Hepatite B A hepatite B uma doena infecciosa inflamatria do fgado causada pelo vrus da hepatite B (HBV) que afeta seres

s humanos e alguns outros primatas. Originalmente conhecida como "hepatite do soro", a doena tem causado epidemias em regies da sia (com 120 milhes de casos s na China em 2010), na frica, no norte da Amrica do Norte e na Amrica do Sul. Cerca de um tero da populao mundial foi infectada pelo vrus em algum momento de suas vidas, incluindo 350 milhes de pessoas que so portadoras crnicas. Segundo a OMS, 600 mil morrem todos os anos em decorrncia da hepatite B.1 O primeiro episdio da doena provoca inflamao do fgado, vmitos, ictercia (amarelamento) e, raramente, morte. J a hepatite B crnica pode eventualmente causar cirrose ou mesmo cncer. A infeco pode ser prevenida atravs da administrao em trs doses da vacina contra hepatite B. O vrus da hepatite D (HDV) s ataca clulas j infectadas pelo HBV, piorando assim o prognstico dos doentes com hepatite B crnica. Causa

O vrus da hepatite B cerca de 50 a 100 vezes mais contagioso que o do HIV.1 O vrus da hepatite B um hepadnavrus - hepa, de hepatotrpico (atrado para o fgado) e dna, porque um vrus de DNA - e tem um genoma circular de DNA de cadeia dupla parcial. Os vrus replicam atravs de uma forma intermediria de RNA por transcrio reversa, que, na prtica, os relaciona com os retrovrus. Embora a replicao tenha lugar no fgado, o vrus propaga-se para o sangue, onde as protenas virais e anticorpos contra eles so encontrados em pessoas infectadas. Transmisso O vrus existe no sangue, saliva, smen, secrees vaginais e leite materno de doentes ou portadores assintomticos. Sua transmisso pode ser realizada por contatos diretos com saliva, sangue ou outros fluidos corporais, atravs de relaes sexuais, transfuso de sangue ou partilha deseringas para injeo de drogas. O vrus muito mais resistente e de transmisso muito mais fcil que o HIV e persiste mais tempo nesses instrumentos, mas destrudo pela lavagem cuidadosa e esterilizao pelo calor. Resiste por vezes ao pH baixo (cido), calor moderado e temperaturas baixas. capaz de sobreviver no ambiente exterior por pelo menos uma semana. O vrus pode ser transmitido atravs da exposio a sangue ou fluidos corporais, tais como smen e secrees vaginais, contaminados. O DNA viral tambm j foi detectado na saliva, lgrimas e na urina de portadores crnicos. A infeco perinatal, ou seja durante o parto, uma das principais vias de transmisso em reas endmicas, com cerca de 20% de risco de transmisso para mes HBsAg positivas e 90% caso tambm seja HBeAg positiva. Quanto mais cedo a gestante comear o tratamento, menor o risco de transmisso. Grupos vulnerveis incluem profissionais de sade, pessoas que recebem transfuses ou fazem dilise em pases sem o devido controle, acupuntura, tatuagem, viajantes a locais endmicos e residentes de instituies. Entretanto, o vrus da hepatite B no pode ser transmitido atravs de aperto de mo, compartilhamento de talheres ou copos, beijo, abrao, tosse ou espirro. O agente delta ou vrus da hepatite D transmitido de doentes com ambos HBV e HDV para doente com HBV crnico apenas pelas mesmas vias e nos mesmos grupos de risco.
