STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT JIWA

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK 2009

DAFTAR ISI Kata Pengantar............................................................................................................................ SK Menteri Kesehatan RI........................................................................................................... Daftar Isi..................................................................................................................................... I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. Administrasi dan Manajemen ........................................................................................ Pelayanan Medis ............................................................................................................ Pelayanan Gawat Darurat Psikiatrik............................................................................... Pelayanan Elektromedik ............................................................................................... Pelayanan Psikiatri Intensif .......................................................................................... Pelayanan Keperawatan................................................................................................ Pelayanan Psikologi........................................................................................................ Pelayanan Rehabilitasi Psikososial............................................................................... Pelayanan Farmasi.......................................................................................................... Pelayanan Laboratorium ................................................................................................ Pelayanan Gizi .............................................................................................................. Rekam Medis dan Manajemen Informasi Kesehatan .................................................... Pelayanan Kesehatan Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana ...................................... Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Jiwa .................................................................. Pemeliharaan Sarana....................................................................................................... Pelayanan Lain.............................................................................................................. Perpustakaan...................................................................................................................

I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN Standar I. Falsafah dan Tujuan Pimpinan bertanggung jawab bahwa hak pasien dilindungi dan kebutuhannya dipenuhi. Kriteria: 1.1 Rumah Sakit Jiwa mempunyai visi, misi, nilai dan tujuan. 1.2 Rumah Sakit Jiwa mempunyai informasi tertulis bagi masyarakat tentang keadaan umum Rumah Sakit Jiwa, jenis pelayanan yang tersedia, biaya (tarif) pelayanan, hak serta kewajiban pasien. 1.3 Rumah Sakit Jiwa mempunyai ketentuan tertulis yang mengatur tentang identifikasi pasien. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Adanya ketetapan dan peraturan perundang-undangan sebagai dasar hukum untuk mencapai visi, misi dan tujuan. Kriteria: 2.1 Rumah Sakit Jiwa mempunyai struktur organisasi dan tata kerja (SOTK) sesuai dengan peraturan yang berlaku. 2.2 Semua peraturan, kebijakan dan ketetapan sudah diketahui dan dilaksanakan oleh semua unsur di Rumah Sakit Jiwa. 2.3 Ada upaya pengendalian efisiensi terhadap penggunaan sumber daya yang ada di Rumah Sakit Jiwa 2.4 Perjanjian kerja tertulis antara pimpinan Rumah Sakit Jiwa dan pihak ketiga sesuai dengan peraturan yang berlaku. Standar 3. Staf dan Pimpinan Adanya pelimpahan kewenangan dari pemilik Rumah Sakit Jiwa kepada pimpinan untuk mengelola Rumah Sakit Jiwa dengan baik. Kriteria: 3.1 Pimpinan Rumah Sakit Jiwa membuat peraturan/ketetapan tertulis yang mengatur pelimpahan kewenangan dalam pengelolaan sumber daya di Rumah Sakit Jiwa. 3.2 Pimpinan Rumah Sakit Jiwa membuat kebijakan tentang pelayanan medis yang dibuat secara tertulis dilaksanakan secara benar diinformasikan secara luas kepada semua staf medis yang terkait serta dilakukan peninjauan/ penyempurnaan secara berkala. 3.3 Pimpinan Rumah Sakit Jiwa mempunyai dokumen/file kepegawaian lengkap. 3.4 Pimpinan Rumah Sakit Jiwa membuat ketetapan tertulis yang mengatur tentang pembinaan pegawai 3.5 Pimpinan Rumah Sakit Jiwa men etapkan hospital by law dan medical staff by law 3.6. Rumah Sakit Jiwa mempunyai jadwal tetap untuk menyelenggarakan pertemuan berkala pada tingkat pimpinan, dewan pengawas, tingkat manajemen menengah, tingkat

Komite, staf medis fungsional (SMF), instalasi instalasi, satuan pengawas internal (SPI) dan pada tingkat pelaksana. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Pemilik, pimpinan dan manajemen bertanggung jawab mengenai sarana dan peralatan sehingga dapat mencapai tujuan Rumah Sakit Jiwa sesuai dengan falsafah dan tujuan. Kriteria: 4.1 Pemilik/pimpinan Rumah Sakit Jiwa menetapkan master plan Rumah Sakit Jiwa, sebagai acuan untuk mengembangkan Rumah Sakit Jiwa yang berlaku untuk paling sedikit lima tahun. 4.2 Ada program/rencana kerja memuat kegiatan pemeliharaan dan perbaikan sarana, prasarana dan peralatan Rumah Sakit Jiwa. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Adanya kebijakan dan prosedur tertulis untuk membina dan meningkatkan kemampuan manajemen Rumah Sakit Jiwa termasuk melindungi dan memenuhi kebutuhan pasien (patient safety). Kriteria: 5.1 Kebijakan dan prosedur piagam kerjasama terlulis antara pimpinan Rumah Sakit Jiwa dengan institusi pendidikan atau institusi lain yang berkaitan dengan penggunaan sumber daya dan fasilitas Rumah Sakit Jiwa sebagai lahan pendidikan atau pelayanan, termasuk penelitian. 5.2 Kebijakan dan prosedur komunikasi formal antara pimpinan Rumah Sakit Jiwa dengan komite medik. 5.3 Kebijakan dan prosedur tertulis tentang penyelesaian masalah etik. 5.4 Kebijakan dan prosedur tertulis tentang pelayanan psikososial dan spiritual (kerohanian) pasien di Rumah Sakit Jiwa 5.5 Kebijakan tertulis tentang Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) dan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Pimpinan bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan pelayanan sesuai kebutuhan Kriteria: 6.1 Ada program pendidikan berkelanjutan, orientasi dan pelatihan bagi staf. 6.2 Rumah Sakit Jiwa mempunyai unit kerja yang diberikan tugas, fungsi dan tanggung jawab mengelola program pendidikan/pelatihan dan penelitian bagi semua pegawai Rumah Sakit Jiwa. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pimpinan menyusun dan menetapkan program pengendalian mutu yang efektif di Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 7.1 Adanya kebijakan tertulis pengendalian/peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Jiwa

7.2 7.3 7.3 7.4 7.5

Pimpinan menghadiri pertemuan secara teratur dalam bidang manajemen dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Jiwa Adanya program khusus pengendalian mutu yang direncanakan dan dilaksanakan. Ada sumber daya yang mendukung pengendalian mutu (tim kendali mutu). Adanya program evaluasi secara tertulis terhadap kepuasan pelanggan Adanya dokumentasi dan pelaporan program pengendalian mutu.

II. PELAYANAN MEDIS Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelayanan medis harus disediakan dan diberikan kepada pasien sesuai dengan ilmu pengetahuan kedokteran jiwa mutakhir yang dimiliki, serta memanfaatkan kemampuan dan fasilitas Rumah Sakit Jiwa secara optimal. Setiap jenis pelayanan medis harus sesuai dengan masing-masing standar pelayanan medis profesi. Tujuan pelayanan medis ialah mengupayakan upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif secara optimal melalui pendekatan bio-psiko-sosial. Kriteria: 1.1 Setiap pelayanan medis diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis profesi. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Direktur utama dan Direktur lain berfungsi sebagai administrator. Fungsi administrator diantaranya: a. Membuat kebijakan dan melaksanakannya. b. Mengintegrasikan, merencanakan dan mengkoordinasikan pelayanan. c. Melaksanakan pengembangan staf , pendidikan, / pelatihan dan penelitian. d. Melakukan pengawasan Standar pelayanan termasuk mediko-legal. Kriteria: 2.1 Ada unit kerja yang dipimpin oleh kepala instalasi atau kepala unit pelayanan yang berfungsi sebagai: a. Pengatur administrasi b. Pengatur kegiatan profesi c. Koordinator pengembangan staf 2.2 Ada komite medik yang mengadakan pertemuan berkala, memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit jiwa. 2.3 Ada SMF yang dipimpin oleh kepala SMF yang berfungsi sebagai: a. Pengatur kegiatan profesi b. Koordinator pengembangan staf c. Pengawas kualitas pelayanan agar sesuai dengan standar profesi. Standar 3. Staf dan Pimpinan Penetapan staf dan hak/kewajibannya ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 3.1 Ada pengorganisasian dari semua staf medis ke dalam unit fungsional sesuai tugas dan fungsi Rumah Sakit Jiwa disertai dengan uraian tugas secara tertulis dari staf medik. 3.2 Ada ketetapan tertulis tentang seleksi dan penempatan semua staf medik ke dalam unit fungsional. 3.3 Ada mekanisme/proses pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit fungsional yang membawahi staf medik sesuai tugas dan fungsinya. 3.4 Staf medik berperan aktif dalam membuat pedoman terapi dan formularium, standar prosedur operasional (SPO), clinical pathway, dan lain-lain.

Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas yang cukup harus tersedia bagi staf medik sehingga dapat tercapai tujuan dan fungsi pelayanan yang optimal. Kriteria: 4.1 Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi multi media bagi staf medik untuk memperlancar pelaksanaan tugas-tugas anggota staf medik. 4.2 Tersedia tenaga administrasi yang membantu komite medik dan staf medik untuk memperlancar tugas sehari-hari. Standar 5 Kebijakan dan Prosedur Staf medik berperan serta dalam pengembangan kebijakan, langkah-langkah dasar, keputusan, dan peraturan, serta pelaksanaan pelayanan medis yang sesuai dengan standar pelayanan medis profesi, dalam hal: 5.1 Ada kebijakan/ketentuan/pedoman dan prosedur tertulis yang harus menjadi acuan pokok bagi semua staf medik dalam melaksanakan tugas sehari-hari. 5.2 Ada kebijakan bahwa staf medik membantu Direktur Rumah Sakit Jiwa merencanakan persediaan fasilitas dan peralatan pelayanan medik. 5.3 Ada mekanisme untuk menangani masalah etik kedokteran. 5.4 Ada kebijakan dan mekanisme untuk mengawasi/memonitor dan mengevaluasi penerapan dari standar pelayanan medis/standar profesi di Rumah Sakit Jiwa. 5.5 Direktur melibatkan kepala unit kerja dan kepala SMF dalam persiapan dan manajemen anggaran. ' 5.6 Dokter program pendidikan spesialis kedokteran jiwa dalam memberikan pelayanan medik bertanggung jawab kepada kepala SMF Psikiatri Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Pimpinan Rumah Sakit Jiwa dan staf medik selalu menunjukkan komitmen dalam mendorong pengembangan profesional berkelanjutan.dan penelitian dibidang kesehatan jiwa Kriteria: 6.1 Ada analisis kebutuhan jenis peralatan medik psikiatrik dalam rangka pengembangan pelayanan medik Rumah Sakit Jiwa yang dibuat secara periodik. 6.2 Ada program pendidikan pelatihan spesialistik dan pengembangan profesional berkelanjutan serta penelitian sesuai dengan kebutuhan pelayanan medik Rumah Sakit Jiwa. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pimpinan Rumah Sakit Jiwa harus melaksanakan evaluasi pelayanan dan pengendalian mutu. Kriteria: 7.1 Ada program/kegiatan peningkatan dan pengendalian mutu pelayanan medik yang ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit Jiwa. 7.2 Ada pertemuan berkala secara formal antara pimpinan Rumah Sakit Jiwa dan komite medik untuk membahas, merencanakan dan mengevaluasi pelayanan medik serta upaya peningkatan dan pengendalian mutu pelayanan medik. 7.3 Ada laporan data/statistik pelayanan medik Rumah Sakit Jiwa.

III. PELAYANAN GAWAT DARURAT PSIKIATRIK

Standar 1. Falsafah dan Tujuan Instalasi/ unit gawal darurat psikiatri dapat memberikan pelayanan kegawatdaruran psikiatri kepada masyarakat sesuai dengan standar. Kriteria: 1.1 Rumah Sakit Jiwa menyelenggarakan pelayanan kegawatdaruratan psikiatrik secara terus menerus selama 24 jam, 7 hari dalam seminggu. 1.2 Ada instalasi/unit Gawat Darurat yang tidak terpisah secara fungsional dari unit pelayanan lainnya di Rumah Sakit Jiwa. 1.3 Ada kebijakan/peraturan/prosedur tertulis tentang pasien yang tidak tergolong akut gawat akan tetapi datang untuk berobat di Instalasi/Unit Gawat Darurat Psikiatri. 1.4 Adanya evaluasi tentang fungsi instalasi/Unit Gawat Darurat Psikiatri disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat. 1.5 Adanya pendidikan dan penelitian yang berhubungan dengan fungsi instalasi/unit gawat darurat psikiatrik. Standar 2 Administrasi dan Pengelolaan Instalasi/Unit Gawat Darurat Psikiatri harus dikelola dan diintegrasikan dengan instalasi/unit lainnya di Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 2.1 Ada psikiater atau dokter terlatih dan bersertifikat yang masih berlaku sebagai kepala instalasi/Unit Gawat Darurat Psikiatri yang bertanggung jawab atas pelayanan di Instalasi/Unit Gawat Darurat Psikiatri. 2.2 Ada perawat terlatih dan bersertifikat yang masih berlaku sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan. 2.3 Ada program penanggulangan korban masal. bencana (disaster plan) terhadap kejadian di dalam Rumah Sakit Jiwa 2.4 Ada ketentuan tertulis tentang manajemen informasi medik (prosedur) rekam medik. 2.5. Ada ketentuan tertulis tentang indikasi pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit lain serta. ketentuan tertulis tentang pendamping pasien yang dirujuk 2.6. Pasien dengan kegawatdaruratan yang membahayakan diri sendiri atau orang lain harus selalu diobservasi dan dipantau ketat oleh tenaga terampil. 2.7 Tenaga cadangan harus diatur dan disesuaikan dengan kebutuhan. 2.8. Ada jadwal jaga harian bagi konsulen, dokter dan perawat serta petugas non medis yang bertugas di instalasi / unit gawat darurat psikiatri. 2.9. Ada ketentuan tentang pengadaan peralatan obat-obat kegawatandaruratan psikiatri sesuai dengan standar prosedur operasional kegawatdaruratan psikiatri yang berlaku. 2.10 Pasien yang dipulangkan harus mendapat petunjuk dan penjelasan yang lengkap mengenai penyakit dan penatalaksanaan selanjutnya. 2.11 Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan. Pengertian: Sistem yang optimum adalah bila rekam medik instalasi / unit gawat darurat menyatu dengan rekam medik Rumah Sakit Jiwa. Rekam medik harus dapat melayani selama 24 jam. Bila hal ini tidak dapat diselenggarakan setiap pasien harus dibuatkan rekam medik sendiri. Rekam medik untuk pasien minimal harus mencantumkan:

a. Tanggal dan waktu datang b. Catalan penemuan klinik, laboratorium, dan radiologik, c. Pengobatan dan tindakan yang jelas dan tepat serta waktu keluar dari unit gawat darurat. d. Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani. 2.12 Ada bagan/struktur organisasi tertulis disertai uraian tugas semua petugas lengkap dan sudah dilaksanakan dengan baik. Standar 3 Staf dan Pimpinan Instalasi// unit gawat darurat harus dipimpin oleh psikiater atau dokter terlatih dan bersertifikat yang masih berlaku, dibantu oleh tenaga perawatan dan tenaga lainnya yang telah mendapat pelatihan penatalaksanaan kegawatdaruratan psikiati Kriteria: 3.1 Jumlah. jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia di instalasi/unit gawat darurat psikiatri harus sesuai dengan kebutuhan pelayanan. 3.2 Instalasi / Unit Gawat Darurat psikiatri harus mempunyai bagan organisasi (organogram) yang dapat menunjukkan hubungan antara staf medik, perawat, dan penunjang medis serta garis otoritas. dan tanggung jawab. 3.3 Instalasi/unit Gawat Darurat psikiatri harus ada bukti tertulis tentang pertemuan staf yang dilakukan secara tetap dan teratur membahas masalah pelayanan kegawatdaruratan psikiatri dan langkah pemecahannya. 3.4 Rincian tugas tertulis sejak penugasan harus selalu ada bagi tiap petugas. 3.5 Pada saat mulai diterima sebagai tenaga kerja harus diberikan orientasi dan pengenalan lapangan. 3.6 Harus ada program penilaian untuk kerja sebagai umpan balik untuk seluruh staf 3.7 Harus ada daftar nama petugas. alamat dan nomor telephone. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas yang disediakan di instalasi/unit gawat darurat psikiatrik harus menjamin efektifitas dan efisiensi bagi pelayanan kegawatdaruratan dalam waktu 24 jam, 7 hari seminggu secara terus menerus. Kriteria: 4.1 Di instalasi gawat darurat harus ada petunjuk dan informasi yang jelas bagi masyarakat sehingga menjamin adanya kemudahan, kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. a. Letak unit/instalasi harus diberi petunjuk jelas sehingga dapat dilihat dari jalan di dalam maupun di luar Rumah Sakit Jiwa. b. Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi instalasi/ UGD di Rumah Sakit Jiwa. dan kemudahan transportasi pasien dari dan ke UGD dari arah dalam Rumah Sakit Jiwa. c. Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi penyakitnya. d. Besarnya Rumah Sakit Jiwa menentukan perlu tidaknya: 1) Ruang kantor untuk kepala. staf. dan lain-lain. 2) Ruang pembersihan dan ruang pembuangan 3) Ruang rapat dan ruang istirahat 4) Kamar mandi e. Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat darurat dengan:

1) unit lain di dalam dan luar Rumah Sakit Jiwa 2) RS dan sarana kesehatan lainnya 3) Pelayanan ambulan 4) Unit pemadam kebakaran 5) Konsulen 4.2 Tersedia alat dan obat untuk kegawatdaruratan psikiatri sesuai dengan standar prosedur operasional instalasi / unit gawat darurat psikiatri yang berlaku. Standar 5 Kebijakan dan Prosedur Harus ada kebijakan dan standar prosedur operasional tertulis di instalasi / unit gawat darurat yang selalu ditinjau dan disempurnakan dan ditempatkan pada lokasi yang mudah dilihat oleh seluruh petugas. Kriteria: 5.1 Ada petunjuk tertulis/standar prosedur operasional (SPO) untuk menangani: kasus gaduh gelisah kasus agresifitas dan tindak kekerasan kasus percobaan bunuh diri (tentamen suicide) kasus delirium kasus kegawatdaruratan akibat gangguan penggunaan zat kasus sindrom neuroleptik maligna kasus korban kekerasan seksual kasus penganiayaan anak kasus kegawatdaruratan di ruang rawat inap. 5.2 Ada prosedur medis tertulis yang antara lain berisi: - tanggungjawab dokter - batasan tindakan medik - protokol medis untuk kasus-kasus tertentu yang membahayakan diri sendiri atu orang lain 5.3 Ada standar prosedur operasional mengenai penggunaan obat untuk kegawatdaruratan psikiatri. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Instalasi/Unit Gawat Darurat psikiatri dapat dimanfaatkan untuk pendidikan dan pelatihan (in-house training) dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional development) Kriteria: 6.1 Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di instalasi / unit gawat darurat psikiatri. 6.2 Ada program tertulis tiap tahun tentang peningkatan keterampilan bagi tenaga di Instalasi/Unit Gawat Darurat psikiatri. 6.3 Ada latihan dan simulasi secara teratur bagi petugas Instalasi/Unit GawatDarurat dalam keadaan menghadapi berbagai bencana (disaster) 6.4 Ada program tertulis setiap tahun bagi peningkatan ketrampilan dalam bidang kegawatdarauratan psikiatri untuk pegawat Rumah Sakit Jiwa. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Ada upaya secara terus menerus menilai kemampuan dan hasil pelayanan instalasi/unit gawat darurat psikiatri.

