TEMA : UN CAZ DE AGORAFOBIE NUME : M. M. REZUMAT : Cazul de fa prezint povestea Cameliei, o tnr de 28 ani care suferea de agorafobie.

De asemenea, este descris planul terapeutic al acestui caz, mediul familial din care provenea tnra. Pentru o mai buna inelegere a cazului au fost inserate aspecte teoretice i etiologice ale agorafobiei. CUVINTE - CHEIE : 1. Agorafobie 2. Anxietate 3. Atacuri de panic 4. Antrenament autogen 5. Atitudine negativ 6. Autostima 7. Comportament adictiv 8. Comportament asertiv 9. Copil interior 10. Dependen excesiv 11. Desensibilizare n plan imaginar 12. Desensibilizare n realitate 13. Dorine infantile 14. Frici infantile 15. Gnduri negative 16. Liste ierarhice 17. Sentiment de inferioritate 18. Situaie anxiogen 19.Stimul anxiogen 20. Vorbire interioar cu coninut negativ

INTRODUCERE : O nou zi i aceai problem care m apas...tiu c urmeaz o nou etap din tratament iar cu ajutorul terapeutului i a celor din jur sper s reuesc.tiu c ei au fost sprijinul meu.E apstor s nu mai am siguran atunci cnd ma aflu n diferite locuri, cnd majoritatea femeilor se gndesc la cum arat atunci cnd ies din cas principala mea grij este s m ntorc acas fr ca ceva ru s mi se fi ntmplat la hipermarket de exemplu... Un subiect agorafobic este tentant pentru orice psihoterapeut, dar n mod special pentru unul debutant pentru c prin rezolvarea cazului poate primi un feedback pozitiv, o dat cu rezolvarea cazului execut i el un pas in fa. Cazul mi-a strnit interes mai ales prin paleta divers de soluii, metode de rezolvare i implicarea activ a terapeutului. ASPECTE TEORETICE I ETIOLOGIE : Agorafobie team patologic, obsesiv i nemotivat de spaii largi, de locuri deschise, de piee. Agorafobie (dicionar de psihologie Larousse) team nejustificat, uneori nsoit de vertij, pe care unele persoane o triesc atunci cnd se gsesc n locuri publice, n spaii descoperite. Agorafobicul, nnebunit de ideea c are de traversat o pia sau c are a se amesteca n mulime, prefer s le evite.Pentru a se liniti, el se silete s urmeze ntotdeauna aceleai trasee, lsnduse nsoit de o persoan sau de un animal sau ducnd cu el un obiect familiar.Comportamentul su, pe care l justific uneori prin motivaii logice, poate constitui simptom al unei nevroze fobice. Un atac de panic se caracterizeaz prin episoade neateptate i repetate de team intens, acompaniate de simptome fizice care includ dureri in piept, palpitaii, dificulti de respiraie, ameeli, dureri abdominale.O dat ce frecvena atacurilor crete, persoana incepe adesea s evite situaiile n care simte c ar putea avea un alt atac de panic sau situaiile n care nu poate cere ajutor.Aceast evitare poate evolua ctre agorafobie incapacitatea de a merge n afara locurilor cunoscute i sigure, din cauza fricii intense i a anxietii. Conform unui studiu longitudinal efectuat de Krieg (1987) 213 din cazurile de tulburri anxioase se cronicizeaz n ciuda tratamentului i pacienii se obinuiesc cu boala nemaisolicitnd ajutor.

Tulburarea anxioas generalizat definit att dup criteriile ICD 10, ct i dup criterii DSM III afecteaz intre 2,5 3,1% din populaia adult, atacuri de panic 1 2%, boala obsesiv compulsiv 2 3 %. Studii pe gemeni : Slater i Shields(1969) au observat o rat de concordan de 50% pentru stri anxioase la gemeni monozigoi n timp ce rata de concordan era de numai 2 3 % la gemenii dizigoi.Toi cercettorii sunt de acord c atacurile de panic au componenta genetic cea mai pregnant exprimat prin agregare familial i transmisie printe copil. Horvath, Lish i Johnson arat c n SUA exist un consens ntre clinicieni i cercettori, reflectat n DSM-III-R, n privina agorafobiei, conceput ca un rspuns condiionat la atacurile de panic ; ar surveni arareori n afara atacurilor. Dimpotriv, n Marea Britanie, exist o opinie contrar, i anume aceea c n mod frecvent agorafobia survine n absena panicii. O alt contradicie ar aprea ntre raportrile obinuite ale clinicienilor(care afirm c vd rarisim agorafobie fara istorie de atac de panic) i studiile comunitare, n care agorafobia fr istorie de atacuri de panic este o condiie curent. Agorafobia este definit ca frica de spaii deschise dar ea se extinde, de fapt, asupra oricrui loc din afara casei sau a zonei pe care persoana o consider sigur: mijloace de transport n comun, piee, magazine mari i aglomerate, poduri, n general orice loc din care persoana ar avea dificulti s ias dac ceva ru s-ar ntmpla.Acest ceva ru mbrac diferite sensuri.O persoan care face atac de panic, ceva ru nseamn O s fac un atac de panic! i, adesea, tulburarea de panic netratat se complic cu agorafobie.Pentru altcineva poate s existe teama ca n cazul unui accident sau incendiu nu poate s prseasc locul respectiv. Anxietatea este modalitatea de reacie a oricrui om care se simte ameninat. Agorafobia se manifest diferit de la o persoan la alta, unii simindu-se bine doar ntr-o anumit camer,alii fiind incapabili s cltoreasc pe distane scurte.Totui, agorafobia cere un diagnostic complex, pentru c de cele mai multe ori este asociat altor tipuri de anxieti, cum este teama de a fi lsat singur(monofobia) sau fobia de a fi prins ntr-o capcan. Anxietatea reprezint o dimensiune a vieii cotidiene, deoarece multe din situaiile cu care se confrunt fiina uman sunt anxiogene. n DSM IV se disting urmtoarele tulburri anxioase:

atacul de panic agorafobia fobia social fobiile specifice tulburarea cu anxietate generalizat tulburarea obsesiv compulsiv tulburarea datorat stresului post traumatic tulburarea acut de stres agorafobia fr atac de panic n istoria bolii tulburarea anxioas datorat unor probleme somatice tulburarea anxioas ca urmare a ingerrii unor substane chimice

