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Psychologie franaise 53 (2008) 195210

Article original

volution des ides en psychologie de la sant dans le monde anglo-saxon. De la psychologie de la sant (health psychology) la psychologie critique de la sant (critical health psychology) Developments in english-speaking health psychology: From health psychology to critical health psychology
M. Santiago-Delfosse a, , K. Chamberlain b
a

Universit de Lausanne, institut de psychologie, centre de recherche en psychologie de la sant, Anthropole, 1015 Dorigny, Suisse b School of psychology, Massey University, Albany, Private Bag 102904, North Shore Mail Centre, Auckland, New Zealand Rec u le 23 f evrier 2007 ; accept le 19 mars 2008

Rsum Les auteurs adoptent une perspective historique et exposent les volutions des dbats au sein de la psychologie de la sant dans le monde anglo-saxon depuis les annes 1980. Ils montrent comment le dveloppement du courant dominant tats-uniens a soulev des objections dabord mthodologiques (mthodes qualitatives), puis thoriques et pistmologiques. Cette volution a permis la cration de deux grands courants : psychologie qualitative de la sant (qualitative health psychology) et psychologie critique de la sant (critical health psychology). Ce cheminement est peu connu en France alors quil illustre les dveloppements actuels et la richesse du dbat dides de la psychologie anglo-saxonne. La conclusion montre que ces dbats doivent tre connus et accepts si lon veut amliorer nos modles psychologiques an quils rendent compte du fonctionnement humain en situation, dans sa dynamique, sa temporalit et sa complexit. Lensemble des courants de la psychologie de la sant y gagnera dans la pertinence de leurs recherches comme de leurs interventions. 2008 Socit franc aise de psychologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : Marie.santiago@unil.c (M. Santiago-Delfosse).

0033-2984/$ see front matter 2008 Socit franc aise de psychologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

doi:10.1016/j.psfr.2008.03.002

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Abstract The authors adopt a historical perspective and exhibit the debates held within Health Psychology in the Anglo-Saxon universe since the 1980s. They show how the development of the North-American mainstream approach has aroused several objections. These objections were rstly methodological (qualitative methods) then, theoretical and epistemological. This evolution has allowed the creation of two main approaches: Qualitative Health Psychology and Critical Health Psychology. While this course is not yet well-known in France, it illustrates, however, the present developments and the richness of the discussion within AngloSaxon Psychology. The conclusion shows that these debates should be known and accepted if we intend to improve our models in Psychology, so that they take into account the situated nature of the human being, its dynamics, its temporality as well and its complexity. Hence, Health Psychology perspectives as a whole will gain in pertinence in the elds of research and intervention. 2008 Socit franc aise de psychologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Psychologie qualitative de la sant ; Psychologie critique de la sant ; Histoire de la psychologie de la sant ; pistmologie Keywords: Qualitative health psychology; Critical health psychology; History of health psychology; Theoretical psychology

Dans les annes 1990, lorsquelle sest implante dans quelques universits franc aises, la psychologie de la sant a rec u un accueil pour le moins mitig. Les psychologues franc ais, dont un grand nombre de psychologues cliniciens travaillant en milieu hospitalier, lont ignore, le plus souvent, rejete. Au point de vue de la recherche, cette nouvelle sous-discipline apparaissait comme une variante de la psychologie comportementale, ancre sur des travaux principalement quantitatifs et exprimentaux (Giami, 1997 ; Sidot, 1997). Cependant, aucun auteur ne faisait tat des dbats existants au sein de la discipline, depuis sa cration dans les annes 1970, entre ce courant dominant (mainstream) et dautres positionnements mthodologiques et thoriques. Le prsent travail se donne pour premier objectif dexposer les volutions de la sous-discipline psychologie de la sant dans le monde anglo-saxon1 . Par monde anglo-saxon , nous entendons lensemble des pays de langue anglaise, qui ne sauraient se rduire aux seuls tats-Unis. Son second objectif est de faire connatre au lecteur francophone la richesse des dbats disciplinaires dans une culture encore trop souvent prsente comme unanime et monolithique. Nous suivons un plan chronologique exposant les diffrents tournants pris par la discipline. Nous adoptons un positionnement historiquement situ permettant dclairer le dveloppement de la discipline par les enjeux culturels, sociaux et professionnels au-del des seules perspectives thoriques. Dans un premier temps, nous examinons la naissance de la psychologie de la sant (health psychology) aux tats-Unis, nous centrant spciquement sur les dbats thoriques et professionnels qui ont prsid son closion et qui ont conduit la prdominance des thories comportementales et biomdicales du courant dominant de lpoque (mainstream). Dans un deuxime temps, nous voyons comment un courant contestataire, la qualitative health psychology (psychologie qualitative de la sant), va progressivement se dvelopper partir dun refus de lhgmonie mthodologique quantitative dominante. Dans un troisime temps, nous exposons la constitution progressive dun nouveau courant, issu de ces dbats mthodologiques, qui remet en question, non plus les mthodes, mais les thories
1 Nous nous focalisons sur la sous-discipline psychologie de la sant qui est la ntre, cependant, il faut noter que la plupart des dbats concernent lensemble de la psychologie anglo-saxonne.

