atencin familiar

Desde el Consultorio
Estudio de Salud Familiar
Rangel Salinas S Aten Fam 2006;13(5):96-101.

Ficha de identificacin
Familia: AP Domicilio: conocido Fecha de inicio del estudio: 19 de junio de 2002 Religin: catlica Nmero de sesiones con la familia: seis Integrantes de la familia Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupacin Edo. Civil Manuel 43 aos Padre Bachillerato 2 ao Velador Unin libre Maribel 31 aos Madre 4 de primaria Obrera Unin libre Agustn 10 aos Hijo 5 de primaria Estudiante Carlos 8 aos Hijo 3 de primaria Estudiante Jessica Cristal 5 aos Hija Guardera Marco Antonio 1 ao Hijo Guardera

Motivo de consulta
Jessica Cristal, preescolar de cinco aos, fue enviada al servicio de Medicina Familiar procedente de la guardera, por manifestar alteraciones del desarrollo psicomotor (no emite vocablos simples y no controla esfnteres) as como trastorno por dficit de atencin.a

Justificacin del estudiob

La solicitud de atencin en salud mental se origin del personal de la guardera en la que se encuentra Jessica Cristal y no de los padres como sucede en forma frecuente. La psicopatologac detectada es atribuida en gran parte al descuido de las reas de afectoch y cuidado por parte de los progenitores, y en este caso tambin involucra antecedentes de patologas neurolgicas del infante, que difcilmente son detectadas, salvo que se trate de personal altamente capacitado.d

Antecedentes familiares de importancia

Heredofamiliares. Paternos. Martn (abuelo) padeci hipertensin arterial sistmica, muri a los 73 aos de infarto agudo del miocardio. Manuel (padre) de 43 aos con dficit intelectual moderado. Maternos. Guadalupe (abuela) de 76 aos, HAS, Diabetes mellitus tipo 2. Benjamn (to) fallecido por suicidio en 1994.e Juan (to) de 38 aos invidente y sordo mudo. Enfermedades agudas y crnicas. Cristal presenta faringoamigdalitis de repeticin hasta seis veces por ao (en los ltimos dos aos), multitratada con antibiticos. Traumatismo crneo enceflico moderado a la edad de dos aos en la que requiri hospitalizacin, egres sin medicamento, present varicela a los tres aos sin complicaciones aparentes. Cristal fue diagnosticada por la psicopedagoga con retraso del desarrollo psicomotor, la describe como inquieta, y que no obedece instrucciones a la primera orden, incluso presenta cierto grado de dficit intelectual. Comenz con manejo psicolgico en consulta privada en marzo de 2003, durante seis meses, y lo suspendi por causas econmicas. Manuel presenta cierto grado de dficit intelectual e inestabilidad emocionalf situacin que lo ha afectado en lo laboral y familiar. Ha presentado onicomicosis de siete aos de evolucin; durante los ltimos tres aos ha manifestado infeccin de vas urinarias dos veces por ao en promedio y faringoamigdalitis hasta tres veces por ao; todos los padecimientos con tratamiento mdico. En julio de 2003 sufri esguince lumbar debido a un accidente de trabajo. Maribel. Faringoamigdalitis hasta una vez por ao.g AGO: G: IV, P:IV, C.0, primer producto masculino 3,300 g, obtenido por parto eutcico a las 40 semanas de gestacin, sin control
Mdico familiar adscrito a la UMF No.50, IMSS, Guanajuato, Guanajuato
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prenatal, desconoce el APGAR. Segundo embarazo de trmino sin complicaciones, producto masculino 2,700 g, desconoce APGAR, nunca ha empleado control de la natalidad ya que sus periodos menstruales son irregulares, ausentndose incluso por ms de tres meses. Ha tenido tres parejas sexuales, y un hijo de cada uno. Maribel coment no estar satisfecha con su ltima relacin y por ello vive en unin libre,h gran parte de las decisiones las toma ella, y muchas de las responsabilidades de su pareja las ha tenido que adquirir, Cristal no fue deseada ni lo es el beb del ltimo embarazo. Actividades mdico-preventivas realizadas.i Manuel. Deteccin oportuna de HTA , Diabetes mellitus, inmunizaciones (antigripal, hepatitis B, toxoide tetnico), salud bucal. Maribel. Deteccin oportuna de HTA , Diabetes mellitus, DOC , DOCMA , inmunizaciones (TT, Hepatitis B, antigripal), salud bucal, nutricin. Cristal. Crecimiento y desarrollo, estimulacin temprana, inmunizaciones, nutricin, referida a salud bucal en dos ocasiones por caries dental 2 y 3 grado. Marco Antonio. Crecimiento y desar rollo, estimulacin temprana, inmunizaciones, nutricin, salud bucal, fomento a la lactancia materna. Historia de la familia.j Etapas del ciclo vital segn Geyman. Fase de encuentro. Maribel conoce a Manuel (el cual es su tercer pareja) en 1997 ya que ambos trabajaban en el mismo lugar. A ella le atrajo la apariencia mayor y segura de l, y a Manuel la imagen de obediencia y sumisin de Maribel. Sostuvieron relaciones sexuales prematrimoniales, ella se embaraza y Manuel se desentiende de la situacin, ya que en ese mismo ao contraera matrimonio con otra pareja. Fase de matrimonio. Viven en unin libre desde 1999, ao en que Manuel se divorcia y regresa con Maribel, quien para entonces educaba a Cristal de dos aos. Su unin ha sido conflictiva; Cristal no reconoce como figura paterna a Manuel, slo se co-