Dintre toate tulburrile anxioase, agorafobia este cea mai rspndit, aproximativ 5% din populaie suferind n grade diferite de aceast tulburare. Dei termenul de agorafobie semnific teama de spaii deschise, esena agorafobiei constituie spaima de a nu suferi un atac de panic.Subiectul se teme s se afle n situaii care ar exclude posibilitatea acordrii ajutorului medical n cazul unui atac de panic. Majoritatea agorafobicilor se tem i de reacia oamenilor, n eventualitatea n care ei vor suferi un atac de panic. Frecvent, agorafobicii evit o serie de situaii obinuite cum ar fi : locuri aglomerate : magazine, restaurante, sli de cinema locuri de unde se poate iei cu dificultate : tuneluri, poduri mijloace de transport n comun teama de a rmne singur acas

Poate c cea mai frecvent ntlnit particularitate a agorafobicilor o constituie teama de a se afla departe de cas sau de o persoan care inspir ncredere. Subiectul poate evita s conduc maina singur sau s se afle nensoit departe de cas. Agorafobicii triesc permanent o anxietate anticipatorie, dominai de spaima c vor putea fi surprini ntr-o situaie n care vor fi cuprini de panic.Datorit restrngerii sferei activitilor, pacienii triesc i o stare depresiv.

Agorafobia pare s fie produs atacuri de panic( Bourne 1995) .Astfel, la nceput, subiectul este cuprins de atac de panic fr vreun motiv bine determinat, apoi ncepe s se team de faptul c atacurile de panic se vor produce tot mai frecvent atunci cnd el este singur sau departe de cas.n felul acesta se instaleaz teama de a nfrunta situaiile respective. n momentul n care persoana ncepe s evite anumite situaii de teama declanrii unui atac de panic, avem de-a face cu agorafobie, care poate mbrca forme uoare, moderate sau severe. n formele uoare, subiectul are senzaia de disconfort n anumite situaii, dar nc nu le evit(de pild, i face cumprturile singur, dar prefer s nu se ndeprteze de cas). Formele moderate se caracterizeaz prin evitarea unor situaii cum ar fi cltoria cu mijloacele de transport n comun, mersul la spectacole, restaurant, condusul mainii departe de cas.Cu toate acestea, restriciile sunt pariale i persoana se poate descurca n unele condiii n afara locuinei sau n absena unei persoane de ncredere. Agorafobia sever se caracterizeaz prin incapacitatea total a subiectului de a prsi nensoit locuina. Agorafobia are att cauze ereditare, ct i cauze dobndite, acestea din urm fiind urmtoarele : prini perfecioniti sau hipercritici prini hiperprotectori prini excesiv de anxioi care le comunic n mod indirect copiilor faptul c lumea reprezint un loc periculos. Agorafobia afecteaz persoane din toate straturile sociale i este mai rspndit n rndul femeilor, dei procentul acestora este n scdere. ntr-o prim etap, tratamentul agorafobiei presupune relaxarea i nvarea subiectului s fac fa atacurilor de panic. n cazurile mai severe, se impune iniierea tratamentului medicamentos.Etapa a doua a psihoterapiei presupune realizarea unor expuneri gradate la stimulii anxiogeni, nti n plan imaginativ i apoi n plan real. Deoarece agorafobicii au dificulti n afirmarea propriilor opinii i drepturi, psihoterapeuii indic i tratamentul asertiv. Exist teorii neuropsihologice care susin c exist o etiologie biologic a atacului de panic cum ar fi un deficit la nivelul funcionrii neurotransmitorilor. S-au fcut studii genetice care au demonstrat c la 115 pacieni care prezint tulburri de panic au avut n familie pe linie direct persoane care au prezentat tulburarea.

Teoriile moderne psihanalitice susin c att anxietatea ct i atacurile de panic sunt legate de dorine i frici infantile. Alte teorii psihodinamice propun existena unei legturi ntre temperament i factorii de mediu. Pacienii care sufer de atacuri de panic se nasc cu o reacie fiziologic mai mare, deci rezult frici foarte timpuriu. Modelul cognitiv susine c atacurile de panic apar atunci cnd subiectul percepe anumite situaii somatice ca fiind mult mai periculoase dect sunt ele n realitate, de aceea experimenteaz sentimentul de dezastru, gndurile sunt legate de un pericol iminent. Statisticile demonstreaz c agorafobia debuteaz, de regul la adulii tineri ntre 18 35 ani. Agorafobia nu este legat de alte probleme psihiatrice sau psihologice, n sensul c subiectul poate fi perfect normal, cu excepia agorafobiei. Nu exist diferene de sex n apariia agorafobiei, cu toate c studiile clinice au artat c aceast tulburare prezint un caracter mai persistent la femei. Majoritatea subiecilor cu forme uoare de anxietate se descurc singuri i nu ajung s apeleze la cabinete de specialitate. Muli agorafobici au suferit n copilrie de anxietate de separare i pun primul atac de panic pe seama unr evenimente psihotraumatizante acute, de dat relativ recent(stres somatic : boal, intervenie chirurgical, natere ; psihic : decesul unei persoane apropiate, pierderea serviciului) sau cronice : cstorie nefericit, lipsa banilor. DATE DE IDENTIFICARE ALE SUBIECTULUI. ISTORIA PERSONALA A CAZULUI Nume : Camelia Vrsta : 28 ani Stare civil : necastorit Mediu de proveninen : urban Familie : monoparental Camelia suferea de atacuri de panic, dar ajunsese s nu mai mearg la magazin, restaurant, teatru, de team c n acele locuri se va declana criza. Mai mult, Camelia era speriat la gndul

