ser dado de nuevo durante otras 12 h, y luego intentar disminuir de nuevo. Novedades en la FASE I: En la tabla 1 se sealan otros posibles tratamientos, consensuados en la reunin de 2008, para la fase 1. Se seala que ya existen preparaciones de Midazolam intranasal o bucal que estn siendo utiizadas (aceptado su uso pediatrico como alternativa al diazepam rectal en una revisin Cochrane 2008)

Novedades en la FASE II:

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Para el 2007, se haban publicado 20 estudios (13 prospectivos y 7 retrospectivos). En todos el valproato demostr ser tan eficaz como fenitona o fosfenitona en pacientes que no haban respondido a benzodiazepinas i.v.o como terapia de primera lnea. Los efectos colaterales ms comunes son hipotensin, mareos, y trombocitopenia (menos del 10%), y estos no dependen de la velocidad de infusin. Tb se ha informado encefalopata aguda por valproato. El Levetiracetam intravenoso de ha estado ampliamente disponible en los ltimos aos, y hay datos convincentes de bioequivalencia y farmacocinticos que apoyan su uso. Se han publicado numerosos estudios abiertos en distintos tipos de SE, mostrando una excelente eficacia y baja toxicidad. Por el momento no se dispone de datos controlados sobre el uso de levetiracetam en el estado epilptico. Hay una necesidad urgente de un estudio aleatorizado y controlado, sobre el uso de levetiracetam como frmaco de eleccin en la segunda etapa del estado de mal epilptico, y de hecho ya se utiliza ampliamente en la terapia de off-label para este fin en Europa. El Lacosamide es un frmaco desarrollado inicialmente como formulacin i.v. para uso en el estado epilptico, pero ahora se licencia como tratamiento oral de inicio en convulsiones parciales. Su potencial en el estado epilptico se ha empezado a explorar y se muestra muy prometedor.

Novedades en la FASE III: La eleccin sigue entre el tiopental (o pentobarbital), propofol y midazolam. Sin embargo, no hay datos controlados sobre su eficacia y su uso se basa en una serie de estudios abiertos, a menudo pequeos. Otros frmacos tambin utilizados han sido revisados por Rossetti, son los anestsicos inhalatorios isoflurano y desflurano, y tambin etomidato, lidocana, verapamilo y el paraldehdo . La ketamina parece que es eficaz en el estado epilptico, y sus propiedades antagonistas NMDA son potencialmente neuroprotectores lo que sera otra ventaja. El magnesio tambin se administra con frecuencia en estado de mal epilptico

Tratamientos no farmacolgicos: - Hipotermia terapetica - dieta cetognica - estimulacin del nervio vago - tratamiento electroconvulsivo - CSF-air-exchange for pharmaco- refractory status epilepticus - ciruga - tratamiento inmunolgico ( a partir del descubrimiento de anticuerpos como el anti NMDA: inmunoglobulinas, corticoides a latas dosis)

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2010 EFNS (European Federation of Neurological Societies) guideline on the management of status epilepticus in adults

(2010 Meierkord. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Europ J Neurology, 17: 348) (link)

El tratamiento de eleccin para el estado epilptico convulsivo generalizado (GCSE) es la administracin por i.v. de 4 a 8 mg de lorazepam o 10 mg de diazepam seguido directamente por18 mg/kg de fenitona. Si las convulsiones continan durante ms de 10 minutos despus de la primera inyeccin se recomienda otra dosis de 4 mg de lorazepam o 10 mg de diazepam. El GCSE refractario es tratado con dosis anestsicas de barbitricos, midazolam o propofol titulndose segn un patrn de supresin de salvas en el EGG durante por lo menos 24 h. El tratamiento inicial del SE no convulsivo depende del tipo y causa. El SE complejo parcial se trata inicialmente de la misma manera que el GCSE. Sin embargo, si resulta ser refractario, se trata con drogas iv como levetiracetam, fenobarbital o cido valproico en lugar de los anestsicos. En SE sutil, la mayora de los pacientes, requieren anestesia i.v.