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et le positionnement sociopolitique de la psychologie dans notre socit. Ainsi nat lappellation critical health psychology (Psychologie critique de la sant) dont les fondements sont encore en discussion (Fox et Prilleltensky, 1997 ; Murray, 2004). Notre conclusion prsente quelques enseignements de ces dbats pour le dveloppement de la discipline et de la profession. 1. Deux fondateurs aux origines de la psychologie de la sant dans les annes 19701980 Le contexte dapparition de la psychologie de la sant sinscrit dans lhistoire de la psychologie dominante aux tats-Unis avec son ancrage biologique centr sur ladaptation (Paicheler, 1992). Orientation toujours en tension avec un courant psychodynamique souvent moins reconnu. 1.1. Engel et le modle biopsychosocial Les annes 1970 voient (re)natre des dbats fondamentaux entre les tenants dune psychiatrie biologique et ceux dune psychiatrie psychodynamique. Le texte fondateur de la psychologie de la sant est issu de ces dbats. Il est encore incontournable, quelle que soit la perspective des diffrents manuels. En 1977, parat, dans Science, The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedecine, de G.L. Engel, un psychiatre sintressant, entre autres, la psychosomatique. Ce dernier ne sadresse pas directement aux psychologues, mais se montre inquiet de la possible scission de la mdecine psychiatrique. Il propose des pistes de rexion, intgratives, trs ouvertes aux courants psychodynamiques et dont les mthodes pourraient tout aussi bien tre qualitatives que quantitatives. Sa dnition de la maladie prend en compte les diffrentes dimensions du sujet, le sens de la maladie et refuse la division corpsesprit : (w)hen people of various intellectual and cultural persuasions use terms analogous to disease , they have in mind, among others things, that the phenomena in question involve a person-centered, harmful and undesirable deviation or discontinuity. . . associated with impairment or discomfort indeed (. . .) A medical model must also take into account the patient, the social context in which he lives, and the complementary system devised by society to deal with the disruptive effects of illness (. . .) This requires a biopsychosocial model (Engel, 1977, 130131). Le modle biopsychosocial (BPS) a connu une si grande notorit quil est devenu difcile dintervenir dans le domaine de la sant sans y faire appel. Pourtant, ce texte nest gure prcis quant aux liens affectant les variables BPS, ce qui focalisera les critiques venir. Larticle se prsente comme une simple amorce la rexion intgrative permettant de sauvegarder lunit de la mdecine psychiatrique. Il faut reconnatre Engel louverture et la culture, comme le prouvent les rfrences de son texte, qui rendaient viables ses propositions, de mme que la compatibilit entre ses postulats et une clinique du sujet dans le champ de la sant : (f)or example, many verbal expressions derive from bodily experiences early in life, resulting in a signicant degree of ambiguity in the language patients use to report symptoms (. . .) The biomedical model ignores both the rigor required to achieve reliability in the interview process and the necessity to analyse the meaning of the patients report in psychological, social and cultural as well as in anatomical, physiological or biochemical terms (Engel, 1977, 131132).

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1.2. Matarazzo et la trente-huitime division de lAmerican Psychological Association (APA) : health psychology la mme poque, un certain nombre de psychologues cherchent crer une section de psychologie de la sant lintrieur de lAPA. Parmi, eux, lun des prsidents de lAPA, J.D. Matarazzo, issu des courants comportementaux dominant la psychologie aux tats-Unis. Dans un texte de 1980, Behavioral Health and Behavioral Medicine. Frontiers for a New Health Psychology, Matarazzo ne semble gure trouver le modle BPS innovateur, puisquil le compare un texte de 1953 (!) dont il tait le coauteur (Guze et al., 1953). Ce constat ne lempchera pas dutiliser cette appellation, par la suite, reprise dans son propre cadre de rfrence. En revanche, il dfend limportance pour la psychologie dinvestir le domaine de la sant et constate les progrs rapides de la behavioral medecine dont il estime que la psychologie doit sinspirer. Contrairement la perspective psychosociale intgrative de Engel, la conception de Matarazzo accentue le poids de la responsabilit individuelle dans la pathologie et dans la prise en charge. Citant Knowles (mdecin), il estime que les individus sont responsables de leurs maladies par leurs comportement inadquats quil faudrait modier : (m)ost individuals do not worry about their health until they lose it. . . I believe the idea of a right to health (guaranteed by government) should be replaced by the idea of an individual moral obligation to preserve ones own health a public duty if you will (Knowles, p. 59, cit par Matarazzo, 1980, 809). Si lon suit Matarazzo, la psychologie de la sant doit sinscrire dans le champ de la sant comportementale (behavioral health). En effet, les psychologues sont forms lanalyse des comportements individuels, au recueil de donnes scientiques, leurs applications et au travail dans les institutions de soins. De plus, ils disposent dune exprience professionnelle dans la modication des comportements humains . Les thories fondatrices de cette conception de la psychologie sont celles des courants bhavioristes de lpoque. Elles visent la modication du comportement individuel hors contexte, grce une fragmentation en variables de personnalit, isoles, sur lesquelles on pourrait agir2 . Le texte de Matarazzo ne sinterroge gure sur ces thories qui semblent aller de soi au sein de lAPA de lpoque. En revanche, il sinquite de la fondation dun nouveau champ de pratiques professionnelles. Pour lui, la behavioral medicine et la psychologie de la sant se diffrencient davantage par leurs applications professionnelles et leurs objets que par leur champ thorique et/ou mthodologique qui reste comportemental et quantitatif. Les propositions de Matarazzo et de ses collgues de lAPA seront dautant mieux accueillies quelles reposent galement sur des arguments conomiques. Les dcits tant imputables aux comportements individuels, en les modiant, les psychologues uvrent pour le bien de la socit et de lconomie dans son ensemble : (p)romotion of ones health is a social movement with considerable force behind it. Among the reasons for this new social awareness are the recognition of the huge number of dollars (an annual national expenditure of $180 billion, or 10% of our gross national product)
2 Dans le champ de la sant, ces postulats ont d tre revus. Tout le champ de la mdecine prventive, montre quil nest pas simple de produire des modications comportementales durables. Difcult observe par les tudes dans lesquelles le psychologue, au-del des seuls comportements observables, sintresse au sens vcu des conduites, lambivalence affective et la diffrenciation des messages en fonction de microcontextes.