c n curnd nu va mai putea merge la serviciu. Aa cum am mai subliniat, evitarea anumitor situaii, de a face un atac de panic, poart numele de agorafobie. Copil fiind, Camelia a crescut ntr-o familie dezmembrat ca urmare a plecrii tatlui su, atunci cnd avea 6 ani. Mama ei era tot timpul nervoas, i cerea foarte mult i o critica mereu. Din acest motiv, pacienta nu tia niciodat sigur dac este iubit cu adevrat, avnd un profund sentiment de insecuritate personal. n copilrie, ea se temea c dac i va revendica drepturile, va pierde dragostea condiionat a mamei sale. Camelia a meninut acest model de relaie bazat pe dependen excesiv i se temea de a fi abandonat i n raporturile cu prietenul ei, fapt ce contribuia la ntrirea comportamentului agorafobic. Astfel, ea considera la nivel incontient c, dac va fi dependent de prietenul ei i acesta va avea grij de ea, n-o va prsi niciodat. Pe masur ce terapia progresa, Camelia i-a dat seama c trebuie s-i modifice stilul de via, devenind mai puternic i mai independent. Ea a contientizat faptul c-i poate cere drepturile, poate spune nu i, n acelai timp, poate obine dragostea i sprijinul prietenului ei i ale altor persoane. RELAIA TERAPEUTIC Camelia a fost primit n cadrul terapiei asigurndu-i-se tot confortul psihologic de care avea nevoie i de asemenea a fost asigurat empatia din partea terapeutului, acceptarea necondiionat a Cameliei , ct i a problemei cu care ea se confrunt , precum i suportul psihologic. Terapeutul a fost alturi de Camelia, fapt care a facilitat exprimarea emoiilor, convingerilor i a mbunatit relaia dintre terapeut si client. DIAGNOSTICUL I EVALUAREA CLINIC n cazul Cameliei principalele tehnici de adunare a informatiilor au fost : interviul , automonitorizarea i observaia. Din interviul realizat s-au obinut informaii despre Camelia, despre problema pe care ea o prezenta i s-a creat i relaia terapeutic, pentru ctigarea increderii clientului. Cu ajutorul tehnicii de automonitorizare au putut fi nregistrate frecvena, durata i intensitatea atacurilor de panic.

Prin tehnica observaiei a fost studiat indeosebi limbajul nonverbal. ANALIZA MULTINIVELAR A PROBLEMEI Problema cu care Camelia a venit n terapie i-a pus amprenta pe mai multe planuri n viaa ei. Astfel n plan cognitiv s-a resimit scderea capacitii de concentrare i teama c n curnd i va pierde locul de munc din cauza problemei pe care o are. De asemenea n plan comportamental s-a simit o oarecare deprtare de iubitul ei, pentru c nu tia cum s se descurce cu problema. Probleme au aprut i pe plan motivaional prin scderea interesului n ceea ce avea de realizat; plan somatic prin scderea apetitului de mncare. CONCEPTUALIZAREA NOSOLOGIC I FUNCIONAL A

SIMPTOMELOR I A PROBLEMELOR CLIENTULUI n declanarea atacurilor de panic i a agorafobiei intervin o serie de factori : predispozani : structura personalitii favorizani : mediul, in cazul de fa mama i prietenul, Camelia nefiind obinuit s-i cear drepturile. La toate acestea se adaug i desprirea prematur de tatl ei, eveniment de separare specific declanrii atacurilor de panic i a agorafobiei declanatori : prezena Cameliei n spaiile care i produceau starea de disconfort : hipermarket-uri, piee, spaiile largi n general deteminani : evenimente majore care pot s determine apariia problemei de meninere :

IPOTEZA DE LUCRU n acest caz au fost folosite exerciiile de respiraie, relaxare, diet, exerciii fizice, tehnicile de autoreglare a atacului de panic, modificarea vorbirii interioare cu coninut negativ precum i a atitudinii cu caracter disfuncional: Trebuie s fac pe placul tuturor, Succesul reprezint totul n via. mpreun, terapeutul i pacienta au elaborat un set de autosugestii menite s contracareze atitudinea negativ.

Un punct important al terapiei l-a constituit contracararea comportamentului de evitare, prin intermediul imaginaiei dirijate i a desensibilizrii n plan real. La nceput, pacienta a mprit obiectivul de a se confrunta cu fiecare situaie anxiogen n opt trepte : s stau un minut n faa intrrii unui magazin universal s petrec un minut n magazin s merg pn n mijlocul magazinului, s rmn un minut i apoi s plec s ajung pn n captul magazinului, s rmn un minut i apoi s ies s stau 3 minute n magazin fr s cumpr nimic s cumpr un obiect i s m aez la coad la cas pentru a plti s cumpr trei obiecte din trei raioane diferite i s stau la trei cozi la cas s cumpr mai multe obiecte i s stau la tot attea cozi

n etapa a II a , pacienta se va confrunta n plan imaginar cu fiecare dintre cele opt situaii, repetndu-le mental, n stare de relaxare, pn cnd evocarea acestora nu-i va mai provoca anxietate. Etapa a III a , const n confruntarea cu situaiile respective n plan real, la nceput n compania unei prietene i apoi singur. Exerciiile trebuie oprite atunci cnd anxietatea pacientei devenea mai mare i tindea s-i scape de sub control. Demersul terapeutic din acest caz a implicat i un antrenament asertiv, pentru c o mare parte a stresului care a condus la declanarea primului atac de panic a fost provocat de obligaiile profesionale nerealiste impuse pacientei de ctre eful su. De asemenea, Camelia nu tia s lupte pentru drepturile ei sau s-i refuze ceva prietenului, de team c acesta o va prsi. Camelia a meninut acest model de relaie bazat pe dependen excesiv i se temea de a fi abandonat i n raporturile cu prietenul ei, fapt ce contribuia la ntrirea comportamentului agorafobic. Astfel, ea considera la nivel incontient c, dac va fi dependent de prietenul ei i acesta va avea grij de ea, n-o va prsi niciodat. Pe masur ce terapia progresa, Camelia i-a dat seama c trebuie s-i modifice stilul de via, devenind mai puternic i mai independent. Ea a contientizat faptul c-i poate cere drepturile, poate spune nu i, n acelai timp, poate obine dragostea i sprijinul prietenului ei i ale altor persoane.