Estudios experimentales han demostrado dao neuronal irreversible tras 30 minutos de actividad epilptica. Algunos estudios clnicos indican que el cese espontneo de las convulsiones generalizadas es poco probable despus de 5 min y por lo tanto se requiere tratamiento agudo con anticonvulsivos. En consecuencia, Lowenstein ha propuesto una definicin operacional de SE que se basa en una duracin de 5 min. Los diversos estudios se basan en actividad de 5 - 10 30 min para definir el SE. El diagnstico de NCSE se basa en los cambios mentales asociados a descargas continuas epileptiformes en el EEG. Se subdivide en Ausencia, S parcial complejo, y SE sutil. Recomendaciones: En GCSE : Lorazepam 0.1 mg/kg i.v. (calificacin de nivel A). Dependiendo de la condicin mdica del paciente se puede decidir iniciar el tratamiento con 4 mg y repetir esta dosis a los 10 min si persiste el SE (calificacin de nivel B). Si el lorazepam i.v. no est disponible se administran 10 mg de diazepam directamente seguidos de 18 mg/kg de fenitona o de fosfenitona equivalente (nivel A) La Fenitona se da a 50 mg/min. (nivel A). Debe tenerse en cuenta que el tiempo de infusin de diazepam + fenitona es de unos 40 min en comparacin a los 5 min de la administracin de lorazepam. Hasta ahora, los estudios disponibles no han demostrado convincentemente una eficacia suficientemente buena del cido valproico para incluirse en el grupo de primera lnea. En SE convulsivo generalizado y sutil refractarios sugerimos proceder de inmediato a la infusin de dosis anestsicas de midazolam, propofol o barbitricos por el riesgo de dao cerebral y sistmico. - El Tiopental se inicia con un bolo de 5 mg/kg, luego bolos de 1-2 mg/kg cada 2-3 min hasta que las convulsiones sean controlados, posteriormente infusin continua a un ritmo de 3 a 7 mg/kg/h (GPP). - El Pentobarbital (el primer metabolito del tiopental) es comercializado en Estados Unidos como alternativa a tiopental y se da como una dosis en bolo de 5-15 mg/kg durante 1 h, seguido de una infusin de 0,5 1 mg/kg/h, aumentando si es necesario a 1-3 mg/kg/h. - Midazolam: dosis i.v. inicial 0,2 mg/kg en bolo, seguido por infusin continua de 0.050.4 mg/kg/h - Propofol: Debe administrarse en bolo i.v. inicial de 2-3 mg/kg seguido de bolos de 1-2 mg/kg hasta el control de las convulsiones y a continuacin infusin a 4-10 mg/kg/h En SE parcial complejo refractario: El tiempo transcurrido hasta la terminacin del SE es menos crtico comparado con GCSE. As, la anestesia general debido a sus posible graves complicaciones debe ser pospuesta y probarse con anticonvulsivos no anestsicos. - Fenobarbital : bolo i.v. inicial de 20 mg/kg i.v. a una tasa de infusin de 50 mg/min. - cido valproico: bolo intravenoso de 25-45 mg/kg infundida a velocidades de hasta 6 mg/kg/min. - Levetiracetam: bolo iv de 10003000 mg administrados en un perodo de 15 minutos. Si el rgimen de tratamiento precisa la administracin de anestsicos, se aplica el mismo protocolo que se describe en GCSE refractario.

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2) ALGORITMOS de tratamiento

2012 Foreman. Epilepsy Emergencies: Diagnosis and Management. Neurol Clin 30: 1141. (Comprehensive Epilepsy Center, Neurological Institute of New York, Columbia University) (link)

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Fig. 4. Convulsive status epilepticus treatment algorithm in adults at Columbia Universitys Comprehensive Epilepsy Center. ABG, arterial blood gas; AED, antiepileptic drug; BMP, basic metabolic panel; BP, blood pressure; Ca, calcium CBC, complete blood count; D50W, 50% dextrose in water; EKG, electrocardiogram; FSBG, finger stick blood glucose; HCG, human chorionic gonadotropin; HR, heart rate; IM, intramuscular; IV, intravenous; LFTs, liver function tests; Mg, magnesium; PO4, phosphorus; PR, per rectum.