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being spent with little visible gain and the growing recognition that an individuals life-style and related negative habits are responsible for the decline in health for many Americans (Matarazzo, 1980, 914). Cette conception individualiste de situations complexes, que sont la maladie grave et/ou chronique, allie une vision conomiste simplie, correspondent au moment o, les tats-Unis connaissent un vif dbat de socit concernant les assurances prives et les systmes de protection sociale. En effet, ces systmes exigent de plus en plus des valuations du rapport entre cots et bnces des interventions mdicopsychologiques (Santiago-Delefosse, 2001a). Lorientation de Matarazzo et de lAPA est en congruence avec le champ conomique, avec loption biomdicale prise par la psychiatrie, et avec les courants dominants, individualistes, comportementaux et quantitatifs de la psychologie de lpoque. Ce qui explique quelle ait connu un dveloppement plus rapide et une visibilit plus grande que la perspective originaire de Engel ; cette dernire tant davantage psychodynamique et, au demeurant, peu dtaille. La division 38 de psychologie de la sant de lAPA est ofcialise ds les annes 1980 et comporte comme objectifs le suivant : . . . (to) facilitate collaboration among psychologists and other health science and health care professionals towards : (1) understanding the etiology and promotion and maintenance of health;(2) the prevention diagnosis, treatment and rehabilitation of physical and mental illness; (3) the study of psychological social, emotional and behavioral factors in physical and mental illness; and (4) the improvement of the US health care system and US health policy (Division 38, 1997). 1.3. Deux conceptions de la psychologie de la sant en parallle3 Les propositions de Engel, le BPS, seront intgres dans les perspectives de Matarazzo et du courant dominant de lAPA dans les annes 19701980. Pourtant, les positions de Engel et de Matarazzo ne peuvent tre considres comme quivalentes. Matarazzo ne cache pas son admiration pour les travaux statistiques concernant le DSM4 (Matarazzo, 1983), travaux qui reprsentent le courant quantitativiste et biomdical en mdecine psychiatrique, comme le soulignent un certain nombre dauteurs actuels : This return to medicine was evident on a larger scale in the USA, with the revisions of the American Psychiatric Associations Diagnostic and Statistical Manual. The latter shifted from an etiological emphasis (favored by the BPS model) to one of non-committal neutrality about etiology and a focus on current behavioral features. This shift might appear to be inoffensive to all-comers, as it avoids any partisan stance about the causes of mental illness. However, its advocates make an explicit link between DSM and the legitimacy of a medical model, which can now rescue the term from the pejorative connotations created by anti-psychiatry (Pilgrim, 2002, http://www.critpsynet.freeuk.com/Pilgrim.htm).

3 Pour les dveloppements des concepts fondamentaux de la sous-discipline en franc ais, voir les travaux de M.L. Bruchon-Schweitzer (2001) pour le courant dominant ; ceux de G.N. Fischer (2002) pour le courant davantage intgratif, ou ceux de M. Santiago-Delefosse (2002a, 2002b) pour ce qui concerne les aspects cliniques et qualitatifs. 4 Pour une critique argumente des modes de construction du DSMIII, voir Kirk et Kutchins (1998).

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Alors que Engel, en 1977, cherche sauvegarder les aspects psychodynamiques propres la psychologie au sein de la psychiatrie, Matarazzo, suivi par lAPA, cherche rapprocher la psychologie de la biomdecine. Peu peu cette psychologie de la sant dominante sest diffuse dans le monde, avec des diffrences qui persistent nanmoins, mme si elles ne sont gure explicites. Par exemple, lors de son introduction en France, la psychologie de la sant est, pour Bruchon Schweitzer, une jeune discipline linterface des sciences biomdicales et des sciences du comportement (Bruchon-Schweitzer et Dantzer, 1994, 14). Alors que pour Fischer, elle est une approche qui intgre divers apports de la psychologie, en particulier ceux de la psychologie sociale et ceux de la psychologie clinique et tient compte des contextes lis la maladie et lentourage (Fischer, 1998, 40). Ces diffrences issues de la conception mme de la psychologie de la sant ont t occultes dans la littrature anglo-saxonne et internationale pendant une dizaine dannes5 , alors quelles taient le signe de tensions entre au moins deux versions de la psychologie de la sant. Lune est centre sur la plasticit singulire, toujours situe dans un contexte historique, social et culturel ; lautre est issue des thories comportementales et sintresse principalement la recherche dinvariants individuels gnralisables hors tout contexte. Il ne sera donc pas tonnant de voir rapparatre ces dbats, un temps abandonns, ds les annes 1990, loccasion dune remise en question concernant lorientation gnrale de la mthodologie en psychologie. 2. Adquation entre mthodes et objet de recherche : qualitative health psychology Une raction est apparue dans la communaut scientique contre le rtrcissement et lenfermement qui afigent la psychologie. La communaut intellectuelle en vient de plus en plus ignorer nos publications qui ne contiennent que des tudes limites et non situes (J. Bruner, 1990). 2.1. Un questionnement de lhgmonie mthodologique au sein de la psychologie Ds les annes 1970, au sein de lensemble des sciences sociales safrme un courant de recherche qualitatif, sintressant lexpression des sujets en situation, lanalyse des discours et des contextes6 . Dans les annes 1990, lorsque le dbat va rapparatre en psychologie, y compris au sein de lAPA, la recherche exprimentale dinvariants a fait ses preuves dans de nombreux domaines (lintelligence articielle, par exemple). Il ne sagira donc pas tant dun rejet des mthodes quantitatives, du moins en psychologie, que dun refus de lhgmonie de ces mthodes appliques uniformment tous les objets de recherche. Les critiques les plus pertinentes, y compris aux tats-Unis, sont loin de venir des psychologues subjectivistes , elles sont issues tout dabord des chercheurs du courant dominant qui constatent les drives et impasses dun positivismequantitaviste hgmonique et les ravages dun ostracisme
5 Elles nont jamais t voques dans la littrature franc aise jusquaux annes 2000, avec les premiers textes de psychologie qualitative de la sant (Santiago-Delefosse, 2001b, 2002c). 6 Pour dtails, voir Denzin et Lincoln, 1994, qui reprennent lensemble du champ des sciences sociales et mettent en vidence combien lanthropologie et la sociologie ont oeuvr pour ces orientations.

