Vous êtes sur la page 1sur 28

12 Marzo 2012

QUEMADOS- MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO


Escrito por JORGE RAFAEL ESPINOSA BECERRA. Valoracin de los usuarios: / 14 Pobre El mejor Valoracin

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

GENERALIDADES:

Las quemaduras son lesiones graves que implican un problema de salud importante a nivel mundial, ya que por su naturaleza son lesiones que dejan secuelas para toda la vida, tardan en sanar, su tratamiento es muy costoso, afectan al rgano ms extenso de la economa del cuerpo humano, y en la mayora de los casos a otros rganos vitales. En los casos graves pueden llegar a causar la muerte. mejorar la sobrevida de los pacientes. Son lesiones relativamente frecuentes que requeiren de tratamiento multidisciplinario para lograr la recuperacn y

Quemadura: implica dao o destruccin de la piel y/o sus componentes, que puede ser causada por energa trmica, qumica, elctrica, radiacin o una combinacin de stas. Las lesiones por energa trmica, son por mucho las quemaduras ms comunes, y generalmente se presentan en forma concomitante con lesiones por inhalacin. Las lesiones trmicas se presentan por el sobrecalentamiento de los tejidos, cuando el calor rebasa el nivel crtico en el cual ocurre el dao por desnaturalizacin de las protenas. La lesin tisular resulta del contenido de calor del agente agresor, la duracin a la exposicin del calor, y la conductividad trmica del tejido lesionado. La piel humana, es hidroflica, lo cual le confiere una alta conductividad especfica al calor y a las bajas temperaturas. Por lo tanto la piel se sobrecalienta muy lentamente, pero tambin se enfra muy lentamente, lo cual implica que la lesin trmica contina an despus de que el agente agresor se ha retirado del paciente.

En los EEUU se presentan mas de 2.5 millones de casos al ao, la mayora son lesiones menores que pueden ser tratadas como ambulatorios, sin embargo aproximadamente 1,000,000 de casos requieren de hospitalizacin en unidades de atencin especializada, para un tratamiento adecuado. De stos se estima que ms de 10,000 casos de quemaduras mueren, ya sea temprana o tardamente por causas directamente relacionadas con las quemaduras, la mayora son debidas a sepsis y falla orgnica mltiple. Los tratamientos agresivos de resucitacin con la restauracin temprana y adecuada de lquidos, han mejorado la sobrevida de stos pacientes en forma dramtica. Con el advenimiento de la restitucin vigorosa de lquidos, como base del tratamiento mdico inical del paciente con quemaduras extensas, el estado de choque irreversible del quemado ha sido sustituido por sepsis y subsecuentemente la falla multiorgnica como causas princiaples de muerte asociadas a quemduras. En estados unidos se reporta una incidencia de spesis del 17.5% en nios con quemduras extensas del 80%o ms, con una mortalidad del 33%, la mayoria de los casos mueren por falla orgnica multiple, la mayora de ellos presetnaban bacteremia y sepsis. Los reportes de estos estudios revelan que la falla orgnia mltiple freuentemente est asociada a sepsis, pero no quiere decir que siempre se presente ste sndrome en caso de sepsis. El factor desencadenante para que se presente falla orgnica multiple, es la inflamacin, que en quemaduras extensas se presentar un dao masivo a la piel, la cual requiere o presenta inflamacin para sanar, dando as la posibilidad de presentar sindrome de falla orgnica mltiple. Se ha postulado que

la progresin a falla multiorgnica, es continuacin del Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. (SIRS). En general la mayora de los pacientes con quemaduras cumplen, por definicin, con los criterios del SISRS (taquicardia, hiperpirexia, taquipnea.), por lo tanto es de esperarse que se presente con relativa frecuencia el sndrome de falla orgnica multiple en stos pacietes. Es por esto que los clnicos que se encargan del tratemiento mdico de stos pacientes, estan enfocados a prevenir la progresin del SISRS a Sndrome de Falla Orgnica Mltiple.

An despus de un tratamiento exitoso, muchos de estos pacientes desarrollan cicatricacin hipertrfica y contracturas con deformidades importantes por la cicatriz. Que requerirn un manejo intensivo de rehabilitacin, y en muchas ocasiones cirugas para liberacin de la cicatriz retrctil. Las secuelas y complicaciones graves como amputaciones, o lesiones de rganos importantes como el cerebro en los casos de dao por descarga elctrica, o cicatrices deformantes en reas especiales como la cara causan problemas de discapacidad y de re-adaptacin social graves y permanentes.

De los casos de muertes por trauma, solamente las muertes por vehculos de motor rebasan el nmero de muertes por quemaduras. La mortalidad es ms alta entre los pacientes ms chicos y entre los adultos mayores.
***Estadstica Nacional estatal. En el Hospital de Especialidades del Nio y la Mujer atendemos un promedio de 54 casos al ao, uno por semana aproximadamente. La causa principal de las quemaduras es por escaldadura, lquidos calientes, aunque hemos recibido

casos mas graves por fuego directo (lquidos flamables, plvora, juegos pirotcnicos) y descarga elctrica, dao pulmonar y de la va area por inhalacin. La mayora de los pacientes presentan lesiones menores al 50% de superficie corporal quemada. Los casos con quemaduras graves, extensas, la mayora de la veces se trasladan al Hospital Shriners de Galveston Tx., el ndice de mortalidad en estos casos es del 80% . Las principales complicaciones y causa de muerte en estos casos han sido por infeccin de las

heridas, sepsis, choque hipovolmico, dao pulmonar, entre otras.

Dos terceras partes de los accidentes ocurren en el hogar, afectando principalmente a nios y adultos jvenes, los nios pequeos sufren lesiones ms frecuentemente por escaldadura (lquidos calientes), los nios ms grandes sufren con mayor frecuencia lesiones por fuego directo. Entre los adultos jvenes las lesiones son ms frecuentes por lquidos flamables. Un porcentaje significativo de las quemaduras en los nios, desafortunadamente es por maltrato y abuso infantil. Estos datos nos hacen ver que la mayora de stas lesiones son prevenibles, por lo que un punto muy importante en el manejo del paciente quemado es implementar estrategias de prevencin efectivas, con lo cual disminuira en forma importante el nmero y severidad de las lesiones.