Un alt aspect al psihoterapiei l-a constituit lucrul asupra imaginii de sine. Pentru a depi modul inadecvat n care s-au purtat prinii si, a devenit ea nsi un printe grijuliu cu propria persoan. Acest obiectiv a fost ndeplinit prin mbuntirea imaginii ei corporale i prin nlocuirea vocii interioare cu coninut autocritic cu o alt voce, care administra autosugestii de acceptare de sine i valoare personal. Terapeutul a nvat-o s intre cu acea parte a eu-lui ei numit copil interior, reconstruind n plan imaginar, n stare de relaxare sau hipnoz, relaiile de grij, sprjin i afeciune fa de propria persoan. Planul de psihoterapie a fost urmtorul : Nivelul fizic Metode i tehnici de contracarare a reaciilor de panic n stadiul lor Nivelul emoional Nivelul mental (cognitiv) incipient Desensibilizare n plan imaginativ i real Pacienta nva s-i identifice i si exprime strile emoionale Contracararea vorbirii interioare cu coninut negativ care provoac nu numai atacuri de panic, dar i teama c acestea se vor produce nlocuirea atitudinilor i cerinelor cu Interpersonal caracter disfuncional cu autosugestii pozitive, de autontrire Dezvoltarea unui stil de relaii interpersonale bazate pe un comportament asertiv Nivel spiritual (ego-ul ca un sistem unitar) Dezvoltarea autostimei prin : realizarea unei mai bune imagini de sine n plan fizic

10

blocarea interior cultivarea interior

aa-numitului relaiei cu

critic copilul

ELABORAREA PLANULUI DE INTERVENIE PSIHOLOGIC A . Metode i tehnici de contracarare a atacului de panic n stadiul incipient a retragerea : trebuie realizat distincia dintre retragere i fuga din situaia anxiogen. Retragerea presupune prsirea temporar a situaiei, cu intenia de a reveni atunci cnd se va simi mai bine, n timp ce comportamentul de fug nu face dect s ntreasc fobia. Atunci cnd pacientul nu mai revine n situaie, el ajunge s-o considere intolerabil, limitndu-se doar s fug din aceasta. b organizarea unei discuii cu o alt persoan : aceast strategie contribuie la distragerea ateniei subiectului de la simptome i gnduri cu coninut anxiogen. c angajarea ntr-o activitate fizic : micarea contribuie la descrcarea energiei suplimentare produse de secreia sporit de adrenalin. d ancorarea n prezent : se recomand concentrarea ateniei asupra obiectelor din jur. Astfel, subiectul poate s observe obiectele expuse ntr-o vitrin sau mobilierul dintr-o ncpere, acordnd mai puin atenie simptomelor psihofiziologice sau gndurilor catastrofizante. e angajarea n activitii simple, cu caracter repetitiv : aceste activiti au menirea de a abate atenia de la senzaiile i gndurile negative. Se poate recomanda : s numere de la 100 la 1 ; s numere persoanele care stau la coad, banii pe care i are asupra sa, mainile de o anumit culoare ; s fredoneze o melodie.

11

f desfurarea unei activiti care presupune concentrarea ateniei : asemenea activiti sunt mai dificil de realizat cnd subiectul este anxios sau panicat. Cu toate acestea, ele reprezint modaliti de distragere foarte eficiente dac subiectul reuete s se angreneze n ele. Se poate recomanda : citirea unui roman sau a unei reviste dezlegarea unui rebus tricotat sau cusut monitorizarea nivelului anxietii jocuri de cri sau jocuri pe calculator cntatul la un instrument muzical planificarea activitilor zilnice

g exprimarea deschis a ostilitii : ostilitatea i anxietatea reprezint reacii incompatibile, care nu pot fi trite simultan, observaiile clinice au evideniat faptul c anxietatea i panica au la baz sentimente reprimate de furie, ostilitate i frustrare. Bourne recomand manifestarea ostilitii n plan fizic prin descrcarea pe obiecte. Astfel, pacientul poate lovi o pern, un manechin, sau poate sparge un obiect fr valoare. h trirea unei experiene plcute directe : la fel cum ostilitatea i anxietatea sunt incompatibile, tot aa trirea sentimentului de plcere nu poate merge cu anxietatea. Pacientului i se poate recomanda s : mnnce ceva ce i place( nu zahr sau alimente iritante) fac dragoste fac du sau s se relaxeze ntr-o baie cald

i vizualizarea unei persoane sau a unei scene care reconforteaz pacientul : dac subiectul sesizeaz semnele incipiente ale anxietii, el poate s-i reprezinte o persoan care l face s se simt n siguran, sau o scen linititoare. j oprirea gndurilor : pacientul este instruit s inspire profund i s-i spun stop! atunci cnd sesizeaz prezena senzaiilor neplcute sau a gndurilor negative. Dup repetarea exerciiului de cteva ori, se va trece la nlocuirea gndurilor anxiogene cu gnduri linititoare, cu caracter suportiv : totul va trece, sunt calm i puternic.

12

Pacientul poate utiliza orice tehnic menit s-l ajute numai s nu mai fie prizonierul gndurilor negative. k exerciii de respiraie abdominal : respiraia abdominal lent i calm poate reduce simptomele fiziologice ale atacului de panic, respectiv accelerarea ritmului respirator, constricia toracic i duce la dispariia simptomelor de hiperventilaie datorate respiraiei claviculare accelerate. l exerciii de relaxare : se pot utiliza exerciii de antrenament autogen al lui Schultz sau din cadrul relaxrii progresive Jacobson. Antrenamentul autogen : Exerciiul de greutate : Sunt n ntregime linitit i cu desvrire calm. O linite plcut m nconjoar. Totul trece pe lng mine ca pe lng un copac : neutru, absent, indiferent. Braul meu drept devine din ce n ce mai greu. Greutatea de plumb se furieaz irezistibil cuprinzndu-mi umrul, braul, mna, degetele. Inert, braul adormit se lipete de patul pe care stau ntins, atras ca de un magnet uria. Linite, greutate, repaus. Folosind formule asemntoare, subiectul se concentreaz pentru inducerea progresiv a senzaiei de greutate la braul stng, la piciorul drept i apoi la cel stng. Pentru generalizare sezaiei de greutate : O linite plcut m nconjoar. Sunt cu desvrire calm, profund linitit. Am senzaia c mi privesc corpul din exterior : mi vd picioarele inerte, braele ncremenite, faa adormit. Corpul ntreg , greu, linitit, adormit intr n ordinea i echilibrul firesc al nefiinei obiectelor ce m nconjoar. Linite , greutate, repaus. Exerciiul de cldur : O cldur plcut mi cuprinde braul drept. Cldura odihnitoare se furieaz din umr pn n vrful fiecrui deget.