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mthodologique et ditorial (Bruner, 1990, 1991 ; Varela, 1989 ; Varela et al., 1993 ; Giorgi, 1986, 1990)7 . En mars 1998, parat dans American Psychologist, une revue ofcielle de lAPA, un article qui introduit ce dbat dans lensemble de la psychologie, Toward a Science of the Heart, Romanticism and the Revival of Psychology (Schneider, 1998), tranche avec les publications habituelles du courant dominant8 . Lauteur dfend la ncessit et lutilit dun courant de recherches qualitatives en psychologie. Il rappelle que celui-ci a toujours exist, paralllement au courant majoritaire et quil devrait maintenant pouvoir sexprimer en permettant la diffusion de ses travaux une communaut de psychologues qui a t trop loin dans lobjectivation de ltre humain. Cette psychologie romantique plaide pour une psychologie concrte , et pour le dveloppement dun ensemble de dmarches qualitatives et subjectives relativement htrognes (phnomnologie, psychologie humaniste, analyses discursives, etc.). Le courant qualitatif remarque qu force de statistiques et dtudes hors contexte quantitatives attaches la gnralisation, la psychologie en oublie la singularit des sujets et le monde tel quils le pensent et le vivent (Bruner, 1991 ; Schneider, 1998). Aussi, les mthodes quantitatives en vigueur semblent particulirement peu adquates pour apprhender les objets de recherche de la vie quotidienne prsentant des irrgularits en lien avec des situations difciles prdire (Varela et al., 1993 ; Bruner, 1990). Peu peu, ce courant qualitatif va acqurir une certaine lgitimit et une ofcialisation, comme le montre la publication par lAPA en 2003 par Camic et al de Qualitative Research in Psychology. Expanding Perspectives in Methodology and Design, manuel qui prne la complmentarit mthodologique : Qualitative methodologies and the different paradigms which guide them can be seen as both an alternative and complementary approach to quantication and positivism in social, personality, developmental, health, clinical, counseling, community and school psychology. Qualitative methodology seen as an alternative approach seeks to answer questions that cannot be answered through quantication, random sampling, probability testing and other measures, which seek to control the environment of the participant (Camic et al., 2003, quatrime de couve). 2.2. Naissance de la psychologie qualitative de la sant (qualitative health psychology) La psychologie de la sant va sinscrire trs vite dans ce dbat gnral. Diffrents auteurs questionneront la validit de nombreuses recherches quantitatives en psychologie de la sant.

7 Le problme des publications internationales venant sajouter la crise interne de la psychologie . Celles-ci, principalement tats-uniennes, reprsentaient et reprsentent toujours, dans leur majorit, le courant dominant. 8 Le renouveau des mthodes qualitatives ne doit pas faire oublier que celles-ci ont t toujours prsentes en psychologie (pour un historique aux tats-Unis, cf. Giorgiou, 2001). En revanche, leur usage a considrablement augment ces dernires annes. Rennie et al. (2002) mettent en vidence, partir dune analyse de la base PsycINFO, une augmentation signicative passant dun total de 35 articles entre 1900 et 1969 2467 publications durant la dcennie des annes 1990. cette poque, de nombreux articles et manuels vont paratre en langue anglaise. Ils sont issus dauteurs non seulement tats-uniens mais aussi anglais, allemands, nouvelle-zlandais, australiens, etc. (Stainton Rogers, 1991, 1996 ; Chamberlain et al., 1997 ; Murray, 1997, 2000 ; Yardley, 2000 ; Willig, 2000 ; Miles et Huberman, 1994 ; Smith et al., 1995 ; Flick, 1998 ; Silverman, 1993). En revanche, ces manuels feront cruellement dfaut dans la psychologie de langue franc aise (Santiago-Delefosse et Rouan, 2001 ; Santiago-Delefosse, 2002).

