Journal of Athletic Training 2009;44(2):160164 by the National Athletic Trainers Association, Inc www.nata.

org/jat

Un Mtodo Clnico para Identificar la Diskinesia Escapular, Parte 1: fiabilidad

Philip McClure, PhD, PT*; Angela R. Tate, PhD, PT*_; Stephen Kareha, DPT, PT, ATC, CSCS`; Dominic Irwin, DPT, PT; Erica Zlupko, DPT, PTI
*Arcadia University, Glenside, PA; 3H/S Therapy Associates Inc, Lower Gwynedd, PA; 4Go Sport Physical Therapy, Gettysburg, PA; 1MedCentral Health System, Shelby, OH; IPhysical Therapy@ACAC, Charlottesville, VA

Traduccin: Marilyn Ampuero Espinosa, Universidad Talca

Contexto: Las lesiones del hombro son comunes en atletas involucrados en deportes por sobre la cabeza, y la diskinesia escapular - se cree - es un factor causal en estas lesiones. Muchos autores afirman ese movimiento anormal de la escpula, llamado as diskinesia, est relacionado con lesin del hombro, pero evidenciada desde estudios medidos en tres dimensiones suponen que esta relacin es mixta. Mtodos clnicos fidedignos y vlidos para detectar la diskinesia escapular faltan. Objetivo: Determinar la fiabilidad interevaluador de una prueba nueva diseada para detectar movimiento anormal de la escpula. Diseo: El diseo de correlacin usando evaluaciones de mltiples pares de evaluadores. Escenario: facilitado por la universidad atltica de entrenamiento. Pacientes u Otros Participantes: Una prueba de 142 atletas (desde las Divisiones Societarias Atlticas Colegiales Nacionales I y III) participando en deportes que requieren uso intenso del brazo sobre la cabeza. Intervencin (s): Los participantes fueron videograbados desde el aspecto posterior mientras 5 repeticiones de flexin bilateral fuero realizadas con carga del hombro (1.4-kg [3 lb] o 2.3-kg [5 lb]) y abduccin en el plano frontal. Las videocintas de los

participantes escogidas al azar fueron subsiguientemente miradas e independientemente evaluadas para la presencia de diskinesia escapular por 6 evaluadores (3 pares), cada uno con 30 participantes diferentes que evaluaban al par. Los evaluadores estaban adiestrados para detectar diskinesia escapular usando un formato instructivo individual con definiciones operacionales estndar y ejemplos videograbados de movimiento normal y anormal. Medida principal (s) de Resultado: La diskinesia escapular fue definida como la presencia ya sea de deslizamiento sobre alas o disritmia. Los lados derechos e izquierdos fueron evaluados independientemente como diskinesias normales, sutiles, u obvias. Calculamos el porcentaje de concordancia y los coeficientes kappa ponderados (kw) para determinar fiabilidad. Resultados: El porcentaje de concordancia fue entre 75 % y 82 %, y kw se extendi desde 0.48 a 0.61. Conclusiones: El examen para diskinesia escapular demostr fiabilidad satisfactoria para el uso clnico en una muestra conocida de atletas areos en el incremento del riesgo de los sntomas de hombro. Palabras Claves: hombro, extremidad superior, cinemtica, evaluacin.

Puntos Claves Los entrenadores atlticos adiestrados y los terapeutas fsicos pueden reconocer y pueden distinguir entre patrones anormales y normales de movimiento en jvenes, adultos activos atlticos. Las pruebas de diskinesia escapular proveen un mtodo fidedigno para el examen clnico de atletas areos (overhead).

Las

alteraciones visibles de la posicin escapular y los patrones de movimiento han sido llamadas diskinesia escapular1 y se cree ocurren como resultado de los cambios en la activacin de los msculos estabilizadores de escpula2; Dao en el nervio torcico largo,

dorso escapular, o accesorios espinales; o posiblemente reduccin de longitud del pectoral menor.3 La diskinesia escapular ha sido asociada con lesin de hombro, y varios grupos han encontrado diferencias en la cinemtica escapular entre personas con inestabilidad, desgarros del manguito rotador,