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Epidemiologia

Incidncia e risco de hepatite B. Vermelho: mais de 8% da populao portadora; Laranja: de 2 a 7%; Amarelo:menos de 2% Cerca de 5% da populao mundial ter a doena ou ser portadora sem sintomas. Nos Estados Unidos h 300 000 novos casos por ano e 4000 mortes. Em todo o mundo existem cerca de 240 milhes de portadores da hepatite B crnica, tornando-a uma das piores pandemias atualmente. Cerca de 25% (1 em cada 4) dos adultos infectados crnicos durante a infncia morreram de cncer ou cirrose.1 Os grupos mais vulnerveis so os de indivduos que praticam sexo desprotegido e utilizadores de drogas intravenosas. A imunizao (vacina contra hepatite B) protege eficazmente contra a doena. No Brasil Entre 1999 e 2011, a regio Sudeste concentrou 36,6% dos casos e a regio Sul concentrou 31,6% das notificaes.2 No Brasil, a taxa de infectados passou de 0,3%, em 1999, para 6,9%, em 2010. A regio Sul registra os maiores ndices de novos casos desde 2002, seguida da regio Norte. Um total de 120.343 foram notificados no pas nesse perodo. A via sexual a forma predominante de transmisso sendo responsvel por 52,7% dos casos.2 A regio amaznica tambm possui altos ndices de infectados. A vacina est disponvel para todas as idades em quase todos os postos de sade do pas e a medida mais eficaz de preveno. Em Portugal Em 2005 houve 36 mil novos casos notificados, um grande progresso comparado a mdia de 120 mil novos casos em pesquisas passadas. A melhora est associada aos progressos feitos pelo plano nacional de vacinao que vacinaram cerca de metade da populao. O distrito de Bragana apresenta os valores mais baixos de imunizao com 26,7% e o de Faro os mais altos valores com 59,5% de imunizados.3 Na frica Na frica subsariana, assim como grande parte da sia e do Pacfico, os portadores crnicos representam 8% a 10% da populao. Nestas regies, o cncer do fgado causado pela hepatite B est entre as trs primeiras causas de morte por cncer.4 O vrus da hepatite D, ou agente delta, depende do vrus da hepatite B para se reproduzir e pode agravar muito uma infeco de hepatite B. transmitido pelas mesmas vias e possui apenastratamento paliativo. Pode causar cirrose e aumentar o risco de cncer.

Diagnstico O diagnstico da hepatite B deve no s identificar as pessoas com anticorpos contra a doena, mas tambm diferenciar aqueles que j tiveram a doena aguda, mas esto nessa altura curados, dos com hepatite crnica que necessitam de vigilncia e tratamento. So usadas tcnicas elaboradas de deteco de antignios e anticorpos diferentes que surgem em diferentes estgios da doena. O episdio agudo diagnosticado pela deteco no sangue de antignios HBs e HBe, e anticorpos anti-HBc alm de transaminases (enzimas que existem no interior doshepatcitos e s saem para o sangue com destruio destes: indicadores de hepatite) simultaneamente. A infeco passada resolvida caracteriza-se por anticorpos anti-HBs e anti-HBc do tipoIgG. A imunidade efectiva da vacina determinada pela deteco de anticorpos anti-HBs do tipo IgG, mas no anti-HBc. O doente crnico apresenta no sangue antignios HBe e HBs altos e anticorpos anti-HBc do tipo IgG mas no anti-HBs. Alm disso, pode ter transaminases elevadas (hepatite activa) e testes para a presena de vrus no sangue (PCR) positivos. Sinais e sintomas Durante o perodo de incubao da doena o portador permanece assintomtico, esse perodo dura entre 30-180 dias, enquanto que o perodo da infeco vai de 2-12 meses. Aps a incubao, em 25% dos casos ocorre uma hepatite de progresso rpida com episdio agudo caracterizado por alguns dos seguintes sintomas2 : Ictercia (pele e conjunctiva dos olhos amarelas); Febre; Fadiga (Cansao); Dores no abdmen; Anorexia (Falta de apetite); Colria (Urina escura); Fezes claras; Nuseas com ou sem vmito; Urticria (erupes na pele rosadas que causam coceira) ou exantema (rash cutneo). Cerca de 75% podero ser assintomticos mas mesmo assim em risco de desenvolvimento de cronicidade. Estes sintomas duram de duas semanas a trs meses. O que sucede a seguir depende da resposta do sistema imunitrio. Conforme os anos passam, caso o organismo no combata adequadamente o vrus (cerca de 10% dos casos), o vrus segue danificando o fgado e pode causar5 : Cirrose heptica; Insuficincia heptica; Carcinoma hepatocelular (Cncer de fgado); Esplenomegalia (aumento do bao); Ascite (acmulo de lquidos na cavidade abdominal) e; Encefalopatia heptica (danos no crebro); Progresso