Kriteria: 7.1 Ada data dan informasi mengenai: - jumlah kunjungan - kecepatan pelayanan (response time) - Kepuasan pelanggan - Pola penyakit (10 terbanyak) - Pasien terkendali di Gawat Darurat psikiatri kurang dari 48 jam 7.2 Instalasi/Unit Gawat darurat psikiatri harus menyelenggarakan evaluasi terhadap pelayanan kasus gawat darurat psikiatri minimal satu kali dalam setahun.

IV. PELAYANAN ELEKTROMEDIK Standar 1. Falsafah dan Tujuan Penyelenggaraan pelayanan elektromedik yang aman dan tepat bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan Kriteria: 1.1 Dokumen tertulis yang memuat falsafah dan tujuan pelayanan elektromedik harus mencerminkan peran Rumah Sakit Jiwa dan harus menjadi acuan pelayanan elektromedik serta diketahui oleh semua unit lain. Dokumen ini harus selalu tersedia untuk semua petugas elektromedik. 1.2 Tujuan pelayanan elektromedik rumah sakit jiwa adalah : a. Pelayanan rutin dari internal rumah sakit maupun permintaan dari luar rumah sakit jiwa, Prtaktek dokter luar RSJ. b. Memberikan pelayanan elektromedis bermutu dan aman c. Menyelenggarakan pelayanan elektromedik berdasarkan etika profesi d. Mengembangkan pelayanan di bidang elektromedik sesuai perkembangan ilmu dan teknologi 1.3 Pimpinan rumah sakit jiwa harus mendorong partisipasi staf pelayanan elektromedik dalam keputusan-keputusan yang menyangkut peran dan fungsinya. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Pelayanan elektromedik diselenggarakan dan diatur demi berlangsungnya pelayanan elektromedik yang effisien, aman dan bermutu berdasarkan fasilitas yang ada dan standar pelayanan yang universal Kriteria: 2.1 Pelayanan elektromedik rumah sakit jiwa dikelola dan diorganisir oleh tenaga elektromedik, perawat terlatih bersertifikat 2.2 Adnya bagan organisasi yang menggambarkan uraian tugas, fungsi, wewenang dan tanggungjawab, hubungan koordinasi didalam maupun diluar pelayanan elektromenik yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dan diketahui oleh setiap tenaga pelaksana 2.3. Adanya uraian tugas tertulis untuk setiap petugas yang mencakup : a. Kualifikasi sesuai jabatan b. Garis komando c. Fungsi dan tanggungjawab d. Penilaian staf 2.4 Bagan organisasi dan pembagian tugas dapat direvisi setiap tiga tahun dan diubah bila terdapat : : a. Perubahan kepegawaian b. Perubahan standar pelayanan c. Perubahan peran rumah sakit jiwa d. Perubahan atau pengurangan pelayanan 2.5 2.6 Staf elektromedik terlibat dalam pertemuan perencanaan Laporan tindakan elektromedik harus terdokumentasi dengan rinci. Laporan berisikan : a. Nomor rekam medik b. Identifikasi pasien (Nama, umur, jenis kelamin) c. Nama dokter yang meminta d. Lembar persetujuan tindakan medik

Standar 3. Staf dan Pimpinan Penyelenggaran pelayanan elektromedik rumah sakit jiwa dipimpin oleh seorang tenaga elektromedik atau tenaga kesehatan yang terlatih di bidang elektromedik. Kriteria: 3.1 Adanya pertemuan rutin dengan pimpinan dan seluruh unit/ bagian rumah sakit jiwa untuk menjamin adanya hubungan kerja yang baik. 3.2 Pimpinan pelayanan elektromedik membuat laporan untuk pengawasan dan perencanaan. 3.3 Pimpinan pelayanan elektromedik membuat laporan keuangan pelayanan elektromedik Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Tersedia Fasilitas fisik dan peralatan yang cukup , efesien, bersih, aman untuk kegiatan pelayanan elektromedik Kriteria: 4.1 Tersedianya fasilitas ruangan, perlengkapan, peralatan dan alur kerja yang efesien dan aman untuk pelayanan : 4.2. Fasilitas ruangan : a. Dapat menerima pasien termasuk dengan tempat tidur b. Penerangan ruangan yang memenuhi standar cahaya ruangan kerja c. Suhu dan kelembaban kamar yang memenuhi standar kerja yang nyaman d. Ruangan pemulihan e. Ruangan penunggu 4.3 Perlengkapan : a. Meja kerja untuk penerimaan pasien b. Tempat tidur dengan alat penyesuaian tinggi rendah dan kemiringan c. Bantal kepala keras (yang berlapis bahan lunak) d. Tali berbahan kulit lebar untuk mengikat(?) e. Tersedianya alat pertolongan pertama pada keadaan gawat darurat 4.4 Peralatan a. Peralatan elektromedik memenuhi standar keamanan b. Adanya lembar kontrol, kalibrasi, tanggal servis, perbaikan Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Pelayanan elektromedik rumah sakit jiwa dilakukan berdasarkan kebijakan dan standar operasional prosedur (SOP) untuk setiap kegiatannya secara keseluruhan mulai dari persiapan, pelaksanaan, dan pemulangan pasien serta pelaporan, yang mengguanakan metode yang memenuhi persyaratan mutu untuk memperoleh hasil terapi yang efesien dan aman bagi pasien. Kriteria: 5.1 Adanya kebijakan dan prosedur yang tertulis untuk mengatur pelayanan elektromedik dalam mencapai tujuan, Standar operasional prosedur tentang pelayanan elektromedik meliputi : a. Persiapan pasien pra tindakan b. Pra medikasi c. Efek samping tindakan

d. kejadian yang tidak diinginkan Setelah tindakan e. Pemulihan f. Pemulangan 5.2 Kebijakan dan prosedur dapat ditinjau kembali sesuai dengan kebutuhan 5.3 Petugas yang memberikan pelayanan elektromedik harus mengetahui kebijakan dan prosedur pelayanan elektromedik harus mengetahui kebijakan dan prosedur pelayanan elektromedik 5.4 Pelayanan elektromedik dilakukan oleh petugas elektromedik dilakukan oleh petugas elektromedik dengan didampingin oleh dokter (?) Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Mutu pelayanan elektromedik senantiasa dipelihara dan ditingkatkan dengan menyelenggarakan kegiatan pengembangana staf dan pelatihan mengenai manajemen dan teknis di bidang elektromedik bagi semua tenaga pelaksana elektromedik Kriteria: 6.1 Program tertulis yang dimaksud mencakup orientasi, pelatihan dan program pelayanan elektromedik. 6.2 Pendidikan yang berkelanjutan mengenai kemajuan di bidang elektromedik hendaknya di berikan kepada semua staf 6.3 Tersedianya sumber pengetahuan guna mengikuti perkembangaan keelektromedik baik nasional maupun internasional. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Penilaian kinerja pelayanan elektromedik rumah sakit jiwa dilakukan berdasarkan prosedur baku evaluasi dan pengendalian mutu dengan melaksanakan program pemantapan mutu internal sebagai persyaratan untuk mengikuti program pemantapan mutu eksternal Kriteria: 7.1 Unit terlibat penuh pada program pengendalian mutu dan jaminan mutu keseluruhan 7.2 Pelayanan yang diselenggarakan dipantau dan dievaluasi secara teratur dan berkesinambungan 7.3 Kegiatan pengendalian mutu adalah sebagai berikut : a. Pemantauan : mendapat informasi secara rutin tentan aspek-aspek penting dalam hal pemberian pelayanan elektromedik b. Pengkajian terhadap informasi tersebut diidentifikasi masalah-masalah penting dalam pemberian pelayanan dan kemungkinan untuk perbaikan c. Pemecahan masalah /tindakan didokumentasikan d. Evaluasi efektivitas tindakan pemecahan masalah, dievaluasi untuk mendukung pengembangan jangka panjang. e. Umpan balik hasil dari kegiatan-kegiatan tersebut secara teratur dikomunikasi kepada staf dan pegawai instalasi / unit 7.4 Dokumentasikan kegiatan pengendalian mutu yang lengkap disimpan dan dijamin kerahasiannya dari pegawai dan pasien 7.5 Adanya dokumentasi kegiatan pengendalian mutu mencakup tenaga, dana , sarana yang lengkap untuk mencapai peningkatan mutu secara keseluruhan

V. PELAYANAN PSIKIATRI INTENSIF Standar 1. Falsafah dan Tujuan Penyelenggaraan pelayanan psikiatri intensif yang aman dan bermartabat bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan . Kriteria: 1.1 Dokumen tertulis yang memuat falsafat dan tujuan pelayanan psikiatri intensif harus mencerminkan peran Rumah Sakit Jiwa dan harus menjadi acuan pelayanan psikiatri intensif serta di ketahui oleh semua unit lain. Dokumen ini harus selalu tersedia untuk semua pertugas psikiatri intensif. 1.2 Tujuan pelayanan psikiatri intensif Rumah Sakit Jiwa adalah :. 1.2.1 Pelayanan rutin pelayanan internal rumah sakit maupun permintaan dari luar rumah sakit jiwa, praktek dokter luar RSJ). 1.2.2 Memberikan pelayan psikiatri intensif bermutu dan aman. 1.2.3 Menyelenggarakan pelayanan intensif berdasarkan etika profesi 1.2.4 Mengembangkan pelayanan intensif sesuai perkembangan ilmu dan teknologi. 1.3 Pimpinan Rumah Sakit Jiwa harus mendorong partisipasi staf pelayanan psikiatri intensif dalam keputusan-keputusan yang menyangkut peran dan fungsinya. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Pelayanan psikiatri intensif diselenggarakan dan diatur demi bertangsungnya pelayanan yang edesien, aman dan bermutu berdasarkan fasilitas yang ada dan standar pelayanan yang universal. Kriteria: 2.1 Pelayanan psikiatri intensif rumah sakit jiwa di kelolah dan diorganisir oleh psikiatri atau dokter umum yang mendapat pelatihan di bidang psikiatri intensif. 2.2 Adanya bagan organisasi yang menggambarkan uraian tugas, fungsi,wewenang dan tanggungjawab, hubungan koordinasi di dalam maupun di luar pelayanan psikiatri intensif yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dan di ketahui oleh setiap tenaga pelaksana. 2.3 Adanya uraian tugas tertulis untuk setiap petugas yang mencakup : 2.3.1 Kualifikasi sesuai jabatan 2.3.2 Garis Komando 2.3.3 Fungsi dan tanggungjawab 2.3.4 Penilaian staf 2.4 Bagan organisasi dan pembagian tugas dapat direvisi setiap tiga tahun dan diubah bila terdapat : a. Perubahan kepegawaian b. Perubahan standar pelayanan c. Perubahan peran rumah sakit jiwa d. Perubahan atau pengurangan pelayanan 2.5 Staf psikiatri intensif terlibat dalam pertemuan perencanaan 2.6. Laporan tindakan psikiatri intensif harus terdokumentasi dengan rinci. Laporan berisikan a. Nomor rekam medik

b. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin) c. Nama dokter yang diminta d. Lembar persetujuan tindakan medik. Standar 3. Staf dan Pimpinan Penyelenggaraan pelayanan psikiatri intensif rumah sakit jiwa dipimpin oleh seorang psikiatri atau dokter umum yang terlatih di bidang psikiatri intensif . Kriteria: 3.1 Ada pertemuan rutin dengan pimpinan dan seluruh unit / bagan rumah sakit jiwa untuk menjamin adanya hubungan kerja yang baik 3.2 Pimpinan pelayanan psikiatri intensif membuat laporan untuk pengawasan dan perencanaan. 3.3 Pimpinan pelayanan pskiatri intensif membuat laporan keuangan pelayanan psikiatri intensif. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Tersedianya fasilitas fisik dan peralatan yang cukup, efesien, bersih, aman untuk kegiatan pelayanan psikiatri intensif. Kriteria: 4.1 Tersedianya fasilitas ruangan, perlengkapan, dan alur kerja yang efesien dan aman untuk pelayanan : a. Fasilitas ruangan b. Dapat menerima pasien termasuk dengan tempat tidur c. Ruangan yang cukup luasnya sesuai kebutuhan per meter persegi Jendela dengan kaca fiber yang transparan sehingga petugas dapat mengamati dari luar kamar. d. Dinding kamar yang dilapisi oleh bahan pelindung yang dapat menghindar cedera benturan e. Langit-langit yang tinggi sehingga tidak dapat diraih oleh pasien untuk menghindari dari kecelakaan f. Penerangan ruangan yang memenuhi standar cahaya ruangan kerja g. Suhu dan kelembaban kamar yang memenuhi standar kamar yang nyaman h. Sarana kamar mandi, kakus, i. Ruangan penunggu keluarga 4.2 Perlengkapan : a. Meja serba guna untuk makan, periksa b. Tempat tidur yang terfiksir di lantai agar tidak dapat di pindahkan c. Bantal kepala keras ( Yang berlapis bahan lunak) d. Tali berbahan kulit yang lebar untuk mengikat e. Tersedianya alat pertolongan pertama pada gawat darurat 4.3 Peralatan : a. Peralatan psikiatri intensif memenuhi standar keamanan

b. Adanya lembaran untuk cacatan perkembangan Standar 5 Kebijakan dan Prosedur Pelayanan psikiatri intensif rumah sakit jiwa dilakukan berdasarkan kebijakan dan standar operasional prosedur (SOP) untuk setiap kegiatannya secara keseluruhan mulai dari pasien masuk, pelaksanaan rawatan, dan pemindahan pasien serta pelaporan, yang menggunakan metode yang memenuhi persyaratan mutu untuk memperoleh hasil terapi yang efesien dan aman bagi pasein Kriteria: 5.1 Adanya kebijakan dan presedur yang tertulis untuk mengatur pelayanan psikiatri intensif dalam mencapai tujuan. Standar operasi prosedur tentang pelayanan psikiatri insensif meliputi : a. Persiapan pasien pra tindakan b. Pra medikasi c. Efek samping tindakan d. Kejadian yang tidak diinginkan e. Setelah tindakan f. Pemulihan g. Pemulangan 5.5 5.6 Kebijakan dan prosedur dapat ditinjau kembali sesuai dengan kebutuhan Petugas yang memberikan pelayanan psikiatri intensif harus mengetahui kebijakan dan prosedur pelayanan psikiatri intensif 5.7 Pelayanan psikiatri intensif dilakukan oleh petugas psikiatri intensif dengan didampingan oleh dokter Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Mutu pelayanan psikiatri intensif senantiasa dipelihara dan ditingkatkan dengan menyelenggarakan kegiatan pengembangan staf dan pelatihan mengenai manajemen dan teknis di bidang psikiatri intensif bagi semua tenaga pelaksana psikiatri intensif Kriteria: 6.1 Program tertulis dimaksud mencakup orientasi, pelatihan dan program pelayanan psikiatri intensif. 6.2 Pendidikan yang berkelanjutan mengenai kemajuan di bidang psikiatri intensif hendaknya diberikan kepada semua staf 6.3 Tersedianya sumber pengetahuan guna mengikuti perkembangan keelektromedikan baik nasional maupun internasional. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Penilaian kinerja pelayanan psikiatri intensif rumah sakit jiwa dilakukan berdasarkan prosedur baku evaluasi dan pimpinan Rumah Sakit Jiwa harus melaksanakan evaluasi pelayanan dan pengendalian mutu. Kriteria: 7.1 Unit terlibat penuh pada program pengendalian mutu dan jaminan mutu keseluruhan.

7.2 Pelayanan yang diselenggarakan dipantau dan dievaluasi secara teratur dan berkesinambungan 7.3 Kegiatan pengendalian mutu adalah sebagai berikut : a. Pemantauan : mendapatkan informasi secara rutin tentang aspek aspek penting dalam hal pemberian pelayanan psikiatri intensif b. Pengkajian terhadap informasi tersebut diidentifikasi masalah-maslah penting dalam pemberian pelayanan dan kemungkinan untuk perbaikan c. Pemecahan masalah/tindakan didokumentasikan d. Evaluasi efektivitas tindakan pemecahan maslah, dievaluasi untuk mendukung pengembangan jangka panjang e. Umpan balik hasil dari kegiatan-kegiatan tersebut secara teratur dikomunikasikan kepada staf dan pegawai instalasi / unit 7.4 Dokumentasikan kegiatan pengendalian mutu yang lengkap disimpan dan dijamin kerahasiannya dari pegawai dan pasien 7.5 Adanya dokumentasi kegiatan pengendalian mutu mencakup tenaga, dana, sarana yang lengkap untuk mencapai peningkatan mutu secara keseluruhan.

