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tude IRM du rehaussement tardif myocardique et de la rcupration fonctionnelle aprs pontage chirurgical coronarien

F. Durand (1), T. de Donatis (2), S. Willoteaux (3), O. Fabre (2), L. El Hajj (1), L. Guesnier (2), D. Berteloot (1) (1) Service dImagerie - Lens - France, (2) Service de Chirurgie Cardiaque - Lens France, (3) Service dImagerie Cardio vasculaire Lille - France

Donnes de la littrature
La prise de contraste tardive est le tmoin de la ncrose myocardique, lextension de cette ncrose conditionne la fonction contractile musculaire :
Transmurale, pas de rcupration fonctionnelle possible, Limite au sous endocarde, rcupration hautement probable.

La rsolution spatiale de lIRM autorise une analyse de lextension paritale de la ncrose myocardique.

Questions de ltude
Quelle est la rcupration fonctionnelle attendre de la revascularisation coronaire dun muscle myocardique dyskintique, sige ou non dune prise de contraste partielle ; le tissu non rehauss restant est il du tissu hibernant suffisant qui bnficiera de ce nouvel tat hmodynamique ? LIRM peut elle aider la prise en charge chirurgicale programme de linsuffisance coronarienne en estimant de faon fiable les territoires susceptibles de rcuprer une cintique normale aprs revascularisation ?

Matriel et mthode
tude prospective non randomise, inclusion de 25 patients de faon conscutive dans une consultation de chirurgie coronarienne, Trois examens IRM sont raliss : - Propratoire - Postopratoire : 2 mois - Postopratoire : 6 mois tude de la cintique et de la prise de contraste tardive du myocarde ventriculaire gauche.

Population
Nombre de patients : 25 Sexe : 4 femmes, 21 hommes Age moyen : 66,5 10,4 ans Nombre de FDR CV : 3,16 0,8 Lsions tritronculaires : 17 TCG : 9 Stent : 7 Euro score : 3,96 3,1 Nombre moyen de pontages : 2,5 0,8 Revascularisation complte : 15 Intervention programme sous CEC

Protocole dexamen
IRM Siemens Harmony 1,5 Tesla, Protocole :
tude de la cintique : (squence true fisp, 2 coupes par apne)
Grand axe et axe 4 cavits du ventricule gauche, Petit axe : couverture de lensemble du VG en 6 8 coupes,

tude de la perfusion synchronise avec inj. en bolus de 0,1 mmol/kg, puis r inj. de 0,1 mmol/kg Attente de 10 min., dtermination du TI tude du rehaussement tardif dans les trois axes, squence flash 3D en inversion rcupration Dure de lexamen : 30-45 min

Interprtation et post traitement


Lanalyse semi quantitative se fait par : Analyse subjective de la cintique en 5 types, Analyse subjective de la prise de contraste en 4 types, Lanalyse quantitative est ralise grce au logiciel Argus Siemens qui permet le calcul de la fraction djection et la mesure pour chaque segment des paisseurs diastolique et systolique en millimtres ainsi que lpaississement systolique en pourcentage.

Les interprtations reposent sur une segmentation du ventricule gauche en 17 segments selon les territoires vasculaires coronariens, avec reprsentation en bull-eye
IVA
S1
AB

S7
AM

S2
ASB

S13 S8
AS M AA

S6 S1 2 S1 6
AL AL M ALB

S14
AS

S17
A

S9 S3
ISB ISM

S15
IA

S1 1
ILM

S5
ILB

S10
IM

CX

S4

CD

IB

Segmentation ventriculaire gauche

MOYENNE

Les analyses semi quantitatives de la cintique et du prise de contraste tardive repose sur les deux classifications suivantes : 1. Analyse de la cintique (AC) :
Cintique normale Hypokinsie discrte Hypokinsie svre Akinsie Dyskinsie 0 1 2 3 4 0 1 2 3

2. Analyse du rehaussement tardif (RHT) :


Pas de prise de contraste (PdC) PdC infrieure 30% du sous endocarde PdC comprise entre 30 et 70% PdC suprieure 70%