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2011 Shearer. Generalized Convulsive Status Epilepticus in Adults and Children: Treatment Guidelines and Protocols. Emerg Med Clin N Am 29;51. (link) (Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA)

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2010 Rabinstein. Management of Status Epilepticus in Adults. Neurol Clin 28 (2010) 853. (link) (Department of Neurology, Mayo Clinic, Rochester)

Fig. 2. Proposed algorithm for the management of SE. Abbreviations: ABC, airway, breathing, circulation; ED, emergency department; ICU, intensive care unit; LP, lumbar puncture; MV, mechanical ventilation. a The risk of propofol infusion syndrome is substantial and this complication may be fatal.

2010 Kramer. Status Epilepticus. ODonnell and Ncul (eds.), Surgical Intensive Care Medicine.173 (Department of Critical Care Medicine, University of Calgary) (link)
Tabla 17.2. Algoritmo de tratamiento del S epilepticus . _____________________________________________________________________________________________________________ 1. Primeros 5 min Que no cunda el pnico! La mayora de las convulsiones desaparecen espontneamente al cabo de no ms de 1-2 min Atencin al ABC: minimizar el riesgo de aspiracin, establecer un acceso iv, monitorizacin parmetros fisiolgicos Si persisten ms all de 2 min, administrar lorazepam 2 mg iv Si no hay acceso IV, las alternativas incluyen diazepam 20 mg rectal o 10 mg de midazolam por va intranasal, bucal o IM 2. 5-10 min Si todava continan, administrar 2 mg de lorazepam q1-2 min hasta un mximo de 0,1 mg / kg (normalmente ~ 8 mg) Considerar posibles etiologas, enviar anlisis de sangre adecuado; determinar rpidamente la glucosa en sangre Administrar Gl 50% y tiamina si procede Si se sospecha infeccin del SNC, administrar ceftriaxona 2 g IV acyclovir 10 mg / kg Si se sospecha lesin cerebral ocupante de espacio y efecto masa (p.ej. por dilatacin de la pupila), dar 0,5 g/kg de manitol 3. 10-20 min Si las convulsiones an continan, las opciones incluyen: - Fenitona 20 mg / kg (1 g es suficiente para la mayora de los pacientes!), a una velocidad no superior a 50 mg / min. Si las convulsiones continan a los 10 min, considerar proceder al paso 4 antes de la finalizacin de la infusin - Valproato 20-30 mg / kg min en 5-10 min (la ventaja sobre la fenitona es que se puede administrar ms rpidamente y evita retrasos en proceder al paso 4) - Proceder directamente al paso 4 4. 10-60 min Un intensivista, mdico de urgencias o anestesilogo debe ya participar en el cuidado en este punto Si las convulsiones an continan el paciente requiere IOT. Los medicamentos descritos a continuacin pueden ser parte de la dosis de induccin para facilitar la laringoscopia Administracin de un bolo de lquidos. El uso concomitante de un agonista alfa (por ejemplo, fenilefrina, en incrementos de 100 mcg) puede ser necesario para tratar prontamente hipotensin durante el manejo de las vas respiratorias Si es necesario bloqueo neuromuscular, utilice un agente no despolarizantes de accin rpida (por ejemplo, rocuronio, cisatracurio) en lugar de succinilcolina. Ser consciente de que el paciente todava puede estar en status convulsivo a pesar de la ausencia de convulsiones visibles Disponer lo necesario para la monitorizacin EEG continua de emergencia Si las convulsiones an continan, las opciones son las siguientes: - Midazolam: carga de ~ 0,1 mg / kg, y repetir segn sea necesario q3-4 min hasta que las convulsiones cesen. Dosis muy grandes (hasta 2 mg / kg!) se han descrito, aunque hemos encontrado que es inusual que dosis >de 30-40 mg sean eficaces. Si es eficaz, comenzar infusin a 0,1 mg / kg / h. Si se requiere una dosis ms alta, dar otros 0,1 mg/kg en bolo antes de aumentar la velocidad de perfusin. Se han descrito Infusiones de hasta 2-3 mg / kg / h. - Propofol: bolo de 1-2 mg / kg. Comenzar la infusin a 50 mcg / kg / min (3 mg / kg / h). Si se requiere una dosis ms alta, dar otros 0.5-1 mg / kg en bolo antes de aumentar la velocidad de infusin. La Infusin no debe exceder de 80-85 mcg / kg / min (5 mg / kg / h) durante unas pocas horas para evitar el riesgo de sndrome de infusin de propofol 5. 60 min Si las convulsiones an continan, las opciones son las siguientes: - Pentobarbital: Carga de 5 mg / kg a velocidad de 50 mg / min, y repetir ~ q15 min como sea necesario hasta cesar las convulsiones, mximo ~ 25 mg / kg. Comenzar la infusin a 1 mg/kg/h, y ajustar hasta supresin de convulsiones - Combinar midazolam y propofol Si se alcanza la etapa 4 o 5 la mayora de los pacientes requieren cateterizacin venosa central y arterial Optimizar la volemia, y si es necesario, comenzar la infusin de vasopresores Una vez que los pacientes estn lo suficientemente estables, obtener pruebas de diagnstico (p.ej, P lumbar, imgenes