VI. PELAYANAN KEPERAWATAN Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelayanan keperawatan diorganisasi dan dikelola agar dapat memberikan asuhan keperawatan jiwa yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan. Kriteria: 1.1 Dokumen tertulis yang memuat falsafah dan tujuan pelayanan keperawatan harus mencerminkan peran Rumah Sakit Jiwa, dan harus menjadi acuan pelayanan kperawatan serta diketahui oleh semua unit lain. Dokumen ini harus selalu tersedia untuk semua petugas keperawatan. 1.2 Setiap unit keperawatan dapat mengembangkan sendiri tujuan khusus pelayanan keparawatan 1.3 Bagan straktur organisasi harus memperlihatkan secara jelas garis komando, tanggung jawab, kewenangan serta hubungan kerja dalam pelayanan keperawatan dan hubungan dengan unit lain. 1.4 Uraian tugas tertulis harus diberikan kepada setiap petugas, dan paling sedikit mencakup hal-hal sebagai berikut: a. Kualifikasi yang dibutuhkan untuk jabatan petugas yang bersangkutan. b. Garis kewenangan c. Fungsi dan tanggung jawab d. Frekuensi dan jenis penilaian kemampuan staf e. Masa kerja dan kondisi pelayanan, 1.5 Dokumen falsafah dan tujuan bagan struktur organisasi serta uraian tugas, dikembangkan/disempurnakan sekurang-kurangnya setiap tiga tahun, mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan jiwa serta perkembangan pelayanan rumah sakit.jiwa 1.6 Pertemuan berkala staf keperawatan diadakan sekurang-kurangnya setiap bulan untuk mendiskusikan hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan asuhan keperawatan. Hasil pertemuan harus dicatat dan disimpan dengan baik. 1.7 Rumah Sakit Jiwa yang digunakan sebagai lahan praktek oleh institusi pendidikan perawat harus mempunyai perjanjian kerjasama tertulis yang memuat hak dan kewajiban kedua belah pihak. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Pendekatan sistematik yang digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan yang berorientasi pada kebutuhan pasien. Kriteria: 2.1 Asuhan keperawatan mengacu kepadn standar praktek keperawatan yang berlaku dan ditujukan pada pasien dan atau keluarganya. 2.2 Perawat bertanggung jawab terhadap semua aspek pemberian asuhan keperawatan 2.3. Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan diagnosis keperawatan. 2.4 Catatan asuhan keperawatan yang meliputi: a. Pengkajian keperawatan b. Diagnosid keperawatan c. Rencana keperawatan d. Rincian dan tindakan keperawatan yang diberikan e. Evaluasi dan

2.5 2.6

f. Rencana kepulangan pasien (resume keperawatan), Dibuat dan disimpan menyatu dengan rekam medik pasien. Tenaga keperawatan harus menghormati hak dan kewajiban pasien serta mematuhi kode etik perawat. Dalam pelaksanaan penelitian keperawatan, perawat harus memperhatikan hak dan kewajiban pasien serta mematuhi kode etik perawat.

Standar 3. Staf dan Pimpinan Pelayanan keperawatan dikelola untuk mencapai tujuan pelayanan. Kriteria: 3.1 Pelayanan keperawatan dipimpin oleh seorang tenaga perawat teregistrasi dan mempunyai kualifikasi manajer. 3.2 Kepala keperawatan mempunyai kewenangan dan bertanggung jawab terhadap berfungsinya pelayanan keperawatan. 3.3 Pendelegasian tugas diberikan kepada staf yang mampu bila pengelola keperawatan berhalangan. 3.4 Setiap perawata harus mempunyai izin praktek perawat. 3.5 Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standar ketenagaan, fungsi Rumah Sakit Jiwa dan kebutuhan pasien. 3.6 Pencatatan dan statistik pendayagunaan tenaga perawaat digunakan untuk kepentingan pelayanan keperawatan yang mencakup jumlah, kualifikasi tenaga dan sistem penugasan. 3.7 Program pendidikan dan pelatihan dilaksanakan oleh tenaga keperawatan yang mempunyai kualifikasi guru dan atau pembimbing klinik. 3.8 Penilaian kinerja tenaga perawat mengacu kepada uraian tugas dan digunakan untuk peningkatan karier serta pendayagunaan tenaga secara optimal. Catatan penilaian harus bersifat rahasia dan tersedia bagi yang bersangkutan. 3.9 Tenaga keperawatan melakukan pemeriksaan pelayanan kepearwatan (nursing audit) Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas dan peralatan yang memadai harus tersedia untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan. Kriteria: 4.1 Tempat dan peralatan bagi tenaga perawat tersedia untuk melaksanakan tugas pengelolaan di setiap unit pelayanan keperawatan. 4.2 Sarana. prasarana dan fasilitas peralatan tersedia sesuai standar peralatan keperawatan. di setiap unit pelayanan keperawatan. 4.3 Penggunaan dan pemeliharaan peralatan khusus dilakukan oleh tenaga perawat terlatih. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Kebijakan dan prosedur tertulis yang sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan prinsip praktek keperawatan yang konsisten dengan tujuan pelayanan keperawatan. harus tersedia di setiap unit pelayanan keperawatan. Kriteria: 5.1 Kepala keperawatan bertanggung jawab dalam perumusan serta pelaksanaan kebijakan dan prosedur keperawatan. 5.2 Staf keperawatan (tenaga pelaksana) harus dilibatkan dalam perumusan kebijakan dan

5.3 5.4 5.5

5.6 5.7 5.8

5.9 5.10

prosedur keperawatan. Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan standar praktek keperawatan dan etika profesi didokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan tugas tenaga perawat. Hak dan kewajiban perawat dan bidan berfungsi sebagai penentu batasan ruang lingkup dan tanggung jawab perawat. Prosedur tetap keperawatan (SOP) meliputi: a. Prinsip-prinsip yang mendasari prosedur b. Garis besar prosedur dan c. Fleksibilitas prosedur. harus tersedia dan berfungsi sebagai pedoman kerja. Kebijakan dan prosedur keperawatan harus konsisten dengan kebijakan dan prosedur dari pelayanan-pelayanan lain dalam Rumah Sakit Jiwa. Dokumen kebijakan dan prosedur harus diberi identitas waktu berlaku. mudah diperoleh dan digunakan sebagai acuan/rujukan dokumen tersebut disempurnakan sekurang-kurangnya tiap tiga tahun. Dokumen kebijakan dan prosedur keperawatan meliputi: a. Prosedur asuhan keperawatan b. Ketenagaan. c. Peralatan dan d. Cara penanggulangan kedaruratan. di tiap unit pelayanan keperawatan serta dipahami oleh semua tenaga pearawat. Tenaga pearawat dilibatkan pada perencanaan. pengambilan keputusan dan perumusan kebijakan Rumah Sakit Jiwa. khususnya yang berkaitan dengan pelayanan pasien dan kegiatan keperawatan. Sistem dokumentasi kejadian kecelakaan, kesalahan, keluhan pasien, dan tindakan yang diambil unluk mengidentifikasi dan mengatasi masalah tersebut harus tersedia dan dipahami oleh semua tenaga perawat.

Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Program pengembangan staf dan pendidikan keperawatan berkesinambungan harus disusun dan dilaksanakan (tersedia) agar setiap staf keperawatan dapat meningkatkan kemampuan profesionalnya. Kriteria: 6.1 Program pengembangan staf dikoordinasi oleh seorang tenaga keperawatan teregistrasi. Bila tidak ada koordinator purna waktu, maka peran koordinator dapat dicantumkan dalam uraian tugas jabatan lain. 6.2 Tujuan program orientasi dan pelatihan harus mengacu pada efektifitas pelayanan keperawatan. 6.3 Program orientasi bagi staf perawat yang baru dan bagi tenaga pearawat yang baru ditempatkan (mutasi) pada unit pelayanan keperawatan khusus (bidang khusus) harus tersedia dan dilaksanakan. Program orientasi bagi tenaga perawat yang baru, meliputi: a. Struklur organisasi b. Kebijakan dan prosedur RSJ serta pelayanan keperawatan c. Sistem penugasan perawat dan standar praktek keperawatan d. Prosedur penilaian kinerja tenaga perawat e. K-3 RS (prosedur pengamanan Rumah Sakit Jiwa) f. Teknik pertolongan hidup dasar (basic life support) 6.4 Program pendidikan dan pelatihan, meliputi: a. Kesempatan bagi staf untuk mengembangkan, mempertahankan dan meningkatkan

ketrampilan. b. Pemanfaatan tenaga profesional dan sumber daya lain c. Memberi informasi perkembangan mutakhir dalam praktek keperawatan d. Meningkatkan pengetahuan yang dibutuhkan dalam program pengendalian mutu. 6.5 Pelaksanaan program pengembangan staf, pendidikan dan pelatihan tenaga keperawatan harus didokumentasikan. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan keperawatan yang bermutu, dan terlibat secara terus menerus dalam program pengendalian mutu di Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 7.1 Program pengendalian mutu pelayanan keperawatan dibuat dan diiengkapi dengan dokumen rencana pelaksanaannya. 7.2 Program pengendalian mulu pelayanan keperawatan melipiiti: a. Pclayanan keperawatan terhadap Standar yang telah ditetapkan. b. Penampilan kinerja semua tenaga keperawatan c. Proses dan hasil pelayanan keperawatan d. Pendayagunaan sumber daya dan Rumah Sakit Jiwa. 7.3 Program pengendalian mutu pelayanan keperawatan dikoordinir oleh tenaga keperawatan teregislrasi. 7.4 Kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan meliputi: a Pemantauan: pengumpulan informasi secara rutin tentang pemberian pelayanan yang penting. b. Pengkajian: pengkajian secara periodik tentang informasi tersebut pada butir (a) untuk mengidentifikasi masalah penting dalam pemberian pelayanan dan kemungkinan untuk mengatasinya. c. Evaluasi: keefektifan tindakan yang diambil harus dievaluasi untuk dimanfaatkan dalam jangka panjang. d. Umpan balik: hasil kegiatan dikomunikasikan kepada staf secara teratur. 7.5 Pelaksanaan kegiatan program pengendalian mutu mencakup proses dan hasil harus didokumentasikan. 7.6 Hasil pelaksanaan kegiatan program pengendalian mutu dipublikasikan, dilaporkan kepada semua staf tenaga keperawatan 7.7 Efektivitas program pengendalian mutu dinilai dan dievaluasi secara teratur.

VII. PELAYANAN PSIKOLOGI Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelayanan psikologi diorganisasi dan dikelola agar dapat memberikan bantuan psikologik yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan. Kriteria: 1.1 Dokumen tertulis yang memuat falsafah dan tujuan pelayanan psikologi klinis harus mencerminkan peran Rumah Sakit Jiwa, dan harus menjadi acuan pelayanan psikologi klinis serta diketahui oleh semua unit lain. Dokumen ini harus selalu tersedia untuk semua petugas pelayanan psikologi. 1.2 Setiap unit pelayanan psikologi dapat mengembangkan sendiri tujuan khusus pelayanan psikologi 1.3 Bagan straktur organisasi harus memperlihatkan secara jelas garis komando, tanggung jawab, kewenangan serta hubungan kerja dalam pelayanan psikologi dan hubungan dengan unit lain. 1.4 Uraian tugas tertulis harus diberikan kepada setiap petugas pada pelayanan psikologi, dan paling sedikit mencakup hal-hal sebagai berikut: a. Kualifikasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan pelayanan psikolog. b. Garis kewenangan c. Fungsi dan tanggung jawab d. Frekuensi dan jenis penilaian kemampuan staf e. Masa kerja dan kondisi pelayanan, 1.5 Dokumen falsafah dan tujuan bagan straktur organisasi dan uraian tugas, dikembangkan/disempurnakan sekurang-kurangnya setiap tiga tahun, mengikuti kemajuan ilmu psikologi serta perkembangan pelayanan rumah sakit jiwa. 1.6 Pertemuan berkala pada pemberi pelayanan psikologi diadakan sekurang-kurangnya setiap bulan untuk mendiskusikan hal-hal yang berkaitan dengan pelayanan. Hasil pertemuan harus dicatat dan disimpan dengan baik. 1.7 Rumah Sakit Jiwa yang digunakan sebagai lahan praktek pelayanan psikologi oleh berbagai institusi pendidikan harus mempunyai perjanjian kerjasama tertulis yang memuat hak dan kewajiban kedua belah pihak. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Pendekatan sistematik yang digunakan untuk memberikan pelayanan psikologi yang berorientasi pada kebutuhan pasien. Kriteria: 2.1 Pelayanan Psikologi mengacu kepada standar prosedur operasional yang berlaku di rumah sakit jiwa. 2.2 Pemberi pelayanan psikologi terhadap aspek bantuan psikologik 2.3 Rencana pelayanan psikologi merupakan bagian dari rencana penatalaksanaan pelanggan secara menyeluruh 2.4 pasien serta mematuhi kode etik masing Pemberi pelayanan psikologi pelayanan psikologi menghormati hak dan kewajiban masing profesi.

Standar 3. Staf dan Pimpinan Pelayanan psikologi dikelola untuk mencapai tujuan pelayanan optimal. Kriteria: 3.1 Pelayanan psikologi dikelola oleh seseorang yang memiliki latar belakang dari berbagai disiplin ilmu seperti Psikolog Klinis, Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa, Dokter Umum bersertifikat, Perawat bersertifikat 3.2 Kepala unit pelayanan psikologi mempunyai kewenangan dan bertanggung jawab terhadap berfungsinya pelayanan psikologi. 3.3 Pendelegasian tugas diberikan kepada staf yang mampu bila pengelola unit pelayanan psikologi berhalangan. 3.4 Setiap profesi yang memberikan layanan psikologi harus memiliki sertifikat sesuai standar kompetensi masing-masing disiplin ilmu dan memiliki ijin praktek yang masih berlaku. 3.5 Jumlah dan jenis tenaga pemberi layanan psikologi disesuaikan dengan standar ketenagaan, fungsi Rumah Sakit Jiwa dan kebutuhan pasien. 3.6 Pencatatan dan statistik pendayagunaan tenaga yang digunakan untuk kepentingan pelayanan psikologi, mencakup jumlah, kualifikasi tenaga dan sistem penugasan. 3.7 Program pendidikan dan pelatihan dilaksanakan oleh tenaga pemberi layanan psikologi yang mempunyai kualifikasi sebagai pembimbing klinik 3.8 Penilaian kinerja tenaga pemberi layanan psikologi mengacu pada uraian tugas dan digunakan untuk peningkatan karier serta pendayagunaan tenaga secara optimal. Catatan penilaian harus bersifat konfidensial dan tersedia bagi yang bersangkutan. 3.9 Tenaga pemberi layanan psikologi memberikan pelayanan evaluasi psikologik, evaluasi psikiatrik, intervensi psikososial yang meliputi konseling, psikoterapi, terapi keluarga, terapi kelompok Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas dan peralatan yang memadai harus tersedia untuk mencapai tujuan pelayanan psikologi. Kriteria: 4.1 Tempat dan peralatan bagi pemberi layanan psikologi tersedia untuk melaksanakan tugas pengelolaan di unit pelayanan psikologi. 4.2 Sarana. prasarana dan fasilitas peralatan tersedia sesuai standar peralatan layanan psikologi di setiap unit pelayanan psikologi. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Kebijakan dan prosedur tertulis yang sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan prinsip pelayanan psikologi harus konsisten dengan tujuan penatalaksanaan menyeluruh dan tersedia di setiap unit pelayanan rumah sakit Kriteria: 5.1 Kepala unit pelayanan psikologi bertanggung jawab dalam perumusan serta pelaksanaan kebijakan dan prosedur pelayanan psikologi. 5.2 Staf pelayanan psikologi harus dilibatkan dalam perumusan kebijakan dan prosedur pelayanan psikologi. 5.3 Tindakan layanan psikologi yang dilakukan harus sesuai dengan standar prosedur

5.4 5.5 5.6 5.7 5.8

operasional dan etika profesi serta didokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan tugas tenaga pemberi layanan psikologi. Hak dan kewajiban pemberi layanan psikologi berfungsi sebagai penentu batasan ruang lingkup dan tanggung jawab masing-masing profesi. Prosedur tetap pelayanan psikologi yang meliputi: prinsip-prinsip dasar prosedur, garis besar prosedur dan fleksibilitas prosedur, harus tersedia dan berfungsi sebagai pedoman kerja. Kebijakan dan prosedur psikologi harus konsisten dengan kebijakan dan prosedur pelayanan-pelayanan lain dalam Rumah Sakit Jiwa. Dokumen kebijakan dan prosedur harus diberi identitas waktu berlaku. mudah diperoleh dan digunakan sebagai acuan/rujukan. Dokumen tersebut harus disempurnakan sekurang-kurangnya tiap tiga tahun. Dokumen kebijakan meliputi: a. Prosedur pelayanan psikologi b. Ketenagaan. c. Peralatan

5.9 Tenaga pemberi layanan psikologi dilibatkan pada perencanaan. pengambilan keputusan dan perumusan kebijakan Rumah Sakit Jiwa. khususnya yang berkaitan dengan pelayanan psikologi. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Program pengembangan staf dan pendidikan pemberi layanan psikologi yang berkesinambungan harus disusun dan dilaksanakan (tersedia) agar setiap staf pelayanan psikologi dapat meningkatkan kemampuan profesionalnya. Kriteria: 6.1 Program pengembangan staf dikoordinasi oleh pengelola layanan psikologi. Bila tidak ada pengelola purna waktu, maka peran pengelola dapat dicantumkan dalam uraian tugas jabatan lain. 6.2 Tujuan program orientasi dan pelatihan harus mengacu pada efektifitas pelayanan psikologi. 6.3 Program orientasi bagi staf pemberi layanan psikologi yang baru harus tersedia dan dilaksanakan. Program orientasi di atas meliputi: a. Struktur organisasi b. Kebijakan dan prosedur RS serta pelayanan psikologi c. Sistem penugasan pemberi layanan psikologi dan standar praktek masing-masing profesi d. Prosedur penilaian kinerja tenaga pelayanan psikologi 6.4 Program pendidikan dan pelatihan, meliputi: a. Pemberian kesempatan bagi staf untuk mengembangkan, mempertahankan dan meningkatkan ketrampilan. b. Pemanfaatan tenaga profesional dan sumber daya lain c. Memberi informasi perkembangan mutakhir dalam praktek layanan psikologi d. Meningkatkan pengetahuan yang dibutuhkan dalam program pengendalian mutu. 6.5 Pelaksanaan program pengembangan staf, pendidikan dan pelatihan tenaga pelayanan psikologi harus didokumentasikan.

Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pelayanan psikologi menjamin adanya pelayanan yang bermutu, menyeluruh dan berkesinambungan dalam program pengendalian mutu di Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 7.1 Program pengendalian mutu pelayanan psikologi dibuat dan dilengkapi dengan dokumen rencana pelaksanaannya. 7.2 Program pengendalian mutu pelayanan psikologi meliputi: a. Pelayanan psikologi sesuai Standar yang telah ditetapkan. b. Penampilan kinerja semua tenaga pelayanan psikologi c. Proses dan hasil pelayanan psikologi d. Pendayagunaan sumber daya dan Rumah Sakit Jiwa. 7.3 Program pengendalian mutu pelayanan psikologi dikoordinir oleh pengelola pelayanan psikologi 7.4 Kegiatan pengendalian mutu pelayanan psikologi meliputi: a Pemantauan: pengumpulan informasi secara rutin tentang pemberian pelayanan yang penting. b. Pengkajian: pengkajian secara periodik tentang informasi tersebut pada butir (a) untuk mengidentifikasi masalah penting dalam pemberian pelayanan dan kemungkinan untuk mengatasinya. c. Evaluasi: efektivitas tindakan yang diambil harus dievaluasi untuk dimanfaatkan dalam jangka panjang. d. Umpan balik: hasil kegiatan dikomunikasikan kepada staf secara teratur. 7.5 Pelaksanaan kegiatan program pengendalian mutu mencakup proses dan hasil harus didokumentasikan. 7.6 Hasil pelaksanaan kegiatan program pengendalian mutu diinformasikan kepada semua staf pelayanan psikologi. 7.7 Efektivitas program pengendalian mutu dinilai dan dievaluasi secara teratur.