En Estados Unidos ha disminuido en forma importante la mortalidad en las ultimas dcadas, gracias al mejoramiento y avances en investigacin y tratamiento del trauma y del paciente quemado, avances en reanimacin inicial temprana y adecuada, principalmente en la reposicin de lquidos, tcnicas quirrgicas con debridacin y cobertura temprana de las lesiones, e instrumental adecuado, control de infecciones, apoyo metablico y nutricional, mejor soporte y tratamiento de la respuesta hipermetablica al trauma, mejoras en el tratamiento de las lesiones por inhalacin. La medida ms importante en la disminucin de la mortalidad y presentacin de casos graves es la instauracin de medidas preventivas efectivas, que van desde educacin a nivel de los familiares para evitar el uso de lquidos calientes, calentadores, cambios en la fabricacin de ropas no inflamables para dormir, cambios en el suministro de energa elctrica, el uso de alarmas contra incendio. En nuestro medio debe enfocarse a los grupos ms vulnerables, que es en el medio rural y de medio socio econmico medio bajo y bajo, con campaas permanentes de educacin a nivel escolar, a nivel familiar y de difusin de medidas preventivas en el hogar principalmente y en el trabajo. Los causas ms frecuentes de quemaduras en los nios, son: por escaldadura, lquidos calientes al momento de que los van a baar, o con alimentos calientes al estar cocinando . En las pocas de diciembre y pocas de fro son frecuentes las quemaduras con fuego directo por anafres, fogones, que estn en el piso al alcance de los nios. y por juegos pirotcnicos que son frecuentes en esa poca del ao. Otras causas de fuego directo es por incendio con lquidos Otras causas menos frecuentes combustibles (gasolina, petrleo, thiner etc) en reas de trabajo, o al estar jugando con ellos a encender fuego, tambin sucede con cerillos y encendedores. afortunadamente, pero que causan lesiones ms graves son las quemaduras por descarga elctrica, que suceden frecuentemente al tocar cables de alta tensin accidentalmente o intencionalmente al estar jugando con ellos, suele suceder en el medio rural o en construcciones. Otra causa de descarga elctrica es por relmpagos.

Lo importante es que se hicieran stas compaas permanentes y darles difusin a nivel nacional a travs de los sistemas de salud en Mxico y de asociaciones como la Fundacin Michu y Mau para nios quemados. La prevencin ha sido la medida ms efectiva en los EEUU para disminuir el ndice pacientes quemados, al grado que, actualmente ms del 95% de los casos de lesiones graves que se atienden en el Hospital Shriners para nios quemados en Galveston Tx. Son nios mexicanos. graves y que en ocasiones se han tenido que trasladar al Hospital Shriners. En el Hospital de Especialidades del Nio y la Mujer, se presenta en promedio un caso nuevo cada semana, con lesiones

Hace 10 aos en Estados Unidos, un paciente con quemaduras de un 70-80% de superficie corporal

quemada, tena un 90% de mortalidad, actualmente ha disminuido a un 50% de mortalidad, (que aun es muy alto) en esos mismos casos. Las lesiones por inhalacin tienen el mayor impacto en la mortalidad, tanto temprana como tarda.

Por otro lado, con stas mejoras en el tratamiento y la disminucin de la mortalidad en los quemados, se han incrementado, las necesidades y cuidados especiales, para stos sobrevivientes en el manejo de secuelas como cicatrices retractiles y deformantes de todas las partes del cuerpo, necesidades de rehabilitacin fsica y psico-social, para reintegrarlos a la sociedad. Las nuevas tcnicas en reemplazo de piel, y manejo de la cicatrices han disminuido los efectos deformantes de las cicatrices. Ha habido tales mejoras y avances en el manejo de las quemaduras, que los sobrevivientes de quemaduras graves y extensas, con cicatrices deformantes, puedan llegar a tener una vida normal. El manejo de ste tipo de pacientes requiere de hospitales y unidades especializadas que cuenten con un equipo multidisciplinario e instalaciones adecuadas para cada parte integrante del equipo.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LOS NIOS:

Los nios en relacin con el adulto, tienen una mayor superficie corporal por unidad de peso. Por ejemplo, un nio de 7 Kg de peso es la dcima parte del peso de un adulto de 70 Kg. pero representa una tercera parte de la superficie corporal del adulto. Es decir que tiene una superficie corporal relativamente ms grande en relacin a su peso, y por lo tanto implica una mayor exposicin al medio ambiente, mayor necesidad de lquidos corporales, mayor prdida de lquidos y de temperatura en casos de quemaduras. La edad en la que se establece una misma relacin entre la superficie corporal y el peso de los nios con los adultos es a los 15 aos. Otra caracterstica importante de los nios en relacin a las lesiones por quemaduras, es que en los menores de 2 aos, la piel es ms delgada, lo que la hace mas propensa a sufrir quemaduras de espesor total despus de una exposicin a lesin trmica que solo producira una lesin de espesor parcial en nios mayores o adultos. La exposicin a temperaturas de 54 C por diez segundos, produce una lesin mayor en el nio, en el adulto se requiere de una exposicin hasta de 30 segundos, para producir una lesin. Una exposicin a 60 C en el nio puede destruir el tejido en cinco segundos o menos en el nio, y una exposicin a 71 C causa una quemadura de espesor total en forma instantnea. La regulacin de la temperatura tambin es ms lbil por la relativa mayor superficie corporal, y comprometiendo la conservacin de la temperatura. La regulacin de la temperatura en nios menores de seis meses depende menos de los temblores musculares, por la pequea masa muscular, y depende ms del metabolismo intrnseco y de la temperatura ambiental. Los nios mayores de seis meses, pueden generar calor al temblar. Reserva metablica: as como las caractersticas en relacin a la superficie corporal y el control de temperatura, debe tenerse especial atencin en la reserva metablica en los nios, tienen una menor reserva metablica, por eso debe ponerse especial atencin en los niveles de glucosa srica, y la administracin de soluciones con glucosa al iniciar el manejo de la reanimacin con los lquidos.

Maltrato infantil: los nios quemados, particularmente los menores de 4 aos, debe considerarse siempre la posibilidad de maltrato infantil. Sebe documentarse el caso incluso con fotografas clnicas.

Debe sospecharse de maltrato infantil cuando: La lesin no concuerda con el mecanismo que describe el familiar, cuando las lneas de demarcacin entre la piel normal y la quemada son rectas o cuando hay una distribucin de la quemadura en guante o en calcetn y quiz el ms importante cuando exista retraso en buscar atencin mdica.