Existem vrios tipos de cepas de hepatite B, identificadas por letras de "A" a "h" usando maiscula ou minscula para descrever a dominncia. Cepas diferentes possuem progresso, sintomas e tratamento significantemente diferentes. Se os linfcitos T citotxicos forem agressivos, a doena resolvida e o doente curado. Se forem muito agressivos, pode ocorrer hepatite fulminante e morte. Se a resposta for insuficiente, ocorre estado de portador ou hepatite crnica. O sistema imunitrio ineficaz e ainda em desenvolvimento dos bebs leva 90% deste grupo desenvolva a forma crnica (recorrente) da doena. Crianas pequenas tem entre 20 a 50% de desenvolver a forma crnica enquanto adultos tem apenas 5 a 10%.2 Em 1% dos casos a hepatite fulminante e pode ser mortal. Cerca de 90% dos indivduos infectados resolvem a infeco aps o episdio agudo ou assintomtico de forma completa e curam-se. Contudo em 10% dos casos a infeco torna-se crnica. Mesmo dentro deste dcimo de casos crnicos, alguns se tornam portadores infecciosos sem sintomas, outros tm uma hepatite no progressiva com replicao viral mnima e apenas alguns desenvolvem um curso progressivo. A seguinte discusso refere-se progresso nestes indivduos, que sofrem da "verdadeira" hepatite B, com cronicidade e alto risco de complicaes. A comorbidade com o vrus da hepatite D pode transformar o curso benigno de uma hepatite B numa doena altamente agressiva (curso fulminante mortal) e piora o prognstico daqueles que j tm curso progressivo, diminuindo a sua esperana de vida. O HBV infecta e multiplica-se nas clulas sem as destruir, e maior parte dos danos e sintomas da hepatite que provoca so devidos resposta citotxica necessria e por vezes eficaz desenvolvida pelosistema imunitrio contra as clulas humanas infectadas. O reconhecimento das clulas infectadas feito pela deteco de protenas virais que so expressas na membrana celular da clula-hspede e, portanto expostas ao exterior. A tendncia para a cronicidade da hepatite B devida infeco latente que o vrus pode produzir em algumas clulas. Ele capaz de integrar o seu genoma de ADN nos cromossomas humanos, e l permanecer sem se multiplicar perfeitamente escondido do sistema imunitrio, enquanto os virions em multiplicao activa so destrudos. Mais tarde, em resposta a determinados estmulos, pode voltar a ficar activo. Alm disso, a elevada taxa de mutao do vrus permite mudanas na conformao das suas protenas externas, que tornam a resposta imunitria especfica menos eficaz. O fgado responde de duas formas destruio das suas clulas. Inicialmente os hepatcitos regeneram o tecido perdido, mais tarde com os danos repetidos inicia-se tambm a produo detecido conjuntivo fibroso pelos fibrcitos. Com danos contnuos, a capacidade de regenerao dos hepatcitos insuficiente, e a fibrose torna-se predominante, levando cirrose heptica cominsuficincia heptica devido ao pequeno nmero de hepatcitos, que no se podem multiplicar devido resistncia do tecido conjuntivo modelado sua volta. A cirrose heptica uma condio inevitavelmente fatal, e mesmo o transplante de fgado s permite a vida durante alguns anos devido rejeio progressiva do rgo estranho. A replicao aumentada dos hepatcitos aumenta a probabilidade de outra complicao: o carcinoma hepatocelular. A maioria das mutaes genticas que resultam no cancro (tumor) ocorrem durante a replicao celular, em que o processo de cpia do DNA conduz quase sempre a alguns erros. Com a regenerao contnua do tecido do fgado devido destruio das clulas pelo vrus (e resposta imunitria) esses erros acumulam-se. Outro mecanismo de mutao a prpria insero mais ou menos aleatria do genoma do vrus nos cromossomas: se algum gene ou regio regulatria for interrompida, genes antitumorais podem ser inactivados ou genes prtumorais (oncogenes) hiperactivados. O resultado que a infeco crnica pelo HBV uma das mais importantes causas do carcinoma hepatocelular - o cancro de longe mais comum do fgado, e de mau prognstico. A sobreinfeco de doentes com hepatite B crnica com agente delta pode levar encefalopatia heptica (deteriorao das funes intelectuais devido incapacidade do fgado de controlar os nveis de amnia, uma substncia txica no sangue) mais facilmente e exacerba todos os sintomas.