VIII. PELAYANAN REHABILITASI PSIKOSOSIAL Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelayanan rehabilitasi psikososial diorganisasi dan dikelola agar dapat memberikan pelayanan rehabilitasi psikososial yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan. Kriteria: 1.1 Dokumen tertulis yang memuat falsafah dan tujuan pelayanan keperawatan harus mencerminkan peran Rumah Sakit Jiwa, dan harus menjadi acuan pelayanan rehabilitasi psikososial serta diketahui oleh semua unit lain. Dokumen ini harus selalu tersedia untuk semua petugas keperawatan. 1.2 Setiap unit pelayanan rehabilitasi psikososial dapat mengembangkan sendiri tujuan khusus pelayanan keparawatan 1.3 Bagan straktur organisasi harus memperlihatkan secara jelas garis komando, tanggung jawab, kewenangan serta hubungan kerja dalam pelayanan rehabilitasi psikososial dan hubungan dengan unit lain. 1.4 Uraian tugas tertulis harus diberikan kepada setiap petugas, dan paling sedikit mencakup hal-hal sebagai berikut: a. Kualifikasi yang dibutuhkan untuk jabatan petugas yang bersangkutan. b. Garis kewenangan c. Fungsi dan tanggung jawab d. Frekuensi dan jenis penilaian kemampuan staf e. Masa kerja dan kondisi pelayanan, 1.5 Dokumen falsafah dan tujuan bagan struktur organisasi serta uraian tugas, dikembangkan/disempurnakan sekurang-kurangnya setiap tiga tahun, mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi rehabilitasi psikososial serta perkembangan pelayanan rumah sakit.jiwa 1.6 Pertemuan berkala staf pelayanan rehabilitasi psikososial diadakan sekurang-kurangnya setiap bulan untuk mendiskusikan hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan asuhan keperawatan. Hasil pertemuan harus dicatat dan disimpan dengan baik. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Pendekatan sistematik yang digunakan untuk memberikan pelayanan rehabilitasi psikososial yang berorientasi pada kebutuhan pasien. Kriteria: 2.1 pelayanan rehabilitasi psikososial mengacu kepadn standar prosedur operasional yang berlaku dan ditujukan pada pasien dan atau keluarganya. 2.2 Perawat bertanggung jawab terhadap semua aspek pemberian asuhan keperawatan 2.3. Rencana pelayanan rehabilitasi psikososial disusun berdasarkan... 2.4 Catatan asuhan keperawatan yang meliputi: a. Pengkajian keperawatan b. Diagnosid keperawatan c. Rencana keperawatan d. Rincian dan tindakan keperawatan yang diberikan e. Evaluasi dan

2.5 2.6

f. Rencana kepulangan pasien (resume keperawatan), Dibuat dan disimpan menyatu dengan rekam medik pasien. Tenaga keperawatan harus menghormati hak dan kewajiban pasien serta mematuhi kode etik perawat. Dalam pelaksanaan penelitian keperawatan, perawat harus memperhatikan hak dan kewajiban pasien serta mematuhi kode etik perawat.

Standar 3. Staf dan Pimpinan Pelayanan keperawatan dikelola untuk mencapai tujuan pelayanan. Kriteria: 3.1 Pelayanan keperawatan dipimpin oleh seorang tenaga perawat teregistrasi dan mempunyai kualifikasi manajer. 3.2 Kepala keperawatan mempunyai kewenangan dan bertanggung jawab terhadap berfungsinya pelayanan keperawatan. 3.3 Pendelegasian tugas diberikan kepada staf yang mampu bila pengelola keperawatan berhalangan. 3.4 Setiap perawata harus mempunyai izin praktek perawat. 3.5 Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standar ketenagaan, fungsi Rumah Sakit Jiwa dan kebutuhan pasien. 3.6 Pencatatan dan statistik pendayagunaan tenaga perawaat digunakan untuk kepentingan pelayanan keperawatan yang mencakup jumlah, kualifikasi tenaga dan sistem penugasan. 3.7 Program pendidikan dan pelatihan dilaksanakan oleh tenaga keperawatan yang mempunyai kualifikasi guru dan atau pembimbing klinik. 3.8 Penilaian kinerja tenaga perawat mengacu kepada uraian tugas dan digunakan untuk peningkatan karier serta pendayagunaan tenaga secara optimal. Catatan penilaian harus bersifat rahasia dan tersedia bagi yang bersangkutan. 3.9 Tenaga keperawatan melakukan pemeriksaan pelayanan kepearwatan (nursing audit) Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas dan peralatan yang memadai harus tersedia untuk mencapai tujuan pelayanan rehabilitasi psikososial Kriteria: 4.1 Tempat dan peralatan bagi tenaga perawat tersedia untuk melaksanakan tugas pengelolaan di setiap unit pelayanan keperawatan. 4.2 Sarana. prasarana dan fasilitas peralatan tersedia sesuai standar peralatan keperawatan. di setiap unit pelayanan keperawatan. 4.3 Penggunaan dan pemeliharaan peralatan khusus dilakukan oleh tenaga perawat terlatih. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Kebijakan dan prosedur tertulis yang sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan prinsip praktek keperawatan yang konsisten dengan tujuan pelayanan keperawatan. harus tersedia di setiap unit pelayanan keperawatan. Kriteria: 5.1 Kepala keperawatan bertanggung jawab dalam perumusan serta pelaksanaan kebijakan dan prosedur keperawatan. 5.2 Staf keperawatan (tenaga pelaksana) harus dilibatkan dalam perumusan kebijakan dan prosedur keperawatan.

5.3 Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan standar praktek keperawatan dan etika profesi didokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan tugas tenaga perawat. 5.4 Hak dan kewajiban perawat dan bidan berfungsi sebagai penentu batasan ruang lingkup dan tanggung jawab perawat. 5.5 Prosedur tetap keperawatan (SOP) meliputi: a. Prinsip-prinsip yang mendasari prosedur b. Garis besar prosedur dan c. Fleksibilitas prosedur. harus tersedia dan berfungsi sebagai pedoman kerja. 5.6 Kebijakan dan prosedur keperawatan harus konsisten dengan kebijakan dan prosedur dari pelayanan-pelayanan lain dalam Rumah Sakit Jiwa. 5.7 Dokumen kebijakan dan prosedur harus diberi identitas waktu berlaku. mudah diperoleh dan digunakan sebagai acuan/rujukan dokumen tersebut disempurnakan sekurang-kurangnya tiap tiga tahun. 5.8 Dokumen kebijakan dan prosedur keperawatan meliputi: a. Prosedur asuhan keperawatan b. Ketenagaan. c. Peralatan dan d. Cara penanggulangan kedaruratan. di tiap unit pelayanan keperawatan serta dipahami oleh semua tenaga pearawat. 5.9 Tenaga pearawat dilibatkan pada perencanaan. pengambilan keputusan dan perumusan kebijakan Rumah Sakit Jiwa. khususnya yang berkaitan dengan pelayanan pasien dan kegiatan keperawatan. 5.10 Sistem dokumentasi kejadian kecelakaan, kesalahan, keluhan pasien, dan tindakan yang diambil unluk mengidentifikasi dan mengatasi masalah tersebut harus tersedia dan dipahami oleh semua tenaga perawat. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Program pengembangan staf dan pendidikan keperawatan berkesinambungan harus disusun dan dilaksanakan (tersedia) agar setiap staf keperawatan dapat meningkatkan kemampuan profesionalnya. Kriteria: 6.1 Program pengembangan staf dikoordinasi oleh seorang tenaga keperawatan teregistrasi. Bila tidak ada koordinator purna waktu, maka peran koordinator dapat dicantumkan dalam uraian tugas jabatan lain. 6.2 Tujuan program orientasi dan pelatihan harus mengacu pada efektifitas pelayanan keperawatan. 6.3 Program orientasi bagi staf perawat yang baru dan bagi tenaga pearawat yang baru ditempatkan (mutasi) pada unit pelayanan keperawatan khusus (bidang khusus) harus tersedia dan dilaksanakan. Program orientasi bagi tenaga perawat yang baru, meliputi: a. Struklur organisasi b. Kebijakan dan prosedur RSJ serta pelayanan keperawatan c. Sistem penugasan perawat dan standar praktek keperawatan d. Prosedur penilaian kinerja tenaga perawat e. K-3 RS (prosedur pengamanan Rumah Sakit Jiwa) f. Teknik pertolongan hidup dasar (basic life support) 6.4 Program pendidikan dan pelatihan, meliputi: a. Kesempatan bagi staf untuk mengembangkan, mempertahankan dan meningkatkan ketrampilan.

b. Pemanfaatan tenaga profesional dan sumber daya lain c. Memberi informasi perkembangan mutakhir dalam praktek keperawatan d. Meningkatkan pengetahuan yang dibutuhkan dalam program pengendalian mutu. 6.5 Pelaksanaan program pengembangan staf, pendidikan dan pelatihan tenaga keperawatan harus didokumentasikan. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan keperawatan yang bermutu, dan terlibat secara terus menerus dalam program pengendalian mutu di Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 7.1 Program pengendalian mutu pelayanan keperawatan dibuat dan diiengkapi dengan dokumen rencana pelaksanaannya. 7.2 Program pengendalian mulu pelayanan keperawatan melipiiti: a. Pclayanan keperawatan terhadap Standar yang telah ditetapkan. b. Penampilan kinerja semua tenaga keperawatan c. Proses dan hasil pelayanan keperawatan d. Pendayagunaan sumber daya dan Rumah Sakit Jiwa. 7.3 Program pengendalian mutu pelayanan keperawatan dikoordinir oleh tenaga keperawatan teregislrasi. 7.4 Kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan meliputi: a Pemantauan: pengumpulan informasi secara rutin tentang pemberian pelayanan yang penting. b. Pengkajian: pengkajian secara periodik tentang informasi tersebut pada butir (a) untuk mengidentifikasi masalah penting dalam pemberian pelayanan dan kemungkinan untuk mengatasinya. c. Evaluasi: keefektifan tindakan yang diambil harus dievaluasi untuk dimanfaatkan dalam jangka panjang. d. Umpan balik: hasil kegiatan dikomunikasikan kepada staf secara teratur. 7.5 Pelaksanaan kegiatan program pengendalian mutu mencakup proses dan hasil harus didokumentasikan. 7.6 Hasil pelaksanaan kegiatan program pengendalian mutu dipublikasikan, dilaporkan kepada semua staf tenaga keperawatan 7.7 Efektivitas program pengendalian mutu dinilai dan dievaluasi secara teratur.

IX. PELAYANAN FARMASI Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Jiwa adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan Rumah Sakit Jiwa yang menyeluruh, berorientasi kepada pasien, penyediaan obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. Instalasi Farmasi Rumah Sakit Jiwa bertanggung jawab terhadap penyediaan, penyimpanan, dan pendistribusian perbekalan farmasi di Rumah Sakit Jiwa tersebut. Kriteria: 1.1 Tercantumnya falsafah dan tujuan tertulis pelayanan farmasi dan kegiatan lainnya. Pengertian: Tujuan pelayanan farmasi ialah: a.Melaksanakan pelayanan farmasi yang optimal, baik dalam keadaan biasa maupun dalam keadaan gawat darurat, sesuai dengan keadaan pasien maupun fasilitas yang tersedia. b. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan profesional berdasarkan prosedur kefarmasian dan etik profesi. c.Menyelenggarakan KIE mengenai kefarmasian d. Melakukan pengawasan obat berdasarkan aturan-aturan yang berlaku. e.Melakukan dan memberi pelayanan bermutu melalui analisa dan evaluasi pelayanan. f. Melakukan penelitian dan pengembangan di bidang kefarmasian 1.2 Pelayanan farmasi meliputi penyediaan dan distribusi semua perbekalan farmasi. pelayanan farmasi klinik serta membuat informasi dan menjamin kualitas pelayanan yang berhubungan dengan perbekalan farmasi. Pengertian: a. Perencanaan dan pengadaan perbekalan farmasi. b. Pembuatan obat termasuk pengemasan kembali. c. Penyimpanan perbekalan farmasi. d. Distribusi dan penyerahan untuk pasien rawat jalan dan inap. e. Penyelenggaraan pelayanan farmasi klinik yang meliputi penyiapan. pencampuran. penyampaian obat. pemantauan obat dalam hal dosis. indikasi efek samping. perhitungan kadar dan harga. f. Penyediaan informasi dan edukasi bagi staf medik. tenaga kesehatan dan pasien. g. Pemantauan terapi obat dan pengkajian penggunaan obat. h. Pelayanan perbekalan farmasi untuk kegiatan medis dan perawatan tertentu, diruangan dan di dalam Rumah Sakit Jiwa.

Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Pelayanan diselenggarakan dan diatur demi berlangsungnya pelayanan farmasi yang efisien dan bermutu. berdasarkan fasilitas yang ada dan standar pelayanan keprofesian yang universal. Kriteria: 2.1 Adanya bagan organisasi yang menggambarkan uraian tugas. fungsi. wewenang, dan tanggung jawab serta hubungan koordinasi di dalam maupun di luar pelayanan farmasi

yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. 2.2 Bagan organisasi dan pembagian tugas dapat direvisi kembali setiap tiga tahun dan diubah bila terdapat hal: a. Perubahan pola kepegawaian b. Perubahan standar pelayanan farmasi c. Perubahan peran Rumah Sakit Jiwa d. Penambahan atau pengurangan pelayanan 2.3 Kepala instalasi farmasi harus terlibat dalam perencanaan manajemen dan penentuan anggaran serta penggunaan sumber daya. 2.4 Instalasi farmasi harus menyelenggarakan rapat pertemuan untuk membicarakan masalah-masalah dalam meningkatkan pelayanan farmasi. Hasil pertemuan tersebut disebar-luaskan dan dicatat untuk disimpan. 2.5 Adanya Komile/Panitia Farmasi dan Terapi di Rumah Sakit dan Apoteker instalasi Farmasi Rumah Sakit menjadi sekretaris komite. 2.6 Adanya komunikasi yang tetap dengan dokter dan perawat, serta selalu berpartisipasi dalam rapat yang membahas masalah medis dan keperawatan atau rapat antar bagian atau konferensi dengan pihak lain yang terkait. 2.7 Hasil penilaian/pencatatan kinerja staf didokumentasikan secara konfidensial dan hanya digunakan oleh alasan yang mempunyai wewenang untuk itu. 2.X Dokumentasi yang rapi dan rinci dari pelayanan farmasi dan dilakukan evaluasi terhadap pelayanan farmasi setiap tiga tahun. 2.9 Kepala instalasi farmasi harus terlibat langsung dalam perumusan segala keputusan yang berhubungan dengan pelayanan farmasi dan penggunaan obat. Pengertian: Apoteker harus terwakili di setiap komite yang multi disiplin dan tim dimana masalah farmasi dibicarakan. Standar 3. Staf dan Pimpinan Pelayanan farmasi diatur dan dikelola dcmi terciptanya tujuan pelayanan. Kriteria: o. 1 Instalasi Farmasi Rumah Sakit Jiwa dipimpin oleh Apoteker. 3.2 Pelayanan farmasi diselenggarakan dan dikelola oleh apoteker yang mempunyai pengalaman minimal dua tahun di bagian farmasi rumah sakit. 3.3 Apoteker telah terdaftar di Depkes dan mempunyai surat ijin kerja. 3.4 Pada pelaksanaannya apoteker dibantu oleh tenaga ahli madya farmasi (D-3) dan tenaga menengah farmasi (AA). 3.5 Kepala instalasi farmasi bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan peraturan-peraturan farmasi baik terhadap pengawasan distribusi maupun administrasi barang farmasi. 3.6 Setiap saat harus ada apoteker di tempat pelayanan untuk menyelenggarakan dan melakukan pengawasan pelayanan farmasi dan harus ada pendelegasian wewenang yang bertanggung jawab bila berhalangan. 3.7 Adanya uraian tugas bagi staf dan pimpinan farmasi. 3.8 Adanya staf farmasi yang jumlah dan kualifikasinya disesuaikan dengan kebutuhan. 3.9 Apabila ada pelatihan kefarmasian bagi mahasiswa fakultas farmasi atau tenaga farmasi lainnya maka harus ditunjuk apoteker yang memiliki kualifikasi. 3.10Penilaian terhadap staf teknis dilakukan berdasarkan tugas yang terkait dengan pekerjaan fungsional yang diberikan dan juga pada penampilan kerja yang dihasilkan dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Harus tersedia ruangan dan fasilitas untuk mendukung penyelenggaraan pelayanan kefarmasian di RSJ ! Kriteria: 4.1 Tersedianya fasilitas penyimpanan perbekalan farmasi yang menjamin semua perbekalan farmasi tetap dalam kondisi .yang baik dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan spesifikasi masing-masing perbekalan farmasi dan sesuai dengan peraturan. Pengertian: a. Fasilitas harus direncanakan agar memenuhi persyaratan keamanan. pencahayaan, suhu, kelembaban. dan dapat diawasi. b. Adanya lemari pendingin untuk perbekalan farmasi yang harus disimpan dingin (2 - 8) yang ditunjuk oleh monitor. c.Adanya lemari penyimpanan khusus untuk obat yang bersifat adiktif (narkotika dan psikotropika tertentu), untuk menjamin keamanan setiap penggunaannya d. Adanya lemari/rak penyimpanan yang cukup jumlahnya sehingga dapat menjamin terlaksananya sistem penyimpanan yang baik (First In First Out (FIFO). e. Ada lemari penyimpan obat di ruangan untuk kebutuhan di luar jam kerja. f. Ada lemari/rak penyimpan bahan-bahan berbahaya dan mudah terbakar. g. Ada ruangan khusus/terpisah untuk penerimaan resep dan persiapan obat. 4.2 Tersedianya fasilitas produksi obat yang memenuhi standar. 4.3 Tersedianya fasilitas untuk pendistribusian obat. 4.4 Tersedianya fasilitas pemberian informasi dan edukasi. 4.5 Tersedianya fasilitas untuk penyimpanan arsip resep. 4.6 Ruangan apoteker harus memiliki tempat penyimpanan obat yang baik sesuai dengan peraturan dan tata cara penyimpanan yang baik. Standar5. Kehijakan dan Prosedur Semua kebijakan dan prosedur yang ada harus tertulis dan dicantumkan tanggal dikeluarkannya peraturan tersebut. Peraturan dan prosedur yang ada harus mencerminkan standar pelayanan farmasi mutakhir. yang sesuai dengan. peraturan dan tujuan daripada pelayanan farmasi itu sendiri. Kriteria: 5.1 Kriteria kebijakan dan prosedur dibuat oleh kepala instalasi dan Komite Farmasi dan Terapi semua para apoteker. 5.2 Obat hanya dapat diberikan setelah mendapat pesanan dari dokter dan apoteker menganalisa secara kefarmasian 5.3 Kebijakan dan prosedur tertulis harus mencantumkan beberapa hal berikut: a.Macam obat yang dapat diberikan oleh perawat atas perintah dokter, b. Label obat yang memadai c.Daftar obat yang tersedia d. Gabungan obat parenteral dan labelnya e.Pencatatan dalam rekam farmasi pasien beserta dosis obat yang diberikan. f. Pengadaan dan penggunaan obat di Rumah Sakit Jiwa g. Pelayanan perbekalan farmasi untuk pasien rawat inap. rawat jalan, karyawan dan pasien tidak mampu.