Atencin en un centro de quemados: los nios con quemaduras de tercer grado, quemaduras en la cara, manos, pies, genitales, o perin, deben ser atendidos por especialistas en el manejo de quemados en un centro de quemados; al igual que en aquellos casos de lesiones por inhalacin , lesiones por descarga elctrica, y quemaduras por qumicos. Todos los nios con quemaduras del 15 % de SCQ o ms, independientemente de que estn en reas especiales, deben ser trasladados a centros

especializados en la atencin de quemados, y sobre todo capacitados en la atencin de pacientes peditricos.

PERSONAL DE LA UNIDAD DE QUEMADOS:


El personal requerido incluye: Cirujanos (fase aguda), Cirujanos plsticos ( fase crnica, secuelas y reconstruccin), pediatra de urgencias y pediatra intensivista, anestesilogo pediatra, enfermeras especializadas en quemados, terapistas ( terapia fsica y rehabilitacin), terapia ocupacional y familiar, nutrilogos, infectlogo, psiclogo, protesista, escultor, investigacin, trabajadora social.

UNIDAD DE QUEMADOS:
Instalaciones especficamente equipadas para manejo de quemados: 1.- Urgencias: unidad de choque para la reanimacin inicial del quemado. 2.- Quirfanos: que proporcionen temperatura ambiente 38-40 C, mesa de quirfano especial para el lavado mecnico, dos unidades de elctrocauterio, refrigerador para almacenar la sangre, sistema de calefaccin de lquidos de infusin intravenosa, sistemas de monitoreo de funciones vitales con catter de Swan-Ganz, (catter PICCO), rieles en el plafn para elevacin de extremidades, unidad de fibra ptica para intubacin endotraqueal, instrumental quirrgico especializado: dermatomos para cubrir las heridas, soluciones con adrenalina y fibrina. 3.- Unidad de cuidados intensivos: constantes vitales, (catter PICCO). 4.- Banco de sangre que brinde el apoyo necesario para proporcionar sangre suficiente para el manejo agudo de la debridacin, calculando 2 - 3 ml./cm2 de tejido a debridar. 5.- Laboratorio de microbiologa. cuartos aislados con sistema de calefaccin y monitoreo de manuales para desbridar las lesiones, dermatomo automtico, malladores de piel, medicamentos y material especializado

DEFINICIONES:

La piel es el rgano mas extenso de la economa en el cuerpo humano, comprende aproximadamente el 15% del peso corporal, y cubre aproximadamente 1.7 m2 en el adulto en promedio. Su funcin es compleja, incluye entre otras: mantener la temperatura corporal, sensibilidad y tacto, es una barrera protectora, ayuda al control de lquidos y electroltos.

Estructura: la piel est compuesta de dos capas, la epidermis y la dermis. La epidermis es la capa de afuera, la capa ms delgada; la dermis est ms profunda y es ms gruesa. La dermis contiene folculos de cabello, glndulas sudorparas, glndulas sebceas, y fibras sensoriales para el dolor, tacto presin, y temperatura. El Tejido subcutneo est debajo de la dermis y consta de una capa de tejido conectivo y grasa.

Funciones: la piel provee al menos cuatro funciones bsicas para la supervivencia. - Proteccin contra infecciones y lesiones. - Prevencin de la prdida de lquidos corporales. - Regulacin de la temperatura corporal - Contacto sensorial con el medio ambiente

SINDROME DEL QUEMADO.

Despus de una quemadura mayor ( ms del 15 % de S.C.Q de 2 gdo., o del 10% de 3er gdo), se producen una serie de cambios fisiolgicos que en conjunto agravan la situacin del paciente quemado. Estos cambios incluyen: 1.- Alteraciones de lquidos y electrolticos: la lesin provoca edema rpidamente, debido a cambios microvasculares inducidos por la lesin trmica directamente y por la liberacin de mediadores qumicos de la inflamacin. Esto da como resultado prdidas intravasculares sistmicas de agua, sodio, albmina y eritrocitos. Por lo tanto el estado de choque se presenta rpidamente a menos que se inicie de inmediato o lo antes posible la reposicin de lquidos y electroltos en forma adecuada.

2.- Alteraciones Metablicas: esto se evidencia por un incremento del consumo de O2 en reposo (hipermetabolismo), una prdida excesiva de nitrgeno (catabolismo), y una marcada prdida de peso (malnutricin). 3.- Contaminacin bacteriana de las lesiones: los tejidos daados forman una gran superficie de infeccin y de invasin de microorganismos. Los pacientes con lesiones graves extensas, no tienen la capacidad de respuesta para crear una barrera de defensa inmunolgica, aumentando el riesgo de choque sptico. 4.- Complicaciones de rganos vitales: todos los sistemas mayores de la economa del cuerpo humano se ven afectados por las quemaduras. Pueden desarrollar insuficiencia renal por la hipo perfusin o por la obstruccin de la nefrona con la mioglobulina y hemoglobina. Puede haber insuficiencia pulmonar causada por la lesin respiratoria inicial por inhalacin, o pueden desarrollar insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, sndrome de dificultad respiratoria del adulto, o bronconeumona. Las complicaciones gastrointestinales incluyen ileo paraltico y ulceras gastrointestinales. La isquemia y estasis intestinal promueven la traslocacin bacteriana como un mecanismo de infeccin endgena. multiorgnica, es la causa ms comn de mortalidad tarda en las quemaduras. La falla

ESTADO DE CHOQUE POST- QUEMADURAS


Las lesiones por quemaduras, provocan una masa tridimensional de tejido daado. El margen representa la zona de hiperemia, y el centro de la lesin representa una zona de coagulacin. Alrededor de la zona de coagulacin, se encuentra la zona de estasis, llamada as porque se inicia con un estado en el que la circulacin se vuelve esttica. Debido a los efectos directos de la fuente de calor, la microvasculatura en esa regin se dilata, y el endotelio vascular permite la fuga de plasma y de protenas. En cuestin de minutos a horas, la circulacin en sta regin cesa, a medida que los capilares se ocluyen con glbulos rojos y microtrombos, agravando la respuesta inflamatoria. Aunque el dao celular en sta regin es potencialmente reversible, el dao a la microvasculatura es progresivo en el curso de las primeras 48 hs. posteriores a la quemadura. La extensin de la zona de stasis circulatoria puede disminuirse con la adecuada y pronta reposicin de lquidos. La respuesta inflamatoria en la zona de estasis es la responsable del edema y del estado de choque en las quemaduras.