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2009 Milikan. Emergency treatment of Status epileptico. Emerg Med Clin N Am 27 ; 101.(link) (Department of Emergency Medicine, University of Michigan) Actualmente se piensa que el tratamiento de emergencia del SE debe ser ms rpido y ms agresivo. Los pacientes con ataques que duran ms de 5 minutos estn en riesgo de pobres resultados clnicos y se definen como SE. El midazolam administrado por va intramuscular es un tratamiento prometedor para tratar las convulsiones en el mbito prehospitalario. En el servicio de urgencias, el tratamiento del SE se puede acelerar mediante la administracin de lorazepam y fenitona simultneamente a la llegada y seguir directamente con anestesia general si los agentes de primera lnea fallan y siguen las convulsiones. Este enfoque debe calibrarse con los posibles efectos adversos. En el futuro, la capacidad de monitorear continuamente el EEG en Urgencias es probable que identifiqueun nmero sustancial de pacientes que tienen NCSE, proporcionando la oportunidad de intervenir y potencialmente mejorar los resultados del paciente

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2008 Mirski. Seizures and Status Epilepticus in the Critically Ill. Crit Care Clin 24 ; 115 (link) (Departments of Neurology, Anesthesiology, and Critical Care Medicine, Neurosurgery, The Johns Hopkins Hospital,) BOX 3. Algoritmo para el manejo del estado epilptico Medidas iniciales 1. Asegurar vas respiratorias y oxigenacin: intubacin si precisa. 2. EEG disponible durante la terapia. 3. Dx y administrar glucosa IV si es inferior a 60 mg/100 dL. 4. Benzodiazepinas : - Lorazepam IV 5 a 10 mg, - Diazepam 20 a 40 mg, o Midazolam 5 a 20 mg en 5 minutos. 5. Fenitona dosis de carga de 20 mg / kg a 50 mg / min o Fosfenitona 20 mg / kg PE (fenitona equivalentes) a 150 mg / min. Objetivo Nivel plasmtico 15 a 20 mg / dL. 6. EEG continuo si est disponible. 7. Si las convulsiones continan, fenitona o fosfenitona (5 a 10 mg/kg adicionales o 5 a 10 mg / kg PE). Objetivo nivel plasmtico 20 a 25 mg / dL. S epilepticus refractario: varias opciones: 1. Supresin farmacolgica rpida de las salvas / coma con soporte hemodinmico: propofol 2mg/kg e infusin de 150 a 200 mg / kg / min, o tiopental 4 mg / kg e infusin de 0,3 a 0,4 mg / kg / min. 2. El Midazolam 0,2 mg / kg seguido de 0,1 a 0,2 mg / kg / h puede ser utilizado como una alternativa al propofol o tiopental. 3. El Valproato 60 a 70 mg / kg puede ser considerado. 4. Pentobarbital 5 a 10 mg / kg seguido de 1 a 10 mg / kg / h si se precisa para supresin a largo plazo de las salvas. Destete desde la supresin de convulsiones en el electroencefalograma 1. Usando EEG continuo, lograr la supresin EEG de las convulsiones 12 a 48 horas antes de intentar retirar el coma farmacolgico. 2. Asegurar niveles adecuados de los agentes anticonvulsivos seleccionados para el control crnico de las crisis. Tratar conseguir altos niveles de la menor cantidad posible de agentes anticonvulsivos. Los agentes ms comunes son fenitona y valproato. 3. Detener la Infusin y controlar EEG hasta que el ritmo de fondo comience o se incremente. Si las convulsiones se repiten, usar rebolus 30% a 70%, segn sea necesario, de la cantidad original de bolo requerida inicialmente. 4. Vuelva a ajustar el nivel srico de los anticonvulsivos o aadir agentes adicionales antes de realizar otro intento de destete. 5. No es raro necsitar ms de un intento antes de un destete exitoso. ___________
Abreviaturas: IV, intravenosa, PE, fenitona equivalentes. Adapted from from Varelas PN, Mirski MA. Seizures in the adult intensive care unit. J Neurosurg Anesthesiol 2001;13:16375;.