Contourage de lendocarde et de lpicarde avec le logiciel Argus

Evaluation du rehaussement tardif, reflet de la ncrose myocardique : classement en quatre grades, le grade 0 correspond labsence de rehaussement
GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3

Grade 1 < 30 %

Grade 2 entre 30 et 70 %

Grade 3 > 70 %

Lecture des examens IRM


Deux lecteurs expriments en IRM cardiaque : L1 et L2 1. Examens pr opratoires : lecture en consensus (L1+L2) 2. Examens deux mois : lecture en consensus (L1+L2) 3. Examens 6 mois : lecture par L1, lecture par L2 puis lecture en consensus (L1+L2)

Analyse statistique
Statistiques calcules partir des consensus, Calculs des agrments inter et intra observateurs par Kappa, Tests paramtriques T-pair lorsque leffectif le permet sinon tests non paramtriques (Wilcoxon).

Rappel du but de ltude : vrification des donnes de la littrature.


Il existe une bonne corrlation entre limportance de la PdC et la gravit des anomalies cintiques : 1. Segments avec une PdC nulle ou infrieures 30% et siges danomalies cintiques devraient rcuprer aprs revascularisation de lartre coronaire correspondante, la proportion de myocarde ne se rehaussant pas mais pouvant rcuprer sur le plan fonctionnel correspond au tissu hibernant. 2. Segments avec une PdC entre 30 et 70 % : le devenir fonctionnel de ces segments est incertain. 3. Segments avec une PdC > 70 % ne samliorent pas sur le plan fonctionnel.

Rsultats
En pr opratoire, notre population a une fraction djection moyenne de 47%, calcule en IRM, : il ny a pas damlioration de la fraction djection 2 mois et 6 mois. Nos rsultats reposent sur ltude longitudinale de chaque segment en prenant comme critre principal la cintique en fonction de la PdC observe en pr opratoire. 425 segments sont tudis :
99 avec PdC dont 82 avec anomalies cintiques, 172 avec anomalies cintiques dont 82 avec PdC, le recul moyen entre les examens pr et post opratoires est de 251 jours.

Agrment inter et intra observateur


Kappa linaire intra observateur sur lanalyse semi quantitative : Cintique : 0.678 Prise de contraste tardive : 0.762 Kappa linaire inter observateur sur analyse semi quantitative :
Cintique : 0.53 Prise de contraste tardive : 0.56

Excellente corrlation (p<0,0001) entre la gravit des anomalies cintiques et limportance de la PdC tardive sur lexamen IRM pr opratoire. Plus la PdC touche le myocarde en profondeur moins la cintique est bonne. Analyse semi quantitative.

Cintique

0 0 1 2 3

Prise de contraste

Corrlation moindre mais significative sur le consensus dinterprtation semi quantitative de lexamen post opratoire ralis deux mois, p<0,0001.
4

Cintique

0 0 1 2 3

Prise de contraste

Sur lexamen post opratoire 6 mois, la corrlation redevient excellente entre les anomalies cintiques et la PdC tardive, p<0,0001
4

Cintique

0 0 1 2 3

Prise de contraste

Le myocarde avec une PdC nulle ou infrieure 30%, sige danomalies cintiques pr opratoires, a une volution significative positive de sa cintique ds le deuxime mois (p 0,0005) mais surtout au sixime mois (p<0,0001). Segments situs dans des territoires revasculariss pour stnose coronaire. Analyse semi quantitative
4

Cintique

0 consensus pr op

Pr op.

consensus inter Consensus post op

2 mois

6 mois

En analyse quantitative, pour ces mmes segments revasculariss, siges dune PdC nulle ou <30%, il existe tendance positive de lpaississement diastolo-systolique 6 mois, p 0,08.
180

Pourcentage dpaississement DS

160 140 120 100 80 60 40 20 0 - 20 pre op % 6 mois %

examen pr op.

examen 6 mois

Tendance positive 6 mois de la rcupration cintique des segments avec une PdC comprise entre 30 et 70% de lpaisseur paritale, dans des territoires correspondants revasculariss. Analyse semi quantitative, p = 0,08
3

Cintique

0 consensus pr op Consensus post op

examen pr op.