h. Pengelolaan perbekalan farmasi yang meliputi perencanaan. pengadaan. penerimaan pembuatan/produksi, penyimpanan. pendistribusian dan penyerahan. i. Pencatatan. pelaporan dan pengarsipan mengenai pemakaian obat dan efek samping obat bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta pencatatan penggunaan obat yang salah dan atau dikeluhkan pasien. j. Pengawasan mutu pelayanan dan pengendalian perbekalan farmasi. k. Pemberian informasi oleh apoteker kepada pasien dan keluarga dalam penggunaan dan penyimpanan obat serta berbagai aspek pengetahuan tentang obat demi meningkatkan derajat kepatuhan dalam penggunaan obat, l. Pemantauan terapi obat dan pengkajian penggunaan obat. m. Apabila ada sumber daya farmasi lain disamping instalasi maka secara organisasi dibawah koordinasi instalasi farmasi. n. Prosedur penarikan / penghapusan obat o. Pengaturan persediaan dan pesanan p. Cara pembuatan obat yang baik q. Penyebaran informasi mengenai obat yang bermanfaat kepada staf r. Masalah penyimpanan obat, yang sesuai dengan pengaturan/undang-undang. s. Pengamanan pelayanan farmasi dan penyimpanan obat harus terjamin. t. Peracikan. penyimpanan, dan pembuangan obat-obat sitotoksik u. Prosedur yang harus ditaati bila terjadi kontaminasi lerhadap staf. 5.4 Harus ada sistem yang mendokumentasikan penggunaan obat yang salah, dan atau dikeluhkan pasien. Pencatatan di atas penting untuk rnemperbaiki kesalahan dan mengatasi masalah obat 5.5 Kebijakan dan prosedur harus konsisten terhadap sistem pelayanan rumah sakit lainnya. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Setiap staf di Rumah Sakit Jiwa harus mempunyai kesempatan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilannya. Kriteria: 6.1 Apoteker memberikan masukan kepada pimpinan dalam menyusun program pengembangan staf. 6.2 Staf yang baru mengikuti program orientasi sehingga mengetahui tugas dan tanggung jawab. 6.3 Adanya mekanisme untuk mengetahui kebutuhan pendidikan bagi staf 6.4 Setiap staf diberikan kesempatan yang sama untuk mengikuti pelatihan dan program pendidikan berkelanjutan. Pengertian: Apabila tidak ada fasilitas untuk menunjang pendidikan staf maka dapat diadakan koordinasi dengan sektor yang mempunyai sektor pendidikan. 6.5 Staf harus secara aktif didorong untuk mengikuti program yang diadakan oleh organisasi profesi. perkumpulan, dan institusi terkait. 6.6 Penyelenggaraan pendidikan dan penyuluhan meliputi: a. Penggunaan obat dan penerapannya b. Pendidikan berkelanjutan bagi staf farmasi c. Praktikum farmasi bagi siswa/mahasiswa farmasi dan sarjana farmasi.

Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pelayanan farmasi harus mencerminkan kualitas pelayanan kefarmasian yang bermutu tinggi melalui cara pelayanan farmasi Rumah Sakit Jiwa yang baik. Kriteria: 7.1 Pelayanan farmasi dilibatkan dalam program pengendalian mutu pelayanan rumah sakit jiwa 7.2 Mutu pelayanan farmasi harus dievaluasi secara periodik terhadap konsep kebutuhan. proses, dan hasil yang diharapkan. demi memmjang peningkatan mutu pelayanan. Pengertian: a. Pengkajian penggunaan obat secara berkala dipakai untuk mengetahui apakah obat dan barang farmasi telah diberikan secara rasional. b. Evaluasi proses berdasarkan masukan dan keluaran farmasi Rumah Sakit Jiwa. c. Peninjauan kembali sumber daya Rumah Sakit Jiwa seperti peralatan komputer, dan lain-lain 7.3 Apoteker dilibatkan dalam merencanakan program pengendalian mutu. 7.4 Kegiatan pengendalian mutu mencakup hal-hal sebagai berikut: a. Pemantauan : pengumpulan semua informasi yang penting yang berhubungan dengan pelayanan farmasi. b. Penilaian: penilaian secara berkala untuk menentukan masalah-masalah pelayanan dan berupaya untuk memperbaiki. c. Tindakan : bila masalah-masalah sudah dapat ditentukan maka harus diambil tindakan untuk memperbaikinya dan didokumentasi. d. Evaluasi: efektivitas tindakan harus dievaluasi agar dapat diterapkan dalam, program jangka panjang. e. Umpan balik: hasil tindakan harus secara teratur diinformasikan kepada staf.

X. PELAYANAN LABORATORIUM Standar 1. Falsafah dan Tujuan Penyelenggaraan pelayanan laboratorium klinik Rumah Sakit Jiwa (dan laboratorium medis lainnya) secara profesional dan bermutu, sesuai dengan kebutuhan pasien. Kriteria: 1.1 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium klinik Rumah Sakit Jiwa mempunyai tujuan yang mengacu kepada tujuan pelayanan Rumah Sakit Jiwa Tujuan pelayanan laboratorium klinik Rumah Sakit Jiwa ialah: a. Pelayanan rutin maupun darurat b. Melakukan pemeriksaan laboratorium klinik bermutu secara keseluruhan. baik pemeriksaan rutin maupun khusus, terhadap bahan dari manusia berupa darah, urine, feces dan cairan tubuh lainnya. c. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan laboratorium klinik berdasarkan etika profesi. d. Menyelenggarakan pelayanan di bidang diagnostik dengan cara memberikan dan melakukan interpretasi hasil laboratorium klinik yang bermanfaat untuk pengelolaan pasien. e. Mengembangkan metoda pemeriksaan laboratorium klinik sesuai dengan perkembangan ilmu dan tekaologi berdasarkan hasil penelitian. 1.2 Pimpinan Rumah Sakit Jiwa hams mendorong partisipasi staf laboratorium dalam keputusan-keputusan yang menyangkut peran dan fungsitiya. Pengertian: Partisipasi dapat berupa: a. Pimpinan .laboratorium harus membuat kesepakatan dengan staf medis dan pejabat Rumah Sakit Jiwa mengenai seleksi pertama dari pemeriksaan laboratorium. berikut pemeriksaan lanjutan. dan interpretasinya. b. Partisipasi dalam kegiatan bclajar berkelanjutan dan penilaian faktor -faktor yang berhubungan dengan perawatan pasien di Rumah Sakit Jiwa. seperti ....... c. Berkomunikasi dengan pimpinan RS dan ikut serta pada rapat tim medis di RS. pada pertemuan antar unit, dan pada pertemuan dengan instansi luar yang terkait. d. Menghadiri dan berpartisipasi dalam pertemuan pertemuan secara (teratur. baik antar unit maupun pihak luar). 1.3 RSJ yang tidak mempunyai pelayanan laboratorium sendiri atau yang bclum dapat memberikan pelayanan yang lcngkap hcndaknya mengusahakan laboratorium klinik yang baik serta pelayanan diagnostik lainnya seccpat mungkin sesuai dengan kebutuhan pelayanan. Fasilitas-fasilitas trsebut harus mempunyai standar yang ditetapkan dalam Buku Standar Pelayanan Rumah Sakit Jiwa ini. Pengertian: Bila pemberitahuan hasil pemeriksaan dilakukan melalui telepon atau telex dari

laboratorium di luar RSJ. harus ada mekanisme untuk ... guna menjamin identitas pasien serta ketelitian dari laporan itu dan catatan laporan yang asli harus diterima dalam waktu yang singkat. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Penyelenggaraan pelayanan laboratorium klinik menggunakan sistem administrasi dan pengelolaan bcrupa bagan organisasi dan ...kerja bagi semua klasifikasi tenaga pelaksana serta sistem pelaporan, pencatatan yang disimpan rapi. Kriteria: 2.1 Ada bagan organisasi dan uraian tugas untuk setiap jabatan yang memuat tugas atau kewcnangan setiap tenaga pelaksana serta hubungan kerja dengan unit pelayanan lain. Bagan organisasi dan uraian tugas ini diketahui oleh setiap tenaga pelaksana. a. dalam pelayanan laboratorium b. di antara petugas administrasi. penanggung jawab medis serta kepala laboratorium. c. dengan unit/bagian lain khususnya mereka yang meminta pelayanan laboratorium yang cfisien baik dalam keadaan gawat maupun yang biasa. 2.2 Hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan secara lengkap, tepat waktu, serta ada arsipnya. 2.3 Ada pencatatan harian yang akurat dan lengkap 2.4 Penyiinpanan arsip hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan SOP. 2.5. Harus ada laporan harian dan spesimen yang dikirim dan spesimen harus diberi nomor atau identifikasi dengan baik. Pengertian: Laporan berisi paling sedikit informasi-informasi sebagai berikut: a. nomor unit laboratorium. nomor rekam medik, dan identifikasi lain. b. identifikasi pasien (nama. umur. kelamin). c. nama dokter. d. tanggal spesimen diambil. c. tanggal spesimen diterima. f.tanggal spesimen diperiksa dan oleh siapa, g. keadaan tiap spesimen yang tidak memenuhi syarat, h. pemeriksaan atau prosedur pelaporan. 2.6. Laporan dan duplikasi harus disimpan rapi. Standar 3, Staf dan Pimpinan Penyelenggaraan pelayanan laboratorium klinik RS dipimpin oleh seorang dokterspesialis patologi klinik atau apabila tidak dimungkinkan / tidak ada dokter spesialis patologi klinik pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum yang telah inendapal pelatihan mengenai manajemen dan tekais di bidang laboratoriuni klinik. Staf Inbonitorium klinik RS terdiri dari tenaga analis, tenaga administrasi, dan icnaga lain inituk menunjang a pekerjaan laboratorium klinik Rumah Sakit Jiwa. , Kriteria: 3.1 Pertimbangan hams diberikan bila ada suif senior. 3.2 Pertemuan rutin yang harus diadakan untuk menjatnin adanya hubungan, baik dalam . pelaynnan laboratorium maupun dengan unit pelayanan lain dari Rumah Sakit Jiwa. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Pelayanan laboratorium klinik menggunakan mangan, perlengkapan, peralatan, dan bahan pemeriksaan serta sarana pembuangan limbah laboratorium klinik yang memenuhi persyaratan untuk melakukan pekerjaan dengan aman dan efisien.

Kriteria: 4.1 Adanya ruangan, perlengkapan, peralatan, dan persediaan yang memadai untuk fiingsi pelayanan. 4.2 Adanya meja kerja yang adekuat dan baik untuk tempat bahan/spesimen dan cukup untuk peralatan dan reagensia. 4.3. Ruang kerja harus diatur sedemikian rupa sehingga mencegah masalah di bidang transportasi dan komunikasi serta harus cukup terang. 4.4 Pelengkapan dan peralatan harus cukup a. tersedianya sumber air, sumber listrik yang baik dan aman b. yang stabil dan dapat dimonitor, serta temperatur kamar yang memenuhi persyaratan. c. bahan-bahan cair yang mudah terbakar harus disimpan di tempat yang aman. 4.5 Peraturan khusus harus dibuat untuk menghindari bahaya fisik, kimiawi, dan biologis. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Pelayanan laboratorium klinik Rumah Sakit Jiwa dilakukan berdasarkan kebijakan dan prosedur baku (SOP) untuk setiap kegiatan secara keseluruhan sejak dari persiapan spesimen, pemeriksaan spesimen. sampai dengan pelaporan hasil pemeriksaan, serta menggunakan metoda yang memenuhi persyaratan mutu untuk memperoleh hasil pemeriksaan klinik yang dapat dipercaya dan tepat waktu serta bermanfaat untuk pengelolaan pasien. Kriteria: 5.1 Adanya kebijakan dan prosedur yang tertulis untuk mengatur pelayanan Inboratorium dalam mencapai tujuan. Pengertian: a. Di ...pelayauan tertentu dapat diselenggarakan pelayanan laboratorium khusus yang merupakan bagian dari laboratorium pusat. b. Kebijakan dan prosedur harus mencakup pernyataan yang berhubungan setidaknya dengan kebutuhan pelayanan, pengumpulan spesimen, prosedur pemeriksaan, 5.2 Kebijjikan dan prosedur dapat ditinjau kembali dan paling sedikit dapat diperbarui tiap tiga tahun. 5.3 Petugas diharapkan mengetahui dan mengikuti kebijakan dan prosedur yang berlaku. 5.4 Persyaratan, pelayanan, permintaan, dan keperluan untuk laboratorium harus meliputi nama pasien. nama dokter. permintaan pemeriksaan, tanggal permintaan tiba di laboratorium. kebutuhan penanganan khusus. riwayat singkat. dan dan obat yang diberikan pada pasien. 5.5 Pengumpulan spesimen; Harus ada prosedur tertulis mengenai cara pengumpulan spesimen untuk menjamin mutu spesimen. Prosedur ini harus disetujui oleh kepala unit atau supervisor dan termasuk hal berikul: a. Permintaan pemeriksaan b. Slandar dan metode khusus untuk mengumpulkan dan menerima spesimen termasuk prosedur khusus. c. Identifikasi, cara dan tempat penyimpanan spesimen yang tepat. d. Spesimen yang tidak memenuhi syarat harus dinilai dengan cermat dan mungkin ' dapat dibuang. Kalau dibuang, kepada yang mengirim harus diberitahu secepat mungkin tentang alasan-alasan penolakan. 5:6 'Prosedur Pemeriksaan

Semua pemeriksaan yang dilakukan pada pelayanan laboratorium harus dilakukan oleh petugas yang cakap dengan mempergunakan prosedur yang telah ditetapkan. Uraian yang lengkap harus tersedia untuk tiap prosedur pemeriksaan termasuk sumber reagensia, standar, dan prosedur kalibrasi. Pengertian: Penjelasan ini harus tersedia bagi teknisi laboratorium dalam kartu arsip, buku catatan atau bagan kerja yang memuat referensi yang sesuai. Setiap prosedur hendaknya ditinjau kembali paling lambat dalam setahun oleh kepala unit atau supervisor. Daftar mengenai teknik yang dipergunakan oleh laboratorium dan informasi mengenai daftar nilai nominal hasil pemeriksaan laboratorium harus tersedia bagi staf medis dan sebaiknya juga tertulis di dalam laporan pemeriksaan. Standar 6. Peiigembangan Staf dan Program Pendidikan Mutu pelayanan laboratorium klinik senantiasa dipelihara dan ditingkatkan dengan menyelenggarakan kegiatan pengembangan staf dan pelatihan mengenai manajemen dan teknis di bidang laboratorium klinik bagi semua tenaga pelaksana laboratorium klinik. Kriteria: 6.1 Program tertulis yang dimaksud mencakup orientasi, pelatihan dan program pelayanan laboratorium. 6.2 Pendidikan yang berkelanjutan mengenai kemajuan di bidang laboratorium hendaknya diberikan kepada semua staf. Menyediakan kepustakaan yang baik. termasuk buku dan majalah kedokteran terbaru. Pengertian: Hal ini dapat meneakupi: a. program latihan di Rumah Sakit Jiwa b. penyediaan literatur profesional c. bantuan untuk mengikuti konferensi/kongres; Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Penilaian kinerja pelayanan laboratorium klinik Rumah Sakit Jiwa dilakukan berdasarkan prosedur baku evaluasi dan pengendalian mutu dengan melaksanakan program pemantapan mutu internal sebagai persyaratan untuk mengikuti program pemantapan mutu eksternal. Kriteria: 7.1 Semua laboratorium harus mengikuti semua program pengendalian mutu eksternal yang telah diakui untuk menjamin ketepatan data. 7.2 Penilaian mutu internal harus mencakup semua aspek pelayanan laboratorium. Semua staf seharusnya terlibat dalam studi-studi dan berperan serta dalam reneana untuk mengatasi setiap masalah. Pengertian: a. Kepala bagian atau supervisor harus memeriksa laporan dan pemeriksaan-pemeriksaan untuk menilai kualitas pekerjaan di laboratorium. Penggunaan dari peralatan dan perlengkapan harus dinilai berulang kali untuk menjamin bahwa peralatan tersebut dapat berfungsi setiap saat. Suatu sistem pengendalian mutu yang efektif meneakup program .... preventif dan korektif. Laporan-laporan yang tepat harus ada dari setiap bagian peralatan, meliputi tanggal inspeksi pengesahan dan evaluasi uji coba serta laporan kerusakan. b. harus ada program uji coba dan kesahihan pemeriksaan yang baru dan kalibrasi ulang terhadap semua ..., reagen dan sistem evaluasi tabung ... dan pengawasan yang teratur

dari hasil yang diperoleh dengan menggunakan contoh standar. Perlengkapan mesin otomatis harus direkalibrasi dan dicek sesuai dengan petunjuk pabrik. c. Semua reagen padat dan cairan, dan standar harus tersedia, disimpan dan secara periodik diperiksa untuk menjamin komposisi dan hasil permeriksaan. Semua bahan kimia dan .... harus diberi label dan label tersebut tersetut harus diisi keterangan tambahan dan peringatan yang dibutuhkan. Hasil pemeriksaan dengan bahan kimia dan reagen harus dipantau melalui pemeriksaan paralel atau preparat yang diketahui kualitasnya. d. Patologi klinik Harus ada data untuk dokumentasi hasil pemeriksaan yang rutin dan jadwal rekalibrasi, setiap kali pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan dengan contoh referensi/standar. Harus ada batas toleransi untuk melanjutkan pemeriksaan, demikian pula batas normal hasil pemeriksaan f. Hematologi Prosedur pengawasan kualitas untuk menjamin ketelitian pemeriksaan Hb, jumlah sel dan pemeriksaan langsung lain harus dilaksanakan lebih dari satu kali sehari. Pemerikasaan untuk mengetahui kelainan hemostatik harus dilaku-kan dengan pembanding dan pemeriksaan waktu prothrombin umumnya dilaku-kan duplo. Semua usapan darah yang penting harus disimpan paling sedikit satu tahun. h. Tiap reagen baru harus diuji dalam hubungannya paralel dengan reagen yang telah diketahui reaksinya sebclum reagen yang baru tersebut dipakai secara rutin. 7.3 Kriteria konduite staf harus ditetapkan oleh kepala laboratorium sesudah berkonsultasi dengan para anggota staf. 7.4 Penilaian konduite staf mempunyai fungsi mendidik dan anggota staf hendakaya menerima hasil penilaian tersebut sesuai dengan peratuan perundangan yang berlaku (PP No. 30 Tentang hak dan kewajiban pegawai negeri).