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2008 Corral. Estatus epilptico Med Intens 32(4):174. (link) (Hospital Universitario de Bellvitge.)

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Tratamiento farmacolgico - Primer nivel: 0-5 minutos Diazepam (10-20 mg), lorazepam (2-4 mg) o clonazepam (0,5-1 mg). Repetir a los 2-5 min si la crisis no ha cedido. Clonazepam 0,5-1 mg/min se ha utilizado, sobre todo por ausencias o por mioclonias. - Segundo nivel: 5-20 minutos Fenitona: 20 mg/kg a 50 mg/min. En pacientes ancianos o hipotensin o arritmias 25 mg/min. La velocidad de infusin hace que las dosis teraputicas no puedan administrarse en < 20-30 minutos. No debe diluirse en glucosado ni glucosalino. Al final de este perodo, como opcin se puede administrar una dosis adicional de fenitona de 5-10 mg/kg. Efectos secundarios: hipotensin, trastornos de la conduccin y repolarizacin cardiaca (alargamiento del QT), lesin de tejidos blandos y rara vez hipoglucemia. Las revisiones y las guas teraputicas dan una recomendacin grado A para lorazepam, diazepam y fenitona y una recomendacin grado C (favorable pero no concluyente) para clonazepam. Valproato 15-60 mg/kg en 5 minutos iv, seguido de perfusin de 1 mg/kg/h que se aumentar a 1,5 mg/kg/h en caso de haber recibido fenitona. Est contraindicado en las alteraciones de la coagulacin, hepatopata y pancreatopata severas. Un estudio comparativo reciente ha mostrado una eficacia superior de valproato respecto a fenitona en EE convulsivos. Valproato es de primera eleccin en SEGM (S generalizado mioclnico) o SEGA (ausencia). Levetiracetam comercializado en Espaa desde 2001 y disponible por va endovenosa. Se utiliza como monoterapia en crisis parciales y como terapia concomitante en otros tipos de epilepsia. No puede darse en la misma va que fenitona pq precipita, pero s puede administrarse con valproato o benzodiazepinas. Existen casos de EE refractarios tratados con levetiracetam 1.000 mg iv en 15 min con buen resultado. - Tercer nivel: 30 minutos: Si persisten convulsiones ser necesario la intubacin. Fenobarbital, a pesar de su eficacia, cada vez se utiliza menos debido a sus efectos adversos. En el SE se ha utilizado a dosis de 20 mg/kg a ritmo de 100 mg/minuto, recomendacin grado C (favorable pero no concluyente). En caso de administrarlo, hay que mantener fenitona y fenobarbital durante la fase aguda. Los efectos secundarios son: sedacin, depresin respiratoria, hipotensin, neurotoxicidad o rash. Una opcin al final de este periodo es una dosis adicional de fenobarbital de 5-10 mg/kg. - Cuarto nivel: 60-65 minutos : anestesia general con barbitricos de accin rpida, propofol o midazolam. 1. Tiopental sdico: 3 mg/kg en 3-5 minutos seguido de 2 mg/kg/h. Si recurren las convulsiones administrar 50-100 mg en bolus y aumentar la velocidad en 0,5-1 mg/kg/h hasta 5 mg/kg/h. 2. Pentobarbital: 5-20 mg/kg a 0,2-0,4 mg/kg/min seguido de 2,5 mg/kg/h. 3. Propofol: 1-2 mg/kg en 5 minutos, seguido de una perfusin entre 2-10 mg/kg/h. 4. Midazolam: 0,2 mg/kg en bolus, seguido de 0,1- 2,0 mg/kg/h. - Minuto 80 Se debe considerar la asociacin de otros frmacos, aunque su utilidad sea incierta, como: carbamacepina, topiramato, clormetiazol, lidocana, paraldehdo, primidona, etosuximida, agentes inhalantes (isofluorano, xido nitroso y halotano), ketamina y otros (cloracepato, esteroides, etomidato, gabapentina, lamotrigina, piridoxina, magnesio y tiagabina). Los relajantes musculares slo deben utilizarse como ltimo recurso en convulsiones intratables cuando exista acidosis, apnea o contracciones musculares con amenaza para la vida. Tambin se han utilizado ocasionalmente tratamientos no farmacolgicos como el electroshock y en casos de EE parciales motores que hayan producido una epilepsia parcial continua, tratamiento quirrgico con resecciones transpiales mltiples. Duracin del tratamiento El objetivo del tratamiento debe ser la finalizacin de la crisis epilptica clnica o electroencefalogrfica. La retirada de todos los frmacos anestsicos debe siempre realizarse de forma gradual (20% cada 6 horas ) y cuando se tengan niveles teraputicos en sangre de los frmacos de segunda lnea (fenitona o valproato o ambos). Se acepta conseguir la salva-supresin, pero existe controversia sobre si es mejor conseguir el cese de las crisis elctricas o si hay que alcanzar la salva-supresin, o llegar a aplanamiento del EEG global. La sedacin se retira a las 24 horas del cese de las crisis y si aparecen convulsiones se vuelve a administrar 24 horas ms.