examen 6 mois

Pas de modification significative de la cintique des segments avec PdC suprieure 70%, issus de territoires revasculariss pour stnose coronaire. Analyse semi quantitative, p = 0,31
4

Cintique

0 consensus pr op Consensus post op

examen pr op.

examen 6 mois

Caractre significatif de la dgradation cintique du septum inter ventriculaire (segments 2/3/8/9/14) 2 mois puis avec restitution ad integrum six mois, vnement connu aprs chirurgie cardiaque, septum paradoxal. Analyse semi quantitative (p 0,001)
4

Cintique

Pr op.

consensus pr op

consensus inter Consensus post op

2 mois

6 mois

Caractre significatif de la dgradation cintique 2 mois suivie dune rcupration significative 6 mois des segments du territoire des coronaires droites stnoses non revascularises. p<0,0001 entre pr opratoire et 2 mois, p 0,0013 entre 2 et 6 mois, analyse semi quantitative
4

Cintique

0 consensus pr op

Pr op.

consensus inter Consensus post op

2 mois

6 mois

Discussion (1)
Les rsultats de ltude confirment les donnes certaines de la littrature : bonne concordance entre lextension de la PdC depuis le sous endocarde vers le sous picarde et laltration de la fonction contractile du myocarde touch. La rcupration fonctionnelle du myocarde est certaine lorsque existent une anomalie cintique et une prise de contraste nulle ou touchant moins de 30% du sous endocarde. Cette amlioration est constate de faon franche sur lanalyse semi quantitative et avec une tendance positive sur lanalyse quantitative.

Discussion (2)
Le second principe est galement vrifi : une PdC suprieure 70% ne sassocie aucune tendance lamlioration de la cintique. Notre population ne prsente que peu de segments avec une prise de contraste de 30% 70%, lchantillon est insuffisant pour confirmer de faon significative la tendance positive de lamlioration cintique. Le recours des examens de stress est ncessaire lheure actuelle pour estimer au mieux les chances de rcupration du myocarde avec une PdC de ce type (30-70%).

Discussion (3)
Les meilleurs rsultats sont obtenus avec lanalyse statistique des interprtations semi quantitatives, la reproductibilit des mesures quantitatives est insuffisante essentiellement en raison de la qualit des squences cintiques qui doivent tre amliores en terme de rsolution temporelle et spatiale. Cependant le kappa inter observateur est moyen (0.53) sur lanalyse cintique, ce qui nous incite dfinir une smiologie simple et surtout interprter ces squences cintiques de faon frquente, il existe une courbe dapprentissage pour chaque radiologue.

Discussion (4)
Le kappa inter observateur pour lanalyse de la PdC est meilleur mais reste insuffisant. La qualit des squences de rehaussement tardif dpend de la dtermination du temps dinversion optimal, parfois difficile. Lextension de la PdC en profondeur est prendre en compte mais aussi lextension en surface (atteinte localise/tendue). Ceci na pas t le cas dans notre cotation semi quantitative et explique la concordance insuffisante. A noter galement les difficults de cotation lorsque la PdC se fait cheval sur deux segments ou dborde un peu sur le segment voisin.

Conclusion (1)
LIRM est capable dapprcier limportance des anomalies cintiques et lextension en profondeur et en surface de latteinte myocardique, Les segments avec une PdC nulle ou infrieure 30% du sous endocarde amliorent leur cintique, ceux avec une PdC comprise entre 30 et 70 % ont tendance lamliorer LIRM permet une cartographie cintique en propratoire, elle value la quantit de myocarde infarci et permet de faon indirecte de mettre en vidence du tissu myocardique hibernant.

Conclusion (2)
LIRM offre au chirurgien une estimation du bnfice attendu de la revascularisation sur lamlioration de la fonction cardiaque segmentaire et globale. Lamlioration des squences cintiques et de rehaussement tardif, squences 3D, associe au dveloppement doutils de quantification du myocarde rehauss par rapport la masse myocardique ventriculaire gauche devrait placer lIRM comme examen de rfrence dans le bilan de linsuffisance coronarienne. Le radiologue doit dvelopper de faon parallle des examens IRM de stress en collaboration avec les cliniciens.