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munica con la madre y es a ella a quien le manifiesta afecto; Manuel mantiene al hijo de su anterior matrimonio; Maribel se encuentra insatisfecha tanto sexualmente como por no ejercer un rol de madre y esposa, ya que la familia se encuentra divida en dos ncleos familiares. La condicin para formar este ncleo familiar fue impuesta por Manuel, al rechazar la integracin bajo el mismo techo de los dos hijos de las relaciones anteriores de Maribel, quienes se encuentran bajo el cuidado de la abuela materna, de manera indefinida.k Fase de expansin. Comienza con el nacimiento de Cristal, la cual fue producto de un embarazo no planeado ni deseado, normoevolutivo, parto eutcico a las 38 semanas de gestacin, producto femenino, desconoce APGAR, tard en llorar y respirar aproximadamente dos minutos.l Durante las primeras valoraciones realizadas por su mdico familiar no detect alteraciones. En su cuarta gesta acude a control prenatal desde
Martn Campesino
HAS IAM

junio de 2002 hasta febrero de 2003, parto eutcico el 28 de junio de 2003, producto masculino con APGAR de 8/9, sin complicaciones durante sus primeras evaluaciones. Fase de dispersin. Comienza con el ingreso de Cristal a la guardera, seguido por el de Marco Antonio. Crisis familiares. Normativas. Embarazos no planeados ni deseados de diferentes parejas, con aceptacin materna, y negacin del padre.m Uniones libres con insatisfaccin en Maribel por dificultad para ejercer el rol de esposa y madre. Vive en dos ncleos familiares con etapas del ciclo vital diferentes, uno con su madre, que cuida de sus dos hijos de 10 y 8 aos, en proceso de dispersin y el otro ncleo es con su pareja actual, en fase de expansin, la cual despierta en Maribel sentimientos de insatisfaccin y culpa en cuanto a su maternidad.n No normativas. Manuel suministra 50% de su ingreso mensual al hijo que procre en su anterior matrimonio, con ello desPedro Sano Campesino

equilibra la esfera econmica de la familia AP. Manuel padece de dficit intelectual, e inestabilidad emocional, que ha afectado rotundamente en su desempeo laboral, ya que en el ltimo ao se ha desempeado en tres empleos distintos, actualmente como velador en una tienda comercial, por lo que desprovee de proteccin su hogar.o El retraso psicomotriz que caracteriza a Cristal no ha tenido eco en su padre, quien no valora las consecuencias de tal suceso.p A Maribel esto le provoca ansiedad ya que realiza ambos roles (padre y madre). Tipologa familiar Con base en su estructura: la familia AP es reconstituida y nuclear Con base en su desarrollo: modernaq Con base en demogrfica: urbana Con base en su integracin: semintegrada Con base en su tipologa: obrera. Maribel es costurera y Manuel es velador Funciones familiares bsicas. Jerarqua. La autoridad la ejerce Manuel, el cual se
Guadalupe Ama de casa
HAS DM2