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2008 Khaled. Updates in the Management of Seizures and Status Epilepticus in Critically Ill Patients. Neurol Clin 26; 385 (link) (Department of Neurology, Comprehensive Epilepsy Center, Columbia University

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Otros frmacos antiepilpticos - Ha habido una creciente utilizacin de levetiracetam en pacientes de UCI. Levetiracetam, tiene las ventajas de accin rpida, sin interaccin con otros medicamentos, y un buen perfil de seguridad, con una vida media en plasma de 6 a 8 horas. El hgado no metaboliza el levetiracetam, por lo que es una excelente opcin en pacientes con insuficiencia heptica. La dosis debe ser reducida en presencia de falo renal y dosis suplementarias deben administrarse despus de la dilisis. - El topiramato, administrado a travs de la ruta nasogstrica, se informa que es eficaz en abortar el SE [66], posiblemente debido a los mltiples mecanismos de Varios FAE orales se han utilizado otros para convulsiones refractarias o SE en la UCI, pero no hay datos comparativos para ayudar a seleccionar uno sobre otro. - Si se usa topiramato o zonisamida, se debe vigilar la acidosis metablica (particularmente en combinacin con propofol. - Si se utiliza carbamazepina u oxcarbazepina, se debe estar atento a la hiponatremia. - La ketamina es un antagonista del receptor NMDA que ha sidoen utilizado con xito en SE refractario en modelos animales . Se recomienda su uso slo cuando otros agentes han fallado. Mirsattari describe siete pacientes con SE refractario, que recibieron isoflurano con o sin desflurano. Cuatro pacientes tuvieron buenos resultados, tres murieron, todos experimentaron hipotensin. - Los esteroides, las inmunoglobulinas intravenosas, la plasmafresis y los adrenocorticotrpicos han sido reportados para ayudar a controlar las convulsiones, la mayora en poblacin peditrica o en sndromes de mecanismoinmune. - Ampliamente utilizada en cardiologa, la lidocaina tiene la ventaja de una vida media corta y una relativa falta de efectos depresores respiratorios y cerebral. Pascual et al reportaron 42 episodios de SE tratados con una dosis de bolo de lidocana intravenosa de 1,5 mg / kg a 2 mg / kgdurante 2 minutos; 31 respondieron a la primera inyeccin, pero las convulsiones recurrieron en 19.