El edema regional

Una de las funciones principales de la piel es la de mantener la homeostasis de

lquidos y electroltos en el cuerpo. Despus de la quemadura, la integridad de la piel se pierde, presentandose fuga de plasma. Esto se complica con la presencia de edema secundario a la prdida de la integridad del endotelio vascular y al secuestro de lquidos en los tejidos sanos, que no se vieron afectados por la quemadura. En las quemaduras mayores del 30% de SCQ, se ha demostrado que inician una cascada de mediadores de la inflamacin que conducen a la fuga de lquidos del capilar que conducen a anasarca en las reas no quemadas, y a edema pulmonar. Estos mediadores incluyen la histamina, bradicinina, y serotonina, pero el mecanismo exacto de cmo se inicia la cascada de la inflamacin, aun no se ha delucidado.

El edema regional ocurre en el tejido lesionado debido a un aumento en la permeabilidad de la microvasculatura, vasodilatacin regional, aumento de la actividad osmtica extravascular, y a la infiltracin de los tejidos lesionados por leucocitos con la liberacin de substancias vasoactivas. Los mediadores endgenos de la inflamacin implicados en la patognesis del estado de choque en el quemado incluyen: interleucinas, histamina, serotonina, kininas, radicales libres de oxigeno, perxidos de lpidos, y productos de la cascada de degradacin del cido eicosanoide. Este ltimo grupo incluye productos de la ciclooxigenasa, como el tromboxano, prostaciclina, y prostaglandinas E y F2, as como productos de la lipooxigenasa, leucotrienos, B4 C4 y E4. El tromboxano atravz de sus efectos en la vasoconstriccin y la agregacin plaquetaria, puede aumentar en forma importante el efecto de la isquemia en la piel, incrementando la destruccin tisular por el efecto de la lesin trmica. Adems del dao celular, en las lesiones trmicas, se genera la clsica reaccin inflamatoria con la acumulacin temprana y rpida de lquidos (edema) en la quemadura. Despus de la quemadura, los capilares se vuelven altamente permeables. Este es el resultado de una fuga de lquidos electroltos y protenas dentro del rea de la lesn. En pacientes con quemaduras grandes, la formacin del edema tambin ocurre en tejidos sin quemar. Esta prdida de plasma en ambos tejidos, quemados y en los sanos causa hipovolemia, y es la causa primordial de choque en los pacientes quemados. Al mismo tiempo los efectos mecnicos de la formacin de edema pueden comprometer el flujo sanguneo a las extremidades y disminuir los movimientos ventilatorios del trax durante la respiracin. Las quemaduras circunferenciales y las lesiones muy profundas pueden conducir a una disminucin en la expansin del torax y en la perfusin de los tejidos. A pesar de que las fasciotomas rara vez se necesitan en lesiones trmicas, las escarotomas pueden requerirse con mas frecuencia en el manejo temprano de las lesiones, de preferencia interconsultar al cirujano. En quemaduras mayores del 30% de superficie corporal, existe una permeabilidad capilar genralizada ms marcada, debido a la hipoproteinemia y a los mediadores de la inflamacin, lo que da como resultado la formacin de edema en tejidos no lesionados. La fuga excesiva de plasma, especialmente en las primeras 8 hs. posteriores a la quemadura, provoca hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentracin, alteraciones electrolticas y cido- base. El volumen del plasma llega a reducirse hasta un 23 a 27%, con la subsiguiente disminucin en el gasto cardiaco y un aumento en la resistencia vascular perifrica. Con todos estos factores, en la ausencia de una reposicin rpida y adecuada de lquidos, el estado de choque en el paciente quemado es inminente.

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO

1.- Quemaduras de 2 y 3er grado mayores del 10% de S.C.Q. 2.- Quemaduras profundas, de 3er grado mayores del 5%. 3.- Quemaduras en reas especiales: cara, manos, pies, ojos, odos o perin que puedan causar problemas cosmticos y/o funcionales. 4.- Quemaduras elctricas, alto voltaje, o por relmpagos. 5.- Quemaduras con dao por inhalacin, o trauma asociado.

6.- Quemaduras qumicas. 7.- Quemaduras en pacientes con enfermedades asociadas: (Diabetes, Enf. Pulmonar Crnica, Cardiopatas). 8.- Quemaduras y trauma asociado, fracturas, T.C.E., trauma abdominal, etc.

CRITERIOS PARA SER MANEJADOS COMO EXTERNOS

1.- Lesiones de segundo grado menores del 10% de S.C.Q. 2.- Lesiones que no involucren reas especiales, que puedan dejar secuelas funcionales. O que no tengan enfermedades graves asociadas.

CLASIFICACION DE LA LESIONES.

Profundidad de las quemaduras.

El impacto fisiolgico de una quemadura es proporcional a la extensin de la superficie corporal involucrada. La profundidad de la lesin determinar el cuidado necesario de la herida, la necesidad de injertos, y los resultados funcionales y cosmticos. Comnmente se describen las quemaduras como de primero, segundo y tercer grado. Las quemaduras de primero y segundo grado se les considera como lesiones de espesor parcial, mientras que las quemaduras de tercer grado se sitan como quemaduras de espesor total. ( Aunque se usa ms en Europa que en EEUU, la frase quemadura de cuarto grado, es usada por algunos para describir quemaduras que involucran el tejido graso subyacente., fascia muscular y hueso.

1.- Quemaduras de primer grado: una quemadura de primer grado es una lesin superficial limitada a la epidermis y una capa delgada de la dermis, y se caracteriza por su color rojizo, hipersensibilidad y en ocasiones dolor. En pocos das la capa ms superficial de clulas daadas se pierde y es reemplazada por la piel sana subyacente sin dejar cicatriz. Las quemaduras de primer grado rara vez requerirn de manejo mdico especfico.

2.- Quemaduras de segundo grado.: las quemaduras de segundo grado involucran toda la epidermis y una porcin variable de la dermis. La piel puede estar roja, ampollada e hinchada. Debido a que los nervios sensoriales estn parcialmente daados, el paciente puede reportar extremo dolor. La supervivencia de la dermis sin daar y los apndices epidrmicos asociados estn en peligro, a menos que se mantengan condiciones ptimas en el manejo inicial para la preservacin de stos elementos. Tales lesiones pueden sanar espontneamente, pero el tiempo en sanar es proporcionalmente a la profundidad de la lesin en la dermis. La cicatriz es mnima si la curacin ocurre dentro de dos o tres semanas. Si la herida no ha sanado en el plazo de dos a tres semanas, se recomienda el tratamiento con injertos. Los injertos de piel mejoran el tiempo en sanar y el resultado funcional y cosmtico a largo plazo es mejor.