XI. PELAYANAN GIZI Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelayanan gizi diselenggarakan secara terintegrasi dengan unit pelayanan lain di Rumah Sakit Jiwa, agar dicapai pelayanan gizi yang optimal dan penyelenggaraan makanan yang bermutu tinggi. Kriteria: 1.1 Adanya tujuan tertulis, serta petunjuk yang obyektif. dalam kegiatan pelayanan gizi. 1.2 Sasaran pelayanan gizi adalah pasien rawat inap, pasien rawat jalan. pasien yang memerlukan pelayanan gawat darurat, pegawai serta masyarakat. 1.3 Lingkup kegiatan meliputi produksi dan distribusi makanan, pelayanan gizi ruang rawat inap, penyuluhan dan konsultasi diet penelitian dan pengembangan gizi terapan. penentuan anggaran serta semua aspek pelayanan gizi. 1.4 Standar Pelayanan gizi dinilai setiap 3 tahun. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Pelayanan gizi Rumah Sakit Jiwa harus mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yang jelas bagi semua jenis personil. Kriteria: 2.1 Pelayanan gizi Rumah Sakit Jiwa dikelola dan diorganisir oleh dietisien. 2.2 Pola kegiatan Pelayanan Gizi Rumah Sakit Jiwa harus mencakup kegiatan yang telah ditetapkan Dcpkes RI sesuai dengan kelas Rumah Sakit Jiwa. 2.3 Adanya bagan organisasi yang menggambarkan secara jelas garis komando yang menunjukkan tanggung jawab kewenangan dan hubungan kerja dalam pelayanan gizi dengan unit lain. 2.4 Adanya uaraian tugas tertulis untuk setiap petugas yang meneakup: a. Kualifikasi sesuai jabatan b. Garis komando c. Fungsi dan tanggung jawab d. Penilaian staf 2.5 Pertemuan berkala staf inslalasi gizi diadakan paling sedikit setiap bulan yang dibuktikan dalam notulen rapat. 2.6 Standar makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien dalam kualitas dan kuantitas. 2.7 Dietisien mengelola pelayanan gizi sebagai berikut: a. Menyusun Standar makanan RSJ sesuai dengan penuntun diet, b. Menyusun kebutuhan diet pasien rawat inap c. Menyusun menu dan perencanaan kebutuhan bahan makanan d. Menyusun anggaran belanja instalasi gizi e. Menyusun raneangan diet pasien rawat inap sesuai dengan keadaaan pasien dan penyakitnya. f. Melakukan pengadaan bahan makanan. penerimaan. penyimpanan dan distribusi bahan makanan. g. Mengelola produksi dan distribusi makanan bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan serta pegawai. h. Melakukan evaluasi diet di ruang rawat inap i. Merencanakan dan melakukan penyuluhan konsultasi diet dan rujukan diet bagi pasien rawat inap dan rawat jalan secara individu. kelompok dan massal. J. Melakukan pengkajian, perencanaan, penerapan dan penelitian diet pasien secara terintegrasi dengan tim asuhan gizi. 2.8 Melakukan peneatatan diet pasien rawat inap. 2.9 Membuat laporan tahunan kegiatan pelayanan gizi

Standar 3. Staf dan Pimpinan Pelayanan gizi dipimpin dan diorganisasi untuk meneapai tujuan pelayanan. Kriteria: 3.1 Pelayanan gizi dipimpin oleh seorang dictisien dengan dasar pendidikan sarjana muda gizi sesuai dengan standar kualifikasi tenaga di instalasi gizi di Rumah Sakit Jiwa yang ditetapkan Depkes RI menurut kelas Rumah Sakit Jiwa. 3.2 Adanya staf instalasi gizi sesuai dengan macam dan kualifikasi yang telah ditetapkan Depkes Rl sesuai kelas Rumah Sakit Jiwa. 3.3 Jumlah dan jenis tenaga gizi sesuai dengan standar kebutuhan. Tenaga gizi yang dimaksud sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996. 3.4 Kepala/pimpinan instalasi gizi harus terlibat langsung dalain semua kegiatan staf dan semua pelayanan gizi. 3.6 Setiap saat harus ada dietisien di tempat pelayanan untuk melangsungkan dan mengawasi pelayanan gizi dan harus ada pendelegasian wewenang yang bertanggung jawab bila kepala instalasi gizi berhalangan. 3.7 Kepala/pimpinan instalasi membuat laporan untuk pengawasan dan pereneanaan instalasi gizi. 3.8 Kepala/pimpinan instalasi membuat laporan manajemen keuangan instalasi gizi. 3.9 Kepala/pimpinan dan staf merencanakan, mengembangkan. membina, menilai kegiatan pelayanan gizi ruang inap. penyuluhan dan rujukan gizi. kegiatan penelitian pengembangan gizi terapan. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Tersedianya fasilitas fisik dan peralatan yang cukup, efisien, bersih dan aman untuk kegiatan pelayanan gizi. Kriteria: 4.1 Tersedia fasilitas ruangan dan alur kerja yang efisien dan peralatan untuk: a. Penerimaan bahan makanan dan makanan b. Penyimpanan bahan makanan dan makanan c. Penyiapan makanan d. Persiapan makanan termasuk pemasakan e. Penyajian makanan masak f. Produksi makanan g. Distribusi makanan h. Penyajian dan penyaluran/pengiriman makanan i. . Pencucian alat makan j. Penyimpanan alat makan k. Pembuangan sampah 4.2 Adanya fasilitas ruangan dan peralatan untuk penyelenggaraan konsultasi/ penyuluhan diet individu atau kelompok baik untuk pasien rawat inap, pasien rawat jalan, pegawai dan masyarakat pengguna Rumah Sakit Jiwa. 4.3 Fasilitas sesuai dengan persyaratan gedung dan peraturan yang berlaku ditekankan pada: a. Lantai. dinding dan langit-langit yang mudah dibersihkan b. Pencrangan yang memenuhi persyaratan kondisi kerja c. Ventilasi yang cukup, suhu dan kelembaban. d. Memenuhi persyaratan anti kebakaran. 4.4 Adanya ruang penerimaan dengan fasilitas pemeriksaan mutu dan jumlah bahan makanan yang langsung dipindahkan ke tempat penyimpanan.

4.5 Lemari pendingin, freezer dan gudang sesuai dengan peraturan dan syarat kesehatan. 4.6 Tersedianya alat kebakaran, peraturan keselamatan dan keadaan bencana yang didokumentnsikan. Latihan penanggulnngan kebakaran secarn teratur. 4.7 Tersedianya baki khusus untuk. mengumpulkan dan membersihkan alat makan sehingga mengurangi kebisingan pasien. 4.8 Tersedianya fasilitas sanitasi dan hygiene, tempat meneuci tangan untuk kebersihan. 4.9 Tersedianya fasilitas pencucian alat dapur dan alat makan 4.10 Tersedianya fasilitas air bersih, tempat sampah, saluran dan pengelolaan limbah.jamban, ..... yang memenuhi standar dan persyaratan kesehatan. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Tersedianya kebijakan dan prosedur tertulis sesuai dengan kemajuan Iptek serta falsafah dan tujuan pelayanan gizi Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 5.1 Kebijakan dan prosedur kegiatan pelayanan gizi disusun oleh pimpinan instalasi gizi yang dibahas dengan staf dan unit lain yang terkait. 5.2 Kebijakan dan prosedur penentuan diet pasicn disusun oleh suatu .....atau komisi asuhan gizi. 5.3 Kebijakan dan prosedur penyuluhan setiap konsultasi gizi bagi pasien rawat inap dan rawat jalan. 5.4 Kebijakan dan peraturan tentang keamanan dan keselamatan kerja, pencegahan kebakaran dan bcncana lain tertulis dan diikuti. Alat pemadam kebakaran tersedia dan diperiksa secara teratur. 5.5 Tersedia program pemeliharaan serta perbaikan alat-alat dan pencatatan tentang kegiatan tersebut. 5.6 Tersedia peraturan-peraturan secara tertulis tentang penyimpanan dan penanganan bahan makanan. Khususnya tentang: a. Suhu penyimpanan bahan makanan b. Sarana penyimpanan yang bersih, tertutup dan bebas dari bau-bauan. c. Teknis penyaluran bahan makanan d. Persiapan, pemasakan, dan penanganan bahan makan sesuai dengan peraturan dan praktek kesehatan. e. Seminimal mungkin menyimpan atau menunda bahan-bahan yang akan dimasak untuk menjaga nilai gizi dan cita rasa makanan. f. Penanganan dan distribusi bahan makanan oleh pegawai gizi dilakukan di bawah pengawasan yang ketat dengan memperhatikan higiene sanitasi, suhu dan waktu distribusi. g. Tersedianya prosedur cara produksi yang baik untuk berbagai hidangan. 5.7 Tersedianya prosedur tertulis dalam pemeliharaan dan kebersihan ruang serta alat. 5.8 Tersedianya prosedur kerja untuk peralatan mesin dan alat kerja yang menggunakan tangan, seperti: a. Penggosokan dan perendaman b. Suhu air c. Pembilasan dan pembersihan d. Pengeringan alat/barang. 5.9 Tersedianya prosedur pembuangan sampah memakai tempat tertutup baik di dapur maupun dapur ...... 5.10 Tersedianya menu makanan pasicn dan pegawai sesuai dengan kebutuhan gizinya

dengan memperhatikan: a. Penampilan makanan yang menarik b. Bcsar porsi yang sesuai c. Menu sesuai budaya dan agama d. Memperhatikan kecukupan gizi kelompok e. Siklus menu dibuat sesuai ketentuan 5.11 Tersedianya program pest kontrol secara teratur 5.12 Tersedianya prosedur kerja dalam penanganan makanan pasicn dengan penyakit infeksi menular termasuk prosedur pembersihan alat makannya. 5.13 Tersedianya kantin yang menyediakan makanan bergizi dan bersih. 5.14 Tersedia sistem infonnasi yang mencatat kesalahan, kecelakaan, keluhan, dari pasien sebagai pertimbangan dalam memberikan pelayanan. 5.15 Tersedianya peraturan pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala. 5.16 Kebijakan dan prosedur kerja ditelaah setiap tiga tahun sekali.

Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Semua pegawai mempunyai kesempatan dan kemudahan untuk mendapatkan program pendidikan guna meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan. Kriteria: 6.1 Adanya program orientasi dan pengenalan ruang lingkup kerja dan tanggung jawab bagi pegawai baru. 6.2 Mekanisme untuk identifikasi kebutuhan program pendidikan untuk meningkatkan pengetahuan ketrampilan pegawai berdasarkan penilaian konduite. 6.3 Adanya kesempatan untuk mengikuti pelatihan kerja. pendidikan tambahan dan pendidikan lanjutan yang sesuai dengan program pengembangan instalasi gizi. 6.4 Dietisien dan pegawai instalasi gizi mendapat kesempatan untuk mengikuti pendidikan yang diselenggarakan oleh organisasi profesi atau organisasi lainnya. 6.5 Dietisien memberikan pelatihan penyuluhan diet kepada pegawai rumali sakit dan masyarakat. Standar 7. Evaluasi dan Pengendailan Adanya prosedur evaluasi mutu pelayanan untuk mencapai mutu pelayanan yang ditetapkan. Kriteria: 7.1 Instalasi gizi terlibat penuh pada program pengendalian mutu dan jaminan mutu keseluruhan. 7.2 Pelayanan yang diselenggarakan dimonitor dan dievaluasi secara teratur dan berkesinambungan. 7.3 Kegiatan pengendalian mutu adalah sebagai berikut: a. Pemantauan: mendapat informasi secara rutin tentang aspek -aspek penting dalam hal penyajian makanan. b. Pengkajian terhadap informasi tersebut diidcntifikasi masalah-masalah penting dalam penyajian makanan dan kemungkinan untuk perbaikan. c. Pemecahan masalah/tindakan didokumentasikan. d. Evaluasi Efektivitas tindakan pemecahan masalah dievaluasi untuk mendukung pengembangan jangka panjang, e. Umpan balik Hasil dari kegiatan-kegiatan tersebut secara teratur dikomunikasikan kepada staf dan pegawai instalasi. 7.4 Dokumentasi kegiatan pengendalian mutu yang lengkap disimpan dan dijamin kerahasiaannya dari pegawai dan pasien. 7.5 Adanya dokumentasi kegiatan pengendalian mutu mencakup tenaga, dana, sarana yang lengkap untuk mencapai peningkatan mutu secara keseluruhan.

XII. REKAM MEDIK DAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN Standar 1. Falsafah dan tujuan Rumah Sakit Jiwa harus menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan yang bersumber pada rekam medik yang handal dan professional. Kriteria: Manajemen informasi kesehatan harus mencakup secara luas kegiatan pelayanan kesehatan pasien yang meliputi mulai penerimaan pasien sampai dengan pasien keluar rumah sakit jiwa. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Rekam Medik / MIK diorganisasi dikelola untuk mendukung cakupan luas informasi pelayanan medis yang cfektif. Kriteria: 2.1 R.M / MIK harus memiliki manual kerja (protap) yang menggambarkan tujuan dan fungsi unit kerja, kepala dan staf. Manual (protap) meliputi organisasi dan tatalaksana dengan menyertakan adanya: a. Kualifikasi pemegangjabatan b. Garis kewenangan perintah c. Fungsi dan tanggung jawab d. Frekuensi dan evaluasi staf e. Kondisi kerja 2.2 Adanya panitia RM/MIK yang bertanggungjawab pada pimpinan Rumah Sakit Jiwa dengan tugas: a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan b. Mengusulkan bcntuk fomulir rekam medik c. Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan pelayanan rekam medik. d. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medik di Rumah Sakit Jiwa. e. Menentukan jadual dan materi rapat rutin panitia RM / MIK 2.3 Susunan panitia RM/MIK terdiri dari: a. Kepala Panitia RM/MIK adalah dokter senior yang memiliki minat besar terhadap Manajemen Informasi Kesehatan / RM. b. Sekretaris Panitia RM/MIK adalah kepala Unit Kerja RM/MIK. c. Anggota dipilih maksimal sebanyak 11 orang yang mewakili secara bergantian SMF/unit kerja pelayanan terkait. d. Masa jabatan ketua adalah selama 3 tahun sedangkan masa jabatan sekretaris MIK adalah selama masih menjabat sebagai kepala RM / MIK, lama jabatan anggota berdasarkan lama pemilihan topik/bagian yang disesuaikan. 2.4 Informasi statistik Rumah Sakit Jiwa harus dibuat oleh Unit Kerja RM/MIK dan dibagikan kepada unit lain yang terkait yang disesuaikan dengan kebutuhan Rumah Sakit Jiwa. 2.5 Hasil riset (medis) dipresentasikan oleh tim audit (medis) yang ada dibawah unit kerja Rekam Medik/MIK 2.6 Kepala unit kerja rekam medik /MIK bertanggung jawab atas pengelolaan sumber daya yang ada.

Standar 3 Staf dan Pimpinan Pelayanan rekam medik /MIK diselenggarakan untuk meneapai tujuan pelayanan Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 3.1 Unit Kerja Rekam Medik / MIK dipimpin oleh seorang kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai. 3.2 Kualifikasi staf harus diupayakan sesuai dengan tugas yang dilaksanakan. Standar 4 Fasilitas dan Peralatan Fasililas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang efisien. Kriteria: 4.1 Unit kerja Rekam Medik / MIK mempunyai lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medik lancar. 4.2 Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam medik, penempatan peralatan (micro-film, komputer, dll). Pengertian: a. Ruang penyimpanan cukup untuk rekam medik aktif yang masih digunakan. b. Ruang penyimpanan cukup untuk rekam medik non aktif yang tidak digunakan lagi sesuai peraturan yang ada. 4.3 Ruang yang ada harus cukup menjamin bahwa rekam medik aktif dan non aktif tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang tidak berhak. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Kebijakan dan prosedur yang ada selalu diusahakan mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi mutakhir. Kriteria: 5.1 Rekam medik adalah sumber MIK yang handal yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat dan dapat dipereaya bagi semua rekaman pasien baik rawat inap, rawat jalan atau gawat darurat dan pelayanan lainnya. 5.2 Harus ada sistem identifikasi, indcks, dan sistem dokumen yang memudahkan pencarian rekam medik. Pelayanan ini 24 jam. 5.3 Harus ada kebijakan agar informasi dalam rekam medik tidak hilang, rusak atau digunakan oleh orang yang tidak berhak. Pengertian: Harus ada izin khusus untuk menggunakan informasi medis oleh orang yang tidak terlibat langsung. Rekam medik hanya dapat dibawa keluar Rumah Sakit Jiwa dengan izin tertulis. 5.4. Dokter, psikolog dan tenaga kesehatan lainnya nonprofesi bertanggung jawab akan kebcnaran dan ketepatan pengisian rekam medik hal ini diatur dalam anggaran dasar. peraturan, dan panduan kerja Rumah Sakit Jiwa. Pengertian: a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus Icngkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat b. Tindakan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama. c. Termasuk ringkasan riawayat keluar (resume sudah harus dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang. d. Semua rekam medik diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari, setelah pasien

pulang. 5.5. Harus ada kebijakan Rumah Sakit Jiwa mengenai penyimpanan rekam medik baik rekam medik aktif maupun non aktif. 5.6. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 tahun. 5.7. Rekam medik harus cukup rinci bagi berbagai kepentingan : a. Ada informasi efektif antar dokter, perawata , psikolog/tenaga kesehatan lainnya. b. Konsulen mendapat informasi yang dibutuhkan. c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien d. -Dapat menilai kualitas pelayanan saat itu secara retrospektif. e. Pasien mendapat informasi yang berkesinambungan tentang penyakitnya. 5.8. Pengisian rekam medik hanya dilakukan oleh yang berhak di Rumah Sakit Jiwa itu, pasien yang masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksa. 5.9. Singkatan dan simbol dipakai diakui dan berlaku umum. 5.10. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpan dalam rekam medik. 5.11. Tiap rekam medik melipuli idcntifikasi pasien : a. Nomor rekam medik/registrasi. b. Nama lengkap pasien (ayah/suami/istri, sendiri) c. Alamat lengkap d. Jenis kelamin c. Orang yang perlu dihubungi. 5.12 . Tanda bahaya/peringatan misalnya alergi harus ditulis di halaman depan rekam medik. 5.13 Rekam medik mencantumkan diagnosis sementara dan didiagnosis akhir saat pasien pulang. 5.14 Rekam medik mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien melipuli: a. Riwayat penyakit keluarga. b. Keadaan sosial. c. Riwayat dan perjalanan penyakit. d. Keadaan sekarang 5.15 Pasien tindakan khusus seperti ECT diberikan "Informed consent". Pengertian: Informed consent terhadap lembaran intisari riwayat rencana tindakan khusus (protokol) disertai lembaran alternatif. 5.16 Setiap pemberian pelayanan kesehatan oleh para tenaga kesehatan wajib disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis 5.17 Rekam medik diatur dengan ketentuan khusus. 5.18 Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi berdasarkan standar yang berlaku. 5.19 Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan riwayat keluar (resume) sudah harus ditegakkan. 5.20 Pasien mjukan harus disertai dengan informasi alasan rujukan. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan: Kriteria: 6.1 Program orientasi diselenggarakan untuk staf baru agar mengetahui pekerjaan dan tanggung jawabnya. 6.2 Ada mekanisme identifikasi kebutuhan dan pengembangan staf yang berkaitan dengan

peningkatan prestasi. 6.3 Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan pendidikan berkelanjutan yang sesuai. 6.4 Staf profesional perlu dibantu untuk dapat menghadiri pertemuan dan program profesi. Standar 7. EvaIuasi dan Pengendalian Mutu Adanya prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan menanggulangi masalah yang timbul. Kriteria: 7. ] Pelayanan rekam medik merupakan bagian dari program pengendalian mutu Rumah Sakit Jiwa. 7.2 Pelayanan terus menerus dipantau dan dinilai. 7.3 Pengendalian mutu meliputi hal berikut: a. Pemantauan pengumpulan informasi rutin mengenai pelayanan. b. Analisis penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting dalam pelayanan dan kemungkinan perbaikan. c. Tindakan: bila ada masalah. tindakan penyelesaian dilakukan dan kemudian dicatat. d. Evaluasi: efektifitas tindakan dinilai untuk peningkatan jangka panjang. e. Umpan balik: hasil kegiatan disebar luaskan kepada staf. 7.4 Melaksanakaii analisis kuantitatif dan kualitatif berkas rekam medik.