73 1955

78

Sofonas Ama de casa Analfabeta

HAS DM2

70 1958

76

Estructura familiar Familiograma

52 Juan Carlos Panadero Casado Sano

48 Martha Obrera Casada Sana Francisca Ama de casa Divorciada Sana

48 Roberto Mecnico Casado Sano

38 Juan Invidente Sordomudo Hogar Soltero 43 Manuel Vigilante Dficit intelectual

35 Benjamn Suicidio en 1994

35 Guadalupe Casada Ama de casa

22 Marisol Estudiante Soltera Sana Amador Obrero Desconoce estado civil Sano Juan Obrero 32 Desconoce estado civil

35 1997-1999

Maribel Costurera Sana 1999

31

38

6 Manuel 1 primaria Sano

5 Jessica Cristal Trastorno psicomotor Guardera

1 Marco Antonio Sano Guardera

10 Agustn 5 primaria Sano

8 Carlos 3 primaria Sano

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conduce de forma autoritaria y rgida. Maribel en su ausencia toma el rol de ste, cuando l est se comporta complaciente y sumisa.r Lmites. Mal definidos entre los integrantes y a su vez en cada subsistema.s Centralidad. Todo en la familia gira alrededor de Cristal debido a su enfermedad, no es aceptada por sus padres, adems por ser el principal y nico motivo de consulta con el psiclogo y al mdico familiar.t Geografa o mapa. Todos los integrantes de la familia salen gran parte del da, Maribel ocupa la maana en la maquiladora, sus hijos en la escuela y guardera locales y su esposo como velador con salidas nocturnas de 12 hs aproximadamente.u Alianzas y coaliciones. No se observaron. Etapa actual del ciclo vital familiar. La familia se encuentra en fase de dispersin. Funciones familiares bsicas. Socializacin. Es asumida por Maribel, en la guardera y Manuel asume un rol perifrico con poco involucro.v Cristal acepta el rol dual de Maribel, desconoce la figura paterna de Manuel. Cuidado. En cuanto a los aspectos de alimentacin, vestido, seguridad fsica y apoyo emocionalw estn dados por la madre, el padre slo aporta seguridad econmica. Afecto. Poco involucro afectivo por parte de ambos con mayor tendencia a la desvinculacin y dificultad para manifestar sentimientos de amor y ternura, con ms demostracin de sentimientos negativos: enojo, intolerancia, incomprensin. Reproduccin. La pareja presenta insatisfaccin sexual, la paridad aparentemente satisfecha, desde hace un ao Matibel tiene oclusin tubaria bilateral como mtodo de planificacin familiar.x Estatus y nivel socioeconmico. Estatus obrero, nivel socioeconmico bajo. Comunicacin. Manuel es implcito, abusa de las maniobras silenciadoras, sus reglas son encubiertas. Estudio de la interaccin familiar. A nivel individual.y Carencia de apoyo familiar hacia Cristal para obtener un manejo mdico y psicolgico que le permitan insertarse en la sociedad como un individuo ntegro y completo. No hay socializacin ni afecto de los padres hacia Cristal. El rol dual de Maribel y su insatisfaccin por no realizarse como madre y esposa de manera legal. Existencia de insatisfaccin sexual en Maribel. La inestabilidad emocional y laboral de Manuel que le impide conservar un trabajo y proveer de sustento econmico suficiente a su familia. A nivel familiar.z Al emplear la clasificacin triaxial de la familia encontramos disfuncin en el primer eje al haber disfuncin en la pareja, fallas en la estabilidad y compatibilidad marital. Tambin en el susbsistema de los esposos, al participar en una relacin dominante, frgil, lbil, fcilmente desestabilizada. Como ya se mencion Cristal desconoce y rechaza la presencia paterna, y se configura una tercera

disfuncin ahora en el subsistema padres e hijos. Al aplicar la evaluacin McMaster se encuentran sin resolver problemas (la situacin actual de Cristal), Maribel suple el rol de Manuel, el contenido de su comunicacin no es claro ni directo, sus reglas son encubiertas, rgidas e impermeables. El rea de la sexualidad no es satisfactoria para Maribel. Es una relacin tradicional-cultural, complementaria y rgida: uno con rol de proveedor y ella funciones bsicas familiares de manera sumisa.