3.-. Quemaduras de tercer grado: las quemaduras de espesor total, o de tercer grado involucran la destruccin de todo el espesor de la epidermis y dermis, incluyendo los apndices epidrmicos. Estas lesiones producen una apariencia blancuzca, achicharrada, o transparente de la piel, y a menudo se ven los vasos capilares coagulados. Los nervios sensoriales se destruyen en las quemaduras de espesor total. Por lo tanto, toda sensacin a estmulos dolorosos se pierde en esta rea quemada. La piel quemada coagulada forma una escara que es dura como baqueta. A pesar de que aparece la escara, por debajo de ella se forma edema que diseca el tejido daado.

1.- Lesiones Menores: quemaduras de menos del 10% de superficie corporal, y que no involucren reas especiales como la cabeza, manos, pies, genitales o perin.

2.- Lesiones Moderadas: lesiones de un 10 a 15% de superficie corporal. Quemaduras de segundo grado superficial en cabeza, manos, pies, genitales o perin. Sospecha de maltrato infantil. Otras lesiones asociadas al trauma. Enfermedad grave pre-existente.

3.- Lesiones Graves: quemaduras de ms del 15% de superficie corporal. Quemaduras de tercer grado profundas del l0% de S.C.Q. Quemaduras profundas de reas especiales como cabeza, manos, pies, genitales y perin. Lesiones por inhalacin. Quemaduras qumicas o elctricas por descarga de alto voltaje.

Las lesiones mayores en los nios, se definen como aquellas que afectan el 15% o ms de superficie corporal, o del 10% en las profundas que abarcan todas las capas incluyendo msculo. Las lesiones mayores requieren de un tratamiento agresivo, hospitalizacin, y cuidados especializados de las quemaduras. Los criterios adicionales para lesiones mayores incluyen: - Lesiones profundas en manos y pies, ojos, oidos, en cara, o perin, as como las lesiones por inhalacin, y quemaduras elctricas. Las lesiones trmicas moderadas del 10 al 15% , o de espoesor total de un 3 a 10% de superficie corporal total, tambin requieren de hospitalizacin para un mejor manejo del paciente. infantil. Las lesiones menores generalmente pueden tratarse como ambulatorias. Otros criterios de internamiento incluyen, trauma concomitante, enfermedad grave preexistente, y sospecha de maltrato

EXTENSION DE LAS LESIONES.

La extensin de la quemadura se basa en el porcentaje de las lesiones de segundo y tercer grado, en base a la superficie corporal total. corporal total en M2. Las lesiones pueden cuantificarse, en porcentaje de superficie corporal quemada y en metros cuadrados de superficie quemada, tomando como base la superficie Las alteraciones fisiopatolgicas estarn relacionadas directamente al tamao o extensin de la lesin. La superficie de la palma de la mano del paciente equivale aproximadamente al 1% del total de su superficie corporal, lo cual puede utilizarse como parmetro de referencia rpida, para hacer un estimado de la extensin de la lesin, en casos de lesiones pequeas. Generalmente, se ha utilizado la regla de los 9 nueves para valorar el porcentaje de superficie corporal quemada, en la cual

los segmentos corporales, se han dividido en reas que corresponden al 9% cada una, incluyendo cabeza, cuello, pecho, abdomen , espalda alta, espalda baja, nalgas, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. Aunque es til en adultos, generalmente se subestima la superficie corporal afectada en los nios. En ellos, la cabeza y cuello representan una mayor proporcin del total de su superficie corporal. En lactantes y pre-escolares pueden representar hasta el 21% de la superficie corporal total.

Para obtener una estimacin mas precisa de la extensin de las lesiones, en los nios deben utilizarse los diagramas de Lund y Browder, en los que se hace una consideracin del porcentaje de la superficie corporal de cada segmento, dependiendo de la edad del paciente, y el clculo de la superficie corporal total debe hacerse en base al peso y talla del paciente, con el nomograma que se presenta ms adelante junto con los diagramas de los segmentos corporales por edades.

TRATAMIENTO DE URGENCIA

Manejo Inicial del paciente quemado:

El tratamiento de lesiones que ponen en peligro la vida, tiene prioridad sobre el manejo de las quemaduras en s. La atencin se dirige nicamente a la herida de la quemadura hasta que se inicia la ayuda para salvar la vida de otros rganos y sistemas. El paciente quemado puede requerir diferentes fases de atencin y traslado al inicio del

tratamiento.

La atencin inicial es en el sitio del accidente con la unidad de para mdicos, y

posteriormente a la unidad mdica de primer nivel, en la cual el paciente ser valorado, y se estabilizar hemodinmicamente, para poder ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos del centro especializado en la atencin de quemados. El tratamiento de las quemaduras se inicia en el sitio del accidente, anticipando el traslado temprano a un centro de quemaduras. Sospechar siempre una lesin por inhalacin, y administrar Oxigeno el 100% con mascarilla. En el sitio del accidente, el personal que atiende al paciente debe tener especial cuidado de no convertirse en una vctima ms, debe estar conciente de la posibilidad de sufrir lesiones con la ropa del paciente, o con el agente agresor que lesion al paciente. Debe tomar las precauciones universales en el manejo de accidentes por quemaduras, como el uso de ropa especial, guantes, batas, mascarillas, gafas protectoras, siempre que exista el riesgo de contaminacin por lquidos corporales como sangre, orina etc Las medidas iniciales dependern del tipo y extensin de la quemadura. Lo primero que se debe hacer es detener el efecto de la quemadura. El paciente debe retirarse de la fuente de calor o del agente agresor, deben retirarse las ropas del paciente, para evitar que aumente el dao. Quitarle todos los Si se objetos de metal, como alhajas, relojes, anillos, pulseras, el cinturn, etc ya que retienen calor, causando ms dao, y adems de que pueden ejercer un efecto de torniquete, causando isquemia vascular. cuenta con agua limpia en el momento, se puede iniciar a irrigar la lesin, el enfriamiento temprano puede disminuir la profundidad de la quemadura, y ayuda a disminuir el dolor, pero debe tenerse mucho cuidado cuando se aplican las medidas de enfriamiento, ya que pueden causar hipotermia, con sus consecuencias graves. Nunca debe usarse hielo o apsitos congelados, ya que pueden causar ms dao a la piel, o producir hipotermia. Para quemaduras trmicas, debe aplicarse inmediatamente compresas fras, para disminuir el dao tisular. Esta medida debe valorarse en casos de lesiones extensas o de nios pequeos, ya que el enfriamiento prolongado y excesivo puede ocasionar hipotermia severa, que es muy peligrosa en estos casos. En los casos de quemaduras qumicas, el manejo inicial consiste en quitarles la ropa saturada del qumico, cepillar la piel si el agente es un polvo, e irrigar la lesin con grandes cantidades de agua, debe continuarse irrigando la lesin durante el traslado hasta el centro de atencin de quemados. Los esfuerzos para neutralizar los quimicos estan contra indicados ya que pueden provocar que se generen mas calor por la reaccion quimica, lo cual va a contribuir a mayor dao tisular. El personal que atiende al paciente debe tener cuidado de no entrar en contacto con el agente quimico.