13

Fluidul greu i cald al strii de repaus inund fiecare fibr, fiecare articulaie a braului adormit. Pentru generalizarea senzaiei de cldur : M las legnat de fonetul monoton al valurilor ce mngie nisipul fierbinte al plajei pe care stau ntins. Corpul ntreg este mbriat de razele fierbini ale soarelui, toropit de nisipul fierbinte ce m nconjoar. Exerciiul pentru cord : Inima bate ritmic, egal, linitit. Inima pompeaz linitit sngele cald n tot corpul asemenea celui mai desvrit mecanism care exist. Inima funcioneaz de la sine, ritmic, egal, linitit Exerciiul pentru controlul respiraiei : Aerul intr i iese n voie din plmni. Plmnii respir singuri, ntregul corp respir prin toi porii si. Respir liber, de la sine, aerul curat ce m nconjoar. Exerciiul pentru plexul solar : Plexul solar, soarele corpului meu, centrul n care este concentrat acum cldura ntregului corp. Inima pompeaz sngele cald n primul rnd spre abdomenul adormit. Muchii abdomenului sunt destini, orice tensiune dispare. Exerciiul pentru cap : mi simt capul liber i linitit. Pleoapele adormite acoper globii oculari abseni la tot ce m nconjoar, toropii de linite i amintiri. O boare uoar adie rcorindu-mi fruntea. Tmplele sunt cuprinse de aerul rece ce m impresoar. Antrenamentul autogen se desfoar n perioada de nvare sub ndrumarea unui specialist(medic, psiholog) de 2-3 ori / sptmn subiectul practicnd individual, zilnic, edine scurte de cteva minute, care, dup nsuirea temeinic a tehnicii, pot ajunge pn la 15 minute.

14

m repetarea mental a unor sugestii cu caracter pozitiv : vorbirea interioar cu coninut negativ nu face dect s agraveze atacurile de panic. n timp ce reaciile fiziologice specifice atacului de panic apar brusc i parc din senin(anxietate primar), reaciile emoionale la aceste simptome(anxietate secundar) se datoreaz vorbirii interioare, prin intermediul creia subiectul i spune n gnd ct de groaznice i ct de periculoase sunt simptomele care i vor provoca pierderea autocontrolului, nebunia sau moartea. Dac va fi nvat s-i accepte simptomele i si autoadministreze formele sugestive cu coninut linititor, el va putea reduce sau chiar opri escaladarea acestora. Bourne prezint o schem din care rezult c modul n care va reaciona subiectul la producerea atacului de panic va depinde de ceea ce i va spune acesta n gnd. n practicarea exerciiilor de relaxare(sau de respiraie) cu autosugestii linititoare : la apariia primelor simptome ale atacului de panic, subiectul se relaxeaz i i repet n gnd autosugestiile cu caracter calmant, menite s-l ajute s fac fa atacului de panic. Acelai lucru se poate realiza n timpul unui exerciiu de respiraie abdominal, dup modelul : Inspir calm, linite, destindere. Expir team, agitaie, ncordare sau Pot face fa acestei stri. inspiraie Totul va trece i m voi relaxa. expiraie Aceast tehnic este uneori att de eficient nct poate suplini desensibilizarea n plan real, ce devine adesea mai greu de realizat, cum ar fi, de pild, n cazul fobiei de zbor cu avionul. n alte mrejurri, metoda contribuie la reducerea anxietii n suficient msur pentru a face posibil desensibilizarea n plan real. n general, anxietatea legat de traversarea unor spaii largi, de a cltori cu avionul, de a utiliza ascensorul este declanat de gndurile i fanteziile subiectului n legtur cu respectivele situaii. Din acest motiv, desensibilizarea subiectului fa de gnduri i imagini anxiogene poate favoriza confruntarea cu situaiile generatoare de reacii fobice n plan real. Practica desensibilizrii n plan imaginativ contribuie i la reducerea anxietii anticipatorii trite de subiect i gndul c se va confrunta cu obiectul fobiei sale. Bourne subliniaz faptul c succesul metodei depinde de urmtorii factori : 1 . capacitatea subiectului de a intra ntr-o stare de relaxare profund

15

2 . elaborarea unei ierarhii adecvate de stimuli anxiogeni , respectiv a unor scene imaginare referitoare la situaia fobic, scene care trebuie s fie gradate de la unele care produc o anxietate uoar pn la cele care genereaz o anxietate puternic. 3 . vivacitatea i claritatea reprezentrilor vizuale ale subiectului 4 . rbdarea i perseverena acestuia n practicarea exerciiilor. B.Desensibilizare n plan imaginativ i real Expunerea la stimulul anxiogen interpune cercul vicios ce menine simptomele i faciliteaz nvarea unoi noi cmportamente, mai adaptative. Problema central ce trebuie rezolvat de terapeut este aceea de a convinge clientul s intre n contact cu situaiile care, pentru el, sunt neplcute i generatoare de team. Problema poate fi rezolvat dac expunerea se face treptat la stimuli cu potenial fobogen progresiv, iar pacientul nva s produc un rspuns comportamental incompatibil cu teama de exemplu relaxarea. Desensibilizarea sistematic cuprinde trei pai importani : 1 . antrenament n relaxarea muscular profund 2 . construirea listelor ierarhice cu situaii anxiogene : alctuirea listelor este probabil cel mai important pas al tratamentului prin expunere, deoarece o bun ierarhizare a situaiilor anxiogene asigur succesul exerciiilor practicate. O astfel de list trebuie s reflecte ntreaga gam de situaii evitate de pacient, ncepnd cu cele ce induc o anxietate uoar pn la cele ce induc o anxietate puternic. Pentru a le ierarhiza, pacientul va folosi o scar cu 11 trepte(0-10) sau o evaluare procentual(0100). De multe ori, pacientul poate identifica mai uor situaiile extreme ale acestei ierarhii. Sarcina terapeutului este de a provoca pacientul s identifice ct mai multe situaii intermediare, dei nu este obligatoriu s identifice cte un item pentru fiecare punct al scalei. Construirea listelor ierarhice poate fi uurat prin adoptarea unor strategii specifice. Astfel, dac fobia este bine circumscris la un obiect sau situaie se poate ca pacientul s citeasc, s scrie sau s vorbeasc despre obiectul fobogen sau s priveasc fotografii sau imagini filmate ale acestuia. Un pacient agorafobic poate face mai uor cuprturi ntr-un magazin mare dac va fi ateptat, n main sau la ieirea din magazin, de un prieten.