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y sndrome de pellizcamiento cuando son comparados con hombros sanos, aunque la muy pequea.1,2,46 Visualmente, los hallazgos de diskinesia han sido reportados como deslizarse sobre alas o la asimetra. 1 Para desarrollar conclusiones definitivas acerca del papel de la cinemtica escapular en lesin del hombro e identificar un subconjunto potencial relacionado con los patrones de movimiento anormal de la escpula, mtodos clnicos para distinguir movimiento normal y anormal de la escpula son necesarios. Aunque evaluar la articulacin escpulotorcica es considerado un componente esencial de la evaluacin del hombro, la valoracin clnica del movimiento escapular ha probado desafiar por ambos: la cobertura de tejidos blandos extendidos cubriendo la escpula y los patrones de movimiento complejo en 3 dimensiones (3-D) que ocurren con el uso del hombro. La mecnica escapular anormal est presente entre algunas personas con pellizcamiento subacromial e inestabilidad del hombro, pero se carece de un mtodo validado, clnicamente factible para identificar disfuncin escapular. 1,
4,7

Las medidas clnicas de posicin escapular basadas en las diferencias de medidas lineales de lado a lado (de la columna vertebral al borde medial de la escpula) han carecido de fiabilidad, 8,9 y las medidas de asimetra lineal en atletas no pueden indicar disfuncin.10 Adicionalmente, medidas lineales tomadas con el brazo en posicin esttica fracasan para capturar los patrones de movimiento 3-D presentes durante el movimiento superior dinmico de la extremidad, como en los deportes por sobre la cabeza o actividad ocupacional. Warner et al 1 se encontr con que las anormalidades escapulares eran ms evidentes durante la valoracin dinmica que durante la esttica experimentando en participantes con 11 pellizcamiento e inestabilidad. Kibler sugiri que la diskinesia escapular suave es ms frecuentemente evidente durante la fase de descenso del movimiento del brazo, probablemente por el control neuromuscular alterado requerido durante la contraccin excntrica del msculo. La evaluacin visual le

magnitud de las diferencias entre individuos sintomticos y asintomticos es tpicamente ofrece una alternativa de medidas lineales para evaluar el movimiento escapular en 3-D en un mtodo clnico prctico que incorpora tareas superiores dinmicas de la extremidad que requieren ambas fases: elevacin (concntrico) y descenso (el excntrico). Kibler et al12 report la fiabilidad de un sistema de clasificacin para la disfuncin escapular basada visualmente, que define 3 tipos diferentes de anormalidades de movimiento: tipo I = prominencia del ngulo inferior, tipo II = prominencia del borde medial, y tipo III = elevacin excesiva del borde superior. El movimiento normal, simtrico de la escpula fue considerado tipo IV. Los voluntarios (n = 26) fueron videograbados desde atrs durante la elevacin del brazo en el plano frontal y escapular. Las videocintas fueron miradas y evaluadas por 2 mdicos y 2 terapeutas fsicos. Los coeficientes Kappa fueron 0.42 y 0.31 para la fiabilidad interevaluador entre los 2 terapeutas fsicos y los 2 mdicos, respectivamente, los cules estn ms bien bajos para soportar el uso de su sistema. Sin embargo, los autores sugirieron eso con refinamiento, el anlisis visual confiable de disfuncin escapular puede ser posible. Sin un mtodo clnicamente factible, fidedigno de determinar la presencia de diskinesia escapular, los clnicos no tienen la forma de identificar cules pacientes necesitan las intervenciones que apunten en el control escapular. De modo semejante, los investigadores tratando de entender la relacin entre diskinesia escapular y lesin del hombro se aprovecharan de un mtodo simple de identificar aquellos con diskinesia. El propsito de nuestro estudio fue determinar la fiabilidad interevaluador de una recin desarrollada prueba de diskinesia escapular (SDT) que es basada visualmente y usa tareas dinmicas con carga. MTODOS Usamos un diseo de medida nica por sesin con valoraciones mltiples del evaluador, ambas en el tiempo real y con segmentos videograbados mirados ms tarde.