En los casos de descarga electrica, para remover a la victima del contacto con la corriente electrica la

forma mas segura es cortar primero el suministro de energia, y despus retirar a la victima de la fuente de descarga utilizando algun objeto de material no conductivo.

Es necesario debridar la lesion, debridando las ampollas grandes mayores de 2 cms. y cubrirla con agentes antimicrobianos tpicos, en caso de requerir escarotomas o fasciotomas, stas deben tratarse del mismo modo que el resto de las quemadura. Debe contactarse a los cirujanos que proveern el tratamiento definitivo con respecto a los cuidados futuros de la lesin.

Escarotomas y Fasciotomas.

En el manejo inicial de las lesiones, las escarotomas y fasciotomias rara vez se requieren, sin embargo algunos paciente pueden requerir stos procedimientos para disminuir el compromiso ventilatorio del trax, y mantener una perfusin distal en las extremidades evitando necrosis y gangrena, en ocasiones el sndrome compartamental puede presentarse a nivel del abdomen tambin. Estos procedimientos pueden requerirse particularmente en los pacientes con quemaduras circunferenciales de las extremidades o en el tronco, en aquellos con lesiones elctricas por descarga de alto voltaje, y en aquellos en los que se ha retrasado la reanimacin inicial. Los datos de alarma que pueden indicar la necesidad de una fasciotomia o escarotoma son: Cianosis de piel sin quemar en la parte distal de la extremidad. Palidez y disminucin de temperatura. Poiquilotermia. Dolor importante en el tejido profundo. Parestesias progresivas. Disminucin progresiva del pulso o desaparicin de ste.

En casos de quemaduras elctricas, la fuente de energa debe removerse de la vctima con un objeto aislante, que no conduzca la electricidad como madera o hule. En quemaduras qumicas, debe diluirse

el agente agresor con un lavado e irrigacin exhaustivos, (no inmersin). Una persona que se encuentre en llamas, con la ropa prendida, debe detenerse, tirarse y rodar en el piso. Precauciones Universales: el personal mdico y para mdico que atienda a los pacientes con quemaduras debe tomar la debidas precauciones para evitar riesgos de infeccin (VIH, Hepatitis), y o de lesiones con el agente agresor que halla afectado a la vctima.

VALORACION DEL PACIENTE QUEMADO. La valoracin del paciente quemado se divide en la revisin primaria y secundaria. En la revisin primaria deben identificarse y tratarse rpidamente, las condiciones que pongan en peligro la vida. En la revisin secundaria se debe hacer una evaluacion completa, revisando de pies a cabeza al paciente. Incluyendo (AMPLE), alergias, medicamentos, enfermedades pre-existentes, ultimo alimento y bebidas del da, y eventos del accidente. El manejo inicial del paciente quemado es igual que para cualquier otro paciente victima de trauma, poniendo especial atencin a las lesiones de la via aerea, respiracin, circulatorio e inmovilizacin de la columna cervical. Iniciar el abc del trauma .

ABC -

DE TRAUMA Va area permeable. Respiracin efectiva, y buena ventilacin. Estado circulatorio. Valorar estado de Choque. Administrar O2 al 100%. Control de sangrado externo. Dficit neurolgico. Exposicin completa del paciente. (Revisarlo completamente). Colocar dos vas endovenosas, perifricas. (Puede ser en sitios de quemaduras) Colocar sonda Folley y S.N.G. Iniciar reposicin de lquidos IV.

Bsqueda de lesiones asociadas. Limitar el dao por calor. Evitar hipotermia.

A.- Establecer una va area permeable. Puede ser necesario en ocasiones aplicar algunas medidas simples como: . Levantar el menton, si no hay lesion de la columna cervical. . Abrir la quijada. . En paciente inconciente, insertar cnula farngea. . Valorar intubacin orotraqueal temprana en casos de sospecha de dao por inhalacin, como quemaduraas en cara, presencia de vellos nasales quemados, esputo carbonoso, ronquera, estridor, edema de va aerea superior, sibilancias, dificultad respiratoria, taquipnea, sospecha de intoxicacin con CO, y en los casos con alteraciones del estado de conciencia. Debe iniciarse, en todos los pacientes la administracin de oxigeno humidificado al 100% con mascarilla . Es importante proteger la columna cervical antes de realizar cualquier maniobra que requiere flexionar o extender el cuello.

Intubacin endotraqueal temprana, aunque no es una parte esencial en el manejo inicial de las quemaduras por inhalacin pero puede ser prudente intubar al paciente antes de trasladarlo, si as lo requiriese, tomando en cuenta que el edema de la va area aumentar gradualmente en el curso de las primeras 18 a 24 hs. posteriores a la lesin. Debe monitorearse constantemente el incremente de la dificultad respiratoria secundario al aumento progresivo de edema por lesion de la via aerea Si el paciente presenta datos evidentes de edema de la va area, con datos de obstruccin, ronquera, disfona, sibilancia o estridor, hay que intubar en forma temprana al paciente, antes de que el edema obtruya la anatomia de la via aerea, y dificulte o impida la entubacion. Los nios ms pequeos y aquellos con quemaduras mayores son los que tienen una mayor posibilidad de requerir intubacin temprana. Los nios que vayan a ser trasladados a una unidad de quemados debe asegurarse la va area antes del traslado, ya que puede requerir trasladarse intubado. La intubacin endotraqueal puede indicarse tambin en aquellos nios que requieran mas la administracin de mayores cantidades de lquidos para la reanimacin endovenosa durante el traslado. En caso de requerir intubacin, debe realizar el procedimiento una persona experimentada, ya que los intentos mltiples fallidos pueden aumentar el edema de las vas areas y dificultar ms la intubacin. Debe tenerse en consideracin algunas diferencias anatmicas del ava area en los nios; ya que la laringe es ms anterior y el ngulo de la glotis es ms agudo y ms anterior que en el adulto. El desconocimiento de estas diferencias puede hacer ms difcil la intubacin en una persona con poca experiencia en el manejo de la va area en los nios.

