Reaseguro de enfermedades de alto costo

PROPUESTA PARA EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO EN EL SGSSS.

RESUMEN EJECUTIVO.
FEDESALUD/ Universidad Nacional de Colombia.

La experiencia del sistema con las enfermedades de alto costo no ha sido exitosa por varios motivos. Se puede corroborar la seleccin adversa en detrimento de instituciones como el ISS, Cajanal o las Cajas de Compensacin familiar por la desigual distribucin del riesgo financiero originado en estas patologas. El tipo de pliza utilizada ha generado descontento en los tomadores, especialmente por las dificultades para el recobro, y entre algunos aseguradores para las que signific una catstrofe, pero especialmente por el hecho de que el llamado reaseguro ha operado como un mecanismo de traslado y no de distribucin de riesgo. Su costo ha sido creciente. Adicionalmente, se presenta gran confusin en las definiciones tcnicas y legales del alto costo, que actualmente incluye patologas, pero tambin procedimientos o servicios, eventos y pacientes ao etc. Desde otra perspectiva se ha generado un debate respecto a la iniciativa de un fondo para estas enfermedades que a juicio de las dos instituciones que presentan la propuesta, tiene de positivo ser la expresin de una nueva ruta para buscar cobertura universal en el corto plazo. Es claro que, por razones especialmente econmicas, la cobertura de la seguridad social en salud se ha estancado y que no se ve posible en el mediano plazo un incremento importante. Adems pudieran explorarse nuevas fuentes de financiamiento. El primer paso dado en este anlisis, en busca de una respuesta a la problemtica de alto costo, ha sido una reflexin conceptual y una revisin de las experiencias de varios pases. Se constata como estas patologas constituyen uno de los temas ms sensibles desde la perspectiva de los conceptos de proteccin social y de seguridad social. Igualmente el hecho de que la capacidad de proteger de los riesgos a los ciudadanos es considerado un asunto de poltica pblica en el cual est en juego la validez del contrato social y la estabilidad y legitimidad del Estado. La proteccin a los individuos y las familias abarca no solamente el campo sanitario, sino muy especialmente la necesidad de defender contra los principales riesgos el ahorro y el patrimonio de los grupos familiares en las economas de mercado, pues sin tales garantas, se desestimula el trabajo y el crecimiento. Este riesgo en salud ha alcanzado proporciones alarmantes, pues el incremento de los costos de la atencin mdica coloca a algunas patologas o procedimientos fuera del alcance de la inmensa mayora de la poblacin. El asunto est estrechamente ligado al avance de la ciencia

y la industria de la tecnologa en diagnstico y tratamiento y a la escalada de sus costos en las ltimas dcadas. Es un hecho que el desarrollo de instituciones de alta especialidad y tecnologa de punta (y altos costos) est estrechamente ligado a la existencia de "agencias" en los esquemas de seguridad social. Dado que nuestro SGSSS es fundamentalmente solidario y pretende la universalidad, lo ms razonable parecera ser un esquema que distribuyera entre toda la poblacin, y entre las instituciones aseguradoras, el riesgo que cada uno tiene de sufrir una "contingencia" de esta naturaleza. A fin de precisar mejor el concepto de enfermedades de alto costo se seleccionaron una serie de criterios de anlisis: Sensibilidad tica: relevancia desde una perspectiva social de la "cobertura" en estas patologas. En otras palabras su trascendencia poltica. A quien se busca proteger: al paciente, al patrimonio familiar, a las IPS o a las aseguradoras. Si se trata de eventos previsibles o contingentes. Si se trata de patologas agudas o crnicas y si el pronstico es bueno con el tratamiento o no. Si se trata fundamentalmente de tratamientos (prevencin secundaria), o de cuidados o rehabilitacin (prevencin terciaria) Si requieren utilizacin de alta tecnologa o tecnologa media Si existe riesgo de seleccin adversa. Adicionalmente encontramos que utilizar tan solo el criterio del diagnstico clnico se ha prestado para confusiones, as como tambin ha causado que eventos de alta frecuencia y bajo costo se encuentren en la categora. En algunos pases y algunos Estados de los EEUU se ha desarrollado un esquema de PARES Diagnstico-Intervencin que pudieran ser de utilidad, no solamente por la necesidad de precisin en la definicin del alto costo sino porque hace factible avanzar hacia el establecimiento de paquetes (definidos sobre atenciones y costos promedio o tarifas estndar) as como de esquemas de vigilancia de calidad.