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Dune part, ces travaux accentuent les facteurs de personnalit qui reprsentent une conception du sujet isol de son contexte ; dautre part, ils isolent des variables dont les dnitions sont loin de faire lunanimit. De ce fait, il est difcile de savoir ce quils mesurent. Quant au nombre de sujets tests (100 200 en moyenne), il parat limit dans un domaine aussi complexe que la maladie grave et/ou chronique, pour permettre des conclusions, en particulier de type prdictif9 . En outre, dans de tels travaux, lvitement de la prise en compte de la complexit du terrain (autre que les seules variables testes) rend problmatique la gnralisation des rsultats. Au-del de leurs diversits, les mthodologies qualitatives dans le domaine de la sant portent une attention nouvelle au sujet en situation, la psychologie de la vie quotidienne et une psychologie concrte tenant compte de la globalit historique, culturelle et sociale. Le langage est considr comme un instrument psychologique, indicateur privilgi des modes dexprience humaine. Refusant de nexaminer que les seuls comportements observables, isols en variables, source derreur dinterprtation lorsquil sagit de situations relles, les modlisations doivent rendre compte du vcu et de ses modications dans le temps et dans les contextes de vie. Les mthodes qualitatives paraissent particulirement adaptes cet objet de recherche toujours mouvant (Miles et Huberman, 1994 ; Smith et al., 1995 ; Silverman, 2000 ; Radley et Chamberlain, 2001 ; Giorgiou, 2001 ; Santiago-Delefosse et Rouan, 2001). Cette psychologie qualitative de la sant va ouvrir sur de nombreux travaux, centrs sur lexprience des sujets en situation, an de mieux comprendre les questions de prvention, de compliance, de qualit de vie, dthique, etc.10 Durant les annes 1990, un autre axe de travaux concernera lexamen des critres de validit de ces mthodes. Un article rcent de Meyrick (2006) permet davoir une vue densemble des diffrentes conceptions de la validit de la recherche dans le champ pluridisciplinaire de la sant (psychologie, sociologie, anthropologie, mdecine, tudes inrmires, sant publique, etc.). Cette revue de la littrature met en vidence lattachement la rigueur mthodologique des chercheurs qualitativistes et leur implication dans lvaluation de leurs propres mthodes (Murphy et al., 1998 ; Popay et al., 1998 ; Malterud, 2001 ; Santiago-Delefosse, 2004). Ds la n des annes 1990, la psychologie qualitative de la sant (qualitative health psychology) occupe une place ofcielle, bien que minoritaire. Des journaux proches de lAPA et de lEuropean Health Psychology Society (EHPS), longtemps marque par le courant dominant, publient des articles de travaux qualitatifs (Journal of Health Psychology et Psychology and Health). De mme, ds les annes 1995, le British Medical Journal diffuse rgulirement des travaux et ouvre le dbat sur lintrt de ces mthodes dans le champ de la sant. En 2005, le congrs de lEHPS, Gallway (Irlande), propose un symposium de plusieurs communications sur les recherches qualitatives et les questions de mthodes. Pour autant, cette partielle institutionnalisation ne doit pas masquer que dimportants dbats internes subsistent au sein de ce courant qualitatif. 2.3. Questions et dbats au sein du courant de psychologie qualitative de la sant Ds la n des annes 1990, un certain nombre de travaux prennent une distance par rapport lengouement suscit par les mthodes qualitatives et par rapport leur usage. Ces derniers
9 Le lecteur trouvera une critique approfondie, fonde sur des mta-analyses (quantitatives), des tudes de psychologie de la sant dans divers domaines, cf. Jadoulle, 2003 ; Santiago-Delefosse, 2007. 10 Pour une vue densemble, nuance et actuelle, de ces travaux et un examen comprhensif des manires daborder les grands concepts de la psychologie de la sant dans une perspective qualitative, cf. Lyons et Chamberlain, 2006.

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sinterrogent sur un afux de travaux qualitatifs uniquement proccups par la rexion sur les mthodes et sur leur validit. Ils sinquitent de la monte dune mthodoltrie qualitative, en miroir de la mthodoltrie quantitative existante, dont le seul intrt porterait sur la mthodologie au dtriment dune rexion sur le phnomne tudi et sur les thories qui en permettent son analyse : (t)he dominance of method promotes obtaining and analysing data as the primary objective of research, rather than thinking about the phenomenon under investigation and how it should be theorized. (. . .) When health psychologists move into qualitative research, they bring with them a strong tendency towards methodolatry, an over enhanced valuing of methodology (Chamberlain, 2000). Ces auteurs soulignent que lutilisation des mthodes qualitatives, sans pense de leurs objets, peut conduire des rsultats aussi pauvres et rductionnistes que ceux du courant dominant quantitatif. Les mthodes qualitatives savrent, en elles-mmes, inefcaces dans la rsolution des questions internes de la psychologie de la sant (Tolman et Maiers, 1991 ; Chamberlain, 2000 ; Stam, 2000 ; Crossley, 2007). La discussion sur les mthodes ne fait pas avancer le domaine mais, au contraire, le ge dans une dichotomie factice entre mthodes qualitatives et quantitatives. Dichotomie qui ne rsout pas la ncessit de trouver de nouveaux modles de la complexit. Les mthodes ne sont quau service des modles et thories quelles doivent permettre de tester. Pour la progression de la discipline, il est ncessaire, au-del des mthodes, de questionner les fondements pistmologiques et thoriques de la psychologie. Les crits de ces auteurs constituent ainsi une nouvelle orientation au sein de la psychologie qualitative de la sant. Cette nouvelle orientation, dont les tenants sont aussi trs htrognes, prendra le nom de critical health psychology ds 199911 . 3. Remise en question des modles et de lpistmologie : critical health psychology Critical health psychology articulates the need for a more reexive approach one that is able to analyse the complex moral, emotional, ethical and political issues underpinning peoples experiences of health and illness (Crossley, 2007). 3.1. Histoire et origines de ce courant critique Pour comprendre ce courant de remarques critiques lintrieur de la psychologie qualitative de la sant, il faut le resituer dans le contexte plus gnral de la psychologie critique (critical psychology) des annes 19801990. Le terme critical est difcile traduire en franc ais et peu usit en milieu francophone. De plus, lobjet sur lequel portent les critiques nest pas le mme suivant les auteurs (Fox et al., dans ce numro)12 . En effet, on distingue diffrents sous-groupes de psychologie critique et cela, partir des annes 1980 (Gergen, 1985 ; Henriques et al., 1984 ; Potter et Wetherell, 1987). Les auteurs