Para hacer un clculo aproximado de la medida del tubo endo-traqueal en los nios se puede utilizar la medida del dedo meique o del orificio de las narinas, asi como la frmula ( 16 + edad en aos / 4 ). Deben Usarse tubos endotraqueales sin globo, hay que recordar que el punto ms estrecho en la va area de los nios est a nivel del cricoides, y no en la glotis. En ocasiones puede requerirse una cricotiroidotomia de urgencia, o bien puede insertarse temporalmente un punzocath grueso en la membrana cricotiroidea como va area de urgencia y temporal. Los nios generalmente se encuentran irritables, y con llanto constante, esto puede provocar aumento del gas a nivel del tracto digestivo y distensin abdominal, que tambien puede causar aumento en la dificultad respiratoria, por eso en ocasiones es recomendable colocar una sonda naso gstrica para descomprimir el abdomen. En todos los pacientes con quemaduras por fuego directo administrar O2 al 100% con mascarilla o tubo O.T., para disminuir las posibilidades y/o los riesgos, de los problemas que causa la disfuncin pulmonar y la intoxicacin por monxido de carbono.

B.- Respiracin y Ventilacin. El pecho del paciente debe exponerse siempre para valorar adecuadamente la respiracin, y la presencia de una quemadura circunferencial que pudiera causar restriccin a la ventilacin. El hecho de tener una via permeable no asegura una ventilacin adecuada. Despus de haber establecido una via aerea, debe valorarse la respiracin asegurando una adecuada expansin del torax. Las lesiones por inhalacion de humo o por intoxicacin de monxido de carbono pueden causar dificultad en la ventilacin y mala oxigenacion Debe evaluarse el funcionamiento adecuado de pulmones, caja torcica y diafragma. . Auscultacin de ambos campos pulmonares, asegurar buena entrada y salida de aire. . Evaluar frecuencia y profundidad adecuada de la respiracin. . Iniciar oxigeno al 100% . Valorar escarotoma del tronco en caso de quemaduras circunferenciales y extensas del tronco, que dificulten los movimientos ventilatorios del trax.

C.- CIRCULACION:

Medir la presion sanguinea con un baumanometro no es el metodo mas preciso para monitorear a un paciente con lesiones extensas, durante la fase inicial del manejo debido a los cambios fisiopatologicos que acompaan a estas lesiones. Ademas de que la presencia de edemas en las extremidades puede dificultar la toma de presion arterial. En estos pacientes puede ser mas util checar el pulso para volorar las necesidades de liquidos durante la reanimacion

inicial, aunque puede estar elevado en el pereodo temprano posquemadura. Para valorar el estado de perfusion adecuada de los tejidos debe utilizarse el llenado capilar y la coloracion de la piel en areas no quemadas.

Valorar la presencia de sangrado externo, y controlarlo. Valorar el estado circulatorio, hemodinmico, Pulsos, T.A., coloracin de la piel, llenado capilar. Colocar dos vas endovenosas, si es posible en reas no quemadas, para iniciar el manejo y reposicin de lquidos lo antes posible. Valorar el estado circulatorio de las extremidades en casos de quemaduras profundas, por corriente elctrica o circulares. Los datos de compromiso circulatorio a una extremidad son: disminucin de la sensibilidad, dolor severo, disminucin de los pulsos distales, llenado capilar lento, puede usarse un doppler para verificar los pulsos. Tambin deben estabilizarse las fracturas asociadas o relacionadas al mismo trauma. En los casos de lesiones con quemaduras de espesor total , puede presentarse edema importante debajo de la escara, lo cual comprometer ms la circulacin de la extremidad. Las quemaduras deben cubrirse con sbanas limpias.

D.- DISCAPACIDAD O DEFICIT NEUROLOGICO: En caso de alteraciones del estado de alerta, considerar lesin asociada, envenenamiento por monxido de carbono, abuso de drogas, hipoxia, o condicin mdica preexistente. Evaluacin del estado de alerta: A.V.D.I. A.- Alerta. V.- Responde a estmulo Verbal. D.- Responde a estmulo doloroso. I.- Inconsciente. En aquellos pacientes que han sufrido un accidente por explosin o desaceleracion, existe la posibilidad de dao a la medula espinal. Debe proporcionarse estabilizacin adecuada a la columna cervical, con collarin o bien mantener inmovilizada la cabeza hasta que haya sido valorada la posibilidad de dao a la columna cervical y/o medula espinal.

E.- EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL Quitar al paciente toda la ropa y alhajas, mantener temperatura adecuada del paciente y de la habitacin, un cuarto tibio. Cubrirlo con sbanas limpias secas, y envolverlo con una cobija para prevenir la prdida de calor e hipotermia. Usar soluciones IV, tibias (37 C) para la reposicin de lquidos. En caso de no poder instalar una lnea endovenosa rpidamente en el lugar del accidente, no se debe perder tiempo en seguir intentndolo, si el hospital ms cercano est a menos de 60 minutos del lugar, debe trasladarse inmediatamente sin soluciones IV.

Aunque el 20 a 40% de las lesiones pueden parecer inicialmente benignas, el choque por las quemaduras puede desarrollarse rpidamente si se retrasa el manejo de la reposicin de lquidos. Las quemaduras menores del 10 al 15% de superficie corporal quemada, en un paciente conciente y cooperador, puede iniciarse la restitucin de lquidos por va oral. El paciente con quemaduras del 15% o ms, mientras se encuentra en la evaluacin inical, para ganar tiempo deben colocrsele dos vas endovenosas, ( las venodisecciones y los catteres centrales, pueden realizarse posteriormente, o solo en caso de no poder instalar las vas perifricas).

Carga rpida: puede iniciarse la infusin de lquidos con Ringer Lactato o Solucin Hartman de 400 a 500 ml/M2 superficie corporal total/para una hora. Hasta tener un dato ms preciso de la extensin de las quemaduras, en porcentaje de superficie corporal quemada y en M2 de superficie corporal quemada, para hacer un clculo ms preciso de los lquidos de reposicin y de mantenimiento. Debe colocarse una sonda Folley para monitoreo del gasto urinario, y una sonda naso gstrica para descompresin gstrica.

REPOSICIN DE LQUIDOS:

Tomar peso y talla Determinar superficie corporal total. Determinar porcentaje (%) de superficie corporal quemada Determinar M2 de superficie corporal quemada. Ver nomograma para determinar superficie corporal total en base a peso y talla. Ver esquema para determinar porcentaje de superficie corporal quemada, de acuerdo a la eadad. Determinar superficie corporal quemada en M2.