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Un total de 142 atletas compitiendo en un deporte de la Asociacin Atltica Colegial Nacional que requiri actividad area repetitiva fueron reclutados para este estudio. Esta poblacin fue seleccionada por la alta incidencia de lesin del hombro reportada entre atletas participando de deportes requiriendo uso del brazo en lo alto.1316 Los deportes de los atletas incluyeron water polo (n = 89), natacin (n = 19), bisbol / softball (n = 28) y otros (eg, vleibol, tenis (n = 6). Treinta y un atletas fueron mujeres y 111 fueron varones, con 93 compitiendo en la Divisin nivel I y 49 hacia el nivel de divisin III. Los participantes del estudio estaban obligados a completar todos los movimientos experimentales para ser incluidos en el estudio. Los criterios de exclusin fueron una evaluacin actual de dolor en 7/10 o ms, en una clasificacin de escala numrica donde 0 no representa dolor y 10 representa el peor dolor posible; una historia de desgarro del manguito rotador o de labrum; dislocacin del hombro, fractura, o ciruga del hombro dentro del ao pasado; historia de lesin directa de contacto para el cuello o las extremidades superiores dentro de los pasados 30 das; alergia a adhesivos; o ndice de masa corporal 30.0. Antes de experimentar, todos los voluntarios firmaron un consentimiento informado aprovado por la Arcadia University y juntas retrospectivas institucionales Universitarias Temple, que tambin aprob el estudio. Instrumentacin Dos cmaras de vdeo (modelo 8 DCRTRV730; Sony Corp de Amrica, San Diego, CA) fueron usadas para video grabar a los participantes y volver a mirar los segmentos registrados. Los voluntarios estaban de 2 a 3 m de la cmara, dependiendo de su altura, y fue video grabado desde ambos puntos de vista superior y posterior. Un brazo de extensin estaba pegado al trpode para obtener la vista superior, y los puntos crecientes fueron marcados para mantener un esquema coherente a lo largo de todo el proceso de recoleccin de datos. Sin embargo, despus de mirar a varios participantes, fue juzgada la

vista superior e innecesaria y slo fue usada la vista posterior en la evaluacin final (Figura 1). Los investigadores ajustaron el lente de la cmara para que la vista posterior incluyese la cintura de cada voluntario, cabeza, y los codos a travs del rango completo de movimiento. Para la vista superior, la cmara estaba ajustada para incluir la porcin posterior de las nalgas al aspecto anterior del cuero cabelludo sin cualquier parte visible de la cara.

Fig. 1 posicin de los participantes y las cmaras de filmacin.

Procedimiento Experimental Los participantes masculinos recibieron instrucciones de quitarse sus camisas y mujeres recibieron instrucciones de traer puestas partes superiores de un traje de bao durante el estudio para lograr la observacin del trax posterior. Despus de completar las medidas demogrficas y el auto - informe, los voluntarios experimentaron un examen mdico por un entrenador atltico certificado, pruebas especiales inclusivas, rango de movimiento, y las medidas isomtricas de fuerza. Adems de estas pruebas, cada participante realiz 5 repeticiones de flexin bilateral del hombro, activa, y abduccin bilateral resistida (en el plano frontal) del hombro, mientras fueron videograbadas de los puntos de vista posteriores y superiores. Estas 2 pruebas ponderadas de elevacin constituyeron las tareas para el SDT.

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Despus de que el evaluador demostr los movimientos, los voluntarios estaban adiestrados y brevemente practicaron cada movimiento. La experimentacin comenz con brazos al lado del cuerpo, codos extendidos, y los hombros en rotacin neutra; 2 evaluadores observaron desde atrs, 2 a 3 m fuera. Los participantes recibieron instrucciones de elevar simultneamente sus brazos en lo alto tan lejos como sea posible en 3 segundos usando la posicin con los pulgares arriba y luego mover hacia abajo en 3 segundos. Las pruebas fueron realizadas con voluntarios tomando pesas segn el peso del cuerpo, 1.4 kg (3 lb) para aqullos pesos menores de 68.1 kg (150 lb) y

2.3 kg (5 lb) para aquellos pesos de 68.1 kg o ms. Estos pesos fueron escogidos basados en datos pilotos indicando aquellos atletas, incluyendo aquellos con sntomas suaves a moderados, que pueden de manera repetitiva levantar estas cantidades a travs de su rango disponible completo de movimiento. Los movimientos experimentales se basaron en las conclusiones de un estudio piloto17 y Johnson18 que demostr que los movimientos activos con resistencia ms a menudo dan como resultado movimiento anormal de la escpula, que las pruebas estticas en aquellos con lesin del hombro.