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Tratamento A vacina est disponvel gratuitamente em postos de sade brasileiros. No caso agudo o tratamento predominantemente para aliviar os sintomas (paliativo), pois em 9095% dos casos o prprio organismo elimina a doena. Vrios agentes antivirais tm sido usados no tratamento dos indivduos com hepatite crnica, dentre eles destacam-se o intrferon alfa, alamivudina, o famciclovir e o adefovir dipivoxi. Pesquisas mostram que um grande nmero de fatores influenciam a eficincia do tratamento antiviral sendo bastante difcil descobrir qual ser eficiente e qual no. Para piorar o vrus frequentemente desenvolve resistncia aos remdios com menos efeitos colaterais nos primeiros anos (40% no caso da lamivudina).6 A escolha do tratamento vai depender do resultados de AgHbs, AgHbe/anti Hbe, DNA-VHB, ALT/AST e da histologia. Mesmo com o tratamento ainda h risco de cirrose e cncer heptico. Novos tratamentos e pesquisas esto sendo feitos para desenvolver medicamentos mais eficientes.6 Entre 0,2 e 0,3% dos casos crnicos so fulminantes ou subfulminante e precisam ser tratados em UTI e requer transplante de fgado urgente.6 Preveno A vacina da hepatite B tambm protege contra a hepatite D. A preveno pela vacina a melhor forma de combater a doena. Essa vacina constituda pelos antignios HBs, sem nenhuma partcula viral. Administra-se por inoculao. Se a pessoa aps alguns meses apresentar anticorpos anti-HBs em suficiente nmero, no necessitam de mais injeces, mas aqueles com menor resposta requerem novas inoculaes, geralmente trs, espaadas. Em muitos pases a vacina obrigatria. Trs vacinas so eficazes para imunizar 95% dos casos. No h vacina contra a hepatite D (HDV), mas como ela s infecta doentes crnicos com Hepatite B a vacina do HBV previne a D tambm. Em doentes com hepatite B importante sempre usar camisinha e nunca compartilhar seringas. Usar sempre camisinha, no compartilhar objetos perfurantes ou cortantes e fazer exames pr-natal tambm so importantes medidas preventivas. Novos tratamentos Em 2012, cientistas portugueses desenvolveram uma vacina oral para hepatite B que tambm pode ajudar no seu tratamento. Porm ainda no est disponvel ao pblico. 7 Histria O relato mais antigo de uma epidemia causada pelo vrus da Hepatite B foi feito por Lurman em 1885. Um surto de Varola ocorreu no Bremen em 1883 e 1889 empregados das docas foram vacinados com linfa de outras pessoas. Aps vrias semanas, e at oito meses depois, 191 dos trabalhadores vacinados ficaram doentes com Ictercia e foram diagnosticados como sofrendo de hepatite do soro. Outros empregados que tinham sido inoculados com diferentes lotes de linfa permaneceram saudveis. O artigo de Lurma, agora apontadado como um exemplo clssico dum estudo epidemiolgico, provou que a linfa contaminada foi a fonte do surto. Mais tarde, numerosos surtos semelhantes foram reportados aps a introduo, em 1909, de agulhas hipodermicas que foram usadas, e mais importante reutilizadas, para administrar "Salvarsan" para o tratamento da sfilis. O vrus no foi descoberto at 1965 quando Baruch Blumber, ento trabalhador no "National Institutes of Health (NIH)", descobriu o Antignio Australia (que mais tarde veio a ser conhecido como sendo o antignio de superfcie Hepatite B, ou HBsAg) no sangue de aborgenes australianos. Apesar de se suspeitar da existncia do vrus desde que MacCallum publicou a sua pesquisa em 1947. Em 1970, D.S. Dane e outros descobriram a particula vrica atravs de um microscpio electrnico. No incio de 1980, o genoma do vrus foi sequenciado, e as primeiras vacinas estavam a ser testadas
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