XIII. PELAYANAN KESEHATAN, KEBAKARAN DAN KEWASPADAAN BENCANA Standar 1. Falsafal dan tujuan Rumah Sakit Jiwa dibangun dilengkapi dengan sarana, prasarana dan peralatan untuk dapat difungsikan, serta dipelihara sedemikian rupa untuk mendapatkan keamanan dan mencegah kebakaran / bencana. Tujuannya agar terjamin keamanan, kesehatan dan keselamatan pasien, petugas, pengunjung dan lingkungan Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 1. Rumah Sakit Jiwa harus mempunyai ketentuan tertulis berdasarkan perundang - undangan yang mengatur tentang kesehatan dan keselamatan kerja, kebakaran/ bencana dan lingkungan Rumah Sakit Jiwa. Standar 2. Administrasi dan pengelolaan Dibentuknya panitia yang bertanggung jawab atas upaya kesehatan dan keselamatan kerja, kebakaran/ kewaspadaan bencana. Ketua panitia salah seorang pejabat Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 2.1. Adanya struktur organisasi yang menjabarkan kedudukan, tugas, wewenang, fungsi dan tanggung jawab serta hubungan kerja panitia dengan unit / instansi diluar Rumah Sakit Jiwa. 2.2. Setiap bagian dari panitia mempunyai uraian tugas yang jelas dan tertulis, sehingga dapat dimengerti oleh setiap anggota. 2.3. Mempunyai sarana komunikasi yang selalu siap pakai. 2.4. Adanya rekomendasi dari instansi terkait tentang upaya peningkatan kesehatan dan keselamatan kerja, kebakaran/ bencana. Standar 3 Staf dan pimpinan. Pimpinan Rumah Sakit Jiwa dan panitia harus mempunyai pengetahuan dan ketrampilan, pengalaman dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja, mencegah dan menanggulangi kebakaran / bencana serta mampu memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan. Kriteria: 3.1 Pimpinan Rumah Sakit Jiwa harus memiliki pengetahuan dan keterampilan serta pengalaman dalam upaya: menjamin kesehatan dan keselamatan kerja. mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran/bencana. mampu melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan 3.2. Panitia dibantu tim pendukung yang memadai dan terlatih. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Tersedianya sarana, prasarana dan peralatan yang cukup dan siap pakai dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja, mencegah dan menanggulangi kebakaran/beneana.

Kriteria : 4.1. Semua petugas Rumah Sakit Jiwa mampu dan terampil menggunakan peralatan dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja, menccgah dan menanggulangi kebakaran/ bencana serta mempunyai petunjuk cara penggunaan sarana, prasarana dan peralatan. 4.2. Adanya ruangan khusus untuk tempat bahan berbahaya. 4.3. Untuk ruang rawat pada gedung bertingkat harus tersedia tangga darurat. 4.4. Tersedia alat pelindung diri yang dapat digunakan secara bcnar dengan kondisi layak dipakai. 4.5. Tersedia rambu-rambu/tanda petunjuk yang jelas didalam maupun diluar gedung untuk jalan keluar apabila terjadi bencana. 4.6. Tersedia fasilitas sanitasi yang memenuhi syarat 4.7. Tersedia perlengkapan keamanan pasien antara lain : - penghalang tempat tidur - pegangan pada dinding diruang rawat dan gang. - ada alat pemanggil perawat di tempat tidur dan dikamar mandi. 4.8. Tersedianya fasilitas pemeriksaan kesehatan awal, berkala dan khusus untuk semua petugas Rumah Sakit Jiwa. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Kebijakan; dan prosedur dan peraturan yang tertulis harus dilaksanakan disetiap tempat kerja dan berlaku untuk semua orang dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja, mencegah dan menanggulangi kebakaran /bcncana. Kriteria: 5.1. Protap kerja harus tertulis disetiap tempat kerja seperti - laboratorium, dan lain lain 5.2. Adanya peraturan khusus untuk tempat mempunyai resiko tinggi, yang sesuai dengan situasi dan kondisinya anlara lain: tempat bahan kimia tempat bahan mudah terbakar / meledak tempat bahan radio aktif tempat bahan mudah menguap dan lain lain 5.3. Adanya peraturan tertulis untuk penanganan bila terjadi kontaminasi dengan bahan berbahaya. 5.4. Penyimpanan dan pengamanan gas sesuai dengan peraturan dan kondisi setempat serta mempunyai pedoman kerja yang jelas misalnya: Oksigen dan gas medis lainnya yang mudah terbakar dan harus disimpan secara terpisah tempat penyimpanan harus ada ventilasi dengan konstruksi bangunan yang tahan api dan mempunyai pengamanan yang baik serta diberi tanda khusus. 5.5 Pengantian tenaga listrik dari PLN ke Generator harus secara otomatis terutama untuk peralatan medik dan ruang rawat pasien. 5.6 Emergeney suction harus tersedia disetiap ruang rawat pasien 5.7 Adanya peralatan untuk keamanan pasien antara lain: adanya sandaran / pegangan pasien di ruang rawat adanya alarm (alat panggil perawata) di kamar mandi pasien pintu kamar mandi terbuka keluar dan dapat dibuka dari luar alat panggil perawat harus mudah dijangkau pasien tempat tidur yang dapat diatur tingginya adanya penghalang di tempat tidur pasien dan khusus untuk anak ada jeruji yang tidak

lolos kepala. 5.8 Di ruang tempat main anak harus diperhatikan: sumber listrik harus tertutup pintu kamar harus dapat dibuka dari luar harus ada pembatas ruang. agar anak tidak main ketempat lain tidak ada bahan/alat yang berbahaya 5.9 Alat sumber panas harus dapat dikendalikan secara otomatis agar tidak terjadi luka bakar 5.10 Ruang rawat yang bertingkat dilengkapi dengan lift yang sesuai ukurannya dengan tempat tidur pasien. Penggunaan dan pemeliharaannya lift harus sesuai prosedur 5.11 Tempat pakaian/lemari pasien harus tertutup dan dapat dikunci 5.12 Harus ada rambu tentang arah. pintu darurat. dilarang merokok dan daerah /tempat yang mempunyai risiko terhadap kesehatan dan keselamatan pasien, pengunjung dan petugas RSJ 5.13 Adanya inspeksi keamanan secara teratur disetiap ruangan oleh petugas PK3 RS (Panitia K-3 Rumah Sakit Jiwa). 5.14 Setiap gedung dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran beserta petunjuk pengunaannya 5.15 Adanya pelaporan setiap inspeksi, yang nanti akan dilaporkan kepada Direktur RSJ 5.16 Adanya persetujuan tertulis tentang penggunaan gedung baru yang kemudian direkomendasi oleh pihak Pemadam Kebakaran 5.17 Konstruksi bangunan harus sesuai dengan pedoman kesehatan dan keselamatan kerja, kebakaran / bcncana 5.18 Pada ruangan yang rawan kebakaran harus dipasang alat untuk mendeteksi api misalnya: - ruang rawat - ruang laboratorium - ruang rekam medik - dll 5.19 Alat pemadam kebakaran harus ditempatkan ditempat yang mudah dicapai dan diketahui oleh setiap petugas RSJ 5.20 Penggunaan alat pemadam api harus sesuai dengan jenis penyebab kebakaran 5.21 Tata cara penggunaan, pemeliharaan dan uji kelengkapan serta isi tabung alat pemadam kebakaran secara teratur, hal ini perlu dituliskan ditabung tersebut 5.22 Pada ruang rawat terutama yang bertingkat, harus ada jendela yang dapat dipecahkan bila terjadi kebakaran (diberi tanda api). Artinya jendela dapat dipecahkan bila terjadi kebakaran, agar pasicn dapat dievakuasi melalui jendela tersebut 5.23 Adanya pelatihan .tentang cara penanggulangan kebakaran untuk seluruh petugas RSJ. Setiap pelatihan harus dijadualkan minimal 1 x setahun disertai pelaporan dan evaluasi. ' 5.24 Setiap petugas mempunyai cacatan medik di RSJ 5.25 Rekam medik petugas akan dievaluasi oleh panitia untuk masukan pada pimpinan. 5.26 Adanya prosedur tertulis tentang Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran di Rumah Sakit Jiwa . Standar 6. Pengembangan staf dan program pendidikan. Harus ada rencana tertulis tentang pendidikan dan pelatihan setiap petugas Rumah Sakit Jiwa yang bertujuan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam bidang kesehatan dan

keselamatan kerja, bahaya kebakaran/bencana. Kriteria: 6.1. Adanya jadwal pelatihan dan atau simulasi untuk semua petugas Rumah Sakit Jiwa tentang kesehatan dan keselamatan kerja, kebakaran / bencana. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu. Adanya prosedur tertulis tentang pelaksanaan evaluasi dari program kesehatan dan keselamatan kerja, kebakaran/ kewaspadaan bencana dan adanya pembinaan dari unit/ instansi lain diluar RSJ. Kriteria: 7.1. Adanya dokumen (rekam medik) petugas Rumah Sakit Jiwa. 7.2 Adanya penanggulangan kasus penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja. 7.3 Adanya upaya pencegahan penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja . 7.4 Dilaksanakannya semua peraturan yang berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan kerja, kebakaran / bencana.

XIV. PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT JIWA Standar 1. Falsafah dan Tujuan Kegiatan pengendalian infeksi di Rumah Sakit Jiwa merupakan suatu keharusan untuk melindungi pasien dari kejangkitan infeksi, dalam bentuk upaya pencegahan, surveilens. dan pengobatan yang rasional. Kriteria: 1.1 Terdapat tujuan tertulis mengenai program pengendalian infeksi. 1.2 Tujuan dapat ditinjau setiap tiga tahun untuk disempurnakan. Standar 2. Adniinistrasi dan Pengelolaan 2.1 Harus ada panitia yang bertanggung jawab. mengatur, dan meninjau pengendalian infeksi. Pengertian: Panitia ini dipimpin oleh seorang dokter yang mempunyai pengetahuan dan berminat khusus dalam bidang ini. Dalam Rumah Sakit Jiwa yang kecil program ini dapat dilakukan oleh panitia yang ada. Harus ada bagan organisasi yang meliputi alur tanggung jawab dan hubungan kerja antar bagian. Panitia Pengendalian Infeksi membuat kebijakan dan prosedur mengenai teknik aseptik, isolasi, sanitasi. dan penggunaan antibiotik. Pengertian: Panitia mengadakan rapat secara teratur. membuat laporan kepada pimpinan rumah sakit serta menyebarluaskan laporan serta hasil evaluasi, paling lambat setiap enam bulan. Panitia memberikan saran dalam hal: a. Konstruksi bangunan agar memperhatikah prinsip pengendalian infeksi. b. Alat/instrumen harus digunakan sesuai dengan prinsip pengendalian infeksi. Panitia mengadakan peninjauan angka infeksi nosokomial, penelitian khusus infeksi, dan pelaksanaan program. Panitia mengadakan peninjauan berkala untuk observasi pelaksanaan program, termasuk surveilens hasilnya dilaporkan sebagai dokumen termasuk saran mengenai pendidikan.

2.2

2.3 2.4 2.5

Standar 3. Staf dan Pimpinan Pimpinan dan staf dibcrikan kewcnangan dalam pengelolaan program pengendalian infeksi. Kriteria: 3.1 Di Rumah Sakit Jiwa yang bcsar mungkin diperlukan staf yang purna waktu. 3.2 Ketua panitia bertanggung jawab dalam pengawasan pengendalian infeksi serta pendidikan dalam hal tersebut. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Perlengkapan untuk kebersihan Rumah Sakit Jiwa harus disediakan, dcmikian pula lingkungan harus bersih. Kriteria: 4.1 Petugas Kebersihan

a. Perlengkapan untuk membersihkan tersedia cukup. b. Jumlah petugas kebersihan harus sesuai dengan perhitungan yang rasional. c. Lemari dan mebel dibuat sedemikian rupa sehingga mudah dibersihkan. Bagian bawah lemari harus terdapat ruangan agar mudah dibersihkan. d. Gudang tempat alat kebersihan, tetap dalam keadaan bersih. e. Harus ada tempat sampah tertutup yang khusus untuk: sampah nonmedis, sampah medis, atau bekas alat infus/suntik. f. Harus ada kereta untuk membawa sampah tersebut. g. Harus ada insinerator untuk membakar sampah medis dan alat suntik. 4.2 Linen Harus selalu tersedia linen bersih yang siap pakai. Linen disimpan dalam keadaan rapih dan terhindar dari keadaan lembab dan kontaminasi. a. Persediaan diatur sehingga selalu tersedia jumlah linen steril bersih, dan linen yang dipakai sesuai dengan giliran masuk keluarnya. b. Prosedur pencucian dan sterilisasi harus ada, termasuk: (1) Teknik mencuci (2) Bahan peneuci (deterjen) (3) Suhu keasaman / pH (4) Teknik sterilisasi/desinfeksi c. Harus ada lemari dan tempat penyimpanan linen d. Linen yang kotor dikumpulkan agar tidak kontak dengan lingkungan sehingga terjadi infeksi, oleh karena itu harus dimasukkan dalam kantong plastik yang dibedakan untuk yang infeksius dan noninfeksius. e. Harus ada kereta untuk membawa linen bersih dan kereta khusus untuk linen kotor. Linen yang bersih dan kotor dibawa dengan kereta yang berbeda. f. Ruang cuci / laundri harus terpisah dari ruang penyiapan makanan, gudang instrumen, dan tempat penyimpanan linen bersih. g. Konstruksi tempat laundri harus sedemikian rupa agar tidak terkontaminasi. Pengudaraan dari bagian bersih ke bagian bersih kebagian kotor. h. Pegawai dan staf memakai baju khusus agar tidak terkontaminasi. i. Tersedia tempat cuci tangan dengan dibubuhi bahan antiseptik. 4.3 Pengaturan pengudaraan dan ventilasi Pendingin ruangan dan ventilasi harus diatur agar cukup aman dan meneegah terjadi kontaminasi. Pengertian: Pengaturan pengudaraan dari kamar unit .khusus dan isolasi dibuat sedemikian rupa menurut peraturan yang benar. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Kriteria: 5.1 Petugas Kebersihan Harus ada jadwal kerja minimal 3 kali untuk membersihkan lantai atau setiap kali ada pengotoran lantai. 5.2 Linen Kereta untuk membawa linen kotor harus dicuci dan didesinfeksi secara leratur setiap hari. Linen bekas pasien infeksi harus dipisahkan dan didesinfeksi khusus. Ruangan serta tempat kerja laundri dibersihkan setiap hari. Staf harus mencuci tangan secara teratur dengan anti septik. Dilarang merokok di ruang linen. Bila linen disiapkan di luar Rumah Sakit Jiwa. harus dipastikan bahwa proses dapat dipertanggung jawabkan.

5.3 Pengudaraan dan ventilasi Harus dibuktikan bahwa mesin pendingin udara diperiksa secara teratur dan terbukti bersih dari jamur dan bakteri. Dilarang merokok di Rumah Sakit Jiwa. 5.4 Pembuangan sampah Sampah harus dibuang sedemikian rupa agar sesuai dengan peraturan yang ada. Harus ada batasan dan prosedur mengenai: a. Sampan yang terkontaminasi b. Pemisahan sampah umum dan sampah medis yang terkontaminasi c. Penanganan yang tepat dengan kantong, baju pelindung. dan tempat sampah sebclum snmpah dimusnahkan. d. Harus ada tempat khusus bagi alat bekas suntik dan dibuang dengan cara yang aman agar tidak mecelakakan orang lain, 5.5 Sumber air a. Kualitas air harus baik, bila mungkin berasal dan PAM, bila berasal dari sumber lain harus dibuktikan bahwa secara mikrobiologik dapat dipertanggung jawabkan. b. Bila terdapat penampungan air maka secara berkala "harus ada pemeriksaan mengenai kebersihan dan mikrobiologi. Standar 6. Pengembangan Staf dan Pendidikan Semua staf berhak mendapatkan kesempatan pengembangan kemampuan dan keterampilan melalui program pendidikan. Kriteria: 6.1 Harus ada program orientasi bagi staf medis yang baru dalam hal program pengendalian infeksi Rumah Sakit Jiwa. 6.2 Harus ada kesempatan untuk mendapatkan pendidikan berkelanjutan baik dalam hal magang, pendidikan atau pelatihan. 6.3 Staf mendapatkan kesempatan mengikuti program atau pertemuan ilmiah. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutii Harus ada prosedur untuk menilai mutu pelayanan dan ada mekanisme untuk mengatasi masalah.