Tabla 1. Prueba de diskinesia escapular: definicin operacional y evaluacin escapular

Ritmo escapulohumeral normal: La escpula se mantiene estable con un movimiento mnimo durante los primeros 30 a 60 de la elevacin humero torcica, a continuacin, sin problemas y continuamente rota hacia arriba durante la elevacin y la rotacin suave contina cuando baja durante la reduccin del hmero. No hay evidencia de aleteo presente. Dikinesia Escapular: Una o ambas de las siguientes alteraciones del movimiento pueden estar presentes. Disritmia: La escpula muestra prematura o excesiva elevacin o protraccin, o movimiento bacilante durante la elevacin del brazo o el descenso, o la rpida rotacin hacia abajo durante el descenso del brazo. Deslizamiento sobre alas: el borde medial y / o el ngulo inferior de la escpula posteriormente son desplazados fuera de la parte posterior del trax. Escala de evaluacin: Cada movimiento de prueba (flexin - abduccin) fue calificado como: a) Movimiento normal: no hay evidencia de anormalidad b) Anormalidad sutile: evidencia leve o cuestionable de la anormalidad, no est constantemente presente. c) Anormalidad obvia: sorprendente, anomala claramente aparente, que se manifiesta en al menos 3 / 5 ensayos (arritmias o aleteo de 1 en [2,54 cm] o desplazamiento mayor de la escpula desde el trax) Calificacin final es basada en la combinacin de los movimientos de prueba de flexin y abduccin. Normal: Ambos movimientos de prueba son clasificados como normales o 1 movimiento es considerado como normal y la otra con pequea anormalidad. Anormalidad sutil: Tanto la flexin y abduccin es clasificada al tener anomalas sutiles. Anormalidad obvia: Cualquiera flexin o abduccin es clasificada como anomala evidente.

Todo lo que los examinadores que experimentaron estandarizaron el entrenamiento por una presentacin instructiva nica, incluyendo definiciones operacionales, fotos, y ejemplos de vdeo implantados (http://www.arcadia.edu/academic/default.as px?Id515080). Las definiciones operacionales escritas y la clasificacin por escalas destinada para el entrenamiento es demostrado en la tabla 1, y la descripcin de los voluntarios son mostrados en la Figura 2. Para realzar la generalidad de nuestras conclusiones,

deliberadamente no permitimos al individuo entrenarse. Las evaluaciones visuales fueron determinadas en el tiempo de experimentacin y tambin en un posterior tiempo mirando las video grabaciones. Pues en la evaluacin en vivo, 2 de los 5 investigadores (un entrenador atltico certificado y un terapeuta fsico autorizado o un estudiante de fisioterapia) observaron e independientemente evaluaron a los atletas en el tiempo del experimento, pero ellos a menudo se pusieron conscientes de los juicios de los otros evaluadores. Por consiguiente, fue posible que los investigadores

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aprendan las tendencias de otros evaluadores durante el estudio. Posteriormente, 6 evaluadores que no fueron investigadores (3 pares separados consistente en 2 entrenadores atlticos certificados con 12 aos de experiencia y 4 terapeutas fsicos 7-20 aos de experiencia) miraron independientemente a los atletas videograbados seleccionados al azar; ( n = 90; ie, 30 participantes diferentes para cada par) en una pantalla grande. Los evaluadores se les permiti mirar un movimiento experimental en un segundo de tiempo, en caso de simular una situacin clnica en la cual un terapeuta le podra preguntar a un paciente que repita un movimiento. Cada evaluador entonces independientemente evalu los movimientos experimentales para cada hombro como; movimiento normal, diskinesia sutil, o diskinesia obvia. Ningn debate estaba permitido hasta que todos los videos fueron evaluados. Anlisis de Datos

derecho e izquierdo se calcularon separadamente. Los datos guardaron relacin con pruebas especiales, rango de movimiento, y la fuerza no fue considerada en el anlisis de este estudio. RESULTADOS El porcentaje de acuerdo y los coeficientes k para el SDT para ambos evaluaciones en vivo y las evaluaciones videograbadas son demostrados en la tabla 2, junto con el mximo valor posible k para los datos dados. Los mximos valores k fueron reportados desde que miden la fuerza de acuerdo al conservar las proporciones de evaluaciones positivas demostraron por cada clnico 19 y, por consiguiente, pueden proveer un valor de referencia ms significativo. El acuerdo o concordancia, entre las evaluaciones en vivo por los investigadores fue ligeramente superior entre los evaluadores mirando a los atletas videograbados. DISCUSION