Voir aussi article de Fox et al., dans ce numro. Dans critical , il y a la double ide de penser de manire critique , mais aussi de gravit ou dimportance dun sujet, quelque chose dont le futur dpendrait. Critical health psychology correspondrait donc une posture de distance critique du psychologue qui conditionnerait le futur du domaine.
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diffrent, dans leurs objectifs mme si tous questionnent les prsupposs du courant dominant, ses choix mthodologiques uniformes et ses thories. Si lon veut rendre compte de ltat du champ actuel, il faut admettre que la psychologie critique est davantage une posture pistmologique quune sous-discipline. Il sagit dune posture qui questionne la manire de faire la science psychologique, qui se distancie des objets du courant dominant et qui interroge ladquation des mthodes. Cependant, bien des auteurs jugeraient cette dnition trop restrictive. En effet, certains chercheurs safrment davantage activistes (activists). Ils revendiquent une psychologie engage dans la socit, dont les thories, les mthodes et les interventions uvreraient pour une amlioration des conditions de vie (Prilleltensky et Fox, 1997, 14). Tous les auteurs de ce courant critique activiste refusent les valeurs de la psychologie dominante, ses fondements et ses afrmations. Ils critiquent la tendance de la psychologie individualiste expliquer les ingalits par les seules variables de personnalit auxquelles elle attribue des caractristiques hors tout contexte et histoire. Ils regrettent que cette psychologie naccorde pas sufsamment dintrt au contexte, la place du souci de lautre dans les besoins humains, limportance psychologique de lengagement dans la collaboration collective, etc. Ils soulignent que de telles thories individualistes servent principalement la reproduction dingalits en accord avec les positions des chercheurs reprsentant eux-mmes les groupes dominants socialement. Ils estiment que cette psychologie individualiste et dominante, loin dtre neutre, dfend le pouvoir en place et les ingalits et injustices sociales, en prnant un modle nolibral de lhomme, sous couvert de science psychologique. Cest dans ce cadre gnral que va se tenir la premire confrence de psychologie critique de la sant au Canada en 1999. Celle-ci a permis la rencontre de chercheurs de divers horizons13 et nationalits qui ont constitu le groupe fondateur de la Socit internationale de psychologie critique de la sant (International Society of Critical Health Psychology) deux ans plus tard (Walkerdine, 2002 ; Murray, 2004 ; Lyons et Chamberlain, 2006). 3.2. Les positions de la psychologie critique de la sant (critical health psychology) Le courant de Psychologie Critique de la Sant reprend les critiques mthodologiques de la psychologie qualitative de la sant (cf. 2.2.). ces questions de mthode, on peut ajouter trois axes de rexion propres la psychologie critique de la sant et relatifs la prise en compte de la rexivit et de la coconstruction constante dans lesquelles se forgent les vcus humains de la maladie. Premirement, ils interrogent la pertinence et ladquation du modle biopsychosocial pour rendre compte de la complexit et de la temporalit du vcu humain de la maladie. Comme nous lavons vu plus haut (cf. 1.1.), le modle biopsychosocial de Engel auquel se rfre la psychologie de la sant dominante est porteur des apories issues de la rencontre entre des postulats psychodynamiques imprcis et une reprise formelle dans un cadre comportemental et quantitatif. Aussi, nest-il pas tonnant que nous retrouvions encore, dans ce nouveau courant critique, les impenss de cette association. Nombre dauteurs de la Critical Health Psychologie refusent lusage du terme modle , pour qualier le modle biopsychosocial , qui consiste en fait en lafrmation de lexistence

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Un certain nombre dentre eux sont issus de la psychologie communautaire trs dveloppe dans les pays anglo-saxons.