mbito social
Ingreso familiar y distribucin. Manuel percibe un ingreso mensual de $2,608.00 y Maribel de $1,800.00, lo que suma un total de $4,408.00, que se distribuyen de la siguiente manera: comida $2,000.00, renta $650.00, luz $100.00, agua $30.00, no hay diversiones. Compran ropa dos veces al ao. Aspecto laboral. Maribel se ha estabilizado como obrera en una maquiladora desde hace tres aos, le produce satisfaccin, nunca se ha incapacitado o faltado, se desempea en el rea de corte exclusivamente. Manuel en cambio, durante el ltimo ao, se ha empleado en tres trabajos distintos: empleado en tiendas (zapateras y pinturas), y velador en tienda comercial. Vivienda. Habitan casa rentada de una planta, de tabique y concreto, techo de teja, cuenta con dos cuartos y un bao. Hay hacinamiento, ya que en el mismo espacio se encuentra la cocina, comedor y sala; en el segundo cuarto se ubica una cama matrimonial para los cuatro integrantes (hacinamiento etreo); patio multiusos: rea de juego, de servicio y cochera. Cuenta con servicios intradomiciliarios de agua, luz y drenaje. Alumbrado pblico, pavimentacin, drenaje y seguridad pblica. Carecen de telfono. Alimentacin y nutricin. Dieta con base en hidratos de carbono y lcteos 7/7, carnes magras 3/7, leguminosas 7/7, verduras 2/7, huevo 5/7. Bebidas carbonatadas. La preparacin de los alimentos la realiza Maribel un da antes de ser ingeridos en regulares condiciones de higiene.a* Recreacin. Individual y conjunta. Maribel y Manuel comparten muy poco tiempo juntos; por lo que su espacio recreativo lo ocupa la televisin. En cuanto a Cristal slo disfruta el pequeo patio para jugar, sola, ya que no reciben visitas. Utilizacin de servicios de salud y sociales. Los cuatro elementos de esta familia cuentan con el IMSS. Manuel acude mensualmente a tratamiento de onicomicosis. Cristal, slo cuando se enferma, no la llevan a control del nio sano, y han recibido escasa informacin sobre estimulacin temprana; con apoyo del DIF, Cristal acudi a terapia de lenguaje por dos aos de forma irregular. Marco Antonio es llevado cada dos meses a valoracin mdica. La familia no frecuenta unidades deportivas afiliadas al IMSS. Participacin comunitaria. No participan en grupos comunitarios, de asociacin civil ni de carcter social, religioso ni clubes.

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Factores de riesgo y proteccin para la salud familiar

No modificables. Por sus antecedentes heredo-familiares aumento de la carga gentica para enfermedades congnitas.b* Antecedentes perinatales: hipoxia neonatal. Dficit intelectual del padre. Alteracin en el desarrollo psicomotriz de acuerdo con la edad y gnero. Modificables. Estado nutricional deficiente. Desconocimiento de los padres de la sana recreacin y del desarrollo de los hijos. Hbitos higinico-dietticos deficientes. Estrato sociocultural y econmico bajo. Hacinamiento. Hbitos higinicos deficientes. Familia socialmente aislada debido a los aspectos socio cultural y socio econmicos. Disfuncin familiar severa. Falta de comunicacin. Inicio de violencia intrafamiliar por falta de cumplimiento de funciones bsicas, la tipologa familiar.c* A nivel individual. En Cristal se observa carga gentica para dficit intelectual, alteracin del desarrollo psicomotriz secundaria probablemente a hipoxia neonatal.ch* Desconocimiento de los padres de la sana recreacin y del desarrollo de los hijos. Estrato socioeconmico y cultural bajo, nutricin deficiente. A nivel conyugal. La sexualidad de la pareja. La violencia intrafamiliar.d* Falta de comunicacin. Insatisfaccin por el rol ejecutado y estatus. A nivel familiar. Psima sexualidad de la pareja.e* Nivel socio econmico y cultural intrafamiliar. Familia socialmente aislada. Ocupacin laboral de los padres, Maribel costurera, Manuel velador. Desconocimiento del desarrollo de los hijos. Factores de riesgo Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad Sexualidad en la pareja 3 3 2 Nivel socioeconmico 2 2 2 Violencia intrafamiliar 3 3 2 Familia socialmente aislada 3 2 2 Ocupacin laboral de los padres 1 1 1 Desconocimiento del desarrollo de los hijos 1 3 1 Factibilidad Total 2 10 2 8 2 10 2 9 1 4 3 8

por su condicin puede ser susceptible de maltrato infantil. Pronstico malo a mediano y largo plazo.j* De solucionarse los problemas maritales de la familia AP, el pronstico para Cristal es favorable, de lo contrario se vislumbra una mujer limitada intelectualmente para incorporarse de manera productiva a una sociedad.