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ANTIEPILEPTICOS - Antiepileptic Drugs (AED)

2011 Hung. Antiepileptic Drugs: The Old and the New. Emerg Med Clin N Am 29 ; 141. (link) (Department of Emergency Medicine, Morristown Memorial Hospital, USA) Durante la ltima dcada, 8 nuevos frmacos antiepilpticos (ADE) han sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de convulsiones. Por el contrario, durante las ltimos 8 dcadas, slo haba 6 ADE principales, sin nuevos medicamentos aprobados entre 1978 y 1993. En el artculo se repasan sus caractersticas. Inter Drogas Indicaciones Reacciones adversas accion es

AED antiguos orales

Carbamazepina (Tegretol) Clonazepam (Rivotril) Etosuximida (Zarontn) Fenobarbital (Lumimal) Fenitona (Dilantn. Eplilantn) Valproico (Depakine) Convuls parcial y general Convulsin mioclnica Ausencias Convuls parcial y general Convuls parcial y general Ausencias. Convuls parcial y general Steven-Johnson, Anemia aplsica Hepatitis Txica S No No S S No

Nuevos AED orales

Felbamato (Taloxa) Gabapentine (Neurontn) Lamotrigine (Lamictal) Levetiracetam (Keppra) Oxcarbazepina (Trileptal) Tiagabina (Gabitril) Topiramato (Topamax) Zonisamida (Zonegran) Convulsin parcial. S Lennox Gastaut Convulsin parcial Convulsin parcial Convulsin parcial Convulsin parcial Convulsin parcial Convulsin parcial Convulsin parcial Anemia aplsica Steven-Johnson S No No No S No No No

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2011 Holtkamp. Treatment strategies for refractory status epilepticus. Current Opinion in Critical Care 17:94. (link) (Department of Neurology, Charite Universitatsmedizin Berlin, Berlin, Germany) En estado epilptico parcial complejo, el levetiracetam (Keppra) se puede administrar si fallan los agentes de primera lnea y / o segunda lnea. Lacosamida puede ser un complemento de nuevo interesante, pero estn pendientes datos fiables. En el tratamiento del estado epilptico convulsivo generalizado refractario, el propofol parece ser tan eficaz como los barbitricos. Este ltimo se asocian con tiempos prolongados de ventilacin debido a la cintica de redistribucin, mientras que hay riesgo de sndrome de infusin de propofol si se administra de forma continua. Incluso despus de tratamiento prolongado con anestsicos, una supervivencia funcional satisfactoria es posible

2009 Stephen. Selection of Antiepileptic Drugs in adults. Neurol Clin 27; 967. (link) (Western Infirmary, Glasgow)

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N03 ANTIEPILPTICOS (disponibles en el Hospital de Cruces) N03AA - Barbitricos y derivados Fenobarbital FENOBARBITAL XALABARDER 10 mg/ml susp. 30 ml LUMINAL 100 mg comp. LUMINAL 200 mg amp. 1 ml

Primidona

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MYSOLINE 250 mg comp.

N03AB - Derivados de la hidantona Fenitona EPANUTIN 100 mg cap. FENITONA COMBINO PHARM 250 mg amp. 5 ml

N03AE - Derivados de la benzodiazepina Clonazepam RIVOTRIL 0,5 mg comp. RIVOTRIL 1 mg amp. RIVOTRIL 2 mg comp.

N03AF - Derivados de la carboxamida Carbamazepina CARBAMAZEPINA NORMON 200 mg comp. CARBAPAZEPINA NORMON 400 mg comp.

N03AG - Derivados de los cidos grasos Valproico, cido DEPAKINE 200 mg/ml sol. 60 ml DEPAKINE 400 mg vial DEPAKINE 500 mg comp. recubierto

Valproico, cido sal sdica + Valproico, cido DEPAKINE CRONO 500 mg (333 mg + 145 mg) comp. recubierto

N03AX - Otros antiepilpticos Gabapentina GABAPENTINA 300 mg cap. GABAPENTINA 400 mg cap.

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Lamotrigina LAMICTAL 50 mg comp. dispersables masticables

Levetiracetam KEPPRA 100 mg/ml sol. oral 300 ml KEPPRA 500 mg comp. KEPPRA 500 mg vial 5 ml

Pregabalina LYRICA 75 mg cap.