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de facteurs de trois niveaux prendre en compte en psychologie de la sant, sans que lon sache comment ces facteurs sont lis, ni comment ils covarient, ni quel modle de ltre humain ils correspondent. Ils remarquent que son usage dans les recherches ne prsente aucune intgration. Non seulement ces travaux font appel des variables qui coexistent de manire fragmente, mais ils sont ancrs sur des thories amalgamant des construits hypothtiques multiples, relis de manire articielle aux variables biopsychosociales (Stam, 2000 ; Chamberlain, 2000 ; Lyons et Chamberlain, 2006 ; Murray, 2004 ; Crossley, 2000, 2001a, 2001b ; Cornish, 2006). De ce fait, le modle biopsychosocial comporte surtout une fonction rhtorique oue et le modle auquel se rfrent les psychologues du mainstream nest autre que le modle biomdical ; cette psychologie ne propose aucune dnition propre de la sant ou de la maladie (Stam, 2000 ; Hodgetts et Chamberlain, 2006). Il sagit dun abus de langage, dun artefact qui autorise surtout la construction discursive de la sant et de la maladie comme un ensemble de variables quon peut identier et dont un travail statistique permet dmettre des jugements simples et polariss. La sant devient une entit fonctionnelle statique et non pas une ngociation mouvante situe dans une histoire, un vcu et une culture. La subjectivit est rduite un simple troisime lment , qui reprsente laspect psycho du modle biopsychosocial . Cette rduction permet de ne pas le questionner et de le considrer comme sil tait de mme nature et niveau que les variables biotechnologiques et mdicales, ce qui autoriserait son usage statistique identique aux autres variables (Crossley, 2007 ; Prilleltensky et Prilleltensky, 2003). Deuximement, ces chercheur refusent lidologie a-contextualise et individualiste soutenue par le courant dominant de la psychologie de la sant. Ces chercheurs dnoncent les proccupations conomiques croissantes dans le domaine de la sant, auxquelles sont censes rpondre un certain nombre de recherches en psychologie sans aucune mise en perspective avec une analyse des demandes et de leur origine socioconomique. travers cette occultation des questions sociales, ces auteurs sinquitent de lalliance de plus en plus importante entre psychologie de la sant, via son modle biomdical de rducation, et restrictions budgtaires. Cette alliance se faisant sous couvert dencouragement de lindividualisme (prendre en charge sa sant) et dautoresponsabilisation face la maladie. Dans ce pacte, la psychologie de la sant reste-t-elle au service des sujets ? Ne vient-elle pas principalement soutenir des normes sociales et des idologies en place sans jamais en interroger le sens pour les individus, ni le cot psychique de cet individualisme ? Ce parti pris nest-il pas inhrent une psychologie de la sant qui refuse toute rexivit sur sa discipline et qui ninterroge jamais le cadre de sa production scientique, ses contextes culturels, sociaux, politiques et conomiques ? Guide par une vision solipsiste de lhomme, cette psychologie rencontre ainsi des idaux dune socit amricaine particulirement individualiste, renvoyant le sujet sa propre responsabilit, sa seule volont, comme sil tait tout-puissant face la sant et la maladie. Troisimement, un certain nombre dauteurs sintressent de plus en plus au rle et aux pratiques du psychologue et questionnent sa fonction et sa formation. Crossley (2007) sinquite de la manire dont le psychologue issu du courant dominant ignore lessentiel de la subjectivit du patient, de ses ambiguts et de son vcu quotidien. Elle se demande si la rduction de ces considrations subjectives aux seules donnes statistiques , outre quelle lestime peu valide, ne pourrait pas aussi interroger la posture thique du psychologue. Elle ajoute : Are health psychologists guilty of objectifying and depersonalising patients in the same way as medicine has been accused of? (Crossley, 2007).

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Avec dautres, elle se demande sil faut accepter denseigner uniquement le courant dominant aux psychologues, mais aussi aux mdecins ou aux professions mdicales, courant qui conduit la seule objectivation des sujets. Ne faudrait-il pas adapter la formation en psychologie pour quelle soit plus pluraliste et que ses diffrentes options puissent tre enseignes en lien avec la dontologie et lthique des psychologues ? Si tous les auteurs sont daccord sur ces axes de recherche qui les distinguent fortement du courant dominant, certains divergent quant au degr de radicalisation que doivent prendre les critiques. Si bien que depuis les annes 2001, se dessine un nouveau dbat au sein mme de la psychologie critique de la sant. 3.3. Actualit et discussions au sein de la psychologie critique de la sant Pour Murray et Poland (2006), ces discussions constantes dans la psychologie critique de la sant sont la consquence dune mutualisation des diverses critiques, indiquant que les dbats nont gure avanc dans la dnition dun programme alternatif celui du courant dominant. Ces dbats peuvent tre examins suivant trois groupes de travaux. Le premier groupe est constitu par des auteurs qui prnent une certaine modration et, ventuellement, la collaboration entre courants critiques et courant dominant. Ils prennent en compte lhistorique de la discipline et remarquent que les options prises lors de sa fondation ont t avantageuses pour le dveloppement et la reconnaissance de la profession. En effet, grce au courant dominant, la psychologie anglo-saxonne a pu pntrer de manire durable dans les hpitaux et lieux de soins, laide dun vocabulaire et des proccupations plus proches de la mdecine que ceux de la psychologie dynamique (Nicholson, 2001 ; Yardley, 1997). Le deuxime est reprsent par des chercheurs plus radicaux qui dfendent une psychologie engage . Ces derniers estiment que la critique doit reformuler totalement la psychologie de la sant pour la mettre au service des plus dmunis et quelle soit porteuse de justice pour tous. Elle doit favoriser et susciter lempowerment (le pouvoir dagir) de chaque groupe dfavoris14 . Cette psychologie de la sant, proche des tenants de la rechercheaction , doit sallier aux autres disciplines (conomie, droit, sociologie, etc.) pour changer la socit. Les psychologues de la sant ne doivent plus se considrer comme des chercheurs ou des praticiens mais comme des chercheursactivistes (scholaractivists) engags dans une action morale et politique (Murray et Poland, 2006). Enn, un troisime groupe de chercheurs estime quil ne faudrait pas que la psychologie critique de la sant ne soit que critique, faute de quoi elle ne passera pas la dcennie. Ces auteurs interrogent les idaux qui guident lactivisme et leurs liens avec la psychologie (Stam, 2006 ; Flick, 2006). En effet, cet intrt moral et social pour les plus dmunis correspond davantage des idaux fondamentaux thiques et politiques qu des options intrinsques la psychologie. Il serait ds lors prudent dexaminer quels effets produisent les notion dempowerment , de prise de dcision, de justice et dgalit dans les interventions en microcontexte et danalyser leurs possibles rsultats inattendus (McVittie, 2006 ; Cornish, 2006). Comme lindiquent ces dbats, la psychologie critique de la sant se cherche encore, entre trois orientations :

14 Empowerment theory connects individual well-being with the larger social and political environment and suggests that people need opportunities to become active in community decision making in order to improve their lives and their communities (Mark et Borg, 2002, 349).