16

3 . expunerea sistematic a pacientului la situaiile anxiogene din lista ierarhic : pentru a fi eficient, expunerea trebuie s fie gradat, repetat, prelungit, iar sarcina practic trebuie s fie clar specificat pacientului. Prima sarcin de expunere trebuie s fie suficient de uoar pentru a putea fi realizat de pacient, dar suficient de dificil pentru a provoca o anumit anxietate. Sarcinile de expunere trebuie s fie repetate frecvent i regulat pn cnd vor fi asociate cu un grad de anxietate din ce n ce mai mic sau cu lipsa acesteia, iar progresul va fi n funcie de intervalul dintre exerciiile de expunere. Exerciiul de expunere : 1 . pacientulului i se spune c va trebui s-i imagineze(sau s se gndeasc) diverse situaii din lista ierarhic. Se va lucra asupra acestor situaii separat, succesiv, ncepnd cu elementele cele mai puin anxiogene. 2 . pacientului i se spun dac devine anxios n timp ce-i imagineaz stimulii anxiogeni s ridice degetul arttor. 3 . pornind de la o tem anume, pacientului i se spune s-i imagineze cel mai puin anxiogen stimul(situaie) al temei respective; apoi s segndeasc sau s intre imaginar ntr-un contract restrns cu stimulul respectiv, dup care s se relaxeze; acest ciclu, contact imaginar cu stimul anxiogen relaxare, va fi repetat de mai multe ori pn cnd pacientul nva s rspund la imaginea stimul anxiogen prin relaxare. 4 . cnd pacientul indic dispariia anxietii n contact cu o anumit team(situaie) din lista ierarhic, atunci se trece la urmtoarea Avantajul desensibilizrii sistematice prin contactul imaginar cu stimulii anxiogeni l constituie reglarea nivelului anxietii cu care este confruntat pacientul; expunndu-se la situaii cu potenial anxiogen cresctor, probabilitatea ca pacientul s nu-i mai poat controla comportamentul scade semnificativ. Desensibilizarea sitemic in vivo(n realitate) Totui, alctuirea unei ierarhii corespunztoare a situaiilor reale fobogene i utilizarea terapeutic a acesteia se poate dovedi o sarcin mult mai dificil dect alctuirea listei ierarhice utilizate n desensibilizarea n plan imaginar. n plus, exist riscul s dezvolte un sentiment de dependen securizant n raport cu persoana(terapeut, rud, prieten) care l

17

asist n timpul exerciiilor practice de desensibilizare; de aceea, terapia poate fi considerat ncheiat doar atunci cnd pacientul va putea intra singur, fr a fi asistat de o alt persoan, n contact cu situaiile anxiogene. Terapia prin expunere trebuie adaptat la fiecare pacient. De obicei, ea se practic n edine de 45 minute, timp n care sunt evaluate rezultatele obinute de pacient, se practic exerciii de desensibilizare sistematic n plan imaginar, se organizeaz sarcinile de expunere pe care pacientul le are de ndeplinit n afara edinei. Dezavantajul acestei tehnici const mai ales n aceea c aceasta consum prea mult timp, este costisitoare sub aspect financiar i uneori expunerea este imposibil. De asemenea, unii autori au demonstrat fatul c pentru unii subieci aceast tehnic este prea anxiogen, producnd uneori reacii paradoxale. C . Contracararea vorbirii interioare cu coninut negativ Vorbirea interioar cu coninut negativ nu reprezint dect o acumulare de deprinderi psihologice greite. Aceste deprinderi pot fi destructurate dac se respect civa pai : 1 . identificarea : pacientului i se cere s se autoobserve i s surprind pe sine nsui atunci cnd gndete negativ. El trebuie s contientizeze factorii precipitani sau pe cei care agraveaz vorbirea interioar cu coninut negativ. 2 . formularea unor ntrebri cu caracter provocator la adresa gndurilor negative disfuncionale 3 . relaxarea 4 . notarea gndurilor negative disfuncionale : dup ce subiectul a reuit s se relaxeze suficient, i se va cere s noteze pe o foaie de hrtie ce gnduri i trec prin minte atunci cnd se simte speriat, deprimat, vinovat. 5 . identificarea tipului de vorbire cu coninut negativ : subiectul va ncerca s identifice subpersonalitatea dominant generatoare de distorsionri cognitive i care sunt acestea din urm. 6 . nlocuirea gndurilor negative automate cu afirmaii(gnduri) alternative pozitive : pacientul va rspunde fiecrui gnd negativ notnd un gnd alternativ raional. Aceste gnduri alternative se vor formula la persoana I, la timpul prezent, fr s conin negaii.

18

D . Antrenamentul asetiv Prin comportament asertiv sau comportament prin care cineva se afirm pe sine nsui, se nelege un coportament care i permite unei persoane s acioneze ct mai bine n interes propriu, s i apere punctul de vedere fr o anxietate exagerat, s-i exprime sentimentele n mod sincer i s se foloseasc de propriile drepturi fr a le nega pe ale altuia. (Cottraux 2003). Comportamentul asertiv se caracterizeaz prin : autovalorizare, credin n dreptul de a-i exprima propriile opinii i de a aciona pentru satisfacerea propriilor nevoi capacitatea de a comunica, de a mprti propriile experiene cu ceilali, mai degrab dect de a pstra totul n tine respectarea drepturilor i nevoilor celorlali capacitatea de a alege cum s rspunzi oamenilor i situaiilor sentimente confortabile n legtur cu propria persoan, cu nevoile i aciunile personale.