********************** El aspecto ms crucial del manejo temprano del paciente quemado es el inicio rpido en la reposicin de lquidos, los cuales deben contener grandes cantidades de sales, suficientes para mantener una perfusin adecuada a rganos vitales. Existen varias frmulas para el clculo en la reposicin de lquidos, que varan en el contenido de electroltos y cantidades, as como en el clculo de los lquidos de reposicin y mantenimiento. La frmula de Parkland se utiliza ms en el manejo de los adultos. La frmula de Galveston, que es la ms utilizada en nios, se debe a dos aspectos principales que marcan la diferencia en el manejo del adulto y el nio. Primero.- la frmula de Parkland, generalmente subestima los requerimientos de lquidos en los nios, a veces no provee ni siquiera los lquidos de requerimiento diarios. Segundo.- , existe una gran diferencia entre la relacin de peso y superficie corporal del nio con la del adulto, y adems los nios requieren del aporte de glucosa debido a los escasos depsitos de glucgeno que tienen por lo que son mas susceptibles a hipoglucemia en las fases iniciales del tratamiento. Deben monitorearse los niveles sricos y urinarios de glucosa. Por otro lado, la administracin agresiva de glucosa en las fases iniciales, puede producir una diuresis osmtica, que paradjicamente favorecera la precipitacin a choque por quemadura.

En las segundas 24 hs., las prdidas por evaporacin transcutnea de la heridas deben reemplazarse a razn de 1 ml/kg/% S.C.Q. por da. . La reposicin de lquidos en los nios se calcula a 3750 ml/M2 S.C.Q. por da + 1500 ml/M2 S.C.T./ da. El aporte de sodio en las soluciones calculadas para reposicin de lquidos, se ajusta de acuerdo a las necesidades para mantener los nveles sricos normales de sodio, calculando tambin el aporte de glucosa con solucin glucosada al 5%, + los requerimientos diarios de potasio, y fosfatos. La hipofosfatemia puede desarrollarse con frecuencia despus de una quemadura. Generalmente pueden iniciarse la alimentacin enteral, de acuerdo a las condiciones generales, del paciente, iniciar con requerimientos bajos y posteriormente ir incrementando progresivamente en volumen y concentracin. Los lquidos IV. Se van disminuyendo en la misma proporcin en que se incrementen los lquidos via oral y en la medida en que se vayan tolerando, hasta que en un plazo de unas 48 hs. Todo el aporte de lqudos sea por va oral. Debe tenerse cuidado de no provocar elevaciones rpidas de Na. Srico, lo cual puede llevar a edema cerebral y actividad neuroconvulsiva.

Todas las frmulas de reposicin de lquidos deben tomarse como guas nicamente. Lo ms importante es la tolerancia fisiolgica y la respuesta que tenga cada paciente a la administracin de lquidos. En los casos de lesin por inhalacin, quemaduras elctricas, trauma asociado, y retraso en la resucitacin de lquidos, debe considerarse una administracin extra de lquidos. Un rgimen apropiado de resucitacin de lquidos es aquel en el cual se administra la cantidad mnima necesaria para mantener la perfusin adecuada de rganos vitales, que puede traducirse como un gasto urinario adecuado. La administracin inadecuada de lquidos puede causar mayor dao a los lechos vasculares pulmonar, renal, y mesentrico. Por otro lado la sobrecarga de lquidos puede causar edema pulmonar y cerebral, as como un incremento en el edema de las lesiones y por lo tanto mayor isquemia, provocando aumento en la profundidad y extensin de las lesiones.

El uso de soluciones coloides, en la reanimacin de pacientes quemados, aun esta en debate. La hipoproteinemia puede presentarse en las fases tempranas de la resucitacin de lquidos, aumentando el edema en los tejidos no lesionados. Llama la atencin que en los casos en que no hubo lesin por inhalacin, el contenido de lquido pulmonar no aumenta. La infusin temprana de soluciones coloides puede disminur los requerimientos de lquidos en las fases iniciales de la resucitacin, con lo cual se reduce el riesgo de edema en los tejidos no lesionados, del mismo modo disminuye tambin el riesgo de desarrollar sndrome compartamental. Sin embargo el uso irracional de soluciones coloides puede provocar edema pulmonar iatrognico, aumentando con esto las complicaciones pulmonares y la mortalidad. En el caso de que se lleguen a utilizar las soluciones coloides, puede ser 8 hs. Despus de la lesin, con albmina.

El periodo de resucitacin aguda despus de la quemadura, se lleva a cabo en las primeras 24 a 72 hs. La administracin y elevacin de lquidos es en forma rpida. Deben de tomarse determinaciones seriadas de electrolitos sricos, osmolaridad, calcio srico, glucosa, y albmina para ayudar a dirigir y controlar en forma ms segura y apropiada la reposicin de lquidos. La acidosis metablica persistente en las gasometras arteriales puede ser indicativa de hipoperfusin por hipovolemia, en estos casos debemos checar y reajustar la administracin de los lquidos de reposicin.

El mejor parmetro para monitorear la reposicin de lquidos es el gasto urinario. Un estado de hidratacin aceptable puede sconsiderarse con un gasto urinario de 0.5 a 1 ml./kg/hr, y en nios menores de 2 aos con un gasto urinario de 1 a 2 ml./kg/hr. Los diurticos generalmente no estn indicados durante el periodo de resucitacin aguda de lquidos. Los pacientes con quemaduras elctrica por alto voltaje y lesiones por aplastamiento tienen un mayor riesgo de obstruccin tubular renal por presentar hemoglobinuria y mioglobinuria. En caso de que se vean los pigmentos en la orina, el gasto urinario debe mantenerse de 1 a 2 ml./kg/hr, alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio I.V. o acetazolamida, e incrementar la diuresis con manitol para ejercer un efecto de liberacin y aclaracin de radicales de hemoglobina y mioglobina. La frecuencia y presin del pulso son indicadores ms sensitivos del estado hemodinmico que la presin arterial. La hipotensin es un hallazgo tardo en el estado de choque del quemado. El estado de alerta normal y un llenado capilar normal son indicadores clnicos extras de que existe una adecuada perfusin tisular. El monitoreo invasivo con catteres venosos centrales, lneas arteriales y catter de Swan Ganz, generalmente no son necesarios en los casos en que no haya habido dao severo por inhalacin, se recomienda su uso en casos especficos. Las lneas arteriales pulmonares tienen un riesgo poco ordinario de sepsis, tromboembolismo, y endocarditis en pacientes con lesiones trmicas.

Centres d'intérêt liés