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son intgration dans la psychologie de la sant avec une orientation qualitative ; la fondation dune nouvelle sous-discipline base sur une posture critique au sein de la psychologie ; enn, une mthode dintervention activiste sociopolitique. Ces diffrentes perspectives ntant pas exclusives, il est difcile den prvoir les issues. 4. Pour conclure provisoirement. The process of rethinking health psychology involves the injection of a much needed sense of caution, a heavy dose of modesty and a proper academic skepticism with regard to the limitations of our knowledge. In the light of more recent developments, it may be cautionary to add to this sentence a proper academic skepticism withregard to the limits of our knowledge and action (Crossley, 2007). Cet historique a permis de montrer combien la psychologie de la sant anglo-saxonne est traverse, depuis ses origines, par des dbats mthodologiques, pistmologiques, thoriques mais aussi thiques et dontologiques. La discipline est loin de prsenter laspect uni que lui donnent certains manuels qui entretiennent ainsi une vision strotype et une mconnaissance de la richesse du dbat dides aux tats-Unis et dans le monde anglo-saxon. En ltat de la recherche en psychologie de la sant, garder ces questionnements ouverts reste essentiel pour une volution des modles thoriques et des paradigmes de comprhension approchant au plus prs la complexit du fonctionnement humain en situation. En effet, seule une remise en tension permanente des thories existantes et une intgration des nouvelles connaissances est mme de favoriser cette volution. Bien que la sous-discipline soit encore en voie de construction, il nous semble intressant de tirer quelques enseignements de cet historique mouvement. Premirement, il est risqu de prtendre fonder une nouvelle sous-discipline en faisant table rase des prsupposs pistmologiques et des thories que lon soutient, au seul prot, pragmatique, douverture conomique pour une profession. Lhistoire de la psychologie de la sant met en vidence combien les questions conictuelles occultes aux origines (Engel versus Matarazzo) sont rcurrentes. Gommer les diffrences pistmologiques, emprunter des termes qui paraissent fdrateurs, sans en examiner les contenus et leur compatibilit, ne conduissent qu rejeter les dbats dans le futur. Ces derniers sen trouveront dautant plus opacis que leurs origines sont toujours complexes et incertaines. Il reste donc rexaminer ces diffrents et leurs implications et poursuivre la rexion disciplinaire sur lobjet de la psychologie de la sant, tout en gardant la modestie ncessaire par rapport aux limites des thories et des mthodes (quelles quelles soient). Deuximement, les oppositions de mthodes peuvent conduire des apories et des dbats striles. Les mthodes ne peuvent tre dtaches de leur objet de recherche. En elles-mmes, elles ne rsolvent aucune question : ni celles concernant lobjet de la psychologie, ni celles relatives aux modes danalyse des rsultats obtenus. En revanche, pour les pays ango-saxons, il apparat de plus en plus ncessaire que les psychologues soient forms aux deux types danalyses, quantitatives et qualitatives (peu diffuses en France)15 . Seule une telle formation serait le garant pour que les

15 Il faut ici souligner quil sagit dune formation une pluralit de mthodes et une rigueur tout aussi importante que la rigueur des mthodes quantitatives (Santiago-Delefosse et Rouan, 2001).

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futurs chercheurs puissent faire un choix clair dans leurs utilisations des mthodes, en fonction de lobjet de leur recherche qui peut varier dans le temps et avec leur exprience professionnelle. Troisimement, une partie du courant de psychologie critique de la sant promet un engagement sociopolitique visant lmancipation des groupes et des personnes. Cette conception soulve un certain nombre de questions pour la discipline psychologique. Il ne faudrait pas que, faute de diffrencier le citoyen engag et le chercheur, le travail sur des modles complexes disparaisse derrire lengagement politicosocial. Il nous parat quune rfrence certains auteurs de la psychologie pourrait tre un guide pour ce travail de rednition des objets et des mthodes qui nlude pas ltude de la complexit des liens entre psychique, historique et culturel. Les travaux de Wallon et de Vygotski, par exemple, nous montrent une voie possible. Leurs engagements sociopolitiques ont toujours t explicites. Leurs thories et leurs dnitions de la psychologie nignorent pas les diffrents niveaux de la structure de la vie humaine. Leur engagement dans une psychologie concrte nlude pas la critique mthodologique et thorique interne, tout en ne se confondant pas avec un activisme sociopolitique ou une volont mancipatoire pour les individus. Leurs thories, bien au contraire, prsentent une cohrence interne, une articulation entre les concepts et un modle du sujet toujours ancrs dans un contexte historicoculturel dynamique et quotidien o le poids des conditions de vie nest pas oubli. Sans mconnatre les apports dautres disciplines des sciences sociales et humaines et limpact social de nos thories et modles, Wallon comme Vygotski se fondent sur une dnition ambitieuse de la psychologie. Pour Vygotski, la psychologie doit refuser de choisir entre lhomme et lautomate (Vygotski, 1927) alors que, pour Wallon, la psychologie doit rendre compte de la pluralit des aspects humains, en renonc ant toute illusion duniformit universelle et en prenant en compte la variabilit des conditions dexistence. Elle doit expliquer aussi bien la continuit que la discontinuit des tats humains (Wallon, 1952). De telles dnitions permettent de penser des modles complexes qui rendent compte de la ralit des terrains, sans refuser une posture critique en psychologie. Elles ouvrent sur dautres perspectives pour la psychologie et les mthodes, tout en restant pleinement dans la discipline. Enn, les dbats en cours interrogent galement la formation, la posture et la place du psychologue de la sant dans la cit. Leur poursuite semble indispensable une discipline qui entend prendre au srieux ltude du sujet dans le contexte concret et complexe de maladie grave et/ou chronique. Ce positionnement ne saurait se faire sans une prise en compte de la dontologie et de lthique dans lenseignement de la psychologie et cela, quel que soit le domaine, recherche ou applications. Rfrences
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