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Con stos criterios proponemos una clasificacin de este tipo de patologas en 5 grupos: GRUPO 1: URGENCIA GRAVE DE ALTO COSTO . Incluye los eventos contingentes en los que las intervenciones apuntan a salvar la vida, incluyen alta tecnologa y resultan por tanto de alto costo, es decir son casos agudos y con gran opcin de buen pronstico. Politrauma, gran quemado, Ciruga mayor o neurociruga de urgencia, UCI de urgencia por patologa aguda. En estos casos no existe riesgo de seleccin adversa, lo que puede corroborarse con las cifras, pero es un terreno de alta sensibilidad tica y social, en el que se protege a las familias, pero tambin se protege a las IPS que atienden este tipo de casos. El problema mayor consiste en que los vinculados no estn adecuadamente protegidos, ni las IPS pblicas o privadas que los atienden en casos de urgencia. En este grupo existe una proteccin en el contributivo y el subsidiado y no se requerira mecanismo para re-distribucin del riesgo en pooles grandes. El ECAT y el SOAT -FONSATcomplementan la cobertura as como la cobertura de ATEP. De hecho el ECAT acta como reaseguro para casos de alta frecuencia que se declaran catastrficos. Puesto que los excedentes del ECAT tradicionalmente se destinan a los hospitales pblicos, pudiera extenderse la cobertura en estas patologas a toda la poblacin vinculada reconociendo estas atenciones de alto costo contingentes a las IPS, con un deducible razonable. Su costo anual

agregado es muy similar al de los excedentes del ECAT por lo que la viabilidad financiera estara asegurada. GRUPO 2: PATOLOGIAS CRONICAS PREVISIBLES DE ALTO COSTO ANUAL Y ALTA TECNOLOGIA. Corresponde a los eventos crnicos, cuya prevalencia es conocida y previsible, en los que la sensibilidad social es tambin muy alta. Incluye el tratamiento de la mayora de casos de cncer, el SIDA, la IRC con dilisis o hemodilisis. Son entonces eventos crnicos cuyo costo anual ligado a la tecnologa es alto. Si bien el tratamiento es menos eficaz que en el grupo anterior, estas patologas resultan rpidamente mortales sin tratamiento. Es el grupo que se caracteriza por altsimo riesgo de seleccin adversa y afiliacin fraudulenta. Ha sido frecuentemente objeto de manejo judicial va tutela. Aqu cualquier sistema de seguridad social apuntara a proteger tanto a las familias como a las aseguradoras. Para este grupo de patologas hay cobertura en el rgimen contributivo y en el subsidiado, lo que protege a las familias de los altos costos de los tratamientos, pero el reaseguro actual no distribuye el riesgo financiero por exceso de frecuencia de las aseguradoras. De ah la seleccin adversa. Los vinculados tradicionalmente no estn protegidos. En este grupo se requiere cobertura universal por razones ticas, y un esquema que distribuya el riesgo (no el exceso de costo por paciente) de las aseguradoras. GRUPO 3. PATOLOGAS CRONICAS DE ALTO COSTO ANUAL Y MEDIANA TECNOLOGA. Son patologas/intervenciones previsibles, similares a las anteriores, pero cuyo costo es relativamente menor. Diabetes Insulino-dependiente, Hemofilia, Algunas formas de Cncer, epilepsia, asma severa, PV-VIH. Este grupo, tambin de alta sensibilidad social, especialmente por la carga familiar que representa, muestra tambin alto riesgo de seleccin adversa. La proteccin se dirige por ello tanto a las familias como a las aseguradoras. Se diferencia del anterior en que se trata de patologas en las que el tratamiento permanente es imperativo y de buen pronstico, especialmente en trminos de calidad de vida, pero se parece en que la ausencia de buen manejo resulta igualmente demoledora. Tambin se diferencia este grupo en que no tiene cobertura en el rgimen subsidiado en casi ninguna patologa, y que los vinculados, reciben tratamiento solamente en las crisis (los comas y los Status). En este grupo hay que destacar la importantsima experiencia en asociaciones de enfermos, ligas e instituciones similares, con avances notables en tratamiento integral que el SGSSS debiera articular. Como en el caso anterior se requerira cobertura universal y distribucin del riesgo. GRUPO 4: PROCEDIMIENTOS "HEROICOS" DE MUY ALTO COSTO Y BAJA FRECUENCIA. Es el grupo de la mayora de los transplantes, los tratamientos para algunas enfermedades congnitas. En general su pronstico es peor que en las anteriores y la sensibilidad social mucho menor. La seleccin adversa est presente pero en una proporcin menor. Aqu se trata de proteger especialmente a las aseguradoras, pues las familias no asumiran este costo en la gran mayora de casos. Aunque el costo por evento es alto, su frecuencia tan baja lo hace poco relevante en el conjunto. Con frecuencia se recurre a las tutelas. En este grupo hay cobertura parcial para el contributivo y el subsidiado, pero no para los vinculados. La solucin para enfrentarlo es la formalizacin de un Sistema Nacional de Trasplantes que seale una va ordinaria obligatoria y de esta forma sustituir definitivamente lo que hoy con frecuencia termina en la va judicial. Este Sistema pudiera basarse en la comits cientficos regionales, cuyos criterios tcnicos sobre probabilidad de xito, as como la disponibilidad de donantes sean los determinantes para dar prioridad a los pacientes. GRUPO 5: INVALIDANTES. PROCEDIMIENTOS DE REHABILITACION, PROTESIS Y CUIDADOS PROLONGADOS. Incluye las enfermedades que producen condicin crnica de invalidez. Psiquitricas crnicas, prdida motora y sensorial, otras enfermedades invalidantes como Epoc, ICC. Alzhaimer, Lepra, enfermos crnicos terminales, retardo mental . Este grupo esencialmente requiere proteger a las familias de la enorme carga econmica y de otros rdenes que significa el cuidado permenente de sus familiares, corresponde a lo que se conoce