I Kriteria: 7.1 Pengendalian infeksi merupakan kebijakan Rumah Sakit Jiwa dan menjadi bagian dari pengendalian mutu Rumah Sakit Jiwa. 7.2 Program harus dipantau dan dievaluasi ' 7.3 Kegiatan pengendalian mutu meliputi: a. Pemantauan: pengumpulan data dan informasi b. Adanya sistem pelaporan yang efektif dalam kejadian dan pengendalian infeksi. c. Penilaian berkala dari informasi yang masuk serta masalah yang timbul. d. Tindakan yang diambil untuk mengatasi masalah; hal ini dibuat dokumentasi. e. Umpan balik kepada semua staf mengenai hasil tindakan secepatnya dan teratur.

XV. PEMELIHARAAN SARANA Standar 1. Falsafah dan Tujuan Adanya suatu program pengelolaan pemeliharaan peralatan untuk meneegah resiko kerusakan peralatan yang digunakan untuk diagnosis/ pengobatan, pemantauan, dan pwrtolongan pasien. Kriteria: 1.1 Adanya program perencanaan dan pemeliharaan, yang meliputi: a. Daftar milik perusahaan b. Peraturan bekerja c. Lampiran dan Catatan mengenai inspeksi pemeliharaan d. Catatan inspeksi seluruh kegiatan e. Pengawasan pemeliharaan. ! .2 Ada perencanaan servis dan pemeliharaan bangunan, perlengkapan, dan peralatan. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Bagian pemeliharaan sarana harus mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yang jelas bagi semua staf. Kriteria: 2.1 Bagan organisasi akan memperlihatkan jalur komunikasi dan garis komando dalam bagian pemeliharaan sarana dan juga hubungannya dengan bagian lain. 2.2 Adanya dokumentasi yang meliputi fungsi peralatan, kegunaan klinik, kebutuhan pemeliharaan serta catatan kerusakan yang terjadi dari peralatan dan gedung. Standar 3. Staf dan Pimpinan Pemeliharaan sarana diorganisir dan diarahkan untuk mencapai tujuan Rumah Sakit Jiwa. Kriteria: 3.1 Bagian pemeliharaan sarana dipimpin oleh seorang pimpinan yang cakap menurut pendidikan, pelatihan, dan pengalaman. 3.2 Jumlah staf yang cukup untuk mendukung program pemeliharaan sarana. 3.3 Adanya tugas dan tanggung jawab yang jelas, untuk mengarahkan staf dalam menjalankan tugasnya. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk pengoperasian setiap bagian pemeliharaan sarana. Kriteria: 4.1 Inventarisasi dari semua peralatan yang ada secara teliti termasuk didalamnya pemilikan dan pemanfaatannya. 4.2 Pendokumentasian sistem perencanaan pemeliharaan dan penggantian peralatan secara baik. 4.3 Setiap peralatan harus masuk dalam daftar inventaris. untuk mempergunakan alat, sebelumnya harus dilakukan uji fungsi dan uji coba, serta program pelatihan untuk mempergunakan peralatan tersebut sehingga dapat dicegah timbulnya .resiko kesalahan klinis dan fisik. .. 4.4 Setiap peralatan harus dilakukan pre tes sebclum pertama kali digunakan dan paling sedikit satu tahum sekali dilakukan kalibrasi, serta dibuat dokumentasinya.

Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Menuangkan kebijakan dan prosedur terbaru yang mencerminkan prinsip-prinsip ilmu pengetahuan yang terbaru untuk setiap unit pemeliharaan sarana, sesuai dengan kebutuhan dan peraturan. Kriteria: . 5.1 Peralatan baru diteliti dengan standar pemakaian yang disesuaikan dengan standar industri Indonesia serta peraturan yang berlaku. 5.2 Kebijakan dan prosedur terbaru diinformasikan kepada semua staf. 5.3 Adanya petunjuk operasional mengenai'peralatan 5.4 Adanya peraturan tertulis mengenai jadwal reparasi peralatan dan sarana yang rusak. Sarana yang vital harus diperbaiki dalam waktu singkat. 5.5 Apabila bagian pemeliharaan tidak mampu memperbaiki sarana maka perlu diminta bantuan/konsultasi dengan teknisi dari luar Rumah Sakit Jiwa Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Staf dapat mengikuti program pendidikan guna memelihara dan meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan. Kriteria: , : 6.1 Orientasi dan pendidikan berkelanjutan harus diadakan sekurang-kurangnya setiap tahun bagi petugas yang menggunakan atau memelihara peralatan. 6.2 Referensi terbaru, leaflet,..brosur, jurnal dan buku-buku serta informasi ilmiah dari produsen, dipergunakan untuk referensi dan pemberian pengarahan. Standar 7. Evahiasi dan Pengendalian Mutu Terdapat beberapa metode untuk mengevaluasi kualitas sarana dan mengoreksi pernasalahan yang telah diidentifikasikan. .t ... . Kriteria: .. 7.1 Program pengelolaan peralatan dipergunakan untuk niengidentifikasi dan mencatat kegagalan peralatan dan kesalahan pemakai yang berakibat penyimpangan efek terhadap keseJamatan pasicn serta mutu pelayanan. 7.2 Ringkasan dari kegagalan dan kerusakan peralatan serta segala macam penerbitan yang memuat tentang bahaya-bahaya peralatan harus dinilai oleh komite medis. 7.3 Bila ditemukan masalah. tindakan dan penanggulangannya harus dicatat serta dinilai cfektifitasnva.

XVI. PELAYANAN LAIN Pelayanan Rumah Sakit Jiwa yang belum termasuk dalam kelompok pelayanan yang telah ada dimasukkan ke dalam pelayanan lain. Termasuk dalam pelayanan ini adalah pelayanan asuransi kesehatan dan jamkesmas. Penyelenggaraan dan pelaksanaan asuransi kesehatan agar dllihat/djperhatikan Askes, Astek, dan jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat. Standar 1. Falsafah dan tujuan Pembangunan bidang kesehatan merupakan tanggung jawab pemerintah dan masyarakat. Peran serta aktif dari masyarakat akan semakin ditingkatkan baik dalam bidang fmansial maupun dalam bidang upaya memelihara kesehatan sehingga dapat dicapai kemandirian pelayanan kesehatan dan jenjang pelayanan. Kriteria: 1.1 Falsafah dan tujuan pelayanan asuransi kesehatan harus sesuai dengan pelayanan Rumah Sakit Jiwa. 1.2 Pelayanan asuransi kesehatan perlu tersedia bagi masyarakat. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Pelayanan ini dilaksanakan untuk memberi pelayanan optimal terhadap penderita dan menunjang pelayanan medis di Rumah Sakit Jiwa. Tujuannya untuk efisiensi pelayanan dan kecepatan pelayanan demi kesembuhan pasien. Kriteria: 2.1 Tujuan perlu dibuat secara tertulis dan menggambarkan kegiatan pelayanan. 2.2 Struktur orgamsasi perlu dengan jelas menunjukkan kewenangan, tanggung jawab, dan komunikasi di antara unit pelayanan. 2.3 Uraian tugas tiap-tiap jabatan dibuat tertulis yang berisi kualifikasi, garis kewenangan, fungsi, dan tanggung jawab, serta kondisi pelayanan dan cara evaluasi. . 2.4 Tujuan, struktur organisasi, dan uraian tugas ditinjau kembali setiap tiga tahun. 2.5 Peran serta staf dalam pertemuan-pertemuan perlu dibina dan dicatat 2.6 Personil yang terlibat dalam pelayanan diikut sertakan dalam perencanaan. 2.7 Catatan medis dan data statistik digunakan dan disimpan secara baik. Standar 3. Staf dan Pimpinan Ketenagaan disesuaikan dengan tujuan pelayanan. Kriteria: 3.1 Kepala Pelayanan Asuransi Kesehatan: Dokter umum atau petugas kesehatan yang telah dilatih. 3.2 Jumlah lenaga terlatih dan pembantu harus cukup untuk rnenjamin pelayanan yang efisien. 3.3 Daftar penilaian pegawai perlu dibuat untuk menilai prestasi pegawai sesuai dengan uraian tugas yang memperlihatkan kemampuan dan kemajuan pegawai yang bersangkutan.

3.4 Pegawai dilibatkan dalam proses penilaian prestasinya. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas dan peralatan yang cukup menjamin pelayanan yang efisien. Kriteria: 4.1 Ruangan dan peralatan yang cukup memungkinkan staf untuk menjalankan ftmgsi administrasi dan profesi mereka. 4.2 Peralatan khusus hanya boleh digunakan oleh staf yang terlatih. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Adanya kebijakan dan prosedur tertulis sesuai dengan peraturan yang ada dan kemajuan ilmu. Kriteria: 5.1 Kebijakan dan prosedur mudah dilihat dan ditinjau setiap tiga tahun bila perlu. 5.3 Prosedur kerja perlu memperlihatkan: a. Pelayanan penderita misalnya ruang lingkup, cara pelayanan, dan segi keamanan tindakan. Untuk pelayanan Askes, prosedur pelayanan dapal diumumkan kepada masyarakat untuk mempermudah pelayanan. b. Peralatan. termasuk cara penempatan pemakaian, dan pemeliharaan c. Staf. misalnya kualifikasi. cakupan tanggung jawab. d. Penilaian terhadap pelayanan yang diberikan. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Semua staf mempunyai kesempatan mengikuti program pendidikan untuk menambah pengetahuan dan ketrampilan. Kriteria: 6.1 Staf yang baru harus diperkenalkan pada aturan dan tanggung jawab yang ada. 6.2 Mekanisme untuk mendidik staf harus ada. 6.3 Setiap staf diberikan kesempatan yang sama untuk mengikuli pelatihan dan program pendidikan berkelanjutan. Pengertian: Bila tidak ada fasililas untuk menunjang pendidikan staf. dapat diadakan koordinasi dengan sektor lain yang mempunyai fasilitas pendidikan 6.4 Staf yang profesional harus aktif membanlu program yang berhubungan dengan pengorganisasian pendidikan. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Perlu ada prosedur untuk menilai suatu pelayanan dan pemecahan masalah. 7.1 Semua pelayanan perlu dinilai mutunya. 7.2 Pelayanan yang diberikan perlu dipantau secara tenis menerus 7.3 Kegiatan penilaian mutu pelayanan meliputi hal berikut: a. Pemantauan pengumpulan informasi berbagai aspek pelayanan b. Pengukuran pelayanan dan pengenalan masalah c. Tindakan untuk memecahkan masalah dan meningkatkan kemampuan d. Evaluasi mengenai cfektivitas tindakan jangka panjang e. Umpan balik bagi staf dan pegawai.

XVII. PERPUSTAKAAN Standar 1. Falsafah dan Tujuan Perpustakaan Rumah Sakit Jiwa yang memadai perlu diadakan untuk memenuhi kebutuhan informasi bagi semua staf dan pegawai. Pelayanan perpustakaan disesuaikan dengan bcsar dan tanggungjawab Rumah Sakit Jiwa dan berkaitan dengan sumber daya dacrah dan wilayah yang tersedia. Staf dan petugas Rumah Sakit Jiwa dapat menggunakan fasilitas tersebut. Kriteria: 1.1 Perlu ada kebijakan tertulis mengenai perpustakaan yang mencerminkan falsafah. kebijakan. dan kegiatan sehari-hari serta tujuan Rumah Sakit Jiwa. Pengertian: Tujuan perpustakaan ialah untuk memenuhi kebutuhan informasi dan sumber daya agar mendukung pelayanan pasicn. pendidikan. dan penelitian. Perlu ada kebijakan mengenai ruang lingkup dan tujuan perpustakaan yang didasarkan kebutuhan sekarang dan yang akan datang dari staf. mahasiswa dan pegawai lainnya; untuk kepentingan perawatan pasien. pendidikan. penelitian. manajemen. dan pelayanan spesialis. Luas dan cakupan perpustakaan disesuaikan dengan skala, tanggung jawab rumah sakit. tersedianya sumber daya daerah dan wilayah. 1.2 Perpustakaan harus menjamin dan memperoleh informasi yang sesuai dengan perkembangan kebutuhan Rumah Sakit Jiwa. Standar 2. Administrasi dan Pengelolaan Perpustakaan merupakan salah satu bagian dari Rumah Sakit Jiwa dan dipimpin oleh seorang staf terlatih di bidang perpustakaan yang bertanggung jawab kepada Direktur Umum . Perpustakaan mencatat semua aktifitas sesuai dengan panduan kerja. Bila perlu dibentuk panitia penasihat yang membimbing kepala perpustakaan. Perpustakaan perlu mempunyai reneana pengembangan. Kriteria: 2.1 Perlu ada bagan organisasi yang mencerminkan hubungan fungsi dan garis komunikasi dan kewewenangan. 2.2 Kepala perpustakaan menyelenggarakan pelayanan yang merupakan bagian kegiatan Rumah Sakit Jiwa. 2.3 Materi (buku dan majalah) harus terorganisasi sehingga pemakai dapat mencari atau memperoleh pelayanan dengan ccpat. 2.4 Staf dan pegawai Rumah Sakit Jiwa harus dapat menggunakan atau memperoleh pelayanan perpustakaan dengan mudah. 2.5 Penerimaan pegawai sesuai dengan peraturan rumah sakit. 2.6 Kepala perpustakaan bertanggung jawnb terhadap pengendalian mutu materi dan barang audiovisual. 2.7 Perpustakaan perlu memiliki dokumen mengenai kegiatan perpustakaan, termasuk statistik. Demikian pula panduan. kebijakan. dan prosedur peminjaman materi.

2.8 Penasihat perpustakaan terdiri dari wakil pegawai dan staf: yang berfungsi memberikan rekomendasi yang akan dilaksanakan oleh kepala perpustakaan. 2.9 Perlu dibuat perencanaan perpustakaan yang meliputi pengernbangan jumlah koleksi. jumlah pembaca; dan angka pemakaian per kapita serta perbaikan peralatan. 2.10 Penasihat perpustakaan perlu rapat paling sedikit tiga bulan sekali untuk metnbahs masalah pelayanan dan hasil rapal dibuat notulennya. 2.11 Perlu ada dana yang disediakan untuk perpustakaan dan perlu ditinjau setiap tahun. Pertimbangan khusus diberikan pada harga buku dan majalah bila terjadi kenaikan harga. Standar 3. Staf dan Pimpinan Jumlah dan jenis pegawai perpustakaan serta fungsinya harus sesuai dengan tujuan dan cakupan pelayanannya. Pelayanan diberikan oleh staf terlatih di bidang perpustakaan khususnya yang berpengalaman dalam perpustakaan kesehatan. Kriteria: 3.1 Jumlah staf sesuai dengan besar dan kelas Rumah Sakit Jiwa 3.2 Kepala perpustakaan ialah tenaga terlatih di bidang perpustakaan. 3.3 Bila kepala perpustakaan tidak ada di tempat. pelayanan yang baik tetap diberikan, sesuai dengan ketentuan yang umum berlaku. 3.4 Kepala dibantu oleh pegawai yang paham mengenai perpustakaan. 3.5 Perlu tenaga administratif yang mendukung kegiatan. Standar 4. Fasilitasdan Peralatan Fasilitas yang cukup baik dan memadai perlu disediakan bagi pelayanan perpustakaan seliingga dapat berkembang. Kriteria: 4.1 Perlu ada perencanaan antara perencana. arsitek. dan ahli perpustakaan. bila bangunan perpustakaan akan dibangun. diperluas atau diperbaiki. 4.2 Lokasi perpustakaan sebaiknya di tengah. tenang. terang. dan memiliki ventilasi yang baik. 4.3 Perlu ada ruang khusus bagi barang cetak dan bukan cctak. Demikian pula ruang untuk diskusi dan audiovisual, bila mungkin disediakan khusus. 4.4 Ruang bagi buku. majalah, indcks. audiovisual perlu disediakan. Demikian pula untuk komputer, internet dan fotokopi. 4.5 Ruang kerja kepala. staf. dan teknisi harus terpisah. 4.6 Bila mungkin perlu disediakan ruang untuk referensi. riset. ruang baca. belajar. dan peminjaman buku. 4.7 Adanya petunjuk pemakaian perpustakaan. bila mungkin termasuk pemanfaatnn index medicus dan .... 4.8 Koleksi buku dapat dipakai oleh siapa saja. 4.9 Harus ada peraturan pencegahan kehilangan koleksi dan materi perpustakaan. 4.10 Materi perpustakaan harus dijaga agar sedapat mungkin tetap baik. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Perpustakaan perlu mempunyai kebijakan yang dapat ditinjau setiap tiga tahun dan diperbarui bila perlu. Kerja sama dengan perpustakaan lain perlu dibina dalam bcntuk saling menguntungkan. Kriteria: 5.1 Adanya kebijakan tertulis meliputi bidang yang diminati, kedalaman subyck, tahun publikasi. dan bidang yang.berhubungan dengan Rumah Sakit Jiwa.

5.2 Perlu ada kebijakan mengenai koleksi perpustakaan. administrasi, dan keuangan. 5.3 Perlu ada kerja sama dengan lembaga serupa lainnya, misalnya dengan perpustakaan besar. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Perlu ada program pengembangan staf. Kepala perpustakaan bertanggung jawab terhadap pelatihan staf dan petunjuk bagi pemakai, sehingga pemakaian perpustakaan menjadi maksimal. Kriteria: 6.1 Perlu ada program pengembangan staf 6.2 Staf perpustakaan dibantu untuk menghadiri lokakarya, seminar, dan pertemuan profesional pustakawan, dan sebagainya. 6.3 Bila ada program pelatihan, harus ada cukup staf yang melakukan supervisi pelatihan. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pelayanan perpustakaan dan stafnya perlu dinilai secara berkala menurut kriteria yang telah baku untuk peningkatan mutu pelayanan. Kriteria: * 7.1 Perlu ada sistem untuk penilaian pelayanan perpustakaan dan petugasnya. 7.2 Perlu ada umpan balik bagi evaluasi 7.3 Perlu ada peninjauan berkala dan pembaruan materi Ditetapkan di : J a k a r ta Pada Tanggal :