La fiabilidad interevaluador para el SDT estaba descrita usando porcentaje de concordancia y el ponderado k (ponderado lineal) basada en 3 evaluaciones posibles desde las pruebas de movimiento de flexin y abduccin: normal, sutil, u obvia. Las evaluaciones de los movimientos de flexin y abduccin fueron combinados tal que si ambos movimientos fueron evaluados como normal o 1 fue calificado como normal y el otro, con diskinesia sutil, la evaluacin final fue normal; Si ambos fueron calificados como diskinesias sutiles, la evaluacin final fue diskinesia sutil; y si cualquier movimiento de prueba fue evaluado como diskinesia obvia, la evaluacin fue diskinesia obvia. El porcentaje de acuerdo y el ponderado k fueron calculados entre los evaluadores en directo para todos los 142 participantes y para los 3 pares de evaluadores que miraban cada uno las videocintas de 30 participantes. Adicionalmente, porque la estadstica k puede ser artificialmente baja con variacin inadecuada en los datos, la mxima k posible fue calculada como lo sugerido por Sim y Wright.19 Para evitar violar la suposicin de independencia, fiabilidades para el lugar

Encontramos fiabilidad moderada del interevaluador (promedio kw = 0.57 para evaluadores en directo y 0.54 para aquellos mirando videocinta) en clasificar movimiento escapular como normal, diskinesia sutil, o diskinesia obvia.20 Estos resultados son mejores que aquellos reportados por Kibler et al, 12 que tambin usaron un sistema basado visualmente y reportaron coeficientes k de 0.42 y 0.32 para la fiabilidad interevaluador entre mdicos y terapeutas fsicos. Nuestro sistema no trat de distinguir entre subtipos de diskinesias, como creemos que los subtipos definidos por Kibler et al no son categoras

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Fig. 2 Los participantes realizan la flexin con mancuernas. A, el patrn de movimiento escapular fue calificado como normal. B, El patrn de movimiento escapular que fue calificado como dikinesia evidente en la dikinesia izquierda y sutil a la derecha .

mutuamente exclusivas y a menudo ocurren simultneamente. Kibler et al12 requiri una eleccin forzada sola entre 4 categoras, incluyendo 3 subtipos de diskinesias: tipo I =

prominencia del ngulo inferior, tipo II = prominencia del borde medial, tipo III = elevacin excesiva del borde superior, y tipo IV = movimiento escapular simtrico (normalidad). Su mtodo pareci enfocar la atencin en detectar patrones asimtricos de movimiento, aunque sus descripciones de diskinesias no parecieron exigir asimetra y pudieron haber conducido a la confusin del evaluador. En nuestro estudio, los evaluadores recibieron rdenes para evaluar cada escpula independientemente del otro lado. En un estudio de 71 atletas colegiales que participaban en deportes de 1 brazo dominante, Koslow et al10 se encontraron con que 52 exhibieron una diferencia de al menos 1.5 cm en 1 o ms de las 3 posiciones evaluadas para la prueba de deslizamiento escapular. Concluyeron que las medidas de asimetra en atletas no indican disfuncin. Nuestros evaluadores fueron instruidos de no enfocar la atencin en comparaciones lado a lado, pero ms bien en la posicin escapular absoluta y el movimiento relativo al trax. Identificaron a los participantes con ambas anormalidades unilaterales y bilaterales, primordialmente deslizndose sobre alas. De los 142 voluntarios evaluados, 52 tuvieron diskinesia obvia a la izquierda, 37 tuvieron diskinesia obvia a la derecha, y 32 tuvieron diskinesias obvias bilateralmente. Esto provee la evidencia que la evaluacin de diskinesia de hombro no debera basarse en la medicin de asimetra, tan sugerida por otros.11, 12 Tambin creemos en ese entrenamiento estndar usando ejemplos videograbados del movimiento normal y anormal, fue una caracterstica importante de este estudio y mejor la fiabilidad. Usando solo descripciones escritas para definir una anormalidad dinmica de movimiento son intrnsecamente limitantes; Por consiguiente, usamos ejemplos videograbados para ayudar ms all a definir el movimiento normal y anormal. Determinamos una evaluacin nica basada en la observacin de las tareas de flexin y de abduccin y la observacin permitida de ya sea disritmia o deslizamiento para identificar diskinesia. Creemos que este acercamiento simplificado es apropiado porque la decisin primaria de tratamiento es