como seguro de alto costo en Holanda. En otros pases desarrollados tiene alguna modalidad de cobertura como el Medicaid en USA. Es un grupo sin cobertura en el sistema, ni en contributivo, ni en subsidiado ni a vinculados, de altsima sensibilidad social. Se caracteriza por el alto costo anual familiar, regular frecuencia y pronostico regular a malo. Los servicios son prestados en instituciones especializadas, de tecnologa media con alta participacin de ONGs y entidades sin nimo de lucro. Manejo judicial ocasional. La proteccin estara dirigida esencialmente a las familias.

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La evaluacin de la experiencia del Sistema en trminos de frecuencias y costos, utilizando mltiples fuentes1[1] y aplicando la perspectiva de los grupos mencionados, nos demuestra la pertinencia y utilidad de la clasificacin propuesta desde una perspectiva financiera, adems de comprobar varias cosas: La existencia de un fenmeno relevante de seleccin adversa especialmente en el grupo 2, mientras las contingentes son incluso ms costosas para las EPS y los trasplantes (grupo 4) son casi insignificantes. Unos costos globales por grupos cuya magnitud y participacin en el total del gasto, permiten una razonable delimitacin y la formulacin de propuestas diferenciadas para cada uno de ellos.

La tabla siguiente ha sido construida con datos del ISS y de 9 EPS que corresponden a 10 millones de habitantes, 5 en cada caso. Con las frecuencias promedio y los costos promedio se han estimado los eventos y costos para 40 millones de Colombianos utilizando factores de expansin diferenciales2[2].

1[1] Se utilizaron las cifras del Ministerio de Salud PARS, de ACEMI, del ISS y la experiencia del Distrito Capital. 2[2] En trasplantes un factor multiplicador de 1 pues consideramos que los pacientes del pas ya han encontrado la manera de ingresar al sistema y que no existe mayor oferta

Pacientes
Grupo 4 Trasplantes Grupo 1 Contingentes

ISS 144 6,168

9 EPS 72 7,060

Suma 10M 216 13,228

Factor exp 1 4

Total 216 52912

% 0.19% 46.61%

UPC ALTO COSTO

Grupo 2 Seleccin Adversa

21,865

8,326

30,191

60382

53.20%

113510

100.00%

Costos
Grupo 4 Trasplantes Grupo 1 Contingentes Grupo 2 Seleccin Adversa 6,329 29,756 2,596 48,895 8,925 78,651 1 4