Tehnicile antrenamentului asertiv i au originea n scrierile lui Wolpe, Lazarus i Salter. Antrenamentul asertiv are menirea de a-l nva pe subiect s-i exprime deschis i adecvat gndurile i sentimentele. Acest antrenament se desfoar n etape, comportamentul asertiv fiind practicat iniial n cabinetul de psihoterapie i abia ulterior n viaa real. Asertivitatea reprezint o atitudine i o modalitate de aciune n acele situaii n care trebuie s ne exprimm sentimentele, s ne revendicm drepturile i s spunem nu atunci cnd nu suntem dispui s facem un anumit lucru. Comportamentul asertiv reprezint calea de mijloc ntre dou extreme : agresivitatea i supunerea. Persoanele nclinate spre tulburri anxioase i fobii se comport nonasertiv(desconsiderarea propriilor drepturi i supunerea exagerat fa de dorinele i nevoile celorlali) pentru c ei i-au format o imagine de sine de persoane amabile n orice situaie, gata s fac pe plac tuturor. Comportamentul asertiv implic solicitarea propriilor drepturi sau refuzul unor sarcini ntr-o manier simpl, direct, deschis, care nu urmrete s nege, s atace sau s-i manipuleze pe ceilali. Bourne prezint un model de antrenament asertiv n patru etape : 1 . formarea comportamentului asertiv non-verbal

19

persona asertiv trebuie s priveasc interlocutorul drept n ochi cnd i se adreseaz adoptarea unei posturi care s exprime deschiderea subiectul care comunic trebuie s se plaseze drept n faa interlocutorului(nu lateral) i s nu fac miscri care sugereaz retragerea interlocutorul trebuie tratat cu calm

2 . recunoaterea propriilor drepturi i efectuarea unor exerciii de lupt pentru obinerea acestora 3 . contientizarea propriilor sentimente, dorine i trebuine : comportamentul asertiv presupune ca subiectul s spun deschis ce simte i ce anume dorete s schimbe, exemplu : n acest moment sunt suprat i a dori ca tu s m asculi. 4 . exersarea rspunsurilor asertive descrierea problemei : referiri la persoana care i creeaz problema(cine), perioada cnd are loc interaciunea disfuncional(cnd), ce anume l supr, cum consider c ar putea rezolva situaia, temerile legate de punerea n aciune a comportamentului asertiv, ct i obiectele vizate n situaia respectiv declanarea rspunsului asertiv Un aspect important al comportamentului asertiv const n capacitatea de a refuza o solicitare pe care nu dorim s-o ndeplinim deoarece contravine propriilor noastre dorine i nevoi, consumndu-ne n mod inutil timpul i energia. Mc Kay 1983 prezint cteva ndrumri pentru persoanele care au dificulti n a spune nu : acordai-v un rgaz : dac v vine greu s spunei nu, acordai-v un anumit timp pentru a clarifica cum anume dorii s rspundei unei solicitri nu v scuzai n mod exagerat precizarea coninutului refuzului utilizarea limbajului nonverbal de tip asertiv evitarea culpabilitii inutile comportamentul verbal, ce reflect decizia de a ine cont de dorinele celorlali

Aspecte verbale ale comportamentului asertiv : concomitent cu promovarea dorinelor proprii. Poate s implice compromisul, decizia

20

unei pri de a sacrifica parial dorinele, proiectele sale, astfel nct ambele pri s aib un anumit beneficiu comportamentul verbal, care exprim direct dorinele, ateptrile i sentimentele comportamentul verbal socialmente adecvat contact vizual : contact vizual direct fr a fixa interlocutorul postura : cu faa orientat spre interlocutor; cu faa orientat spre interlocutor sau aezat oblic, pstrnd o poziie asimetric; braele i picioarele relaxate; corpul poate fi nclinat uor spre interlocutor

Aspecte nonverbale ale comportamentului asertiv :

gestic : relaxat, micri calme ce accentueaz comunicarea verbal distana : meninerea unei distane adecvate conversaiei, aproximativ 0,5 1 m latena : rspunsuri formulate fr ezitare dup ce interlocutorul a terminat de vorbit vocea : ferm, volum suficient fr a fi prea ridicat, bine modulat, vitez normal

Drepturi asertive : A fi asertiv nseamn s ai capacitatea de a-i promova drepturile, lund n consideraie, n acelai timp, i drepturile celorlali. Fiecare dintre noi are dreptul de : a fi propriul judector a ceea ce face i ce spune a nu oferi motive i scuze pentru propriul comportament a nu fi responsabil pentru descoperirea soluiilor la problemele celorlali a se rzgndi a face greeli a spune nu tiu a lua propriile decizii a spune nu neleg a spune nu-mi pas a spune nu fr sentimente de vinovie

Dezvoltarea comportamentului asertiv : implic urmtorii pai (Andrews 1994) 1 . contientizarea sentimentelor : ele sunt primul indicator c trebuie s facem ceva anume

21

2 . schimbarea credinelor iraionale : prin testarea validitii lor i dezvoltarea de alternative raionale 3 . contientizarea drepturilor i a consecinelor posibile ale comportamentului nostru pe termen scurt i pe termen lung 4 . comunicarea eficient : dac lum decizia de a vorbi, atunci este bine : s alegem momentul potrivit s utilizm pronumele eu mesajele verbale s fie congruente cu cele nonverbale s fim ct mai specifici n legtur cu felul n care comportamentul celorlali ne deranjeaz s recunoatem sentimentele celorlali cnd sunt adecvate i s verificm acurateea percepiei acestora prin solicitarea unui feed-back dezvoltarea capacitii de a negocia