Plan de manejo integralk*

Relacionado con el trastorno psicomotriz se deben identificar avances en Cristal, emplear la estimulacin temprana, la educacin a los padres y fomento a la integracin familiar. Para ello hay que favorecer su desarrollo motriz mediante la estimulacin temprana, orientar a su madre (Maribel) sobre las actividades a realizar en su hogar como: ejercicios bsicos como parte de su involucramiento con Cristal, involucrar a ambos padres a interactuar con Cristal, favorecer la comunicacin, y definir roles. Lo anterior con apoyo de psiclogos y trabajadora social, as como puericultora. En cuanto al dficit intelectual en Cristal, identificar qu grado de dficit intelectual presenta, para as intervenir oportunamente para favorecer la incorporacin de una ciudadana limitada intelectualmente a una sociedad cambiante, con el apoyo del psiclogo, pediatra, mdico familiar. Nota: otros aspectos del plan de manejo referentes a la familia estn disponibles en la pgina web.

El mdico familiar ha intervenido en la precisin diagnstica, tratamiento y canalizacin a los servicios pertinentes. Medicina Preventiva, inmunizaciones, DOC, DOCMA, DOHTA, DODM; estomatologa y salud bucal; lo que ha favorecido la interaccin con el resto del equipo de salud como Neurologa, Pediatra y aun personal ajeno a la institucin como son psiclogo y trabajadora social.

Diagnstico integral.f*
Individual. Cristal. Trastorno del desarrollo psicomotriz, dficit de atencin,g* infecciones de vas respiratorias y gastrointestinales repetitivas. Manuel. Dficit intelectual leve-moderado.h* Maribel. Inestabilidad emocional.h* Diagnstico familiar. Se trata de una familia con disfuncionalidad severa, violencia intrafamiliar. Diagnstico social. Es el de una familia socialmente aislada. Se pretende realizar un trabajo multidisciplinario con trabajadoras sociales, psiclogas, mdico familiar y guardera para el manejo de Cristal.i*

Evolucin y seguimiento
Diciembre de 2002. La primera valoracin por el servicio de Neurologa solicita electroencefalograma. Se realizan entrevistas con ambos padres, les informan del estado de salud de Cristal y se les invita a inscribirse en la escuela para padres todos los sbados en la guardera local. Marzo de 2003. Se aplica la prueba de Weschler para nios preescolares wPPSL a Cristal. Obtuvo un puntaje equiparable a un nio de dos aos seis meses. Mayo de 2003. Cristal presenta grandes avances en el lenguaje, emite vocablos sim-

Pronstico
Mal pronstico a mediano y largo plazo por tratarse de una familia de bajo nivel sociocultural y econmico. Se observa en ambos progenitores baja tolerancia a la frustracin. Al no estimular tempranamente el aspecto fsico, no desarrolla habilidades, lo que acenta su retraso psicomotriz y
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ples con ms frecuencia y expresa necesidades fisiolgicas. Julio-diciembre de 2003. (Dos sesiones) Se realiz un examen en la escuela para padres acerca de imponer autoridad, ambos resultaron con calificacin aprobatoria. Septiembre de 2004. Contina con terapia fontica, ahora con sonidos graves y de forma ocasional, se aprecia escaso inters de su madre, se ha acentuado el retraimiento en Cristal. Sin embargo, en motricidad y emisin de vocablos se encuentran grandes avances. El ciclo de la escuela para padres concluy, y en ambos se aprecia mayor involucramiento con sus hijos. Manuel ha conservado el empleo y se han reportado mayores ingresos por tiempo extra, la familia ha asistido a fiestas de barrio locales.

6. Meissner WW. Familiy Dynamics an Psychosomatics Process. Family Process 1996;5:142-161. 7. Rodrguez Fernndez. Estudio de la funcin familiar a travs del APGAR. Aten Primaria 1996;17:338-345. 8. Chvez AV. Instrumentos de abordaje para el estudio integral de la salud familiar. Rev Mex de Medicina Familiar 1989;3:4767. 9. Ponce Rosas ER, Gmez Calvelina FJ, Tern Trillo M, Irigoyen Coria AE, Landgrae Ibez S. Anlisis de confiabilidad de FACES III. Aten Primaria 2002;30(10):624-630. Revisin tcnica del estudio de salud familiar Dr. Miguel ngel Hernndez Hernndez, Apolinar Membrillo Luna, Jos Rubn Quiroz Prez

Comentarios
La familia AP se encuentra con cimientos frgiles desde el inicio debido al engao de Manuel y la negacin paterna de Cristal. Actualmente comparte con Maribel una relacin por conveniencia, en la que ella es la proveedora principal, y la ms afectada resulta ser su nica hija, quien padece retraso en el desarrollo psicomotriz y dficit intelectual leve, sin contar con el apoyo de sus padres por desconocimiento de su enfermedad.