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simplemente de todos modos encargarse de la diskinesia escapular en un programa de tratamiento con ejercicios escapulares y otras estrategias como un taping o refuerzo. Nuestro acercamiento actual para tratar con diskinesia escapular no vara basado en el tipo especfico de disfuncin (disritmia o deslizamiento) o prueba de movimiento afectado (flexin o abduccin). Nuestro mtodo tambin incluy tareas con carga, lo cual ha sido mostrado para alterar la cinemtica escapular.1,5,2123 La fatiga muscular puede afectar directamente el ritmo escapulo humeral, dando como resultado rotacin aumentada compensatoria o destabilizacin de la escpula, 23 que sugiere la necesidad de evaluar en condiciones cuando resistencia para el brazo es aplicada. Aunque la evaluaciones preliminares con este sistema de clasificacin involucr movimientos activos y resistidos, 17 retuvimos slo las pruebas cargadas, como aquellas que ms frecuentemente provocaron movimiento anormal y pens mejor reproducen diariamente actividades de trabajadores, trabajadoras domsticas, y atletas. Mejor dicho, la flexin cargada fue el movimiento que en la mayora comnmente result en

diskinesia. Al menos 1 evaluador coment diskinesia obvia en 45 hombros izquierdos y 46 hombros derechos de 142 participantes (284 hombros) evaluados visualmente en el tiempo de experimenacin durante la flexin cargada. Pues la abduccin cargada, al menos 1 evaluador observ diskinesia obvia en 29 hombros izquierdos y 25 hombros derechos. CONCLUSIONES Ocupadas colectivamente, nuestras conclusiones sugieren que los patrones de movimiento anormal de la escapula en jvenes, adultos activos atlticamente, pueden estar visualmente reconocidos y distinguidos de patrones normales con fiabilidad satisfactoria por entrenadores atlticos adiestrados y terapeutas fsicos usando el SDT. La prueba representa un mtodo fidedigno y factible para examen clnico de atletas areos (sobre la cabeza), y la fiabilidad fue mejor que para un sistema de clasificacin visual descrito anteriormente.12 Aunque creamos este sistema ms probablemente tambin resultara ser confiable en un trasfondo clnico con cuidado mdico que busca pacientes, el SDT debera ser estudiado con esta poblacin en el futuro.

Tabla 2. Fiabilidad interevaluador de la prueba de diskinesia escapular.

AGRADECIMIENTOS Este estudio fue financiado por una concesin de la Sociedad Nacional de Entrenadores Atlticos y de Fundacin de Educacin. Tambin agradecemos a Ann Barr, PT, PhD, y Mary Barbe, PhD, por su compenetracin til en el diseo del estudio y la Universidad de water polo de Villanova, entrenador Dan Sharadin, por la asistencia con el reclutamiento.

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Philip McClure, PhD, PT, and Angela R. Tate, PhD, PT, contributed to conception and design; acquisition and analysis and interpretation of the data; and drafting, critical revision, and final approval of the article.

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Stephen Kareha, DPT, PT, ATC, CSCS; Dominic Irwin, DPT, PT; and Erica Zlupko, DPT, PT, contributed to acquisition and analysis and interpretation of the data and critical revision and final approval of the article. Address correspondence to Philip McClure, PhD, PT, Arcadia University, Department of Physical Therapy, 450 South Easton Road, Glenside, PA 19038. Address e-mail to mcclure@arcadia.edu

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