E . Realizarea unei mai bune imagini de sine n plan fizic La muli oameni, anxietatea are la baz animozitile din cadrul relaiilor interpersonale. Atunci cnd cineva ntmpin dificulti s comunice celorlali sentimentele i dorinele sale, persoana respectiv se simte frustrat i va deveni anxioas i suprancordat. Acelai lucru se petrece i cu subiecii incapabili s spun nu, care nu reuesc s se sustrag solicitrilor nedorite din partea celorlali. Autostima sczut reprezint poate cauza cea mai profund care st la baza tulburrilor anxioase. Subiectul anxios a crescut probabil ntr-un context familial disfuncional, caracterizat prin diverse tipuri de deprivri, abuzuri, neglijri care au condus la un nivel sczut al autostimei. Drept rezultat, acesta va dezvolta la vrsta adult un profund sentiment de insecuritate, jen i neadecvare care se poate manifesta n plan comportamental sub forma unor atacuri de panic, team de a se confrunta cu lumea exterioar(agorafobie), team de a nu fi umilit(fobia social) sau prin anxietate generalizat. Adesea, nivelul sczut al autostimei se coreleaz cu lipsa asertivitii, cu vorbirea interioar cu coninut perfecionist i cu dificiultatea de a exprima propriile sentimente. Metoda pentru ameliolarea sentimentului de autostim :

22

realizarea unei imagini corporale bune atingerea unor obiective personale concrete contracararea vorbirii interioare cu coninut demobilizator comunicarea cu copilul interior, instana psihic creativ i spontan, dar care nglobeaz i sentimentele de insecuritate, ruine i durere ce s-au format n copilrie.

Atunci cnd nivelul autostimei este sczut, persoana are o senzaie de vid interior, pe care ncerc s-l umple agndu-se n mod compulsiv de suporturi exterioare ; cnd aceast nevoie de a umple vidul interior devine automat, repetitiv i plin de disperare, avem de-a face cu un comportament adictiv. Adicia reprezint un ataament fa de un obiect sau o persoan a crei posesie are menirea s-i trezeasc subiectului un sentiment de satisfacie i uurare. O alternativ sntoas la comportamentul adictiv este cultivarea autostimei sau, mai exact, a forei i ncrederii care izvorsc din interior. Autostima nu se construiete dintr-o dat, ci reprezint un proces complex i de durat, n care elementul fundamental l constituie dorina i capacitatea subiectului de a avea grij de propria persoan. Aceasta nseamn c subiectul trebuie s contientizeze nevoile sale fundamentale i s fac demersurile necesare n vederea satisfacerii lor. Bourne 1995 prezint cteva din cauzele autostimei sczute : prini hipercritici : acetia criticau tot timpul copilul i i fixau standarde comportamentale excesiv de nalte, care nu fceau dect s declaneze sentimente de culpabilitate, copilul fiind convins c nu va fi niciodat destul de bun. Ca adult, un astfel de copil va continua s lupte din rsputeri pentru perfeciune i pentru depirea unui sentiment de inferioritate adnc nrdcinat. Un asemenea subiect va avea i o foarte puternic tendin spre autocritic. pierderi semnificative suferite n copilrie : copilul care a pierdut un printe prin deces sau divor va dezvolta un puternic sentiment de abandon, vid interior i insecuritate, sentimente ce vor fi accentuate de pierderile suferite la vrsta maturitii. Ca adult, individul respectiv va ncerca s depeasc sentimentul de abandon, devenind excesiv de dependent de o alt persoan, de activitatea profesional, alimente, alcool sau droguri. abuzul parental

23

alcoolismul sau toxicomania prinilor neglijarea parental hiperprotecia indulgena exagerat

F . Cultivarea relaiei cu copilul interior Copilul interior reprezint o subpersonalitate care se comport i reacioneaz ca un copil, adic : are sentimente i emoii caracteristice copilriei reprezint aceea parte a fiinei noastre care exprim cele mai profunde nevoi de securitate, ncredere, grij din partea celorlali, afeciune i mngiere este o instan psihic plin de energie, voiciune, creativitate i tendine ludice este, n acelai timp, purttoarea traumelor emoionale i a tuturor durerilor acumulate n copilrie; aici i au sediul sentimentele de insecuritate, singurtate, team, ostilitate, ruine sau culpabilitate, sentimente ce pot fi actualizate la vrsta adult n cazul n care negm aceast subpersonalitate, ne va fi greu s fim relaxai, s ne pstrm nealterate umorul i bucuria de via; dimpotriv, vom fi conformiti, inhibai i rigizi i vom ntmpina dificulti n ncercarea noastr de a fi ncreztori, de a acorda i primi afeciune. Pentru a putea restabili legturile cu copilul interior Bourne 1995 propune parcurgerea ctorva etape : 1 . depirea atitudini negative fa de copilul din noi : majoritatea oamenilor au tendina de a trata copilul interior la fel cum s-au purtat cu ei prinii n copilrie, interioriznd comportamentul parental. Dac prinii au fost excesiv de critici, subiectul va deveni, la rndul su, excesiv de autocritic, mai ales fa de impulsurile sale copilreti i iraionale. 2 . stabilirea contactului cu copilul interior : aceasta se realizeaz cel mai bine n stare de relaxare cu hipnoz, prin intermediul tehnicii vizualizrii. 3 . acordarea ateniei copilul interior : Bourne 1996 recomand persoanelor cu imagine de sine sczut s desfoare mici aciuni care s le fac plcere, s amelioreze relaia cu propriul eu i s contribuie la creterea sentimentului valorii personale.

24

Bourne 1995 consider c demersul de reconstituire a autostimei trebuie s implice i alte etape : starea de bine fizic i imaginea corporal exprimarea strilor emoionale vorbirea interioar i afirmaiile care exprim autostima cultivarea sentimentului automplinirii

CONCLUZII : Cu un plan terapeutic foarte bine stabilit Camelia a reuit s-i depeasc, s nfrunte i s elimine problema. Un ajutor semnificativ a venit i din partea ei prin implicarea activ i urmarea indicaiilor date de terapeut.

25

BIBLIOGRAFIE :

Dafinoiu I., Vargha J.L, Psihoterapii scurte strategii, metode , tehnici, Editura Polirom, Iai, 2005 Holdevici I., Ameliolarea performanelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Editura Orizonturi, Bucureti, 2005 Holdevici I., Elemente de psihoterapie ediia a III-a, Editura All, Bucureti, 1997 Holdevici I., Psihoterapia tulburrilor anxioase (S ne eliberm de frici, obsesii i fobii), Editura Ceres, Bucureti, 1998 Sillamy N., Dicionar de psihologie, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti, 2000 Web : www.aquamarine.ro www.romedic.ro www.psihoterapie.org www.sfatulumedicului.ro www.nec.ro

26