Topiramato TOPAMAX 100 mg comp. recubierto TOPAMAX 25 mg comp. recubierto TOPAMAX 50 mg comp. recubierto

N01 ANESTSICOS (se marcan solo los que tienen uso como antiepilpticos) N01A - ANESTSICOS GENERALES N01AB - Hidrocarburos halogenados Desflurano Sevoflurano SEVORANE 100% fco. 250 ml

N01AF - Barbitricos, monofrmacos Tiopental, sdico TIOBARBITAL BRAUN 0,5 g vial TIOBARBITAL BRAUN 1 g vial

N01AH - Anestsicos opiodes

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Alfentanilo Fentanilo (ANESTESICO) Remifentanilo N01AX - Otros anestsicos generales Etomidato Ketamina KETOLAR 500 mg vial 10 ml Propofol DIPRIVAN 1% 500 mg jer. 50 ml DIPRIVAN 2% 1 g jer. 50 ml PROPOFOL 1% FRESENIUS 1 g vial 100 ml PROPOFOL 1% FRESENIUS 200 mg amp. 20 ml PROPOFOL 1% FRESENIUS 500 mg vial 50 ml PROPOFOL 2% FRESENIUS 1 g vial 50 ml

2012. Fernndez. Refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2012, 18:127131. (Division of Critical Care Neurology, Columbia University College of Physicians Surgeons, New York, USA) (link) Las dificultades en la realizacin de ensayos controlados aleatorios (ECA) en la atencin neurocrtica, y ms especficamente para el tratamiento del RSE son ilustrados por la terminacin anticipada del primer ECA de RSE comparando propofol y barbitricos debido a un reclutamiento bajo. Serie de casos recientes incluyen el tratamiento exitoso del RSE recurrente con lacosamida o ketamina intravenosa como tratamiento complementario, el uso de la combinacin de antiepilpticos (fenitona, levetiracetam y pregabalina), y tratamientos quirrgicos (estimulacin nervio vagal y cerebral profunda) para el control del RSE. 2011 Chan. Nonconvulsive Status Epilepticus. Emerg Med Clin N Am 29 ;65. (link) (Department of Emergency Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY) Sin las manifestaciones motoras, las crisis con frecuencia pasan desapercibidas, incluso para los especialistas, y puedenprogresar a SE no convulsivo (NCSE). Ahora se sabe que el NCSE es un trastorno heterogneo con causas variadas y varios subtipos. A pesar de la evolucin de los ltimos 50 aos, an no hay definicin universalmente aceptada. Tambin hay desacuerdo sobre las caractersticas del electroencefalograma (EEG) congruentes con NCSE y confusin sobre la agresividad con que deben ser tratados, especialmente en pacientes que estn gravemente enfermos y / o comatose. Los 2 tipos ms comnmente reconocidos son NCSE- Ausencia SE (ASE) y SE parcial complejo (CPSE). La manifestacin clnica principal de ambos tipos de NCSE es el estado mental alterado

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Situaciones que se deben llevar a considerar el diagnstico de NCSE: 1. Los pacientes que tienen una convulsin generalizada tnico-clnica y un perodo postictal prolongado 2. Los pacientes con alteracin del sensorio, que muestran signos sutiles tales como espasmos o parpadeoy / o estado mental fluctuante 3. Los pacientes en que no se dispone de otra causa para explicar la alteracin del sensorio, sobre todo en aquellos que tienen un historial de un ataque anterior, incluso antiguo. 4. Los pacientes ancianos con estupor inexplicable o confusin, especialmente aquellos que toman medicamentos neurolpticos 5. Los pacientes con ictus que se ven clnicamente peor de lo esperado

Tratamiento: En general, los medicamentos utilizado para tratar el GCSE se utilizan tambin para tratar el NCSE. El tratamiento debe ser administrado con monitorizacin simultnea de EEG para establecer el punto final del tto. Las benzodiazepinas Intravenosas son los agentes de primera lnea seguido de fenitona o fosfenitona intravenosa; es razonable el uso de cido valproico intravenoso como agente de segunda lnea debido a que tericamente es ms eficaz que la fenitona en ASE. La literatura no es clara en la urgencia de poner fin al NCSE. Sin embargo, los marcadores neuronales de lesiones sugieren lesin celular con el NCSE, y es razonable tratar agresivamente la condicin subyacente y las causas. Los pacientes con SSE generalmente tienen lesiones subyacentes significativas del CNS con una morbilidad asociada a una elevada mortalidad. Por consiguiente, los pacientes con SSE deben ser tratados agresivamente como cualquier paciente con GCSE refractario.

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______________________________________________________ JC Vergara

Octubre 2012

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