Millones 8,925 314,606 0.90% 31.63% 7,866

266,388

69,155

335,543

671,086

67.47%

15,251

994,616

100.00%

Con estos datos y las reflexiones anotadas anteriormente, ofrecemos una propuesta de diferenciar el tratamiento de cada grupo, atendiendo a los siguientes criterios: Cobertura universal. Eliminacin de perodos de carencia y cuotas moderadoras o copagos. Eliminacin de la seleccin adversa mediante un sistema de distribucin nacional del riesgo. Uso de pares Diagnstico/intervencin. Correccin de los problemas de las plizas de reaseguro.

La propuesta entonces contempla lo siguiente: GRUPO 1 : CONTINGENTES. Cobertura universal utilizando los recursos de la Subcuenta ECAT y su supervit. Complemento SOAT y FONSAT y ATEP. Pago a las IPS pblicas y privadas por las atenciones de urgencia a vinculados con un deducible. GRUPOS 2 y 3 : Cobertura Universal. En los regmenes Contributivo y Subsidiado se determinar una "reserva de alto costo " de carcter obligatorio, con un valor cercano a $ 15.000 per cpita. Esta reserva ser utilizada para pagar las atenciones de alto costo de los afiliados a tarifas promedio estandarizadas para cada par diagnstico/intervencin. Las Direcciones Departamentales de Salud harn algo similar con cargo al situado fiscal

teraputica. En contingentes el factor es 4 pues la distribucin en la poblacin debiera ser aleatoria. En la seleccin adversa utilizamos un factor de 2 pues una mayora de estos pacientes tambin ya han encontrado la manera de ingresar al sistema.

departamental y rentas cedidas, para pagar a las IPS pblicas u otras entidades especializadas las atenciones a vinculados a las mismas tarifas. Al final de cada trimestre los recursos sobrantes o no utilizados de la reserva en el tratamientos de estas patologas del grupo 2 sern girados a un sistema o fondo de ajuste de riesgo que a su vez girar a quienes han tenido gastos superiores a su propia reserva, ejerciendo una funcin de compensacin de los excesos de frecuencia. Este fondo podra ser operado por las Compaas de seguros mediante Licitacin, o por el Ministerio como subcuenta del Fosyga. y debera incluir un tipo de auditora y un sistema nacional de informacin sobre pacientes crnicos de alto costo. De esta manera las aseguradoras conservan el manejo integral del paciente y conservan incentivos para invertir en promocin y prevencin. Los recursos son administrados por ellas y solamente girarn los excedentes si no asumen el riesgo que les corresponde proporcionalmente. La seleccin adversa pierde sentido para los diversos actores como tambin desaparece la afiliacin fraudulenta. El valor de la reserva podr ser ajustado por el CNSSS de acuerdo al comportamiento de los diferentes actores y a la experiencia. Podra reducirse en la medida que disminuya el fenmeno de distribucin inequitativa del riesgo. Igualmente podrn incorporarse patologas/intervenciones del grupo 3 que se requieran estimular, de manera gradual, en la medida en que la informacin disponible as lo recomiende. GRUPO 4: Tambin cobertura universal a travs de un sistema nacional de trasplantes basado en la protocolizacin de criterios mdicos de inclusin y terapias estandarizadas en comits regionales. Financiamiento con los recursos de la reserva y tratamiento similar. GRUPO 5: En realidad el manejo de la invalidez permanente producto de diversas patologas, independientemente de la atencin mdica propiamente dicha que requieran los pacientes, como problema social, debera enfrentarse a travs del Libro IV de la Ley 100, servicios sociales complementarios, a cargo de los municipios, que no ha sido apropiadamente desarrollado y que requiere fuentes adicionales de financiamiento. No es viable y por tanto tampoco recomendable incluir esta problemtica dentro del Plan Obligatorio de Salud, pues la UPC no permitira su financiacin. El uso de recursos procedentes de la explotacin del subsuelo o de impuestos a licores y cigarrillos pudieran ser alternativas a considerar.

http://www.saludcolombia.com/actual/salud61/informe.htm 1-06-2007