Notas de los revisores

a

ch

Referencias
1. Irigoyen Coria A. Fundamentos de Medicina Familiar. 4 ed. Medicina Familiar Mexicana. 1996. 2. Programa de Actualizacin Continua en Medicina Familiar. Mxico, D.F. 1999. 3. Fayne Esquivel. Psicodiagnstico Clnico del Nio. Manual Moderno. Mxico, D.F. 2000. 4. Primer Simposio sobre la Dinamica y Psicoterapia de la Familia, IFAC. Manual moderno. Mxico, D.F. 1987. 5. Sauceda, et al. La exploracin de la familia, aspectos mdicos, psicolgicos y sociales. Mxico, D.F. Rev Med IMSS 1981;19:155-158.

e f

i
J

No es necesario mencionar de dnde es enviado, lo importante es el motivo por el que va a la consulta. La justificacin es la manifestacin clnica descrita en la guardera. Al parecer existe un equvoco entre sintomatologa y psicopatologa, ya que no se puede clasificar algo como patolgico hasta que no se haga un diagnstico definitivo. Al dar una explicacin o causa de un problema se corre el riesgo de no justificar el estudio del problema. En este prrafo se critica a los padres por no darse cuenta del problema de Cristal, sin embargo se disculpa al personal de la guardera. Sera importante conocer la causa del suicidio. No queda claro si esto es un diagnstico o es una apreciacin no diagnstica. El resto de lo que se describe corresponde a antecedentes, se pide describir enfermedades agudas o crnicas, lo cual no se realiza. Son necesarios ms datos que puedan sugerir alguna alteracin orgnica secundaria, para la probable etiologa del motivo de consulta. Faltan los datos de Agustn y Carlos. Lo que aqu se describe son las etapas del ciclo evolutivo de la familia, a pesar de ser importantes no refieren cules fueron los motivos y expectativas de realizar la unin, tampoco si se dio noviazgo, o si solo existi atraccin fsica
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como se mencion en la fase de encuentro. Existe otro matrimonio de Manuel en ese mismo momento, lo cual se repite en todas las etapas descritas, faltan aspectos que son importantes, tales como las expectativas en cada etapa, cmo se vivieron los cambios y de qu forma se asimilaron, adems de los datos de aceptacin por parte de las familias de origen. Para un mejor entendimiento del estudio familiar hay que ubicarlo en una poca determinada, para saber cules son los antecedentes y los hechos actuales. Este antecedente tan importante debera ser mencionado en las enfermedades agudas y crnicas. Est confuso el comentario, quiz se refiera a que Maribel acepta los embarazos a pesar de que sus parejas se opongan a ellos. La manera de describir estas crisis hablan ms de crisis individuales y no normativas, no se refiere cmo vivi y afront la familia estos hechos ni cmo los resolvieron. Este hecho se present desde que viven juntos o es un hecho episdico reciente? Es preferible no hacer diagnsticos, conjeturas o valoraciones y hacer la descripcin de los hechos para que los lectores se formen su propio criterio, por ejemplo dice que su inestabilidad emocional ha tenido grandes repercusiones, lo han despedido de los trabajos?, le es difcil conseguir empleo?, lo han demandado?, etctera. As lo confes Manuel o es una apreciacin del entrevistador? No se mencionan cules son los elementos para considerarla un familia moderna. Cul es el subsistema jerrquico ms importante y cmo es el liderazgo? No se mencionan las caractersticas de los lmites, si son claros, difusos o rgidos entre los subsistemas. Resulta difcil ver la centralidad en una persona por una enfermedad que no se reconoce y a la que no se le pone atencin. La geografa o mapa familiar lo describe el que entrevista a la familia, y habla de que posiciones ocupan en el espacio cuando se encuentran juntos. En este apartado se describen las actividades principales y lo que pudiera ser un da tpico en la familia. Esta clasificacin es adecuada para la funcin de socializacin, ya que Cristal no reconoce la figura paterna, la cual debera estar dada y representada para ella; no se habla de reglas o comportamientos al interior ni al exterior del grupo familiar.

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